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Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE PREFEITO Gilberto Kassab SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE Januário Montone COORDENADOR DO NÚCLEO DE PROGRAMAS ESTRATÉGICOS Julio Máximo de Carvalho COORDENADORA DA ATENÇÃO BÁSICA Edjane M. Torreão Brito COORDENADORA DO PROGRAMA DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO Maria Cristina Manzano Pimentel FICHA TÉCNICA Digitação e Montagem Reprodução Edição Editoração Tiragem Endereços: SMS Programa de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético -SMS-SP Rua: General Jardim nª 36, 8ºA – CEP: 01223-906 – Tel:3397 2612 ou 2553 2

S241p São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Protocolo de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabético. / Secretaria da Saúde. / Programa de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabético. São Paulo: SMS, 2009 p.?
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE SÃO PAULO pele. 2. Prevenção e controle de ferimentos 2006

1. Estruturas e funções da e lesões. 3. Classificação das feridas. 4. Limpeza e tratamento. I Programa de prevenção e tratamento de úlceras crônicas e do pé diabéticos. II. Título

CDU 616

ISBN ????

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Elaboração Técnica:
Ana Maria Amato Bergo – Atenção Básica – SMS/G Fabio Batista – Núcleo de Programas Estratégicos – SMS/G Maria Cristina M. Pimentel – Coordenadora do Programa Proibido Feridas - SMS/G Maria Eugênia C. Pereira – Gerente de Enfermagem - Hospital do Servidor Público Municipal Ruy Barbosa - Núcleo de Programas Estratégicos – SMS/G Soraia Rizzo - Atenção Básica – SMS/G

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“...Em meio a baterias de testes, de máquinas, de opiniões, de especialistas a singularidade da pessoa parece surgir de cruzamentos de raios concêntricos dirigidos a um sujeito, ele é como um holograma sobrenatural, e deve ser sujeito do nosso cuidado, cuidado esse, com o qual a gente se inquieta, se engaja, se compromete, e respeita...” André Petitat (1998)

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.................................................pág 20 o o o o TRATAMENTO PARA TECIDOS VIÁVEIS..............pág 14 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ................................pág 24 6 .............................SUMÁRIO APRESENTAÇÃO............................................................................................................................................ pág 21 TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIÁVEIS.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................pág 17 LIMPEZA DA FERIDA ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................. pág 23 FERIDAS TRAUMÁTICAS...................... pág 19 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS ......................................................................................................................... pág 15 AVALIAÇÃO ..........................................................................................pág11 FERIDAS ........................................................................................................................................................... pág 13 o FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO...............................pág 13 o CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS..........................................................................pág 22 FERIDAS CIRURGICAS...........................................................pág 10 ANATOMIA E FISIOLOGIA.................................................................................................. pág 18 DESBRIDAMENTO ..................................................................................pág 9 INTRODUÇÃO........................ pág 16 o TIPOS DE TECIDO............

...................................................pág 43 CONSIDERAÇÕES SOBRE INFECÇÃO EM FERIDAS ............................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................pág 26 o ESCALA DE BRADEN............................................................................................................................................................................................................pág 26 o MEDIDAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN ..................................................................................... pág 28 ÚLCERA VENOSA ....................................................... pág 30 o TRATAMENTO ................................................ pág 37 o TRATAMENTO .................................................................pág 25 o AVALIAÇÃO DE RISCO ............................................................................. pág 39 QUEIMADURAS ...................................... pág 44 7 ......................................................................................................................................................................................................................................... pág 42 AVALIAÇÃO E CONTROLE DA DOR ..................................................................................................................pág 27 o TRATAMENTO DA UPP ............................................................................................................pág 25 o CLASSIFICAÇÃO PARA AS UPP .........................................................................ÚLCERA POR PRESSÃO................................................................................................................................. pág 38 PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE MMII ............................................................pág 34 ÚLCERA NEUROPÁTICA – PÉ DIABÉTICO ................................................................................... pág 32 o RECOMENDAÇÕES....................pág 41 ASPECTOS NUTRICIONAIS ...............................pág 29 o ITB ................................................................................................ pág 33 ÚLCERA ARTERIAL ..................................... ......................... pág 36 o CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................................................................................................................................................................................... pág 40 FERIDAS ONCOLÓGICAS ...............................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. pág 54 ANEXO 06 ................ pág 56 8 .......................................pág 51 ANEXO 03 – EVOLUÇÃO DIÁRIA ................................................................... pág 46 INSTRUMENTOS SUGERIDOS ........................................pág 49 ANEXO 01 – GUIA PARA AVALIAÇÃO E DESCRIÇÃO DE FERIDAS................................................................................................ pág 55 ANEXO 07 – FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL............................................................................... pág 52 ANEXO 04 – AVALIAÇÃO DO PÉ DO DIABÉTICO......................................pág 50 ANEXO 02 – CONSULTA DE ENFERMAGEM ...............................................REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA .............................................. pág 53 ANEXO 05 – AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS...........FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO ......................

APRESENTAÇÃO 9 .

Com a homologação da Lei 14.INTRODUÇÃO A rede de serviços da Secretaria Municipal da Saúde atende pacientes portadores de feridas de diversas etiologias (Hanseníase. com redução do tempo de cicatrização. venopatia periférica. sempre finalizando evitar infecção. As características desse curativo ideal já foram descritas por MORGAM (1994) e aqui tentamos. 1962). segundo a filosofia do SUS. a comissão passou a integrar esse programa desenvolvendo este protocolo formalizando essa nova característica que completa e integra o atendimento a essa clientela. Com tudo isso para um tratamento ideal este Programa padronizou. por meio de treinamentos e capacitação em toda a rede baseados nos princípios da problematização e segundo o Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas. úlceras por pressão. leishmaniose cutânea. Assim. conforme o avanço tecnológico. diabetes mellitus. livre de lesões há necessidade lançarmos mão de diferentes estratégias. reduzir o período de cicatrização e o aumento da qualidade de vida do cliente Este protocolo está sujeito a avaliações periódicas e necessárias reformulações. sem comprometer suas funções não colocando em risco o paciente. Muitas vezes para se manter a pele intacta. O tratamento moderno demonstra-se eficiente e eficaz ao atingir o processo cicatricial completo da lesão. Para tanto é que este protocolo fornece diversas maneiras em prevenir a quebra da integridade cutânea. fica instituído o PROGRAMA DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO.984 de 23 de setembro de 2009. sempre uniformizando a assistência. Desde 2002 é desenvolvido um trabalho com qualidade e humanização. científico e político de saúde vigente no Município de São Paulo. hipertensão arterial. do custo do tratamento e do risco de complicações. uma cobertura adequada pode otimizar todo o processo de remodelação tissular. por meio deste instrumento. de acordo com pesquisas científicas e testes. evitando a formação de uma ferida. uniformizando e padronizando os cuidados destinados e dispensados a esses clientes através da Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas. condutas e produtos. etc). 10 . maximizar a sua utilização favorecendo o trabalho desenvolvido pelos profissionais e o melhor aproveitamento do cliente. Sabemos que a pele é o maior órgão do ser humano. Além do meio úmido ideal ao processo (WINTER.

