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N O R M A S

D E

A C T U A O

NA URGNCIA DE OBSTETRCIA E GINECOLOGIA


DO HOSPITAL SANTA MARIA

2012

2 EDIO

PRLOGO
NORMAS DE ATUAO NA URGNCIA DE OBSTETRCIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA

A
EDITORES
Nuno Clode Carlos Calhaz Jorge Lus Mendes da Graa

primeira edio destas Normas foi publicada h cerca de quatro anos. O xito que atingiu no pblico-alvo (essencialmente os internos do internato complementar, os mdicos especialis-

tas mais jovens e os enfermeiros especialistas em sade materna e obstetrcia) praticamente

que nos obrigou a meter ombros a esta segunda edio, na qual se reformularam alguns conceitos e se atualizaram recomendaes de acordo com os desenvolvimentos mais recentes. Como escrevi no Prlogo primeira edio, sempre entendi que os protocolos so documentos demasiadamente estritos e regulamentadores para serem verdadeiramente eficazes na prtica clnica diria, preferindo, de longe, que todos os intervenientes no trabalho dos blocos de partos disponham de normas gerais que possam seguir quando estejam perante situaes menos comuns ou sobre as quais tenham dvidas. O formato que pretendemos dar a este volume espelha esse conceito, tendo como objetivo dotar quem tem de tomar decises de um conjunto de regras que, por estarem imediatamente disponveis, lhes traro segurana e conforto no seu trabalho dirio. Espero que os destinatrios do livro que agora apresentamos o venham a acolher com tanto entusiasmo como aconteceu com a primeira edio.

Obra patrocinada por:

Outubro de 2011
As opinies expressas pelos autores so da sua exclusiva responsabilidade e no so vinculativas da Bayer

Lus Mendes da Graa 3

Regime 24/4 Superior supresso ovrica e menores flutuaes hormonais comparativamente 1 ao regime convencional 21/7 Boa compliance- toma contnua2

NDICE
ACTUAO PERANTE MULHER VTIMA DE AGRESSO SEXUAL ....................................................... 11
Rui Carvalho, Samuel Ribeiro

ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO................................................................................................ 13


Filipa Lana

CERCLAGE............................................................................................................................................ 17
Nuno Clode

CESARIANA.......................................................................................................................................... 21
Snia Barata

CETOACIDOSE DIABTICA NA GRVIDA ............................................................................................ 29


Nome do medicamento: Yaz 3 mg/0,02 mg comprimidos revestidos por pelcula. Composio: 24 comprimidos rosa claros (cada um: 3 mg de drospirenona e 0,020 mg de etinilestradiol - em complexo de -ciclodextrina; lactose 46 mg) + 4 comprimidos placebo (lactose 50 mg). Forma farmacutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas: Contracepo oral. Posologia e modo de administrao: Via de administrao oral. Tomar todos os dias mesma hora, se necessrio com um pouco de lquido, pela ordem indicada no blister. Toma de comprimidos: contnua, durante 28 dias consecutivos. Contra-indicaes: Trombose, AVC, Presena de factores de risco de trombose arterial, Predisposio para trombose, Pancreatite ou antecedente associado a hipertrigliceridemia grave, Doena heptica grave desde que os valores da funo heptica no tenham regressado ao normal, Insuficincia renal, Presena/antecedentes de tumores hepticos, Malignidades influenciadas por esterides sexuais, Hemorragia vaginal no diagnosticada, Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais, Hipersensibilidade. Advertncias: Patologias circulatrias (a utilizao de qualquer COC acarreta um risco acrescido de TEV quando comparado com a no utilizao. O risco adicional de TEV maior durante o 1 ano em que uma mulher utiliza um COC. Estudos epidemiolgicos mostraram que o risco de TEV para COs contendo drospirenona maior do que o de COs contendo levonorgestrel e poder ser similar ao risco para COs contendo desogestrel/gestodeno), Tumores, Exame/consulta mdica (Antes de se iniciar ou de se reinstituir o uso de Yaz, dever ser feita a histria clnica completa e excluir a hiptese de gravidez. Deve ser medida a presso arterial e ser feito o exame fsico da mulher. As mulheres devem ser informadas de que os contraceptivos orais no protegem de doenas sexualmente transmissveis), Eficcia reduzida (a eficcia dos COCs pode diminuir com o esquecimento dos comprimidos, perturbaes gastrointestinais ou medicao concomitante), Reduo do Controlo do Ciclo (com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares, especialmente durante os 1os meses de utilizao. Portanto, a avaliao de qualquer hemorragia irregular s ter significado aps um perodo de adaptao de cerca de 3 ciclos). Interaces: podem ocorrer com fenitona, barbitricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, bosentano e medicao para o VIH (por ex. ritonavir, nevirapina) e possivelmente tambm oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e erva de So Joo. As falhas contraceptivas tambm foram relatadas com antibiticos, tais como penicilinas e tetraciclinas. Em mulheres sob tratamento prolongado com substncias activas indutoras de enzimas hepticas, recomenda-se outro mtodo de contracepo fivel, no hormonal. Concentraes plasmticas e nos tecidos podero aumentar (ex. ciclosporina) ou diminuir (ex. lamotrigina). Efeitos indesejveis: Instabilidade emocional, Dor de cabea, Nuseas, Dor mamria, Metrorragia (irregularidades menstruais geralmente diminuem durante tratamento continuado), Amenorreia. Depresso, Diminuio da libido, Nervosismo, Sonolncia; Tonturas, Parestesia; Enxaqueca, Veia varicosa, Hipertenso; Dor abdominal, Vmitos, Dispepsia, Flatulncia, Gastrite, Diarreia; Acne, Prurido, Erupo cutnea; Dor nas costas/extremidades, Cibras; Candidase/Secura vaginal, Dor plvica, Intumescncia mamria, Mama fibrocstica, Hemorragia uterina/vaginal, Corrimento genital, Afrontamentos, Vaginite, Perturbao menstrual, Dismenorreia, Hipomenorreia, Menorragia, Esfregao Papanicolaou suspeito; Astenia, Sudorese aumentada, Edema; Aumento de peso. Data da reviso do texto: 06/2011. Medicamento Sujeito a Receita Mdica. No Comparticipado. Para mais informaes dever contactar o titular da autorizao de introduo no mercado. BAYER PORTUGAL S.A., Rua Quinta do Pinheiro, n5 2794-003 CARNAXIDE, NIF 500 043 256 Bibliografia: 1 Klipping C et al, Supression of Ovarian Activity with a Drosperenone-Containing Oral Contraceptive in a 24/4 Regimen, Contraception, volume 78: number 1: July 2008. 2 Bachmann G et al, Efficacy and Safety of a Low-Dose 24-Day Combined Oral Contraceptive Containing 20 g Ethinylestradiol and L.PT.GM.07.2011.0146 3 mg Drospirenone. Contraception, volume 70: number 3: september 2004.
L.PT.GM.07.2011.0146

Joana Pauleta

CHOQUE ANAFILTICO........................................................................................................................ 33
Teresa Costa

COLESTASE GRAVDICA ....................................................................................................................... 37


Susana Santo

CLICA RENAL NA GRAVIDEZ............................................................................................................. 41


Filipa Passos

CONTRACEPO DE EMERGNCIA ..................................................................................................... 43


Joaquim Neves

CORTICOSTEROIDES NA INDUO DA MATURAO PULMONAR FETAL.......................................... 45


Nuno Clode, Luis Graa

DISTCIA DE OMBROS(DO) ................................................................................................................ 47


Nuno Clode

DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP) ............................................................................................ 51


Snia Barata, Teresa Costa, Filipa Osrio

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ...................................................................................... 55


Teresa Costa, Snia Barata

EMBOLIA DE LIQUIDO AMNITICO (ELA)........................................................................................... 65


Snia Barata

FEBRE MATERNA INTRA-PARTO.......................................................................................................... 69


Nuno Clode
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NDICE
GRAVIDEZ ECTPICA (GE)................................................................................................................... 73
Teresa Costa, Snia Barata, Maria Afonso, Filipa Osrio

PARTO VAGINAL APS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR ...................................................................... 171


Luis Graa

HEMORRAGIA PS-PARTO.................................................................................................................. 83
Cludia Arajo, Luisa Pinto

PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP............................................................................................. 175


Nuno Clode

HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES............................................................................................ 95
Ana Maria Coelho, Nuno Clode

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS GINECOLGICOS................................................................................ 189


Ins Reis, Filipa Osrio

HIPXIA FETAL AGUDA....................................................................................................................... 103


Nuno Clode

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA .................................................................................... 195


Catarina Castro

INDUO DO TRABALHO DE PARTO ................................................................................................... 107


Susana Santo

PROFILAXIA DA INFECO A STREPTOCOCUS - HEMOLTICO DO GRUPO B (SGB)....................... 197


Maria Afonso

INFECO URINRIA NA GRAVIDEZ................................................................................................... 113


Filipa Passos

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DE VIH ............................................................................. 199


Lusa Pinto

INTERRUPO MDICA DA GRAVIDEZ ............................................................................................... 117


Nuno Clode

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO ................................................................................ 203


Joana Pauleta

MASTITES............................................................................................................................................ 125
Alexandra Henriques

CUIDADOS BSICOS NO PUERPRIO................................................................................................... 209


Catarina Castro, Ana Mnica Centeno

NUSEAS E VMITOS NA GRAVIDEZ .................................................................................................. 129


Alexandra Henriques

REPARAO DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO ......................................................... 215


Susana Santo

ACTUAO INTRA-PARTO NA GRVIDA OBESA ................................................................................ 133


Cludia Arajo

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)................................................................................. 221


Susana Santo

PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS ...................................................... 135


Filipa Lana

SNDROME DE HIPERESTIMULAO OVRICA .................................................................................. 225


Ctia Rodrigues, Ana Paula Costa

PARTO NA GRAVIDEZ MLTIPLA......................................................................................................... 139


Nuno Clode

SINFISIOTOMIA.................................................................................................................................... 229
Nuno Clode

PARTO INSTRUMENTAL ....................................................................................................................... 147


Nuno Clode

SULFATO DE MAGNSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL ................................................................ 231


Nuno Clode

PARTO PLVICO AJUDADO................................................................................................................... 155


Nuno Clode

VAGINITES............................................................................................................................................ 233
Teresa Costa, Snia Barata

PARTO PR-TERMO (PPT)................................................................................................................... 161


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VERSO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE) ............................................................................. 237


Nuno Clode
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Rui Carvalho

ABREVIATURAS
ACO...................................................................Anticonceptivos Orais aPTT.................................................................Tempo de Tromboplastina Parcial activado ATB...................................................................Antibioterapia BA.....................................................................Bolsa de guas Bpm .................................................................Batimentos por minuto CE .....................................................................Concentrado de Eritrcitos CID....................................................................Coagulao Intravascular Disseminada CMMF ..............................................................Consulta de Medicina Materno Fetal CTG...................................................................Cardiotocografia DIP....................................................................Doena Inflamatria Plvica DIU ...................................................................Dispositivo Intra-Uterino DO ....................................................................Distcia de Ombros DPPNI ..............................................................Descolamento de Placenta Normalmente Inserida Dx ....................................................................Dextrose ELA...................................................................Embolia de Liquido Amnitico EV.....................................................................Endovenoso EVA...................................................................Escala Visual Analgica FCF ...................................................................Frequncia Cardaca Fetal FR .....................................................................Frequncia Respiratria FSP ...................................................................Fundo de Saco vaginal Posterior GE.....................................................................Gravidez Ectpica Hb.....................................................................Hemoglobina HBPM...............................................................Heparina de Baixo Peso Molecular HELLP ..............................................................Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets HIG ...................................................................Hipertenso arterial Induzida pela Gravidez HTA...................................................................Hipertenso Arterial IB......................................................................ndice de Bishop IFP ....................................................................Incompatibilidade Feto-Plvica ILA....................................................................ndice de Liquido Amnitico IM.....................................................................Intramuscular IMC...................................................................ndice de Massa Corporal IMG ..................................................................Interrupo Mdica da Gravidez INR ...................................................................International Normalized Ratio IOT....................................................................Entubao Orotraqueal KCL ...................................................................Cloreto de Potssio KOH..................................................................Hidrxido de Potssio LA.....................................................................Liquido Amnitico
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LR .....................................................................Lactato de Ringer LTB....................................................................Laqueao Tubria Bilateral Min...................................................................Minutos MTX..................................................................Metotrexato NST...................................................................Non Stress Test OE.....................................................................Orifcio Externo (do colo do tero) OI......................................................................Orifcio Interno (do colo do tero) OIA ...................................................................Ocipito Ilaca Anterior OIP....................................................................Ocipito Ilaca Posterior PA ....................................................................Presso Arterial PAM..................................................................Presso Arterial Mdia PCR...................................................................Protena C Reactiva PC-R.................................................................Paragem Cardio-Respiratria PMN.................................................................Polimorfonucleares PO ....................................................................Per os PPT...................................................................Parto Pr-Termo PVAC ................................................................Parto Vaginal Aps Cesariana RABA................................................................Rotura Artificial de Membranas RCF...................................................................Restrio de Crescimento Fetal RCR...................................................................Reanimao Cardio Respiratria REBA ................................................................Rotura Espontnea de Membranas RPM-PT ...........................................................Rotura Prematura de Membranas Pr-Termo SAAF ................................................................Sindroma Anticorpos Antofosfolipideos SAV...................................................................Suporte Avanado de Vida SC .....................................................................Subcutneo SDR ..................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratria SDRA................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratria do Adulto SF .....................................................................Soro Fisiolgico SIU....................................................................Sistema Intra-Uterino SL .....................................................................Sublingual TEV...................................................................Tromboembolismo Venoso TP .....................................................................Trabalho de Parto TSA...................................................................Teste de Sensibilidade aos Antibiticos TVP...................................................................Trombose Venosa Profunda UCI....................................................................Unidade de Cuidados Intensivos VHS ..................................................................Vrus Herpes Simplex VIH ...................................................................Vrus Imunodeficincia Humana
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ACTUAO PERANTE MULHER VTIMA DE AGRESSO SEXUAL


Por agresso sexual entende-se qualquer acto sexual realizado por uma ou mais pessoas sobre outra sem o seu consentimento. A agresso sexual inclui penetrao oral, vaginal ou anal pelo pnis do agressor ou atravs do uso de objectos. PROCEDIMENTOS: 1. Proceder ao diagnstico e tratamento imediatos de leses traumticas que dele necessitem 2. Contactar o Instituto de Medicina Legal e conferenciar com colega mdico-legista (21 8811800; aps as 17.00 horas 91 7288312) 3. A observao da vtima e recolha de provas s dever ser realizada pelo mdico-legista de urgncia. Nunca proceder a exame ginecolgico com excepo do referido no ponto 1 4. Exames laboratoriais a. Hemograma b. ALT c. Creatinina d. Teste de gravidez e. Serologias para hepatite B, hepatite C, sfilis e VIH f. Realizar colheitas para exsudado vaginal (pesquisa de Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis) somente aps colheita de provas mdico-legais. Realizar colheita eventual de produto oral ou anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis. 5. Se o teste de gravidez for negativo, proceder contracepo de emergncia (ver protocolo de contracepo de emergncia) 6. Na inexistncia de calendrio vacinal actualizado dever ser promovida a profilaxia do ttano, segundo o seguinte esquema:
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ACTUAO PERANTE MULHER VTIMA DE AGRESSO SEXUAL

Imunizao anti-tetnica anterior < 3 doses ou desconhecido

Toxide Tetnico Sim Apenas se ltima dose h +5 anos (+10 anos, no caso de se tratar uma ferida limpa h <6h ou ferimentos ligeiros)

Imunoglobulina Anti-Tetnica Sim (excepto no caso de se tratar de feridas limpas h <6h ou ferimentos ligeiros) No

ANALGESIA DO TRABALHO DE PARTO


A analgesia do trabalho de parto (TP) tem como objectivo o bloqueio ou a minimizao da dor durante o TP, sem no entanto retardar a sua evoluo e garantindo a mxima segurana da me e do feto. A dor/stress da grvida provoca uma srie de reaces em cadeia, que em determinadas situaes (trabalho de parto prolongado, diminuio das reservas do feto) pode levar ocorrncia de acidose metablica fetal. A analgesia do TP, seja sistmica seja do neuroeixo, deve ser iniciada assim que a grvida o solicitar.

3 doses

Adaptado de: Benenson, A.S. Control of comunicable diseases manual. Washington DC, American Public Health Association, 2008

7. Profilaxia de doenas sexualmente transmissveis: a. Ceftriaxone 250 mg IM em dose nica (ou Espectinomicina 2 g IM se alergia penicilina) + Metronidazol 2 g PO em dose nica + Azitromicina 1g PO em dose nica (ou Doxiciclina 100 mg PO 12h/12h durante 7 dias) b. Em grvidas ou em alrgicas s tetraciclinas: Amoxicilina 3 g PO em dose nica + Probenecid 1 g PO em dose nica + Eritromicina 500 mg 12h/12h PO durante 7 dias c. Proceder profilaxia do VIH (se a violao tiver ocorrido h menos de 72 horas) e hepatite B (se a violao tiver ocorrido h menos de 7 dias em utente no-imunizada). Contactar o colega infecciologista para orientao teraputica. 8. Encaminhar a vtima para as seguintes consultas externas: a. Psiquiatria (stress ps-traumtico) b. Profilaxia ps-exposio a doenas infecciosas (infecciologia) c. Ginecologia para vigilncia. A primeira consulta dever ocorrer num prazo de 2 semanas sendo avaliada possvel gravidez, doenas sexualmente transmissveis e estado emocional. A segunda consulta deve ocorrer no 6 ms aps evento para avaliao de doenas sexualmente transmissveis. Bibliografia:
- Richey M, Ramin K, Ramin S. Sexual assault, in Advances in Obstetrics and Gynecology, J Rock, volume 2, Mosby, Chigago, 1995 - Lu M, Lu J, Halfin V. Domestic violence and sexual assault, in Current Obstetrics and Gynecology, Diagnosis and Treatment, (10th ed.), DeCherney A, Mc Graw Hill, New York 2007 - Clinical Management of Rape Survivors, WHO Reproductive health and research, Geneva 2004 - Beckmann C, Ling F, Smith R et all. Sexual assault and domestic violence, in Obstetrics and Gynecology (5th ed), C. Beckman (ed), Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2006 - Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2010:59:90-95.

REQUISITOS PARA ANALGESIA NEURO-AXIAL


Avaliao clnica: Anamnese (antecedentes anestsicos, obsttricos e patologia associada) Exame clnico (via area, auscultao cardiopulmonar, avaliao da coluna dorso-lombar, exame neurolgico sumrio) Avaliao laboratorial intra-parto: a. na grvida saudvel e seguida em consulta, no so necessrias avaliaes adicionais s realizadas durante o 3 trimestre da gravidez b. na Doena Hipertensiva da gravidez, presena de coagulopatia e antecipao de perdas hemorrgicas significativas (incluindo cesariana), pedir hemograma com plaquetas, coagulao e determinao do grupo sanguineo Consentimento informado assinado pela grvida Equipamento e monitorizao mnima: Possibilidade de avaliao de PA, FC e SatO2 maternas Colocao de catter endovenoso ( 18G) Registo cardiotocogrfico contnuo Proximidade de material de reanimao cardiorrespiratria e desfibrilhador Disponibilidade do bloco operatrio
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ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO

Indicaes: Dor e solicitao pela grvida Especiais (indicao para colocao de catter epidural precoce) a. gravidez gemelar b. apresentao plvica c. obesidade mrbida d. pr-eclmpsia e. patologia cardiopulmonar moderada a grave f. baixo limiar de dor g. parto anterior demorado Contraindicaes: Recusa pela grvida Hemorragia materna activa Spsis Infeco cutnea no local de insero do cateter Coagulopatia hereditria ou adquirida Trombocitopnia (plaquetas 80 109 /L)

Manuteno da analgesia via epidural: Na ausncia de evoluo do TP: blus de Sufentanil 10 g 4/4h Se evoluo do TP, iniciar perfuso de: a) Ropivacana 0,1% + sufentanil 0,2 g/ml, 8 a 12 ml/h, aps blus de 10 ml de Ropivacana 0,1% + Sufentanil 10 g, ou b) Levobupivacana 0,125% + sufentanil 0,2 g/ml, 8 a 12 ml/h, aps blus de 10 ml de Levobupivacana 0,125% + Sufentanil 10 g 3. Fase activa: Tcnica sequencial, se avaliao da dor > 6 (0-10) e/ou dilatao 7 cm, com administrao via intra-tecal de: a) Ropivacana 0,2% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 g num total de 3 ml ou b) Levobupivacana 0,25% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 g num total de 3 ml Nas outras situaes optar preferencialmente pela tcnica epidural, com administrao de: a) Ropivacana 0,2% 12 ml + Sufentanil 10 g num total de 14 ml ou b) Levobupivacana 0,25% 10 ml + Sufentanil 10 g num total de 12 ml

PROTOCOLO DE ACTUAO ANALGSICA NA SALA DE PARTOS


1. Durante a induo (sem TP) ou fase latente inicial: Petidina: 50 mg/100 cc soro fisiolgico EV a correr em 20min (associar 10 mg metoclopramida) - incio de aco em cerca de 10min, com durao de 2 a 3 horas 2. Fase latente: Tcnica sequencial com administrao intra-tecal de sufentanil (7,5 g)
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Manuteno da analgesia via epidural: Iniciar perfuso de: a) Ropivacana 0,1% + Sufentanil 0,2 g /ml, 8 a 12 ml/h, aps blus de 10 ml de Ropivacana 0,2% + Sufentanil 10 g ou b) Levobupivacana 0,1% + Sufentanil 0,2 g /ml, 8 a 12 ml/h, aps blus de 10 ml de Levobupivacana 0,25% + Sufentanil 10 g
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ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO

4. Perodo expulsivo: Testar a sensibilidade do perneo. Se necessrio, administrar blus epidural adicional Ropivacana 0,2% ou Levobupivacana 0,25% (5 a 10 ml) Se parto for instrumental efectuar um blus epidural de Ropivacana 3,75% (6 a 8 ml) Abordagem de eventuais efeitos adversos: 1. Hipotenso materna - Descida 20% do valor da PAM Proceder ao preenchimento vascular com blus rpido de 500ml de LR ou SF a 0,9%. Se persistncia da hipotenso, administrar efedrina 5 a 10 mg EV em blus. 2. Bradicrdia fetal - FCF < 110 bpm Proceder ao preenchimento vascular como acima descrito Adminstrao de O2 parturiente a 10L/min 3. Nuseas/Vmitos Administrar Metoclopramida 10 mg EV 4. Prurido Intenso Administrar Hidroxizina 25 mg IM. Se no resolver, administrar Naloxona 0,1mg IM (cada ampola de Naloxona tem 0,4mg em 1 ml) 5. Sedao (Ramsey > 3) e/ou Bradipneia (FR < 10) Proceder administrao de O2 parturiente a 10L/min Administrar Naloxona 0,2 mg EV. 6. Reteno urinria Proceder a algaliao. 7. Toxicidade aos anestsicos locais Administar Tiopental 125 mg EV (se convulses) e iniciar SAV.

CERCLAGE
Interveno cirrgica realizada durante a gravidez que tem por objectivo o encerramento da poro proximal do colo do tero de forma a corrigir temporariamente uma situao de incompetncia crvico-stmica (ICI). Pressupe consentimento informado por parte do casal. Consoante a situao clnica a cerclage pode ser: Electiva deciso baseada na histria pregressa de ICI. realizada s 15-16semanas. Urgente deciso baseada na evidncia, na gravidez actual, de um encurtamento progressivo do colo e procidncia da bolsa de guas (BA) atravs do canal cervical Emergente deciso baseada na visualizao de BA atravs do colo j dilatado ou mesmo protuso de BA A cerclage pode ser realizada por via: Transvaginal McDonald e Shirodkar. A tcnica de McDonald mais simples e rpida de executar; associa-se a menor hemorragia; possvel desde que o colo seja anatomicamente identificvel e estruturalmente ntegro. Transabdominal Crvico-stmica Complicaes de cerclage (ocorrem complicaes graves em <2%) 1. Intra-operatrias rotura membranas (mais frequente se houver prolapso de BA), hemorragia (mais frequente com a tcnica de Shirodkar) 2. Infeco na maior parte dos casos trata-se da emergncia de uma corioamniotite j presente antes da realizao da cerclage importncia da seleco de casos! 3. Rotura de membranas diferida muitas vezes associada a corioamniotite no diagnosticada. Tratar como rotura de membranas pr-termo (Ver em ROTURA DE MEMBRANAS PR-TERMO). Retirar cerclage s se houver evidncia de contractilidade ou critrios clnicos de corioamniotite 4. Desgarro da sutura 5. Estenose cervical

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CERCLAGE

A doente deve ser posicionada em litotomia dorsal e em declive de Trendelenburg se necessrio Contraindicaes para a realizao de cerclage 1. Contractilidade uterina regular 2. Corioamniotite 3. Gestao 26 semanas 4. Rotura de bolsa de guas 5. Protuso franca de BA (em ampulheta) com escasso lquido amnitico rodeando o feto Nota: em caso de dilatao cervical e protuso de BA ser prudente haver um compasso de espera de 24/48h com a grvida em repouso, toclise se necessrio e antibioterapia (clindamicina e azitromicina ver abaixo) antes de proceder cirurgia Procedimentos prvios cerclage 1. Confirmao da viabilidade fetal e ausncia de malformaes 2. Abstinncia sexual na semana anterior cerclage electiva 3. Tratamento de infeces cervicais e vaginais realizar colheita para exsudado vaginal previamente cirurgia 4. Excluir corioamniotite oculta importante quando h dilatao do colo e protuso da BA. Proceder a amniocentese e no realizar cerclage se, no lquido amnitico, a concentrao de glucose for 14mg/dl ou LDH > 400IU 5. Administrao de antibiticos Clindamicina 900mg 8/8h EV (profilaxia de infeco a gram-negativos) e Azitromicina 500mg EV/d (profilaxia de infeco a Clamydia/Ureaplasma) 6. Toclise Indometacina 100mg rectal 2h antes da cirurgia Tcnica de cerclage Aspectos gerais A cirurgia pode ser realizada com analgesia epidural ou sob anestesia geral.
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Ser desejvel dispor de 2 ajudantes, porque o xito na colocao dos pontos depende da correcta exposio do colo Utilizao de fita de Mersilene de 5mm. Previamente passar o fio de sutura por vaselina lquida esterilizada de forma a facilitar o deslizamento Reduo de BA - O posicionamento em declive de Tredelenburg e a traco do colo com as pinas de Allis podem ser suficientes para reduzir a procidncia da BA. Se a dilatao cervical for inferior a 2cm, para melhor facilidade e segurana na colocao dos pontos, pode empurrar-se a BA para dentro do canal cervical utilizando uma sonda de Foley (n 16) a que se cortou a ponta e que insuflada dentro do canal cervical (30ml). Aps a colocao da sutura e antes de apertar o n o balo desinsuflado e a alglia retirada. Em caso de maior dilatao do colo e protuso de BA, possvel empurrar a BA com Spongostan Tcnica de McDonald 1. Desinfectar adequadamente os genitais externos e perneo. Desinfeco da vagina e colo com iodopovidona (Betadine) aps analgesia/anestesia. 2. Expr adequadamente o colo com valvas rectas compridas 3. Pinar lbio anterior e posterior com pinas de Allis 4. Traccionar o colo para baixo e para fora at ver prega de reflexo crvico-vaginal 5. Introduzir a agulha s 12h, 5mm abaixo da prega de reflexo e faz-la sair s 9h. O ponto deve ser suficientemente profundo para incluir o mximo possvel de tecido cervical, mas nunca dever atingir o canal cervical. 6. Utilizando as pinas de Allis para expor o colo (bordo direito, face posterior e bordo esquerdo) e rodando as valvas vaginais dar-se-o pontos s 9h-6h, 6h-3h, 3h-12h. O ponto dever sair o mais prximo possvel da prega cervico-vaginal 7. Retiram-se as pinas de Allis.Traccionando as extremidades da fita, atravs de ecografia confirma-se se cerclage est bem posicionada (em imagem longitudinal do colo, o centro da linha imaginria que une os pontos de cerclage dever estar a 20mm do orifcio externo do colo) 8. Procede-se ao encerramento da sutura com 3 ns travados e atados firmemente. 9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a posterior remoo da cerclage
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CERCLAGE

Tcnica de Shirodkar 1. Aps desinfeco adequada, exposio do colo com valvas rectas compridas e pinar dos lbios do colo, efectua-se uma inciso transversal com cerca de 2cm na mucosa cervical anterior e na mucosa cervical posterior, junto prega de reflexo crvico-vaginal 2. Atravs de disseco digital ou com tesoura romba, empurra-se anteriormente a bexiga expondo a superfcie anterior do colo e, atrs, o recto expondo a superfcie posterior do colo. 3. Com pinas de Allis curvas pina-se o bordo lateral direito do colo entre as duas superfcies desnudadas, 4. Introduz-se a agulha s 12h fazendo-a sair s 7h. O ponto deve ser suficientemente profundo para incluir o mximo possvel de tecido cervical, mas nunca dever atingir o canal cervical. 5. Pina-se o bordo esquerdo do colo e procede-se como no passo anterior fazendo a agulha entrar s 6h e sair 1h. 6. Retiram-se as pinas de Allis. Confirma-se a correco do procedimento da cerclage como na tcnica de McDonald. 7. Suturam-se as incises da mucosa com Vicryl 00 8. Procede-se ao encerramento da sutura com 3 ns travados e atados firmemente. 9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a remoo da cerclage Procedimentos no ps-operatrio 1. Repouso absoluto no leito por 48h. 2. Restrio da actividade fsica por 1 semana e promover diminuio da actividade diria at s 35 semanas de gestao 3. Toclise por 24h com indometacina 100mg rectal 12/12h Remoo da cerclage 1. De forma electiva s 37 semanas 2. Em caso de contractilidade regular mantida Bibliografia
- Graa LM. Cerclage do colo do tero. In Medicina Materno-Fetal (4ed). Graa LM (ed). Lidel, 2010 Lisboa

CESARIANA
Parto realizado por laparotomia.

CUIDADOS PR-CIRURGICOS
Anestesia As grvidas que vo ser submetidas a cesariana programada devem realizar uma consulta de anestesia. A escolha entre anestesia geral ou loco-regional depende: a. da urgncia da cesariana b. do estado clnico materno c. da preferncia do mdico d. da preferncia da grvida Avaliao laboratorial hemograma determinao do grupo sanguneo e reservar sangue (concentrado de eritrcitos) se: alteraes da placentao, eclmpsia, sndrome HELLP, hematcrito pr-cirurgia < 25%, anestesia geral, histria de 3 cesarianas. Profilaxia antibitica dose nica, administada antes da inciso cutnea - cefoxitina (2g EV) Se alergia penicilina - metronidazol 500mg EV ou clindamicina 600mg + gentamicina (1,5mg/kg)
se a grvida est medicada com um antibitico antes da cesariana, no necessita de dose profilctica se a antibioterapia prvia foi administrada por suspeita de corioamniotite, deve ser associada a clindamicina e manter at 24h de apirxia - Ver em FEBRE INTRA-PARTO
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- Nazir MA. Cervical Insufficiency. In Operative Obstetrics (2nd ed). OGrady JP, Gimovsky ML (ed). Cambridge University Press 2008

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Profilaxia de tromboembolismo (TE) - Ver em PROFILAXIA DOTROMBOEMBOLISMO VENOSO Apresentao fetal e localizao da placenta - Devem ser confirmados por ecografia antes da cirurgia. Algaliao - Todas as grvidas devem ser algaliadas imediatamente antes do procedimento. Tricotomia - No obrigatria mas h estudos que mostram que a tricotomia na zona da inciso diminui o risco de infeco da ferida operatria, sobretudo se for realizada imediatamente antes da cirurgia Desinfeco da parede abdominal - Deve ser sempre realizada de preferncia com soluo de clorohexidina ou, em alternativa, com solues iodadas. No necessria a desinfeco vaginal Posicionamento da grvida - Em decbito dorsal, com uma rotao esquerda de 10 a 15.

3. Abertura da aponevrose pequena inciso da aponevrose na linha mdia, com extenso lateral arciforme digital ou com tesoura. 4. Descolamento digital da aponevrose dos msculos rectos e respectivo afastamento. 5. Abertura do peritoneu parietal deve ser feita de forma digital e o mais acima possvel. 6. Abertura do peritoneu visceral - feita acima da prega de reflexo da bexiga. O rebatimento da bexiga obrigatrio nas cesarianas electivas, sem trabalho de parto. 7. Histerotomia Realizao de botoeira mediana feita com o bisturi inciso segmentar transversa arciforme no segmento inferior, digital (prefervel) ou com tesoura inciso segmentar vertical indicada em: grandes prematuros, situao transverso dorso-inferior, presena de grande fibromioma no segmento inferior e na cesariana seguida de histerectomia electiva

TCNICA DE CESARIANA
1. Inciso cutnea prefervel uma inciso transversa transversa de Joel-Cohen - 3 cm abaixo da linha imaginria que une as espinhas ilacas anterosuperiores tranversa de Pfannenstiel - arciforme 2-3 cm acima da snfise pbica, com 10-12 cm A inciso vertical mediana est indicada apenas se houver uma cicatriz mediana prvia. Nota: Na cesariana realizada muito longe do termo, a inciso cutnea transversa no deve ser menor por se tratar de um feto mais pequeno. Deve haver sempre espao suficiente para que o parto seja o mais atraumtico possvel.

Nota: a extraco dos fetos muito longe do termo pode ser mais complicada por diversos motivos. O tero encontra-se menos distendido e o segmento inferior menos desenvolvido; o feto mais frgil logo a fora e a presso para a sua extraco deve ser menor para evitar leses iatrognicas. Assim, embora a histerotomia possa ser segmentar transversa, em algumas situaes pode ser alternativa uma inciso uterina vertical.

2. Abertura do tecido celular subcutneo deve ser realizada de forma digital.


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8. Extraco fetal Feto em apresentao ceflica no complicada- o obstetra insere a mo dominante atravs da histerotomia, apoiando a cabea fetal na palma da mo e eleva-a, flecte-a e orienta-a atravs da histerotomia; em simultneo, o ajudante exerce presso no fundo uterino para ajudar na extraco fetal; de seguida so extrados os ombros atravs de uma traco ligeira no plo ceflico. se cabea se encontrar muito descida a) ajuda vaginal: um assistente insere a sua mo na vagina e empurra a apresentao para cima de forma a que o cirurgio consiga apoiar o plo ceflico na palma da mo

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b) extraco em apresentao plvica na impossibilidade de elevar a apresentao, seguir o dorso fetal at localizar os ps do feto que devem ser traccionados para a histerotomia e proceder ento como na extraco de feto plvico com cuidado para evitar a hiperextenso do plo ceflico e a excessiva traco sobre o pescoo. se cabea estiver flutuante proceder a: a) extraco com ventosa obsttrica (aplicar a ventosa sobre ponto flexo) b) extraco com frceps (aplicar em occipito-transversa) c) verso interna e extraco em apresentao plvica identificar um (ou ambos) p(s) do feto e traccion-lo(s) na direco da histerotomia guiando em simultneo externamente a cabea fetal. Feto em apresentao plvica Ver em PARTO PLVICO AJUDADO Feto em Situao transversa Se dorso-superior - o feto pode ser extrado em apresentao plvica (identificar um ou ambos os ps e traccion-lo(s)) Se dorso-inferior - a extraco fetal pode ser mais difcil, por o dorso fetal se interpor entre a mo do operador e os ps do feto. As alternativas so proceder a uma histerotomia vertical ou realizar verso abdominal, seja para apresentao ceflica ou seja para apresentao plvica. 9. Dequitadura preferencialmente deve ser feita por traco do cordo e expresso uterina. Caso haja dificuldade, o descolamento da placenta dever ser manual 10. Histerorrafia pode ser realizada intra- abdominal ou extra-abdominal (exteriorizao do tero) e com 2 suturas (sutura reabsorvivel n1). A realizao de uma sutura aceitvel apenas se a grvida no prev nova gravidez.

11. Encerramento peritoneal no encerrar o peritoneu visceral; o encerramento do peritoneu parietal parece associar-se a menor incidncia de aderncias 12. Encerramento da aponevrose com sutura contnua, com fio reabsorvvel n1. 13. Encerramento do tecido celular sub-cutneo sempre, se a espessura da parede for> 2 cm e deve utilizar-se sutura 00 ou 000 14. Encerramento cutneo sutura intra-drmica, agrafes ou pontos separados.

CUIDADOS PS-CIRURGICOS ( Ver em CUIDADOS BSICOS NO PUERPRIO)

COMPLICAES PS-CESARIANA (no anestsicas)


1. Infeco ENDOMETRITE PS-PARTO Clnica febre (38C) e dor palpao do tero; lquios ftidos, calafrios, dor abdominal nos quadrantes inferiores. Laboratrio - valor limitado. Leucocitose com neutrofilia, elevao da PCR. Hemoculturas podem ajudar no ajuste da teraputica antibitica iniciada empiricamente. Tratamento administrao de antibiticos de largo espectro EV: clindamicina (900mg 8/8h) + gentamicina (1,5mg/Kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d) manter a teraputica antibitica at melhoria clnica e por 24 a 48h de apirxia. Caso se demonstre a existncia de bacterimia deve ser mantida teraputica antibitica por 7 dias

Nota: para extraco do tero, identifica-se o fundo uterino que traccionado em direco inciso de lapartomia, se necessrio rodando ligeiramente o tero. Para re-introduzir o tero na cavidade deve fazer-se presso suave no fundo uterino em direco cavidade (se necessrio com ligeiros movimentos de rotao) e elevando ligeiramente a parede abdominal.
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Evoluo Deve observar-se uma melhoria clnica em 48-72h de teraputica; caso contrrio: pode tratar-se de resistncia antibioterapia emprica; os nveis de gentamicina podem ser sub-teraputicos devem considerar-se outras etiologias para o sindroma febril; pode ter ocorrido reteno de produtos de concepo o que deve ser confirmado atravs de avaliao ecogrfica. A sua existncia implica a realizao de curetagem uterina e, se a purpera estiver sob antiobioterapia, deve ser administrada uma dose imediatamente antes do procedimento e adicionar ampicilina ou vancomicina (se alergia penicilina)

A purpera pode ser tratada em regime de ambulatrio desde que os sinais de infeco aguda tenham desaparecido TROMBOFLEBITE SPTICA PLVICA Tipos: tromboflebite da veia ovrica (TVO) e tromboflebite sptica plvica profunda (TSPP) Clnica TVO* febre e dor abdominal localizada do lado da veia afectada com inicio 1 semana aps a cirurgia. TSPP* quadro de febre 3 a 5 dias aps a cirurgia e que persiste mesmo com teraputica antibitica. Ausncia de evidncia radiolgica de trombose.
* na maioria dos casos, sobretudo na TSPP, um diagnstico de excluso. No existem testes diagnsticos definitivos.

