Diretriz ECO

Errata
Edio de Dezembro 2009, vol. 93 (6), Supl. 3, pgs. e265-e302

O nome da autora Mrcia de Melo Barbosa foi omitido involuntariamente da indicao para citao das Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia, publicadas como o suplemento nmero trs da edio de dezembro de 2009 dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302]. Esta diretriz dever ser citada como: Barbosa MM, Nunes MCP , Campos Filho O, Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302.
Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia

Coordenador
de
Normatizaes
Jadelson Andrade
Diretrizes
da
SBC
Editora
Mrcia Barbosa
Coeditores
Maria do Carmo P. Nunes, Orlando Campos Filho
Revisores Clnicos
Clara Weksler, Luiz Antnio Machado Csar, Nestor Daudt
Autores
Ana Camarozano, Arnaldo Rabischoffsky, Benedito C. Maciel, Djair Brindeiro Filho, Estela Suzana Horowitz, Jos Luiz Barros Pena, Luiz Henrique Weitzel, Mrcia M. Barbosa, Maria do Carmo P. Nunes, Paulo Zielinsky, Renata Cassar, Rogrio Tasca, Samira Saady Morhy, Silvio H. Barberato, Valdir A. Moiss, Vera Gimenes, Wilson Mathias Jr.
Esta diretriz dever ser citada como: Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, Brindeiro Filho D, Horowitz ES, Pena JLB, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das indicaes da ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302. Correspondncia: Marcia M. Barbosa, Conde do Rio Pardo, 288 - Vila do Conde - 34000-000 - Nova Lima, MG, Brasil, E-mail: marciambarbosa@terra.com.br
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Diretrizes das Indicaes da Ecocardiografia Se nos ltimos 3 (trs) anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de estudos clnicos e/ ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No No No No No No No Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria
Nomes Integrantes da Diretriz
Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo
Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria
Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria
Tem aes da indstria
Ana Cristina Camarozano Wermelinger Arnaldo Rabischoffsky Benedito C. Maciel Djair Brindeiro Filho Estela Suzana Kleiman Horowitz Jose Luiz Barros Pena Luiz Henrique Weitzel Marcia de Melo Barbosa Maria do Carmo Pereira Nunes Orlando Campos Filho Paulo Zielensky Renata de S Cassar Rogrio Tasca Samira Saady Mohry Silvio Henrique Barberato Valdir Ambrsio Moiss Vera Mrcia Lopes Gimenes Wilson Mathias Jnior
Bristol Meyer Squib No No No No No No No No No No No No No No No No No
No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Diretrizes SUMRIO
Introduo.................................................................................................................................................... pgina e265 1. Avaliao da funo e estrutura ventricular esquerda ...................................................... pgina e265
1.1 - Anlise da funo sistlica......................................................................................................................... pgina e265 1.2 - Anlise da funo diastlica...................................................................................................................... pgina e266 1.3 - Cardiomiopatias ........................................................................................................................................ pgina e268 1.3.1 - Cardiomiopatia dilatada (CMD)................................................................................................. pgina e268 1.3.2 - Cardiomiopatia dilatada chagsica (CMD)................................................................................ pgina e268 1.3.3 - Avaliao ps-transplante cardaco. ......................................................................................... pgina e269 1.3.4 - Avaliao durante quimioterapia ............................................................................................. pgina e269 1.4 - Cardiomiopatia hipertrfica (CMH)............................................................................................................. pgina e269 1.5 - Cardiomiopatias restritivas (CMR).............................................................................................................. pgina e269 1.6 - Displasia (cardiomiopatia) arritmognica do ventrculo direito (DAVD)....................................................... pgina e270 1.7 - Cardiomiopatia no compactada (no compactao isolada do VE) ........................................................ pgina e270 1.8 - Hipertrofia miocrdica, hipertenso arterial e atletas................................................................................ pgina e272 1.8.1 - Clculo da massa miocrdica do VE......................................................................................... pgina e272 1.8.2 - Avaliao dos padres geomtricos estruturais do VE.............................................................. pgina e272 1.8.3 - Atletas...................................................................................................................................... pgina e273
2. Sopros cardacos, valvopatias, prteses valvares e endocardite................................... pgina e274

2.1 - Sopros cardacos........................................................................................................................................ pgina e274 2.2 - Valvas nativas............................................................................................................................................ pgina e274 2.2.1 - Valvopatias mitrais................................................................................................................... pgina e274 2.2.1.1 - Estenose mitral...................................................................................................... pgina e274 2.2.1.2 - Insuficincia mitral................................................................................................. pgina e274 2.2.2 - Valvopatias articas.................................................................................................................. pgina e276 2.2.2.1 - Estenose artica. ................................................................................................... pgina e276 2.2.2.2 - Insuficincia artica............................................................................................... pgina e277 2.2.3 - Valvopatias tricspide e pulmonar............................................................................................ pgina e277 2.3 - Prteses valvares....................................................................................................................................... pgina e278 2.4 - Endocardite infecciosa .............................................................................................................................. pgina e280
3. Hipertenso e tromboembolismo pulmonar........................................................................... pgina e281 4. Doena arterial coronariana . ........................................................................................................ pgina e282
4.1 - Sndrome coronariana aguda..................................................................................................................... pgina e282 4.1.1 - Ecocardiografia sob estresse na sndrome coronariana aguda. ................................................ pgina e282 4.1.2 - Ecocardiografia com contraste na sndrome coronariana aguda. ............................................. pgina e282 4.2.1 - Ecocardiografia sob estresse na DAC crnica............................................................................ pgina e284 4.2.2 - Utilizao do contraste ecocardiogrfico na DAC crnica.......................................................... pgina e284 4.2.3 - Avaliao da perfuso miocrdica e do fluxo coronariano. ....................................................... pgina e285
5. Avaliao de fontes embolignicas............................................................................................. pgina e286

5.1 - Doena cardioemblica. ............................................................................................................................ pgina e286
6. Fibrilao atrial. ................................................................................................................................... pgina e288 7. Massas e tumores intracardacos. ............................................................................................... pgina e288
Diretrizes
8. Doena pericrdica............................................................................................................................. pgina e289 9. Ecocardiografia nas doenas sistmicas.................................................................................. pgina e290
9.1 - Insuficincia renal crnica.......................................................................................................................... pgina e290 9.2 - Amiloidose................................................................................................................................................. pgina e290 9.3 - Sarcoidose ................................................................................................................................................ pgina e290 9.4 - Neoplasias................................................................................................................................................. pgina e291 9.5 - Colagenoses ............................................................................................................................................ pgina e291
10. Doenas da aorta, artria pulmonar e veias........................................................................ pgina e291

10.1 - Aorta torcica. ......................................................................................................................................... pgina e291 10.2 - Artria pulmonar ..................................................................................................................................... pgina e291 10.3 - Veias ....................................................................................................................................................... pgina e291
11. Ecocardiograma intraoperatrio em cirurgias cardacas e no cardacas............. pgina e292 12. Ecocardiografia em procedimentos intervencionistas . .................................................. pgina e294
12.1 - Puno transeptal ................................................................................................................................... pgina e294 12.2 - Atriosseptostomia com cateter balo ou lmina...................................................................................... pgina e294 12.3 - Ocluso percutnea dos defeitos septais................................................................................................. pgina e294 12.4 - Estudos eletrofisiolgicos para ablao por radiofrequncia de focos arritmognicos............................. pgina e295 12.5 - Pericardiocentese.................................................................................................................................... pgina e295 12.6 - Bipsia miocrdica.................................................................................................................................. pgina e295 12.7 - Outras indicaes da monitorizao ecocardiogrfica. ............................................................................ pgina e295 12.8 - Usos emergentes ................................................................................................................................... pgina e295
13. Cardiologia fetal, cardiologia peditrica e cardiopatias congnitas do adulto..... pgina e296
13.1 - Recomendaes para ecocardiografia fetal ............................................................................................ pgina e296 13.2 - Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos. .................................................................... pgina e298 13.3 - Recomendaes para ecocardiografia em lactentes, crianas e adolescentes. ....................................... pgina e298 13.4 - Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos, lactentes, crianas e adolescentes com cardiopatias adquiridas.................................................................................................................... pgina e298 13.5 - Recomendaes para ecocardiografia em adultos com cardiopatias congnitas. ................................... pgina e300 13.6 - Recomendaes para ecocardiografia transesofgica em cardiologia peditrica.................................... pgina e300 13.7 - Ecocardiografia sob estresse em cardiologia peditrica........................................................................... pgina e302
Diretrizes
Introduo
As Diretrizes das Indicaes de Ecocardiografia foram elaboradas no sentido de orientar o cardiologista para o uso racional da ecocardiografia. Utilizando os dados mais recentes da literatura, este documento visa abordar de forma suscinta as diversas situaes em que o ecocardiograma (eco), nas suas vrias modalidades, pode apresentar o melhor custo benefcio para o paciente e seu tratamento. Este documento no tem como finalidade descrever os mtodos ecocardiogrficos ou sua interpretao, mas sim abordar suas vrias indicaes na cardiologia, apontando, sempre que possvel, a classe da indicao, conforme descrio abaixo. Classe I: Condio na qual h evidncia ou aceitao geral de que um determinado procedimento ou tratamento til e efetivo. Classe II: Condies nas quais h conflito de evidncias e/ou divergncia de opinio sobre a utilidade/eficcia de um procedimento ou tratamento. IIa: Peso da evidncia/opinio a favor da utilidade/ eficcia. IIb: Utilidade/eficcia bem menos estabelecida por evidncia/opinio. Classe III: Condies nas quais h evidncia e/ou aceitao geral de que o procedimento/tratamento no til/efetivo e que, em alguns casos, pode ser prejudicial. Com a tcnica bidimensional, que apresenta melhor resoluo espacial, possvel caracterizar mais precisamente a FE do VE que apresenta forma anormal. Na prtica clnica, a estimativa visual da FE do VE frequentemente utilizada, de modo semiquantitativo, mas deve-se registrar que esta abordagem, pela sua natureza subjetiva, menos reprodutvel que os mtodos quantitativos. O mtodo mais aceito para avaliao do volume do VE o mtodo biplanar de discos (regra de Simpson modificada), em que o volume total calculado com base no somatrio do volume de pequenos discos cilndricos, o que minimiza eventuais efeitos de modificao da geometria ventricular4. Ainda que, tradicionalmente, o limite inferior de normalidade para a FE do VE seja considerado em 50%, recentemente a Sociedade Americana de Ecocardiografia definiu este limite em 55%5. Mais recentemente, vrias tcnicas ecocardiogrficas tridimensionais (3D) tornaram-se disponveis para quantificao dos volumes ventriculares e da FE, incluindo algumas que permitem a avaliao em tempo real6. Estudos comparando a quantificao de volumes ventriculares pela ecocardiografia 3D com a ressonncia magntica demonstram elevado nvel de concordncia entre os mtodos, bem como boa reprodutibilidade e acurcia, alm de menores disperso e variabilidade intra e interobservador em relao ecocardiografia bidimensional7. A anlise da contratilidade segmentar do VE pela ecocardiografia bidimensional representa uma tcnica semiquantitativa de avaliao da funo sistlica regional, que tem se mostrado de grande valor na prtica clnica, em especial na ecocardiografia sob estresse. Essa tcnica depende da anlise de espessamento da parede ventricular e da mobilidade endocrdica. Para anlise da funo regional, um consenso recente uniformizou critrios ecocardiogrficos aplicveis medicina nuclear e ressonncia magntica cardaca. Recomenda-se a diviso do VE em 17 segmentos, sendo 6 deles basais, 6 medioventriculares, 4 apicais e o 17 segmento na ponta do VE8. Essa segmentao, a rigor, mais justificvel para anlise de perfuso do que de funo ventricular. Desse modo, define-se uma gradao semiquantitativa que estabelece diferentes nveis de mobilidade segmentar: 1) normal; 2) hipocinesia; 3) acinesia; 4) discinesia; e 5) aneurisma. O volume ejetado por sstole pode ser estimado a partir da medida da integral velocidade-tempo obtida por Doppler pulstil registrado na via de sada do VE e multiplicado pela rea transversal desta regio. Esse valor multiplicado pela frequncia cardaca permite obter o valor do dbito cardaco. A tcnica de Doppler tecidual tambm promissora na investigao da funo sistlica global e segmentar. A velocidade sistlica do miocrdio ventricular, quando medida na regio do anel valvar mitral, reflete o encurtamento sistlico miocrdico longitudinal e pode se mostrar reduzida precocemente em pacientes com disfuno diastlica e FE ainda normal9, o que sugere que essa varivel possa ser uma medida mais sensvel da funo sistlica que a FE. Essa metodologia bastante til em anlise de sincronismo ventricular e como mtodo complementar em ecocardiografia sob estresse, embora no ofereca avaliao adequada da funo sistlica nos segmentos apicais do VE.
1. Avaliao da funo e estrutura ventricular esquerda