FUNÇÕES  Protetora de estruturas internas  Termorreguladora  Protetora imunológica  Perceptora  Secretora  Absortiva  Sintetizadora de vitaminas ESTRUTURAS Epiderme: suas células estão continuamente sendo substituídas: morrem e se convertem em escamas de queratina que se desprendem da superfície epidérmica. É a camada mais externa da pele. Ela apresenta duas camadas: epiderme e a derme.ANATOMIA E FISIOLOGIA PELE Faz parte do sistema tegumentar junto de seus anexos. Representa 15% do peso corpóreo.6 com variações topográficas. favorece a resistência ao atrito. Camada espinhosa: mantém a coesão das células epidérmicas. Existe uma camada abaixo da pele. as células de Langerhans tem função imunológica. É de espessura variável. Camada granulosa: a presença de grânulos dá a queratinização a pele. glândulas sebáceas e sudoríparas que também se acham imersos na derme. constituída por células epiteliais e células de Langerhans (defesa imunológica). É um órgão em perfeita sintonia com o resto do organismo. pressão e fricção. A secreção sebácea e sudoreica determinam o pH que na pele normal esta em torno de 5. Camada Basal: formada pelas células basais e melanócitos que produzem a melanina responsável pela coloração da pele. A epiderme dá origem aos anexos cutâneos como unhas. sua elasticidade está condicionada a idade. subdérmica.é variável conforme a região do corpo sendo mais espessa nas palmas das mãos e planta dos pés. denominada de tecido subcutâneo ou hipoderme. seu citoplasma – filamentos de queratina (proteína) . pêlos. e possui as seguintes camadas: Camada Córnea: suas células são anucleadas. e proteção contra os raios ultravioletas. 11 . refletindo o estado de saúde.4 a 5. formando revestimento e dando proteção contra agentes nocivos.

elasticidade e resistência. Também é ricamente irrigada por extensas redes capilares. Constituída por:  Mucopolissacarídeos  Vasos sangüíneos  Terminações nervosas  Vasos linfáticos  Folículo piloso  Glândulas sudoríparas  Glândulas sebáceas  Fibras de colágenos  Fibras elásticas e reticulares Tela subcutânea: ou Tecido celular subcutâneo é a porção mais profunda da pele e fornece proteção contra traumas. Rica em fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade de distenderem-se quando tracionada. com função de flexibilidade.Derme: localizada entre a epiderme e o tecido subcutâneo. 12 . Faz o isolamento térmico e facilita a mobilidade da pele em relação às estruturas adjacentes.

impedindo suas funções básicas. 1997 13 . Van Rijswijk. QUANTO A PERDA: ÍNTEGRA SUPERFICIAL PARCIAL FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO TOTAL: gera substituição = CICATRIZ Krasner. Feridas Crônicas: São aquelas que falharam no processo normal e na seqüência ordenada e temporal da reparação tecidual ou as feridas que apesar de passar pelo processo de reparação não tiveram restauração anatômica e resultados funcionais (Lazarus et al. proliferação e remodelação. o CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS QUANTO A CAUSA: Cirúrgicas Não cirúrgicas Agudas Crônicas Feridas Agudas: cicatrizam espontaneamente sem complicações através das 3 fases normais da trajetória da cicatrização: inflamação.FERIDA Qualquer lesão que provoque a descontinuidade do tecido corpóreo. 1992). podendo ser intencional (cirúrgica) ou acidental (trauma).

o Fisiologia da cicatrização (PROCESSO DE REMODELAÇÃO TISSULAR) O próprio organismo é responsável. desencadeia e efetua todo o processo cicatricial. Etapa macrofágica  os macrófagos liberam enzimas. Fase Inflamatória: início no momento que ocorre a lesão. “limpeza do local da ferida”. substâncias vasoativas e fatores de crescimento. até um período de três a seis dias:    Etapa trombocítica  ativação da cascata de coagulação  hemostasia. Elaboração de colágeno  formado continuamente no interior da lesão. Reordenação das fibras de colágeno. 14 . podendo se estender por até dois anos:    Diminuição da vascularização e dos fibroblastos. Fase Reparadora: início em torno da terceira semana após o início da lesão. Fase Proliferativa: caracterizada pela divisão celular e ocorre em aproximadamente três semanas:   Desenvolvimento do tecido de granulação  células endoteliais. Etapa granulocítica  grande concentração de leucócitos com fagocitose das bactérias. fibroblastos e queratinócitos. Aumento da força tensil. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO UBS / DOMICILIO HOSPITAIS / AMA / AMBULATÓRIOS 1ª AVALIAÇÃO COM ENFERMEIRO AVALIAÇÃO MÉDICA TRATAMENTO SEGUNDO PROTOCOLO ENCAMINHAR A UBS pós alta REAVALIAÇÃO PERIÓDICA COM ENFERMEIRO ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA SEMPRE QUE NECESSÁRIO – Critérios de encaminhamento no ANEXO VI 15 .

aspecto. perfundida. endurecimento. desvitalizado ou inviável: esfacelo e necrose – vide fotos abaixo  Exsudato: quantidade. flutuação. Projetar um caminho clínico para a cicatrização através do uso do algoritmo de tratamento e planejamento dos cuidados preventivos de acordo com a etiologia de cada caso. epitelização. descolada. descamação. crepitação. coloração. hiperqueratose. Solicitar exames necessários ao tratamento. a cada no mínimo 30 dias ou se necessário. Encaminhar sempre que necessário (ver anexo VI) ESQUEMA SIMPLIFICADO E DIRETIVO PARA EVOLUÇÃO DE ÚLCERAS:  Localização anatômica  Tamanho: cm² / diâmetro  Profundidade: cm  Tipo / quantidade de tecido: granulação. outros  Pele Peri-ulceral: edema.AVALIAÇÃO      Cabe ao Enfermeiro avaliar de forma sistematizada (Anexo II). macerada. outros (Ver Anexo I e III) 16 . temperatura. fibrótica. odor  Bordas/Margens: aderida. Conhecer as condições sistêmicas do portador.

Necrose: tecido morto. Epitelização: neo tecido de revestimento mais frágil que a epiderme. Tipos de tecidos: A. B. C. Granulação: neo tecido de revestimento. GRANULAÇÃO EPITELIZAÇÃO NECROSE SECA/ESCARA ESFACELO/ NECROSE ÚMIDA Fotos cedidas por Soraia Rizzo 17 . proliferação de tecido conjuntivo fibroso. Tipos: esfacelo ou necrose úmida e escara ou necrose seca.

com água e sabão neutro.UBS / DOMICILIO/ AMA / AMBULATÓRIOS LIMPEZA DA FERIDA HOSPITAIS TÉCNICA LIMPA TÉCNICA ASSÉPTICA Materiais:  Luvas de procedimento  Soro Fisiológico morno  Gaze  Agulha 40X12 Materiais:  Luvas de procedimento  Pinças.  Não umedecer o curativo nem a ferida durante o banho. tesouras  Luvas  Soro Fisiológico morno  Agulha 40X12  Gaze Remover curativo anterior com luvas de procedimento e descartá-las após ouso   Perfurar o Frasco de Soro com agulha 40X12 em furo único Abrir todo o material que será utilizado Calçar luvas de procedimento Calçar luvas estéreis    Irrigar a lesão com jatos de soro Secar as margens da lesão Aplicar cobertura segundo avaliação e protocolo Importante:  Não friccionar leito da ferida. 18 .  Lavar a pele ao redor da ferida e o pé. se for o caso.  Umedecer curativo a ser removido se estiver aderido com SF morno (exceto feridas hemorrágicas ou queimaduras).

