Anamnesis1 Seringkali, pasien datang dengan keluhan berupa sesak nafas, nyeri dada, palpitasi, dan pusing atau

sinkop. Yang perlu dilakukan saat anamnesis adalah menggali ciri-ciri dari gejala utama tersebut, seperti onset, progresifitas, maupun derajatnya. a. Sesak nafas (dispnea) Dispnea merupakan gejala penyakit jantung yang paling umum. Tentukan apakah sesak timbul saat istirahat, saat aktivitas, saat berbaring (ortopnea; membaik bila tidur dengan bantal tambahan)atau saat malam hari. Juga, ditentukan apakah terjadi mendadak atau bertahap. Apakah baru saja terjadi? Dispnea akibat edema pulmonal (gagal jantung) dapat menyebabkan keluhan terbangun dari tidur secara tiba-tiba (paroxymal nocturnal dispnea, PND). Pada saat istirahat, orang dengan berat badan 70kg, normalnya bernafas sebanyak 12-15 kali per menit. Orang biasanya tidak akan begitu merasa sampai akhirnya laju pernafasannya naik sampai dua kalinya dan dispnea akan terasa setelah meningkat tiga kalinya. Ortopnea disebabkan oleh kongesti pulmonal pada saat berbaring. Pada posisi itu, akan ada redistribusi darah dari ekstremitas ke paru-paru. Pada orang normal, tidak masalah, tapi bagi mereka yang memiliki penyakit sehingga darah tidak bisa dipompa keluar oleh ventrikel kiri, terjadi penurunan kapasitas vital dan pemenuhan paru-paru sehingga nafasnya memendek. 2 b. Nyeri dada Pada nyeri dada, yang ditentukan adalah Site (lokasi), Onset, Character (tajam, diremas, ditekan), Radiation (menjalar ke leher, lengan dan rahang?), Association (terkait dengan rasa mual, pusing, atau palpitasi), Timing (apakah bervariasi waktunya dalam satu hari?), Exacerbating and relieving factor (faktor pencetus dan pereda: apakah mereda atau memburuk pada dengan bernafas atau perubahan postur?), Severity (keparahan): apakah mempengaruhi aktivitas harian atau tidur?. Kita bisa menyingkatnya menjadi SOCRATES. Angina dideskripsikan sebagai nyeri yang menjalar ke lengan atau bahu kiri, leher atau rahang. Nyeri akibat perikarditis bersifat tajam dan hebat, yang diperparah dengan bernafas dan membaik saat mencondongkan badan ke depan. Berikut adalah perbedaan nyeri dada pada perikarditis serta infark miokard Tabel 1: Perbedaan Nyeri Perikarditis dan Infark Miokard 3 Karakter Deskripsi nyeri Perikarditis Tajam, terletak retro-sternal (di bawah sternum) atau left precordial Nyeri menyebar ke trapezius atau tidak ada penjalaran Infark Miokard Nyeri diremasremas, seperti tertekan, dan nyeri berat. Nyeri menjalar ke rahang, atau lengan kiri atau mungkin tidak menjalar Bisa meningkatkan rasa nyeri

Radiasi

Usaha (pengerahan Tidak mengubah tenaga) nyeri Posisi

Nyeri diperburuk Tidak terpengaruh pada posisi supinasi posisi atau pada saat

inspirasi Onset/durasi Nyeri tiba-tiba, dalam beberapa jam sampai hari sebelum datang ke IGD Tiba-tiba atau perburukan nyeri kronik yang bisa hilang timbul atau dalam beberapa jam sebelum pasien datang ke IGD