1.1 - Anlise da funo sistlica A indicao do estudo ecocardiogrfico com o objetivo de avaliar a funo sistlica do ventrculo esquerdo (VE) corresponde a uma das principais aplicaes clnicas deste mtodo diagnstico. A tcnica unidimesnional permite medidas precisas e padronizadas1,2 das dimenses da cavidade e da espessura das paredes do VE ao final da sstole e da distole, a partir das quais so calculados ndices de funo sistlica da fase de ejeo: 1) percentagem de encurtamento sistlico da dimenso ventricular esquerda (% D), como a diferena entre a dimenso diastlica final (Dfd) e a dimenso sistlica final (Dfs) dividida pela dimenso diastlica final; 2) velocidade mdia de encurtamento circunferencial corrigida (Vcfc), correspondente relao entre a percentagem de encurtamento sistlico da dimenso do VE dividida pelo tempo de ejeo corrigido pelo intervalo R-R precedente (tempo de ejeo dividido pela raiz quadrada do intervalo R-R); 3) volumes ventriculares ao final da sstole e da distole, calculados a partir do mtodo de Teichholz e cols.3; 4) frao de ejeo (FE) do VE, obtida a partir da diferena entre os volumes ventriculares diastlico e sistlico (volume ejetado por sstole) dividida pelo volume diastlico. As medidas unidimensionais do D, da Vcfc e da FE expressam adequadamente a funo sistlica global apenas quando no existem alteraes segmentares de mobilidade ventricular ou de remodelamento do VE.
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Diretrizes
As tcnicas de strain e strain rate derivadas das medidas de velocidade do Doppler tecidual tm sido usadas para avaliar a deformao miocrdica, apresentando grande sensibilidade mesmo na deteco de alteraes subclnicas da funo sistlica segmentar. Recentemente, foi introduzida a tcnica de speckle tracking, que identifica pontos intramiocrdicos brilhantes (speckles) e os acompanha durante o ciclo cardaco, o que permite quantificar a deformao miocrdica em duas dimenses, medindo velocidade tecidual, toro ventricular, strain e strain rate, sem dependncia de ngulo entre feixe de ultrassom e movimento miocrdico ou da orientao do transdutor, com boa acuracidade e sensibilidade para uso clnico10, incluindo os segmentos ventriculares apicais. Em que pese o elevado potencial do Doppler tecidual e do speckle tracking para uso clnico, tais metodologias ainda esto em evoluo e sua utilizao ainda bastante limitada. O ndice de desempenho ventricular (ndice de Tei) definido como a razo entre a soma dos tempos de contrao e relaxamento isovolumtrico pelo tempo de ejeo, variveis que podem ser obtidas pela tcnica de Doppler. Pelo fato de integrar elementos das funes sistlica e diastlica, considerado como ndice de funo sistodiastlica global, independente da frequncia cardaca e da presso arterial, no se baseando em inferncias geomtricas e com boa reprodutibilidade 11. Entretanto, ele influenciado por variaes da pr e ps-carga ventricular e no apresenta elementos que permitam distinguir o mecanismo de disfuno ventricular. Embora seja uma medida de obteno relativamente simples, testada em diversas condies clnicas e que, potencialmente, pode expressar a funo de ambos os ventrculos, existem questionamentos quanto sua sensibilidade e valor prognstico12.
Referncias
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6.
1.2 - Anlise da funo diastlica Devido alta prevalncia de insuficincia cardaca diastlica, a avaliao da funo diastlica do VE deve fazer parte da rotina ecocardiogrfica, especialmente em pacientes que apresentam dispneia ou insuficincia cardaca. Alm disso, em vrias condies clnicas, a disfuno diastlica precede a sistlica. A distole uma parte complexa do ciclo cardaco, sendo dependente do relaxamento miocrdio ativo, complacncia
ventricular, sincronismo ventricular, suco diastlica ventricular, viscoelasticidade do miocrdio, contrao atrial, restrio pericrdica, interao ventricular e do efeito ertil das coronrias1. A elevao das presses de enchimento do VE a principal consequncia hemodinmica da disfuno diastlica. Quando a presso capilar pulmonar excede 12 mmHg ou a presso diastlica final do VE excede 16 mmHg, as presses de enchimento so consideradas elevadas2.
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Diretrizes
A anlise da funo diastlica no invasiva constitui um importante elemento da ecocardiografia e pode ser feita pela integrao de vrias tcnicas: anlise do fluxo mitral (repouso e aps manobra de Valsalva), do fluxo de veias pulmonares, do Doppler tecidual, da velocidade de propagao do fluxo pelo modo-M em cores e da medida do volume do trio esquerdo (AE). O uso integrado dessas modalidades permite a definio de 4 padres de disfuno diastlica, que so, em ordem crescente de gravidade: relaxamento diastlico anormal (grau I de disfuno diastlica), pseudonormal (grau II) e padres restritivos reversvel e irreversvel (grau III e IV). A inverso da relao E/A > 1 do fluxo mitral normal para E/A < 1 com a manobra de Valsava, assim como uma velocidade de reverso pulmonar > 35 cm/s na veia pulmonar, podem diferenciar o padro normal do padro pseudonormal. Tambm uma durao da onda A mitral > 30 ms do que a durao do reverso pulmonar indicativa de presso diastlica final elevada de VE. Em pacientes com miocardiopatia dilatada e infarto, o Doppler pulstil do fluxo mitral (ondas E, A, tempo de desacelerao) se correlaciona melhor com as presses de enchimento do VE, classe funcional e prognstico do que a FE3,4,5. Pacientes com grau I de disfuno diastlica so os menos sintomticos, enquanto o padro restritivo se caracteriza por um pior prognstico, especialmente se persiste aps a reduo da pr-carga a partir de tratamento medicamentoso otimizado. Em pacientes com doena coronria e miocardiopatia hipertrfica com FE 50%, as variveis do fluxo mitral se correlacionam pobremente com a hemodinmica, e a associao de outros mtodos, como o Doppler tecidual, imprescindvel6,7. Devido influncia que os ndices de funo diastlica obtidos do fluxo mitral e mesmo do pulmonar sofrem de vrios fatores (presso atrial esquerda, relaxamento ventricular, pr e ps-carga, frequncia cardaca, idade etc.), outros parmetros tm sido testados com o objetivo de se estimar as presses de enchimento do VE. Inmeros estudos tm demonstrado a importncia das velocidades do anel mitral obtidas com o Doppler tecidual para determinao das ondas s (sistlica), e (incio da distole) e a (contrao atrial). O uso de letras minsculas para designar essas ondas foi preconizado nas Diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia8 de 2008. Tais diretrizes tambm advogam que essas ondas devem ser medidas nas paredes septal e lateral (lateral geralmente maior do que a septal) e o valor mdio das duas deve ser usado devido influncia da funo miocrdica regional nestas velocidades. Obtendo-se um ndice da onda E do fluxo mitral dividida pela e do Doppler tecidual, diminui-se a influncia das condies de pr e ps-carga sobre a onda E. O ndice E/e tem se mostrado extremamente til na previso das presses de enchimento do VE (E/e < 8 normalmente associado a presses de enchimento normais e E/e > 15 associado a presses de enchimento elevadas)9. Contudo, E/e no um ndice acurado de presses de enchimento em indivduos normais, pacientes com calcificao do anel mitral, doena valvar mitral e pericardite constritiva. Tambm a velocidade de propagao do fluxo mitral avaliado em relao ao modo-M em cores (Vp) pode ajudar na deteco de presses elevadas. Uma velocidade 50 cm/s considerada normal e, na maioria dos pacientes com FE reduzida, o ndice E/Vp 2,5 prediz uma presso capilar > 15. Pacientes com volume e FE de VE normais, mas com presses de enchimento elevadas, podem ter valores no confiveis de Vp8. Alm disso, existe variabilidade na obteno da Vp. A habilidade do E/e em predizer as presses de enchimento na presena de regurgitao mitral moderada depende da funo sistlica do VE. Esse ndice, quando elevado em pacientes com regurgitao mitral e FE reduzida, correlaciona-se com as presses de enchimento e prediz hospitalizao e morte, no sendo, porm, til em pacientes com FE peservada10,11,12. Enquanto essas velocidades ao Doppler pulstil e tecidual refletem as presses de enchimento instantneas do VE, a medida do volume do AE reflete o efeito cumulativo das presses de enchimento ao longo do tempo e, portanto, este ndice a expresso crnica da disfuno diastlica. Existem vrias tcnicas para se medir o volume do AE, incluindo: VAE = 0,85 x A1 x A2; L ( A1 = rea no corte apical 4 cmaras; A2 = rea no corte apical duas cmaras; L = menor dimetro), indexado para superfcie corprea13. Estudos observacionais mostram que um volume de AE 34 ml/m2 um preditor independente de morte, insuficincia cardaca, fibrilao atrial e AVC isqumico14. Contudo, importante que outras causas de aumento do AE sejam afastadas e este dado levado em considerao junto clnica do paciente, tamanho das cmaras e ndices ao Doppler de funo distlica. Estudos recentes analisaram o strain e strain rate atriais e suas associaes com a fibrilao atrial15; contudo, estudos futuros so necessrios para se definir a aplicabilidade clnica de tais ndices. Muitos pacientes tornam-se sintomticos com o exerccio e por isso til se analisar as presses de enchimento com o estresse fsico. Em pacientes normais, as velocidades de E e e aumentam proporcionalmente e o ndice permanece constante ou diminudo. Nos cardiopatas, a onda e aumenta muito menos, resultando, portanto, no aumento da relao E/e16. Finalmente, a avaliao da funo diastlica pelas tcnicas de strain e strain rate promissora, mas necessita de novos estudos para se estabelecer seu valor clnico adicional. At o momento, parmetros ao Doppler pulstil e ao Doppler tecidual so os dados ecocardiogrficos mais fidedignos para se analisar a funo diastlica.
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Diretrizes
Referncias
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1.3 - Cardiomiopatias Apesar de constiturem um grupo heterogneo de doenas, so atualmente classificadas, conforme o mecanismo fisiopatolgico predominante ou fator etiolgico-patognico, como sendo dos seguintes tipos: dilatadas, hipertrficas, restritivas e cardiomiopatia (ou displasia) arritmognica do ventrculo direito (VD). A no compactao do miocrdio ventricular outra forma de cardiomiopatia, mas ainda no classificada como uma entidade distinta pela World Health Organization1. 1.3.1 - Cardiomiopatia dilatada (CMD) Caracteriza-se pela dilatao do VE associada disfuno sistlica global, podendo haver anormalidades segmentares superimpostas. Com a dilatao gradual maior no eixo curto, a cavidade do VE torna-se mais esfrica, com o ndice de esfericidade (dimenso ao eixo longo/eixo curto) prximo de 1,0 (VN 1,5). A espessura parietal geralmente est normal, porm a massa miocrdica est aumentada. Caractersticas secundrias da CMD incluem dilatao do VD, regurgitao mitral funcional, aumento dos trios, trombos intracavitrios, graus variveis de disfuno diastlica e evidncias de baixo dbito cardaco. Portadores de CMD apresentam ampla variao na apresentao clnica e hemodinmica, dependendo do padro de funo diastlica. Algumas variveis de funo diastlica, como o tempo de
desacelerao da onda E e a relao E/e, apresentam boa correlao com a presso capilar pulmonar e tm valor prognstico adicional FE do VE. Recomenda-se a realizao do ecocardiograma nos parentes de 1 grau de pacientes com CMD em virtude da elevada incidncia (20%-50%) de cardiomiopatia dilatada familiar. O bloqueio de ramo esquerdo comum em pacientes com CMD, causando dissincronia intraventricular. Doppler tecidual e outras tcnicas, incluindo tissue tracking, tissue synchronization imaging e strain permitem quantificar o grau de dissincronia2,3. Entretanto, existe grande variabilidade de medidas e ainda no est definido quais variveis ecocardiogrficas identificam melhor os pacientes que respondero ressincronizao. O ecocardiograma tambm empregado aps implante de marca-passo biventricular para otimizar o intervalo PR, por meio da anlise emprica do fluxo mitral ou do mtodo de Ritter4. 1.3.2 - Cardiomiopatia dilatada chagsica (CMD) A CMC apresenta caractersticas semelhantes CMD idioptica, com dilatao e disfuno ventricular. A anlise da mobilidade segmentar das paredes do VE evidencia um conjunto de alteraes bastante varavel em cardiopatas chagsicos crnicos. A discinesia apical (aneurisma apical) pode ocorrer em 50%-65% dos cardiopatas com insuficincia
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Diretrizes
cardaca e hipo ou acinesia da parede pstero-inferior em 15%-20% dos pacientes5. Disfuno do VD associada apresenta valor prognstico6. Recentemente, demonstrou-se que o volume do AE e a relao E/e foram preditores de morte na CMC, independente da classe funcional, FE do VE e da funo ventricular direita7. 1.3.3 - Avaliao ps-transplante cardaco O ecocardiograma tem sido utilizado no acompanhamento de pacientes submetidos a transplante cardaco em diferentes contextos. Algumas variveis ecocardiogrficas convencionais, como massado VE, tempo de relaxamento isovolumtrico e ndices de funo sistlica apresentam um valor limitado na identificao da rejeio em pacientes transplantados. Embora a disfuno diastlica seja frequentemente empregada como um marcador de rejeio, no h dados atuais na literatura que apiem o uso dos ndices de funo diastlica como testes de screening na predio de rejeio8. O Doppler tecidual, o strain e o strain rate parecem ser tcnicas promissoras na monitorizaro da rejeio ps-transplante9. A doena coronariana do corao transplantado a causa mais comum de complicao tardia, podendo determinar a morte ou um novo transplante. A ecocardiografia sob estresse10 tem se mostrado um mtodo seguro e acurado para identificar os pacientes de alto risco para eventos cardacos. 1.3.4 - Avaliao durante quimioterapia Os antracclicos so altamente efetivos no tratamento de alguns tumores, porm tm o uso limitado pelo potencial cardiotxico. Estudos relatam uma ampla variao na incidncia da cardiotoxicidade, dependendo das definies empregadas, regimes de quimioterapia e populao de pacientes. A ocorrncia de insuficincia cardaca varia de 1%-5% e a reduo da funo sistlica do VE assintomtica de 5%-20%11. Tradicionalmente, a cardiotoxicidade induzida pela quimioterapia detectada pela monitorizao da funo do VE antes e durante o perodo de tratamento, medindo-se a FE do VE. Esse parmetro, entretanto, apresenta sensibilidade limitada para detectar alteraes precoces e novos mtodos esto sendo investigados12. Parmetros derivados do Doppler tecidual, como strain e strain rate podem detectar disfuno incipiente do VE, quando o ecocardiograma convencional ainda normal. Alm disso, esses marcadores foram preditores de desenvolvimento tardio de disfuno ventricular e mortalidade aps tratamento com a doxorubicina12. 1.4 - Cardiomiopatia hipertrfica (CMH) O ecocardiograma bidimensional o mtodo de escolha para se estabelecer o diagnstico da CMH, identificando o grau da hipertrofia ventricular, sua distribuio e classificando os diversos tipos: septal assimtrica, apical, concntrica ou mesoventricular13. O Doppler utilizado para localizar e quantificar a obstruo intraventricular. A avaliao do gradiente por meio do ecocardiograma sob esforo deve fazer parte da avaliao dos pacientes com CMH com obstruo < 50 mmHg em repouso. Em mais de 70% dos casos, detecta-se obstruo quando se complementa o ecocardiograma em repouso com o exame sob esforo. A manobra de Valsalva isolada subestima a presena e a magnitude da obstruo14. O padro de funo diastlica predominante o relaxamento diastlico anormal (grau I). Entretanto, porque o DT est muito prolongado, a elevao das presses de enchimento no altera o fluxo mitral. Assim, diferente da CMD, o DT no apresenta significante correlao com as presses de enchimento na CMH. A onda e encontra-se reduzida e a relao E/e pode ser mais confivel para se estimar as presses de enchimento do VE. Classicamente, o padro do fluxo mitral compatvel com grau I de disfuno diastlica (E/A < 1 e DT > 240 ms) com relao E/e > 15, caracterizando o grau IA de disfuno diastlica. Da mesma forma, a velocidade de propagao do modo-M em cores pode tambm estar falsamente elevada, a despeito da disfuno diastlica. O ecocardiograma com injeo seletiva de contraste em ramos coronrios septais est indicado antes de se fazer a alcoolizao septal para se identificar a rea do septo que dever ser infartada. O ecocardiograma 3D til para melhor delineamento da rea da via de sada do VE. A ecocardiografia transesofgica (ETE) est indicada no transoperatrio de miectomia e para avaliar a valva mitral na suspeita de ruptura de cordoalha. Dado o carter hereditrio da CMH, justificam-se estudos de screening com eco que demonstram alta prevalncia da doena em parentes de 1o grau de portadores da CMH. 1.5 - Cardiomiopatias restritivas (CMR) As CMR constituem um grupo de entidades caracterizadas por apresentar alterao no padro de enchimento ventricular com paredes espessadas e rgidas e funo sistlica geralmente preservada. Vrias causas de CMR tm sido descritas, podendo ser idioptica, familiar ou associada a vrias doenas sistmicas15. O diagnstico pelo ecocardiograma baseia-se nas alteraes anatmicas e funcionais comuns: cavidades ventriculares de dimenso normal ou reduzida, geralmente com disfuno diastlica do tipo restritivo ao Doppler, funo sistlica global, em geral preservada, e trios dilatados. A onda e obtida no anel mitral septal est usualmente inferior a 7,0 cm/s. Na CMR idioptica, o diagnstico feito por excluso, e o diagnstico diferencial principal a pericardite constritiva (nesta, a onda e no anel septal est normal ou at elevada e nas restritivas est diminuda). Na amiloidose, h espessamento das valvas AV, das paredes miocrdicas e, eventualmente, do septo atrial, com reflexo mais intensa e aspecto granuloso do miocrdio. Medidas do strain e strain rate ao eco bidimensional encontram-se significativamente reduzidas, permitindo o diagnstico diferencial com outras doenas16. Na endomiocardiofibrose (EMF), observam-se obliterao do pice pela fibrose, sinais de restrio ventricular, envolvimento das valvas atrioventriculares (AV) e sinais subsequentes. Diferencia-se a fibrose de trombos apicais porque no h acinesia ou discinesia
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na EMF esquerda. Outro diagnstico diferencial a cardiomiopatia hipertrfica apical, que no apresenta espessamento endocrdico ou padro restritivo e tem alteraes eletrocardiogrficas especficas. A ETE est indicada quando existem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico e na monitorizao transoperatria da resseco da fibrose e correo dos defeitos valvares por via apical.
Tabela 1 Recomendaes do ecocardiograma na avaliao das cardiomiopatias dilatadas, chagsica e por drogas
Recomendaes Avaliao em pacientes com suspeita de cardiomiopatia ou insuficincia cardaca Avaliao de dispneia ou edema com suspeita clnica de envolvimento cardaco Uso de drogas cardiotxicas, para avaliao ou orientao teraputica Reavaliao em pacientes com cardiomiopatia conhecida se h mudana na clnica ou teraputica Pacientes com sorologia positiva para doena de Chagas para diagnstico e estratificao de risco Pacientes com suspeita de displasia arritmognica do VD Reavaliao de rotina em pacientes com cardiomiopatia estvel, sem mudana clnica ou teraputica Classe I I I I I I III
1.6 - Displasia (cardiomiopatia) arritmognica do ventrculo direito (DAVD) A DAVD uma cardiomiopatia caracterizada pela infiltrao fibrogordurosa das paredes do VD, causando arritmia ventricular, dilatao e disfuno ventricular direita. Representa uma significante causa de morte sbita em jovens. A doena parece ter transmisso autossmica dominante, justificando o screening de parentes de 1 grau17. O ecocardiograma constitui um dos mtodos frequentemente empregados para o diagnstico, apesar da falta de critrios ecocardiogrficos padronizados para identificar esta patologia. Os critrios maiores ao ecocardiograma descritos so dilatao importante com disfuno sistlica do VD, associada a leve ou ausente comprometimento do VE. Aneurismas localizados e grave dilatao segmentar do VD tambm so critrios maiores. Os critrios menores incluem hiper-refringncia da banda moderadora e trabeculaes grosseiras do VD. A presso sistlica da artria pulmonar tipicamente normal. 1.7 - Cardiomiopatia no compactada (no compactao isolada do VE) A no compactao isolada do miocrdio ventricular (NCMV) uma cardiomiopatia no classificada. Ocorre devido interrupo embrionria da compactao miocrdica. Caracteriza-se por espessamento segmentar das paredes do VE, consistindo de duas camadas: uma camada epicrdica compactada e uma camada endocrdica com marcadas trabeculaes e recessos intratrabeculares profundos. Os espaos so preenchidos pelo fluxo sanguneo, visibilizados a partir do Doppler em cores. A cavidade ventricular esquerda est usualmente aumentada com FE diminuda. A relao miocrdio no compactado/ compactado ao final da sstole > 2 sugere NCMV. O ecocardiograma com contraste pode diferenciar melhor as camadas de miocrdio no compactado e compactado4.
Tabela 3 Recomendaes da ETE sob esforo e contraste na CMH
Tabela 2 Recomendaes do ecocardiograma na CMH