O Enfermeiro. enzimático. alínea "m" da Lei 7. possui competência legal para assumir. a realização do tipo mecânico onde se descarte a possibilidade do tipo cirúrgico. mecânico ou cirúrgico.406/87. a escolha deve depender do estado da ferida. cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. O método mecânico é sempre mais rápido. a capacidade profissional. A manutenção do desbridamento quando indicado é necessária para manter o leito propicio para a cicatrização. respeitando a lei normativa de restrição.498/86.DEBRIDAMENTO Desbridamento ou debridamento é a técnica de remoção dos tecidos inviáveis através dos tipos autolitico. este somente o médico. O tecido necrótico possui excessiva carga bacteriana e células mortas que inibem a cicatrização. UPP em região do calcâneo com 100% de necrose Foto cedida por Soraia Rizzo 19 . O excessivo debridamento pode resultar em uma reinstalação do processo inflamatório com uma conseqüente diminuição de citocinas inflamatórias. mediante o disposto no artigo 11. privativamente. inciso I. Cabe ao enfermeiro e ao médico escolher o melhor tipo. Sendo o debridamento um cuidado que requer conhecimento e avaliação periódica cabe ao Enfermeiro capacitado através de curso específico. regulamentada pelo Decreto 94. no entanto.

que serão tratados em capítulo oportuno. Deve-se avaliar a ferida tomando-se o cuidado de identificar as estruturas possíveis:   Tecidos viáveis: granulação e epitelização Tecidos inviáveis: necrose seca e úmida Em mãos destes dados. pode-se escolher a conduta básica de tratamento. baseando-se na avaliação realizada da lesão. Fonte: CPTF. nem as doenças que interferem no processo de cicatrização. Aqui não se leva em conta a etiologia de base da lesão. 2007 20 .ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS O algoritmo a seguir tem como finalidade servir de instrumento básico norteador no processo do tratamento de ÚLCERAS CRÔNICAS E DO PÉ DIABÉTICO. Lembramos que outras condutas podem ser realizadas além das que constam neste documento. porém o profissional necessita de maior embasamento teórico-prático.

 Hidrogel com gaze não aderente ou tela impregnada por até trê dias.TRATAMENTO PARA TECIDOS VIÁVEIS FILME TRANSPARENTE ATÉ SETE DIAS HIDROCOLÓIDE CAMADA FINA ou com borda por ATÉ SETE DIAS ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) 1 a 2X/DIA OPÇÕES:  Hidrogel com gaze umedecida em SF morno até dois dias.  Hidrocolóide com borda ou recortável por até sete dias. Ver capítulo infecção. EPITELIZAÇÃO EXSUDATO = 0/+ GRANULAÇÃO SEROSO ou SEROSANGUINO LENTO = ++/+++/++++ COM EXSUDATO ++/+++/++++ VER ANEXO I CURATIVOS DE ACORDO COM A QUANTIDADE DE EXSUDATO:  Hidropolímero = +++/++++  Hidrofibra = +++/++++  Colágeno = ++/+++  Alginato = ++/+++ Trocar até saturação ou máximo de sete dias HEMORRAGIA      PURULENTO SEROPURULENTO PIOSANGUINOLENTO SANGUINOLENTO SEROSANGUINOLENTO ++/+++/++++ Alginato com troca de dois a três dias Colonizada ou Infectada com odor: Carvão ativado com prata de dois a cinco dias Colonizada ou Infectada sem odor: Curativos com prata de dois a cinco dias OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundária deve ser trocada diariamente. Evitar combinar produtos concomitantemente. 21 .

SANGUINOLENTO OU SEROSANGUINOLENTO EM MODERADA A GRANDE QTDADE: HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO ATÉ DOIS DIAS Ver anexo I Alginato por até sete dias = ++/+++ Hidrofibra por até sete dias = +++/++++ Hidropolímero por até sete dias = +++/++++ COM ODOR: Carvão ativado com prata 1ª troca até três dias. Ver capítulo infecção. 22 . Evitar combinar produtos concomitantemente. NECROSE ÚMIDA / ESFACELO ++/++++ DEBRIDAMENTO EXSUDATO:  SEROSO  PURULENTO  SEROPURULENTO  SANGUINOLENTO  SEROSSANGUINOLENTO  PIOSANGUINOLENTO MODERADA A GRANDE QTDADE: Com Colonização ou infecção ++/+++/++++ NECROSE SECA/ ESCARA DEBRIDAMENTO Exsudato escasso a nenhum: 0 HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO ATÉ DOIS DIAS HIDROGEL COM FILME TRANSPARENTE DIÁRIO OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundária deve ser trocada diariamente.TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIÁVEIS EXSUDATO SEROSO PEQUENA QTDADE 0/+ EXSUDATO SEROSO. a partir da 2ª troca pode-se estender até cinco dias. dependendo da saturação do produto. SEM ODOR: Curativo com prata e troca no mínimo em três dias passando a estender para cinco dias dependendo da saturação do produto.

FERIDAS CIRÚRGICAS Ferida aguda intencional. 1ª Troca 24 a 48h Complicações Não Sim Limpeza diária com água e sabão neutro Deiscência/ Fístula Infecção Avaliação Médica     Avaliação médica Limpeza com SF morno Pesquisar com catéter a profundidade da lesão Curativo de acordo ao algoritmo de tratamento Sangramento  Avaliação da gravidade  Verificar Pressão arterial Alginato de cálcio e sódio por 24h Avaliação Médica / Enfermeiro   Curativo compressivo Reavaliar em 24 horas 23 .

hidrocolóide ou filme transparente até sete dias Profilaxia tétano B) Laceração: ruptura por trauma LACERAÇÃO Limpeza Com Sf Morno Retirada De Corpos Estranhos  Avaliação Do Enfermeiro Avaliação Médica  Avaliar Extensão/ Profundidade Profilaxia do Tétano Aproximação de Bordas se Necessário Avaliação Médica ou Enfermeiro Observação: Mordedura ou arranhadura por animais.FERIDAS TRAUMÁTICAS A) Abrasão: lesão superficial da pele por atrito de esfoliação Abrasão Hemostasia S/N Alginato de cálcio e sódio por dois a três dias Limpeza com água e sabão neutro Retirada de corpos estranhos Curativo: AGE. lavar com água e sabão neutro. Curativo Oclusivo 24h com Gaze Úmida em SF Morno ou Alginato de Cálcio por dois dias se sangrante 24 .

ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP) Ferida ocasionada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área. 2001 25 . Cathy Thomas. causado por fatores externos: pressão. Plano de cuidados: A) Avaliar áreas de Risco Fonte: Hess. cisalhamento ou fricção.

Risco moderado de 16 a 11.B) Classificação Para Úlceras por Pressão A classificação mais utilizada é a proposta pela NPUAP: 1. 4. abrasão ou ulceração Estágio III: Perda total da pele. 2. 1999 26 . Pode ter bolha. Alto risco <11 Percepção sensorial Não 4 prejudicada Pouco 3 limitada Muito limitada 2 Umidade da pele Livre de umidade Umidade ocasional Úmida 4 3 Atividade física Caminha com freqüência Caminha ocasionalmente Senta-se com ajuda 4 3 Mobilidade Sem limitações Pouco limitada Muito limitada Imóvel 4 3 Nutrição Excelente Adequada 4 3 Fricção e Cisallhamento Movimentos 3 independentes Pequena ou 2 mínima dependência Moderada ou 1 máxima dependência 2 2 2 Inadequada 2 Completamente limitada 1 Umidade constante Total 1 Acamado 1 1 Pobre 1 Total TOTAL: Total RISCO BRANDO MAIOR OU = 16  Total Total RISCO MODERADO DE 11 A 15  Total RISCO SEVERO ABAIXO DE 11  Fonte: Paranhos e Silva. órgãos e tendões) Observação: Impossíveis de estadiamento = quando apresentam quase que 100% de tecidos inviáveis C) Avaliar Risco de desenvolver e complicar Escala de BRADEN Pontuação Baixo risco > ou = 16. Estágio I: Eritema não esbranquiçado. com pele intacta Estágio II: Perda parcial da epiderme e/ou derme. 3. com ou sem comprometimento de tecidos adjacentes Estágio IV: Comprometimento de estruturas profundas (ossos.