INFECO DA FERIDA OPERATRIA


Clnica - febre com eritema, edema duro, calor e dor localizados no local da ferida operatria. Eventualmente pode ocorrer a drenagem espontnea de ps e a separao dos bordos. Pode estar associada a leucocitose. Associa-se muitas vezes a endometrite. Agentes: S. aureus, streptococcos aerbios e bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios. Tratamento - as feridas infectadas devem ser abertas, drenadas, exploradas, irrigadas e desbridadas. Se houver evidncia ou suspeita de afeco da fascia, a drenagem dever ser feita no bloco operatrio. Sempre que possvel deve proceder-se a cultura do exsudado purulento devido possibilidade de isolamento de S. aureus meticilino-resistente e para a orientao da antibioterapia definitiva Irrigao com uma seringa irrigar a ferida com soro fisiolgico, com presso suficiente para remover o tecido sem vitalidade, exsudado e cogulos. Desbridamento o desbridamento mecnico feito com pina e bisturi ou tesoura.Todos os corpos estranhos e tecido desvitalizado devem ser removidos. O desbridamento deve ser feito at se identificar tecido de granulao. Antibiticos - as infeces superficiais que forem abertas no necessitam de teraputica antibitica estando esta indicada apenas se houver celulite. Flucoxacilina 1g EV 6/6h ou Vancomicina 1g EV 12/12h (se alergia penicilina) A antibioterapia definitiva orientada pelo exame cultural do ps da ferida. Penso feito frequentemente, tendo em conta a evoluo da ferida. Encerramento secundrio as feridas infectadas e que abram, cicatrizam por segunda inteno. Em alguns casos a re-sutura pode ser mais segura e eficaz.
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Tratamento - antibioterapia e anticoagulao Antibioterapia emprica a) ampicilina-sulbactam 3g 6/6h ou piperacilina-tazobactam 4,5g 8/8h ou clavunato de ticarcilina 3,1g 4/4h ou cefalosporina de 3gerao (ex. ceftriaxone 1g/dia) + metronidazol 500mg 8/8h Se intolerncia aos beta-lactmicos imipenem 500mg 6/6h ou meropenem 1g 8/8h ou ertapenem 1g/dia Anticoagulao: a) heparina no fraccionada (bolus inicial de 5000U) seguida de infuso de 16 a 18U/Kg de forma a obter 1,5 a 2x aPTT base ou b) heparina de baixo peso molecular (ex. enoxaparina 1mg/Kg 12/12h) Na ausncia de trombose documentada ou de estado de hipercoagulabilidade, descontinuar a anticoagulao aps resoluo do quadro febril por mais de 48h. Se foi documentada radiologicamente trombose venosa, manter anticoagulao por 2 semanas, com heparina de baixo peso molecular. Se se estiver perante um embolo sptico ou trombose plvica extensa, manter anticoagulao com
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heparina ou varfarina por 6 semanas e follow-up imagiolgico. Se estiverem presentes factores de risco pr-trombticos, a anticoagulao deve ser mantida por mais tempo, sob controlo de especialista em Hematologia. 2. Hemorragia Atonia uterina ver em HEMORRAGIA PS PARTO Acretismo placentrio ver em HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRE DA GRAVIDEZ Leso uterina extensa (para a vagina ou para o ligamento largo) Extenso da inciso uterina para os vasos uterinos 3. Problemas urinrios ou intestinais Complicaes raras, mas so importantes o seu diagnstico e reparao precoces.

CETOACIDOSE NA GRVIDA

DIABTICA

CETOACIDOSE DIABTICA NA GRVIDA A cetoacidose diabtica uma emergncia mdica que exige um diagnstico correcto e um rpido tratamento. Na gravidez a cetoacidose diabtica desenvolve-se muito rapidamente e com nveis de hiperglicmia menos marcadas e, por vezes, com glicmias normais. Factores precipitantes: Vmitos / desidratao Infeco (p.ex. doenas do tracto respiratrio ou urinrio) Stress No adeso teraputica Falha da bomba de insulina Medicao incorrecta Simpaticomimticos (glicmia, cidos gordos, corpos cetnicos) Corticosterides ( resistncia insulina) Sintomas: Poliria Polidipsia Nuseas Vmitos Dor abdominal Fraqueza Perda de peso Viso turva Sinais: Hlito cetnico Hiperventilao (respirao de Kusmaul) Taquicardia Hipotenso Mucosas desidratadas Desorientao Coma

LESES DA BEXIGA (contactar sempre o especialista de Urologia)


Reparao com uma (se leso <2cm) ou duas suturas (submucosa e muscular), com fio reabsorvvel (vicryl ou monocryl 000). Testar no final da reparao, enchendo a bexiga com azul de metileno. Algaliao durante 4 a 7 dias se leso pequena (<2cm); 14 dias se leso grande Leses da parede posterior podem envolver os ureteres e, nesse caso devem ser colocados stents ureterais Administrar antibioterapia profilctica EV por 24h com Gentamicina 4,5mg/kg em toma nica + clindamicina 900mg 8/8h 4. Tromboembolismo venoso 5. Deiscncia da sutura - prefervel re-suturar do que deixar cicatrizar por segunda inteno. Bibliografia
- Walsh C. Evidence-based cesarean technique. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22:110-5. - Hofmeyr J, Novikova N, Mathai M, et al. Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:431-44. - Berghella V. Cesarean delivery: technique. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Berghella V. Cesarean delivery: pre operative issues. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Berghella V. Cesarean delivery: post operative issues. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Greenberg J. Management of difficult fetal extraction at cesarean delivery. www.uptodate.com Acedido em Dezembro 2010 - Landon MB. Cesarean Delivery. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007

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CETOACIDOSE DIABTICA NA GRVIDA

Avaliao laboratorial: Hiperglicmia (em casos raros normoglicmia) Acidmia (pH<7.3) bicarbonato (< 15 mEq/L) Clculo: Cetonmia Anion gap = [Na] ( [Cl]+ [HCO3] ) Cetonria anion gap ( 15) Osmolaridade = 2 ([Na] +[K]) + ([glucose]/18) osmolaridade (>320 mOsm/L) CTG: Desaceleraes tardias Traado no reactivo Nota: Um traado no reactivo, nesta situao, no indicao para interrupo imediata da gravidez. A cesariana de emergncia pode agravar a cetoacidose diabtica. Aps correco da hiperglicmia e reverso da cetoacidose geralmente observa-se melhoria dos traados, pelo que a estabilizao materna obrigatria.

Continuar hidratao durante 24-48 h at correco total do dfice Adicionar dextrose 5%, quando glicmia 250 mg/dl Se Na+> 150 mEq/L, mudar para soluo salina (NaCl) hipotnica (0,45%) 2.Administrao de insulina Bolus inicial de 0,2 - 0,4 U/Kg de insulina Actrapid seguido de infuso de 6-10 U/h Duplicar infuso se no houver resposta uma hora aps o tratamento Diminuir infuso para 1-2 U/h quando a glicmia 250 mg/dl Continuar a infuso durante 12-24 h aps a resoluo da cetose 3.Correco dos electrlitos Potssio Se < 3,0 mEq /L infuso a 30-40 mEq/h Se > 5,5 mEq /L esperar que os valores normalizem e em seguida adicionar soluo intravenosa com concentrao de 20 - 30 mEq/L Manter o potssio a 4,5 5,0 mEq /L Bicarbonato Se pH< 7,1 ou HCO3-< 5mEq/L - adicionar 1 ampola (44mEq) de bicarbonato de sdio a 1 L de soluo salina a 0,45%. Repetir se necessrio. 4.Outras Avaliao da gasimetria, da glicmia, dos corpos cetnicos e dos electrlitos a intervalos de 1 a 2 horas Vigilncia de dbito urinrio Decbito lateral esquerdo Determinar necessidade de transferncia para a UCI

TRATAMENTO
1. Correco da volmia Soluo salina (NaCl) isotnica (0,9%) 1-2 litros na primeira hora 500 - 1000 mL/h durante 2 4 horas 250 mL/h nas horas seguintes (total de 4 - 6 L nas primeiras 12 h) Nota: Clculo do dfice de volume: 100mL/Kg de perda de peso. 75% do deficit de volume deve ser corrigido nas primeiras 24h

Bibliografia
Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 60 (reaffirmed 2007). Obstet Gynecol 2005;105:67585. Kamalakannan, D et al. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgrad Med J; 2003; 79:454-7

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CHOQUE ANAFILCTICO

Definio: Reaco de hipersensibilidade sistmica potencialmente fatal. Manifestaes: Incio sbito em segundos a minutos aps a administrao de um antignio especfico. Reaco bifsica (8-72h) em 1-20% dos casos situao clnica em que h recorrncia dos sintomas aps aparente resoluo do quadro, sem exposio adicional ao alergnio. Sintomas cutneos (prurido, rubor, urticria, angioedema, edema perioral e periorbitrio) Dificuldade respiratria por obstruo das vias areas (alta edema da laringe; baixa broncospasmo) Sintomas cardiovasculares (taquicardia, hipotenso, sncope, arritmias, choque cardiovascular) Sintomas gastrointestinais (nusea, vmito, diarreia) Diagnstico diferencial: Reaco vasovagal Perturbao psiquitrica Disfuno do miocrdio Tromboembolismo pulmonar Perturbaes sistmicas dos mastcitos

Abordagem RECONHECIMENTO PRECOCE (contactar equipa de anestesiologia) e remoo do alergnio

Aspirao de corpo estranho Envenenamento agudo Hipoglicmia Convulses (epilepsia, eclmpsia) Asma Angioedema hereditrio

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CHOQUE ANAFILTICO

INTERVENO IMEDIATA: 1. Permeabilizao de vias areas, respirao, circulao e estado de conscincia Posicionamento da grvida em decbito dorsal ou lateral esquerdo, e elevao dos membros inferiores Assistncia ventilatria - mscara (Ambu + tubo de Guedel), ou entubao endotraqueal O2 100%, 10-15l/min Acesso venoso a) Cristalides Soro fisiolgico; 5-10 ml/Kg nos 1s 5 minutos b) Sol. Coloidais Infuso rpida de 500ml seguido de infuso lenta (se hipotenso persistir) Monitorizao (Presso arterial, ECG, oximetria)

4. Glicocorticoides (SEMPRE para preveno de reaco bifsica) Metilprednisolona EV - 1mg/Kg (dose inicial) seguida de 1mg/Kg cada 8h ou Hidrocortisona EV, 5-10mg/Kg (dose inicial) seguida de 2,5mg/Kg cada 6h ou Prednisona PO, 0,5mg/Kg/d nos episdios menos crticos 4. Se broncospasmo agonistas inalados Albuterol 2,5 a 5mg em 5ml de SF, inalado; ou Salbutamol inalado, 5mg; ou Brometo de ipratrpio inalado, 500 g (nos pacientes sob -bloqueantes). 5. Se Paragem cardio-respiratria Ver em PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA A doente deve permanecer em observao, monitorizada, em unidade especializada, entre 24-72h.

2. Adrenalina (no h contra-indicaes absolutas na anafilaxia) Diluio 1:1000 (1mg=1ml) Situaes menos crticas ou situaes graves quando o acesso intravenoso no possvel IM (coxa, face antero-lateral) - 0,3-0,5ml (5 em 5 min.) Situaes muito graves (efectuar apenas por clnicos com prtica na utilizao destes frmacos) Diluir 1ml em 10 ml de SF, perfuso lenta de 2-10 g/min. (e de acordo com a presso arterial). Nota: Pelo risco de arritmias graves, a adrenalina deve ser administrada EV apenas em situaes de paragem cardaca ou de hipotenso refrctaria .

Bibliografia
Joint task force on Practice parameters; AAAAI, ACAAI, JCAAI;The diagnosis and management of anaphylaxis: An update practice parameter, J Allergy Clin Immunol. 2005 Mar;115(3 Suppl 2):S483-523 European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005: 67S1: S135-S170. UpToDate; Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment, Acedido em Sept 2010.

3. Anti-histamnicos para melhoria dos sintomas cutneos Difenidramina EV 25-50mg, lento; e Ranitidina EV 50mg diludo em 20ml de dextrose 5%, 5-5 minutos

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COLESTASE GRAVDICA

A colestase intraheptica da gravidez (CIG) uma entidade caracterizada pelo aparecimento de prurido generalizado, na ausncia de exantema cutneo, ocorrendo quase exclusivamente no terceiro trimestre da gravidez.

DIAGNSTICO
O diagnstico por vezes difcil, sendo geralmente estabelecido com base em dados da ANAMNESE, CLNICOS e BIOQUMICOS. O diagnstico definitivo baseia-se na normalizao do prurido e das alteraes hepticas aps o parto. 1. Sintomatologia prurido (generalizado, mais intenso nas regies palmar e plantar e de agravamento vespertino) 2. Provas de leso/ funo heptica AST e ALT > 40U/L cidos biliares totais> 10 mol/L (dosear aps jejum de 12h) Prolongamento do tempo de protrombina (por m absoro da vitamina K) 3. Excluso de outras entidades que podem desencadear sintomatologia semelhante: hepatite viral (VHA, VHB, VHC, Epstein-Barr, citomegalovrus) patologia das vias biliares colestase induzida por drogas patologia do foro dermatolgico. 4. Regresso do quadro clnico aps o parto
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COLESTASE GRAVIDICA

5. Recorrncia do prurido/ ictercia em gravidez subsequente. Nota: H autores que estabelecem o diagnstico apenas com base em critrios clnicos desde que devidamente excludas todas as causas de prurido anteriormente referidas.

VIA DO PARTO
O parto dever ser programado para a 37 semana de gestao. A interrupo de gestao em idades gestacionais mais precoces justifica-se se a maturidade pulmonar estiver assegurada ou se a gravidade do quadro clnico assim o exigir. A via de parto determinada por critrios obsttricos.

VIGILNCIA OBSTTRICA
Regime de Ambulatrio < 36 semanas de gestao Vigilncia com periodicidade semanal Avaliao analtica semanal (AST, ALT, GT, bilirrubina total e directa, cidos biliares, TP e aPTT) Contagem dos movimentos fetais NST semanal a partir das 32 semanas de gestao Ecografia mensal para avaliao do crescimento fetal e avaliao semanal do ndice de lquido amnitico e fluxometria fetal Teraputica (iniciar s aps doseamento de cidos biliares) a) cido ursodesoxiclico (AUDC) 15mg/kg/dia PO, repartido em 2 tomas (12/12h), juntamente com as refeies (formulao oral de 500 mg) b) hidroxizina 50-100 mg PO 12/12h em SOS c) vitamina K (fitomanadiona Kanakion 10mg em bolus EV lento) se houver alteraes das provas de coagulao ou evidncia clnica de esteatorreia d) aplicao de anti-pruriginosos tpicos se necessrio Caladryl, Benaderma, Diprobase Regime de Internamento 36 semanas ou grvida sintomtica (prurido intenso, subictercia) ou agravamento das alteraes analticas (cidos biliares 40 mol/L, alterao das provas coagulao) Avaliao analtica bi-semanal (AST, ALT, GT, bilirrubina total e directa, cidos biliares, TP e aPTT) NST 2x/d Ecografia para avaliao do crescimento fetal e avaliao semanal do ndice de lquido amnitico e fluxometria fetal. Teraputica (vide regime ambulatrio)
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PUERPRIO
A monitorizao analtica deve manter-se no puerprio at normalizao dos diversos parmetros laboratoriais. Por vezes, as transaminases podem-se manter elevadas nos primeiros 10 dias, pelo que a reavaliao deve ser posterior a esta data. BIBLIOGRAFIA
- Berghella V. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. In Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. Berghella V (ed) Informa Healthcare 2007 - Machado MH, Fazenda E. Patologia gastroenterolgica. In Medicina Materno Fetal (4ed)l. Graa LM (ed) Lidel Lisboa 2010 - Williamson C, Mackillop L. Disease of the Liver, Biliary System and Pancreas. In Creasy&Resnik Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice (6th ed). Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood CJ, Moore T (ed) Saunders Elsevier 2009

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CLICA RENAL NA GRAVIDEZ

A clica renal uma situao rara na gravidez (incidncia de 0,03 0,35% ; 1/2000 gestaes) porque a dilatao ureteral fisiolgica permite a expulso dos clculos em 75 a 85% dos casos. A gravidez no aumenta o risco de nefrolitase. Factores mecnicos e hormonais induzem estase urinria na gravidez, com alteraes visveis (e mais acentuadas direita) a partir das 6 semanas que regridem entre 6 a 12 semanas aps o parto. No h um dimetro ureteral que distinga a dilatao ureteral obstrutiva da fisiolgica, pelo que esta distino s pode ser feita quando visualizada a causa da obstruo ou na presena de clnica sugestiva. mais frequente no 2 e 3 trimestres. A maioria das grvidas no tem histria de nefrolitase mas podem ter antecedentes de infeces urinrias de repetio; 80% dos clculos so de clcio. A clica renal no parece associar-se a desfechos obsttricos adversos mas aumenta o risco de infeco urinria.

DIAGNSTICO
Sintomatologia clssica: Dor tipo clica no flanco +/- irradiao para a plvis ou virilha (90% dos casos) Hematria micro ou macroscpica (75-95%) Sintomatologia atpica: Dor abdominal vaga, nuseas, vmitos, disria, polaquiria Nota: obrigatrio pedir urocultura para excluir pielonefrite pois que cerca de metade das grvidas com clica renal apresentam infeco urinria concomitante.
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CLICA RENAL NA GRAVIDEZ

O exame de primeira linha na grvida com suspeita de litase renal a ecografia renal (sensibilidade de 67%) no entanto, a ecografia plvica endovaginal mais sensvel do que a ecografia transabdominal para detectar clculos ureterais distais. Se a ecografia for insuficiente poder ser realizada uma pielografia com realizao de uma nica radiografia abdominal 5 a 30 minutos aps a administrao do contraste endovenoso. Se a ecografia e a pielografia forem inconclusivas realizar RMN. Uma vez confirmado o diagnstico de litase renal pedir doseamento de clcio e fsforo no sangue para excluir hiperparatiroidismo. TRATAMENTO 2/3 resolvem com teraputica conservadora: a) hidratao endovenosa b) analgesia (diclofenac 75mg EV com segunda toma se necessrio ao fim de 30 minutos; ketorolac 60 mg EV; indometacina 100mg rectal; epidural). 1/3 s resolve com tratamento invasivo (nomeadamente se quadro de spsis, dor severa persistente ou obstruo de rim nico): a) colocao de um catter ureteral em duplo J deve ser mudado a intervalos de 4 a 6 semanas at o parto b) nefrostomia percutnea ou a remoo do clculo por ureteroscopia. Bibliografia
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S et al. Renal and Urinary tract disorders. In: Williams Obstetrics (23 ed). McGrawHill; 2005: 1033-1048 . - Williams D, Davison J. Renal Disorders. In: Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine (6 ed). Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T. Saunders; 2009: 905-927. - Butler E, Cox S, Eberts E et al. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96:753-6. - Colombo D, Samuels P. Renal Disease. In: Obstetrics Normal and Problem Pregnancies (5 ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill Livingstone; 2007: 964-975. - Graa L. Nefropatias e gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa L. Lidel 2005:553-558. - Guberman C, Greenspoon J, Goodwin T. Renal/Urinary Tract, Gastrointestinal & Dermatologic Disorders in Pregnancy. In: Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology (10 ed). Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N. McGrawHill; 2007: 374-385. - Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1 ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112.

CONTRACEPO DE EMERGNCIA

A contracepo de emergncia: equacionada sempre que ocorrer uma relao sexual (RS) no protegida numa altura frtil do ciclo menstrual Consiste na administrao num curto espao de tempo aps RS, de uma dose hormonal elevada com o principal objectivo de inibir uma eventual ovulao.Tambm parece haver um efeito local no endomtrio e consequente preveno da implantao. mais eficaz nas primeiras 12 horas aps as RS potencialmente fecundante, podendo a eficcia (apesar de diminuda) ser alargada s primeiras 72 horas. Medicamentos que podem ser utilizados: Levonorgestrel Norlevo 1,5, Postinor 1 cp (toma nica) Pode originar sensao de fadiga generalizada, tenso mamria, cefaleias, mialgias, naseas ou mesmo vmitos. Esta sintomatologia pode ser minimizada com a administrao prvia dum anti-emtico metoclopramida (Primperan). As perdas menstruais devero surgir na altura em que a utente espera a prxima menstruao; caso tal no acontea 3 a 4 semanas aps a contracepo de emergncia, deve ser realizado um teste de gravidez. Esporadicamente pode ocorrer menstruao irregular. Acetato de Ulipristal ellaOne 1 cp (toma nica 30mg) O acetato de ulipristal um modulador dos receptores da progesterona e actua como inibidor ou retardador da ovulao, mesmo aps a libertao hipofisria da hormona luteinizante. Esta formulao mostra eficcia na preveno da gravidez mesmo 72 horas aps a ocorrncia das RS no protegidas,
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CONTRACEPO DE EMERGNCIA

mantendo a eficcia nas primeiras 120 horas (5 dias). A medicao pode originar sensao de fadiga generalizada, dor abdominal, dismenorreia, cefaleias e naseas. As perdas menstruais devero surgir na altura ou no prazo de 1 semana aps a data em que a utente espera a prxima menstruao; caso tal no acontea 3 a 4 semanas aps a contracepo de emergncia, deve ser realizado um teste de gravidez. No foram detectados casos de irregularidades menstruais tal como esto descritos na contracepo com o levonorgestrel. Bibliografia
Westhoff C. Emergency contraception N Engl J Med 2003;349:1830-5 Speroff L, Darney PD, Special uses of oral contraception in A Clinical Guide for Contraception (5 ed). Speroff L, Darney PD(ed), Lippincott Williams & Wilkins, Filadlfia, 2011 Fine P, Math H, Ginde S, et al. Ulipristal acetate taking 48-120 hours after intercourse for emergency contraception Obstet Gynecol 2010; 115: 257-63

CORTICOSTERIDES NA INDUO DA MATURAO PULMONAR FETAL


1. A administrao de betametasona ou dexametasona IM, pelo menos 24 horas antes de se dar um parto pr-termo, evita ou reduz a incidncia e a gravidade do sndrome de dificuldade respiratria (SDR) e da hemorragia intraventricular do recm-nascido (RN). 2. A dose recomendada Betametasona - duas doses de 12mg IM com 24h de intervalo Ou Dexametasona quatro doses de 6mg IM com 6h de intervalo 3. Deve proceder-se administrao de corticosterides sempre que seja previsvel o parto pr-termo (espontneo ou iatrognico) entre a 24sem+0d e a 34sem+0d. 4. A eficcia mxima da induo maturativa observa-se 24h aps a ltima administrao dos corticosterides. No entanto, existe benefcio para o feto mesmo quando o parto ocorre antes de completado o protocolo, pelo que sempre vantajoso efectuar pelo menos uma administrao, excepto quando o parto esteja iminente. 5. No h contra-indicaes para a administrao de corticosterides. 6. No est recomendada a repetio sistemtica da administrao de corticosterides. No entanto, se o protocolo de induo maturativa tiver sido efectuado antes das 26sem+0d e, aps as 30sem+0d, se estiver em situao de parto pr-termo previsvel a curto prazo, recomenda-se a repetio integral do protocolo de administrao de corticosterides referido acima (rescue treatment).

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CORTICOSTEROIDES NA INDUO DA MATURAO PULMONAR FETAL

ASPECTOS PARTICULARES
1. Na grvida medicada cronicamente com corticosterides orais, caso haja necessidade de induo da maturidade pulmonar fetal, deve ser prescrita betametasona ou dexametasona, pois apenas estes so eficazes para este objectivo. 2. Caso a deteriorao da situao fetal ou materna assim o determinem (por exemplo: corioamniotite, pr-eclmpsia grave, S. HELLP) no est indicado protelar o parto para dar tempo ao efeito mximo dos corticosterides 3. Na gravidez mltipla, apesar dos nveis circulantes dos corticosterides serem cerca de 20% inferiores aos observados na gestao de feto nico, no existe consenso sobre a necessidade de aumentar as doses dos frmacos. Assim, neste momento, excepto por razes investigacionais, deve optarse por administrar as doses recomendadas na gravidez de feto nico. 4. Na grvida diabtica (gestacional ou pr-gestacional) a administrao de corticosterides causar um aumento da resistncia insulina, pelo que se dever proceder monitorizao mais frequente da glicmia e, eventualmente, administrar insulina de acordo com protocolo previamente elaborado com o endocrinologista.

DISTCIA DE OMBROS (DO)

Emergncia tocolgica imprevisvel e com elevado risco fetal. Ocorre ou por bloqueio do ombro anterior do feto na snfise pbica materna ou (menos frequente) por bloqueio do ombro posterior no promontrio. GRUPOS DE MAIOR RISCO (antecipar a possibilidade de DO!) Suspeita de macrossomia fetal Grvida diabtica Grvida obesa Multpara Gravidez ps-termo RN anterior macrossmico Parto anterior com DO (recorrncia 7 vezes superior da generalidade das grvidas) Perodo expulsivo prolongado numa parturiente de um dos grupos acima referidos e em que h necessidade de realizao de parto instrumental DIAGNSTICO 1. Sinal da tartaruga Retraco da cabea do feto imediatamente aps a sua expulso 2. Dificuldade na extraco do ombro anterior com traco inferior do plo ceflico ATITUDES 1. Chamar por ajuda diferenciada, anestesista (necessria analgesia eficaz) e neonatologista 2. Impedir que a parturiente continue com os esforos expulsivos 3. Realizar ampla episiotomia 4. Manobra McRoberts (Fig. 1) Hiperflexo das coxas da parturiente (2 ajudantes) e traco do plo ceflico com ligeira rotao para tentar colocar o dimetro biacromial num dos dimetros oblquos da bacia materna
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Bibliografia
- Kurtzman J, Garite T, Clark R, e col. Impact of a rescue course of antenatal corticosteroids (ACS): A multi-center randomized placebo controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009. - Battista L, Winovitch KC, Runmey PJ e col. A case-control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and mortality in preterm twin and singleton pregnancies. Am J Perinatol. 2008;25;449-53. - Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Antenatal Corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green Guideline n 7. 2010 - Mercer BM. Assesment and Induction of Fetal Pulmonary Maturity. In Creasy & Resniks Maternal Fetal Medicine. Principles and Practice (6ed). Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR (ed) Saunders Elsevier, Philadelphia 2009. - ACOG Committee Opinion. Antenatal Corticosteroids Therapy for Fetal Maturation. Committee Opinion 475. Obstet Gynecol 2011;117;422-24

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DISTCIA DE OMBROS (DO)

5. Presso supra-pbica (Fig. 2) A realizar em simultneo com manobra de Mc Roberts (3 ajudante) Manobras internas devem ser realizadas pelo obstetra mais experiente. Pode ser necessrio relaxamento uterino para conseguir introduzir a mo do obstetra dentro da cavidade de forma a conseguir rodar os ombros e extrair o membro superior. Nesse caso administrar Salbutamol EV (1 ampola de 5mg em 100ml de SF a 300ml/h durante 5 minutos) 6. Manobra de Wood (manobra do saca-rolhas) com modificao de Rubin (Fig. 3) introduo de dois dedos do operador no canal de parto at atingir a face posterior do ombro mais acessvel, que deve ser rodado na direco da parede anterior do trax fetal. Simultaneamente, o ajudante far presso supra-pbica no mesmo sentido (se estiver a ser rodado o ombro anterior) ou no sentido contrrio (ombro posterior). Se for o ombro anterior, rod-lo 45; se for o posterior, tentar rodar 180 (tentar primeiro o ombro posterior). Uma vez conseguido que o dimetro biacromial esteja colocado num dos dimetros oblquos da bacia materna, tenta a traco inferior da cabea fetal 7. Extraco de membro posterior (Fig. 4) Caso as manobras anteriores no resolvam a situao, tentar-se- extrair o membro superior do feto que esteja em posio posterior. Introduzir a mo do operador ao longo do membro posterior at atingir o cotovelo. Procede-se flexo do cotovelo e, agarrando firmemente o antebrao obriga-se o membro a passar frente do trax fetal. A manobra pressupe que se proceda extenso da episiotomia ou a episiotomia bilateral.

Nota: Nunca traccionar excessivamente o plo ceflico Nunca fazer presso no fundo uterino Nos processos clnicos classificar DO em 4 graus consoante as manobras necessrias sua resoluo: I Resolveu-se com McRoberts e presso supra pbica II Resolveu-se com manobra de Wood III Resolveu-se atravs da extraco do ombro posterior IV Resolveu-se com manobras excepcionais

Fig.1 - Manobra McRoberts. A hiperflexo realizada por assistentes ou, excepcionalmente, pela grvida

Manobras de excepo devem ser realizadas no bloco operatrio e sob anestesia geral. 8. Manobra de Zavanelli Reposio da cabea fetal no canal de parto de forma a ser possvel realizar uma cesariana. A cabea do feto rodada para occipito-anterior ou occipito-posterior, flectida e empurrada para o canal de parto. Pressupem relaxamento uterino muito vezes s conseguido com anestsicos halogenados. 9. Sinfisiotomia (interveno excepcional) Ver em SINFISIOTOMIA

Fig. 2 - Presso supra pbica. Produz aduo dos ombros o que diminui bi-acromial

Fig. 3 - Manobra Wood. Rotao de bi-acromial de antero-posterior para obliquo

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DISTCIA DE OMBROS (DO)

DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

Fig. 4 - Extraco de membro posterior

Inflamao provocada por infeco do trato genital superior, que pode incluir endomtrio, trompas de Falpio, ovrios, miomtrio, paramtrios e peritoneu plvico. Agentes Neisseria gonorrhea Chlamydia trachomatis Agentes da flora vaginal (anaerbios e aerbios) Factores de risco Histria prvia de DIP Mltiplos parceiros (> 2 em 30 dias) ou parceiro recente (h <30 dias) Adolescncia Doena sexualmente transmissvel (gonorreia, clamdia) Uso de DIU (> risco na altura da insero e nas primeiras 3 semanas) Critrios para diagnstico clnico de DIP Dor abdominal nos quadrantes inferiores Excluso de outras causas de dor abdominal Mulheres sexualmente activas ou com factores de risco E pelo menos um Critrio mnimo: Dor mobilizao do colo uterino Dor palpao do tero Dor palpao das reas anexiais

Bibliografia
Graa LM. Distcia ombros. Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010 Lanni SM, Seeds JW. Malpresentations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 COG Practice Bulletin 40: Shoulder Distoccia.(reaffirmed 2008) Obstet Gynecol 2002; 100: 1045 Baskett TF. Shoulder Dystocia. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:57 Noocon JL. Shoulder Dystocia. In Operative Obstetrics 2nd ed. OGrady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008 Ayres de Campos, D. Distcia de Ombros. In Emergncias Obsttricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

Critrios adicionais: Temperatura axilar 38,3C Corrimento vaginal e/ou cervical patolgico (mucopurulento) Leuccitos presentes na microscopia das secrees vaginais Exsudado endocervical Exame microbiolgico (evidncia de infeco por Neisseria gonorrhea ou Chlamydia trachomatis) PCR aumentada, VS aumentada Bipsia endometrial: evidncia histopatolgica de endometrite Ecografia transvaginal / RMN: abcesso tubo-ovrico; trompas de Falpio espessadas ou com lquido, presena ou ausncia de lquido livre na cavidade plvica; estudos Doppler sugestivos de infeco plvica (ex: hipermia tubria) Evidncia laparoscpica Nota: Todas as mulheres com DIP devem ser rastreadas para infeco a Neisseria gonorrhea, a Chlamydia tr. e VIH. Critrios para Hospitalizao Doena clinicamente grave (nuseas, vmitos, febre alta e dor abdominal intensa) Possibilidade de tratamento cirrgico no excluda (apendicite, gravidez ectpica) Suspeita de abcesso plvico Intolerncia (nuseas ou vmitos) ou suspeita de no cumprimento da medicao em ambulatrio Ineficcia do tratamento em ambulatrio (antibioterapia > 72h) Gravidez HIV+

+ Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol* ou Qualquer outra cefalosporina de 3gerao EV (p.ex. ceftizoxime 1g, EV em dose nica ou cefotaxime, 1g, EV em dose nica) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazol*
* O metronidazol (500mg PO 2x/d 14d) deve ser associado quando existe risco aumentado de infeco por organismos anaerbios (infeco suspeita ou confirmada por tricomonas ou Gardnerella vaginalis, ou instrumentao uterina nas ltimas 2-3 semanas)

NOTA: Os regimes que incluem quinolonas deixaram de ser recomendados. No entanto, se as cefalosporinas parentricas no estiverem disponveis, podem-se prescrever as fluorquinolonas (levofloxacina 500mg PO 1x/dia, 14d ou ofloxacina 400mg PO 2x/dia, 14d), com ou sem metronidazol (500mg PO 2x/dia, 14d), nas populaes com baixa prevalncia de infeco pela gonorreia.

HOSPITALAR (CDC GUIDELINES 2010)


Regime A Cefotetan 2g EV 12/12h ou Cefoxitina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h a) At 24h depois de melhoria clnica b) Aps alta mantm Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias) NOTA: Se abcesso tubo-ovrico deve-se associar a clindamicina ou metronidazol doxiciclina oral, aps a alta. Regime B Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina EV/IM 2mg/Kg iniciais, seguido por dose de manuteno (1,5mg/Kg) 8/8h ou dose nica diria (3-5mg/kg) EV/IM a) At 24h depois de melhoria clnica b) Aps alta mantm Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias) ou Clindamicina 450mg 4x dia PO (14 dias) NOTA: Se houver abcesso tubo-ovrico optar por clindamicina oral, aps a alta. Regime alternativo Ampicilina e sulbactam 3g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h
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TRATAMENTO
Em ambulatrio (CDC Guidelines 2010) Ceftriaxone 250mg, IM (dose nica) + Doxiciclina 100mg 2x dia PO (14 dias) com ou sem metronidazole* ou Cefoxitina 2g IM (dose nica) + Probenecid 1g PO (dose nica) +

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

FOLLOW-UP
Deve ocorrer uma melhoria do quadro clnico ao fim de 72h. Se tal no acontecer deve-se proceder ao internamento (caso a doente se encontre em ambulatrio), reavaliao da situao clnica e eventual cirurgia. Testar VIH Testar para infeco por gonorreia, 4-6 semanas aps o fim da teraputica, nas mulheres com estas infeces documentadas. Tratamento do parceiro Devem ser examinados e tratados os parceiros que tiveram contacto sexual com a doente nos 60 dias precedentes ao inicio dos sintomas ou, se a doente no referir actividade sexual nos ltimos 60 dias, tratar o ltimo parceiro Ceftriaxone 125mg IM (dose nica) + Doxicilina 100mg 2x dia PO (10 dias) Cirurgia quando no h resoluo aps teraputica mdica. Laparotomia/ laparoscopia: drenagem de abcessos plvicos e lise de aderncias Aspirao eco-guiada de abcessos plvicos Gravidez Internar e tratamento parentrico regime B.

DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


I - DOENAS ULCERATIVAS GENITAIS
HERPES SIMPLEX (HSV-2 o mais frequente, mas HSV-1 tambm pode ser o agente patognico) Clnica 1. Infeco primria clnica varivel - Grave: lceras genitais dolorosas, disria, febre, adenopatias inguinais dolorosas, cefaleias. - Moderada, Sub-clnica ou Assintomtica 2. Infeco no primria menor sintomatologia sistmica e menos alteraes locais. 3. Infeco recorrente, permanente sintomatologia semelhante s anteriores, mas de menor gravidade. 4. Doena Grave - infeco disseminada, pneumonite, hepatite, meningite, encefalite Diagnstico diferencial - Sfilis - Cancride - Toxidermia - Doena de Behet Tratamento 1 Episdio - aciclovir 400mg PO 3x/dia, 7-10 d ou - aciclovir 200mg PO 5x/dia, 7-10 d ou - valaciclovir 1g PO 2x/dia, 7-10 d NOTA: se no foi conseguida a resoluo aps 7-10 dias de tratamento, poder-se- prolongar teraputica

NOTA: todos os casos de suspeita clnica de infeco herptica devem ser confirmados por testes virais ou serolgicos.

Bibliografia:
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59. Wiesenfeld H. Treatment of pelvic inflammatory disease. www.uptodate.com. Acedido em Dezembro 2010. Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia. In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology - a systematic approach to management. ACOG 2009, Washington.

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Episdios recorrentes Teraputica episdica: aciclovir 400mg PO 3x/dia, 5 d ou aciclovir 800mg PO 2x/dia, 5 d ou aciclovir 800mg PO 3x/dia, 2 d ou valaciclovir 500mg PO 2x/dia, 3 d ou valaciclovir 1g, oral 1x/dia, 5 d Teraputica contnua supressora*: aciclovir 400mg PO 2x/dia ou valaciclovir 500mg PO 1x/dia ou valaciclovir 1g PO 1x/dia
* Manter pelo menos um ano.