Recomendaes Diagnstico e classificao da CMH, avaliao da repercusso hemodinmica (obstruo subartica, funo diastlica, regurgitao mitral) Reavaliao de pacientes com diagnstico de CMH quando ocorre mudana documentada da sintomatologia Avaliao de resultados teraputicos de tratamento farmacolgico, cirrgico (miectomia), procedimentos intervencionistas (ocluso alcolica de artria septal) ou marca-passo Estudo de familiares do 1 grau Avaliao peridica de familiares durante a infncia e adolescncia Avaliao peridica de familiares adultos Reavaliao em pacientes com diagnstico estabelecido de CMH e que estejam clinicamente estveis Reavaliao rotineira em paciente clinicamente estvel quando no se contempla uma mudana do manuseio Classe I
Recomendaes Ecocardiograma transesofgico Monitorao intraoperatria da miectomia Monitorao da ablao septal por ocluso alcolica da artria coronria septal com ETT inadequado Ecocardiograma de contraste Suspeita clnica da forma apical sem definio ao ETT Monitorao da ablao septal por ocluso alcolica da artria coronria septal Ecocardiograma sob esforo Pacientes sintomticos com obstruo leve em condies basais
Classe
I IIa IIb IIb III
I I
IIa IIa
IIa
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Tabela 4 Recomendaes do ecocardiograma nas CMR
Recomendaes Investigao diagnstica de pacientes com quadro de ICC sem etiologia esclarecida Diagnstico diferencial de pacientes com sndrome restritiva Portadores de doenas sistmicas potencialmente causadoras de CMR (forma associada) com clnica de ICC Pacientes com sndrome hipereosinoflica, ascite e turgncia das veias jugulares Pacientes com ascite e edema de membros inferiores, sem diagnstico estabelecido Pacientes submetidos radioterapia com sinais de hipertenso venosa sistmica Reavaliao de pacientes com diagnstico prvio de CMR quando h mudana do curso clnico da doena Portadores de EMF para planejamento teraputico e avaliao prognstica Pacientes com edema e ascite, com evidncias de presso venosa sistmica normal e sem qualquer evidncia de cardiopatia Classe I I I I I I I IIa III
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1.8 - Hipertrofia miocrdica, hipertenso arterial e atletas A hipertrofia miocrdica considerada como uma resposta adaptativa do corao prtica de exerccios fsicos, ou em situaes de doena, como hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes e obesidade. A maior aplicao da ecocardiografia em estudos epidemiolgicos e estudos de tratamento tem sido o clculo da massa miocrdica do VE e sua modificao com o tratamento anti-hipertensivo1. 1.8.1 - Clculo da massa miocrdica do VE As frmulas empregadas para o clculo da massa miocrdica do VE so variaes do mesmo princpio e, mesmo utilizando qualquer modalidade, como eco unidimensional, bi ou 3D, o clculo baseado na subtrao do volume da cavidade do VE do volume contido no epicrdio ventricular a fim de se obter o volume do msculo. Tal volume resultante ento convertido em massa miocrdica, multiplicando-o pela densidade do miocrdio. A estimativa da massa do VE muito mais acurada em ventrculos com forma normal, assumindo-se que as dimenses do eixo curto sero medidas em regio livre de alteraes da contratilidade das paredes.
Tabela 5 Valores de referncia da massa miocrdica derivados do eco unidimensional
Conveno ASE (Frmula de Penn) Valores normais Sexo Masculino Feminino MVE 294 g 198 g IMVE 134 g/m 110 g/m Conveno ASE (Frmula de Devereux ou anatmica) Valores normais MVE 224 g 162 g IMVE 115 g/m 95 g/m
A grande aceitao das medidas obtidas com o modo-M se deve ao fato de que este mtodo relativamente simples e foi o primeiro validado, embora os erros de mensurao possam ser elevados ao cubo. A Sociedade Americana de Ecocardiografia props (Conveno da ASE) que as bordas endocrdicas sejam includas nas medidas (borda a borda). Essa conveno utiliza as medidas no incio do complexo QRS e vem sendo a mais aceita e empregada. Diferentes frmulas so utilizadas para o clculo da massa miocrdica: a Conveno de Penn utilizou frmula com fator corretor para a gravidade especfica do msculo cardaco de 1,04, subtraindo-se 13,6 g (frmula 1)2: Frmula 1: Massa VE (g) 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3]} 13,6 g Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. A frmula proposta pela Sociedade Americana de Ecocardiografia, descrita abaixo, considera a gravidade especfica do msculo cardaco como 1,04 e no subtrai o valor de 13,6 (frmula 2): Frmula 2: Massa VE (g) 1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3]} Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. A frmula 3, tambm chamada anatmica ou de Devereux3, passou a ser a recomendada para o clculo da massa miocrdica e a validao com achados de necrpsia atingiu boa correlao (r = 0,90). Atualmente, vem sendo recomendada pela Sociedade Americana de Ecocardiografia como a frmula mais adequada. Frmula 3: Massa VE (g) 0,8 {1,04 {[(Dd + Pp + SIV)3] [(Dd)3] }+0,6 g Dd dimetro diastlico do VE; g gramas; Pp espessura da parede posterior em distole do VE; SIV espessura diastlica do septo interventricular. Os mtodos mais utilizados para a medida da massa miocrdica a partir do exame bidimensional so baseados na frmula rea-comprimento e no modelo do elipsoide truncado4. 1.8.2 - Avaliao dos padres geomtricos estruturais do VE A geometria e o tipo de hipertrofia do VE podem dar informaes diretas a respeito da fisiopatologia da doena hipertensiva e conferir informao prognstica aparentemente independente da medida absoluta da massa miocrdica. A Figura 1 apresenta os ndices utilizados para essa determinao.
ASE Sociedade Americana de Ecocardiografia; IMVE ndice de massa ventricular esquerda; MVE massa ventricular esquerda.
Figura 1 - Espessura relativa da parede do VE. Pacientes com massa ventricular normal podem apresentar remodelamento concntrico ou geometria normal, enquanto pacientes com aumento da massa apresentam hipertrofia concntrica ou excntrica.
O ndice de espessura relativa da parede (ERP) o mais utilizado e diferentes pesquisadores demonstraram que no VE normal ou compensado a ERP aumenta em proporo direta elevao da presso arterial sistlica, constituindo o que se chama hipertrofia apropriada ou adaptada. A ERP pode ser
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medida pela seguinte frmula: duas vezes a espessura da parede posterior do VE, dividido pelo dimetro diastlico do VE. A relao relativamente independente do tamanho absoluto da cmara. O ponto de corte para considerar que a ERP est aumentada 0,44, de forma independente da frmula empregada para o seu clculo5. Recentemente, os comits da ASE e da Sociedade Europeia de Ecocardiografia sugeriram 0,42 como ponto de corte4. 1.8.3 - Atletas O treinamento fsico prolongado e intenso est frequentemente associado com alteraes morfolgicas do corao, como os aumentos da cavidade do VE, da espessura de suas paredes e de sua massa miocrdica. O aumento da massa miocrdica do VE resultante do treinamento fsico chamado de corao de atleta6. Duas formas morfolgicas do corao de atleta podem ser distinguidas: resistncia ou isotnica e de fora ou isomtrica. Muitos autores preferem focar nas formas bsicas do exerccio praticado, distinguindo dinmico, esttico ou misto. Atletas praticantes de exerccio dinmico demonstram hipertrofia excntrica do VE, sem modificao da ERP . Atletas praticantes de exerccio esttico ou isomtrico apresentam hipertrofia concntrica do VE, caracterizada pelo aumento da ERP . Muitos atletas praticam exercco misto, que combina padres estticos e dinmicos. A funo sistlica convencional, obtida pela FE e frao de encurtamento sistlico da fibra, no difere os atletas dos indivduos normais. O estudo da funo subendocrdica permite distinguir a hipertrofia dos atletas e hipertensos. A velocidade sistlica do movimento do anel mitral (onda S), obtida pelo Doppler tecidual, com valor < 9,0 cm/s, indica que a hipertrofia no fisiolgica. Os ndices de deformao miocrdica (strain/strain rate) parecem ser a
Tabela 6 Recomendaes para ecocardiografia na avaliao do paciente hipertenso
Recomendaes Pacientes hipertensos para deteco de hipertrofia miocrdica Pacientes hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca para avaliao da funo sistlica e diastlica Pacientes hipertensos com trs ou mais fatores de risco cardiovascular, para avaliar se h leso de orgo-alvo Reavaliao de paciente hipertenso sem alterao no seu quadro clnico Avaliao de familiares de 10 grau Classe I I I IIb III
Tabela 7 Recomendaes do ecocardiograma na avaliao do atleta8