Orientar quanto ao banho e higiene íntima. Manter a pele livre de fezes. De acordo com a escala de BRADEM se score de 16 a 11 pontos. Evitar fricção da pele durante o banho e mudanças de decúbito. não posicionar diretamente sobre o trocânter. Em decúbito lateral. Orientar o uso de lençol móvel para reposicionar o paciente.MEDIDAS DE PREVENÇÃO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN RISCO BRANDO  Colchão piramidal  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Mudança de decúbito RISCO MODERADO  Colchão piramidal / gel  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Protetores  Mudança de decúbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso  Manter cabeceira elevada à 30º  Avaliação nutricional  Reabilitação RISCO SEVERO  Colchão de ar  Sabonete neutro  Hidratar a pele  Protetores  Posicionadores  Mudança de decúbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso  Manter cabeceira elevada à 30º  Avaliação nutricional  Reabilitação ORIENTAÇÕES GERAIS - Inspecionar a pele uma vez ao dia com atenção especial para proeminências ósseas. Fonte: AHCPR – Agency for Health Care Policy and Research. urina e suor. 1992 27 . Evitar uso de água quente. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre trocânter. Evitar massagear proeminências ósseas. Utilizar agentes de limpeza suaves. Reposicionar o paciente a cada meia hora quando sentado em cadeiras ou cadeiras de roda. Envolver a família/cuidador na prevenção e tratamento da ferida. apoiando no glúteo. Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento. garantir avaliação freqüente da equipe de enfermagem.

ÚLCERAS POR PRESSÃO ESTÀGIO III e IV  Tratar conforme apresentação da ferida – seguir o algoritmo de tratamento. ÚLCERAS POR PRESSÃO IMPOSSÍVEIS DE ESTADIAMENTO  Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado.  Debridar os tecidos inviáveis  Após debridamento estadiar.  Somente no ESTÁGIO I: Utilizar AGE 2x/dia ou FILME TRANSPARENTE por até sete dias. 28 .D) Tratamento ÚLCERAS POR PRESSÃO ESTÀGIO I e II  Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado.  Utilizar para o ESTAGIO II: placa de HIDROCOLÓIDE CAMADA FINA ou seguir o algoritmo de tratamento. PORTADOR DE UPP EM REGIÃO SACRA ESTAGIO III Foto cedida por Soraia Rizzo UMA VEZ ESTADIADA A ÚLCERA POR PRESSÃO ELA CICATRIZARÁ NESTE ESTADIO OU MAIS SE EVOLUIR PARA PIOR.  Associar medidas preventivas de acordo ao score apresentado.

tabagismo. gestações. anticoncepcional e acamado. ORIGEM: A. Avaliar Risco A. dormência. Um diagnóstico incorreto pode levar a condutas inapropriadas. É absolutamente necessário o reconhecimento da causa de uma úlcera de perna antes do início do tratamento. especialmente à compressão extrínseca indispensável no tratamento das úlceras venosas. Primária: varizes. sensação de peso. TIBIAL POSTERIOR E PEDIOSO: a ausência não deve ser avaliada como indicativo de comprometimento arterial. exercer compressão por 3 segundos e observar o retorno da coloração normal. varicorragia e tromboflebite B. PALPAÇÃO DE PULSOS POPLITEO.ÚLCERA VENOSA Ferida decorrente de insuficiência venosa crônica. Deve ser avaliado em conjunto aos demais indicativos. A avaliação da circulação arterial é obrigatória nos pacientes com úlcera de perna. DIGITO-COMPRESSÃO ou PERFUSÃO PERIFÉRICA: cabeça do metatarso e na polpa plantar. A palpação dos pulsos distais e a medida do IPTB (Índice de Pressão Tornozelo/Braço) oferecem os elementos básicos necessários para o diagnóstico diferencial com as feridas isquêmicas. B. pós-operatório. fraturas. edema vespertino. Secundária (trombótica): edema pós-parto. 29 . cãibras.

apesar de não determinar localização da obstrução. SUDART. Fonte: Makdisse. para detecção precoce de doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOMI). 2004 3. papel toalha. Técnica de aferição: 1. ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO (ITB): teste indicado para classificação do risco cardiovascular. gel de USG e fita métrica. estresse e deficiência física Avaliação médica Fonte: BRUNNER. Aferir nos MMSS (artéria braquial) a pressão arterial (PA) sistólica com auxílio do Doppler vascular. Deixar o paciente em decúbito dorsal por 5 minutos antes de iniciar o teste. 2000 C. Verificar a circunferência do braço para definir manguito apropriado: Circunferência Largura da bolsa Denominação do manguito do braço* inflável* 10 -11 Adulto pequeno ou magro 25 25 -32 12 -13 Adulto >32 15 . Material: manguito. 30 . permitindo maior acurácia em relação ao estetoscópio. 2. Márcia.17 Adulto grande ou obeso * Medidas em cm.Tempo de retorno à coloração normal 3 segundos 3 e 5 segundos  6 segundos Circulação Sem alteração Alteração vascular Alteração vascular significativa Observação Idade. Doppler vascular.

Aferir PA em MMII (pedioso ou tibial posterior).71 a 0.4. 2006 Valores ≥ 1. 2004 31 . Cálculo: ITB direito: Maior pressão do tornozelo direito (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior pressão dos MMSS ITB esquerdo: Maior pressão do tornozelo esquerdo (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior pressão dos MMSS Resultados: Fonte: CPTF.9 a 1.89 0.30 ≤0. posicionando o manguito 3cm acima do maléolo.4 Avaliação Artérias não compressíveis Aceitável – Circulação Normal DAOMI Leve DAOMI Moderada DAOMI Grave.30 0.41 a 0. Márcia. dor isquêmica Fonte: Makdisse.7 ≤ 0.

porém após a primeira colocação indica-se que o paciente retorne em 2 dias para troca do curativo secundário e avaliação da terapêutica. cianose de extremidades e piora da úlcera). Tratamento cirúrgico: Correção de insuficiência venosa crônica – nível hospitalar. e de úlcera mista. de hipertensão. piora do edema.         A Terapia compressiva elástica somente com prescrição médica em ambulatórios de especialidade ou hospitalar. Fisioterapia. Repouso relativo: a cada 2 horas repouso com pernas elevadas de 15 a 20 minutos. Avaliar decidindo se sobre a ferida poderá ser colocado somente a Bota de Unna. A Compressão é a terapia utilizada para diminuir a dor. Quando pode ser aplicada: após avaliação de risco observando se o ITB ≥ 0. Elevação de 15 a 20 cm dos pés da cama. 32 . Colocação: preferencialmente no período da manhã. controlar o refluxo. Caminhar entre o tempo de cada repouso. Na presença de qualquer destes ou dúvida sempre encaminhar ao médico vascular para avaliação e prescrição. o mesmo deve retornar ao serviço de saúde imediatamente. Orientar ao paciente se sentir aumento importante da dor e edema. Atentar para sinais de rejeição ao produto ou por técnica inadequada de colocação (aumento da dor.9 e na ausência de diabetes. Troca: deve permanecer por até 7 dias. Avaliar redução do edema através da verificação com fita métrica a circunferência da panturrilha e tornozelo a cada troca. avaliar constantemente coloração do membro e questionando ao paciente se muito apertada. melhorar a hemodinâmica venosa e reduzir o edema.TRATAMENTO  Na ferida seguir o algoritmo de tratamento. Dois tipos são indicados: inelástica pela Bota de Unna e elástica Bota de Unna: (observar ANEXO 5). repouso prévio de 15 minutos com MMII elevados.