- aciclovir 400mg PO 3x/dia desde as 36 semanas at ao parto ou - valaciclovir 500mg PO 2x/dia desde as 36 semanas at ao parto Leses herpticas na grvida em trabalho de parto so indicao para cesariana Parceiro sexual: tratar se sintomtico SFILIS (referenciar Infecciologia) - Treponema pallidum Clnica Sfilis primria - tpico: ndulo erosionado, tipicamente indolor, duro, nico, localizado no local de inoculao (colo, vagina, vulva, outros locais como orofaringe) e sem exsudado - linfadenopatia satlite, inguinal, unilateral, indolor e sem sinais inflamatrios Sfilis secundria - febre e mal estar geral - linfadenopatias generalizadas - rash cutneo (qualquer localizao) Sfilis latente sem manifestaes clnicas Latente recente adquirida durante o ano precedente (ou, segundo a OMS, nos dois anos anteriores) Latente tardia adquirida h mais de um ano Sfilis terciria: neurosifilis; alteraes da aorta; endarterite; perturbaes oftalmolgicas, auditivas, etc. Tratamento Sfilis primria, sfilis secundria ou sfilis latente recente Penicilina G benzatinica 2,4milhes UIM (dose nica) Se alergia Penicilina:
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Doena grave ou complicada: aciclovir 5-10mg/Kg EV 8/8h 2-7d (ou at melhoria clnica) seguido de teraputica PO preconizada para o episdio primrio at completar 10 dias, e referenciar Infecciologia. Gravidez 1 episdio - aciclovir 400mg PO 3x/dia, 7-10d ou - valaciclovir 1g PO 1x/dia, 7-10d episdios recorrentes - aciclovir 400mg PO 3x/dia, 5d ou - aciclovir 800mg PO 2x/dia, 5d ou - valaciclovir 500mg PO 2x/dia, 3d ou - valaciclovir 1g PO 1x/dia, 5d Doena grave aciclovir 5-10mg/Kg EV 8/8h 2-7d seguido de teraputica PO preconizada para o episdio primrio at completar 10 dias e referenciar Infecciologia. Supresso diria (grvidas com histria de infeco herptica recorrente devem ser aconselhadas a fazer supresso diria)

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Doxiciclina (preferencial) 100mg 2x/dia PO 14d ou Azitromicina 2g, toma nica, PO. Sfilis latente tardia, sfilis de durao desconhecida, sfilis terciria Penicilina G benzatinica 2,4milhesU/sem durante 3 semanas Neurosifilis: referenciar especialidade

LINFOGRANULOMA VENREO (referenciar dermatologia) - Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2 e L3) Clnica Leso primria (vagina, colo ou vulva) ppula, ulcera ou eroso, ou pequena leso herpetiforme, ou uretrite no especificada, que resolvem espontaneamente. Sndroma adenolinftico: adenopatias inflamatrias e supurativas 6 semanas depois.

Na gravidez: referenciar CMMF Penicilina G benzatinica de acordo com estdio da doena Se houver alergia Penicilina deve ser feita dessensibilizao LCERA MOLE VENREA (CANCRIDE) (referenciar dermatologia) - Haemophilus ducreyi

Tratamento Doxiciclina 100mg, 2x/dia PO 3 semanas. Azitromicina 1g, 1x/sem, PO, 3 semanas. Grvida: Azitromicina 1g, 1x/sem, PO, 3 semanas.

Clnica Leses cutneas: pstulas lceras dolorosas com fundo amarelo necrtico, sangrativas ao toque (moles palpao); localizao habitual: intrito vaginal. Adenopatias (30% dos casos) regionais, dolorosas, inflamatrias (se supurativas so patognomnicas) Tratamento Azitromicina 1g PO dose nica ou Ceftriaxone 250mg IM dose nica ou Ciprofloxacina 500mg, 2x/dia PO 3d, ou Grvida: Ceftriaxone 250mg IM dose nica ou Eritromicina 500mg, 4x/dia PO 7 dias Parceiros sexuais: devem ser observados e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 10 dias anteriores ao inicio da doena.
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Parceiros sexuais: devem ser observados, testados para Chlamydia uretral e cervical, e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 60 dias anteriores ao inicio da doena. Medicar com Doxiciclina ou Azitromicina nas doses acima referidas por 7 dias

DONOVANOSE (GRANULOMA INGUINAL) (referenciar dermatologia) - Calymmatobacterium granulomatis Clnica Leso inicial (mltiplas): pequenos ndulos ou ppulas dolorosos, lceras (vermelhas, indolores, friveis). Estas leses esto localizadas na vulva, vagina ou colo. Tratamento Doxiciclina, 100mg, 2x/dia PO 3 semanas ou at cura completa de todas as leses

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

II - CERVICITES
O tratamento etiolgico pelo que a doente deve ser referenciada especialidade GONORREIA Neisseria gonorrhoeae Clnica Assintomtica Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento Uretrite (disria e polaquiria), proctite e faringite Doena inflamatria plvica Infeco disseminada monoartrite a regra (mas podem existir poliartralgias), tenossinovite, dermatite, sintomas constitucionais Tratamento Gonorreia no complicada: - Ceftriaxone 250 mg IM, dose nica ou - Cefixime 400mg PO dose nica ou - Espectinomicina 2g IM dose nica Nota: Associar sempre tratamento concomitante para C. trachomatis Se alergia Penicilina: - Azitromicina 2g, PO, dose nica ou - Espectinomicina 2g IM dose nica Grvidas - Cefalosporinas (recomendadas na gonorreia no complicada) ou - Espectinomicina 2g IM dose nica Parceiros sexuais (< 60 dias): avaliar, testar e tratar

CHLAMYDIA Chlamydia trachomatis Clnica Assintomtica Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento Uretrite (disria e polaquiria) Doena inflamatria plvica Peri-hepatite (Sndrome Fitzhugh-Curtis) Tratamento: Infeco no complicada Azitromicina 1g PO dose nica ou Doxiciclina 100mg, 2xdia PO 7 d Alternativas: Eritromicina base 500mg PO 4x/dia, 7d ou Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou Ofloxacina 300mg PO 2x/dia, 7d ou Levofloxacina 500mg PO 1x/dia, 7d Grvidas Azitromicina, 1g PO dose nica ou Amoxicilina, 500mg,3x/dia PO 7d Alternativas: Eritromicina base 250mg PO 4x/dia, 14d ou Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou Eritromicina etilsuccinato 400mg PO 4x/dia, 14d Parceiros sexuais (< 60 dias): avaliar, testar e tratar

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

III OUTRAS
Condyloma Acuminata Human Papilloma Virus As doentes devem ser refernciadas consulta de Colposcopia Clnica Ppulas ou ndulos de superfcie rugosa e irregular nos genitais externos (assintomticas ou pruriginosas) Molluscum Contagiosum Famlia Poxvirus As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia Clnica Leso cutnea - ppula de base larga (dome shaped) com umbilicao central que se localiza-se nas superfcies epiteliais (no atinge as mucosas). So geralmente mltiplas e de crescimento lento Escabiose Sarcoptes scabiei As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia Clnica Prurido intenso, que se agrava durante a noite Leses eritematosas; ppulas ou vesculas; pode haver escoriaes (leses de coceira); a localizao interdigital tpica Tratamento Permetrina (creme 1%) - aplicar no corpo (excepto boca, nariz, olhos) e banho 8-14h aps aplicao Lindano (1%): aplicar no corpo (excepto boca, nariz e olhos) e banho 8-12h aps aplicao Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal)

PEDICULOSE PBICA Clnica Prurido intenso na rea pbica Irritao na rea pbica Visualizao de piolhos na regio pbica Tratamento Permetrina (creme 1%): aplicar nas reas e lavar 10min aps aplicao Lindano (champ 1%): aplicar durante 10 min e lavar. Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal) Bibliografia
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59. - Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, a systematic approach to management. ACOG 2009, Washington.

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EMBOLIA DE LIQUIDO AMNITICO (ELA)


Sndrome grave, rara, no previsvel e exclusiva da gravidez. Caracteriza-se pela presena de partculas fetais nos vasos sanguneos pulmonares maternos. Manifestaes clnicas cardinais (durante o trabalho de parto, o parto ou no ps-parto imediato) Sintomas premonitrios (muito frequentes) - dispneia, ansiedade, taquicardia, palpitaes, mal estar geral, sensao de pnico, dor torcica, alteraes visuais, nuseas e vmitos Hipotenso grave com choque cardiovascular sbito Alteraes do estado de conscincia Discrasia hemorrgica (por coagulao intravascular disseminada) Em 30% dos casos ocorrem alteraes cardiotocogrficas fetais bradicrdia. Diagnstico de EXCLUSO. O diagnstico definitivo obtido atravs do exame anatomo-patolgico de tecido pulmonar post-mortem. Diagnstico diferencial - TEP (tromboembolismo pulmonar) - embolia gasosa - anafilaxia - complicaes anestsicas - EAM (enfarte agudo do miocrdio) - arritmia cardaca - cardiopatia peri-parto - disseco da aorta

- aspirao de contudo gstrico - reaco transfusional - hemorragia ps-parto - spsis - ruptura uterina - DPPNI - eclmpsia

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EMBOLIA DE LIQUIDO AMNITICO (ELA)

ATITUDE MDICA
Para a adequada interveno muito importante a SUSPEIO da ELA. O sucesso ser tanto maior quanto mais precoces forem iniciadas as medidas teraputicas. 1. CHAMAR EQUIPA DE ANESTESIA

Disponibilizar derivados sanguneos (concentrado eritrocitrio, plasma fresco congelado, crioprecipitado, factor VII recombinado) 7. Transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos aps o parto. Bibliografia

2. Se paragem cardio-respiratria iniciar manobras de reanimao ver PARAGEM CARDIORESPIRATRIA 3. Parto imediato: CESARIANA DE EMERGNCIA 4. Monitorizao materna contnua (a partir do momento da suspeita diagnstica) cardaca ECG contnuo pulmonar oximetria de pulso estado de oxigenao oximetria de pulso presso arterial medio continua de PA NOTA: recomendvel a insero de um cateter arterial central 5. Avaliao laboratorial inicial: hemograma completo com plaquetas determinao de grupo sanguineo gasimetria arterial ionograma coagulao (TP, aPTT, PDF, D-Dimeros) 6. Teraputica de SUPORTE Manuteno da oxigenao: administrao de O2 e se necessrio ventilao assistida; Administrao de fluidos para controlo da PA: baseada nos parmetros circulatrios do cateter central Em casos de hipotenso refractria fluidoterapia administrar vasopressores (dopamina ou norepinefrina)
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Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.

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FEBRE MATERNA INTRA-PARTO

Definio temperatura axilar materna 38C (timpnica 38,5C) CAUSAS 1. Corioamniotite 2. Analgesia epidural - associada, por vezes, a temperatura sub-febril (37,5-38) que surge na hora a seguir colocao do cateter, e que responde mal ao paracetamol, mas com PCR negativa. 3. Pneumonia 4. Pielonefrite 5. Infeco viral 6. Apendicite CORIOAMNIOTITE A causa mais frequente de febre materna intra-parto. Surge em 1-5% dos TP em gestaes de termo com RBA (>20% se pr-termo) Agentes mais frequentes Estrept. -hemol., E. coli Associada a: Rotura prolongada membranas Mltiplas observaes vaginais aps rotura de membranas Monitorizao fetal interna Portadora de Estreptococo -hemoltico do Grupo B Trabalho de parto prolongado Infeces prvias do tracto genital inferior Baixo nvel scio-econmico

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FEBRE MATERNA INTRA-PARTO

Riscos associados: Distcia dinmica com menor resposta ocitocina Atonia uterina Bacterimia materna em 3-12% Se cesariana - infeco da ferida operatria em 8% Spsis neonatal (<2%), SDR Mortalidade Neonatal 1-4% (15% se pr-termo) Nota: As complicaes maternas e neonatais no se associam com o intervalo entre o diagnstico e o parto. Diagnstico: Febre acompanhada de pelo menos dois outros elementos: a) Taquicardia materna e/ou fetal b) Dor palpao do tero c) Corrimento purulento d) Leucocitose com PCR+ Hemocultura positiva em 5-10%. Nota: Considerar que se est perante uma corioamniotite se esto presentes: febre materna e leucocitose com PCR+ havendo rotura de membranas e na ausncia de sinais de outras causas de infeco. ATITUDES PERANTE DIAGNSTICO DE CORIOAMNIOTITE 1. Administrao de antipirticos - Paracetamol 1g 8/8h EV 2. Colher sangue para hemocultura se grvida imunossuprimida ou houver risco de endocardite ou se no houver resposta antibioterapia. 3. Aumentar infuso de fluidos 4. Corrigir distcia dinmica 5. Antibioterapia iniciar antibioterapia EV logo que seja feito o diagnstico, excepto se o parto estiver iminente.

Ampicilina 2g 6/6h + Gentamicina 1,5mg/kg 8/8h ou 4,5mg/kg/d Se houver alergia a penicilina, optar por: Clindamicina 900mg 8/8h Se for realizada cesariana, associar: Clindamicina 900mg 8/8h ou Metronidazol 500mg 12/12h

A escolha de outro antibitico dependente do resultado de hemocultura Manter antibioterapia EV at 24h de apirexia No necessrio manter a purpera com antibiticos orais depois de estar apirtica Nota: Proceder a cesariana APENAS pelas indicaes obsttricas habituais.

PREVENO DA CORIOAMNIOTITE INTRA-PARTO Induo TP nas grvidas com RPM no termo ver em ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Teraputica antibitica profiltica nas RPM-PT Seguir normas preconizadas na profilaxia da transmisso vertical do Estrept. -hemol Diagnstico e teraputica precoce de distcia Bibliografia
Duff P. Maternal and Perinatal infections. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2008 Soper DE. Chorioamnionitis (Intraamniotic Infection). In Infectious Disesase in Obstetrics and Gynecology. American College of Obstetrician and Gynecologist, Washington 2009 Intra-amniotic Infection. In Infectious Diseases of the Female Genital Tract (5th ed). Sweet RL, Gibbs RL (ed) Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009

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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

Implantao do blastocisto fora da cavidade endometrial (1,5 a 2% das gestaes) Localizao: Tubria (92%) Ovrica Intersticial ou Cornual Abdominal Cervical Cicatriz de histerotomia (ex: cesariana) Heterotpica

GRAVIDEZ ECTPICA TUBRIA


Factores de Risco (50% sem factores de risco) Idade avanada (> 35 anos) Cirurgia plvica/abdominal prvia Cirurgia tubria prvia (risco 2-7%) Patologia tubria GE prvia (15% de recorrncia) DIU Laqueao tubria Infeco genital prvia (Gonorreia, Clamydia, DIP, tuberculose) Infertilidade Estilos de vida (tabagismo, incio de vida sexual <18 anos, duches vaginais) Vrios parceiros sexuais ao longo da vida

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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

Quadro Clnico Varivel desde assintomtica at choque hipovolmico Trade clssica (presente em 50% casos) Atraso menstrual, Hemorragia vaginal escassa, dor abdominal Sncope, mau estar, dor no ombro Dor mobilizao uterina e/ou ao toque do FSP, massa anexial (50%), defesa abdominal e reaco peritoneal, taquicardia, hipotenso Diagnstico Diferencial Gravidez in utero Aborto espontneo Neoplasia ovrica Endometriose, endometrite, leiomiomas Rotura de quisto do ovrio / hemorragia do corpo amarelo Toro de quisto do ovrio DIP Apendicite / diverticulite Infeco urinria / litase renal Testes Laboratoriais Teste de gravidez (-hCG) Urinrio qualitativo (limiar de discriminao > 25mIU/ml) Srico quantitativo; numa gestao normal o valor aumenta pelo menos 66% em 48h, at s 6 sem Hemoglobina e hematcrito vigilncia seriada nas primeiras horas Leuccitos normais em 50% casos, mas podem atingir os 30 000 Progesterona >25ng/ml gestao normal (97,5% dos casos) <5ng/ml muito sugestivo de gestao no vivel

Ecografia Pseudosaco (8-29%) Massa anexial, geralmente com anel hiperecico volta do saco gestacional, com ou sem embrio (com ou sem batimentos cardacos) Sonda supra-pbica Permite visualizar saco gestacional 5-6sem (limiar de discriminao da -hCG: 6500 mIU/ml); Sonda transvaginal Permite visualizar saco gestacional com dimetro > 1-3mm (limiar de discriminao da -hCG: 1500-2000 mIU/ml), numa gestao simples intra-uterina) Falsos negativos: 10% Nota: Se -hCG abaixo do valor discriminativo e ecografia inconclusiva deve-se repetir -hCG 48h depois. Se -hCG a diminuir e ecografia inconclusiva deve-se repetir -hCG at obter um valor negativo. Se -hCG a subir, quando esta atingir o limiar de discriminao deve-se realizar ecografia e decidir de acordo.

OPES TERAPUTICAS
Sistema de pontuao para escolha do tratamento da gravidez ectpica Apenas doentes com score 12 so elegveis para teraputica mdica Pontuao
Semanas de amenorreia - hCG (mUI/ml) Progesterona (ng/ml) Dor abdominal Massa anexial (cm) Hemoperitoneu (ml) 1 2 7-8 1000-5000 5-10 provocada 1-3 1-100 3 >8 >5000 >10 espontnea >3 >100

6
<1000 <5 ausente <1 0

Adaptado de H. Fernandez, Human Reprod. 1991; 6:995-8

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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

I - TRATAMENTO EXPECTANTE (taxa de sucesso 70%)


Critrios de incluso Paciente assintomtica e Ausncia de hemorragia significativa e/ou sinais de rotura Valores decrescentes de -hCG -hCG < 1000 mUI/ml e valores decrescentes de -hCG e Ecografia plvica transvaginal sem visualizao de GE ou de GE limitada trompa. Critrios de excluso Hemodinamicamente instvel Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml) -hCG > 1000mIU/ml, a aumentar, ou em planalto Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up Difcil acesso aos cuidados mdicos hospitalares Follow-up -hCG 48h/48h (3 avaliaes), se a decrescer passa a semanal at ser negativo. Se aumentar ou plateau teraputica mdica ou cirrgica. II - TRATAMENTO MDICO (METOTREXATO MTX) (taxa de sucesso 90%) Critrios de incluso Hemodinmicamente estvel Doente capaz de cumprir o protocolo de follow-up -hCG 5000mUI/ml Ecografia transvaginal Massa tubria < 3,5cm Batimentos cardacos ausentes
Nota: Tambm se aplica em caso de GE residual (-hCG positiva aps salpingotomia)
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Critrios de excluso Hemodinmicamente instvel Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml) Alteraes laboratoriais (hematolgicas, renais e hepticas) Imunodeficincia, doena pulmonar activa, lcera pptica, alcoolismo Hipersensibilidade ao MTX Gravidez intra-uterina vivel Aleitamento materno Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up Difcil acesso aos cuidados mdicos hospitalares Contra-indicaes relativas -hCG > 5000mUI/ml (maior probabilidade de falncia de tratamento e de necessidade de doses adicionais de MTX) Ecografia transvaginal Massa ectpica 3,5cm Batimentos cardacos presentes

PROTOCOLO DE GRAVIDEZ ECTPICA NO ROTA Dose nica de MTX


Avaliao inicial a) Dia 1 Dia 4
b)

-hCG, hemograma com plaquetas, TGO, TGP, creatinina, grupo sanguneo d) MTX (50mg/m2 IM) - tabela de superfcie corporal -hCG -hCG -hCG, at normalizar

Dia 7c) Semanalmente

a) Se avaliao inicial sem alteraes iniciar MTX b) Geralmente o valor de -hCG ao 4 dia mais elevado que no primeiro doseamento c) Se o declnio do valor de -hCG <15% em relao ao valor do dia 4 - administrar 2 dose de MTX; se o declnio do valor de -hCG 15% em relao ao valor do dia 4 realizar doseamentos de -hCG semanais at <10mUI/ml d) Administrar imunoglobulina anti-D se a doente for Rh negativa e marido Rh positivo ou desconhecido

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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

TABELA DE SUPERFCIE CORPORAL


Peso/Altura
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Laparotomia Instabilidade hemodinmica 160


1,4 1,4 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9

150
1,3 1,4 1,4 1,5 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8

155
1,3 1,4 1,5 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9

165
1,4 1,5 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0

170
1,4 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0

175
1,5 1,5 1,6 1,7 1,7 1,8 1,8 1,9 2,0 2,0 2,1

180
1,5 1,6 1,6 1,7 1,8 1,8 1,9 1,9 2,0 2,0 2,1

Tcnica cirrgica Salpingotomia tcnica para remover GE de pequenas dimenses, do 1/3 distal da trompa; inciso linear longitudinal no bordo antimesentrico, por cima do saco gestacional, levando expulso do ovo por presso / aspirao Salpingectomia remoo da trompa afectada. Nas seguintes situaes: hemorragia no controlada, GE recorrente na mesma trompa, leso tubria grave, GE > 5cm, se trompa contra-lateral normal, gravidez heterotpica, sem desejo de futuras gestaes.

CASOS PARTICULARES GRAVIDEZ OVRICA (0,5-3% das GE)


Diagnstico critrios ecogrficos: - trompa normal - saco gestacional no ovrio - ovrio e saco gestacional conectados ao ligamento tero-ovrico - tecido trofoblstico no crtex ovrico Tratamento opes: - mdico: MTX sistmico - cirrgico: resseco parcial ou total do ovrio, por laparotomia ou laparoscopia.

III - TRATAMENTO CIRRGICO


Critrios de incluso Critrios de excluso de teraputica mdica Desejo de contracepo definitiva Doena tubria conhecida e FIV planeada Falncia de teraputica mdica Repetio de GE na mesma trompa Abordagem cirrgica Laparoscopia Pacientes hemodinamicamente estveis Mdico experiente Contra-indicaes relativas: hemoperitoneu> 2000ml; Aderncias plvicas significativas
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GRAVIDEZ CORNUAL OU INTERSTICIAL (2% das GE)


Tratamento: - mdico: MTX local ou sistmico. - cirrgico: resseco em cunha com salpingectomia por laparotomia ou laparoscopia; histerectomia
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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

GRAVIDEZ CERVICAL (< 1% das GE)


Diagnstico critrios ecogrficos - saco gestacional ou trofoblasto intra-cervical - cavidade endometrial normal e vazia - canal cervical alargado, tero em forma de 8 - visualizao de embrio ou feto no canal cervical - saco gestacional abaixo do orifcio interno do colo e das artrias uterinas Diagnstico diferencial aborto incompleto Tratamento (o mais eficaz para a GE cervical desconhecido) Opes: - Mdico: MTX sistmico, multidose. Se embrio com actividade cardaca proceder a injeco local de KCl. - Cirrgico: evacuao uterina aps embolizao das artrias uterinas ou laqueao do ramo descendente das artrias uterinas, e colocao de balo aps evacuao; histerectomia.

Tratamento opes: Mdico Se -hCG <5000mUl/ml MTX sistmico 50mg/m2 IM Se -hCG 5000mUl/ml MTX sistmico 50mg/m2 IM e MTX local (1mg/Kg intra-saco gestacional) Follow-up Doseamento seriado de -hCG (diariamente durante o internamento e semanalmente at -hCG < 5 mUl/ml) Avaliao ecogrfica seriada Resoluo habitualmente entre 3-9 meses Cirrgico - Exciso histeroscpica, laparoscpica ou laparotmica. - Embolizao da artria uterina, pode ser feita nos casos tratados por cirurgia conservadora ou nos casos medicados com MTX local. - Histerectomia

GRAVIDEZ NA CICATRIZ DE HISTEROTOMIA (0,05% das GE)


Clnica sintomas semelhantes aos da gravidez tubria (ver atrs).

GRAVIDEZ ABDOMINAL (0,02% das GE)


Critrios ecogrficos: - visualizao ecogrfica de cicatriz de histerotomia alargada por uma massa, que pode fazer procidncia no contorno anterior do tero - ausncia de gravidez intra-uterina - trofoblasto entre a bexiga e a parede anterior do tero - ausncia de miomtrio entre o saco gestacional e a bexiga, em corte sagital do tero - evidncia Doppler de perfuso da vasculatura do peritrofoblasto Diagnstico critrios ecogrficos - ausncia de miomtrio entre a bexiga e a gravidez - cavidade uterina vazia - placenta mal definida - oligohidrmnios - apresentao fetal anmala

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GRAVIDEZ ECTPICA (GE)

Tratamento - GE inicial: MTX sistmico ou injeco de KCl local ecoguiado - GE avanada: tradicionalmente procede-se a remoo do feto por laparotomia, sem a remoo da placenta. Um dos problemas nestas situaes a hemorragia do leito placentrio. MTX pode ser administrado como teraputica adjuvante

HEMORRAGIA PS - PARTO

GRAVIDEZ HETEROTPICA
Diagnstico critrios ecogrficos: - gravidez intra-uterina e - sinais ecogrficos de gravidez extra-uterina Tratamento opes: - salpingectomia laparoscpica (prefervel) ou laparotmica - se estvel: injeco (ecoguiada) de KCl ou de glicose hiperosmolar

Perdas sanguneas aps o parto superiores a 500 ml ou, se inferiores a 500 ml, associadas a alteraes hemodinmicas.

ETIOLOGIA
I - Hemorragia do ps-parto imediato (nas primeiras 24h ps-parto) Atonia Uterina (80%) - Incapacidade de contraco do miomtrio aps a dequitadura. Factores de risco: hiperdistenso uterina; utilizao exagerada de uterotnicos ou frmacos tero-relaxantes; parto prolongado ou parto precipitado; multiparidade; idade materna avanada; corioamniotite; placenta prvia ou DPPNI. Laceraes do canal de parto (5-10%) Reteno de tecido placentrio (incluindo acretismo placentrio) Rotura uterina (rara 1/2000 partos) Inverso uterina (rara 1/2500 partos) Coagulopatias hereditrias ou adquiridas II - Hemorragia do ps-parto tardio (>24h at 6 semana ps-parto) Reteno de restos placentrios Sub-involuo dos vasos do leito placentrio Endometrite puerperal Coagulopatias

BIBLIOGRAFIA
- Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379-87. - Murray H, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. JAMC 2005; 173:905-12. - Medical management of ectopic pregnancy. ACOG practice bulletin n 94. Obstet Gynecol 2008; 111:1479-85. - Chetty M et al. Treating non-tubal ectopic pregnancy. Best Pract Obstet Gynecol 2009; 23:529-38. - Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis and management of ectopic pregnancy. 2010 UpToDate. - Rotas M, Haberman S, Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstet Gynecol 2006; 107:1373-81. - Seow K et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247-53.

ACTUAO NA HEMORRAGIA DO PS-PARTO IMEDIATO


1- Assegurar assistncia multidisciplinar Obter apoio de obstetra diferenciado, anestesista e enfermeiros. Contactar Servio de imuno-hemoterapia
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HEMORRAGIA PS-PARTO

2- Recorrer Caixa de Hemorragia Ps-Parto existente na S. de Partos 3- Estabelecer acessos venosos e monitorizao da purpera Assegurar a canalizao de pelo menos dois acessos venosos perifricos (ou acesso venoso central) Proceder a colheita de sangue para: determinao do grupo sanguneo, hemograma, tempo protrombina, aPTT, fibrinognio, funo renal e ionograma. Monitorizao contnua da PA, pulso e oximetria; algaliao com quantificao da diurese
Fig.1

4- Estimativa de perdas sanguneas Apresentao clnica e respostas fisiolgicas hemorragia Classe


1 2 Volume ml 900 1200-1500 Volume % 15 20-25 Resposta Fisiolgica Assintomtica Taquicrdia e taquipneia iamplitude pulso Hipotenso ortosttica Taquicrdia e taquipneia Hipotenso Extremidades frias Choque Oligria/ Anria

Inverso uterina Completa fundo uterino hernia-se atravs do colo para a cavidade vaginal podendo ultrapassar o plano dos genitais externos. Incompleta fundo uterino hernia-se atravs do colo mas sem passar para a cavidade vaginal. Etiologia (mais comum) Traco excessiva do cordo durante o 3 estdio do parto. Necessrio rpido reconhecimento exteriorizao do fundo uterino ou, se j ocorreu a dequitadura, da presena de massa na vagina, no sendo o tero palpvel atravs do abdmen. Associa-se a hemorragia profusa e a choque hipovolmico grave. 1. Chamar ajuda diferenciada 2. Administrao rpida de fluidos (LR) e derivados do sangue 3. Toclise EV imediata (Salbutamol ou agente halogenado - se sob anestesia geral) 4. Introduo da mo do operador na cavidade uterina e empurrar o fundo uterino de modo a revert-lo e rep-lo na cavidade plvica 5. Suspenso de tocolticos e administrao de uterotnicos (ocitocina, misoprostol) de modo a promover a contraco uterina e evitar nova inverso 6. Proceder dequitadura manual
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3 4

1500-2100 > 2100

25-35 > 35

5- Identificao etiolgica 1. Verificar se o tero est contrado 2. Inspeco, identificao e reparao de laceraes do aparelho genito-urinrio - sob analgesia eficaz e se necessrio sob anestesia geral fazer a inspeco do colo uterino e paredes vaginais (Ver REPARAES DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO) 3. Verificar se existem restos placentrios por explorao manual ou atravs da ecografia. Se forem identificados restos placentrios deve proceder-se sua extraco manual (Fig.1) ou por curetagem 4. Excluir anomalias da placentao, rotura uterina ou inverso uterina
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HEMORRAGIA PS-PARTO

Em raras ocasies no possvel resolver a inverso com esta manobra sendo necessria a reverso uterina por laparotomia com eventual histerotomia. (fig.2)

7- Utilizao de uterotnicos a) Ocitocina 5 U EV (bolus lento) seguidas de 40U em 500cc de dextrose 5% a 60ml/h Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, hipotenso (ateno ao risco de intoxicao aquosa pelo efeito anti-diurtico da ocitocina em doses elevadas!) Sem contra-indicaes. b) Misoprostol 800 g (4cp previamente humidificados) rectal em dose nica. Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios. Sem contra-indicaes. c) Sulprostone 1 mg em 500cc de soro fisiolgico a correr a 250ml/h durante 1 h e posteriormente a 80 ml/h durante 3 horas. Em caso de cesariana, injectar directamente nos cornos uterinos 1 mg diludo em 50 ml de soro fisiolgico. Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios. Contra-indicaes: asma brnquica, patologia cardaca, hipertenso grave, insuficincia renal e heptica, convulses. d) Carboprost 250 g IM Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios. Sem contra-indicaes. e) Carbetocina (Pabal) 100 g EV (bolus) em dose nica. Efeitos secundrios: semelhantes ocitocina. Sem contra-indicaes

Fig. 2 - Resoluo cirrgica da inverso uterina - por via abdominal feita inciso na face posterior do tero desfazendo-se o anel de constrio.

6- Reposio de perdas sanguneas Restabelecer o volume plasmtico com cristalides (ex. LR) e posteriormente com concentrado eritrocitrio. Ponderar a transfuso de plasma fresco congelado e, eventualmente, de plaquetas, crioprecipitado ou fibrinognio.

Produto
Concentrado eritrocitrio Plaquetas Plasma fresco congelado

Composio Eritrcitos, plasma, alguns leuccitos

Indicaes Anemia

Volume 300ml (1U) 50ml 250ml

Efeito
h3% Htc/unidade h1g Hg/unidade h7500/unidade h10-15mg/dl fibrinognio/unidade h10-15mg/dl fibrinognio/unidade

Plaquetas, Plasma, leuccitos, alguns Trombocitopnia eritrcitos Fibrinognio, Coagulopatia de plasma, factor consumo V,XI,XII Fibrinognio, factor Hemofilia A, D. de von V,VIII,XIII, factor de Willebrand, dfice von Willebrand de fibrinognio

Crioprecipitado

40ml

Nota: Quando a atonia uterina passvel de ser atribuda teraputica tocoltica com sulfato de magnsio ponderar a utilizao de gluconato de clcio.
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HEMORRAGIA PS-PARTO

8- Manobras obsttricas Conjunto de manobras e atitudes com o objectivo de parar a hemorragia puerperal Teraputica conservadora

Bales de Sengstaken-Blackmore, Rush e Bakri

Fig.4 Balo de Sengstaken-Blackmore

Fig.5 Balo de Rush

Fig.6 Balo de Bakri

Fig.3 - Massagem bimanual

I - A massagem bimanual (Fig.3) cuidadosa juntamente com a perfuso ocitcica o tratamento de primeira linha da atonia uterina II - Se a causa da hemorragia for a reteno de restos placentrios e no sendo possvel a extraco manual destes, deve realizar-se a reviso instrumental da cavidade uterina sob analgesia/anestesia (curetagem uterina evacuadora) de preferncia sob controlo ecogrfico. III - Tamponamento uterino Antes de qualquer procedimento cirrgico deve ser tentado o tamponamento uterino, idealmente atravs do balo hemosttico, com o objectivo de aumentar a presso intra-uterina e assim parar a hemorragia. A vantagem do balo (Bakri, Rush, Sengstaken-Blackmore) que permite avaliar o grau de eficcia do tamponamento pela monitorizao da sada de sangue pelo catter que fica exteriorizado pelo colo. Este procedimento deve ser efectuado no bloco operatrio, com monitorizao dos sinais vitais e sob infuso contnua de ocitocina e antibioterapia profilctica de largo espectro. Esta atitude pode ser teraputica e, mesmo que se venha a colocar a necessidade da cirurgia (pela manuteno das perdas hemtica) permite diminuir a intensidade da hemorragia e corrigir os parmetros laboratoriais antes do acto cirrgico.
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1. Com a purpera em posio de litotomia, e aps preenso e traco do colo com pina de Pozzi, introduzir a totalidade do balo na cavidade uterina. Nota: Durante a cesariana o balo pode ser introduzido na cavidade atravs da cicatriz uterina, com o catter de insuflao passando para a vagina atravs do colo. O ajudante puxa esta parte do balo atravs do canal vaginal at que a base deste se encontre a nvel do orifcio interno do colo. A inciso uterina encerrada de forma habitual tendo o cuidado de no atingir o balo

2. Encher o balo com at 500 ml de soro aquecido (acelera a cascata de coagulao). Uma ligeira traco confirma a correcta localizao do balo. 3. Colocar um pack de compressas com soluo iodada ou com antibitico na vagina para impedir a expulso do balo e manter perfuso ocitcica nas 12-24h seguintes 4. Manter o balo durante 8-48 horas e posteriormente desinsufl-lo lentamente. Se no se verificar hemorragia depois de terem passado 30 minutos, pode retirar-se o balo. 5. Iniciar teraputica antibitica e que se deve prolongar por 5 dias Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d
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HEMORRAGIA PS-PARTO

NOTAS Antes da introduo do balo de Sengstaken-Blackmore , a terminao distal do tubo, para l do balo gstrico, deve ser cortada para evitar o risco de perfurao. Uma Foley n24 capacidade do balo de 60-80ml - pode ser utilizada na hemorragia por atonia uterina em gestao de <24 semanas. Na indisponibilidade de um balo, um pack de compressas pode ser introduzido no tero sendo a eficcia menor, a avaliao das perdas mais incorrecta e o risco infeccioso maior.

II Suturas uterinas hemostticas (Alcides Pereira) So realizadas sobre tero ntegro 1. Exteriorizao do tero 2. Colocao de 3 suturas transversais e 2 longitudinais utilizando Vicryl 1. 3. Suturas transversais (Fig 8) Em geral 3, a primeira no fundo uterino abaixo do ligamento redondo, a segunda a meio do corpo uterino e a ltima a nvel do segmento inferior. Iniciar a sutura na face anterior e cada passagem da agulha deve incluir apenas serosa e miomtrio, no entrando na cavidade. Ao atravessar o ligamento largo escolher rea avascular nunca incluindo nem o ligamento redondo nem ligamento tero-ovrico. O n feito na face anterior e sempre com compresso do tero realizada pelo ajudante. 4. Suturas longitudinais (Fig 9) Realizam-se duas. Iniciam-se na face posterior onde se ancoram na sutura transversa inferior e terminam na face anterior onde se ancoram na sutura transversa inferior. As duas suturas so apertadas em simultneo e com compresso do corpo uterino pelo ajudante.