Recomendaes Avaliao em atleta profissional assintomtico Avaliao em atletas cujo ECG basal ou Holter demonstrou anormalidades Avaliao de possvel doena estrutural cardaca em atleta assintomtico com histria familiar positiva para cardiopatias geneticamente transmissveis Avaliao de atletas com sopro cardaco ou outras alteraes ao exame fsico cardiovascular Crianas maiores e adolescentes que realizaro exerccios fortemente competitivos e extenuantes, mas no profissionais Classe I I
I IIb
tcnica ideal para essa anlise, j que no esto sujeitos ao efeito de tracionamento dos tecidos adjacentes. Alguns trabalhos demonstram que a reduo do strain e strain rate no segmento basal da parede septal apresenta correlao direta com a presso arterial mdia7.
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Diretrizes
2. Sopros cardacos, valvopatias, prteses valvares e endocardite
2.1 - Sopros cardacos As caractersticas dos sopros cardacos, particularmente em doenas valvares ou congnitas, geralmente permitem ao clnico concluir sobre a possvel doena envolvida responsvel pelo sopro, embora algumas vezes leses valvares significantes podem no produzir sopros audveis1,2,3. Sopros conhecidos como inocentes tm caractersticas prprias e usualmente no necessitam da ecocardiografia. Em sopros com caractersticas duvidosas ou em pacientes em que a ausculta cardaca difcil, a Doppler ecocardiografia a tcnica mais recomendada e pode ser usada para o diagnstico definitivo do tipo de sopro4. Devido alta sensibilidade do mtodo, insuficincia mnima em valva com aspecto morfolgico e funcional normal pode ser encontrada em indivduos normais, principalmente nas valvas tricspide, pulmonar, mitral e mesmo na artica. Usualmente no representam doena cardaca nem justificam sopros cardacos, mesmo os inocentes. 2.2 - Valvas nativas A Doppler ecocardiografia uma tcnica diagnstica fundamental na avaliao e prognstico dos pacientes com doena valvar4, permitindo analisar a etiologia, os mecanismos envolvidos e a anatomia funcional das leses de insuficincia e de estenose que facilitam a deciso teraputica e o eventual procedimento cirrgico, se necessrio. Com as diferentes tcnicas de Doppler espectral, pulstil e contnuo, e de mapeamento de fluxo em cores a sensibilidade para deteco de estenose ou refluxo valvar alta5 e tambm podem ser obtidos parmetros quantitativos, como rea valvar, gradientes de presso, mximo e mdio, e outros ndices, que estabelecem a gravidade6. O exame permite ainda analisar a repercusso funcional da leso sobre as cmaras cardacas e a funo ventricular, bem como estimar a presso arterial pulmonar. 2.2.1 - Valvopatias mitrais 2.2.1.1 - Estenose mitral O eco transtorcico associado ao Doppler espectral define as alteraes estruturais da estenose mitral (EM), caracterizando o envolvimento valvar e subvalvar, estabelecendo os elementos necessrios para indicao de valvotomia por cateter balo; permite o clculo da rea efetiva de fluxo, dos gradientes diastlicos mdio e mximo e identifica leses associadas (refluxos valvares, trombos atriais, hipertenso pulmonar). O exame transesofgico possibilita a identificao de trombos no diagnosticados ao exame de superfcie, sobretudo com localizao no apndice atrial. O eco com esforo fsico ou sob estresse com dobutamina tem sido tambm empregado em pacientes com doena valvar para avaliao hemodinmica, principalmente quando h discordncia entre a clnica e a Doppler ecocardiografia em repouso. Em pacientes com estenose mitral (EM), a Doppler ecocardiografia sob esforo fsico permite analisar o comportamento dos gradientes de presso transvalvar e a presso sistlica pulmonar. Elevao da presso sistlica pulmonar acima de 60 mmHg pode ser considerado um critrio de indicao cirrgica3. 2.2.1.2 - Insuficincia mitral Na insuficincia mitral (IM), os parmetros que definem a gravidade so as medidas da rea do jato de refluxo, do dimetro da vena contracta e clculos da rea do orifcio e do volume de refluxo, obtidos pela ecocardiografia Doppler, incluindo mapeamento de fluxo em cores5,7 e, eventualmente, ecocardiografia tridimensional8. Alm da importncia desses parmetros, medidas dos dimetros ou volumes ventriculares e cavidades atriais da FE do VE e da presso pulmonar obtidas pelas mesmas tcnicas ecocardiogrficas so importantes no prognstico e deciso teraputica dos pacientes com ou sem sintomas3. A ecocardiografia tridimensional facilita a visibilizao espacial das valvas e suas anormalidades estruturais e proporciona maior preciso na anlise da funo do VE, importante nos pacientes com IM9-12. Alguns estudos j demonstraram timos resultados nas medidas da rea valvar mitral e estimativa do refluxo mitral8.
Tabela 8 Recomendaes do ecocardiograma em pacientes com sopro