c. Palpitasi Palpitasi berarti terdapat kesadaran yang meningkat mengenai denyut jantung, dengan sensasi berlebihan.Dengan kata lain, secara subjektif pasien merasa berdebar-debar. Kita bisa meminta pasien untuk menentukan iramanya, apakah konstan atau intermitten. Denyut yang prematur atau ekstrasistol memberikan sensasi denyutan yang menghilang. d. Rasa pusing/ nyeri kepala Rasa pusing/nyeri kepala, hipotensi postural, aritmia paroksismal dan penyakit serebrovaskular umum terjadi pada hipertensi dan gagal jantung. e. Sinkop Sinkop yang terjadi umumnya vasovagal yang dicetuskan terutama oleh ansietas. Sinkop kardiovaskular biasanya disebabkan oleh perubahan tiba-tiba irama jantung, misalnya blokade jantung, aritmia paroksismal (serangan stokes-adam). f. Lain-lain Kelelahan bisa terjadi pada gagal jantung, aritmia, dan obat-obatan (misalnya beta-blocker). Edema dan rasa tidak nyaman di abdomen bisa terjadi karena peningkatan CVP (tekanan vena sentral) maupun gagal jantung. Nyeri tungkai saat berjalan dapat disebabkan oleh klaudikasio dan penyakit vaskular. Riwayat penyakit yang perlu diperhatikan berkaitan dengan kelainan jantung saat ini di antaranya adalah infark miokard (MI), hipertensi, diabetes, dan demam rematik. Juga, perlunya mengetahui riwayat pengobatan dan kepatuhan pasien. Tinjau kembali tekanan darah, kadar lipid, rontgen toraks dan EKG sebelumnya. Riwayat keluarga dengan hipertensi, diabetes, stroke serta kematian dini juga perlu diperhatikan. Untuk merokok, perlu dipastikan lama dan jumlahnya (1pak/hari untuk 1 tahun) dan konsumsi alkohol. Sementara itu, pekerjaan akan berkaitan dengan tingkat stress, kurang bergerak aktif atau tidak. Pemeriksaan Fisik1 Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan umum, nadi, tekanan darah, pemeriksaan dada. a. Pemeriksaan Umum 1. Tangan Yang perlu diperhatikan adalah apakah terjadi Tremor; Tremor dapat terjadi baik pada orang normal maupun menjadi penanda keadaan patologis, utamanya yang bersifat neurologis. Sianosis perifer Warna biru, deoksihemoglobin >5 g/dL. Misalnya terjadi pada vasokonstriksi, syok, gagal jantung serta tidak tampak pada anemia. Selain itu, hawa dingin juga bisa menyebabkan sianosis perifer.

Juga saat ada obstruksi vena atau arteri. Penyebab sianosis sentral juga menyebabkan sianosis perifer. (lihat bawah).4 Pulsasi kapiler bantalan kuku (Quinckes sign). Terjadi pemucatan pada kulit di akar kuku saat dilakukan penekanan di ujung kuku. terjadi pada regurgitasi aorta dan tirotoksikosis.1,5 Splinter hemorrhage di bawah kuku. Ada sebuah perdarahan kecil yang biasanya berbentuk garis pada kuku. Bisa terjadi karena trauma, endokarditis, infektif. Jari tabuh Jari tabuh bisa disebabkan karena karsinoma bronkus, infeksi/fibrosis paru, penyakit jantung sianosik. 2. Wajah dan leher Pemeriksaan konjungtiva untuk mengetahui adanya anemia atau tidak sedangkan lidah atau bibir untuk mengecek sianosis sentral. Sianosis sentral bisa disebabkan karena saturasi oksigen dalam arteri menurun.Hal tersebut bisa karena kadar oksigen yang rendah, penyakit paru, pirau (shunt) jantung kanan ke kiri. Polisitemia dan kelainan hemoglobin dan methemoglobinemia juga menyebabkan sianosis.4 Kelopak mata dapat diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat xantelasma berupa plak kuning yang dapat berarti terdapat hiperlipidemia. Retina diperiksa untuk mengetahui adanya kerusakan akibat hipertensi. Kelenjar getah bening atau tiroid diperiksa untuk mengetahui tanda-tanda penyakit sistemik. 3. Abdomen Palpasi pembesaran atau nyeri tekan hati (hepatomegali), ascites (peningkatan cvp, gagal jantung), splenomegali (endokarditis infektif). 4. Ekstremitas bawah , pergelangan kaki Yang perlu dinilai adalah adanya edema serta tanda-tanda penyakit vaskular perifer. b. Nadi Sebagai perbandingan, denyut nadi yang normal berkisar antara 60-90 kali/menit, melambat seiring usia serta pada atlet. Disebut takikardi jika frekuensi di atas 100 kali per menit dan bradikardi jika frekuensi di bawah 60 kali per menit. Dalam keadaan latihan jasmani atau suhu badan yang tinggi nadi menjadi cepat. Bandingkan nadi pada radialis dengan denyutan apeks. Jika terjadi penundaan, ada kemungkinan terjadi fibrilasi atrium. Juga dengan nadi femoral/ekstremitas bawah, yang jika terjadi penundaan bisa dicurigai aterosklerosis maupun stenosis aorta. Jika terjadi perubahan frekuensi nadi pada saat bernafas, tidak menjadi masalah karena memang suatu hal yang normal (aritmia sinus). Pada pemeriksaan nadi, yang perlu kita perhatikan adalah apakah terdapat denyut nadi yang iregular serta karakternya. 1. Denyut iregular Regularly irregular. Denyut yang iregular dapat terjadi pada ekstrasistol (menghilang saat aktivitas), blokade jantung derajat dua. Sementara itu Iregularly irregular bisa terjadi pada fibrilasi atrium yang tidak berubah saat aktivitas. Bila tidak teratur, menunjukan beberapa kemungkinan, di antaranya: 1. Sinus Aritmia: keadaan normal di mana pada inspirasi denyut nadi lebih cepat daripada ekspirasi. 2. Ekstrasistolik: keadaan di mana terdapat sekali-sekali denyut nadi yang datang lebih cepat (prematur) disusul dengan istirahat yang panjang. Kadang-kadang denyut prematur tidak teraba pada arteri radialis seolaholah denyut nadi terhenti sesaat.