TERAPUTICA CIRRGICA
Antes da sua execuo ponderar sempre quanto ao estado hemodinmico da doente e capacidade tnica cirrgica dos mdicos assistentes devendo, se necessrio, chamar-se ajuda diferenciada. I Suturas uterinas hemostticas (B- Lynch) Pressupem a realizao de histerotomia
1 Face anterior
Fallopian tube
4 cm

Round Ligament
3 cm 3 cm

Broad Ligament
3 cm

2 Face posterior
Fallopian tube Ligament of ovary

3 Resultado final

Fig. 8 - Tcnica de Alcides Pereira Colocao de suturas transversas

Fig. 9 - Tcnica de Alcides Pereira Colocao de suturas longitudinais

III Laqueao arterial 1. Laqueao da artria uterina (Fig 10) Abertura do peritoneu visceral da face anterior do tero e rebater bexiga; expor o contedo do ligamento largo e identificar, por palpao, o ramo ascendente da artria uterina. Proceder a passagem de Vicril 1 na espessura do miomtrio no plano da artria uterina e em zona avascular do ligamento largo

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Fig. 7 - Tcnica de B-Lynch

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HEMORRAGIA PS-PARTO

2. Laqueao de artria ovrica (Fig 11) Escolher zona avascular do mesovrio perto da juno do ligamento tero-ovrico com o ovrio. Proceder a dupla laqueao com Vicryl 00 3. Laqueao da artria hipogstrica A ser realizada por cirurgio vascular

Deve ser administrado na dose de 60 g/Kg EV. A sua eficcia avaliada pelo controlo visual/laboratorial da suspenso da hemorragia. Se a hemorragia se mantiver ao fim de 30 min., deve ser realizada uma segunda administrao. 9- Apoios multidisciplinares Assegurar sempre a colaborao da Imuno-hemoterapia pela necessidade de rpido suporte transfusional.- Pode ser necessria a colaborao da radiologia de interveno para embolizao arterial selectiva (taxa de sucesso 85-95%). As complicaes da hemorragia puerperal so mltiplas, incluindo leses de hipoperfuso cerebral, cardaca e renal; infeco; coagulopatia; edema agudo do pulmo (por excessiva fluidoterapia); S. Sheehan necrose pituitria. Assim, depois de resolvida a hemorragia, a vigilncia da purpera deve ser rigorosa e de preferncia na UCI, de modo a excluir qualquer uma destas complicaes. Bibliografia

Fig. 10 - Laqueao de artria uterina

Fig.11 - Laqueao de artria ovrica

IV Histerectomia - Ver em PROCEDIMENTOS CIRRGICOS Utilizao de Factor VIIa (rFVIIa) recombinante O rFVIIa uma protena sinttica, livre de qualquer contaminao viral, com baixo risco de induzir anafilaxia e baixa capacidade trombognica, bem tolerada, e que se liga a factores tecidulares do endotlio vascular exposto, induzindo a cascada de coagulao. A sua utilizao est indicada nos casos em que, tomadas todas as medidas mdicas e cirrgicas para parar a hemorragia, no foi possvel sust-la e h evidncia de coagulopatia de consumo. Dever ser tambm de ponderar a sua utilizao em situaes em que h recusa por parte da grvida em receber derivados sanguneos (ex: Testemunhas de Jeov) e antes de iniciar atitudes cirrgicas complexas histerectomia, laqueao arterial. um produto dispendioso e a sua utilizao pressupe a normalizao de parmetros hematolgicos atravs de suporte transfusional (Hg>7,0g/dl; INR < 1,5; Fibrinogenmia 1g/L; plaquetas 50.000/mm3) pelo que a deciso quanto ao seu uso dever ser tomada em conjunto com o Servio de Imuno-hemoterapia.
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- Poggi S., Kapernick P. Pospartum Hemorrhage & the Abnormal Puerperium. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. (10 ed) . De Cherney A, Nathan L (ed) . Lange Medical Books. New York 2007 - Cardoso MC. Sindromes Hemorrgicos da Gravidez avanada e do ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010 - Graa LM. Abordagem cirrgica da Hemorragia Ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010 - Franois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 - Pereira A, Nunes F, Pedroso S et al. Compressive uterine sutures to treat pospartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet Gynecol 2005;106:569-72 - Landon MB. Cesarean Delivery. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 - Danson D, Reginald PW. Internal Uterine Tamponade. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens Publishing 2007 - Sobreeszozyk S, Breborowicz GH.The use of recombinant Factor VIIa. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens Publishing 2007

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HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES
OBJECTIVOS INICIAIS
1. Determinao da Idade gestacional 2. Avaliao de PA e pulso maternos 3. Avaliao da FCF 4. Exame ginecolgico (para excluso de patologia ginecolgica) Nota: o toque vaginal s dever ser realizado aps excluso de placenta prvia/baixamente inserida 5. Ecografia abdominal a. Avaliao de viabilidade fetal b. Determinao da situao/apresentao fetal c. Avaliao da morfologia fetal d. Localizao da placenta e. Rastreio de imagens sugestivas da descolamento de placenta ou das membranas 6. Ecografia transvaginal a. Avaliao de comprimento do colo b. Excluso de placenta prvia c. Excluso de vasa previa

PLACENTA PRVIA (PP)


Placenta que se implanta, total ou parcialmente, sobre o orifcio interno (OI) do colo uterino

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HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES

Situaes Associadas Hemorragia ante-parto, intra-parto e puerperal Coagulopatia e necessidade de transfuso sangunea Acretismo placentrio sobretudo se inserida em zona de histerorrafia anterior Incidncia aumentada de histerectomia e admisso em UCI Spsis puerperal Tromboembolismo Prematuridade Incidncia aumentada de patologia malformativa fetal e RCF Vasa prvia Clnica Hemorragia vaginal aps o final do 2 trimestre (ou durante o trabalho de parto) Sangue vivo sem cogulos, em quantidade moderada / abundante Aparecimento sbito, inesperado e indolor (sem contractilidade). A hemorragia geralmente cessa espontaneamente mas pode recorrer de forma inesperada (com a progresso da gravidez habitual encurtarem-se os intervalos entre os episdios hemorrgicos e acentuar-se a quantidade das perdas). Diagnstico Ecografia por via transvaginal. Permite: classificar o tipo de placenta: 1) total, 2) parcial, 3) marginal, 4) baixamente inserida (a < 20 mm do OI do colo) diagnosticar vasa previa associada (formao tubular hipoecognica com fluxo no seu interior e que se encontra sobre o OI do colo, no se mobilizando com modificao do posicionamento da grvida em Trendelenburg) diagnosticar/suspeitar de acretismo placentrio Na avaliao ecogrfica excluir patologia malformativa fetal e RCF

Conduta Depende da gravidade da hemorragia, da idade gestacional e do estado fetal Hemorragia GRAVE com risco de vida materno Evidncia de sofrimento fetal 37 sem
Parto imediato

Hemorragia LIGEIRA a MODERADA e/ou Contractilidade


Atitude expectante

Atitude expectante: Internamento hospitalar (repouso moderado) Hemograma, determinao do grupo sanguineo (estudo da coagulao apenas se hemorragia grave) Reservar concentrado eritrocitrio (4U) e plasma fresco congelado Administrao de imunoglobulina anti-D (quando aplicvel) Toclise (apenas se houver contractilidade) Induo maturativa pulmonar fetal (24-34 sem) Cardiotocografia diria 1 episdio hemorrgico e ausncia de hemorragia > 48h Grvida responsvel Residncia prxima Facilidade de transporte

SIM ALTA Abstinncia sexual

NO INTERNAMENTO At 37-38 sem.

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Via e momento do parto Em toda a PP total, parcial, marginal ou baixamente inserida <20mm do OI Cesariana segmentar transversal electiva s 37-38 sem. (36-37 sem. se maturidade fetal documentada) Analgesia loco-regional Placenta anterior extraco rpida do feto e clampagem imediata do cordo;considerar inciso corporal. Avisar Imuno-hemoterapia de forma a ter disponvel 4 UCE para a me e 1 UCE ORh- para o recm-nascido

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HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES

Conduta e Parto nas situaes de vasa previa associadas (ou no) a placenta prvia Internamento s 32 sem Induo maturativa pulmonar fetal Cesariana electiva s 35 sem Cesariana urgente se RPM ou hemorragia activa

Clnica Hemorragia vaginal de sangue escuro no coagulado ou de tipo sero-hemtico Nota: As perdas sanguneas vaginais podem no se relacionar com a gravidade do quadro clnico materno-fetal (instabilidade hemodinmica, choque) Dor abdominal - mais intensa nos quadros mais graves Contractilidade uterina aumentada hipertonia, taquissistolia tero doloroso palpao Evidncia de hipoxia fetal aguda (pode ser o primeiro sinal!) Sinais de hipovolmia materna Diagnstico clnico! Ecografia - especfica mas pouco sensvel; permite: confirmar o estado fetal localizar a placenta - excluir placenta prvia Critrios de diagnstico ecogrficos: Coleco hemtica retroplacentria Movimento do prato corial em gelatina com a actividade fetal Hematoma marginal, subcorinico ou intramnitico Aumento da espessura da placenta (> 5cm) Diagnstico Diferencial (especialmente na ausncia de hemorragia): Rotura uterina, amnionite, apendicite, pielonefrite Patologia anexial (torso de quisto ovrio) Degenerescncia fibromiomatosa Parto pr-termo Dor msculo-esqueltica

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA (DPPNI)


Separao de placenta normalmente inserida antes do nascimento do feto: Total envolve toda a extenso da placenta e geralmente cursa com morte fetal Parcial envolve apenas uma poro da placenta A hemorragia pode exteriorizar-se ou permanecer oculta (1/4 dos casos). Risco aumentado se: Idade materna avanada Multiparidade Hbitos tabgicos e/ou ilcitos (cocana) Antecedentes de cesariana (e intervalo intergestacional < 1 ano) Antecedentes de DPPNI Traumatismo abdominal directo Nota: A maioria dos DPPNI associados a traumatismo materno significativo ocorrem nas 24h subsequentes pelo que a grvida deve ser sujeita a pelo menos 4h de monitorizao fetal. Descompresso uterina sbita (hidrmnios, ps-parto do 1 gmeo) RPM pr-termo situaes de oligomnios grave prolongado Fibromioma - se localizado sob o local de implantao da placenta Hemorragia subcorinica no incio da gestao HTA crnica / pr-eclmpsia Trombofilias
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HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES

Conduta Depende do estado materno e fetal, da idade gestacional, da apresentao fetal e do estado do colo Atitude geral Internamento hospitalar Obteno de via venosa Avaliao de hemograma, factores de coagulao, funo renal e heptica e determinao de grupo sanguineo Pedir apoio da imunohemoterapia e UCI Algaliao Monitorizao fetal DPPNI com feto morto rea de descolamento >50% Elevado risco de coagulopatia - 30% Elevado risco de hipovolmia - volume mdio de perda sangunea 2500 ml Nota: O DPPNI considerado a situao obsttrica que pode conduzir mais frequentemente a CID com significado clnico. Atitude Reservar pelo menos 2U CE Iniciar administrao de Lactato de Ringer / Soro Fisiolgico Manter Htc 30% e dbito urinrio 30ml/h Reservar plasma fresco/ crioprecipitado Excluir possvel associao com pr-eclmpsia Parto Via vaginal a via de eleio excepto se situao fetal anmala ou suspeita de IFP Pode induzir-se com prostangladinas ou ocitocina Amniotomia logo que possvel Evitar a episiotomia

DPPNI com feto vivo 1. Feto de termo ou prximo do termo Interrupo da Gravidez (via de parto dependente do estado materno-fetal e de condicionantes obsttricas) 2. Feto pr-termo 2.1. Suspeita de sofrimento fetal e/ou hipertonia uterina (rea de descolamento >25 e < 50%) Cesariana de emergncia excepto se choque materno ou feto no vivel

2.2. Feto sem sinais de sofrimento e tnus uterino normal Atitude expectante monitorizao materna e fetal induo maturativa pulmonar fetal toclise

PLACENTA ACRETA
Placenta anormalmente aderente ao tero devido a ausncia ou deficincia na camada esponjosa da decdua; Se invade o miomtrio increta Se chega serosa (s vezes invade a bexiga) percreta Risco aumentado se: Antecedentes de cesariana Presena de placenta prvia (sobretudo se houver cesariana anterior) Complicaes Hemorragia puerperal grave Coagulopatia e necessidade de suporte transfusional Necessidade de histerectomia Risco de leso intra-operatria dos ureteres, bexiga e outras vsceras Possvel necessidade de suporte avanado materno (risco aumentado de SDRA, insuficincia renal aguda, edema agudo pulmo, spsis e eventual morte) disponibilizar vaga em UCI

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HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES

Diagnstico Ecografia critrios de diagnstico: Lacunas vasculares irregulares na placenta (queijo suo) Diminuio da espessura miometrial justa-placentria Perda do clear space retroplacentrio Protuso da placenta para a bexiga Doppler - fluxo turbulento nas lacunas RMN se ecografia inconclusiva e/ou para planeamento cirrgico Conduta Internamento para planeamento e coordenao Interrupo da gravidez s 35-36 sem Apoio multidisciplinar (urologista, cirurgio ginecolgico, imunohemoterapia, UCI) Colocao prvia de catteres ureterais (se necessrio) Procedimento Cesariana electiva corporal com sutura hemosttica dos bordos Nunca tentar dequitadura Proceder a histerectomia total Bibliografia
Oyelese Y, Ananth CV. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005-16. Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa, Placenta Accreta and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927-941. Cardoso MC. Sndromes hemorrgicos da gravidez avanada e do ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed). Lidel Lisboa 2010. Belfort MA. Placenta Accreta. Am J. Obstet Gynecol. 2010, 203:430-9

HIPXIA FETAL AGUDA

Diminuio brusca da oxigenao fetal que, no traado cardiotogrfico, em geral se traduz por uma desacelerao da frequncia cardaca fetal com uma amplitude superior a 15bpm em relao linha de base e de durao superior a 3 minutos desacelerao prolongada. Se a durao da desacelerao for superior a 10min considera-se que se est perante uma bradicrdia fetal.

Causas de hipxia fetal aguda Hipercontractilidade uterina taquissistolia, hipertonia Hipotenso materna sbita Colapso crdio-respiratrio materno Rotura uterina Descolamento de placenta normalmente inserida (DPPNI) Hemorragia feto-materna significativa Patologia funicular prolapso (patente ou oculto) do cordo umbilical, laterocidncia do cordo umbilical, estiramento, n verdadeiro

ATITUDES GERAIS PERANTE UMA DESACELERAO PROLONGADA


Chamar obstetra experiente e enfermeiro especialista Suspender o ocitcico (parar infuso, retirar medicamento vaginal) Aumentar a infuso de soro fisiolgico Administrar Oxignio por mascara 10L/min Reposicionar a parturiente em decbito lateral esquerdo Avaliar estado de conscincia e sinais vitais (respirao, pulso e TA) da parturiente assim como da existncia de queixas lgicas Excluir paragem crdio-respiratria, embolia de lquido amnitico, rotura uterina

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HIPXIA FETAL AGUDA

Avaliar contractilidade uterina Excluir hipertonia ou taquissistolia Proceder a toque vaginal Excluir prolapso do cordo, avaliar o estdio da apresentao

Multparas Hidrmnios Manobras obsttricas que levem elevao da apresentao rotaes da cabea fetal, amnioinfuses, parto instrumental Diagnstico palpao do cordo atravs do toque vaginal

ATITUDES PERANTE ENTIDADES ASSOCIADAS A DESACELERAES PROLONGADAS


Hipercontractilidade uterina Na maior parte dos casos iatrognica Pode ser um sinal de DPPNI a) Suspender ocitocina b)Proceder a toclise aguda Salbutamol EV 1 ampola de 5mg em 100ml de SF a 300ml/h durante 5 minutos (contraindicado na presena de doena coronria, histria de arritmia cardaca, diabetes, hipertiroidismo ou hipocalimia) ou Atosiban - uma ampola de 0,9ml (6,75mg) EV em bolus durante 1 minuto (sem contra-indicaes) Hipotenso materna Na maior parte dos casos est associada analgesia epidural a) Aumentar a perfuso de cristalides SF ou LR -10ml/Kg em 10 min b) Administrar Efedrina - uma ampola de 50mg/ml diluda em 10ml de SF administrando 1ml em bolus Prolapso do Cordo Umbilical Associado com: Apresentao anmala plvica ou situao tranversa Parto pr-termo Parto do 2 gmeo

Atitude Proceder a cesariana de emergncia ou a parto instrumental imediato (caso de parto de 2 gmeo) Elevar a apresentao empurrando-a com a mo atravs da vagina (e que s deve ser retirada aquando do nascimento) acima do estreito superior Em caso algum manipular o cordo pode levar a vasoespasmo Rotura Uterina Associada com: Trabalho de parto arrastado Prova de trabalho de parto em grvida com cicatriz uterina prvia Apresentao anmala Multiparidade Manipulao uterina verso fetal por manobras internas Diagnstico Evidncia CTG de hipxia aguda Elevao da apresentao Dor abdominal materna* Palpao uterina dolorosa* Ausncia de actividade contrctil Choque hipovolmico
*estes sintomas podem no existir se a grvida estiver sobre analgesia loco-regional

Atitude Proceder a cesariana de emergncia antecipando a necessidade de suporte transfusional Se possvel, aps a extraco do feto e da placenta, proceder reparao da leso atravs de dupla sutura da parede uterina Considerar a realizao de histerectomia se no for possvel reparar a leso
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HIPXIA FETAL AGUDA

DPPNI - Ver em HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES Paragem Crdio-respiratria - Ver em PARAGEM CRDIO-RESPIRATRIA (PCR) NA SALA DE PARTOS NOTAS FINAIS No encontrando um factor desencadeante, ter em mente que: 1. Embora a maioria das desaceleraes prolongadas reverta espontaneamente impossvel prever quais aquelas em que isso vai acontecer 2. Desaceleraes prolongadas com variabilidade reduzida ou ocorrendo em traados CTG suspeitos, associam-se mais frequentemente a hipxia fetal grave 3. Se aps 5-6 minutos no houver reverso da desacelerao prolongada deve contactar-se o neonatologista e o anestesiologista e preparar-se o bloco operatrio para a realizao de cesariana de emergncia ou parto instrumental 4. Se aps 8 minutos no houver reverso da desacelerao deve realizar-se cesariana de emergncia ou parto instrumental Bibliografia
- Belogholovkin V, Bush M, Eddleman K, Umbilical Cord prolapse. Uptodate (www.uptodate.com). Acedido em Dezembro 2010 - Ayres de Campos, D. Hipoxia fetal aguda. In Emergncias Obsttricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011 - Franois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 - Garite T. Intrapartum Fetal Evaluation. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007

INDUO DO TRABALHO DE PARTO


A induo do trabalho de parto definida como a estimulao de contractilidade uterina previamente ao incio do trabalho de parto (TP) espontneo. A preparao do colo (priming) designa um processo que ocorre previamente ao incio do TP e que se caracteriza por amolecimento, encurtamento e dilatao do colo. As indicaes para induo do trabalho de parto no so absolutas e devem ter em conta factores maternos e fetais, bem como a idade gestacional e as caractersticas do colo do tero. A induo do trabalho de parto s est indicada antes das 41 semanas de gestao se existirem factores maternos ou fetais que determinam desfechos desfavorveis caso se opte pelo prolongamento da gravidez.

CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
Placenta ou vasa previa Situao fetal transversa Prolapso do cordo Herpes genital activo Cirurgia uterina prvia com inciso profunda no miomtrio Cesariana anterior com inciso corporal ou inciso em T Mais do que uma cesariana nos antecedentes Evidncia de incompatibilidade feto-plvica (causa materna ou fetal)

1. AVALIAO DO COLO
A avaliao do colo do tero deve ser baseada no ndice de Bishop modificado. considerado um colo desfavorvel se o ndice for <6.

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INDUO DO TRABALHO DE PARTO

ndice de Bishop (IB) Pontuao Posio do colo Consistncia do colo Comprimento colo (cm) Dilatao colo (cm) Estadio apresentao
0 1 2 3

OCITOCINA
Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo favorvel ou grandes multparas Preparao 5UI de ocitocina em 500ml Dextrose 5% em (o que permite diluio de 10mUI/ml)
Nota: esta diluio conhecida no HSM por P1

Posterior Duro
3 0 -3

Intermdio Intermdio
2 1-2 -2

Anterior Mole
1 3-4 -1,0

<1 5 +1

Administrao EV e sempre atravs de bomba de infuso A infuso deve ser iniciada ao ritmo de 2,5mUI/min (15ml/h) e ser aumentada 2,5mUI/min a cada 30 min (15, 30, 45ml/h) at se obter contractilidade regular (3 em 10 min) ou at se atingir a dose mxima de infuso 32mUI/min (192ml/h) Semi-vida 5-6 min; atinge nveis estveis em circulao ao fim de 30-40 min.

PROSTAGLANDINAS E2
Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo desfavorvel (IB <6). Formulaes Gel Dinoprostone 0,5mg (intracervical) 6/6h; dose mxima diria 1,5mg Gel Dinoprostone 2mg de 6/6h; dose mxima diria de 4mg Nota: a via vaginal prefervel intracervical Pessrio Dinoprostone 10mg (Propess) - sistema vaginal de libertao prolongada. Utilizado na preparao do colo em gestaes de termo sendo a grvida admitida na enfermaria de Obstetrcia onde lhe ser permitida a deambulao e realizados traados cardiotocogrficos de 2h de durao com intervalos de 6h horas. Deve ser retirado ao fim de 24h ou quando se iniciar o trabalho de parto. Nota: a administrao de ocitocina aps utilizao de dinoprostone gel deve respeitar um intervalo de 6h; aps retirar o pessrio apenas necessrio um intervalo de 30-40 min Contra-indicaes - Hipersensibilidade ao frmaco - Glaucoma - Doena cardiorespiratria, heptica ou renal grave - Cesariana nos antecedentes

2. MTODOS DE INDUO
MTODOS DE INDUO DO TRABALHO DE PARTO FARMACOLGICOS MECNICOS

PROSTAGLANDINAS E1 E2

OCITOCINA

AMNIOTOMIA STRIPPING BALO TRANSCERVICAL

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INDUO DO TRABALHO DE PARTO

ANLOGO DE PROSTAGLANDINA E1 (Misoprostol)


Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo desfavorvel (IB <6); os custos so substancialmente inferiores aos das prostaglandinas E2. Formulaes (aplicao vaginal) Cpsulas 25 g de 6/6h; dose mxima diria 75 g Comprimido 50 g (1/4 de 200 g) de 6/6h; dose mxima diria 150 g A administrao vaginal de 25 g tem sido associada a menor incidncia de taquissistolia e alteraes da frequncia cardaca fetal e a dose recomendada pela FIGO e ACOG. A administrao de ocitocina requer um intervalo de 6h aps a ltima administrao de misoprostol. Contra-indicaes As mesmas das prostaglandinas E2

3. COMPLICAES
Taquissistolia - mais de 5 contraces uterinas em 10 min. Pode ocorrer com qualquer mtodo farmacolgico mas mais frequente com prostangladinas e anlogos. Atitudes: a) Suspender ocitocina, retirar pessrio/comprimidos de dinoprostone. No h vantagens em proceder a lavagens vaginais caso se tenha optado por gel de dinoprostone ou cpsulas/comprimidos de misoprostol. b) Proceder a toclise aguda se necessrio (ver em HIPXIA FETAL AGUDA) Hiponatrmia - complicao rara da administrao de ocitocina em doses elevadas (>32mU/min) com administrao simultnea de grandes volumes (>3L) de solutos hipotnicos (Dextrose 5%, SF). Manifesta-se por cefaleias, nuseas e vmitos, confuso, letargia, convulses.

MTODOS MECNICOS
O recurso a mtodos mecnicos est indicado em grvidas com contra-indicaes para os mtodos farmacolgicos. Esto associados a intervalos de tempo entre o incio da induo e o parto mais prolongados. O stripping de membranas (introduo de um dedo alm do orifcio interno do colo e, por rotao circunferencial, descolar as membranas no segmento inferior) tem importncia na preparao do colo do tero e deve ser realizada em ambulatrio aps as 40 semanas desde que haja dilatao cervical. A amniotomia (rotura artificial da bolsa de guas) s pode ser realizada se houver dilatao cervical, se a apresentao estiver apoiada ao segmento inferior e se no houver evidncia de prolapso do cordo. Efectuada isoladamente associa-se a maior risco de infeco ascendente e de alteraes cardiotocogrficas decorrentes da compresso do cordo umbilical. Est contra-indicada em caso de infeco materna a VIH. A aplicao do balo transcervical (Foley 16 com remoo da ponta) est indicada para o priming do colo. O balo introduzido atravs do canal cervical e aps passar o orifico interno do colo cheio (30ml) e traccionado. Aps a expulso espontnea do balo ou a sua remoo ao fim de 12-24h iniciada perfuso com ocitocina. A sua utilizao no parece associar-se a um maior risco de infeco.
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4. INDUO NEGATIVA
Define-se como a ausncia de modificaes cervicais ao fim de 24h de induo do parto. Nestes casos: Se a situao clnica justificar o fim da gravidez a curto prazo, realizar cesariana Se a bolsa de guas estiver intacta, permitir um descanso durante 24h e reiniciar posteriormente novo ciclo de induo. Caso contrrio, manter a induo do parto por mais 24h Caso a dose mxima diria de prostaglandinas tiver sido atingida e o colo se encontrar mais amadurecido, proceder a amniotomia.

5. CONCEITOS GERAIS
Perante um colo desfavorvel (IB < 6) a induo do parto dever ser realizada com a utilizao de prostanglandinas ou misoprostol. Perante colos muito desfavorveis (IB < 4) deve ser primeiramente realizado priming do colo atravs da aplicao de pessrio com Dinoprostone. Perante colos favorveis (IB 6) qualquer mtodo eficaz. A opo pela ocitocina permite um melhor controlo em caso de surgir taquissistolia. A monitorizao fetal contnua obrigatria em todas as grvidas submetidas a induo do trabalho de parto, exceptuando as indues realizadas com o pessrio de Dinoprostone
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INDUO DO TRABALHO DE PARTO

6. CASOS PARTICULARES
Restrio de crescimento fetal Qualquer que seja o mtodo utilizado obrigatria a monitorizao fetal contnua Existncia de cesariana anterior vem em PARTO VAGINAL APS CESARIANA ANTERIOR Gravidez mltipla obrigatria a monitorizao fetal continua durante toda a induo do trabalho de parto. Perante colos desfavorveis (IB < 6) preferir a utilizao de pessrio de Dinoprostone. Bibliografia
- Sanchez-Ramos L, Delke I. Induction of labor and termination of the previable pregnancy. In High Risk Pregnancy Manegement Option (4th ed) James D, Steer P, Weiner CP, Gonik B (ed) 2011 Elsevier Saunders - Wing DA. Induction of labor. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011 - Wing DA. Techniques for cervical ripening prior to labor induction. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011-04-02

INFECO URINRIA NA GRAVIDEZ


A infeco urinria uma complicao frequente da gravidez; geralmente envolve o aparelho urinrio inferior sendo frequentemente assintomtica. Agentes Mais Frequentes Os microorganismos mais frequentemente identificados nas uroculturas pedidas pelo Departamento de Ginecologia, Obstetrcia e Medicina da Reproduo, durante o ano de 2009 foram: Escherichia coli (59%), Enterococcus faecalis (10%), Proteus mirabilis (7%), Klebsiella pneumoniae (6%), Staphylococcus saprophyticus (4%), Streptococcus Grupo B (7%). Diagnstico Urocultura Bacteriria UFC* 105/ml ou Bacteriria UFC* 102/ml + piria** + sintomas agudos (sndrome uretral agudo)
*unidade formadora de colnias **>10 leuccitos/ l urina no centrifugada ou >5 leuccitos/campo num sedimento centrifugado

Combur/ Urina II A presena de nitritos ou piria sugere o diagnstico mas a acuidade diagnstica baixa. Os nitritos so produzidos apenas pelas Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae). A piria pode existir na ausncia de bacteriria se: 1) medicao em curso com antibiticos; 2) contaminao com os produtos esterilizantes na colheita de urina assptica; 3) contaminao pelos leuccitos vaginais; 4) nefrolitase; 5) nefrite intesticial crnica.

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INFECO URINRIA NA GRAVIDEZ

Clnica e Teraputica 1. Bacteriria Assintomtica Tratar sempre; risco de infeco do tracto urinrio superior (envolvimento renal oculto em 50% dos casos). Antibioterapia de acordo com o TSA e durante 5 dias (Tabela I). Urocultura 1 a 2 semanas aps o fim da teraputica. 2. Cistite Envolvimento exclusivo da bexiga. Sintomatologia varivel: disria, polaquiria, urgncia miccional, sensao de peso no hipogastro. Antibioterapia emprica de acordo com a Tabela I; reviso da teraputica aps conhecimento do TSA referente urocultura colhida previamente ao incio da antibioterapia. Antibioterapia por 5 dias Urocultura 1 a 2 semanas aps o fim da teraputica.

Quando os microorganismos mais frequentemente envolvidos apresentam padres de resistncia local com taxas 20% para determinados antibiticos, estes no devem ser utilizados como teraputica emprica. No Hospital de Santa Maria, e perante as Enterobacteriaceas, a ampicilina, a cefradina e o trimetropin-sulfametoxazol tiveram resistncias > 20%. 3. Pielonefrite Aguda Sintomatologia: febre, calafrios, nuseas, vmitos, dor na regio lombar/ flanco/plvica e Murphy renal associados ou no a queixas urinrias; pode coexistir contractilidade uterina. Hemograma (leucocitose com neutrofilia), PCR +, piria (a ausncia de piria sugere um diagnstico alternativo ou a presena de obstruo urinria). Conduta: Internamento perante um quadro clnico ligeiro, com estabilidade hemodinmica e sem sinais de parto pr-termo, pode ser ponderada teraputica em ambulatrio. Internamento obrigatrio se: Sintomatologia respiratria Nuseas e/ou vmitos Contractilidade uterina Desidratao Diabetes, nefrolitase, anomalia anatmica Vigilncia apertada impossvel 2 episdio de pielonefrite Hidratao: cristalides (manter dbito urinrio > 50ml/h). Avaliao analtica: hemograma, funo renal, ionograma e urocultura (colher previamente ao incio da antibioterapia); colher hemocultura se febre > 39C, spsis ou diabetes. Antibioterapia emprica de acordo com a tabela II; reviso da teraputica aps conhecimento do TSA referente urocultura. Na ausncia de melhoria clnica aps 48h de antibioterapia pedir ecografia renal para excluir abcesso ou obstruo; ponderar adicionar gentamicina teraputica. Alta aps 24h de apirexia com teraputica oral at completar ciclo de 10-14 dias de antibioterapia. Urocultura 1 a 2 semanas aps terminar antibioterapia.
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Tabela I. Antibioterapia emprica da infeco urinria no complicada


Regime teraputico Regime 5 dias Amoxicilina + cido clavulnico Fosfomicina Nitrofurantona (NFT)* Trimetoprim-sulfametoxazol** Cefradina Amoxicilina+ Ciprofloxacina Levofloxacina 500+125mg 8/8h ou 875+125mg 12/12h (Clavamox, Clavamox DT) 3g toma nica (Monuril) 100mg 12/12h (Furadantina ) 160/800mg 12/12h (Bactrim Forte) 500mg 6/6h ou 8/8h (Cefradur) 500mg 8/8h (Clamoxyl) 250mg 12/12h 250 mg/ dia Posologia

* Sempre com durao de 7 dias; evitar se insuficincia renal ou dfice de glicose 6P desidrogenase. ** Evitar o trimetoprim no 1trimestre e as sulfonamidas no ltimo ms da gestao. + Encontram-se descritas taxas de resistncia da E.coli de 30-50%. Administrar exclusivamente nos casos de resistncia aos frmacos anteriores.

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INFECO URINRIA NA GRAVIDEZ

Tabela II. Antibioterapia emprica da pielonefrite aguda


Regime teraputico Cefuroxima Cefotaxima Amoxicilina + cido clavulnico Trimetoprim-sulfametoxazol* Cefradina Outros regimes Ceftriaxone Ampicilina +gentamicina** Meropenem ou Imipenem 1-2g / dia 1-2g 6/6h + 3-5mg/kg/dia 500mg 8/8h Posologia EV 750mg 8/8h 1-2g 8/8h 1000/200mg 8/8h 2mg/Kg 6/6h 1g 6/6h 875/125mg 12/12h (Clavamox DT) 160/800mg 12/12h 500mg 8/8h (Cefradur) Posologia PO 250mg 12/12h (Zoref)

INTERRUPO MDICA DA GRAVIDEZ (IMG)

A evacuao do tero antes das 24 semanas pode ser necessria quer no contexto da deciso electiva de terminar a gravidez, quer no contexto de uma gestao no evolutiva, morte fetal ou doena do trofoblasto. A todas as grvidas submetidas a IMG deve ser determinado o grupo sanguneo e a hemoglobina/hematcrito. Caso a grvida tenha grupo sangue Rh neg. dever ser-lhe administrada IgG anti-D at 72h aps a IMG. Todo o material colhido aps IMG deve ser enviado para estudo histolgico.

* Evitar o trimetoprim no 1trimestre e as sulfonamidas no ltimo ms da gestao. ** A nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicosdeos, embora raras no tratamento com dose baixa e de curta durao, tm sido descritas na teraputica prolongada, pelo que estes s devem ser utilizados quando h resistncias microbianas, alergia a outros antibiticos ou perante um quadro de spsis, para cobertura antibitica mais alargada.

I - 1 TRIMESTRE ( 12 sem)
A - Gravidez no vivel (aborto retido, gravidez anembrinica)

Nota: A recorrncia da pielonefrite na gravidez ocorre em 6 a 8% das mulheres. Nas grvidas que apresentam 2 ou mais infeces urinrias ou um episdio de pielonefrite, deve-se equacionar a profilaxia da infeco com nitrofurantona (100mg/dia), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg/dia), amoxicilina (500mg/dia) ou cefradina (500mg/dia) at 4 a 6 semanas aps o parto. Manter em simultneo vigilncia com urocultura mensal. Bibliografia
Baleiras C, Campos A, Loureno I et al. Infeces Urinrias e Gravidez. Acta Med Port 1998; 11:839-846. Duff P, Sweet R, Edwards R. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy and Resniks Maternal Fetal Medicine (6ed) Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T. Saunders; 2009:739-95. Duff P. Maternal and Perinatal Infection Bacterial. In: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill Livingstone; 2007: 1233-1248. Eckert L. Urinary Tract Infections. In: Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology: a systematic approach to management. ACOG 2009; 57-65. Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1 ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112. Ovalle A, Levanci M. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin in Urol 2001; 11: 55-59. Passos F, Clode N, Graa L. Pielonefrite na gravidez. Acta Obstet Ginecol Port 2008; 2: 173-7. Pinto L. Infecciologia na gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa L. Lidel 2005:451-469. Sheffield J, Cunningham F. Urinary Tract Infection in Women. Obstet Gynecol 2005; 106:1085-1092. Wing D. Pyelonephritis in Pregnancy. Drugs 2001; 61:2087-2096.

MTODO CIRRGICO Curetagem por aspirao ou com cureta Internamento Utilizao sistemtica de antibioterapia profiltica Ceftriaxone 1g EV 30min antes do procedimento Proceder a dilatao do colo Colocao prvia de 400ug de misoprostol (2 cp.) no fundo de saco vaginal, previamente humidificados e 3-4h antes do acto cirrgico ou Colocao de laminria Desinfeco do colo Preenso e traco do colo com Pina de Pozzi (rectificao do canal cervical) Introduo de laminria cuja extremidade proximal deve ultrapassar o OI do colo Remoo da laminria ao fim de 6h, imediatamente antes do acto cirrgico
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INTERRUPO MDICA DA GRAVIDEZ

Curetagem mecnica 1. Desinfeco dos genitais externos com Betadine 2. Esvaziamento vesical 3. Exame bimanual para verificao do volume e posio do tero 4. Desinfeco da vagina e do colo com Betadine 5. Preenso e traco do colo com Pina de Pozzi 6. Introduo de histermetro verificao de permeabilidade do canal cervical e avaliao da profundidade da cavidade uterina 7. Se necessrio, proceder a dilatao mecnica do colo com dilatadores de metal 8. Introduo da cureta com o maior dimetro que passe no canal cervical e que deve ser introduzida at ao fundo e trazida at ao exterior em cada movimento. 9. A curetagem deve ser realizada at que a passagem sobre a parede uterina transmita uma sensao de irregularidade Curetagem aspirativa 1. Proceder como acima at ao ponto 7 2. Introduo da cnula aspirativa cujo dimetro deve ser igual ao da semana de gestao que se pretende evacuar 3. Iniciar a aspirao devendo a cnula ser rodada na cavidade e no exteriorizada 4. Aps a aspirao deve ser feita reviso da cavidade com cureta de metal Todo o procedimento pode ser controlado atravs de ecografia No necessria a administrao de uterotnico por rotina Envio sistemtico de produtos da concepo para estudo histolgico Complicaes Hemorragia associada a aborto incompleto (mais frequente medida que a idade gestacional avana), atonia uterina ou leso uterina. Em caso de persistncia de hemorragia 1. Realizar eco excluir reteno de restos ovulares, 2. Administrar de 10U ocitocina EV (bolus) e/ou associar Misoprostol 4cp (800ug) rectal
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3. Proceder a nova curetagem 4. Se a hemorragia persistir provvel leso traumtica proceder a laparoscopia/laparotomia Perfurao uterina 1. Identificao precoce ausncia de resistncia no contacto da cureta com a parede uterina ou sensao de que a cureta penetra mais do que o esperado 2. Suspenso imediata do acto cirrgico 3. Atravs de ecografia determinar se h evidncia de restos ovulares e, caso existam realizar a curetagem com controlo ecogrfico 4. Instituio de antibioterapia endovenosa de largo espectro por 24h Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d 5. Manter a doente em vigilncia pelo menos 24h tendo em ateno os valores de hemoglobina/hematcrito e sinais e sintomas sugestivos de irritao peritoneal Aborto sptico Clnica:histria de manipulao uterina, algias plvicas de intensidade varivel, corrimento hemtico/purulento, febre, possvel evidncia ecogrfica de restos ovulares, leucocitose com neutrofilia, PCR+ 1. Internamento 2. Instituio de antibioterapia endovenosa de largo espectro Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d Nota: caso no haja evidncia de restos ovulares pode optar-se por iniciar antibioterapia com administrao nica de ceftriaxone 250 IM seguida de doxiciclina 100mg 12/12h PO + metronidazol 500mg 12/12h PO por 14 dias, ficando a doente internada por 24h e no sendo submetida a curetagem evacuadora, desde que haja melhoria do quadro clnico. 3. Realizar curetagem evacuadora se houver evidncia de restos ovulares logo aps o inicio da terapeutica antibitica 4. Alta ao fim de 24h de apirexia. 5. Se houver suspeita de sepsis transferir doente para UCI

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INTERRUPO MDICA DA GRAVIDEZ

MTODO NO CIRRGICO SE aborto retido de 10 sem Em regime de internamento, aplicao de Misoprostol 800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal de 6/6h at 3 doses SE aborto retido de < 10 semanas ou gravidez anembrinica Em regime de ambulatrio, um cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a hora (8 tomas). Deve regressar Urgncia no 3 dia aps a teraputica de forma a confirmar a eficcia. Considerar que aborto foi completo se no se identificar saco gestacional 6h aps ltima administrao e/ou se espessura da cavidade < 15mm Se houver dor plvica durante o tratamento com misoprostol Paracetamol 1g 8/8h PO Complicaes Hemorragia - Ocorre hemorragia abundante com a expulso do produto da concepo. de esperar que se mantenham perdas hemticas por 8-17dias. Aborto incompleto - Na ausncia de hemorragia ou infeco no obrigatria a realizao de curetagem evacuadora mas a doente deve ser formalmente instruda para recorrer Urgncia se existir hemorragia vaginal abundante, dor plvica intensa ou febre. Infeco - muito rara. No est recomendada ATB profiltica Contraindicaes do uso do misoprostol. Alergia ao misoprostol Presena de DIU que deve ser retirado previamente Discrasia hemorrgica contraindicao relativa, implica maior vigilncia da grvida Doena inflamatria intestinal mal controlada

Efeitos secundrios proporcionais dose utilizada Nuseas e vmitos sugerir associao com Nausefe 1cp 8/8h Diarreia Febre e arrepios no h elevao de PCR ou alteraes de leucograma B - Gravidez evolutiva Optar pelo mtodo cirrgico como exposto em I-A ou pelo mtodo no cirrgico Mtodo no cirrgico SE 10 semanas Mifeprostone 200mg PO seguido, 48h depois e em regime de internamento, de misoprostol 800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal de 6/6h at 3 doses. SE < 10 semanas Mifeprostone 200mg PO seguido de aplicao de 800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal; no dia seguinte e em ambulatrio, inicia 1 cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a hora (8 tomas). Deve regressar Urgncia no 3 dia aps a teraputica de forma a confirmar a eficcia. Considerar que aborto foi completo se no se identificar saco gestacional 6h aps ltima administrao e/ou se espessura da cavidade < 15mm Se houver dor plvica durante o tratamento com misoprostol Paracetamol 1g 8/8h PO Complicaes, contra-indicaes e efeitos secundrios ver acima O mifepristone est tambm contra-indicado se existir insuficincia supra-renal ou porfirias hereditrias

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INTERRUPO MDICA DA GRAVIDEZ

II - 2 TRIMESTRE (12 sem e 24 sem )


Internamento da grvida na Enfermaria de Obstetrcia (a partir do momento em que inicie aplicaes vaginais de misoprostol) e que deve ser levada para a Sala de Partos quando estiver em processo de expulso do produto de concepo Na analgesia usar a meperidina EV/IM ou analgesia epidural. Os antibiticos s devem ser utilizados se houver razes clnicas Procedimento Mifepristone 200mg (1 cp) seguido ao fim de 36-48 h de Misoprostol 400 mcg (2cp prviamente humidificados) vaginal de 6/6horas at 3 administraes NOTA: A existncia de cicatriz uterina no contra-indicao absoluta para o uso de misoprostol (ou de qualquer prostaglandina) mas est associada a um risco de rotura uterina pelo que a sua utilizao deve ser rodeada do maior cuidado e vigilncia Contraindicaes e efeitos secundrios ver acima SE: 1. No houver resposta repetir o esquema apenas com misoprostol nas 24h seguintes 2. Induo negativa ao fim de 48h retomar induo aps pausa de 24h. 3. No houver resposta com 2 induo ponderar na utilizao de: Prostaglandina E2 em gel intracervical (1mg) ou Laminria (retirar ao fim de 6horas) associada a um uterotnico ou Alglia de Foley com balo de 30 a 50ml de capacidade colocado intracervical e fixo na coxa da paciente at ser expulso em consequncia da dilatao cervical. Aps a expulso do feto podemos esperar a expulso da placenta durante 60 min. Caso tal no acontea ou se se associar a hemorragia vaginal importante realizar reviso instrumental da cavidade. Aps a expulso da placenta iniciar perfuso ocitcica (20U em 500ml de Dextrose a 5%) que se
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pode interromper se as perdas sanguneas forem normais. Realizar sempre ecografia aps a expulso do contedo uterino. Todo o material colhido deve ser enviado para estudo histolgico

III - 3 TRIMESTRE (>24sem )


Em geral so situaes de morte fetal ou de malformaes incompatveis com a vida A grvida deve ser internada na Sala de Partos e deve proceder-se como descrito em Induo do Trabalho de Parto

IV MOLA HIDATIFORME (ou suspeita)


Internamento Avaliao analtica prvia evacuao: -hCG, hemograma, creatinmia, ionograma, provas de funo heptica e tiroideia Determinao de grupo sanguneo e reservar 2U CE sobretudo se o tero 14 semanas Se necessrio dilatar previamente o colo com laminria Proceder a aspirao do contudo uterino sob ocitocina (20U em 500ml dextrose 5% a 15ml/h). A sonda de aspirao deve ficar ao nvel do OI do colo e ser avanada para o fundo uterino medida que o volume uterino for diminuindo. Aps a aspirao do contedo uterino pode proceder-se a uma reviso da cavidade com cureta. de esperar uma hemorragia vaginal importante no inicio do procedimento mas que vai diminudo medida que se reduz o contedo uterino. Se o tero for 14 semanas a aspirao deve ser realizada com massagem do fundo uterino Todo o material colhido deve ser enviado para estudo histolgico Bibliografia
- Shulman LP, Ling FW. Surgical termination of pregnancy: first trimester. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011 - Shulman LP, Ling FW. Overview of pregnancy termination. www.uptodate.com. Acedido em Fev - Spitz IM. Mifepristone for the medical termination of pregnancy. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011 - Shulman LP, Ling FW. Termination of pregnancy: second trimester. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011 - Clark W, Shannon C, Winikoff B. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011 - Antibiotic prophylaxis for gynecological procedures. ACOG practice bulletin 104. Obstet Gynecol;2009;113:1180-9 - Management of unintended and abnormal pregnancy. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L (ed) Wiley Blackwell 2009 - Garner EI. Gestational trophoblastic disease: management of hydatiform mole. www.uptodate.com. Acedido em Abril 2011

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MASTITES

Celulite bacteriana das glndulas mamrias e tecido conjuntivo interlobular que se manifesta clinicamente por tumefaco, dor, calor, rubor, eventualmente febre, mal-estar e adenopatias axilares. Deve ser colhido leite para cultura se: 1. No houver resposta aps 48h de ATB; 2. Se for uma mastite recorrente; 3. Se for uma mastite adquirida no hospital; 4. Quando a doente alrgica aos antibiticos de primeira linha; 5. Em casos graves.