Recomendaes Pacientes assintomticos com sopros indicativos de alta probabilidade de doena cardaca Pacientes com sopro, sem sintomas e com baixa probabilidade de doena cardaca, mas que no podem podem ser excludos apenas pela clnica, eletrocardiograma, radiografia de trax. Pacientes adultos sem sintomas, com sopro cujas caractersticas sugerem ser funcional ou inocente Classe I
IIa
III
Tabela 9 Recomendaes para ecocardiografia na EM

Recomendaes Diagnstico, avaliao da gravidade e da repercusso Avaliao da morfologia valvar para determinar a possibilidade de tratamento por meio da valvoplastia percutnea Diagnstico e avaliao de leso valvar associada Reavaliao de pacientes com EM e mudanas dos sinais ou sintomas Avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante gravidez Ecocardiografia sob estresse para avaliar presso pulmonar e gradientes de presso transvalvar em pacientes com discrepncia entre sintomas e gravidade da estenose em repouso Reavaliao anual da presso da AP em pacientes assintomticos com leso importante Classe I I I I I
IIa
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Diretrizes
Se o diagnstico ou a quantificao das leses valvares no podem ser estabelecidos de maneira satisfatria devido limitao da qualidade das imagens pelo exame transtorcico (ETT), a complementao com ecocardiografia transesofgica (ETE) fundamental13.
Tabela 10 Recomendaoes para ETE na EM

Recomendaes Em candidatos para valvoplastia percutnea para pesquisa de trombo e avaliao do grau de insuficincia mitral Em pacientes com imagem transtorcica inadequada Orientao durante procedimento intervencionista (valvoplastia percutnea) Para avaliar morfologia valvar e hemodinmica com ecocardiografia transtorcia satisfatria Classe I I IIa III
Tabela 12 Recomendaes para ETE em pacientes com IM

Recomendaes Avaliao intraoperatria para definir o mecanismo da IM e auxiliar no reparo valvar ETT insatisfatrio para a determinao da gravidade e/ou do mecanismo da insuficincia, ou para a avaliao da funo do VE Pacientes assintomticos com IM grave para avaliar a possibilidade de reparo valvar Avaliao peridica de pacientes com IM discreta Classe I I IIa III
Tabela 11 Recomendaes para ecocardiografia transtorcia na IM

Recomendaes Avaliao inicial da gravidade e mecanismo da IM Avaliao anual das dimenses e da funo do VE em pacientes com IM moderada a grave sem mudanas de sintomas Pacientes com IM e modificao dos sinais ou sintomas Avaliao no primeiro ms ps-operatrio Avaliao das alteraes hemodinmicas e adaptao ventricular durante gestao Ecocardiografia sob esforo em pacientes assintomticos com IM grave para avaliar tolerncia ao esforo e efeitos na presso pulmonar Avaliao rotineira de IM discreta com funo e dimenses normais do VE Classe I I I I I
Tabela 13 Recomendaes para ecocardiografia em pacientes com prolapso da valva mitral (PVM)
Recomendaes Diagnstico, avaliao anatmica e funcional em pacientes com sinais fsicos de PVM Confirmao do PVM em pacientes com diagnstico prvio, mas sem evidncias clnicas que o suportem Estratificao de risco em pacientes com clnica ou diagnstico de PVM Excluso de PVM em parentes de 10 grau em pacientes com doena valvar mixomatosa Excluso de PVM em pacientes sem sinais fsicos sugestivos ou histria familiar Ecocardiogramas peridicos em pacientes com PVM sem insuficincia ou com insuficincia de grau discreto, sem alteraes de sintomas ou sinais clnicos Classe I I IIa IIb III
IIa
III
III
Referncias
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Diretrizes
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2.2.2 - Valvopatias articas 2.2.2.1 - Estenose artica A ecocardiografia o mtodo padro para avaliao da gravidade da estenose valvar artica (EAo). O estudo hemodinmico est recomendado para os casos de discrepncia com a clnica ou quando o ecocardiograma no for diagnstico1-3. A avaliao anatmica da valva artica permite, muitas vezes, a definio da causa da doena valvar (congnita, reumtica ou degenerativa). Baseia-se na associao de
imagens dos vrios cortes para identificao do nmero, mobilidades, espessura e presena de calcificao dos folhetos. As imagens e o Doppler permitem determinar o nvel de obstruo (valvar, subvalvar ou supravalvar). As imagens transtorcicas geralmente so adequadas, embora a ETE possa ser til quando as imagens so subtimas. O grau de calcificao preditor de evoluo clnica4,5. A estenose valvar artica reumtica caracterizada pela fuso comissural que resulta no orifcio triangular com espessamento e calcificao mais proeminentes nas bordas das cspides. Em tal situao, a ETE costuma ser superior ao ETT.
Tabela 14 Recomendaes do ecocardiograma nos pacientes com EAo

Recomendaes Diagnstico e avaliao da gravidade da EAo Pacientes com estenose valvar artica para a avaliao da espessura de parede, tamanho e funo do VE Reavaliao de pacientes com o diagnstico de EAo com mudana de sintomas ou sinais Avaliao de mudanas na gravidade hemodinmica e funo do VE nas pacientes com diagnstico de EAo durante a gravidez Reavaliao anual dos pacientes assintomticos com EAo Classe I I I I I
Tabela 16 Recomendaes do ecocardiograma nos pacientes com valva artica bicspide e dilatao da aorta ascendente
Recomendaes Pacientes com valva artica bicspide para a avaliao do dimetro da raiz da aorta e da aorta ascendente Avaliao anual na valva artica bicspide com dilatao da raiz da aorta ou aorta ascendente (dimetro maior que 4,0 cm) Classe I
Tabela 17 Recomendaes para o ecocardiograma na IAo