Reavaliação com base em sintomas e etiologias de base em serviços de referência. caminhadas intensivas e controladas. Prevenção de acidentes ou de trauma para as pernas. Portador de úlcera venosa crônica em região terço inferior do MID circunferencial Foto cedida por Soraia Rizzo 33 . Procurar avaliação em unidade básica no primeiro sinal de ruptura da pele ou trauma de membro.Recomendação: Informar ao cliente as medidas preventivas de reincidência após a cura:       Uso diário de meias de compressão prescritas pelo médico. Adequado cuidado da pele evitando produtos sensibilizantes. pausas ativas nas atividades diárias evitando posições estáticas prolongadas. Posturais: elevação dos membros inferiores por períodos prolongados. exercícios para melhorar a função da articulação do tornozelo e bombeamento dos músculos da panturrilha. de pé ou sentado.

tratamento e encaminhamentos. O sintoma mais encontrado é a claudicação intermitente e a dor severa. Cuidados para o tratamento:  Reduzir fatores de risco    Não fumar Controlar HAS/DM Peso ideal 34 . unhas quebradiças Claudicação Dor em repouso Impotência Diminuição de pulso Palidez do pé Cianose rubra Pés frios Atrofia muscular Foto cedida por Soraia Rizzo Portador de úlcera arterial em região dorsal do pé esquerdo Plano de Cuidados: Avaliar Risco Sempre avaliação com cirurgião vascular para conduta.ÚLCERA ARTERIAL Ferida isquêmica ocasionada pela insuficiência arterial mais freqüentemente relacionada à aterosclerose. HAS. hiperlipidêmica. DM. Avaliação           Buscar fatores de risco (tabagismo. doença coronariana) Queda de pelos.

Manter técnica asséptica para minimizar infecção. para dentro e para fora por 3 minutos 3° Deitado: pernas mesmo nível do coração por 5 minutos Tentar realizar série por 6 vezes (4x/dia) Tempo de intervalo: de acordo com usuário * Parar exercício se dor e alteração importante da coloração     Exercício “Buerger-Allen” Caminhar até limite de tolerância Evitar traumatismo Manter membros abaixo do nível do coração Evitar bandagens apertadas Cuidados de Enfermagem:       Cuidados de higiene: sabão neutro. Verificar no uso adequado de calçados. Nunca debridar. toalhas macias. Melhorar circulação colateral  Exercício Buerger-Allen Consiste na colocação dos membros em 3 posições:  Elevado  Pendente  Horizontal 1° Deitado: elevar as pernas acima do coração de 2 a 3 minutos 2°Sentado: pernas pendentes e relaxadas. Espaços interdigitais com proteção de gazes. Indicação de Tratamento cirúrgico: geralmente quando dor em repouso e gangrena iminente 35 . com gazes algodoadas para aquecimento. secar entre os dedos. Na presença de feridas: enfaixamento não compressivo. somente o médico. exercitar pés e artelhos para cima e para baixo.

Os pés diabéticos são classificados segundo sua etiopatogenia em neuropáticos. indolor das articulações do pé e tornozelo. mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como será o teste. permitindo que o paciente possa observar e entender a manifestação esperada. sensorial e motora As úlceras estão significativamente associadas à deformidade dos pés que.ÚLCERA NEUROPÁTICA . após deve-se ocluir campo visual e iniciar avaliação. questionar quanto sensação e local percebido. ao calçarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presença de corpo estranho dentro do calçado. as úlceras podem até ser imperceptíveis por algum tempo e isso leva à infecção e posteriormente a amputação A neuroartropatia ou Pé de Charcot ou ainda artropatia neuropática consiste em um processo destrutivo. Para diagnosticar a neuropatia diabética dos pés há muito tempo são utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por terem já comprovada sua eficácia sendo altamente confiáveis. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de úlceras: insuficiência vascular. ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos pés. alterações tegumentares e ortopédicas. Pressões freqüentes nos pés insensíveis ocasionam processos lesivos. tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento. ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica. Utilizar ANEXO 4. Teste de Semmes-Weistein Avaliação da perda da sensibilidade protetora nos pés de indivíduos com diabetes. Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustração áreas em que o paciente não manifeste sensação tátil. A princípio. angiopáticos e mistos.PÉ DIABETICO” Pé Diabético é definido como sendo a presença de infecção. resultam em lesões que evoluem para úlceras. 36 . A Diabetes pode levar o individuo ao comprometimento do sistema nervoso periférico. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como autonômica. Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento.

deformidades dos pés e unhas. 1981 0 Grau 0 Doença vascular periférica ou neuropática. ligamentos e/ ou articulações) 2 Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos não palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com úlcera ativa ou antecedentes de úlcera e ou amputação Infecção ativa ou antecedente Pé de Charcot Grau 3 Infecção localizada Grau 4 Gangrena local (dedo.CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: Classificação de Colleman CATEGORIA DE RISCO O USUÁRIO APRESENTA Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Classificação do “Pé diabético” segundo Wagner. ante pé ou calcanhar) 3 Grau 5 Gangrena extensa (todo o pé) 37 . sem lesão Úlcera superficial Grau 1 1 Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades Grau 2 Úlcera profunda (tendão.

pé diabético sem ferida.Tratamento Problemas mais comuns:     Bolhas / calo Infecção por micose interdigital Pequenas Infecções nas unhas Unha encravada Pequenos Ferimentos Fissura Micose interdigital:      Manter dedos secos Avaliação médica Manter local ventilado Usar meias de algodão Secar os pés após o banho Bolha serosa:  Hidrocolóide camada fina até a bolha romper ou por sete dias  AGE 1x/dia   Pra a ferida:   Tratar conforme o algoritmo de tratamento.  Estratégia terapêutica ortopédica Cinco grandes grupos conforme suas características clínicas sindrômicas: pé diabético com ferida. colocar protetores ou palmilhas vazadas. Unhas:  Cortar na forma quadrada  Não utilizar objetos pontiagudos para limpar  Não utilizar espátula para descolar da base  Cortar a cada 4 semanas no máximo Fissura:    Hidratação com AGE ou óleos vegetais Medidas preventivas Atentar para sinais de infecção Calos:      Lubrificação com hidratante ou AGE. 38 . pé diabético séptico e cenários especias. Artropatia de Charcot. Não recortar com tesouras ou alicates. Debridamento da queratose com profissional habilitado. Tratar com profissional especializado em cuidados podais. Proteção com hidrocolóide camada fina.

A cirurgia ortopédica tem um grande papel na prevenção de lesões. cortes ou arranhões. Prevenção de Úlceras de MMII Orientações:                         Não fumar ou ingerir bebida alcoólica Manter extremidades aquecidas Comunicar se presença de bolhas. apenas empurrar Usar trajetos comuns na casa para evitar traumas Não utilizar medicamentos ou produtos por conta própria Cuidados Profissionais:      Avaliação regular dos pés pelos profissionais da saúde Identificar fatores de risco através de inspeção dos pés Indicar calçados adequados Aliviar pontos de pressão com placas de hidrocolóide camada fina Educação do usuário e familiares 39 . o que culmina com uma grande melhoria na qualidade de vida do indivíduo. exceto entre os dedos Lavar os pés com água morna e sabão neutro. sem costuras e de algodão Não utilizar meias apertadas No frio usar meias de lã com sapatos largos Realizar troca diária das meias Utilizar algodão entre os dedos quando estes atritam entre si Não utilizar bolsa de água quente Não cruzar as pernas Hidratação dos pés. não cuidar sozinho dos pés (cortar unhas dos pés e inspeção diária) Não utilizar produtos químicos para remoção de calos Não retirar cutícula dos dedos. Comprar sapatos ao final do dia Não utilizar sapatos apertados ou largos demais ou sandálias com tiras entre os dedos Sapatos novos não devem ser utilizados por mais de 2 horas Inspeção e palpação do interior dos sapatos diariamente Não andar descalço Utilizar meias macias. secá-los com toque ao invés de fricção Após o banho cortar unhas sempre retas e não arredondá-las Identificar fatores de risco através de inspeção dos pés Se visão prejudicada. minimizando bastante os índices de recorrência das úlceras. bem como na restauração funcional da extremidade e no tratamento urgencial do pé diabético infectado. de infecção e de amputação.

