BAB I STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Suku bangsa Agama Alamat : Tn.S : Laki-laki : 20 tahun : Sunda : Islam : Jl. Jabon Mangud,Cidahu RT/RW 01/06, Kab. Sukabumi Tanggal Masuk RS : 02-Januari- 2013 Status perkawinan Pekerjaan II. Anamnesis Dilakukan Alloanamnesis pada tanggal 02 Januari 2013 dan Autoanamnesis pada tanggal 03 Januari 2013. Keluhan Utama Pasien Sering mengamuk Riwayat Penyakit Sekarang Pasien sering Mengamuk Sejak 15 hari SMRS, pasien juga sering melamun sejak 7 Bulan yang lalu, Berdiam diri, Sering berbicara sendiri Saya Sultan. Pasien juga sering tidak berbusana di dalam rumahnya. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarga pasien, Pasien Sering mengamuk, memecahkan segala sesuatu yang ada di dalam rumahnya, memukul kaca dengan tanganya hingga tangan pasien terlihat sobekan. Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien sering 1 : Belum Menikah : Buruh Pendidikan terakhir : SMA

melamun sejak 7 bulan yang lalu, Berdiam diri, menyendiri, dan dijauhi temanya. Menurut keuarga pasien, apabila pada saat marah, pasien menyebutkan bahwa pasien adalah sultan. Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien sering tidak berbusana di dalam rumahnya. Pasien sering marah-marah karena ayah dan ibunya telah lama bercerai,pasien ingin mereka rujuk kembali. Riwayat Keluarga Pasien anak Pertama dari empat bersaudara. Kedua orang tua pasien masih ada. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal. Riwayat Penyalahgunaan Zat Psikoaktif Pasien menyangkal pernah mengonsumsi zat psikoaktif seperti heroin, ganja, cocain, sabu, amfetamin, dan sebagainya. Pasien menyangkal pernah minum tablet Dextromethorphan dalam dosis tinggi. Riwayat Perkembangan a. Riwayat perkembangan fisik Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan fisik dan gizi pasien terpenuhi dengan baik. b. Riwayat perkembangan kepribadian Ketika masih kecil pasien bermain, bergaul layaknya anak yang lainnya dan merupakan seorang yang periang. Namun sejak SMP pasien menjadi seorang yang pendiam dan sering menyendiri. Pasien tidak melanjutkan ke SMA, namun masuk pesantren selama 3 tahun. Saat di pesantren, pasien sering menutup diri dari kedua orang tuanya. Pasien sering terlihat wirid dan menyendiri di kamar. c. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir adalah Madrasah. Keluarga pasien mengaku nilai setiap mata pelajaran yang diperoleh pasien cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas. 2

d.

Riwayat pekerjaan Pasien sudah bekerja selama 4 hari,namun keluar kembali karena alasan sakit, pasien bekerja di counter hp.

e. f.

Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. Riwayat hubungan dengan masyarakat Pasien jarang bergaul dengan sesama pemuda seusianya dan dijauhi oleh teman-temnya karena pendiam. Pasien belum pernah berpacaran. Pasien tidak pernah berkelahi antar sesama warga sebelumnya.

g.

Latar belakang sosial ekonomi Menengah ke bawah.

III. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda vital i. Tekanan darah ii. Nadi iii. Suhu iv. RR d. Pemeriksaan Fisik i. ii. Kepala Mata : Normocephali : Reflek Cahaya (+), pupil isokor 3mm/3mm, Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik. iii. Hidung iv. Mulut v. Telinga vi. Leher vii. Toraks : deviasi septum (+), sekret -/: Mukosa bibir kering : Serumen -/-, membran timpani utuh : KGB tidak teraba membesar : Paru dan jantung dalam batas normal 3 : 130/80 mmHg : 88 x/menit : 36,2 C : 24 x/menit : Baik : Somnolen

viii. Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan () ix. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-) IV. Cuplikan Wawancara Autoanamnesa Autoanamnesa tanggal 13 September 2012, lokasi: Ruangan Kemuning Keterangan: Pasien (P), dokter muda (D) D: Selamat pagi Bapak Y! P: Siapa kamu? D: Saya Dokter Indah P: Coba buka kerudung kamu, saya ingin tahu kamu perempuan atau laki-laki D: Saya perempuan, bapak bisa lihat kartu pengenal saya. P: (Diam dengan raut wajah curiga) D: Apa yang dirasakan hari ini Bp. Y? Masih gelisah? P: Saya tidak gelisah, saya tidak sakit. (Raut wajah marah) D: Tadi malam bisa tidur? P: (tertawa) saya tidak sakit, saya hanya lelah. Jadi tolong yah jangan ganggu Saya. Saya ingin tidur. Tolong ya.. tolong jangan ngomong terus... jangan Ngomong terus... (sambil menutup telinga). D:Kalau Bp. Y tidak merasa sakit, mengapa sekarang berada di sini? P: Ga tau, ini tempat apa? D: Kemarin Bp. Y di bawa oleh keluarga ke sini karena marah-marah dan hampir mengamuk. Ingat ga? P: Ya saya ingat. Terus kenapa? D: Apa yang membuat Bp. Y menjadi mudah marah? P: Saya tidak marah-marah. Saya hanya ingin menyelamatkan dunia. D: Mengapa bapak ingin menyelamatkan dunia? P: Ya karena sudah kacau ya.. ada yang mau membunuh saya tetapi Alhamdulillah saya masih dilindungi oleh Allah. D: Siapa yang menyuruh bapak menyelamatkan dunia? 4