Recomendaes Classe I
Tabela 15 Recomendaes do ecocardiograma sob estresse na EAo

Recomendaes Ecocardiografia sob estresse com dobutamina para avaliar EAo com baixo fluxo e baixo gradiente com disfuno do VE Ecocardiograma de esforo em assintomticos com EAo para avaliar sintomas induzidos pelo exerccio e respostas anormais de presso ou comportamento dos gradientes Ecocardiograma de esforo em EAo sintomtica Classe IIa
Confirmar a presena, etiologia e gravidade da IAo aguda ou crnica Dilatao da raiz da aorta para avaliar o grau de insuficincia e a severidade da dilatao da aorta Reavaliao peridica anual do tamanho e funo do VE na IAo grave e assintomtica Reavaliar IAo quando h novos sintomas ou evidente piora dos existentes
IIb III
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Diretrizes
A gravidade da EAo pelas diretrizes europeias (ESC) e americanas (ACC/AHA) : leve, moderada e grave. Em geral, os parmetros ao Doppler ecocardiograma (velocidade mxima, gradiente mdio e rea valvar), em conjunto com os dados clnicos, avaliao da insuficincia valvar artica e funo do VE, so suficientes para a deciso clnica. Nos casos de disfuno ventricular severa, medidas adicionais podem ser teis, como se observa na Tabela 15. Os valores limites devem ser vistos com ateno, pois nenhum valor isolado suficiente para definir conduta1,2. 2.2.2.2 - Insuficincia artica O Doppler ecocardiograma o mtodo de escolha para deteco no invasiva, avaliao da severidade e da etiologia da insuficincia artica (IAo). So vrias as etiologias da IAo, como degenerao valvar, calcificao, fibrose ou infeco, alterao do suporte do aparelho valvar ou dilatao do anel valvar1,6. A avaliao qualitativa e medidas semiquantitativas so usadas regularmente, mas medidas quantitativas consomem tempo e so usadas mais seletivamente.
Referncias
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4.
5.
2.
6.
2.2.3 - Valvopatias tricspide e pulmonar A ecocardiografia Doppler deve ser indicada nesses tipos de disfuno valvar para confirmar o diagnstico, auxiliar na identificao da etiologia e dos mecanismos das leses, determinar a gravidade, avaliar a presso pulmonar, bem como as dimenses das cavidades cardacas e a funo do ventrculo direito. Assim como para as disfunes das demais valvas, tais indicaes poderiam ser consideradas classe I, embora nenhuma referncia clara exista em outras diretrizes nacionais ou internacionais1,2. Da mesma forma, as repeties de rotina da ecocardiografia Doppler no seguimento desses pacientes deveriam seguir as orientaes descritas para as disfunes das valvas cardacas esquerdas. A existncia de insuficincia tricspide (IT) importante associada leso valvar significativa identificada ecocardiografia, como retrao ou destruio de parte das cspides, representa importante marcador de necessidade de substituio da valva. Contudo, na maioria dos pacientes com IT importante, esta secundria dilatao ventricular direita pela hipertenso pulmonar, estenose valvar pulmonar, cardiomiopatias, entre outras. A indicao ou no de correo com anuloplastia ainda controversa. Atualmente, o momento da indicao simultneo correo da doena da valva mitral. A ecocardiografia Doppler ajuda no diagnstico e avaliao e, portanto, pode auxiliar no momento de correo. A associao de medidas da presso sistlica pulmonar com medidas da circunferncia do anel valvar podem ajudar na avaliao clnica e indicao de troca
valvar. Dimetro do anel tricspide superior a duas vezes o normal (> 70 mm) pode ser um determinante de necessidade de cirurgia. Essa avaliao parece ser melhor com o uso da ecocardiografia tridimensional e dados do exame transtorcico podem ser mais detalhados pela ecocardiografia transesofgica intraoperatria. 2.2.4 - Leses valvares mltiplas Uma variedade grande de combinaes de leses valvares pode ocorrer particularmente em pacientes com doena valvar de causa reumtica. So exemplos as duplas disfunes das valvas mitral ou artica ou associaes, como estenose mitral com insuficincia das valvas artica ou tricspide. Cada disfuno pode ter influncia hemodinmica sobre a outra. Num paciente com dupla disfuno da valva mitral com insuficincia significativa, por exemplo, o gradiente de presso transvalvar usualmente maior do que seria na ausncia da insuficincia e causa mais sintomas. As indicaes da ecocardiografia nesses pacientes podem, portanto, ser mais frequentes do que nos pacientes com disfunes nicas e isoladas, mas devem, em geral, seguir as mesmas diretrizes. A anlise quantitativa a mais requisitada para determinar a importncia relativa de cada disfuno. Da mesma forma que nas leses isoladas, a ecocardiografia transesofgica pode ser necessria para um diagnstico mais preciso na situao ambulatorial, bem como na avaliao intraoperatria1.
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Diretrizes
Referncias
1. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon Jr AC, Halperin JL, Hiratzka LF, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1-148. Cheitlin MD, Antman EM, Smith SC Jr, Armstrong WF, Aurigemma GP , Beller GA, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003 Oct; 16 (10): 1091-110. Rogers JH, Bolling SF. The tricuspid valve: current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation. 2009; 119: 2718-25. 4. Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg. 2005; 79: 127-32. Anwar AM, Geleijnse ML, Cate FJ, Meijboom FJ. Assessment of tricuspid valve annulus size, shape and function using real-time three-dimensional echocardiography. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006; 5: 683-7.
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5.
3.
2.3 - Prteses valvares A Doppler ecocardiografia, com suas modalidades transtorcica (ETT) e transesofgica (ETE), um importante mtodo diagnstico no invasivo das disfunes protticas. recomendado um ETT basal, a ser realizado entre 2-4 semanas aps alta hospitalar da substituio valvar, tempo necessrio para o corao se adaptar s novas condies hemodinmicas. Nesse exame, importante registrar as dimenses cavitrias, funo ventricular, gradientes protticos, reas valvares, presena de refluxos funcionais ou patolgicos etc., pois o procedimento ser tomado como referncia para exames evolutivos. Em relao periodicidade dos ecos evolutivos em portadores de prteses, no existe um consenso, sendo que a maioria acha no ser necessrio realizao de novo ecocardiograma em pacientes com prteses mecnicas, a no ser que ocorra alguma suspeita clnica de disfuno da prtese ou mudana na ausculta cardaca. Um grupo menor sugere consultas e ETT anuais em pacientes portadores de qualquer tipo de prteses, mesmo sem sinais de disfuno, e a qualquer momento quando ocorrer suspeita clnica de disfuno da prtese, podendo haver complementao com a ETE, principalmente se houver suspeita de endocardite infecciosa ou trombose1. Nos casos de refluxo das prteses, recomendado realizar ETT evolutivos a cada 3-6 meses2.
Tabela 18 Recomendaes do ETT ou ETE nas prteses valvares
Recomendaes
O ecocardiograma o mtodo adequado para o diagnstico das disfunes das prteses, tais como refluxos, estenoses, defeitos estruturais dos folhetos ou disco(s), presena de trombos ou fibrina ou endocardite infecciosa (Tabela 18) 1. As prteses valvares, principalmente as mecnicas, causam reverberaes e sombras acsticas, e sua anlise est frequentemente prejudicada, principalmente pelo ETT. A ecocardiografia transesofgica, devido a sua proximidade e abordagem posterior do corao, consegue melhor acurcia diagnstica nas disfunes das prteses valvares. Na realidade, ETT e ETE se complementam, sendo aconselhvel sempre realizar o ETT completo e cuidadoso antes de se indicar a ETE. O diagnstico das estenoses das prteses deve ser sempre realizado com a utilizao do Doppler ecocardiograma. Os fluxos das prteses so variveis de acordo com cada modelo, podendo existir jatos excntricos que podem causar falsas velocidades ao Doppler ecocardiograma. Os gradientes transprotticos sero variveis em cada modelo e tamanho, podendo existir gradientes elevados nos casos de prteses pequenas, mesmo que normofuncionantes, quando implantadas em pacientes de grande superfcie corporal achado conhecido como paciente/prtese mismatch3. Por outro lado, pacientes que permanecem com hipertrofia importante do VE no ps-operatrio tambm podem
Classe I IIa IIa IIb
ETT em pacientes com prteses valvares com alterao dos sinais ou sintomas clnicos que sugiram disfuno prottica (estenose ou regurgitao); ETE complementar pode estar indicada ETE em pacientes com ETT de disfuno prottica, para confirmar diagnstico e quantificar melhor a disfuno Reavaliao peridica em pacientes portadores de prteses, com leve ou moderada disfuno ventricular sem modificao dos sintomas ou sinais clnicos Reavaliao peridica em prteses valvares sem sinais ou sintomas de disfuno valvar
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Diretrizes
apresentar gradientes elevados aps o implante de prtese artica. Desse modo, sempre importante a comparao com o ecocardiograma basal. Nas prteses biolgicas, a causa mais frequente de estenose a degenerao e calcificao dos folhetos, em geral uma complicao tardia. Nas prteses mecnicas, o crescimento de tecido fibroso para dentro do anel conhecido como pannus, sendo tambm uma complicao tardia que pode causar estenose, refluxo ou dupla-disfuno prottica. A deteco e quantificao das regurgitaes das prteses geralmente so dificultadas pela sombra acstica causada pelas prteses mecnicas, principalmente em posio mitral. Nesses casos, a ETE pode ajudar a detectar, quantificar e determinar se a incompetncia prottica ou periprottica, funcional ou patolgica. Devemos ter cuidado em diferenciar os refluxos fisiolgicos, que so comuns nas prteses, dos patolgicos4. Nos casos de suspeita de endocardite infecciosa em prteses, o diagnstico dificultado pela presena de sombras e reverberaes, permitindo que o ETT consiga identificar geralmente apenas as grandes vegetaes. Nessa suspeita clnica, sempre recomendvel realizar a ETE, que tem maior sensibilidade, podendo detectar vegetaes menores e possveis complicaes, como abscessos anulares (Tabela 19)5. Nos casos de fenmenos emblicos ou quadro de estenose aguda da prtese, principalmente em posio mitral, a suspeita de trombose valvar ou presena de strands (fibrina) deve ser suspeitada6, estando o ETT e a ETE indicados, com a finalidade de evitar a sombra acstica e melhor visualizar o AE e a face atrial da prtese. Nesses casos, alm de procurar trombos ou fibrina na vlvula ou no AE, deve-se avaliar funcionalmente as estruturas mveis da prtese e o potencial embolignico dos trombos (Tabela 20).
Tabela 19 Recomendaes da ecocardiografia na endocardite infecciosa em pacientes com prteses valvares
Recomendaes Deteco e caracterizao da leso valvar e avaliao da gravidade hemodinmica e performance ventricular* Deteco de possveis complicaes, como abscessos, rupturas, fstulas etc.* Reavaliao nos casos com m evoluo clnica* Suspeita de endocardite em paciente com culturas negativas* Bacteremia de etiologia desconhecida* Febre persistente sem evidncia de bacteremia ou novo sopro* Avaliao de rotina durante o tratamento de endocardite no complicada* Febre transitria sem evidncias de bacteremia ou novo sopro* *ETE pode dar informaes adicionais s obtidas com o ETT. Classe I
I I I I IIa IIb III
Tabela 20 Recomendaes da ecocardiografia em pacientes com suspeita clnica de trombose das prteses valvares
Recomendaes Avaliao com ETT para determinar as alteraes hemodinmicas causadas pela trombose Realizao do ETE para complementar o ETT, avaliar a mobilidade e potencial embolignico dos trombos e estudo funcional da prtese Classe IIb
IIb
Referncias
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2. 3. 4.
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Diretrizes
2.4 - Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa (EI) a infeco do endocrdio vascular ou cardaco resultante da invaso de micro-organismos. Apesar dos avanos nas tcnicas diagnsticas e no tratamento, a mortalidade da EI permanece elevada1. O perfil de apresentao da doena se modificou2, com emergncia de novos grupos de risco e de micro-organismos mais virulentos, com os estafilococos despontando como principais agentes etiolgicos. O ecocardiograma fundamental na abordagem da EI3-5. A melhor resoluo dos aparelhos e, principalmente, o uso da ETE, so responsveis pela alta acurcia do mtodo no diagnstico e na avaliao das complicaes. O valor adicional
Tabela 21 Recomendaes da ecocardiografia na EI