3. Fibrilasi atrial: Keadaan di mana denyut nadi sama sekali tidak teratur (tidak ada irama dasar). Dalam keadaan ini, harus dihitung denyut jantung dan dibandingkan dengan frekuensi nadi dan biasanya frekuensi nadi lebih rendah sehingga terdapat pulsus defisit. 4. Blok atriovantrikular: Keadaan di mana tidak semua rangsang dari nodus SA diteruskan ke ventrikel sehingga ventrikel tidak berkontraksi. Biasanya terdapat bradikardi pada kondisi ini. 6 2. Karakter (karotis) bergelombang atau lemah, kemungkinan terjadi gagal jantung, syok, penyakit katup. peningkatan lambat terjadi pada stenosis aorta. Kuat/ menghentak (bounding) berarti curah tinggi sementara jika diikuti penurunan tajam (kolaps, water hammer)berarti curahnya sangat tinggi. Denyut nadi berubah-ubah lemah/kuat (pulsus alternans) yang bisa menandakan adanya gagal jantung kiri. Denyut nadi yang lemah disebabkan oleh kontraksi miokard yang memburuk dan sampai pada arteri radialis yang kecil dibandingkan denyut nadi yang kuat. Selain gagal jantung, pulsus alternans juga dapat terjadi pada kasus penyakit arteri koronaria, hipertensi dan takikardi paroksismal. Namun, harus dibedakan dengan pulsus bigeminus di mana denyut normal diikuti oleh denyut prematur yang lemah. Bisa juga diartikan sebagai keadaan nadi di mana dua denyut berturut-turut, kemudian disusul pause yang lebih lama (nadi mendua). Keadaan ini dapat terjadi pada intoksikasi digitalis. Pulsus paradoksus, merupakan denyut yang jelas melemah saat inspirasi, bisa terjadi pada tamponade jantung, asma berat, perikarditis restriktif. Pada ekspirasi, denyut nadi kembali keras. Dalam keadaan normal, kadang-kadang pada inspirasi denyut nadi akan melemah sedikit (disebabkan darah sebagian terisap ke rongga dada) dan kembali keras pada akhir inspirasi (pulsus paradoxus dynamicus) Bila denyut nadi tetap lemah dari awal sampai akhir inspirasi dan baru kembali normal pada awal ekspirasis disebut pulsus parodoxus mechanicus. Keadaan ini dapat terjadi pada perikarditis adhesiva. 6 c. Tekanan Darah Saat istirahat, tekanan sistolik arterial dewasa normalnya <150mmHg, diastolik <90mmHg. Sistolik bisa meningkat seiring usia serta pada ansietas (white coat syndrome).Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP) dapat dilakukan untuk mengukur tekanan atrium kanan secara tidak langsung. JVP akan meningkat pada gagal jantung dan kelebihan volume. Normalnya adalah berkisar 6-8 mmH2O. Jika kurang dari 5 mmH2O dapat berarti hipovolemik sementara jika lebih dari 9 mmH2O, dapat berarti terdapat gangguan pada pengisian kardiak.7 Tekanan atrium dan vena (gelombang a) yang merefleksikan sistol atrium dapat meninggi pada kasus hipertensi pulmonal, stenosis katup pulmonal, dan stenosis katup trikuspid. Jika tidak ada gelombang a, dapat berarti fibrilasi atrium. Selama dua pertiga akhir sistol, tekanan atrium akan meningkat akibat pengisian vena (gelombang v). Jika terlalu tinggi, dicurigai terjadinya regurgitasi trikuspid. Waktu tekanan vena jugularis dibandingkan dengan tekanan arteri karotis, suara jantung S1 dan S2 serta EKG. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK300/) d. Pemeriksaan Dada Pada pemeriksaan dada, pasien diposisikan dengan nyaman pada tempat tidur dengan dada membentuk sudut ~ 45. Periksalah apakah adanya parut bekas pembedahan dan deformitas. 1. Palpasi Denyutan apeks biasanya pada ruang sela iga kelima, garis midklavikular (area mitral). Bisa terdapat beberapa variasi, di antaranya:

Menghilang, bisa terjadi pada obesitas, hiperinflasi, efusi pleura. Tergeser: kardiomegali, pneumotoraks Tapping (menyentak): stenosis mitral. Ganda: hipertrofi ventrikel. Heaving (sangat kuat dan stabil): kelebihan tekanan (hipertensi), stenosis aorta Parasternal heave: hipertrofi ventrikel kanan 2. Auskultasi Bunyi jantung ada dua, yaitu S1 dan S2. S1 terjadi karena penutupan katup mitral dan trikuspidalis sedangkan S2 terjadi karena penutupan katup semilunar aorta dan a. Pulmonalis. Bunyi S1 yang kencang dapat menandakan adanya stenosis katup AV serta ada pemendekan interval PR. Jika lembut, dapat dicurigai adanya regurgitasi mitral , PR yang panjang serta gagal jantung. Sementara itu, pada bunyi S2, jika suaranya kencang: hipertensi sistemik atau pulmonal. Splitting: normal pada inspirasi atau olahraga, terutama anak muda. Splitting yang lebar bisa terjadi pada aktivasi yang tertunda (misal right bundle branch block) atau terminasi sistol RV. Splitting terbalik: aktivasi tertunda (misal left bundle branch block) atau terminasi sistol LV (hipertensi, stenosis aorta). Selain S1 dan S2, ada suara S3 yang dapat terdengar karena pengisian cepat ventrikel pada orang muda atau penderita gagal jantung pada pasien >30tahun. S4 mendahului S1, terdengar akibat kekakuan ventrikel dan pengisian abnormal selama sistol atrium. Adanya S3 dan S4 memberikan irama gallop, Klik ejeksi, terdengar sesudah S1, karena pembukaan katup semilunar stenotik. Opening snap: setelah S2, pada pembukaan katup AV yang stenotik. Bunyi mitral paling baik terdengar saat berbaring pada sisi kiri. Murmur, merupakan suara yang terdengar akibat aliran darah turbulensi. Murmur sistolik lembut umum terjadi dan tidak berarti apa-apa pada orang muda (~40% anak-anak usia 3-8 tahun) dan saat latihan fisik. Sementara itu, murmur diastolik selalu bersifat patologis. Sebagian besar murmur yang berbahaya disebabkan oleh defek katup. Murmur vaskular (bruit) dapat mengindikasikan terjadinya stenosis (misal ada karotis, abdominal aorta maupun arteri renalis.1