MASTITE NO COMPLICADA
Medidas de suporte Se for purpera: manter o aleitamento + massagem + calor local; aplicar pomada de lanolina (Lansinoh, Purelan 100) nos mamilos. Analgesia (paracetamol, ibuprofeno) Tratamento antibitico em ambulatrio durante 10 dias Amoxicilina 875mg* + cido Clavulnico 125 mg PO 12/12h ou Flucloxacilina* 500 mg PO 6/6h ou Dicloxacilina* (Diclocil)* 500 mg PO 6/6h ou Ciprofloxacina 500mg PO 12/12h
* Se alergia penicilina: Eritromicina (E.S.E. 500) 500mg 8/8h PO ou Trimetoprim+Sulfametoxazol 160mg + 800mg (Bactrim Forte) 12/12h PO (contraindicado se amamentar beb de < 2 meses)

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MASTITES

Caso no haja melhoria aps 48h associar Clindamicina (Dalacin C) 300 mg 6/6h PO A doente deve ser referenciada Consulta de Mastologia aps 10 dias de antibioterapia Critrios de internamento 1. M resposta ao tratamento em ambulatrio 2. Suspeita de abcesso 3.Ar sptico suspeita de bacterimia/spsis 4. Imunodepresso 5. Instabilidade hemodinmica 6. Rpida progresso da infeco

5. Drenagem do abcesso sob anestesia geral: Inciso arciforme paralela arola, no local de maior declive; Colher exsudado purulento para cultura; Desbridamento cuidadoso das locas com destruio de todos os septos; Lavagem com Soluto de Dakin + gua oxigenada; A ferida tem que ficar aberta com drenagem durante 3-4 dias. A cavidade deve ser lavada sempre que se mudar o penso; Quando no existir exsudado purulento deixar encerrar por segunda inteno. 6. Se a cultura identificar S. aureus meticilino-resistente deve ser pedido apoio ao Infecciologista e a teraputica deve incluir um dos seguintes antibiticos: timetropim-sulfametoxazol, tetraciclina, clindamicina, vancomicina, rifampicina. 7. Deve-se aconselhar e auxiliar a lactante (dando apoio psicolgico, ajuda a posicionar o beb, administrao de analgsicos) no sentido de manter o aleitamento da mama operada (a menos que a inciso seja prxima do mamilo e impea o aleitamento). 8. Aps a alta, deve ser mantida ATB oral durante 10 dias. Referenciar Consulta de Mastologia. Bibliografia
Grube B, Giuliano A: Benign Breast Disease in Berek and Novaks Gynecology. Berek JS. 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 637-668, 2007. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K: The puerperium in Williams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill, 695-710, 2005 Dixon JM: Breast infection in ABC of Breast Diseases. Dixon JM. 3rd Edition. BMJ Books, Blackwell Publishing, 19-23, 2006.Beigi R: Mastitis in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology a systematic approach to management. American College of Obstetricians and Gynecologists, 98-101, 2009. Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician 2008;78:727-31. World Health Organization: Mastitis: Causes and Management, Publication Number WHO/FCH/CAH/00.13, World Health Organization, Geneva, 2000.

ABCESSO MAMRIO
Sintomas e sinais de um processo inflamatrio agudo acompanhados de zona flutuante correspondente coleco purulenta. Atitude 1. Internamento hospitalar 2. Analgsicos/antipirticos e anti-inflamatrios 3. ATB EV durante 48h 4. No caso de abcesso no puerperal realizar ecografia prvia drenagem. Mastite puerperal Cefazolina 1g 8/8h **ou Vancomicina 1g 12/12h

Mastite No Puerperal Amoxicilina** 1000 mg + cido clavulnico 200 mg 12/12h ou Clindamicina 300mg 6/6h (ou Cefazolina ** 1g 8/8h) + Metronidazol 7,5 mg/Kg 6/6h
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** Se alergia penicilina: Eritromicina 500mg 6/6h EV

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NUSEAS E VMITOS NA GRAVIDEZ


Incio antes das 9 semanas de nuseas e/ou vmitos sem dor abdominal, febre ou cefaleias.

HIPEREMESE GRAVDICA
O extremo do espectro clnico. um diagnstico de excluso. Critrios Vmitos persistentes no relacionados com outras causas Um critrio de desnutrio aguda (habitualmente cetonria marcada) Diminuio ponderal 5% do peso pr-gravdico Alteraes laboratoriais comuns na Hiperemese Gravdica Acidose devido desnutrio Alcalose e hipocalimia devido aos vmitos Aumento das transaminases hepticas (> 300 U/L) Bilirrubina srica <4 mg/dL Amilase ou lipase sricas at 5x> valor normal Supresso da TSH e elevao da tiroxina livre hipertiroidismo ocorre em 70% dos casos, resolve at s 20 semanas de gravidez sem tratamento especfico Critrios de hospitalizao Intolerncia a lquidos por via oral M resposta teraputica de ambulatrio Cetose persistente Alteraes dos sinais vitais (hipotenso, taquicrdia, taquipneia) Perda ponderal continuada

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NUSEAS E VMITOS NA GRAVIDEZ

Medidas no-farmacolgicas 1. Repouso, com restrio de visitas 2. Evitar estmulos sensoriais (ex. odores fortes) que possam provocar sintomas 3. Modificaes dietticas (existe pouca evidncia cientfica da sua eficcia) Suspender a toma dos comprimidos de ferro; Refeies pequenas e frequentes; Evitar: comidas condimentadas e gordurosas; bebidas frias, doces ou cidas; Aconselhadas: comidas secas, snacks de elevado valor proteico. Tratamento Farmacolgico para a grvida em ambulatrio e em internamento (ver organigrama na pgina seguinte.) Hiperemese Gravdica que no responde teraputica suspeitar de: 1. lcera pptica 2. Gastroenterite 3. Pancreatite 4. Hepatite 5. Pielonefrite 6. Doenas psiquitricas (perturbaes do humor) Bibliografia
ACOG Practice Bulletin N 52: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 803-14. Reaffirmed 2009. Machado MH. Patologia gastrenterolgica. In Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa LM (ed). Lidel Lisboa 2005. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K: Gastrointestinal Disorders in Williams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill, 11111123, 2005. Arsenault M, Lane C, Mackinnon C et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31. Niebyl J. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010;363:1540-50.

TRATAMENTO FARMACOLGICO (se no se verificar melhoria avanar para o passo seguinte) Doxilamina + Vit. B6 (Nausefe)1cp 3-4 x d, PO 2cp noite, 1cp de manh, 1 cp tarde, ajustar de acordo c/gravidade dos sintomas Adicionar: Dimenidrinato 50 - 100 mg 4-4h ou 6-6h PO ou rectal (comp. 50mg: Vomidrine ou Viabom; comp. 100mg Enjomin; sup 50 ou 100mg Enjomin) mx. 400mg/d; se estiver a tomar 4cp/d de Nausefe mx. 200 mg/d SEM DESIDRATAO Adicionar um dos seguintes: Metoclopramida (Primperan) 5 - 10 mg 8-8h IM ou PO Cloropromazina (Largactil) 10 - 25 mg 4-4h ou 6-6h EV Prometazina (Fenergan) 12,5 25 mg 4-4-h IM ou PO Ondansetrom*3 (Zofran) 4 - 8 mg 6-6h PO DESIDRATAO Fluidoterapia (cristalides) EV + Tiamina*1 (Neurobion) 100 mg/d EV, 2-3 dias Adicionar um dos seguintes: Metoclopramida (Primperan) 5 - 10 mg 8-8h EV Prometazina (Fenergan) 12,5 25 mg 4-4-h EV Cloropromazina (Largactil) 25 - 50 mg 4-4h ou 6-6h EV Ondasetrom (Zofran) 4-8 mg 6-6h EV Adicionar: Metilprednisolona*2 (Medrol) 16 mg 8-8h PO ou Solu-Medrol 15-20 mg 8-8h EV, 3 dias (Reduzir progressivamente at dose mnima eficaz. Se benfico usar no mx. 6 semanas) OU Ondansetrom*3 (Zofran) 8 mg durante 15 min, 12-12h EV Se todas as medidas falharem e perda ponderal 5% considerar: nutrio entrica (sonda naso-gstrica) ou parentrica
*1- Tiamina (vitamina B1) EV no existe no nosso pronturio sem ser em associao com piridoxina (vitamina B6) e cianocobalamina (vitamina B12), recomendada em todas as mulheres que requerem rehidratao EV e que vomitaram mais de 3 semanas. *2- Os corticosterides devem ser usados com precauo ou evitados nas primeiras 10 semanas de gestao. *3- A segurana do Ondansetrom, particularmente no 1 trimestre, ainda no est estabelecida.

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ACTUAO INTRA-PARTO NA GRVIDA OBESA


A. Medidas Gerais 1. Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo de modo a melhorar a oxigenao materna e a perfuso tero-placentria. Elevar a cabea e o tronco de modo a prevenir a compresso das vias areas e consequentemente melhorar a oxigenao. 2. Ponderar a colocao de um acesso venoso central ou de uma linha arterial se no for possvel uma via perifrica. 3. Conteno elstica dos membros inferiores durante todo o trabalho de parto (especialmente a partir do momento em que deixe de haver deambulao). 4. Assim que for possvel, se no existirem contra-indicaes, iniciar analgesia loco-regional pois ajuda a maximizar a funo pulmonar. 5. Logo que possvel romper membranas e iniciar monitorizao fetal por mtodos internos B. Em caso de Cesariana 1. Se no existirem contra-indicaes optar pela analgesia loco-regional. 2. Se a anestesia for geral, 60 minutos antes da cesariana iniciar um inibidor da bomba de protes (ex. pantoprazole) ou um bloqueador dos receptores H2 (ex. ranitidina, cimetidina) ou metoclopramida de modo a prevenir as sequelas de uma eventual aspirao de suco gstrico. 3. Antibioterapia profiltica - vem em CESARIANA 4. Preveno do tromboembolismo pulmonar vem em PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO 5. Escolha da inciso A escolha do local de inciso em grvidas obesas controversa, optando-se na maioria dos casos pela inciso transversal (Pfannenstiel). No entanto, em situaes de cirurgias prvias com inciso mediana infra-umbilical, deve optar-se por repetir essa inciso.

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ACTUAO INTRA-PARTO NA GRVIDA OBESA

PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS


Na fase final da gravidez, a paragem cardaca ocorre em cerca de 1:30 000 grvidas. Causas de PC-R durante a gravidez Embolia de lquido amnitico Hemorragia ps-parto Iatrognica complicaes anestsicas hipermagnesimia troca acidental de frmacos ou alergias Doena cardaca pr-existente (congnita ou adquirida) Hipertenso induzida pela gravidez Spsis Trauma Tromboembolismo venoso Em caso de paragem cardio-respiratria (PC-R) na grvida, o algoritmo a seguir o algoritmo de Suporte Avanado de Vida (SAV) do adulto. Deve-se, no entanto, ter em ateno algumas consideraes: 1. A via area da grvida deve ser rapidamente assegurada atravs de uma Intubao Orotraqueal (IOT), no s para facilitar a ventilao e oxigenao, mas tambm para proteger a via area de aspirao de contedo gstrico; 2. essencial o desvio do tero gravdico para a esquerda, de forma a permitir o retorno venoso ao corao. Para tal deve-se colocar uma cunha ou almofada no flanco direito da grvida ou pedir a um ajudante, que se deve posicionar esquerda da grvida, que desloque (puxe!) o tero para a esquerda;
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Fig. 1. A - Paniculo adiposo; B - Inciso de Pfannenstiel aps retracco do paniculo adiposo (usar cintas de adesivo presas parede abominal da grvida e barra da tenda da mesa operatria); C - Inciso mediana vertical baixa; D - Inciso mediana vertical infra-umbilical

6. Encerramento da parede abdominal Se a inciso foi mediana o encerramento da parede abdominal deve ser feita por sutura interrompida de Smead Jones (Fig.2)
Fig. 2 - Sutura de Smead Jones

Se a inciso for transversal, a aponevrose deve ser encerrada com fios de sutura no reabsorvvel (ex. proleno) ou fios de sutura de reabsoro lenta (ex.Vycril). Quanto ao tecido celular sub-cutneo a incidncia de complicaes da ferida diminui se for colocada uma drenagem aspirativa em sistema fechado ou se este espao for encerrado com uma sutura contnua. O encerramento da pele pode ser feito com agrafes esterilizados, ou sutura interrompida com pontos Donatti utilizando um fio de sutura no reabsorvvel (ex. Nylon), no entanto estes no devem ser removidos prematuramente (nunca antes do 8 dia ps parto) Bibliografia
Perlow JH. Obesity in Obstetric Intensive Care Patient. Obstetric Intensive Care Manual (2 ed) Foley M, Strong T, Garite T (ed) McGraw Hill Companies Inc. 2004 Leddy M., Power M., Schukkin J. The Impact of maternal obesity on maternal and fetal health Reviews in obstetrics et gynecology, 2008, 170 178.

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PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS

3. As compresses torcicas devem ser feitas ligeiramente acima do centro do esterno, para se ajustarem elevao do diafragma prpria da gravidez; 4. O suporte optimizado da me a melhor teraputica para o feto, sendo aconselhados, por isso, todos os frmacos de reanimao disponveis para as no-grvidas, bem como a desfibrilhao cardaca precoce quando indicada; 5. Numa grvida com mais de 20 semanas, se as tentativas de reanimao no forem bem sucedidas ao fim de 4 minutos, deve-se proceder a uma cesariana emergente pois a reanimao da me depende da descompresso aorto-cava e a sobrevivncia fetal sem sequelas neurolgicas possvel se o parto ocorrer at ao 5 minuto aps a PC-R. Assim, em toda a situao de PC-R, devem preparar-se para proceder a uma cesariana in loco uma equipa com um obstetra experiente capaz de proceder a uma rpida extraco fetal. A cesariana deve ser realizada 1) sob RCR, 2) sem necessidade de analgesia, que dispensvel enquanto durar a perda de conscincia, 3) sob assepsia mnima, 4) esperando uma hemorragia mnima enquanto durar a hipotenso, 5) procedendo histerrorafia e, caso haja reverso da PC-R, transferir grvida para o bloco operatrio. 6. Se a extraco do feto no facilitar a reanimao materna, devem ser consideradas medidas como a toracotomia com massagem cardaca directa e a circulao extra-corporal. 7. Durante a RCR na gravidez, podem ocorrer complicaes maternas tais como a lacerao heptica, ruptura uterina, hemotrax e hemopericrdio. 8. O recm-nascido estar provavelmente com hipxia e acidose, e tambm necessitar de RCR. Algumas situaes particulares que podem originar PC-R: 1. Hipovolmia: devido a perdas sanguneas excessivas durante o parto (sobretudo se a grvida tiver alguma alterao da coagulao), agravadas pela compresso da veia cava inferior pelo tero Medidas: Deslocar imediatamente o tero para a esquerda, aumentar a velocidade do soro e pedir concentrado de eritrcitos e plasma fresco congelado;
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2. Hipxia: agravada pela obstruo causada pelo edema e lassido dos tecidos moles das vias areas superiores, bem como pela anemia funcional e a diminuio da reserva respiratria. Medidas: IOT precoce, antecedendo uma via area potencialmente difcil. 3. Eclmpsia: deve excluir-se a possibilidade da PC-R ter ocorrido na sequncia de uma eclmpsia. Nesse caso proceder como preconizado em Pr-eclmpsia/Eclmpsia/S. HELLP 4. Alteraes metablicas: rever sempre a teraputica em curso da grvida, nomeadamente diurticos espoliadores de ies que podem originar uma hipocalimia (ateno aos produtos naturais tomados no domiclio). Medidas: cloreto de potssio a 8,4% (10 a 40 ml) se hipocalimia 5. Tromboembolismo pulmonar: em caso de dificuldade respiratria sbita prvia instalao da PC-R, devem ser considerados prontamente dois diagnsticos embolia de liquido amnitico e tromboembolismo pulmonar. Medidas: IOT imediata com FiO2 100%. Considerar a utilizao de broncodilatadores, heparina ou fibrinolticos 6. Txicos: o mais provvel so os anestsicos locais no decurso de uma anestesia/analgesia epidural. Outra situao a ter em conta so as reaces alrgicas a qualquer frmaco iniciado por via endovenosa. A hipermagnesmia pode provocar PC-R. Medidas: A intoxicao por magnsio tratada com gluconato de clcio (4-6 mg/Kg em blus EV). Bibliografia:
- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. Resuscitation (2005) 67S1, S7-S23 - Chestnut DH. Obstetric Anesthesia, Principles and Practice; Mosby Elsevier 2009, pp 900-901. - Ayres de Campos, D. Hipoxia fetal aguda. In Emergncias Obsttricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011

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PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA (PC-R) NA SALA DE PARTOS

PC-R

1 Chamar Equipa de Reanimao (99344) 2 Iniciar SBV 30:2 3 Providenciar desfibrilhador 4 Preparar bloco operatrio

SBV - Manuteno da via area - Mscara e Ambu 100% O2 - Desvio do tero para a esquerda - Monitorizao FC + TA + Sat O2 - Colocao de cateter EV. ( 18G) - Lactato de Ringer em blus - RCR: ciclos de 30 compresses cardacas + 2 insuflaes pulmonares Assistolia / DEM De imediato SBV 30:2 2 minutos

PARTO NA GRAVIDEZ MLTIPLA

Consideraes Gerais 1. A abordagem do parto gemelar e a deciso da via de parto devem ser definidas durante o perodo antenatal. 2. So indicaes para cesariana electiva as seguintes: Gravidez gemelar monoamnitica* Gmeos siameses* Gravidez mltipla> 2 fetos* Todas as indicaes da gravidez de feto nico Feto A plvico ou transverso. Feto B plvico com hiperextenso do plo ceflico. Se o 2 gmeo for significativamente maior que o 1 (se o peso do gemeo B for superior em 500g ou > 20% do peso do gmeo A) Inexperincia/ desconforto da Equipa Obsttrica
* excepto se inviabilidade fetal

FV / TVsp 1 Choque 200J 2 Choque 360J 3 Choque 360J De imediato SBV 30:2 2 minutos

SAV Avaliar o ritmo DURANTE A REANIMAO - Corrigir causas reversveis - Verificar a posio dos elctrodos - Proceder ou confirmar: acesso venosos via area / oxignio - Fazer compresses ininterruptamente quando a via area estiver segura - Administrar ADRENALINA 1 mg EV cada 3 a 5 minutos - Considerar: Amiodarona Atropina Sulfato de Magnsio Se Reanimao no conseguida em 4 minutos

NOTA: A existncia de antecedentes de cesariana no indicao absoluta para cesariana mas contraindica manobras como a verso podlica interna e a grande extraco plvica 3. Ter em mente as Complicaes/Situaes de maior risco nos partos gemelares Vasa previa DPPNI Hipxia fetal intra-parto Hemorragia intraparto e ps-parto Endometrite puerperal Prolapso do cordo Apresentaes anmalas
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Gravidez < 20 semanas Manter SAV para salvar a me

Gravidez > 20 semanas CESARIANA EMERGENTE

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PARTO NA GRAVIDEZ MLTIPLA

4. Nas gestaes bicorinicas, nunca ultrapassar a 39 semana de gestao. Nas gestaes monocorinicas bi-amniticas no ultrapassar a 37 semans de gestao. Nas gestaes monoamniticas, programar o parto por cesariana entre a 32-34 semana 5. Aps o parto do gmeo B deve colher-se sangue do cordo de ambos os fetos (clampar os cordes de maneira a poder distingui-los) para gasimetria 6. As placentas devem ser avaliadas macroscopicamente e enviadas sempre para a Anatomia Patolgica. 7. Aps a dequitadura iniciar atitudes para a preveno da hemorragia ps parto Massajar continuamente o tero Administrar 20 U de ocitocina em 500ml de Dextrose a 5% (P4) a 50ml/h. Se necessrio, administrar Misoprostol rectal - 800 g (4cp previamente humidificados)

Avaliar volume de liquido amnitico Identificar apresentaes Iniciar monitorizao fetal contnua de ambos os fetos e, logo que possvel, proceder monitorizao interna do feto A. Analgesia epidural logo que possvel

ATITUDE SE GMEO A E B CEFLICOS


1. Parto pode ser por via vaginal para qualquer idade gestacional e para qualquer peso fetal 2. Proceder como no parto simples em relao a: Induo do trabalho de parto (excepto na utilizao de misoprostol) Perfuso de Ocitocina RABA da 1 Bolsa e parto do gmeo A 3. Aps parto do gmeo A: Clampar o cordo Excluir o prolapso do cordo do gmeo B Repetir ecografia para confirmar apresentao (a menos que seja bvia ao toque) Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos; caso contrrio, deve reiniciar-se ocitocina

PARTO VAGINAL NA GRAVIDEZ GEMELAR


Parto de muito alto risco, implica obstetra, enfermeira especialista em obstetrcia, anestesista e neonatologista presentes/disponveis durante o trabalho de parto. Idealmente o parto deve ocorrer no Bloco Operatrio para a eventualidade da necessidade de cesariana de emergncia. Durante todo o perodo expulsivo deve ser mantida a monitorizao fetal. Deve estar disponvel um ecgrafo para certificao da apresentao do gmeo B. Deve existir um responsvel pelo parto (team leader) com experincia em parto instrumental e manobras obsttricas. entrada da Sala de Partos: Grupagem sangunea e hemograma Reservar Concentrado de Eritrcitos (SOS) Realizar Ecografia Estimativa de peso fetal (caso no haja recente)
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NOTA: No h consenso quanto ao tempo de latncia entre o parto dos 2 fetos mas parece ser seguro aguardar 30min. desde que haja evidncia de bem-estar fetal. Longos intervalos de latncia associamse com o retrocesso da dilatao impedindo manobras de emergncia. RABA da 2 bolsa logo que contractilidade reiniciada e existam condies adequadas Se sofrimento fetal agudo pode ser necessria verso podlica interna ou realizao de parto instrumental mesmo sem encravamento da apresentao.

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PARTO NA GRAVIDEZ MLTIPLA

ATITUDE SE GMEO A CEFLICO E GMEO B NO CEFLICO


Via de parto depende de: Tamanho do gmeo B nunca optar por via vaginal se gmeo B for significativamente maior que o gmeo A ou se tiver um peso estimado < 1500g Equipa obsttrica estar experiente/confortvel com: Parto plvico ajudado Verso podlica interna Grande extraco plvica Aps parto do gmeo A: Clampar o cordo Excluir o prolapso do cordo do gmeo B Repetir eco para confirmar posio e localizar o dorso de gmeo B Se CTG for tranquilizador esperar que a contractilidade se reinicie em 10 minutos; caso contrrio, deve reiniciar-se ocitocina Se gmeo B em apresentao plvica incompleta modo ndegas e encravado, procede-se a RABA da 2 bolsa logo que contractilidade reiniciada seguida de parto plvico ajudado (ver PARTO PLVICO) Se gmeo B em situao transversa ou apresentao plvica completa ou incompleta modo de ps no deve ser tentada a verso externa (associa-se a menor taxa de sucesso que o parto plvico) procedendo-se a uma GRANDE EXTRACO PLVICA (Fig. 1 A) 1. Introduzir a mo do operador no canal de parto 2. Localizar por palpao ambos, ou pelo menos um p do feto 3. Proceder a rotura de membranas 4. Agarrar o(s) p(s) e proceder a traco cuidadosa com o ajudante a pressionar continuamente o fundo uterino de forma a manter flexo de plo ceflico 5. Proceder ao parto plvico ajudado 6. Pode ser necessrio relaxar o tero com salbutamol. Neste caso o parto do gmeo B deve ser o mais rpido possvel para evitar retrocesso da dilatao . 7. Pode ser necessria anestesia geral

Se gmeo B transverso e se existe experincia, a VERSO PODLICA INTERNA (Fig. 1B) seguida de grande extraco plvica uma opo. 1. Introduzir a mo do operador no canal de parto 2. A mo a introduzir deve ser a que corresponde ao lado dos membros inferiores (MI) do feto (esquerda se os MI esto direita e vice-versa) 3. Havendo possibilidade de escolha deve segurar-se o MI anterior se o que se apresenta o abdmen fetal ou o MI posterior se o que se apresenta o dorso do feto. Se tal no for possvel segurar o MI de mais fcil alcance 4. Sendo possvel devem segurar-se ambos os ps. 5. Em simultneo a mo exterior do operador mantm-se no fundo uterino e ajuda na verso 6. Deve ser exercida traco no MI puxando-o para a linha mdia e proceder verso 7. Proceder como na grande extraco plvica

Fig. 1A

Fig. 1B

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PARTO NA GRAVIDEZ MLTIPLA

A verso podlica interna : Nunca deve ser realizada se existe cicatriz uterina. No insistir se o gmeo no se rodar com facilidade. Se as manobras no tm sucesso ou se h suspeita de sofrimento fetal agudo deve efectuar-se uma cesariana.

7. Internamento com repouso absoluto no leito com instituio de HBPM e vigilncia diria de: Sinais e sintomas de amniotite Leucograma e PCR Bem estar fetal Bibliografia
Graa L..M Gravidez Mltipla In Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa (ed). 2010. Lidel Lisboa Centeno M, Clode N, Tuna, et al. Parto Diferido Evoluo materna e perinatal. Acta Obstet Ginecol Port 2009;3:128-133 Malone F, DAlton M. Multiple gestation- Clinical characteristics and management. In Maternal fetal Medicine, Principles and practice (6th ed) Creasy R, Resnik R , Iams J, Lockwood CJ, Moore TR (ed) Saunders Philadelphia 2009 Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 56.. Obstet Gynecol 2004 (reaffirmed 2009);104:86983. Ravishankar V, Quink JG. Multiple Gestation. In Operative Obstetrics 2nd ed. OGrady JP, Gimovsky ML (ed). Cambridge University Press 2008 Cleary-Goldman J, Chitkara U, Berkowitz R. Multiple Gestations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies 5th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed). Churchill Livingstone Philadelphia 2007

PARTO DIFERIDO
Pretende prolongar a gestao aps o parto de 1 (ou mais) dos gmeos, quando tal se verifica entre a 20 e a 26 semanas. Os pais devem ser informados das probabilidades de insucesso/riscos. Obter consentimento informado Contraindicado se: Gravidez monocorial Suspeita de infeco intra amnitica Evidncia de hemorragia vaginal Contractilidade refractria toclise Pr-eclmpsia Evidncia de malformaes fetais Suspeita de sofrimento fetal Patologia materna grave Actuao aps o nascimento do 1 gmeo: 1. Realizar ecografia para excluir descolamento de placenta de 2 gmeo 2. Evitar toques vaginais repetidos 3. No retirar a placenta do 1 feto e proceder laqueao do cordo o mais prximo possvel do colo 4. Iniciar toclise (Atosiban e eventual uso de indometacina rectal) que se deve manter por 72h 5. Iniciar ATB de largo espectro EV (Gentamicina, Clindamicina ou Metronidazol e Ampicilina) e que deve manter por 7 dias 6. Proceder a induo maturativa fetal com Betametasona IM (se 24 semanas)
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PARTO INSTRUMENTAL

Parto efectuado atravs da utilizao de instrumentos frceps e ventosa obsttrica. Tem indicaes e algumas condies de aplicao comuns. Indicaes Perodo expulsivo prolongado Necessidade de abreviar o perodo expulsivo (antecipar DO!) Suspeita de hipxia fetal Condies de aplicao Conhecimento adequado da tcnica Compatibilidade feto-plvica Encravamento da apresentao Determinao correcta da variedade e posio Dilatao completa Rotura de membranas Bexiga vazia Analgesia adequada Condies para cesariana de emergncia Contraindicaes gerais de aplicao Inexperincia do executante Incapacidade de conseguir uma correcta aplicao do instrumento

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PARTO INSTRUMENTAL

Classificao (ACOG) Mdio Apresentao entre o estadio 0 e +2 Baixo Apresentao no estadio +2 ou +3 Perineal Apresentao no estadio> +3 (escalpe visvel)

4. Assegurar contractilidade uterina regular 5. Montagem e/ou verificao do instrumento, com lubrificao da campnula 6. Exame plvico para confirmao da posio e estadio fetal 7. Aplicao do centro da campnula sobre a sutura sagital e a cerca de 3 cm frente da fontanela posterior (ponto de flexo) Fig.1
Ponto de Flexo Fontanela posterior

VENTOSA OBSTTRICA
Tcnica destinada a auxiliar instrumentalmente o parto, baseando-se na criao de uma fora externa de traco ao escalpe fetal, conseguida atravs de um aparelho de vcuo. essencialmente um instrumento de flexo, com capacidade limitada de traco e rotao. Condies de aplicao as comuns a todo o parto instrumental e ainda Apresentao de vrtice Gravidez 34 semanas Contra-indicaes Absolutas Incompatibilidade feto-plvica Apresentao que no a de vrtice Desconhecimento da posio e estadio da apresentao Coagulopatia fetal presumida Relativas Dilatao incompleta excepcionalmente (situaes de emergncia) possvel aplicar e traccionar se dilatao cervical 8cm desde que apresentao esteja encravada Apresentao no encravada apenas na extraco de 2 gmeo Aps puno do escalpe fetal para colheita de sangue capilar Tcnica de aplicao 1. Parturiente em posio de litotomia 2. Proceder a desinfeco da vulva e perneo e esvaziamento vesical 3. Assegurar analgesia adequada
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Colocao correcta da campnula

Fontanela anterior

Fig.1

8. Iniciar o vcuo at 0,2 kg/cm2 (formao do caput) 9. Confirmar digitalmente a ausncia de tecido materno (colo, mucosa vaginal) entre a apresentao e a circunferncia da campnula 10. Prosseguir com a criao de vcuo que, nas ventosas maleveis (ex: Kiwi), pode ser atingido num minuto (presso negativa mxima - 0,8kg/cm2) 11. Traccionar, em coordenao com o esforo materno e com as contraces uterinas, segundo o eixo do canal de parto, mantendo o polegar da mo no dominante sobre a campnula e 1 ou mais dedos no escalpe fetal Fig.2. A traco deve ser feita segundo a direco do canal de parto (Curva de Carus) e evitando movimentos de balano.

PARTO INSTRUMENTAL

FRCEPS
Instrumento constitudo por dois ramos, cruzados ou no, e que permite a traco e rotao da apresentao fetal. Condies de aplicao as comuns ao parto instrumental. Pode ser aplicado nas apresentaes ceflicas vrtice e face e na apresentao plvica, na extraco da cabea ltima Tcnica de utilizao na apresentao de vrtice 1. Parturiente em posio de litotomia 2. Proceder a desinfeco da vulva e perneo e esvaziamento vesical 3. Assegurar analgesia adequada 4. Assegurar contractilidade uterina regular 5. Montagem e/ou verificao do instrumento 6. Exame plvico para confirmao da posio e estadio fetal Nota: O capput sucedaneum, a moldagem excessiva do polo ceflico e o assinclitismo so factores que podem levar a erros na avaliao do estdio da apresentao e da posio 7. Aplicao de Frceps de Simpson Qualquer que seja a variedade, a aplicao nunca pode ser forada devendo ser feita sempre delicadamente Aplicao Ramo introduzido em 1 lugar Posies Anteriores Variedades esquerdas ==> RE Variedades OP (directa) ==> RE Variedades direitas ==> RD
RE ramo esquerdo; RD ramo direito

12. Avaliar a progresso da apresentao com cada traco 13. Efectuar episiotomia se necessrio Nota: A desadaptao (pop-off) da campnula est associada a tcnica defeituosa ou a incompatibilidade feto-plvica e aumenta o risco de leso fetal. Deve-se rever a variedade e posio da apresentao antes da re-aplicao. N mximo de traces - 4 N mximo de aplicaes - 3

Complicaes Maternas Laceraes perineo/cervicais Hematomas vaginais

Neo-natais (incidncia 0,1-3/1000) Equimoses e laceraes do escalpe fetal Cefalo-hematomas Hematoma sub-aponevrtico Hemorragia intra-craniana Hemorragia subconjuntival e retiniana Ictercia neo-natal

Nota: As complicaes quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clnico.