Recomendaes Indicaes de ecocardiograma transtorcico (ETT) Suspeita clnica em pacientes de risco para EI com febre sem causa aparente h mais de 48 horas Quantificar leses valvares em pacientes com diagnstico de EI Avaliao inicial das complicaes da EI Reavaliao em pacientes de alto risco (micro-organismos virulentos, piora clnica, febre persistente ou recorrente, novo sopro ou bacteremia persistente) Avaliao de bacteremia persistente no estafiloccica quando a fonte no conhecida Avaliao de febre transitria sem evidncias de bacteremia ou novo sopro Reavaliao em pacientes com EI em valva nativa no complicada Indicaes de ecocardiografia transesofgica (ETE) Quadro clnico sugestivo de endocardite e ETT subtimo Alta suspeita clnica de EI e ETT negativo Repetir ETE dentro de 48 horas a uma semana diante da alta suspeita clnica e ETE inicial negativo Diagnstico de EI em prteses valvares e na avaliao de complicaes Endocardite de valva artica Avaliao de complicaes da EI com potencial impacto no prognstico e na conduta, como abscessos, perfuraes e shunts Antes da cirurgia cardaca, quando realizada na fase aguda de EI ETE intraoperatria na cirurgia valvar por EI Bacteremia estafiloccica persistente com fonte no identificada Pode ser considerado na presena de bacteremia estafiloccica nosocomial I I I I I I I I IIa IIb I I I I IIa III III Classe
da ETE quando o ETT no diagnstico est bem definido na alta suspeita clnica de endocardite ou na presena de prteses valvares. Entretanto, a indicao de ETE como exame inicial necessita ser validada por novos estudos5. O diagnstico definitivo de EI baseia-se nas hemoculturas positivas e/ou achados ecocardiogrficos caractersticos. Trs achados ao ecocardiograma constituem critrios maiores para o diagnstico: vegetao definida por uma massa ecodensa mvel, aderida ao endocrdio valvar, mural ou em material prottico implantado; abscessos ou fstulas; e nova deiscncia de prtese, principalmente quando ocorre tardiamente aps o seu implante.
Referncias
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3. Hipertenso e tromboembolismo pulmonar
A hipertenso pulmonar (HP) pode ser conceituada como a resultante de um grupo de doenas caracterizadas por aumento progressivo da resistncia vasular pulmonar, com consequente falncia do VD e morte prematura1, sendo definida hemodinamicamente como presso mdia em artria pulmonar > 25 mmHg em repouso ou > 30 mmHg em exerccio2. O diagnstico ecocardiogrfico da HP baseado na mensurao das presses sistlica, diastlica e mdia em artria pulmonar a partir de diversas medidas realizadas nos refluxos tricspide e pulmonar, quase sempre presentes, e no fluxo antergrado da via de sada do VD, bem como na avaliao das repercusses sobre as cavidades direitas. O mtodo mais utilizado (e o mais preciso) a medida da presso sistlica em artria pulmonar (PSAP), que igual presso sistlica do VD na ausncia de estenose valvar ou infundibular pulmonar. Mede-se o gradiente sistlico VD/AD a partir da regurgitao tricspide e adiciona-se a presso do AD. Pode ser considerada como uma constante de 10 mmHg ou 14 mmHg, mas o mais correto fazer uma estimativa a partir do calibre e da dinmica respiratria da veia cava inferior. Essa medida j foi validada por diversos trabalhos na literatura, com correlaes bastante aceitveis com as medidas hemodinmicas4. Levando-se em considerao a cava inferior, quando a PSAP > 30 mmHg, tem-se a hipertenso pulmonar4. Outras medidas que podem ser realizadas so a presso mdia em artria pulmonar (considerada como o gradiente diastlico AP/VD mximo do refluxo pulmonar ou a partir do tempo de acelerao do fluxo antergrado em via de sada do VD) e a presso diastlica em artria pulmonar (considerada como o gradiente diastlico final AP/VD do refluxo pulmonar mais a estimativa da presso em AD), mas estas medidas mostram-se menos precisas que a PSAP e, por isto, so menos usadas5. Quanto avaliao das cavidades direitas, limitaes so impostas devido conformao geomtrica do VD e, na maioria das vezes, o que se faz avaliar subjetivamente as dimenses das cavidades e a funo do VD. Para avaliaes quantitativas do VD, podem ser utilizadas tcnicas ao ecocardiograma unidimensional (deslocamento do anel tricspide), ao bidimensional (pelas reas sistlica e diastlica do VD no corte apical 4 cmaras) e ao Doppler tecidual (medida da onda S no anel tricspide lateral), mas na prtica rotineira tais medidas nem sempre so utilizadas.
Tabela 21 Recomendaes da ecocardiografia nas doenas pulmonares e tromboembolismo pulmonar
Recomendaes Suspeita de HP crnica ou tromboembolismo pulmonar agudo Diferenciao entre etiologia cardaca e no cardaca da dispneia, cujos achados clnicos e laboratoriais so ambguos* Pesquisa de cianose de causa no esclarecida: deteco de shunt da direita para a esquerda no nvel do forame oval, canal arterial, defeitos septais etc.; diagnstico de fstula pulmonar na sndrome hepatorrenal ou em outras situaes, acompanhadas de hipertenso do sistema porta* # Acompanhamento evolutivo da PSAP e da funo do VD em portadores de HAP submetidos a algum tipo de tratamento Avaliao do comportamento das presses da AP durante o exerccio ao eco de esforo Avaliao de candidatos a transplante pulmonar ou a outros procedimentos para doena pulmonar avanada* Avaliao da funo do VD (sistlica e diastlica) e da massa ventricular direita Estudos para reavaliao da funo do VD e de presses pulmonares em portadores de DPOC sem mudanas do quadro clnico Doena pulmonar sem dados clnicos que possam sugerir o envolvimento cardaco Classe I I
I I I IIa
III
III
DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica; PSAP presso sistlica em artria pulmonar. *O estudo transesofgico est indicado quando o exame transtorcico insuficiente para o diagnstico. #O uso de ecocardiografia com contraste salino pode ser necessrio.
Em relao ao tromboembolismo pulmonar (TEP), a ecocardiografia Doppler capaz de fornecer informaes crticas sobre suas repercusses funcionais e nas dimenses do VD, bem como sobre o grau de elevao das presses pulmonares (principalmente a PSAP). As respostas teraputica realizada podem ser monitoradas por avaliaes seriadas das dimenses e funo do VD e da PSAP . Em relao demonstrao de trombos, contudo, limitada presena de grandes trombos nas cavidades direitas e nas artrias pulmonares, e neste mister a ETE claramente superior.
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4. Doena arterial coronariana
A doena arterial coronariana (DAC) a primeira causa de bito nas sociedades modernas1 e a ecocardiografia tem importante papel na avaliao de pacientes com suspeita clnica ou comprovada desta doena. 4.1 - Sndrome coronariana aguda Quando o miocrdio torna-se isqumico, rapidamente ocorre alterao na funo regional, caracterizada por mudanas no movimento e espessamento da parede ventricular, podendo se tornar hipocintica, acintica ou discintica. Estas alteraes so proporcionais gravidade da doena e da durao da isquemia. A fim de normatizar a avaliao da funo regional para as vrias modalidades de imagem cardiovascular, Cerqueira e cols1, utilizaram um modelo de diviso do VE em 17 segmentos e atribuiram escores de funo segmentar emtre 1-4 (escore 1 = contrao normal, 2 = hipocinesia, 3 = acinesia e 4 = discinesia). Do escore atribudo aos segmentos analisados, obtm-se uma mdia conhecida como ndice de escore de motilidade e espessamento de parede (IEMP). Atualmente, sabe-se que o IEMP apresenta uma relao direta com a funodo VE. Seu valor normal igual a 1 e valores 2, se correlacionam com disfuno importante do VE e com maior probabilidade para a ocorrncia de arritmias graves, insuficincia cardaca e morte2. Alm do movimento, o espessamento sistlico do segmento miocrdico expressa de forma mais precisa a motilidade do VE. A ecocardiografia pode confirmar ou afastar alteraes segmentares da motilidade que sugerem, no momento da dor, a presena de isquemia miocrdica aguda, infarto agudo do miocrdio (IAM) ou mesmo infarto pregresso3,4. A avaliao da espessura diastlica e refrigncia de cada segmento miocrdico, na condio de repouso, sugere presena ou ausncia de viabilidade miocrdica, embora em algumas condies se imponham a complementao diagnstica com outros mtodos5. Alm da anlise do movimento, espessura e ecogenicidade da parede regional do VE, a avaliao da funo sistlica, diastlica, dos fluxos intracardacos, vasos da base e do VD so de grande valor na estratificao de pacientes com sndromes coronarianas agudas e no diagnstico diferencial de outras afeces comumente confundidas ou que podem coexistir na presena de DAC como a estenose artica grave, embolia pulmonar, disseco de aorta, pericardite e presena de tumores cardacos. A presena de alterao do movimento da parede regional do VE pode ocorrer em doenas cardacas no isqumicas, como doena de Chagas, forma assimtrica da cardiomiopatia hipertrfica, movimento dissincrnico do septo interventricular por bloqueio de ramo esquerdo, sobrecarga volumtrica do VD, sndrome de Wolff-Parkinson-White, ps operatrio de cirurgia cardaca e na presena de marcapasso endocrdico. Excetuando a alterao de motilidade encontrada na doena de Chagas, todas as demais podem ser diferenciadas das anormalidades isqumicas pela presena de espessamento sistlico preservado. Quando h hipocontratilidade de todas as paredes do VE devido DAC multiarterial, o diagnstico diferencial com cardiomiopatia dilatada de origem no isqumica pode ser difcil. A presena de cavidade ventricular esquerda pouco dilatada, segmentos miocrdicos mais refringentes e finos que outros podem sugerir etiologia isqumica, porm nenhuma dessas alteraes significativamente especfica. 4.1.1 - Ecocardiografia sob estresse na sndrome coronariana aguda A ecocardiografia sob estresse tem sido utilizada em pacientes admitidos na unidade de emergncia com dor torcica, ECG no diagnstico, enzimas cardacas normais e suspeita de angina instvel de risco baixo ou intermedirio. Tradicionalmente, a ecocardiografia sob estresse realizada pelo menos 24 horas aps a melhora da dor, porm seu uso precoce, entre 6 a 12 horas foi validado sem risco de complicaes significativas. O ideal para seu uso definir a presena ou no de isquemia, possibilitando alta hospitalar precoce nos casos com teste negativo, uma vez que, apresenta alto valor preditivo negativo6. O estresse pode ser fsico ou farmacolgico (dobutamina ou dipiridamol associados atropina), dependendo da capacidade do paciente de realizar esforo fsico e experincia do servio. Alm da presena de isquemia, o ecocardiograma sob estresse permite estratificar a gravidade anatomo-funcional da DAC subjacente. Em pacientes hospitalizados com IAM no complicado, a ecocardiografia sob estresse farmacolgico segura e til na estratificao de risco no invasiva. Pacientes com exames eficazes e provas negativas ou com pequenas reas isqumicas apresentam bom prognstico no mdio prazo7. 4.1.2 - Ecocardiografia com contraste na sndrome coronariana aguda Na fase aguda do infarto, o uso do contraste ecocardiogrfico tem importante papel, melhorando a definio das bordas das paredes do VE e analisando a perfuso miocrdica. O uso do contraste para avaliar a borda endocrdica (avaliao da funo global e regional) se aplica quando pelo menos dois segmentos miocrdicos no so visualizados ou o so inadequadamente, conforme estabelecido nas diretrizes da AHA, e a m visualizao de quatro segmentos miocrdicos ao corte apical implica em indicao do uso de contraste, segundo as diretrizes latino-americanas8,9. Vrios estudos demonstram que em cerca de 10%-20% dos casos a anlise da borda endocrdica subtima e h evidncias de que o uso de contraste aperfeioa a imagem, tanto fundamental quanto com harmnica.10,11.Nesse caso, o propsito de visualizar o agente de contraste dentro da cavidade do VE e no no miocrdio, definindo melhor o espessamento e motilidade parietal. Assim, a administrao do contraste capaz de converter um exame no diagnstico em diagnstico em 75% dos casos e aumentar a capacidade diagnstica do mtodo para leses univasculares12. Em duas situaes da prtica clnica, o uso do contraste oferece grandes vantagens na imagem, com um mnimo
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Diretrizes
Tabela 22 Recomendaes do ecocardiograma na DAC aguda
Recomendaes Angina instvel com instabilidade hemodinmica Suspeita de complicaes mecnicas no IAM (aneurisma de VE, rotura de parede livre, de septo interventricular ou de msculo papilar, derrame pericrdico) No IAM de parede inferior, avaliao da possibilidade do envolvimento do VD Auxlio no diagnstico diferencial de EAo grave, embolia pulmonar, disseco de aorta*, pericardites e presena de tumores cardacos Durante a dor de possvel origem isqumica, com ECG e enzimas cardacas no conclusivas Identificao da localizao e gravidade da DAC em pacientes sob vigncia de isquemia miocrdica aguda Classe I Ib
Tabela 23 Recomendaes da ecocardiografia sob estresse na sndrome coronariana aguda