dor em menor intensidade. fáscia muscular. Profunda: atinge totalmente a derme: Pele brilhosa. Pode deixar seqüelas. 3º grau ou PROFUNDA:  Atinge todos os extratos cutâneos (tecido subcutâneo. químicas. eritema e dor 2º grau ou PARCIAL:   Superficial: limitada na destruição do terço superior da derme: Edema intersticial formando flictemas – quanto mais superficial. esbranquiçado. Regra dos nove . edema. geralmente sem flictemas. exposição da camada de gordura. A gravidade depende do tempo em contato com agente causador. sem bolhas. edema mínimo. destruição nas terminações nervosas (ausência de dor). 40 . As queimaduras são classificadas: 1º grau ou SUPERFICIAL:    Provocada por excesso de sol Destruição superficial da epiderme Seca. Presença de moléstias associadas. Lesões pulmonares. Idade do paciente. úmida e com exsudato. mais exsudação. pode acarretar necrose ou ter aspecto vermelho vivo. elétricas e radiação.Wallace GRAVIDADE:     Porcentagem da área corporal queimada. tecido necrosado aderido profundamente.QUEIMADURAS A queimadura é uma lesão aguda que pode ser provocada por diversas causas: térmicas.músculos e até osso). mais “bolhas” (romper pode expor terminações nervosas e causar dor intensa).

se fixando no tecido profundo produzindo nódulos palpáveis ou não. sangramento. O leito da lesão é predominantemente amarelado. Pode haver dor e prurido. Tem exsudato abundante. com exsudação ausente (lesões secas). mas com saliências e formação irregular. cólon. Fonte: Haisfield-Wolfe. Inicialmente a ferida pode ser imperceptível e progressivamente acomete derme e subcutâneo. A ferida evolui para uma formação irregular de aspecto vegetativo que passa a denominar ferida fungosa maligna As feridas neoplásicas ou tumorais são estadiadas de acordo com Haisfield-Wolfe e Baxendale . Estádio 2: ferida aberta envolvendo epiderme e derme. 26 (6):1055-56.5 em 1999. Estádio 4: Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas. rim. Tecido ao redor exibe coloração avermelhada. Assintomático. Fétidas exsudativas. Não formam tunelizações. em que o tecido exibe coloração vermelha e ou violácea e o leito da ferida configura-se com áreas secas e úmidas. amarelado ou de aspecto purulento. pois não ultrapassam o tecido subcutâneo. com áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido. mas que não ultrapassam o subcutâneo. 41 . pulmão. TRATAMENTO: O objetivo é controlar a exsudação e o odor. funcional e estético. Pode haver dor e odor. Tecido avermelhado ou violáceo. Tem profundidade regular. já com aspecto vegetativo. por vezes não se visualiza seus limites. Podem ser derivadas de tumor primário e/ou daqueles metastáticos. derme e subcutâneo. ONS. Estádio 3: feridas que envolvem epiderme. ou em pouca quantidade (lesões úmidas). pênis. Tecido de coloração avermelhada violácea. São friáveis. Ulcerações superficiais podendo apresentar-se friáveis sensíveis a manipulação. cabeça e pescoço. linfoma e leucemia. Estádio 1N: ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de drenagem de exsudato límpido. Baxendale-Cox.Cox. Staging of Malignant Cutaneous Wounds: a pilot study. Nódulo visível e delimitado. Tem profundidade expressiva. lesão seca ou úmida. Os cânceres mais comumente associados à formação de feridas neoplásicas são: mama. A finalidade do curativo é ser confortável. dor e prurido. bexiga. incluindo vasos sangüíneos e/ou linfáticos. violácea. Não apresenta odor e configura-se sem tunelização e/ou formação de crateras. Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente. 1999. odor fétido e dor.FERIDAS ONCOLÓGICAS As feridas oncológicas são definidas como infiltração das células malignas nas estruturas da pele. ao descrito: Estádio 1: pele integra. ovário. Tecido de coloração violácea e/ou avermelhada. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada. Intenso processo inflamatório ao redor. Identificar essas funções no algoritmo.

84g fase remodeladora Ausência: ressecamento da pele fase proliferativa Desenvolvimento de colágeno. fase proliferativa homeostase. coagulação. uma nutrição adequada é um dos mais importantes aspectos para o sucesso do processo de cicatrização. carne vermelha. queijos 750μg VIT. A reparação e reconstrução tecidual necessitam de quantidades adequadas de energia. remodeladora Revascularização. peixes. gema de ovos. PEIXE frutas cítricas. para alimentar os mecanismos fisiológicos. aumenta a velocidade de síntese do colágeno. K Ferro Zn Cobre Proteínas 3 mg 100 A 300 mg 75μg 15mg 12 -15 mg 10 – 12 mg 42 . uma vez que diversos nutrientes participam da formação de novos tecidos. síntese de elastina e maturação de colágeno fase inflamatória. cereais integrais Ostras aves.ASPECTO NUTRICIONAL O processo cicatricial está diretamente relacionado com o estado nutricional do indivíduo. pois no processo de regeneração tecidual todas as fases exigem elementos nutricionais para uma boa cicatrização. ativação da resposta imune local fase proliferativa. fígado. ostras. coagulação. fase remodeladora Antioxidante. C VIT. morango. folhas verdes como brócolis e espinafre. A Recomendação Ação fase inflamatória. já que suspendem alimentos importantes neste processo. leite e derivados. nozes. B VIT. ativação da resposta imune local fase proliferativa produção de colágeno fase proliferativa Formação de colágeno. OVOS. leite associado com aveia. A recuperação nutricional pode trazer melhores resultados no tempo de cicatrização. proteínas. vegetais de folha verde escuro como couve e espinafre fígado. feijão. goiaba. Nutrientes Aminoácidos VIT. melhora da força tênsil fase inflamatória homeostase. Freqüentemente observamos orientações nutricionais errôneas que acabam por prejudicar a cicatrização. etc. gema de ovo. peixe. síntese e formação de colágeno 42 . fase proliferativa. fase remodeladora Regula o desenvolvimento epidérmico. Segundo SOUZA. Todas as recomendação a seguir são referentes a fase adulta. cenoura e melão Fígado. lacticínios. aves. gérmen de trigo. melão e kiwi e vegetais fígado. óleos vegetais. ostras e marisco carne vermelha. pão e carne Carne. abacaxi. frutas secas Marisco. vitaminas e minerais. peixes. fase . síntese protéica fase inflamatória. aves. fígado. ervilha. sevada. ausência: susceptibilidade às infecções Fonte Alimentícia Arroz. fígado.

uma vez que diversas escalas de avaliação da dor estão sendo aplicadas e curativos atraumáticos foram criados. pois interfere diretamente na adesão ao tratamento. Atualmente a preocupação com o controle e até mesmo a prevenção da dor tem crescido substancialmente. a dor era considerada por muitos profissionais e pelos pacientes como uma conseqüência inevitável. Deve-se. Durante as trocas dos dispositivos curativos. avaliar a intensidade e qualidade da dor a cada procedimento realizado. preocupando-se em buscar alívio para a queixa do paciente. sendo o repouso imperativo Escala Qualitativa 0 (Sem Dor) 1 2 3 4 5 (Dor Máxima) 43 . exceto alimentação e higiene A dor persiste mesmo em repouso. está presente e não pode ser ignorada. havendo períodos em que é esquecida Nota seis Nota oito Nota dez A dor não é esquecida. e atrapalha todas as atividades da vida diária. assim. Alguns autores apontam como 5° sinal vital.AVALIAÇÃO E CONTROLE DA DOR O controle da dor deve ser considerado como elemento primordial no tratamento de feridas.  Escalas Escala Comportamental Nota zero Dor ausente ou sem dor Nota três Dor presente. mas não impede exercer atividades da vida diária A dor não é esquecida.