Lei da colher posterior Posies Posteriores Variedades esquerdas ==> RD Variedades OS (directa) ==> RE Variedades direitas ==> RE

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PARTO INSTRUMENTAL

8. Articulao dos ramos 9. Verificao da aplicao Sutura sagital da apresentao perpendicular ao plano dos ramos Pequena fontanela 2cm acima (se OIA) ou abaixo (se OIP) do plano dos ramos articulados 10. Traco APENAS durante as contraces e esforos expulsivos materno e segundo a curvatura do canal de parto; rotao 45 11. Episiotomia obrigatria! 12. Proteco do perneo 13. Desarticulao dos ramos 14. Proceder ao parto 15. Episiorrafia; reviso de canal de parto e reparao de laceraes Complicaes Maternas Laceraes perineo/cervicais Hematomas vaginais Hemorragia Neo-natais Equimoses e laceraes do escalpe e face fetal Cefalo-hematomas Fractura da clavcula Fractura de crnio Hemorragia intracraniana Paralisia do nervo facial

6. Articulao dos ramos e correco do assinclitismo 7. Rotao de 90 e traco Aplicao nas Variedades Posteriores com Rotao> 90 1. Antes de aplicao do frceps, tentar rotao digital para OIA durante contraco 2. Utilizar preferencialmente frceps de Kielland 3. Correco de assinclitismo (apenas se frceps de Kielland) 4. Elevao (desencravamento) ligeiro da apresentao 5. Rotao (90-135) dos cabos do frceps cujo eixo no se pode desviar do eixo do canal de parto Nota: caso se utilize frceps de Simpson, os cabos devem realizar um amplo movimento de rotao (as extremidades dos cabos quase que tocam face interna de coxa materna) de forma a que o arco realizado pelas colheres seja o menor possvel manobra de Scanzoni. Uma vez conseguida a rotao o frceps deve ser retirado e aplicado como na variedade anterior correspondente. 6. Traco Aplicao nas Apresentaes de Face Apenas a apresentao mento-anterior permite parto vaginal Utilizar frceps de Simpson Aplicar como nas variedades anterior da apresentao de vrtice mas proceder traco para cima (a 45% do plano do leito) logo que a apresentao esteja no plano perineal Aplicao na Apresentao Plvica Frceps Cabea ltima (Ver em PARTO PLVICO) Bibliografia
Graa LM. Frceps. In Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa ed. 2010. Lidel Lisboa. Graa LM. Ventosa obsttrica.In Medicina Materno-Fetal (3 ed) L M Graa ed. 2005. Lidel Lisboa. OGrady JP. Forceps delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:1 Vacca A. Vacuum-assisted delivery Best Pract & Res Cl Obstet Gynecol 2002;16:17 ACOG Practice Bulletin 17. Junho 2000 (reaffirmed 2009) OGrady JP. Instrumental Delivery. In Operative Obstetrics 2nd ed. OGrady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008

Nota: As complicaes quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clnico. Aspectos particulares Aplicao nas Posies Transversas 1. Antes de aplicao do frceps, tentar rotao digital para OIA durante contraco 2. Utilizar frceps de Kielland (1 colher a aplicar SEMPRE a anterior) 3. Mo guia do operador introduzida no escavado posterior e orienta a introduo da colher para o parietal posterior do feto 4. Levar a colher para o parietal anterior, com o auxilio da mo guia, fazendo deslizar a colher sobre a face fetal 5. Aplicar a colher posterior
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PARTO PLVICO AJUDADO

Apesar de actualmente a apresentao plvica ser considerada como razo para o parto por cesariana h situaes em que pode ocorrer por via vaginal: A grvida desejar o parto por via vaginal A grvida for admitida em trabalho de parto avanado (pelve encravada e modalidade de ndegas) Diagnstico incorrecto de apresentao ceflica Parto de segundo gmeo ver em PARTO NA GRAVIDEZ GEMELAR Considerar como candidato a parto plvico por via vaginal se: Peso fetal estimado entre 2.000 e 3.500g Apresentao plvica incompleta modo de ndegas Canal de parto adequado Cabea fetal sem hiperextenso Membranas intactas at o inicio da fase activa Abordar o trabalho de parto em apresentao plvica desde que: Seja possvel a monitorizao fetal contnua. Esteja disponvel anestesista sobretudo no perodo expulsivo No seja evidente distcia mecnica Estejam disponveis 2 obstetras, um dos quais experiente no parto plvico ajudado No trabalho de parto em apresentao plvica desejvel que decorra sob analgesia epidural A amniotomia deve ser realizada tardiamente, de preferncia com a pelve bem descida no canal de parto e em dilatao cervical quase completa Aps a rotura de bolsa de guas possvel proceder monitorizao fetal por mtodos directos com a colocao de um elctrodo na ndega fetal
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PARTO PLVICO AJUDADO

A estimulao ocitcica est indicada desde que haja distcia dinmica (< 3 contraces/10minutos) e no haja suspeita de incompatibilidade feto-plvica A grvida deve evitar os esforos expulsivos at dilatao completa

CONDUTA DURANTE O PERODO EXPULSIVO


A parturiente deve ser estimulada a realizar esforos expulsivos o mais intensos possveis durante as contraces, devendo o obstetra abster-se de manipular o feto durante o processo de expulso espontnea da pelve e at ao momento da visualizao do umbigo. 1 - Parto da pelve e membros inferiores Permitir parto espontneo da pelve at visualizao do umbigo fetal (Fig. 1). Nota: No ter pressa no parto plvico. Nunca traccionar a pelve fetal risco de extenso de membros superiores (MS) ou da cabea fetal
Fig. 2 - Manobra de Pinard

2 Parto dos membros superiores (MS) Enrolar o corpo fetal numa compressa grande para facilitar preenso. Ambas as mos do operador seguram firmemente o corpo fetal apoiando-se nas coxas e com ambos os polegares sobre o sacro fetal. De seguida tracciona-se para baixo, de forma suave e continua, o corpo fetal Se os MS estiverem flectidos, o bordo da omoplata fetal est paralelo coluna fetal. A rotao do corpo fetal no sentido retrgrado e antergrado manobra de Lovset - o suficiente para permitir a libertao dos MS. Se no se der a expulso espontnea, dois dedos do operador seguem o brao at ao cotovelo fazendo ligeira traco para baixo e para fora (Fig. 3)

Fig. 1 - Expulso espontnea da pelve fetal; nunca proceder traco da pelve. Fig. 3 - Extraco MS

Realizar episiotomia ampla Em geral, neste momento o sacro roda para uma posio anterior; se tal no acontecer, deve-se rod-lo para que fique com o dorso anterior Traccionar ligeiramente o cordo umbilical formando uma ansa A partir deste momento, o ajudante deve exercer, permanentemente, presso supra-pbica ligeira de forma a manter flexo da cabea fetal manobra de Cred Se a expulso dos membros inferiores for muito lenta proceder manobra de Pinard (Fig. 2): introduzir dois dedos ao longo da coxa at regio popliteia empurrando a coxa para cima e para fora
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Se os MS estiverem em extenso, o ngulo inferior da omoplata torna-se saliente e rodado para fora. Neste caso, rodar o corpo do feto 180 na direco oposta ao MS em extenso e proceder como acima. Se necessrio, para libertar o outro MS, rodar 180 na outra direco (Fig. 4)
Fig. 4 - Extraco MS com rotao de 180 do corpo fetal

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PARTO PLVICO AJUDADO

Caso no se consiga extrair o MS, o ajudante deve diminuir a presso supra-pbica e, no intervalo inter-contrctil, o operador eleva ligeiramente o feto introduzindo a mo ao longo do dorso fetal at identifica o MS em extenso. Nesse momento roda o corpo fetal 45 e segue com os dedos at cotovelo puxando-o suavemente para baixo e para fora at libertar o MS. 3 Parto do plo ceflico Fase crucial e a mais delicada do parto plvico. A presso supra-pbica deve ser continuamente mantida assegurando a flexo da cabea. O corpo do feto deve repousar sobre o antebrao do operador. Com o esforo expulsivo materno e a presso supra-pbica em geral ocorre o parto espontneo da cabea fetal. Devem evitar-se expulses bruscas e sem apoio, assim como a hiperextenso excessiva da coluna (Fig. 5)
Fig. 5 - Extraco da cabea

Nas situaes excepcionais em que no se conseguir a expulso da cabea a deciso da melhor atitude deve ser tomada de forma rpida: Proceder a sinfisiotomia (ver em SINFISIOTOMIA) Em situaes de prematuridade em que pode o parto ocorrer sem dilatao total do colo, proceder a incises cervicais (de Duhrssen) s 2, 6 e 10h Bibliografia
- Graa LM, Clode N. O parto na apresentao plvica.Verso Fetal por manobras externas.In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2005 - Lanni SM, Seeds JW. Malpresentations. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 - Gimovsky ML. Breech presentation. In Operative Obstetrics (2 ed) OGrady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008 - Penn Z. Breech Presentation. In High Risk Pregnancy. Management options (4ed) James D, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (ed) Elsevier 2011

Se tal no suceder deve realizar-se: Manobra Mauriceau Smelie-Veit (Fig. 6) Fig. 6 Dedo mdio e indicador da mo direita so colocados de cada lado do nariz fetal (no no maxilar inferior!) forando flexo da cabea; dedo mnimo e anelar da mo esquerda sobre ombro esquerdo do feto, indicador sobre ombro direito fazendo traco para baixo e para fora at que seja observada a nuca fetal, altura em que o corpo do feto elevado na direco do abdmen materno. Aplicao de Frceps de Piper Prefervel manobra anterior. Assistente eleva ligeiramente corpo fetal para permitir a introduo do frceps; operador em posio baixa (um joelho no cho) aplica as lminas como numa aplicao directa. Aps articulao das colheres, o corpo fetal repousa sobre os ramos do frceps e o operador aplica a mo esquerda como descrito acima. A traco do frceps realizada para baixo e elevando-se progressivamente medida que a cabea vai descendo (Fig 7).
Fig. 7

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PARTO PR-TERMO (PPT)

Definio: Contractilidade regular, entre as 20 e as 37 semanas, condicionando modificaes do colo uterino (apagamento e/ou dilatao). O parto pr-termo ocorre em cerca de 10% das gestaes sendo a principal causa de morbilidade e mortalidade neonatais. Diagnstico diferencial: Incompetncia crvico-stimica modificaes cervicais na inexistncia de contractilidade uterina Contractilidade pr-termo contractilidade regular na inexistncia de modificaes cervicais Objectivos da actuao mdica: 1. Corrigir causa desencadeante (se identificvel) 2. Identificar candidatas a toclise 3. Promover a induo da maturidade pulmonar fetal 4. Proceder profilaxia de infeco neonatal a Estreptococo -hemoltico do grupo B 5. Proceder profilaxia da Paralisia Cerebral atravs da administrao MgSO4 6. Optimizar equipa de apoio a RN

ACTUAO PERANTE O PARTO PR-TERMO:


1. Atitude expectante: Em fetos muito longe do termo e sem viabilidade (20-23 sem. e peso estimado <550g). Nestes casos, a atitude intervencionista dever ser uma opo do casal e aps consentimento informado por equipa multidisciplinar. Em fetos com 34 Sem.
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PARTO PR-TERMO (PPT)

2. Interveno: Em grvidas com 24-34 sem de idade gestacional com contractilidade regular (2/30 min) palpvel ou registada com tocodinammetro.

A - AVALIAO COMPLEMENTAR DA GRVIDA COM PPT OU AMEAA DE PPT


1. Avaliao geral Histria clnica TA e pulso Temperatura materna Hemograma completo, PCR, creatininmia, ionograma e transaminases Urina II + Urocultura 2. Avaliao fetal Determinar idade gestacional Determinar estimativa de peso Avaliao da apresentao fetal Avaliao do bem-estar fetal (CTG se >28 sem. e ILA) 3. Avaliao da localizao placentria

TOQUE VAGINAL

Colo 3cm e /ou 80% apagamento

Colo < 3cm e /ou < 80% apagamento Ameaa de Parto pr-termo (APTT)

Internamento na Sala de Partos Repouso Iniciar toclise (se no houver CI) Iniciar Induo maturativa

AVALIAO ECOGRFICA DO COLO

Comprimento colo <15mm PPT provvel

Comprimento colo 15-25mm PPT pouco provvel Internamento Repouso moderado Reavaliar ao fim de 2h.

Comprimento colo 25mm PPT improvvel

B- CONTRA-INDICAES PARA TERAPUTICA TOCOLTICA


1. Maternas Situao Hipertensiva grave eclmpsia, pr-eclmpsia grave, hipertenso arterial grave no controlvel Cardiopatia grave Hemorragia vaginal significativa Qualquer condio mdica/obsttrica que contra-indique manuteno da gravidez 2. Fetais RCF Suspeita de sofrimento fetal Cromossomopatia, anomalia congnita letal, morte fetal Gravidez 34 semanas 3. Corioamniotite

Internamento facultativo Recomendar repouso

Metodologia para avaliao ecogrfica do colo uterino: Esvaziamento vesical Colocao da sonda vaginal no fundo de saco anterior Visualizao de plano sagital mediano do colo uterino e mucosa endocervical Medio entre a rea triangular ecognica no orifcio externo e incisura em forma de V no orficio interno
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PARTO PR-TERMO (PPT)

C- FRMACOS TOCOLTICOS: DOSAGEM, VIA ADMINISTRAO, EFEITOS SECUNDRIOS, INDICAES E CONTRA-INDICAES ESPECIFICAS
1- Noes gerais sobre frmacos tocolticos Ausncia de eficcia para prolongar a gravidez por mais de 48-72h (o suficiente para cumprir o protocolo de induo de maturidade fetal com glicocorticides) So relativamente seguros se utilizados com os protocolos padro, mas a sua segurana associase sobretudo boa condio de sade da populao em que so utilizados A eficcia da teraputica tocoltica no est na abolio da contractilidade mas em conseguir um ritmo de contraces <4-6/h, sem se observarem modificaes cervicais Se a contractilidade regular e frequente se mantiver fundamental reavaliar a grvida e, atravs do toque vaginal, excluir trabalho de parto efectivo (dilatao cervical> 3 cm) Se no se obtm a diminuio da contractilidade com as doses mximas de tocolticos ou se se mantm ao fim de 12-24h, muito provvel que se estejamos perante infeco/DPPNI pelo que se deve suspender a toclise. 2--mimticos (Salbutamol - Ventilan) Administrao Endovenosa - utilizar bomba de perfuso Nota: Preparar a soluo diluindo 5mg de salbutamol (1 ampola) em 500ml de dextrose a 5%

Contra-indicaes Doena cardaca materna Doena hipertensiva grave Hipertiroidismo Diabetes mal controlada Hemorragia vaginal grave Efeitos secundrios Fisiolgicos apreenso, ansiedade tremor, cefaleias, nuseas (30%) Metablicos hiperglicmia (lacticidmia), hipokalimia, hipocalcmia, etc... Cardacos taquicrdia, palpitaes (frequentes; cedem com suspenso do frmaco e administrao O2), isquemia do miocrdio, edema pulmonar agudo (raro; ateno associao de glicocorticoides e hiper-hidratao, existncia de cardiopatia preexistente), hipotenso ligeira, vasodilatao perifrica Fetais taquicrdia, arritmia, insuficincia cardaca, hiperglicmia, hiperinsulinmia, morte Neonatais Taquicrdia, hipoglicmia, hipocalcmia, hiperbilirubinmia, hipotenso, hemorragia intraventricular Nota: os efeitos secundrios neonatais so proporcionais dose do frmaco pelo que deve ser evitado nas situaes em que o parto parece ser eminente 3-Inibidores da sintetase da prostaglandina (Indometacina - Indocid)

Iniciar ao ritmo de 3-5 mg/minuto (18 a 30ml/hora), com aumento de 3 mg/minuto (18ml/hora) de 15 em 15 minutos at se observar uma das seguintes ocorrncias: Contractilidade <1/15 min, ou Pulso materno 120 ppm, ou Sinais de intolerncia, ou Ser atingida a dose mxima de 15 mg/minuto (90 ml/hora). Manter por 4 horas o ritmo de infuso necessria para parar a contractilidade diminuindo-se depois, progressivamente, at se atingir o ritmo de perfuso mnimo efectivo.

Administrao Oral ou rectal Dose inicial de 100mg rectal seguido de 50mg 6/6h rectal por 48-72h Contra-indicaes Maternas Doena heptica ou renal activa, lcera pptica, hipertenso arterial no controlada, discrasia hemorrgica, asma brnquica (associada a aspirina) Fetais RCF, oligomnios, anomalia renal, cardiopatia canal arterial dependente, transfuso fetofetal, gravidez 32 semanas
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PARTO PR-TERMO (PPT)

Efeitos secundrios Maternos nusea, azia (cede aos anticidos), hemorragia gstrica, trombocitopnia Fetais - Encerramento do canal arterial (sobretudo se administrada aps as 32 semanas), oligomnios (frequente, dose-dependente, reversvel), hipertenso pulmonar (associada com administrao > 48h) 4-Bloqueadores dos canais de clcio (Nifedipina - Adalat) Administrao Oral Dose inicial de 20mg seguido de 10mg se ao fim de 40 min. se mantiver o ritmo contrctil. Manter com 10-20mg 6/6h at dose mxima de 120mg/d Nota: a administrao sub-lingual contra-indicada pelo risco de hipotenso grave e hipoperfuso coronria associada Contra-indicaes Hipotenso materna, insuficincia cardaca congestiva, estenose artica Utilizao de -mimticos A utilizao simultnea de nifedipina e sulfato de magnsio pode provocar hipotenso materna grave, pelo que contraindicada. Efeitos secundrios Maternos - associados com hipotenso: tonturas, cefaleias, flushing, nuseas 5-Antagonistas de ocitocina (Atosiban-Tractocile) Administrao Endovenosa utilizar bomba perfuso Bolus de 6,75mg (0,9ml de Tractocile) seguido de perfuso de 300 mg/min por 3h (diluir quatro ampolas (cada tem 5ml) de Tractocile em 200ml de soro fisiolgico e manter a 24ml/h) e depois 18h a 100 mg/min (manter a 8ml/h) aps o que se suspende
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Contra-indicaes no tem Efeito secundrio no tem

D- ESCOLHA DE FRMACO TOCOLTICO


No parece haver tocolticos de primeira linha so todos igualmente eficazes em prolongar gestao 2-7 dias A escolha do frmaco depende dos riscos/ efeitos secundrios, idade gestacional, prtica e custos Assim: Em situaes de trabalho de parto iminente optar por frmacos com escassos efeitos secundrios maternos e neonatais atosiban Em situaes de ameaa de parto pr-termo optar por nifedipina A utilizao de indometacina deve ser restrita s gestaes de <32 semanas e por <72h. Utilizar como frmaco de segunda linha ou se houver necessidade de associao. A utilizao de -mimticos deve ser restrita s situaes de toclise aguda pex: desaceleraes prolongadas, necessidade de recuperao fetal intra-uterina na preparao de cesariana A associao -mimticos/sulfato magnsio/nifedipina est contra-indicada

E- OUTRAS ATITUDES TERAPUTICAS


Induo maturativa Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDUO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL Profilaxia de Infeco a Estreptococo do grupo B Indicada desde que a grvida se encontre em trabalho de parto efectivo Ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFECO A ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B Profilaxia de Paralisia Cerebral no Recm-nascido Ver em UTILIZAO DO SULFATO DE MAGNSIO COMO NEUROPROTECTOR

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PARTO PR-TERMO (PPT)

Repouso Excepto nas situaes de parto pr-termo iminente com necessidade de monitorizao fetal contnua e toclise endovenosa, recomendar apenas repouso moderado (procedimentos de higiene pessoal e refeies fora do leito) Fluidoterapia No tem eficcia no tratamento/preveno do parto pr-termo

Se, aps as 28 semanas, o feto estiver numa apresentao de vrtice, a cesariana dever ser realizada segundo as indicaes obsttricas habituais. Bibliografia
Goldenberg RL. The manegement of preterm labor Obstet Gynecol 2002;100: 1020-35 Iams JD. Preterm Birth. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (4ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2002 Graa LM. Parto Pr-termo. Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa ed. 2010. Lidel Lisboa. Roman AS, Pernoll M. Late pregnancy complications. Current Obstetrics & Ginecology (tenth edition) Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N, ed. 2007. Mc Graw Hill Fonseca E, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides, K. Progesterone and the risk of preterm birth among women with short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462-9 Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical lengh measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:54-64

F VIA DE PARTO
Parto vaginal Permitir se: Feto em apresentao de vrtice 28 semanas Gravidez <25 semanas Entre as 25 e as 28 semanas, perante uma fase activa muito rpida ou a grvida em perodo expulsivo Anomalia fetal grave (independente da apresentao e idade gestacional) Procedimentos: Monitorizao fetal contnua Atrasar o mais possvel a rotura de bolsa Se necessrio estimular contractilidade com ocitocina Facilitar analgesia epidural Proceder profilaxia de infeco a Estreptococo -hemoltico Realizar episiotomia extensa de forma a facilitar perodo expulsivo No utilizar frceps de forma profiltica Se necessrio abreviar perodo expulsivo utilizar frceps a ventosa no deve ser utilizada antes da 34 semana Cesariana De forma sistemtica se: feto vrtice 25 semanas e < 28 semanas excepto se a grvida se encontrar em perodo expulsivo ou numa fase activa muito rpida. feto em apresentao plvica 25 semanas

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PARTO VAGINAL APS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR


Desde que as situaes sejam correctamente seleccionadas e a tentativa de parto vaginal seja devidamente monitorizada, no existem razes plausveis para que no se conceda a hiptese de um parto vaginal a uma percentagem significativa de gestantes que anteriormente tiveram uma cesariana. A probabilidade de ser conseguido um parto vaginal em gestantes com uma cesariana anterior de 60 a 80%, variando essa probabilidade com a conjugao de factores favorveis e desfavorveis. FACTORES RELACIONVEIS COM O SUCESSO DE TENTATIVA DE PVAC
Taxa de sucesso AUMENTADA Parto vaginal anterior Trabalho de parto espontneo Colo favorvel Indicao no recorrente Apresentao plvica, placenta prvia, sofrimento fetal, etc. Parto pr-termo Taxa de sucesso DIMINUDA Raa negra Baixa estatura materna Induo do trabalho de parto Indicao recorrente Desproporo cfaloplvica, ausncia de progresso no perodo expulsivo, etc. Gestao > 41 semanas Idade materna avanada (>40 anos) Macrossomia Diabetes gestacional ou pr-existente Obesidade materna (IMC>30) / aumento ponderal excessivo na presente gestao

Estes factores devem ser correctamente determinados, sendo obrigatoriamente includos no processo de consentimento informado e esclarecido, que um passo obrigatrio para se optar por uma tentativa de PVAC.

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PARTO VAGINAL APS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR

FACTORES DE RISCO MATERNOS E PERINATAIS


Riscos perinatais: A mortalidade ou a ocorrncia de sequelas permanentes em fetos saudveis sujeitos a tentativa de PVAC superior a 1 por 1000, isto , decuplica a observada nos grupos em que se optou por uma cesariana electiva. Riscos maternos: rotura uterina (0,5 a 1,0% se uma cesariana segmentar anterior, 0,9 a 1,8% se duas cesarianas segmentares anteriores, 6 a 12% se cesariana corporal ou prolongamento em T), infeco e maior necessidade de suporte transfusional.

Analgesia do parto A disponibilizao de analgesia epidural recomendada para as parturientes em prova de PVAC. Decurso do trabalho de parto Nas parturientes sujeitas a prova de PVAC, um processo de dilatao deficiente, a excessiva contractilidade uterina ou a ausncia de progresso do feto devero levar ao abandono da prova, optando-se por efectuar uma cesariana. Sempre que o perodo expulsivo se afigure demorado, dever ser abreviado pela criteriosa utilizao de frceps ou ventosa. Seleco de candidatas e normas de actuao para PVAC Consentimento informado e esclarecido assinado pela grvida Uma nica cesariana segmentar transversal nos antecedentes (se possvel, colher a informao sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura) Canal de parto adequado Inexistncia de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina prvia Inexistncia de outros factores de risco Feto nico, apresentao de vrtice Nota: na gravidez gemelar aceitvel a prova de PVAC apenas em casos que no tenham contraindicao para parto vaginal e em que haja desencadeamento espontneo do TP Sempre que possvel, aguardar pelo desencadeamento espontneo do trabalho de parto Se, na fase activa do TP, a contractilidade no for a adequada para que o TP progrida, s administrar baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min 6ml/h na diluio de 5U Ocitocina em 500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o mximo 10 mU/min) No caso do colo ser extremamente favorvel (IB >7), ultrapassadas as 40 semanas poder-se- ponderar uma induo com muito baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min 6ml/h na diluio de 5U Ocitocina em 500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o mximo 10 mU/min) Imediata disponibilidade de bloco operatrio e do respectivo pessoal

FACTORES DE RISCO PARA ROTURA UTERINA


Risco de rotura AUMENTADO Induo do trabalho de parto 2 ou mais cesarianas anteriores Utilizao de prostaglandinas Curto intervalo entre gestaes Histerotomia corporal/Prolongamento em T de histerotomia segmentar Infeco em cesariana anterior Uma nica sutura uterina em cesariana segmentar precedente Risco de rotura ACEITVEL Trabalho de parto espontneo Parto vaginal nos antecedentes Longo intervalo entre as gestaes Parto pr-termo

Nota: mesmo nos casos considerados mais favorveis, o risco de rotura uterina no previsvel Trabalho de parto e parto Utilizao de ocitcicos A administrao de frmacos com aco ocitcica para a preparao do colo ou para estimulao da contractilidade aumenta o risco de rotura do tero. Assim: a) o misoprostol nunca dever ser utilizado na induo do trabalho de parto b) o uso de PGE2 em gel intravaginal - nunca intracervical! - pode ser considerado seguro desde que no seja associado com a administrao de ocitocina c) A utilizao de ocitocina em perfuso para estimular a contractilidade (especialmente quando o ritmo de perfuso ultrapassa as 20mU/minuto) relaciona-se com taxas de rotura uterina 4 a 6 vezes superiores s observadas nos casos em que no foi administrada pelo que, salvo em situaes particulares, na prova de PVAC no deve ser usada
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PARTO VAGINAL APS CESARIANA (PVAC) ANTERIOR

Bibliografia
ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 110, 2010. Caughey AB. Vaginal birth after cesarean delivery. Em emedicine.medscape.com, revisto em Junho 2008. Smith GC, Pell JP, Cameron AD, e col. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002; 287: 2684. Rossi AC, DAddario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: A systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 224. Landon MB, Spong CY,Thom E, e col. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006; 108: 12. Bujold E, Goyet M, Marcoux S, e col. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2010; 116: 43. Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery. Obstet Gynecol 2010; 116: 1393. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol 2010; 115: 1003. Macones GA, Cahill A, Pare E, e col. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1223. Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, e col. Is vaginal birth after caesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with prior vaginal delivery? Am J Obstet Gynecol 2006: 195: 1143. Elkouzy MA, Sanmed M, Stevens E, e col.The effect of birth weigth on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 824. Varner MW, Thom E, Spong CY, e col. Trial of labor after one previous cesarean delivery for multifetal gestation. Obstet Gynecol 2007; 110: 814. Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, e col. Effects of body mass ndex and excessive weight gain on success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 106: 741. Grobman WA, , Gilbert S, Landon MB, e col. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109: 262. Ravasia DJ,Wood SL, Polland JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1176. Macones GA, Peipert J, Nelson DB, e col. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1656. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, e col. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptable high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 32.e1. Gregory KD, Korst LM, Fridman M, e col. Vaginal birth after caesarean: Clinical risk factors associated with adverse outcome. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 452.e1. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 54, 2004.

PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA / S. HELLP


DEFINIES I HIPERTENSO ARTERIAL (HTA) INDUZIDA PELA GRAVIDEZ (HIG)
Aps a 20 semana de gestao, em grvida normotensa previamente gravidez, valores de presso arterial (PA) 140/90 mmHg em 2 medies intervaladas por 6h 1. Hipertenso transitria HIG sem proteinria associada e surgindo nas ltimas semanas de gestao 2. Pr-eclmpsia HIG com proteinria significativa associada ( 300mg/L na urina de 24h ou 2+(1g/L) em amostra ao acaso) ou HIG sem proteinria associada mas acompanhada de cefaleias ou alteraes visuais ou epigastralgias ou trombocitopnia ou elevao das enzimas hepticas Pr-eclmpsia moderada HIG com valores da PA sist. <160mmHg e/ou PA diast. <110mmHg Pr-eclmpsia grave Pr-eclmpsia com os seguintes critrios: PA sist. 160 e/ou PA diast. 110mmHg; Proteinria 5gr na urina de 24h ou 3+ (em 2 amostras colhidas com 4h intervalo) Ou presena dos critrios abaixo, independentemente dos valores da PA Creatininmia crescente Diurese <500ml/24h Alteraes visuais ou neurolgicas (cefaleias intensas, alt. estado conscincia) Cianose ou edema pulmonar agudo

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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Epigastralgias/ dor subcostal direita, Elevao das transaminases, Trombocitopnia RCF 3. HTA prvia com pr-eclampsia enxertada proteinria significativa surgindo aps a 20 semana (ou agravamento de proteinria existente) e/ou agravamento dos valores da PA (para valores compatveis com PE grave)

ATITUDE PERANTE:
A. PR-ECLMPSIA LIGEIRA (PA < 160-110mmHG)
37 semanas Nota: se IB < 5 proceder a priming do colo 34 semanas e Trabalho de parto ou RPM Suspeita de sofrimento fetal RCF No PARTO

II - ECLMPSIA Forma de pr-eclmpsia grave com a presena de convulses (um ou mais episdios) generalizadas e/ou coma na ausncia de outra doena neurolgica. A convulso muitas vezes precedida de cefaleias persistentes, viso turva, escotomas, pontos cintilantes e alteraes da conscincia e, em geral, de curta durao. No h associao directa com a gravidade dos valores da presso arterial.

III - SNDROME HELLP Presena dos seguintes critrios laboratoriais, mesmo com valores PA normais ou ligeiramente aumentados Hemlise (H) LDH> 600 IU/L Bilirubina total >1,2mg/dl Presena de esquizcitos Elevao de enzimas hepticos (EL) TGO, TGP > 70 U/L LDH > 600 IU/L Trombocitopnia (LP) Plaquetas < 100 000mm3

Internamento em Obstetricia Vigilncia Materna PA 4/4h Avaliao analtica - hemograma, plaquetas, enzimas hepticos, proteinria 24h 2x/sem, proteinuria (fita) diria Avaliao bem-estar fetal (CTG dirio) Avaliao crescimento fetal No medicar com anti-hipertensores

Se: Hipertenso persistente Proteinria persistente ou 300mg/L Crescimento fetal deficiente Avaliao analtica anmala

Nota: casos que apresentem apenas alguns dos critrios laboratoriais acima referidos devem ser considerados como Sndrome de HELLP parcial e podem evoluir para a expresso plena da Sindrome Sintomas associados: epigastralgia, dor no hipocndrio direito, nuseas, vmitos, mal estar geral

Se: Assintomtica PA controlada (< 150/100mmHg) Proteinria < 300mg/L Funo heptica e plaquetas normais

Manter internamento

Vigilncia em Ambulatrio (CMMF)

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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Atitude no trabalho de parto/puerprio: Manter vigilncia de PA (1/1h) Vigilncia de parmetros laboratoriais (hemograma, plaquetas, LDH e transminases) de 6/6h Proceder profilaxia das convulses (ver abaixo) apenas se: 1) a grvida estiver sintomtica (cefaleias, alt. visuais) ou 2) em caso de cesariana (se electiva iniciar MgSO4 2h antes); em ambos os casos, manter MgSO4 at s 12h do puerprio Optar por analgesia epidural Monitorizao fetal contnua Via de parto a decidir por critrios obsttricos Induo com prostaglandinas (ou anlogos) e/ ou ocitocina

Dose inicial: 4g MgSO4 EV em 20 min. 2 amp. de MgSOMgSO4 a 20% diludas em 100ml de gua destilada a 300ml/h Manuteno: MgSO4 EV a 1-2gr/h 5 ampolas de MgSO4 diluidas em 500cc Dx 5% a 50-100 ml/h (1-2g/h) Perfuso com MgSO4 pressupem: Monitorizao diurese (algaliao) Monitorizao magnesimia 2/2h (se a perfuso> 1gr/h ou se existir insuficincia renal) Avaliao do reflexo patelar Utilizao obrigatria de bomba infusora Nota: Profilaxia convulses Perda reflexos tendinosos Paragem respiratria Nveis sricos MgSO4 mg/dl mmol/L 4-6 2,0-3,5 9-12 4.0-5.0 12-18 5.0-8.0

B. PR-ECLMPSIA GRAVE
1- Internamento no BLOCO DE PARTOS a) Determinao da idade gestacional b) Vigilncia contnua destacar mdico e enfermeira dedicados doente c) Vigilncia materna PA, Dbito urinrio (algaliao), balano hdrico Criao de via endovenosa no ultrapassar 100-125ml/h de fluidos ( 40ml/Kg/24h) Vigilncia do estado de conscincia Vigilncia de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...) Avaliao laboratorial de 6/6h hemograma, plaquetas, enzimas hepticos (provas de coagulao se trombocitopnia), funo renal d) Avaliao do estado fetal Determinao peso fetal Avaliao do ILA CTG Fluxometria (artria umbilical, artria cerebral mdia) e) Monitorizao fetal continua 2- Profilaxia das convulses Sulfato de magnsio (MgSO4) Nota: cada ampola de 10ml de MgSO4 a 20% contm 2g de Mg2+
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Em caso de toxicidade a MgSO4 utilizar: Gliconato de Clcio a 10% - 10ml EV durante 3 min. 3- Teraputica anti-hipertensora Indicada se PA sist. 160mmHg e/ou PA diast. 110mmHg Objectivo: manter PA sist. 140-155mmHg e PA diast. 90-110mmHg Nota: a utilizao de frmacos anti-hipertensores pressupe monitorizao permanente da PA e da FCF LABETALOL EV - cada ampola tem 100mg 2 formas de administrao: Blus: 20 mg (2-3 minutos) seguido de bolus de 10 a 50 mg cada 10 minutos at se obter o efeito anti-hipertensivo desejado (MX: 220mg).
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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Perfuso: Bolus LENTO de 50mg (10 minutos) seguido de perfuso contnua (100mg diludos em 100ml de soro fisiolgico) condicionando o ritmo (20 a 50mg por hora) aos efeitos verificados sobre a presso arterial. Se PA no controlada com labetalol em dose mxima- adicionar nifedipina oral, 10-20 mg cada 30 min., at dose mxima de 50mg Nota: a associao de nifedipina com MgSO4 ser de evitar pelo risco de serem potenciados os efeitos hipotensivos HIDRALAZINA EV - cada ampola tem 20 mg Administrao inicial Se PA diastlica 130mmHg: BLUS: 5mg (1/4 amp.) em 1min se a PA no baixar ao fim 10 min - adicionar 10mg em 1 min se a PA se mantiver 110mmHg adicionar 10mg em 1 min Aps o bolus iniciar teraputica de manuteno Se PA diastlica 110mmHg e <130mmHg: Utilizar protocolo anterior ou optar por perfuso rpida (30-45 min) 20mg (1 amp.) diluda em 100ml de gua destilada Suspender a perfuso logo que PA diastlica atingir 100mmHg e iniciar teraputica de manuteno Teraputica de manuteno Diluir 20mg de hidralazina (1 amp.) em 500ml de Dx 5% e iniciar a perfuso a um ritmo condicionado pelo valor da PA obtido por medio contnua, nunca permitindo que PA diastlica desa < 90mmHg

4- Atitude obsttrica consoante idade gestacional/ situao clnica


<24 SEM 24-33 SEM 34 SEM

Aconselhamento informado a progenitores quanto a ITG

NAS PRIMEIRAS 24h: Induo da maturidade pulmonar fetal Ecografia : ILA, Estimativa de peso Avaliao fetal contnua Avaliao materna

PARTO

SE PA controlada Estabilizao do estado materno Monitorizao fetal tranquilizadora

32-33 SEM
24 horas

24-31 SEM

PARTO

Internamento em Obstetrcia Suspenso de MgSO4 Vigilncia materna e fetal dirias Se necessrio controlar TA Nifedipina oral 40-120mg/dia Proceder ao parto s 34 semanas

SE : Instabilidade hemodinmica ou Edema agudo do pulmo ou Frmacos anti-HTA em dose mxima ou Sintomas neurolgicos apesar de MgSO4 ou Plaquetas <50.000mm3 ou Elevao transaminases com epigastralgia ou LDH > 1000UI/ml ou Creatinina 2.0 mg/dl e/ou oligoanria (<30ml/h) que se mantem por mais de 2 horas e que no responde a hidratao com 2 bolus de 500ml de soro fisiolgico ou RCF ou Suspeita de sofrimento fetal (CTG, Doppler) ou S. HELLP
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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

5- Atitudes no parto/puerprio VIA DE PARTO - A presena de pr-eclmpsia grave NO indicao formal para cesariana, sendo esta deciso tomada de acordo com os critrios obsttricos habituais excepto se: < 30 semanas IB < 5 Evidncia de sofrimento fetal Existncia de RCF Outra apresentao que no a de vrtice Trabalho de parto no estabelecido ao fim de 6-8h de induo Optando pela via vaginal, a induo do parto pode ser feita utilizando prostaglandinas (ou anlogos) ou ocitocina. ANALGESIA - A utilizao de analgesia/anestesia loco-regional intra-parto o mtodo ideal e est apenas contra-indicada na presena de coagulopatia e/ou se plaquetas <80.000/mm3 (nestes casos, utilizar opiceos sistmicos se a opo for o parto vaginal) OLIGRIA Definida como dbito < 30ml/h ou < 100ml/4h. Obriga a reavaliao da administrao de fluidos (diminuir o ritmo de administrao - pelo risco de edema agudo do pulmo - com eventual ajuste da diluio dos frmacos), da perfuso de MgSO4 (controlo da magnsimia e diminuio do ritmo de perfuso) e do grau de hipotenso existente (diminuio marcada da PA diast. (<90mmHg) pode reduzir o dbito por 2-3h). Limitar o uso de diurticos (furosemide) s situaes de edema agudo pulmo. PROFILAXIA DAS CONVULSES - MgSO4 em perfuso deve ser mantido durante todo o TP e nas primeiras 48h de puerprio. TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA - No puerprio, a teraputica anti-hipertensiva deve ser utilizada se PA sistlica 155mmHg e/ou diastlica 105mmHg. Optar por labetalol (com doses acima indicadas) ou nifedipina oral -10mg 6/6h - ou nifedipina de aco prolongada 12/12 h. Descontinuar teraputica aps 48h de valores tensionais abaixo dos considerados patolgicos. OBTENO DE APOIO DA UCI - A maioria dos casos de pr-eclmpsia grave e S. HELLP mostram sinais de resoluo nas primeiras 48h do ps-parto, com excepo dos casos de DDPNI e CID, trombo182

citopnia grave (<20.000mm3), ascite ou insuficincia renal, que podem mesmo levar a agravamento do estado geral da doente. Estas doentes tem risco acrescido de EDEMA AGUDO DO PULMO e NECROSE TUBULAR AGUDA, (pelos produtos de transfuso, pela mobilizao dos fludos e a disfuno renal subjacente), pelo que requerem maior vigilncia e teraputica de suporte. Assim, nos casos acima considerados deve ser sempre contactada a UCI com o objectivo de ser reservada uma vaga Nota: Os obstetras no so intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a admisso da grvida com pr-eclmpsia grave/eclmpsia