P: Saya disuruh ada suara (sambil menunjuk telinga) D: Suara laki-laki atau perempuan? P: Kadang laki-laki kadan perempuan D: Kapan suara itu muncul? P: Buat apa kamu nanya melulu. Siapa kamu? Sini salaman biar saya percaya (sambil mengajak berjabat tangan) D: Saya dokter indah. Bp.Y boleh menolak menjawab pertanyaan saya kok. P: Mau tanya apa lagi?! D: Selain suara, apakah pernah melihat bayangan atau mahkluk gaib? P: Ya... ini anugrah dari Allah. Saya pun dapat menembus keluar dan berkelana ke tempat lain. D: Apa benar Bp. Y mempelajari ilmu hitam? Sudah berapa lama? P: 4 tahun. Soal itu nanti saja yah. Saya ada kitabnya di rumah. Nanti saya bawa. D: Baik, kalau gitu saya mau tanya tentang hubungan anda dengan pacar. P: Saya sudah putus, orang tuanya tidak suka dengan saya. D: Mengapa orang tuanya tidak suka dengan bapak? P: Soalnya muka saya ini.. semuanya... seperti monyet. Tolong diubah muka saya ini. (Sambil menarik-narik wajahnya) D: Muka bapak baik-baik saja kok. Bapak hanya berhalusinasi. Mungkin karena bapak memakai narkoba P: Saya tidak pakai narkoba! D: Kalau tablet dextrol sering? P: Tidak! D: Alkohol? P: Pernah tetapi jarang.... D: Baiklah. Untuk saat ini cukup ngobrolnya. Terima kasih banyak pak.

V. Status Mentalis 5

1. Raut Wajah 2. Pikiran: - Bentuk - Jalan - Isi 3. Gangguan perhatian 4. Gangguan persepsi 5. Gangguan emosi: - Afek - Mood Gangguan tingkah laku 6. Decorum: - Penampilan - Kebersihan - Sopan santun 8. Tilikan VI. Diagnosis Multiaksial AKSIS I

: Bingung : Dereistik : Sirkumtansial : Waham : Distraktibilitas (+) : Halusinasi auditorik (-), Halusinasi Visual (+), Ilusi (-) : Hipothym : Terbatas : Hiperaktif : Cukup : Cukup : Cukup :1

: F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik F10.1 Penggunaan Alkohol yang Merugikan F16.2 Sindrom Ketergantungan Halusinogenik

AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V VII. Rencana Diagnosis dan Terapi

: Gangguan kepribadian skizotipal : Tidak ada : Ancaman kehilangan pekerjaan Masalah dalam hubungan dengan pasangan : Skala GAF 20-11

1. Rencana Diagnosis: Test laboratorium rutin dan cek kadar SGOT & SGPT 2. Psikofarmaka a. b. c. d. Haloperidol 5 mg 3 x 1tab Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1 tab Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 tab Psikoterapi Persuasi: Minum obat teratur dan kontrol ke dokter Psikoterapi Sugestif: Meyakinkan pasien bahwa segala bisikan dan suara yang didengar itu tidak nyata. Psikoterapi Bimbingan: Memberi nasehat kepada pasien bahwa beribadah itu penting karena dapat menenangkan pikiran. Psikoterapi Penyuluhan: Suportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan memberikan dukungan dalam proses penyembuhan pasien e. Psikoterapi Ventilasi: Membiarkan pasien bercerita

3. Psikoterapi Suportif

4. Psikoterapi sosial: Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RS dan memberikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien, memberi dukungan kepada pasien dan tetap berkomunikasi baik dengan pasien. VIII. Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia : dubia

BAB II

DAFTAR PUSTAKA 1. 2003. 2. 154. 3. 1999. Maslim, dr.R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika atma Jaya. Jakarta. PT Nuh Jaya. American Psychiatric Associates. Diagnostic Criteria from DSM-IV. Schizophrenia and Other Psychiatric Disorders. Washington: 2000. Hal 153Maslim, dr.R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III.

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika atma Jaya. Jakarta. PT.Nuh Jaya.