Prolonga o processo cicatricial Provoca a destruição tecidual Retarda a síntese do colágeno Impede a epitelização Infectantes S. Descrição da técnica para biopsia de tecido: 1. Caso seja detectado sinais e sintomas que levem a possibilidade em apresentar infecção há necessidade de colher. 4. coli P. preferencialmente. Lavar a ferida com soro fisiológico. Ela também inibe a capacidade dos fibroblastos de produzir colágeno. principalmente as abertas. Através de uma boa limpeza você consegue minimizar uma colonização crítica e até mesmo a infecção. aeruginosa O estágio inflamatório na cicatrização é prolongado na presença de infecção na medida em que as células combatem uma grande quantidade de bactérias. aeruginosa A infecção na ferida: 1. aureus Streptococcus spp Clostridium spp Klebsiella spp Proteus spp Bacteroids spp P. 2. uma biopsia do tecido para cultura. Microbiologia geral da lesão: Colonizantes S. 44 . aureus S.CONSIDERAÇÕES SOBRE INFECÇÃO Todas as feridas são colonizadas por bactérias. 3. Isso não retarda a cicatrização e nem significa que todas as feridas ficarão automaticamente infectadas. epidermidis Streptococcus spp Corinebacterium spp Proteus spp E.

Mais de 100000UFC/grama de tecido = INFECÇÃO.Sinais locais: eritema. Foto cedida por Soraia Rizzo 45 . . Biofilme: é uma formação microbiana contida dentro de uma matriz de substância polimérica extracelular fortemente aderida á superfície da ferida. 4. O desenvolvimento da infecção em uma ferida pode impactar consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes causando dor. edema. pus. Finalidade da Troca do Curativo:     Remover o excesso de exsudato Minimizar a colonização Prevenir infecção Promover a cicatrização Interpretação: . 3. Na presença de infecção o tratamento por antibioticoterapia (prescrição médica) deve ser considerado de relevância associado à terapia tópica por prata.2. Colocar em tubo estéril. . calafrios. ansiedade e ameaça à vida. Úlcera com biofilme aderido ao tecido de granulação IMPORTANTE: Nas feridas colonizadas. tremores. Cultivar dentro de 1 hora ou imergir em tioglicolato. odor. hipotensão. Com um bisturi retirar 3 a 4 mm da lesão. colonizadas criticamente. dor. infectadas ou com biofilme a limpeza é o maior diferencial para minimizar a microbiota residente.Sinais sistêmicos: febre.

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Ficha de evolução diária. auxilia na identificação dos diferenciais entre as úlceras Relação de consumo visa auxiliar no controle de gastos em sala de curativo e facilitar na solicitação de suprimentos de forma coerente. criada para auxiliar na padronização do preenchimento da ficha de evolução diária. Ficha de avaliação do “pé diabético”. calcular quantidade de altas e abandonos no mês e visualizar rapidamente o período de tratamento que cada paciente apresenta na unidade em acompanhamento. 49 . poderá ser preenchida por quem realizou o curativo do paciente. Listagem de pacientes possibilita manter o controle de pacientes crônicos em tratamento. Consulta de enfermagem.        Guia para avaliação e descrição das feridas. Indicado para verificação de risco para formação de úlceras. este deverá ser preenchido pelo enfermeiro durante sua primeira avaliação. diariamente ou de acordo com a troca permitida pelos produtos modernos. Guia para avaliação de úlceras.INSTRUMENTOS SUGERIDOS O Programa de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético desenvolveu alguns instrumentos visando sistematizar a assistência ao paciente portador de feridas.

/post. hiperemia.  ++ (moderado)  F (fétido)  DS: Desidratada. calcâneo. 2º (epiderme. seca.:  Estágio: Perda superficial.).: úlceras de  Outras (descrever) /fístula /cavidade) pressão) BORDAS EXSUDATO: Tipo e Quantidade ODOR PELE PERILESIONAL  R: Regular  S: Seroso (claro)  0 (nenhum)  N (nenhum)  Normal (hidratada. mancha  C: Contraída  PS: Piossanguinolento ocre. IV (músculo.  Queimadura  P = profundidade  N: Necrose seca (preto. flictemas). 4 (pequena gangrena: dedos. enxerto).  E: Esbranquiçada escura  H: Hiperemiada  TF: Temperatura fria  M: Macerada  TQ: Temperatura quente  Hq: Hiperqueratosa  IF: Inflamada. hiperpigmentada. s/ bolhas.: (queimadura. plantar ant.  Pressão Esfacelo (amarelo) esfola-dura. Perda total.  A: Aderida  P: Purulento  +++ (grande)  P (pútrido) descamativa.: deiscência. 1 (úlcera superficial). escoriações  ED: edema Pressão:  Estágio: I (hiperemia em pele íntegra). laceração). cor e  SG: Sanguinolento  + (pouco)  C (caracter) temp. Perda parcial. parte da derme. flictemas).  Neuropática  EM: Espaço morto (túnel Crônicas (ex. creptação./Art. infectada)  Venosa marrom)  Não Cirúrgica: Agudas  Arterial  NU: Necrose úmida ou (ex. ferida cirúrg. 3º (epiderme. 3 (infecção/abcesso). abrasão./ fáscia muscular c/ ou s/ necrose). bolhas.). c/ ou s/ necrose infecção) Ven. outros tecidos) ANEXO I ESTADIAMENTO DA LESÃO Úlcera Queimadura: 50 .:  Abrasão/Laceração  C = comprimento  E: Epitelizado (róseo) incisão. II (epiderme/derme rompida) III (subcutâneo. flutuação. Pé Diabético: Grau: 0 (pé em risco).  Contusa  L = largura  G: Granulação (vermelho) Crônicas (ex. 5 (grande gangrena) Grau: 1º (epiderme: hiperemia. pruriginosa  D: Descolada  N: Nenhum  ++++ (abundante)  MO: eczema. 2 (subcutâneo/tendão/ligam. bons)  I: Irregular  SS: Serossanguinol.CAUSA TIPO DE LESÃO CxLxP LEITO DA FERIDA  Cirúrgica: Agudas (ex. excisão. derme. enduração. / osso.

MIE: ________ AVALIAÇÃO FÍSICA: 51 .TRATAMENTO DE FERIDAS IDENTIFICAÇÃO SEXO:__________ Cartão SUS _________________________ DATA:____/____/____ NOME:_______________________________________________________________ Data de nasc: __/__/__ IDADE: __________ NATURALIDADE:___________________________ OCUPAÇÃO: ___________________________________________ HISTÓRICO TIPO DE FERIDA CAUSA___________________________________________________________________________________________ TRATAMENTOS ANTERIORES:________________________________________________ _______________________________ RECIDIVAS: Sim ( ) Não ( ) Freqüência:_______________ DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS: DM ( ) HAS ( ) Neoplasias ( ) Doenças Vasculares( ) Outras:_____________ Compensadas ( ) Sim ( ) Não Medicações:___________________ AVALIANDO FATORES DE RISCO TABAGISMO: Sim ( ) Não ( ) Obs:______________________ ETILISMO: Sim ( ) Não ( ) Obs:_________________________________________________ HIGIENE: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( ) MOBILIDADE: Total/ dep ( ) Parcial/ dep ( ) Independente ( ) Acamado ( ) Cad Rodas ( ) INCONTINÊNCIA: Urinária ( ) Fecal ( ) Controlada ( ) Diarréia ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) MEDICAÇÃO: Antibióticos ( ) Antihipertensivos ( ) Hipoglicemiantes ( ) Outras :_________________ DROGAS: Sim ( ) Não ( ) Obs:________________________________________ NUTRIÇÃO: Adequada ( ) Inadequada ( ) Desnutr/ ( ) Desidrat/ ( ) ALERGIAS: Sim ( ) Não ( ) Qual: ________________________________ ESTADO MENTAL: Orientado ( ) Comatoso ( ) Confuso ( ) Deprimido ( ) PESO:__________ ALTURA: __________ IMC:_________ CLASSIFICAÇÃO:___________ PA: ________ P: _______ T: ______ CABEÇA/PESCOÇO:_________________________________________________________________________________________ TÓRAX/ ABDOMEM:________________________________________________________________________________________ Pulsos Presentes Perfusão Periférica MMSS:_____________________________________________________________________________________________________ MMII: IPTB: ______ Edema: ( ) MIE ( ) MID circunferência panturrilha: ( ) MIE ( ) MID MID: ( ) + ( ) .ANEXO II Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Programa de Prevençao e Tratamento de Feridas Crônicas e do Pé Diabético CONSULTA DE ENFERMAGEM .MID: ________ Amputação: sim ( ) não ( ) Local: _______________ Tempo: _________ Cuidador: sim ( ) não ( ) Grau de parentesco: ___________________________ Idade: _________ MIE: ( ) + ( ) .