C- ECLMPSIA
Indicao formal para terminar a gestao Internamento no Bloco de Partos Tratamento de convulses 1. Minimizar traumatismo materno impedir queda do leito, impedir mordedura da lngua (introduo de esptula) 2. Manter oxigenao adequada lateralizar a grvida, aspirar secrees orais e iniciar adminstrao de O2 (8-10L/min) por mascara 3. Controlo das convulses com Sulfato Magnsio (MgSO4) 4-6g MgSO4 em 15min 2-3 amp. diludas em 100ml de gua destilada a 400ml/h Se as convulses persistirem, diluir 2 amp. MgSO4 em 20ml de gua destilada e administrar a 400ml/h em 5min EV Nota: Se as convulses persistirem aps dois bolus de 2g de MgSO4 administrar Diazepam 0,1-0,3mg/Kg (max- 20mg) em 1 min EV ou Lorazepam 0,02mg/Kg em 1min EV

4. Corrigir acidmia materna Administrar bicarbonato sdio se pHart. l <7.10. 5. Determinao pH e gases obrigatria se convulses sucessivas
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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Aps estabilizao da grvida 1. Monitorizao materna contnua PA, SatO2, Diurese 2. Vigilncia continua destacar mdico e enfermeira dedicados doente 3. Se necessrio, proceder a conteno fsica da doente. 4. Iniciar MgSO4 para profilaxia de convulses em perfuso contnua. Proceder a magnesimia seriadas (cada 2h) 5. Iniciar teraputica anti-hipertensiva (se necessrio) 6. Monitorizao fetal contnua NOTA: de esperar um episdio de bradicrdia fetal prolongada, diminuio transitria da variabilidade e eventuais desaceleraes tardias imediatamente aps a convulso. Estes achados NO devem ser motivo de cesariana de emergncia 7. Proceder ao parto Induo TP (prostanglandinas ou anlogos, ocitocina) se: 30 semanas IB 5 Apresentao ceflica de vertice Cesariana se: < 30 semanas IB < 5 Evidncia de hipxia fetal (CTG) Existncia de RCF Outra apresentao que no a de vrtice Trabalho de parto no estabelecido ao fim de 6-8h de induo No puerprio Manter profilaxia convulses com MgSO4 durante 48h. Manter monitorizao materna contnua Obter apoio da UCI (pelas razes atrs referidas)
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Nota: No necessrio proceder a avaliao imagiolgica cerebral (RMN) desde que as convulses sejam limitadas e no sejam seguidas de sinais neurolgicos focais ou coma prolongado. Encarar outro diagnstico (acidente vascular cerebral, tumor SNC, infeco SNC, PTT, epilepsia, uso de drogas) caso a convulso surja antes da 20 semana ou seja acompanhada de sinais neurolgicos focais, coma prolongado ou se surgir 48h aps o parto

D- SNDROME HELLP
Clnica inicial polimorfa: nauseas, vmitos, mal estar geral, epigastralgias. 1/3 dos casos surge no puerprio Internamento no Bloco de Partos 1. Determinao da idade gestacional 2. Vigilncia contnua destacar mdico e enfermeira dedicados doente 3. Vigilncia materna PA, Dbito urinrio (algaliao), balano hdrico Criao de via endovenosa no ultrapassar 100-125ml/h de fluidos ( 40ml/Kg/24h) Vigilncia do estado de conscincia Vigilncia de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...) 4. Avaliao laboratorial 12/12h hemograma, plaquetas, enzimas hepticos provas de coagulao, funo renal 5. Avaliao do estado fetal Determinao peso fetal Avaliao ILA CTG Fluxometria (artria umbilical, artria cerebral mdia) sempre que possvel 6. Monitorizao fetal continua 7. Iniciar MgSO4 para profilaxia de convulses independentemente de valores de presso arterial. Proceder a magnesimias seriadas (cada 2h) 8. Iniciar teraputica anti hipertensora se necessrio

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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Atitude obsttrica consoante idade gestacional/ situao clnica


<24 ou 34 sem ou Suspeita de sofrimento fetal (CTG, Doppler) ou Sintomas neurolgicos apesar de MgSO4 ou Evidncia de doena materna grave (coagulopatia, hematoma heptico, IRA)

24-33 sem Iniciar induo maturativa fetal

CUIDADOS NO PUERPRIO Manter MgSO4 por 48 horas Manter o apoio transfusional necessrio Vigilncia em UCI Ateno a sinais de complicaes hepticas Nota: os valores de Hbg, plaquetas, LDH e transaminases tendem a agravar-se nos dias imediatos ao parto. No Sndrome HELLP no complicado assiste-se melhoria dos valores laboratoriais pelo 3- 4 dia. Valores de transaminases muito elevados (>1000U) associam-se a complicaes hepticas enfarte ou hematoma heptico. ENFARTE HEPTICO Febre, dor no hipocndrio direito e elevao muito marcada de transaminases (>1000U). Diagnstico confirmado por ecografia ou TAC. Na grande maioria dos casos segue-se a resoluo espontnea. HEMATOMA HEPTICO Situao rara mas de prognstico reservado Suspeitar se: Dor epigstrica intensa Dor referida ao ombro Sinais e sintomas de choque hipovolmico rotura! Coagulao intravascular disseminada Evidncia de ascite macia e/ou derrame pleural Diagnstico: Ecografia / TAC Atitude: 1. Contactar com Cirurgia Geral 2. Contactar com S. Sangue (preparar grandes quantidade de CE, plaq, plasma fresco e crioprecipitados) 3. Evitar traumatismos (no palpar, evitar mobilizar a doente, evitar vmitos) 4. Monitorizao hemodinmica intensiva Em caso de rotura de hematoma, proceder a laparotomia; se no houver rotura, manter grvida em vigilncia na UCI e com ecografia seriadas pois est descrita a reabsoro de hematoma
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24 horas

PARTO

Atitudes no parto/puerprio VIA DE PARTO - A presena S. HELLP NO indicao para cesariana, aplicando-se os mesmos critrios utilizados para a pr-eclmpsia grave e eclmpsia ANALGESIA Epidural est contra-indicada se plaquetas < 80.000mm3. No parto vaginal evitar bloqueio de pudendos (risco de hematoma). TRANSFUSO DE PLAQUETAS - indicada antes ou aps o parto em todos os doentes com Sndrome HELLP com discrasia hemorrgica (equacionar transfundir igualmente plasma fresco congelado) ou quando plaquetas <20.000/mm3. Se o parto for por via abdominal, a transfuso deve ser realizada se plaquetas <40.000/mm3 e antes da intubao orotraqueal (administrar 6U de concentrado de plaquetas) CESARIANA proceder como de habitual com ateno a colocar dreno supra-aponevrtico que deve ser mantido por 48h.
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PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP

Nota: Os obstetras no so intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a admisso da grvida com S. HELLP Bibliografia
- Sibai BM. Hypertension. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007 - Graa LM. Hipertenso arterial e gravidez. Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa ed. 2010. Lidel Lisboa. - Sibai BM. Diagnosis,prevention and management eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-10 - Sibai BM. HELLP Syndrome. www.uptodate.com Jan 2011 - Norwitz ER. Eclampsia. www.uptodate.com Jan 2011 - Norwitz ER, Repke JT. Management of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011 - Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011 - Sibai BM. Clinical features, diagnosis and long term prognosis of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS GINECOLGICOS

HISTERECTOMIA EM TERO NO GRAVDICO


1. Laqueao e seco do ligamento redondo Ponto transfixivo a meia distncia entre a parede plvica e o tero com fio de reabsoro lenta Referenciao da sutura (Figura 1) (aps colocao de Kocker junto a cada corno uterino, englobando a trompa, o ligamento tero-ovrico e o ligamento redondo)
Figura 1

2. Desenvolvimento da prega vesico-uterina Prolongamento da inciso do ligamento redondo inferiormente, atravs do folheto anterior do ligamento largo, em direco ao espao vesico-uterino e com entrada no mesmo (Figura 2)

Figura 2

3. Disseco perivesical Disseco do espao vesico-uterino (romba ou com tesoura) sobre o colo, com rebatimento da bexiga (Figura 3).

Figura 3

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PROCEDIMENTOS CIRRGICOS GINECOLGICOS

4. Laqueao do pedculo anexial 4.1 Conservao de anexos (Figura 4.1) Abertura (digital) de janela no peritoneu posterior abaixo das estruturas a laquear - ligamento tero-ovrico e trompa Colocao de 2 hemostticas externamente ao local de seco do pedculo (linha tracejada) Laqueao do pedculo, comeando pela hemosttica mais externa, com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1) 4.2 Anexectomia (Figura 4.2) Abertura (digital) de janela no peritoneu posterior abaixo das estruturas a laquear - ligamento infundibulo-plvico Colocao de 2 hemostticas externamente ao local de seco do pedculo (linha tracejada) e uma internamente Laqueao do pedculo, comeando pela hemosttica mais externa, com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1)

7. Seco dos ligamentos cardinais (Figura 7) Colocao de pina uterina internamente ao pedculo vascular uterino, paralelamente ao colo Seco do ligamento, junto ao colo Sutura transfixiva com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1)
(se necessrio pelo comprimento e vascularizao do ligamento cardinal, o passo 7 pode ter que ser repetido laqueao/seco progressivas no sentido inferior) Figura 4.1 Figura 7

Figura 4.2

8. Abertura da vagina e Resseco Uterina (Figura 8) Palpao do limite inferior do colo Colocao de pina uterina postero-inferior ao colo com traco da parede vaginal ou colocao de pinas uterinas lateralmente, aproximando as paredes vaginais anterior e posterior imediatamente abaixo do colo Seco da parede vaginal (tesoura ou bisturi) acima das pinas colocadas e prolongamento circunferencial da inciso com ressecFigura 8 o do tero 9. Encerramento da cpula vaginal (Figura 9) Sutura com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1), com pontos cruzados (contnua ou pontos separados) Eventual suspenso da cpula aos ligamentos cardinais Eventual unio da cpula aos ligamentos tero-sagrados

5. Abertura do peritoneu posterior e mobilizao do recto Abertura do folheto posterior do ligamento largo, em direco aos ligamentos tero-sagrados Seco dos ligamentos tero-sagrados (aps referenciao opcional dos mesmos) Rebatimento (rombo) do recto
Figura 5

HISTERECTOMIA PERIPARTO

Figura 9

6. Laqueao dos vasos uterinos (Figura 6) Individualizao dos vasos uterinos Colocao de pina uterina perpendicularmente artria uterina ao nvel da unio do colo e segmento inferior Pode ser colocada uma 2 pina uterina abaixo da 1 para maior segurana e uma hemosttica acima do local de seco (ngulo de +/- 45 com os vasos) para evitar o retorno sanguneo Seco e laqueao comeando pela pina uterina mais inferior, com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1)
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Histerectomia total com a tcnica descrita para o tero no gravdico Histerectomia subtotal (vs total) - mais rpida - prefervel se hemorragia grave e disseco/identificao difcil do colo Utilizao de dupla sutura nas laqueaes com pontos em 8 Inspeco peridica da bexiga para identificao de cistotomia acidental Localizao do ureter se lacerao do colo uterino se prolongar para o ligamento largo, ou se colo apagado Nos casos de apagamento total do colo, evitar remover excesso de tecido vaginal
Figura 6

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PROCEDIMENTOS CIRRGICOS GINECOLGICOS

Aspectos particulares da tcnica de histerectomia sub-total (a partir do ponto 6 da tcnica descrita para a histerectomia total) Amputao do corpo uterino (Figura 10) (com bisturi, imediatamente abaixo do nvel de laqueao das uterinas)
Figura 10

2. Inciso em cunha no corno uterino Exciso da zona de implantao (Figura 14) 3. Encerramento imediato do ponto em 8

Figura 14

Encerramento do colo (Figura 11) Sutura com fio de reabsoro lenta (Ex:Vicryl 1), com pontos cruzados Sutura contnua ou pontos separados

4. Concluso da sutura (Figura 15) (pontos cruzados)

Figura 11

Figura 15

SALPINGECTOMIA (Figura 12)


1. Laqueao e seco progressivas do mesossalpinge (o mais perto possvel da trompa) 2. Exciso da trompa (seco junto ao corno uterino linha tracejada)
Figura 12

EXCISO DO CORNO UTERINO GRAVIDEZ INTERSTICIAL


(aps ponto 1 da salpingectomia) 1. Ponto em 8 na profundidade do miomtrio Ponto subjacente rea lesada, sem apertar (Figura 13).

ANEXECTOMIA 1.Exposio do Ligamento infundibulo-plvico ( Figura 16) Traco do anexo em direco linha mdia, com exposio do ligamento infundibulo-plvico Colocao de 2 hemostticas externamente ao local de seco do ligamento infundibulo-plvico (linha tracejada - junto ao anexo) e uma internamente, seguida de laqueao do pedculo comeando pela hemosttica mais externa, com fio de reabsoro lenta Figura 16 (Ex:Vicryl 1) Seco do ligamento largo at laqueao do ligamento tero-ovrico e trompa (linha contnua)

Figura 13

QUISTECTOMIA DO OVRIO 1. Inciso na cpsula ovrica at parede do quisto Inciso longitudinal no bordo antimesentrico (Figura 17)
Figura 17

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PROCEDIMENTOS CIRRGICOS GINECOLGICOS

2. Disseco do plano de clivagem entre a parede do quisto e a cpsula do ovrio (Figura 18)

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA


Figura 18

recomendada, profilaxia da endocardite bacteriana (EB) apenas nas situaes de Alto Risco: 1. Prtese valvular ou utilizao de material protsico na reparao valvular 2. Endocardite bacteriana prvia 3. Doena cardaca congnita (DCC) DCC cianosante no corrigida; defeitos residuais;shunts ou condutos pulmonares sistmicos. Nos primeiros 6 meses aps correco (cirrgica ou atravs de tcnicas percutneas) de DCC com material protsico Persistncia de defeito de reparao no local de implantao de material protsico 4.Transplantados cardacos que desenvolvam valvulopatia. Caso a parturiente j se encontre sob teraputica anibiotica (ex: corioamniotite, pielonefrite) no necessrio realizar profilaxia de EB

3. Exciso do quisto e hemostase da cpsula ovrica (com bisturi elctrico) Bibliografia


Marques JP, Mota F. Cirurgia uterina por via abdominal. In: Oliveira CF. Manual de Ginecologia. 1 ed. Lisboa: Pernmanyer Portugal; 2011. P 454-461. Barros M. Cirurgia dos anexos por laparotomia. In: Oliveira CF. Manual de Ginecologia. 1 ed. Lisboa: Pernmanyer Portugal; 2011. P 481-85. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham F. Williams Gynecology. 1 ed. China: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008. P 905-929.

ANTIBIOTERAPIA NA PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA


30 a 60 minutos antes do procedimento: Ampicilina 2g ou Cefazolina* 1g ou Ceftriaxone* 1g EV ou IM Se alergia penicilina Clindamicina* 600 mg EV ou IM
*Este esquema no cobre Enterococos, pelo que se existe suspeita de infeco por este microorganismo dever ser utilizada Vancomicina ( 1g em perfuso EV durante 1 hora)

Bibliografia
Wilson W. et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;1736-1754 Habib G. et al.Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2009, 30: 2369-2413 Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin 120. Obstet Gynecol 2011;117:1472-83

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PROFILAXIA DA INFECO A STREPTOCOCUS - HEMOLTICO DO GRUPO B (SGB)


So indicaes para profilaxia da infeco neonatal precoce a SGB 1- Exsudado vaginal/rectal positivo (efectuado s 35-37 semanas) 2- Bacteriria positiva (qualquer que seja o tempo de gestao na ocasio do diagnstico) 3- RN anterior com infeco documentada a SGB Na ausncia de rastreio realizado entre as 35-37 semanas (colheita de exsudado vaginal e rectal), proceder profilaxia da infeco neonatal precoce a SGB na presena dos factores de risco seguintes: 1- Trabalho de parto antes das 37 semanas 2- Rotura prematura de membranas pr-termo (<37semanas) 3- Rotura de membranas com durao 18 horas 4- Febre intra-parto 38c No so indicao para fazer antibioterapia profiltica: 1- Cesariana electiva na ausncia de trabalho de parto ou de rotura de membranas (qualquer que seja a idade gestacional); 2- Rastreio negativo s 35-37 semanas, independentemente dos factores de risco intra-parto; 3- Gravidez prvia com rastreio positivo para SGB

TERAPUTICA ACONSELHADA
Via: EV (SEMPRE!) Durao: Desde o momento da admisso no bloco de partos, at ao parto Frmacos: Penicilina - 5 milhes de unidades iniciais, seguidas de 2.5 milhes de unidades de 4/4h ou Ampicilina - 2g iniciais, seguidos de 1g 4/4 h
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PROFILAXIA DA INFECO A STREPTOCOCUS -HEMOLTICO DO GRUPO B (SGB)

Se alergia a Penicilina:
Baixo Risco de Anafilaxia Cefazolina 2g seguido de 1g de 8/8h Elevado Risco de Anafilaxia1 Se resistncia a Clindamicina ou inexistncia do antibiograma: Vancomicina 1g de 12/12h Se sensvel Clindamicina: Clindamicina 900mg 8/8horas

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DE VIH

1. elevado risco de anafilaxia: histria de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratria ou urticria, aps teraputica com penicilina ou cefalosporina.

Procedimentos obsttricos na grvida SGB positiva: A existncia de um exsudado positivo para SGB no contra-indicao para a monitorizao fetal interna ou para a avaliao do canal de parto (toque vaginal) No h informao relativa inocuidade do stripping de membranas na grvida SGB positiva. Nota: Na gravida de < 37 sem. em trabalho de parto pr-termo ou com RPM-PT, caso seja desconhecido o resultado do rastreio para SGB, deve ser colhido exsudado vaginal (introito vaginal) e rectal (zaragatoa deve passar o esfincter anal) e s aps iniciar a profilaxia antibitica preconizada que s se deve manter caso entre em trabalho de parto (se a bolsa de guas se mantiver intacta) ou pelo menos por 48 h em caso de RPM-PT Bibliografia
- ACOG Committee Opinion 485. Prevention of early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol 2011; 117:1019-27. - Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal diseaserevised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2010;59(RR10):136.

ACTUAO NO SERVIO DE URGNCIA FACE GRVIDA COM SUSPEITA DE INFECO OU COM INFECO CONFIRMADA PELO VIH
REALIZAO DE SEROLOGIA Deve ser pedida a serologia para o VIH (Laboratrio do Servio de Urgncia), a TODAS as grvidas que no tenham efectuado a sua determinao no 3 trimestre. Um resultado POSITIVO implica a implementao das medidas abaixo indicadas sem esperar por um teste confirmatrio (o qual deve no entanto ser sempre efectuado). TERAPUTICA O AZT intra-parto (EV) est recomendado para todas as grvidas infectadas pelo VIH, independentemente do regime teraputico anterior. As grvidas sob teraputica HAART devem manter o seu esquema oral habitual durante o trabalho de parto - com excepo do d4T e do AZT (Zidovudina) por via oral, que devem ser suspensos. As grvidas infectadas que no fizeram qualquer teraputica durante a gravidez e apenas estas, devem, alm do AZT EV, efectuar teraputica com Nevirapina ( dose nica PO) e 3TC. A associo AZT/3TC deve ser mantida durante 7 dias aps o parto. Neste caso deve ser contactado o colega de infecciologia.

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PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DE VIH

ESQUEMAS TERAPUTICOS AZT INTRA-PARTO Diluir 5 ampolas de AZT em 400ml de Dextrose a 5% Nota: Cada ampola de AZT contm 200 mg em 20ml 5 ampolas so 1000mg em 100ml Aps a diluio, cada ml de soluo tem 2mg de AZT Bolus inicial de 2mg/Kg (1ml/Kg ) durante 1 hora Posteriormente 1 mg/Kg/hora (0,5 ml/Kg/hora ) at ao parto Nota: A dose mxima de AZT no deve exceder os 1200mg (6 amp.) NEVIRAPINA 200mg PO em dose nica no incio do Trabalho de Parto ZDV/3TC (AZT/3TC) 3TC 150mg PO 2x/d comeando no incio do trabalho de parto, seguindo-se a associao ZDV/3TC PO 300mg/150mg 2x/d durante uma semana

b) Dilatao mnima antecipando-se um T parto prolongado ==>Cesariana electiva

S E

Grvida com diagnstico de infeco, vigiada regularmente, submetida a teraputica HAART e com carga viral <1000 cpias s 36 semanas ==> Parto vaginal

Cesariana electiva 38 semanas Idealmente antes do incio do T.de parto ou REBA AZT por via endovenosa, com incio 3 horas antes da cirurgia Manuteno da teraputica anti-retrovrica oral instituda Antibioterapia profilctica Via vaginal AZT por via endovenosa durante a fase activa do Trabalho de parto Manuteno da teraputica anti-retroviral oral instituda Minimizar o tempo de ruptura de membranas No efectuar RABA Evitar a monitorizao interna Evitar o parto instrumental

VIA DE PARTO

S E

Grvida com infeco suspeitada por teste efectuado no Servio de Urgncia Grvida com diagnstico de infeco recente, no submetida a teraputica HAART e/ou sem carga viral conhecida no 3 trimestre Grvida com diagnstico de infeco pelo VIH que apesar de vigiada e submetida a teraputica, apresenta carga viral s 36 semanas superior a 1000 cpias/ml ==> Cesariana electiva Ruptura de membranas ou incio de trabalho de parto em grvida com diagnstico de infeco, proposta para cesariana electiva: a) Trabalho de parto progredindo rapidamente ==> Parto vaginal

S E

200

201

PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO


O tromboembolismo venoso (TEV) uma importante causa de mortalidade e morbilidade materna. Incidncia: 0.5 3 /1 000 gravidezes Risco de tromboembolismo mais elevado no puerprio (20X) do que durante a gravidez (2.5X). Na gravidez h alteraes fisiolgicas pr-trombticas. Para alm destas alteraes devemos ter ateno aos seguintes factores de risco: Idade 35 anos Obesidade (IMC>30 Kg/m2) Paridade 3 Tabagismo Trombofilias

Trombofilias:
Congnitas: Deficincia da Protena C Deficincia da Protena S Mutao do factor V Leiden (resistncia Protena C activada) Deficincia de antitrombina III Deficincia de plasminognio Hiperhomocisteinmia (gene da metileno tetrahidrofolato redutase - MTHFR) Mutao do gene da protombina (G20210A) Adquiridas: Sndrome anticorpo antifosfolipdico (Ac anticardiolipina; anticoagulante lpico) Sndrome nefrtico ( nveis de antitrombina)
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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Antecedentes de TVP Varizes MI Imobilizao ( 3 dias repouso no leito) ou imobilizao ps-parto Paraplegia Viagens de longo curso (>4h) Doenas mdicas* Desidratao Hiperemese gravdica Pr-eclmpsia / eclmpsia Gravidez mltipla Sndrome de hiperestimulao ovrica Cesariana e parto vaginal instrumental Trabalho de parto prolongado (>24h) Hemorragia puerperal grave (>1L ou com necessidade de transfuso) Cirurgia plvica no peri-parto (curetagem uterina evacuadora / laqueao de trompas/ histerectomia)
* sindroma nefrtico; doenas inflamatrias intestinais; trombocitopnia essencial; policitmia vera; drepanocitose; neoplasias; toxicodependncia com drogas endovenosas

3 - Heparina de baixo peso molecular (HBPM): No atravessa a placenta; no teratognica; no excretada no leite Fcil utilizao: 1 / 2 administraes dirias via sc No necessita de monitorizao, excepto se existir IRC ou deficincia ATIII (monitorizar com nveis de anti-Xa) Baixo risco de trombocitopnia (no necessrio pedir contagem de plaquetas antes de iniciar teraputica) Dose depende do peso materno HBPM a heparina de escolha para profilaxia DOSE PROFILTICA (HBPM) Peso (Kg) < 50 50-90 >90 DOSE TERAPUTICA (HBPM) Peso inicial da grvida 1 mg/Kg 12/12h 100 UI/Kg 12/12h Enoxaparina (Lovenox) 20 mg/d 40 mg/d 40 mg 12/12h Dalteparina (Fragmin) 2 500 UI/d 5 000 UI/d 5 000 UI 12/12h

AGENTES PROFILTICOS
1 - Varfarina: segura no puerprio e no aleitamento. Tem maior risco de hemorragia ps-parto e hematomas perineais do que a HBPM. Necessita de monitorizao do INR. 2 - Heparina no fraccionada (HNF): Semi-vida mais curta do que a HBPM Via de administrao: sc ou ev Doses: 5 000U sc (12/12h) Facilmente revertida com sulfato de protamina Risco de 5% de trombocitopnia (pedir contagem de plaquetas) Monitorizao teraputica com os nveis de anti-Xa (0,1 0,3U/mL)
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I - ACTUAO INTRA-PARTO
Grvida sob Doses Profilticas A HBPM deve ser suspensa: no incio de contractilidade regular ou hemorragia vaginal 12 h antes da induo do parto ou da cesariana electiva Numa grvida em TP, se a ltima dose de HBPM tiver sido administrada <12h, a analgesia dever ser realizada com opiceos endovenosos.
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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Grvida sob Doses Teraputicas A HBPM deve ser suspensa 24h antes da induo do parto ou da cesariana electiva A anestesia regional est contra-indicada se ltima dose < 24h Se possvel mudar a teraputica para heparina no fraccionada e ajustar a dose ao aPPT (1,5 2,5). Se o nvel de aPTT for superior ao nvel teraputico, deve utilizar-se sulfato de protamina. H um risco aumentado de hematoma vaginal, mas a hemorragia puerperal no est aumentada. ANESTESIA REGIONAL E PROFILAXIA A realizao de anestesia regional deve ser individualizada. Para evitar o risco de hematoma epidural a anestesia regional deve ser realizada: - 12 h aps a ltima dose de HBPM ==> Regime profiltico - 4 h aps ltima dose de HNF EV (na administrao SC no h contraindicao) ==> Regime profiltico - 24 h aps a ltima dose de HBPM ==> Regime teraputico

Perante Factores de Risco Idade >35 anos IMC>30Kg/m Paridade > 3 Cesariana electiva Procedimento cirrgico ps-parto Varizes nos MI Imobilizao (paraplegia) Pr-eclmpsia Parto instrumental Trabalho de parto prolongado (>24h) Hemorragia puerperal grave

SE 2 factores de risco Risco Intermdio Se < 2 factores de risco Baixo risco Mobilizao precoce e hidratao

Iniciar HBPM: O mais precocemente possvel se parto ocorrer por via vaginal e desde que no exista hemorragia puerperal - neste caso aconselha-se o uso de meias de conteno elsticas e iniciar profilaxia quando a hemorragia estiver controlada. Deve ser iniciada: 4 h aps cesariana 6 h aps a insero ou remoo do cateter epidural (quer em dose profiltica quer em dose teraputica) Se puno tiver sido traumtica / hemtica, adiar por 24 h a administrao de HBPM aps a remoo do catter epidural Nota: o cateter epidural s dever ser removido 12 h aps a administrao de dose profiltica de HBPM ou 24 h aps a administrao de uma dose teraputica) Meias de conteno elsticas Se antecedentes TEV ou trombofilias at 6 12 semana de puerprio Se Cesariana e existncia de mais de 3 factores de risco para TEV durante o internamento Se a puerpera realizar viagem de longo curso (>4h) durante a viagem Estimular a deambulao precoce
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II - PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO DURANTE O PUERPRIO


Mulheres tratadas com varfarina antes da gravidez podem reiniciar o tratamento (7,5 mg/d) entre o 5 e o 7 dia ps-parto. A HBPM deve ser mantida at se obterem dois valores de INR entre 2-3. Para os restantes casos, a necessidade de profilaxia dever ser baseada na anlise dos factores de risco da purpera, assim: SE: Antecedentes de TEV ou Medicao antenatal com HBPM ALTO RISCO Profilaxia com HBPM at 6 semana ps-parto SE: Cesariana intra-parto, Trombofilias (congnitas e adquiridas), IMC>40Kg/m2, internamento hospitalar prvio com imobilizao, doenas mdicas* RISCO INTERMDIO Profilaxia com HBPM at 6 semana ps-parto
* sindroma nefrtico; doenas inflamatrias intestinais; trombocitopnia essencial; policitmia vera; drepanocitose; neoplasias; toxicodependncia com drogas endovenosas

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PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

CONTRACEPO: - Mulheres com factores de risco para TEV: no prescrever ACO combinados at ao 3 ms de puerprio - Mulheres com histria de TEV: mtodos definitivos, mtodo de barreira, dispositivo intra-uterino, contracepo hormonal com progestagneos BIBLIOGRAFIA:
Kent N. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE) in Obstetrics. SOGS Clinical Practice Guidelines; n 95, Sept 2000. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Guideline n 37. London. Nov 2009. Greer IA. Preventions of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003; 16: 261-78. Greer IA. Anticoagulants in Pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21: 57-65. Laurent P et al. Low molecular weight heparins: a guide to their optimum use in pregancy. Drugs. 2002; 62:463-77. Thrombo-embolism in pregnancy: problems, prevention and treatment. Progress in Obstetrics and Gynaecology, 15 edition. 2003 Duhl AJ e tal. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:457.e1-457.e21.

CUIDADOS BSICOS NO PUERPRIO


I CUIDADOS GERAIS
A) APS O PARTO VAGINAL Avaliao da PA e pulso a cada 15 minutos durante a 1 hora aps o parto Avaliao do grau de contraco uterina e do volume das perdas hemticas O catter epidural dever ser retirado aps o parto. Transferncia da purpera para a Unidade de Purperas cerca de 1 hora aps o parto se houver estabilidade clnica. O 1 levante dever ocorrer, se possvel, 6 horas aps o parto e na presena de uma enfermeira. A alimentao poder ser retomada cerca de 2 horas aps o parto. Analgesia: - Paracetamol 1g PO (dose mx 1g 8/8h); - Ibuprofeno 400mg PO se necessrio, alternando com o paracetamol (dose mx 400mg 8/8h); - Aplicao regular de gelo sobre a episiotomia (30 min, 4 a 5 vezes/d) Cuidados perineais: limpeza e desinfeco do perneo com soluo iodada ou cloro-hexidina duas vezes ao dia e sempre que necessrio. Aps a higiene manter a regio o mais seca possvel. Trocar o penso higinico com frequncia ao longo do dia. B) APS CESARIANA Avaliao da TA e pulso a cada 15 minutos durante as 1as duas horas aps o parto. Avaliao do grau de contraco uterina e do volume das perdas hemticas Transferncia da purpera para a Unidade de purperas cerca de 2 horas aps o parto se estiver clinicamente estvel.

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CUIDADOS BSICOS NO PUERPRIO

O levante dever ser preconizado 12 horas aps o parto e, at esse momento, dever ser estimulada a mobilizao dos membros inferiores. A alimentao (dieta geral ) pode ser iniciada 4 - 8 horas aps a cesariana. O catter epidural geralmente retirado 24 horas aps o parto, no entanto, pode ser mantido por 48 horas. Analgesia: # Primeiras 24 horas Se a cesariana decorreu sob anestesia loco-regional: Analgesia pelo catter epidural: Morfina 3mg 12/12 horas (at 3 administraes) Analgesia EV.: Paracetamol 1 g 6/6 h Toradol 10mg 8/8h Se a cesariana decorreu sob anestesia geral: Paracetamol 1g EV 6/6 h Toradol 10 mg EV 8/8 h Nolotil 2 g diludos em 100 cc de soro fisiolgico e administrado em 20min EV de 8/8 h, alternando com o paracetamol ou Tramadol 100 mg diludos em 100 cc de soro fisiolgico administrado em 20min EV de 8/8 h alternando com o paracetamol # Aps 24 h: - Paracetamol 1 g EV 6/6 h - Toradol 10 mg EV 8/8 h - Em SOS: Nolotil 575 mg PO de 8/8 h ou Tramadol retard 100 mg PO 12/12 h Se ocorrerem nuseas ou vmitos: Metoclopramida 10 mg E.V (no ultrapassar os 30mg/d)
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Se ocorrer prurido: Hidroxizina 25mg PO/EV de 6/6 h O penso deve ser levantado no 1/2 dia ps-operatrio (ou em qualquer altura, se necessrio) e substitudo por penso impermevel na altura da alta Extraco de pontos ou agrafes* se a inciso for transversa 3 a 4 dias aps cesariana 5 a 7 dias se a grvida tiver factores de risco para complicaes na cicatrizao (obesidade, diabetes, ) se a inciso for vertical 5 a 7 dias aps cesariana 7 dias se existirem factores de risco para complicaes na cicatrizao
* podem pr-se steristrips aps remoo de pontos/ agrafes

C) AMAMENTAO Deve ser promovida a amamentao logo aps o parto Deve ser feita a educao para a proteco dos mamilos (adequada higiene, utilizao de discos protectores, utilizao de Gretalvite ou Cicamel se ocorrerem fissuras mamilares) Em caso de engurgitamento mamrio: Ocitocina - Syntocinon (nebulizao nasal antes da amamentao) Se existirem contra-indicaes para amamentao, proceder supresso lctea Medidas gerais: Evitar estimulao mamilar, usar soutien de suporte forte, aplicar gelo local e promover analgesia com paracetamol e ibuprofeno (medidas eficazes em 60 70 % das mulheres) Teraputica farmacolgica: Bromocriptina (Parlodel)*: 1,25 mg PO 12/12 h nos 2 primeiros dias e depois 2,5 mg PO 12/12horas durante 14 dias
*Contra-indicado em casos de hipertenso arterial ou doena cardiovascular grave risco de AVC ou EAM

Carbegolina (Dostinex)*1 1mg PO 1 dia seguido de 0,25 mg 12/12 horas (2 dias)


*1Efeitos adversos : dor abdominal, nuseas, vmitos, discinsias, alucinaes, distonia, sonolncia, alteraes visuais.

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CUIDADOS BSICOS NO PUERPRIO

II COMPLICAES
A) ENDOMETRITE ver em CESARIANA B) ANEMIA PS-PARTO Se Hb 9 g/dl e > 7 g/dL: ponderar teraputica com ferro EV Dose habitual: 2 ampolas de Venofer em 200 cc soro fisiolgico (pode ser repetida 2 a 3 vezes/semana) Precaues na utilizao de Venofer Cada ampola de Venofer (5 mL) contem 100 mg de Ferro. O contedo de cada ampola s pode ser diludo em 100 ml de uma soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soro fisiolgico), imediatamente antes da perfuso (i.e. 2 ampolas em 200 ml de soro fisiolgico). A soluo deve ser administrada com a seguinte velocidade: 100 ml em 15 minutos; 200 ml em 30 minutos; 300 ml em 1,5 horas; 400 ml em 2,5 horas ou 500 ml em 3,5 horas. Antes da administrao da primeira dose teraputica de Venofer num novo doente, deve ser dada uma dose teste de 1 a 2,5 ml. Se no ocorrerem reaces adversas num perodo de 15 minutos aps a administrao, pode ser dada a restante dose. Por razes de estabilidade, no so permitidas diluies com menores concentraes de ferro. (indicaes constantes no folheto informativo do produto aprovadas pelo Infarmed) Se Hb < 7 g/dl ou a purpera estiver sintomtica, proceder transfuso de, pelo menos, 2 U de CE, de acordo com o valor da Hb. Deve realizar-se hemograma de controlo ps transfusional sendo expectvel a subida da hemoglobina de 11,5 g/dL por cada unidade de CE transfundida C) HEMORRIDAS Teraputica tpica (Ultraproct; Sheriproct, Faktu): aplicao 2x/dia Aplicao de gelo local Daflon 500 mg 2x/dia ( se crise hemorroidria: 1 g 3 x dia, durante 3 dias e posteriormente dose de manuteno) Se hemorrida trombosada solicitar observao pela cirurgia geral

D) OBSTIPAO Se ocorrer obstipao 24 horas aps o parto e/ou for sintomtica, medicar com: - Lactulose (Laevolac carteiras) 2x/dia (excepto se intolerncia) e/ou - Microclister de citrato de sdio (Microlax) (excepto se intolerncia ou existirem laceraes perineais de grau III/IV) E) INFECO DA FERIDA OPERATRIA Ver em CESARIANA F) INFECO DA EPISIORRAFIA Habitualmente localizada pele e tecido celular subcutneo O diagnstico clnico - sinais inflamatrios da sutura e exsudado purulento ou celulite sem exsudado. Teraputica: abertura, drenagem, irrigao e desbridamento de material necrtico. Deixar cicatrizar por granulao. Se defeito extenso ressuturar aps a superfcie da ferida estar livre de exsudado e apresentar tecido de granulao rosado. No necessria antibioterapia excepto se existir celulite. Nesse caso, optar por Flucloxacilina 1 g EV 6/6 h ou Vancomicina 1 g EV 12/12 h (se alergia penicilina) G) RETENO URINRIA Ausncia de mico espontnea 6 horas aps parto vaginal ou 6 h aps desalgaliao, em caso de cesariana. Geralmente auto-limitada resolvendo-se no final da primeira semana Teraputica: Medidas gerais: deambulao, usar instalaes sanitrias em vez de arrastadeira, promover privacidade, banho quente ou imerso das mos em gua fria corrente. Se as medidas anteriores no resultarem: algaliao que deve ser mantida at o volume residual de urina ser inferior a 150 mL e a purpera no apresentar sintomas significativos de dificuldade na mico. BIBLIOGRAFIA
- Berens P. Overview of postpartum care. In UptoDate Setembro 2010. Acedido em Janeiro 2011 (www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartumcare) . - Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. The Puerperium. In Williams Obstetrics (23th ed), Mc Graw Hill, 2009 - Duff P, Sweet RL, Edwards RK. Maternal and fetal infections. In Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. (6 th ed.) Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood CJ, Moore T (ed) Saunders Elsevier 2009 - Centeno M. Puerprio e lactao. In Medicina Materno Fetal (4ed). Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010

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REPARAO DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO


A TRAUMATISMO DO PERNEO
CLASSIFICAO Grau I lacerao do epitlio vaginal ou da pele do perneo Grau II lacerao que envolve os msculos do perneo mas no o esfncter anal Grau III lacerao dos esfncteres anais podendo ser subdividida em: 3 a - < 50% de rotura de esfncter anal externo 3 b - > 50% de rotura de esfncter anal externo 3 c Rotura do esfncter anal externo e interno Grau IV lacerao de grau III associada a lacerao da mucosa anal

RECOMENDAES
O tratamento adequado dos traumatismos do perneo requer uma avaliao adequada dos mesmos, sendo aconselhvel: 1. Colocar a doente em posio de litotoma, requerer condies de iluminao adequadas e expor adequadamente a leso. 2. Utilizar analgesia adequada. 3. Observar os genitais externos, particularmente a face interna dos pequenos lbios. 4. Observao da mucosa vaginal; deve ser avaliado o nmero de laceraes sendo mandatria a identificao do vrtice da lacerao. 5. Realizar toque rectal para avaliar a existncia de leses do esfncter anal e/ou da mucosa rectal. importante salientar que mesmo nas situaes de perneo integro pode haver laceraes de grau III/ IV. 6. O esfncter anal externo (msculo estriado) tem colorao vermelho escuro enquanto que o esfncter anal interno (msculo liso) esbranquiado. 7. O esfncter anal externo encontra-se em estado de contraco tnica, pelo que a lacerao do mesmo acompanhada de retraco dos topos. geralmente necessrio pinar os mesmos para a sua correcta identificao.
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REPARAO DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO

REPARAO DE LACERAES DE GRAU I 1. Suturar apenas se existir hemorragia activa ou desalinhamento do tecido traumatizado, o qual pode afectar o processo de cicatrizao. 2. Utilizar Vicryl Rapid 00 3. Pontos separados ou suturas contnuas.
Figura 1 Sutura do esfncter anal externo com sobreposio bordos

REPARAO DE LACERAES DE GRAU II (E DE EPISIOTOMIA) 1. Sutura contnua da mucosa vaginal com Vicryl Rapid 00, iniciando-se 1cm atrs do vrtice e terminando a nvel da frcula. 2. Sutura dos planos musculares com Vicryl Rapid 0, evitando traco excessiva, com uma das seguintes tcnicas: a. Sutura contnua (se leso muito profunda efectuar em dois planos) b. Pontos separados 3. Sutura da pele com: a. Sutura contnua intradrmica b. Pontos separados transcutneos (Blair-Donatti) 4. Se houver laceraes extensas da parede vaginal anterior ou envolvendo os pequenos lbios/cltris manter algaliao 24h para impedir reteno urinria aguda associada a edema. REPARAO DE LACERAES DE GRAU III 1. Obter ajuda diferenciada. 2. Requerer a caixa de material adequada para a correco destas laceraes. 3. Proceder a avaliao cuidada da leso e proceder classificao da mesma. 4. Traccionar os topos do esfncter com pinas de Allis. 5. As leses dos esfncteres anal interno e externo devem ser reparadas isoladamente, com PDS 000 (polidioxanona). 6. A lacerao do esfncter anal interno deve ser corrigida com sutura topo a topo, com pontos em U. 7. A lacerao do esfncter anal externo deve ser corrigida com sutura de sobreposio de bordos, com pontos em U, geralmente num total de 4 pontos (figura 1). Excepo feita para as laceraes parciais do esfncter ou para as situaes em que no pode ser identificada toda a extenso da lacerao nestas situaes deve ser realizada sutura topo a topo. 8. Proceder ao toque rectal para confirmar a reparao completa da leso. 9. Descrever detalhadamente a leso e o tipo de reparaes efectuadas.

REPARAO DE LACERAES DE GRAU IV


1. Reparao com recurso a uma de duas tcnicas: a. Sutura de mucosa anal/ rectal Vicryl 000 com pontos separados com ns orientados para o interior do lmen anal (figura 2 A). b. Sutura da submucosa anal/ rectal Vicryl 000 com pontos separados a fim de inverter os bordos da lacerao; neste caso nunca passar os pontos a nvel da mucosa anal/rectal pelo risco de desenvolvimento de fstula (figura 2 B). 2. Proceder como especificado anteriormente na reparao de laceraes de III grau para sutura das laceraes do esfncter.
2A 2B

Figura 2 Sutura de lacerao grau IV

CONDUTA PS CORRECO DE LACERAES DE GRAU III/IV


1. Antibioterapia: no h evidncia cientifica que justifique a utilizao de antibiticos nas laceraes de grau III/IV; no entanto, a sua instituio visa prevenir a ocorrncia de infeco, a qual pode comprometer o processo de cicatrizao e favorecer a ocorrncia de fstulas. Esquema: cefuroxime 1,5g + metronidazol 500mg EV no perodo intra-operatrio seguida de teraputica oral durante 7 dias 2. Agentes laxativos (lactulose 3 tomas/ dirias) durante 15 dias + dieta rica em fibras. 3. Alta s aps estabelecimento do trnsito intestinal. 4. As purperas devem ser observadas 6-8 semanas aps o parto em consultas de referncia
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REPARAO DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO

B - LACERAO DO COLO
Causa de hemorragia importante. Associada a parto instrumental, parto precipitado ou parto sem dilatao completa. Actuao 1. Suporte hemodinmico se necessrio. 2. Analgesia e relaxamento eficaz da purpera. 3. Traco dos lbios anterior e posterior do colo com pinas de Allis 4. Reconhecer o vrtice da lacerao. 5. Iniciar sutura continua com Vicryl 0 sempre acima do vrtice de lacerao e prosseguir at ao bordo do orifcio externo do colo. 6. Se no se conseguir identificar o vrtice da lacerao, colocar o ponto o mais acima possvel e ir traccionando com o fio de forma a expor a zona mais distal ou iniciar a sutura nos bordos da lacerao ao nvel do orifcio externo do colo e, traccionando o fio, progredir a sutura continua no sentido proximal at atingir o vrtice da lacerao (figura 3).

tase deficiente, sobretudo no vrtice da episiotomia. Pode tambm ocorrer de forma espontnea em purperas com perneo intacto Origem - Lacerao de pequenos vasos na fascia superficial. Clnica - Dor vulvar (por vezes muito intensa), sensao peso perineal, massa perineal Actuao 1. Suporte hemodinmico se necessrio. 2. Abertura e drenagem de hematoma. 3. Encerrar a loca por planos com fio absorvvel. 4. Penso compressivo que deve permanecer 12-24h. 5. Algaliao at ocorrer diminuio significativa do hematoma. 6. Administrao de antibiticos (cefoxitina 1g EV 8/8h 3dias). Nota: No tentar laquear vasos

HEMATOMA VAGINAL
Associados ao uso de frceps. Podem tambm ocorrer espontaneamente. Origem - Leso de tecidos moles com lacerao de mltiplos vasos; geralmente estes hematomas acumulam-se acima do plano do diafragma plvico. Clnica - Dor, protuso vaginal Actuao 1. Suporte hemodinmico se necessrio. 2. Abertura e drenagem de hematoma. 3. Pode no ser necessrio proceder ao encerramento 4. Se hemorragia persistente proceder a reviso da hemostase e encerramento 5. Colocao de tampo vaginal compressivo por 12-24h. 6. Administrao de antibiticos (cefoxitina 1g EV 8/8h 3dias)
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Fig. 3 - Traqueleorrafia iniciada distalmente e progredindo para o vrtice da lacerao

C - HEMATOMAS PLVICOS
HEMATOMA VULVAR/ PERINEAL Tipo de hematoma mais frequentemente associado ao parto. Pode surgir aps episiorrafia com hemos218

REPARAO DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO

HEMATOMA RETROPERITONEAL OU DO LIGAMENTO LARGO


Tipo de hematoma mais raro, mas o mais grave. Origem - Lacerao de um ramo da artria hipogtrica na sequncia de cesariana ou manipulao instrumental intra-uterina ou ainda ruptura uterina. Clnica - Hipotenso, shock hipovolmico Actuao 1. Obter ajuda diferenciada 2. Suporte hemodinmico 3. Explorao cirrgica, drenagem do hematoma e laqueao do vaso sangrante ou laqueao de hipogtrica homolateral Nota: Se doente hemodinamicamente estvel pode ser ponderada atitude expectante

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

1. DIAGNSTICO DE RPM
Histria sugestiva de RPM e, - Ao exame com espculo (aps desinfeco do perneo), visualizao de sada de lquido amnitico (LA) pelo OE do colo (espontnea/ manobras de Valsalva/ mobilizao fetal), ou - Observao ecogrfica de oligomnios (ILA < 5) NOTA: O toque vaginal s deve ser efectuado se houver suspeita/evidncia da grvida se encontrar em trabalho de parto efectivo.

Bibliografia
- Graa LM. Episiotomia e laceraes perineais. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010. - Sultan AH, Kettle C. Diagnosis od Perineal Trauma. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009. - Kettle C, Fenner DE. Repair of Episiotomy, First and Second Degree Tears. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH, Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009. - Sultan AH,Thalar R.Third and Fourth Degree Tears In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009. - Francois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Galan H, Goetzl L, Jauniaux ERM, Landon M (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007.

2. AVALIAO DA GESTAO
Objectivo: Determinar se h contra-indicaes para atitude expectante e, eventualmente, decidir a via de parto Determinao de idade gestacional; Avaliao de sinais e sintomas de trabalho de parto; Exame ecogrfico para determinar: - Situao e apresentao fetal - Existncia de malformaes fetais - Avaliao do volume de LA (tcnica dos 4 quadrantes) Excluso de corioamniotite - Temperatura materna - Leucograma e PCR

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

- tero doloroso palpao Excluso de hipxia fetal (CTG) Nota: Associao de febre (>38C) com taquicrdia materna e/ou fetal, muito sugestiva de corioamniotite na ausncia de outra sede infecciosa

- Antibioterapia: Ampicilina EV 2gr 6/6h + Eritromicina EV 500mg 6/6h, por 48 horas seguindo-se: Amoxicilina PO 500mg 8/8h + Eritromicina PO 500mg 8/8h, 5 dias. Nota: NO UTILIZAR Amoxicilina + cido clavulnico

3. PARTO
A deciso da via de parto obedece a critrios obsttricos. obrigatria a profilaxia intraparto (vaginal ou cesariana) da infeco neonatal por Estreptococo hemoltico do Grupo B (excepto se houver evidncia de rastreio vaginal negativo nas 5 semanas anteriores) - ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFECO A ESTREPTOCOCO GRUPO B Nas grvidas alrgicas Penicilina a alternativa ser: Clindamicina EV 900mg 8/8 horas + Eritromicina EV 500mg 6/6 horas por 48 horas seguindo-se Eritromicina PO 500mg 8/8 horas, durante 5 dias. - Toclise Se existir contractilidade e apenas pelo perodo necessrio eficcia da corticoterapia (48 horas) optar por Indometacina (rectal) ou Atosiban EV - ver em PARTO PR-TERMO) Nota: 1) MONITORIZAO MATERNO-FETAL estrita. 2) ATENO aos sinais e sintomas de: Infeco DPPNI Compresso do cordo umbilical Hipxia fetal. 4.3 Gestao de 32-33 semanas No existindo dados concretos que indiquem existir maturidade fetal suficiente (fosfatidilglicerol positivo ou quociente L/S =2 numa amostra de LA colhida durante o exame com espculo), proceder como em 2), exceptuando a teraputica tocoltica e a administrao de sulfato de magnsio como neuroprotector, que no esto indicadas nesta fase da gravidez. 4.4 Gestao de 34 semanas Proceder induo do trabalho de parto se, ao fim de 12h de RPM, este no se iniciar de forma espontnea
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4. ATITUDE OBSTTRICA CONSOANTE A IDADE GESTACIONAL E EM GESTAES SEM PATOLOGIA MATERNO-FETAL ASSOCIADA
4.1 Gestao de < 23 semanas (feto pr-vivel) Internamento na Enfermaria de Medicina Materno-Fetal; No iniciar toclise, nem antibioterapia, nem induo maturativa fetal; Informao detalhada dos progenitores sobre o prognstico fetal; A opo pela atitude expectante ou por terminar a gravidez ser tomada pelo casal aps consentimento esclarecido. 4.2 Gestao de 23+0-31+6 semanas Em todas as situaes, com maior nfase nas gestaes entre as 23 e as 25 semanas, proceder ao esclarecimento dos progenitores sobre o prognstico fetal e os riscos maternos. Neste perodo da gravidez, principalmente a partir das 25 semanas completas, a atitude expectante constituir a regra, investindo-se teraputica e clinicamente para que seja completado o ciclo da induo maturativa com glucocorticides: - Internamento hospitalar obrigatrio - Induo maturativa Ver em CORTICOSTEROIDES NA INDUO MATURATIVA PULMONAR FETAL - Profilaxia de Paralisia Cerebral no Recm-nascido - Ver em UTILIZAO DO SULFATO DE MAGNSIO COMO NEUROPROTECTOR
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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

CONTRA-INDICAES PARA ATITUDE EXPECTANTE


Gestao de 34 semanas Evidncia de coriomniotite Trabalho de parto em fase activa Suspeita de hipxia fetal (critrios CTG) Evidncia de malformaes fetais Grvidas com alto risco infeccioso (decidir caso a caso): Imuno-supresso Valvulopatia grave Prtese valvular Diabetes insulino-dependente Seropositividade para HIV ou HSV Bibliografia
- Santo S, Graa LM. Rotura prematura de membranas. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010 - Mercer BM. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178 - Svigos JM, Dodd JM, Robinson JS, Prelabor rupture of the membranes. In High Risk Pregnancy. Management options (4ed) James D, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (ed) Elsevier 2011 - Preterm prelabour rupture of membranes. RCOG Greentop guidelines 44. 2010 - Duff P. Preterm premature rupture of membranes. www.uptodate.com. Acedido em Fev 2011

SNDROME DE HIPERESTIMULAO OVRICA


Definio Complicao rara e iatrognica da estimulao ovrica ocorrendo em fase luteal ou na gravidez inicial. Caracteriza-se por aumento do volume dos ovrios e transferncia de lquido para o terceiro compartimento, em particular as serosas, com primeira incidncia no peritoneu. Quadro Clnico Distenso e desconforto abdominal, dor abdominal, nuseas e vmitos, dispneia (nos casos mais graves), instabilidade hemodinmica (hipotenso ortosttica, taquicardia). Ascite, derrame pleural, oligria, edema pulmonar, tromboembolismo. Hemoconcentrao, alterao das transaminases, hiponatrmia, hiperkalimia, alteraes da coagulao. Forma precoce (Reflecte o efeito da hCG exgena) Surge 3-9 dias aps a administrao da hCG; assume formas menos graves; resolve geralmente em 7-10 dias Forma tardia (Reflecte o efeito da hCG endgena proveniente da gravidez em fase inicial) Surge 10-17 dias aps a administrao da hCG; assume formas mais graves; resolve aps 2 semanas ou mais se associada a gravidez Classificao Forma ligeira: distenso abdominal, nuseas, vmitos, ovrios de <8cm Forma moderada: evidncia ecogrfica de ascite, ovrios 8-12cm Forma grave: evidncia clnica de ascite, derrame pleural, oligria, hemoconcentrao (hematcrito> 45%), alteraes da coagulao e das provas de funo heptica, ovrios >12cm

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SINDROME DE HIPERESTIMULAO OVRICA

AVALIAO NO SERVIO DE URGNCIA


Avaliao clnica: pulso, PA, FR, observao abdominal Exames laboratoriais: hemograma, funo renal, transaminases, ionograma, provas de coagulao Ecografia plvica: avaliao da presena de ascite e medio dos ovrios Promover o internamento em presena de formas moderadas/graves.

Correco de eventual hipercalimia (ateno ao ECG) Com melhoria clnica e da diurese preferir a hidratao oral Preveno do tromboembolismo HBPM (enoxaparina 40 mg/d SC) Meias de conteno elstica Preveno da falncia renal Diurticos EV se houver oligria e htc < 38% (furosemida 20 mg/d) Albumina se houver hipoproteinmia (50g de 12-12h) Paracentese sob controlo ecogrfico (se houver ascite sob tenso, dificuldade respiratria, ou oligria sem resposta aos diurticos) Toracocentese (em caso de persistncia de derrame pleural aps paracentese) Bibliografia
- Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum Reprod Update 2002; 8 (6): 579577 - Ovarian hyperstimulation syndrome. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008; 90 (3): 168-193

ATITUDE
Em ambulatrio: - analgesia - abstinncia sexual - ingesto moderada de lquidos (1L/d) - monitorizao da diurese e peso Em internamento: Avaliaes sistemticas - pulso, PA, e FR 4/4h - peso dirio e balano hdrico - avaliao laboratorial (hemograma, ionograma, transaminases, funo renal) - Rx torax Alvio sintomtico Paracetamol se houver queixas lgicas Antiemticos se houver nuseas ou vmitos NO utilizar antiinflamatrios no esterides por poderem reduzir a filtrao renal Omeprazole 20mg/d EV Reequilbrio hidroelectroltico Hidratao oral limitada ao conforto da doente Hidratao EV rpida inicial (se intolerncia oral ou hemoconcentrao) com Dx 5% em SF 1000ml/24h com reduo posterior (500ml/24h) se dbito urinrio >20-30 ml/h
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SINFISIOTOMIA

Separao cirrgica da snfise pbica fibrocartilagnea com o objectivo de aumentar os dimetros da pequena bacia (inlet). Tcnica de excepo que dever ser utilizada como ltimo recurso em duas situaes: Distcia de ombros que no se resolveu pelas tcnicas habituais Reteno de cabea ltima no parto plvico Pressupem que: a) o feto se encontre vivo e que b) a deciso da sua realizao seja tomada antes do inicio de traces foradas que podem ter consequncias traumticas importantes para o feto. Para a sua execuo necessria a presena de dois ajudantes. Tcnica 1. Caso a parturiente no esteja analgesiada proceder a infiltrao com 10-15ml de lidocana a 1% na zona da sinfise da pbica, primeiro subcutneo e depois profundamente 2. Esvaziar a bexiga e deixar em permanncia um cateter uretral /Foley 3. A presena dos dois ajudantes permite manter uma flexo das coxas sobre abdmen/trax e impede a abduo das coxas alm dos 90 - se tal acontecer, pode ocorrer leso das articulaes sacro-ilacas determinando instabilidade permanente e dor. 4. Introduzir os dedos indicador e mdio da mo esquerda na vagina e deslocar lateralmente o cateter uretral. O indicador deve ficar por baixo da snfise pbica. 5. Confirmar a localizao da snfise pbica com uma agulha que ser sentida atravs do dedo vaginal e, utilizando-a como guia, com o bisturi a fazer inciso cutnea de forma a entrar na regio mdia da snfise na juno do tero superior com o mdio e penetrar at sentir presso no dedo indicador que se encontra abaixo. De seguida, sem extrair bisturi, cortar o tero inferior seccionando fibras da articulao e o ligamento arcuado. Sem extrair bisturi, voltar ao ponto inicial, rodar a lmina 180 e seccionar o tero mdio e superior. 6. Com a seco da articulao ser possvel introduzir o dedo vaginal (2,5cm) no espao entre os
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SINFISIOTOMIA

ramos sseos. 7. Proceder manobra obsttrica de extraco fetal impedindo que haja abduo das coxas 8. Como deixa de haver suporte para a parede vaginal anterior e uretra, importante evitar todo o traumatismo nessa zona pelo que o feto deve ser traccionado para uma zona abaixo do perneo e no para cima da parede abdominal materna 9. Aps o parto o operador deve fazer compresso por alguns minutos sobre a snfise para promover a hemostase. Encerrar a ferida cutnea. 10. Prescrever antibioterapia de largo espectro 11. No puerprio: a. Manter algaliao por 3 dias b. Pedir apoio da Fisiatria c. Permitir ambulatrio logo que a purpera o deseje d. Dar alta quando a purpera deambular normalmente e estiver assintomtica (5 14 dias) e. Recomendar que deve evitar esforos fsicos moderados/violentos por 3 meses Complicaes Hemorragia: frequente e abundante. Tende a diminuir aps o parto e com a presso digital acima descrita. Infeco: abcessos retro-pbicos e osteite pbica ocorrem em cerca de 0,5%. Est indicada a antibioterapia de largo espectro profiltica Hematria: por traumatismo da uretra. Obriga a manter algaliao at ao 3 dia de urina clara Inciso bexiga / uretra : manter algaliao por 10 dias Bibliografia
- Maharaj D, Moodley J. Symphysiotomy and fetal destructive operations. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:117 - O Grady JP, Fitzpatrick T. Cesarean Delivery and Surgical Sterilization. In Operative Obstetrics 2nd ed. JP OGrady, M Gimovsky (ed). Cambridge University Press 2008

SULFATO MAGNSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL


A administrao materna do Sulfato de Magnsio (MgSO4) em todas as gestaes em risco do parto ocorrer antes da 32 semana tem por objectivo reduzir o risco de paralisia cerebral no recm-nascido pr-termo. Pelo risco materno da administrao de Sulfato de Magnsio, a adeso a este protocolo obriga escolha cuidadosa das grvidas, no devendo ser administrado com o objectivo acima definido se: Gravidez com 32+0 sem Existncia de anomalia morfolgica do feto incompatvel com a vida Evidncia de pr-eclmpsia grave a grvida deve j estar sob teraputica com MgSO4 Contraindicao materna para a administrao de MgSO4 (miastenia gravis, insuficincia renal) Est indicado apenas em gestaes de idade gestacional 24 semanas e < 32 semanas e se: Existir evidncia clnica de trabalho de parto pr-termo (modificaes cervicais e contractilidade) e em que seja previsivel que o parto ocorra nas 12h seguintes Houver RPM-PT Existir evidncia de Incompetncia Crvico-stmica e em que seja previsvel que o parto ocorra nas 12h seguintes Houver indicao mdica ou obsttrica para interrupo da gravidez

PROTOCOLO DE ADMINSTRAO DE MgSO4 COMO NEUROPROTECTOR FETAL


Dose carga: 6g de MgSO4 EV durante 30 min (diluir 3 ampolas de MgSO4 a 20% - cada ampola de 10ml de MgSO4 a 20% contm 2g de Mg2+ - em 100ml de soro fisiolgico e administrar a um ritmo de infuso de 300ml/h)
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SULFATO DE MAGNSIO COMO NEUROPROTECTOR FETAL

Manuteno: MgSO4 EV a 2g/h (diluir 5 ampolas de MgSO4 a 20% em 500cc Dextrose 5% a ritmo de infuso de 100ml/h) at ao parto ou at 12h de administrao Perfuso com MgSO4 pressupem: Monitorizao da diurese (algaliao) Monitorizao da magnesimia 2/2h Avaliao do reflexo patelar Utilizao obrigatria de bomba infusora Nota: Perda de reflexos tendinosos Paragem respiratria Nveis sricos MgSO4 mg/dl mmol/L 9-12 4.0-5.0 12-18 5.0-8.0

VAGINITES

CANDIDASE VAGINAL Agente Candida albicans Factores de risco Gravidez Fase secretria do ciclo menstrual Nuliparidade Espermicidas Jovens (< 19 anos de idade) Antibioterapia recente (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas orais) Clnica Prurido vaginal, disria externa, dispareunia Eritema vulvo-vaginal, fissuras, escoriaes Corrimento branco, espesso, aderente, tipo requeijo (quando tpico) Exame a fresco - polimorfonucleares abundantes (inflamao); visualizao de hifas ou leveduras (mais fcil com KOH a 10%) pH vaginal < 4,5 Classificao No complicada - espordica ou infrequente e sintomas/sinais ligeiros a moderados e suspeita de C. albicans e mulheres imunocompetentes. Complicada - episdios recorrentes ( 4 episdios/ano) ou sintomas/sinais graves (eritema vulvar extenso, edema, escoriaes, fissuras) ou infeco a Candida no-albicans ou gravidez, diabetes no controlada, imunossupresso.
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Em caso de toxicidade a MgSO4 utilizar: Gliconato de Clcio a 10% - 10ml EV durante 3 min. Se aps 12h no tiver ocorrido o parto dever ser suspensa a administrao de MgSO4. Se aps este perodo, a parturiente apresentar os mesmos critrios acima referidos e que levaram administrao de MgSO4 e se a interrupo da sua administrao tiver ocorrido h: Menos de 6 horas Iniciar perfuso de manuteno de MgSO4 como acima descrito Mais de 6 horas Iniciar administrao de MgSO4 com dose carga e manuteno como acima descrito Nota: se houver necessidade de toclise o que previsvel nos casos de parto pr-termo eminente de forma a dar tempo de actuao aos corticosteroides optar pelo atosiban ou indometacina como preconizado em PARTO PR-TERMO. A utilizao de nifedipina deve ser evitada aquando da utilizao de MgSO4.

Bibliografia
- Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol 2011;204:202 - ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion 455:Magnesium Sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol 2010;115:669

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VAGINITES

Tratamento No complicada Tpico - butoconazol - creme 2% (5g) 3 dias; ou - clotrimazol -creme1% (5g) 7 dias; vulos 100mg 7dias ou - miconazol - creme 2% (5g) 7 dias; vulos 100mg 7d; vulos 200mg 3d; vulo 1200mg 1dia ou - tioconazol - creme 6,5% (5g) 1 dia ou - terconazol - creme 0,4% (5g) 7d; creme 0,8% 3d; vulos 80mg 3d ou Oral - fluconazol 150mg, 1 dia (dose nica) Complicada Grvida - apenas teraputica tpica: 7 dias Imunossupressso - tpico mais prolongado: 7-14 dias Sintomas/sinais graves: teraputica tpica igual aos casos de imunossupreso, ou fluconazol PO 150mg + 150mg com 3 dias de intervalo Recorrente - teraputica inicial: tpica, 7 a 14 dias ou oral (100, 150 ou 200mg 3/3dias, 3 tomas) seguida de teraputica manuteno (6 meses): fluconazol 100, 150 ou 200 mg/sem (1 linha), ou clotrimazol, tpico 200mg 2x/sem ou 500mg/sem
Nota: Nas candidases recorrentes deve pedir-se exsudado vaginal e a utilizao de fluconazol obriga a monitorizao da funo heptica.

Clnica Assintomtica (> 50%) Corrimento com cheiro ftido, branco acinzentado, espumoso e ausncia de prurido Exame a fresco clue cells ausncia de PMN, KOH a10%: cheiro ftido , Diagnstico Gram negativos e Pelo menos 3 dos seguintes critrios (Amsel): Corrimento vaginal caracterstico Exame a fresco: Clue cells (> 20% das clulas epiteliais) pH vaginal > 4,5 KOH a 10%: cheiro ftido Tratamento Todas as situaes sintomticas Nas seguintes situaes, mesmo assintomticas: pr-histerectomia, pr-interrupo teraputica cirrgica da gravidez, grvida com antecedentes de parto pr-termo Sintomtico - metronidazol tpico (1 vulo de 500mg/dia, 5 dias; gel 0,75% (5g) 5 dias) ou PO (500mg 2x/dia, 7 dias) ou - clindamicina - tpico, creme 2% (5g) 1 aplicador/dia, 7 dias ou PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou - tinidazol PO 2g 3dias ou 1g 5dias Grvida - metronidazol PO, 500mg 2x/dia, 7 dias ou 250mg 3x/dia, 7 dias ou - clindamicina PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou 100mg vulos 3 dias. Recorrente ( 3 episdios/ano) metronidazol gel 0,75% 2x/semana, durante 6 semanas aps tratamento inicial
Nota: no consumir lcool durante e at 24h aps tratamento com metronidazol oral

Parceiro sexual: NO TRATAR (excepto se sintomtico ou em situaes recorrentes) VAGINOSE BACTERIANA Agente - Gardnerella vaginalis (infeco polimicrobiana) Factores de Risco: mais de 1 parceiro sexual mudana de parceiro sexual nos ltimos 30 dias parceiro sexual feminino duche vaginal mensal ou nos ltimos 7 dias
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Parceiro sexual: NO TRATAR

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VAGINITES

TRICOMONAS
Agente Trichomonas vaginalis Factores de risco: Mudana de parceiro sexual Relaes sexuais 2x/semana 3 parceiros no ltimo ms outra DST Clnica Assintomtica Sensao de queimadura ou prurido vulvar; queixas urinrias (disria, polaquiria); dispareunia Corrimento com odor ftido, arejado, amarelo-esverdeado; pontos hemorrgicos na vagina e colo colpite em framboesa (2%) Exame a fresco - presena de Trichomonas vaginalis, polimorfonucleares abundantes Tratamento Indicado em todas as mulheres (sintomticas e assintomticas) e parceiros Regimes - metronidazol: PO 2g toma nica ou PO 500mg 2x/dia, 7dias ou - tinidazol 2g toma nica PO
Nota: no consumir lcool durante e at 24h aps tratamento com metronidazol oral, ou 72h aps tratamento com tinidazol

VERSO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE)


Manobra obsttrica que tem por objectivo tornar uma situao transversa ou uma apresentao plvica numa apresentao ceflica por meio da manipulao fetal atravs do abdmen materno.

CONTRAINDICAES
Absolutas Indicao para parto por cesariana Placentao anmala, vasa previa, causa materna, etc Hemorragia do 3 trimestre NST no reactivo Oligoamnnios (ILA 5) Restrio de crescimento intra-uterino com fluxometria anmala Malformao uterina Gravidez mltipla Apresentao plvica com cabea desflectida Relativas Presena de cicatriz uterina Presena de circular cervical Malformao fetal major Trabalho de parto

Grvida metronidazol 2g, toma nica PO Se no houver resposta ao tratamento com metronidazol PO 2g toma nica optar por metronidazol 500mg 2x/dia, 7dias PO Se continua a no haver resposta metronidazol ou tinidazol 2g/dia, 5dias PO Parceiro sexual: deve ser tratado com tinidazol 2g PO em sose nica ou metronidazol 500mg, 2x/dia PO 7 dias Bibliografia:
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidlines 2010. MMWR 2010; 59 - Eckert L. Other forms of vaginitis in Infectious diseases. In Obstetrics and gynecology, a systemic approach to management. (1st ed) The American college of obstetrics and gynecology, Washington 2009. - Vaginitis. ACOG Practice Bulletin n72. Obstet Gynecol 2006; 107: 1095-206 - Eckert L. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006; 355: 1244-52.

PROCEDIMENTO
Deve idealmente ser realizada entre a 36-38 semana e sempre em ambiente hospitalar. A grvida no necessita de estar em jejum nem de ter qualquer outra preparao. Durante o procedimento deve ser avaliada a FCF (auscultao intermitente). A manobra deve ser realizada sem analgesia.
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VERSO FETAL POR MANOBRAS EXTERNAS (VE)

1. Atravs de ecografia avaliar: A apresentao e localizao do dorso fetal Existncia de circular cervical ndice de Liquido Amnitico Ausncia de desflexo cervical 2. Realizar CTG e confirmar critrios de reactividade fetal 3. Esvaziamento vesical 4. Posicionar grvida em decbito dorsal ligeiramente inclinada para a esquerda. Para melhor relaxamento da musculatura abdominal pedir grvida para que mantenha as coxas em abduo 5. Iniciar toclise Salbutamol 5mg em 500cc Dext. 5% (iniciar a 15ml/h) que deve ser aumentado 15ml/h de 20/20 minutos at: Palpao fcil de partes fetais ou Frequncia cardaca materna 100ppm 6. O operador coloca-se do lado esquerdo materno e ir tentar o movimento de cambalhota fetal antergrado (para a frente) ou retrgrado. Com a mo direita eleva a pelve fetal de forma a retir-la da bacia materna, puxando-a para um dos flancos Com a mo esquerda, e em simultneo, dirige o plo ceflico na direco da bacia materna A orientao para baixo do plo ceflico deve ser acompanhada pela elevao progressiva da pelve fetal. 7. Interromper a manobra se: Excessivo desconforto materno Evidncia de bradicrdia fetal Ao fim de 3 tentativas sem xito 8. Confirmar apresentao fetal atravs de ecografia 9. Suspender toclise
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10. Proceder a registo CTG dando alta grvida quando se confirmar reactividade fetal 11. Administrar gamaglobulina anti-D grvida Rh negativa e em risco de isoimunizao, tenha tido ou no sucesso a manobra de verso. Bibliografia
- Clode N, Graa LM. O Parto na Apresentao plvica. Verso fetal por manobras externas. In Medicina Materno-Fetal 4 ed. Graa LM (ed) Lidel, 2010 - External Cephalic Version. ACOG Practice Bulletin n 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. February 2000 (revised 2009) - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of breech presentation. Guideline No 20.a. RCOG Clinical Green Top Guidelines, 2006.

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em harmonia com o corpo da mulher

Qlaira para as Mulheres que querem mais do que apenas outro contraceptivo oral

Qlaira o primeiro de uma nova classe de contraceptivos orais com estradiol


A mesma hormona produzida naturalmente pelo organismo feminino

Qlaira o nico contraceptivo oral aprovado no tratamento de Hemorragia Menstrual Intensa*


proporciona uma reduo signicativa, rpida e sustentada da hemorragia menstrual intensa2 aps 6 meses de tratamento, a perda mediana de sangue menstrual foi diminuda em 88%3 * Em mulheres sem patologia orgnica que desejam contracepo oral Nome do medicamento: Qlaira. Composio: Cada carteira (28 comprimidos) contm, na seguinte ordem: (2 comprimidos amarelo escuros. Cada: 3 mg valerato de estradiol (EV)); (5 comprimidos vermelho mdios. Cada: 2 mg EV + 2 mg dienogest (DNG)); (17 comprimidos amarelo claros. Cada: 2 mg EV + 3 mg DNG); (2 comprimidos vermelho escuros. Cada: 1 mg EV); (2 comprimidos brancos: sem substncias activas). Excipiente: lactose (no mais que 50 mg/comprimido). Forma farmacutica: Comprimido revestido por pelcula. Indicaes teraputicas: Contracepo oral. Tratamento de hemorragia menstrual intensa em mulheres sem patologia orgnica que desejam contracepo oral. Posologia e modo de administrao: Via de administrao oral. Tomar, pela ordem indicada na embalagem, todos os dias mesma hora, se necessrio com um pouco de lquido. Toma contnua. 1 comprimido/dia durante 28 dias consecutivos. Blister subsequente: iniciado no dia seguinte ao ltimo comprimido da carteira anterior. Contra-indicaes: Trombose venosa actual ou antecedentes; Trombose arterial actual ou antecedentes ou sinais prodrmicos; AVC actual ou antecedentes; Presena de graves ou mltiplos factores de risco de trombose venosa/arterial; Predisposio hereditria ou adquirida para a trombose venosa ou arterial; Pancreatite ou antecedente se associados a hipertrigliceridemia grave; Presena ou antecedentes de doena heptica grave desde que os valores da funo heptica no tenham regressado ao normal; Presena ou antecedentes de tumores hepticos; Malignidades inuenciadas por esterides sexuais; Hemorragia vaginal no diagnosticada; Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais; Hipersensibilidade. Advertncias: Patologias circulatrias, Tumores, Exame/consulta mdica (Efectuar histria clnica completa e exame fsico antes de iniciar / reinstituir Qlaira e excluir a hiptese de gravidez. Medir a presso arterial efectuar exame fsico. As mulheres devero ser informadas de que os contraceptivos orais no protegem contra doenas sexualmente transmissveis), Eccia reduzida (A eccia dos COCs pode diminuir com comprimidos activos esquecidos, perturbaes gastrointestinais durante a toma de comprimidos activos ou medicao concomitante), Controlo de ciclo (com todos os COCs podem ocorrer hemorragias irregulares, especialmente durante os 1os meses de utilizao. Assim, a avaliao de qualquer hemorragia irregular s tem signicado aps perodo de adaptao de cerca de 3 ciclos). Interaces: fenitona, barbitricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e possivelmente com oxcarbazepina, topiramato, felbamato, medicaes VIH (por ex. ritonavir e/ou nevirapina), griseofulvina e hiperico. Antifngicos azol, cimetidina, verapamil, macrlidos, diltiazem, antidepressivos e sumo de toranja podero aumentar os nveis plasmticos de DNG. As falhas contraceptivas foram tambm relatadas com antibiticos (ex.: penicilinas e tetraciclinas). O mecanismo deste efeito no est elucidado. Concentraes no plasma e nos tecidos tanto podem aumentar (por ex. ciclosporina) como diminuir (por ex. lamotrigina). Anlises laboratoriais: a utilizao de esterides contraceptivos poder inuenciar os resultados de certos testes laboratoriais. Efeitos indesejveis: Dor de cabea; Dor abdominal, Nuseas; Acne; Amenorreia, Desconforto mamrio, Dismenorreia, Hemorragia intracclica (Metrorragia); Peso aumentado; Infeco fngica, Infeco mictica vulvovaginal, Infeco vaginal; Apetite aumentado; Depresso / humor deprimido, Perturbao emocional, Insnia, Libido diminuda, Perturbao mental, Alterao de humor; Tonturas, Enxaqueca; Afrontamento, Hipertenso; Diarreia, Vmitos; Enzimas hepticas aumentadas; Alopecia, Hiperidrose, Prurido, Erupo cutnea; Espasmos musculares; Intumescncia mamria, Massa mamria, Displasia cervical, Hemorragia uterina disfuncional, Dispareunia, Doena da mama brocstica, Menorragia, Perturbao menstrual, Quisto ovrico, Dor plvica, Sndrome pr-menstrual, Leiomioma uterino, Espasmo uterino, Hemorragia uterina/vaginal, incl. spotting, Corrimento vaginal, Secura vulvovaginal; Fadiga, Irritabilidade, Edema; Peso diminudo, Alteraes de presso sangunea. Data da reviso do texto: Novembro de 2010. Medicamento Sujeito a Receita Mdica. No Comparticipado. Para mais informaes dever contactar o titular da autorizao de introduo no mercado. BAYER PORTUGAL S.A., Rua Quinta do Pinheiro, n5 2794-003 CARNAXIDE, NIF 500 043 256 Bibliografia: 1. Jensen J. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2010;11(7): 114757. 2. Jensen J. et al Obstetrics & Gynecology April 2011;vol 117, No4 : 777-787 3. Resumo das Caratersticas do Medicamento Qlaira

L.PT.GM.07.2011.0148