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas crônicas e do Pé Diabético  NOME DATA LOCALIZAÇÃO CXLXP LEITO ANEXO III BORDA EXSUDUDATO ODOR PELE PERI LESIONAL DOR Terapêutica RESPONSAVEL Nº registro 52 .

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas Crônicas e do Pé Diabético Ficha de Avaliação do Pé .= não pode perceber o monofilamento de 10g INDIQUE NA FIGURA: ( X ) PARA CALOS PARA ÚLCERA PARA PRÉ ULCERA 53 .UBS Preencha com “S” para sim ou “N” para não em cada pé: Perguntas observações Existe histórico de ulceração no pé O pé apresenta forma anormal Existe deformação nos dedos As unhas são grossas ou encravadas Apresenta calos Apresenta edema Apresenta elevação na temperatura da pele Apresenta fraqueza muscular O paciente pode examinar a planta de seus pés O paciente utiliza calçados adequados ao seu tipo Pé direito Pé esquerdo ANEXO VI INDIQUE O RESULTADO DO TESTE DO MONOFILAMENTO CONFORME ABAIXO: + = pode perceber o monofilamento de 10g .

cisalhamento e umidade Presente ou não     Proeminências ósseas Sacral Trocânter/maléolo calcâneo NEUROTRÓFICA Perda da sensibilidade ANEXO V DOR Ausência de dor LOCALIZAÇÃO       CARACTERÍSTICAS        SINAIS DE INFECÇÃO   Maléolo medial  Terço distal da  perna   superficial  borda irregular  base vermelha  peri-lesional  escura  edema  pulso +  eczema  maior sensibilidad  perna marrom e  quente  aumento da exsudação exacerbação do odor   plantar cabeças dos metatarsos  borda circular  quente e rosada  superficial ou profunda  varia de acordo com a  calosidades em profundidade bordas  micoses e/ou fissuras  pulsos +  aumento da necrose 54 . dor e eritema PRESSÃO Pressão contínua.AVALIAÇÃO DE ÚLCERAS Fonte: Maria Lúcia Frasão VENOSA CAUSAS   Estase venosa Moderada Diminui com a elevação dos MMII   ARTERIAL Vasculopatia Severa Aumenta com a elevação dos MMII Pré-tibial Calcanhar Dorso do pé Artelhos Maléolo lateral borda regular base pálida multi-focal tendência necrótica pulso – ou diminuído cianose e extremidades frias ausência de pêlos palidez por elevação rubor quando pendente espessamento das unhas atrofia da pele perna brilhante e fria   aumento de hiperqueratose hipertermia.

ulcera 55 isquêmica ou gangrena. pacientes que apresentarem sinais e sintomas de isquemia crítica: dor de repouso ou durante sono.  Portadores de úlceras venosas sem resolutividade na terapia aplicada por mais de quatro meses de terapia compressiva inelástica. PORTADOR DE DOENÇAS VENOSAS: encaminhar ao serviço de referência os casos:  Para diagnóstico diferencial venoso e arterial. PORTADORES DE ÚLCERAS CRÔNICAS DE OUTRA ETIOLOGIA:  Sem resolutividade por mais de quatro meses de terapia Em qualquer das situações de risco. palidez e pele mosqueada dos pés. . PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA ARTERIAL: Todos os casos com úlcera ativa. ou então sinais e sintomas de infecção: celulites e abscessos devem ser encaminhados para Hospital ou Pronto Socorro da rede. D. Encaminhamento ao serviço de referência FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTOS 2 ANEXO VI 3 Encaminhamento ao serviço de referência B. C.Da rede básica de saúde do município de São Paulo para ambulatórios de especialidades A. PORTADOR DE DIABETES: CATEGORIA DE RISCO 0 1 O USUÁRIO APRESENTA Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades Pulsos palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos não palpáveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com úlcera ativa (classificação de Wagner risco 2 para mais ou antecedentes de úlcera e ou amputação Infecção ativa ou antecedente Pé de Charcot ENCAMINHAMENTO Não encaminhar Seguimento semestral com médico e enfermeiro Não encaminhar Seguimento semestral com médico e enfermeiro E Encaminhamento ao NIR para confeccionar palmilhas e calçados. hiperemia e rubor pendente.

07 TESTE DE SENSIBILIDADE BATISTA.Local: _______________ Cicatriz de ferida anterior( )sim ( )não Local:_________________________ Sensibilidade Tátil Pé esquerdo ( ) Preservado ( ) Alterada Pé direito ( ) Preservado ( ) Alterada Dir Esq ( ( ( ( ( ( ) Pé plano ) Pé cavo ) Dedo em Martelo ) Dedos sobrepostos ) Charcot ) Outros Formato dos pés: Classificação de Risco Neuropatia ausente / Risco 0 ( ) VERDE/ Sem Risco Neuropatia presente/ Risco 1 ( ) AMARELO/ Risco Leve Neuropatia + deformidades + DVP/ Risco 2 ( ) AMARELO/ Risco Moderado Úlcera/amputação / Risco 3 ( ) VERMELHO/ Risco Grave Parâmetros clínicos Edema Local:_______________________ Hiperemia local:_____________________ Pele macerada: ( Pele ressecada: ( ) sim ( ) sim ( ) não ) não Fissura interdigital.Local: ______________________ Amputação . 2010 56 . utilizar o verso) Nome: Idade: Sexo: Tipo de Diabetes: ___________ Ano de diagnóstico: _____ ( )HAS ( )DLP ( )outra: _________ ( )Tabagista ( ) Etilista ( ) Freqüenta grupo/instituição: _____________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Atividade física ( )ADOs ( ) Insulina NPH ( ) Insulina Regular HÁBITOS/ AUTOCUIDADO Examina os pés diariamente ( )sim ( )não Já recebeu orientação quanto aos cuidados com os pés? ( ) sim ( ) não Quem? _______________ Seca entre os dedos após banho? ( ) sim ( ) não Como costuma cortar as unhas dos pés? Usa cremes para hidratar os pés diariamente? ( ) reta ( ) curva ( ) Quem corta: _______ ( ) sim ( ) não Entre os dedos: ( )sim ( )não Verifica periodicamente o calçado em busca de elementos que possam ferir: ( ) sim ( ) não QP e HMA: Costuma arejar ou limpar os sapatos: ( ) sim ( ) não EXAME DOS PÉS – CARACTERÍSTICAS DA PELE / ANEXOS / DEFORMIDADES Higiene dos pés: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Meia: ( ) Algodão ( ) Sintética ( ) Não usa Pulso tibial posterior ( ) presente ( ) ausente Corte das unhas: ( ) Adequado ( ) Inadequado Calçado: ( )Comum( )Palmilha ( )Preventivo( )Especial Pulso pedioso ( ) presente ( ) ausente Parâmetros clínicos Calosidade: ( )sim ( )não Local: _____________ Espessamento ungueal .Local: ______________ Úlcera: ( ) sim ( ) não Local:___________ Característica:_______________________ TESTE DE SENSIBILIDADE COM MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN 5.ANEXO VII FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL (Informações adicionais.Local:_________________ Unhas encravadas: ( ) sim ( ) não Hálux Valgus (joanetes): ( ) sim ( ) não Dedos em garra ( ) sim ( ) não Onicomicose .local:_______________ Micose interdigital.

57 .

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