Recomendaes Pacientes com angina instvel de risco baixo ou intermedirio controlada clinicamente Para avaliar significado funcional de obstruo coronria moderada angiografia, desde que o resultado interfira na conduta Estratificao de risco aps o infarto do miocrdio no complicado Estratificao de risco na angina instvel aps 48 horas de estabilizao Angina instvel de alto risco ou infarto agudo do miocrdio complicado Classe IIa IIa IIa IIb III
I I IIa IIb
*ETE tem maior acurcia e pode fornecer informaes adicionais quelas obtidas por meio da ecocardiografia transtorcica.
Tabela 24 Recomendaes da ecocardiografia com contraste por microbolhas na DAC aguda

Recomendaes Delineamento de bordas endocrdicas em pacientes com janela subtima em repouso Melhora do sinal Doppler do fluxo artico em pacientes com sinal inadequado e suspeita de EAo importante associada Delineamento de bordos endocrdicos durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagem subtima em repouso Avaliao da perfuso miocrdica em pacientes com suspeita de IAM e ECG no diagnstico Avaliao da perfuso miocrdica em todos os tipos de IAM Uso rotineiro de contraste ecocardiogrfico em todos os pacientes Classe I I I IIb III III
de aumento no tempo de exame: na unidade de terapia intensiva, onde as imagens so limitadas, a obteno da FE e da funo regional torna-se bem superior com o contraste13; e durante a ecocardiografia sob estresse, onde a presena de doena pulmonar, obesidade, hiperventilao e taquicardia podem resultar em imagens no diagnsticas em 20%-30% dos pacientes. A recanalizao da artria relacionada ao infarto (ARI) com fluxo TIMI grau 3 no sinnimo de perfuso microvascular14. O fenmeno de no reflow (no restabelecimento do fluxo tecidual) demonstrado pela ecocardiografia com contraste como reas do miocrdio sem contraste, mesmo aps abertura da ARI. Tal fenmeno indica leso miocrdica irreversvel e est relacionado disfuno e remodelamento ventricular15,16.
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4.2 - Sndrome coronariana crnica A ecocardiografia constitui importante subsdio em pacientes com DAC crnica, fornecendo informaes sobre funo ventricular, isquemia e viabilidade miocrdica, alm de diagnosticar outras alteraes associadas. 4.2.1 - Ecocardiografia sob estresse na DAC crnica A ecocardiografia sob estresse um mtodo no invasivo e estabelecido para avaliao de pacientes com DAC suspeita ou conhecida, exercendo um importante papel na determinao do seu diagnstico e prognstico. O estresse cardiovascular causa isquemia miocrdica em regies supridas por uma artria com grau significativo de estenose, fenmeno manifestado por alterao transitria da contrao segmentar1. Os mtodos disponveis para a induo do estresse so: o esforo fsico (esteira ou bicicleta ergomtrica) ou farmacolgico (dobutamina, dipiridamol e adenosina), alm da estimulao atrial transesofgica. A ecocardiografia sob estresse apresenta boa acurcia para deteco de isquemia miocrdica induzida1 em pacientes com probabilidade prteste intermediria ou alta.
Quando comparada ao teste ergomtrico, a ecocardiografia sob estresse tem maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico de DAC e apresenta valor clnico adicional na deteco e localizao da isquemia miocrdica, com caractersticas e resultados similares ao SPECT2. A adio de atropina ao eco estresse farmacolgico aumenta a acurcia do teste e diminui o nmero de exames ineficazes, especialmente sob uso de betabloqueador 3. Um teste negativo est associado a baixo risco de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento, sendo menor que 1% em um ano4. E um teste positivo implica em risco anual elevado de eventos. Em pacientes com DAC crnica estabelecida, a funo contrtil miocrdica pode estar deprimida devido necrose miocrdica ou ao miocrdio hibernado; nestes casos, h indicao para anlise de viabilidade miocrdica. Assim, em pacientes com DAC multiarterial e funo de VE deprimida, a melhora da contrao miocrdica segmentar durante baixas doses de dobutamina considerada indicativa de reserva contrtil e preditora de melhora da funo ventricular aps cirurgia de revascularizao miocrdica5. A ecocardiografia de estresse tambm apresenta grande valor na estratificao de risco pr-operatrio em pacientes submetidos cirurgia vascular. Um exame normal apresenta alto valor preditivo negativo (93%-100%) para eventos cardiovasculares, sendo que um teste negativo dispensa outras investigaes6. 4.2.2 - Utilizao do contraste ecocardiogrfico na DAC crnica O uso de contraste ecocardiogrfico por microbolhas possibilita uma melhor definio dos bordos endocrdicos, permitindo uma avaliao mais adequada do espessamento parietal e da funo contrtil global e segmentar do VE, em repouso e sob estresse7. Embora a ecocardiografia sob estresse tenha alta sensibilidade e especificidade na deteco de isquemia miocrdica, pode haver reduo na definio da imagem no pico do estresse, o que aumenta a variabilidade intra e
Tabela 25 Recomendaes da ecocardiografia transtorcica na DAC crnica

Recomendaes Avaliao inicial da funo de VE Avaliao da funo do VE quando h sinais de ICC ou com mudana do quadro clnico ou exame fsico Suspeita de complicaes, como pseudoaneurismas, aneurismas e insuficincia mitral Avaliao inicial de assintomticos com baixa probabilidade de DAC Reavaliao peridica rotineira de pacientes estveis sem mudana na terapia Classe I I I III III
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interobservador8. Isso pode ser compensado de modo eficaz e seguro, com o uso do contraste para ultrassom9. Os agentes de contraste podem ser utilizados em qualquer modalidade de estresse ecocardiogrfico. O Optimize Trial, estudo multicntrico duplo cego, mostrou que a visualizao adequada dos segmentos aumentou de 72% para 95% com o uso do contraste; e sob estresse, a diferena aumentou de 67% para 96%, sem e com contraste, respectivamente10. 4.2.3 - Avaliao da perfuso miocrdica e do fluxo coronariano A anlise da perfuso miocrdica tem basicamente dois objetivos: avaliar isquemia e viabilidade, e considerada um mtodo adicional e complementar s modalidades existentes. H duas situaes clnicas em que o mtodo tem sido validado: no IAM e na deteco de estenose coronariana. A deteco no invasiva da DAC tem sido realizada principalmente pela ecocardiografia de estresse e pela medicina nuclear. A ecocardiografia de estresse associada ao uso de contraste permite a avaliao simultnea da contrao e perfuso miocrdicas, detectando a repercusso funcional da DAC. Para a anlise da perfuso importante a adio de um vasodilatador coronariano (dipiridamol, adenosina ou anlogos), apesar da dobutamina tambm ser utilizada. A vantagem da ecocardiografia sob estresse associada ao uso do contraste a associao da anlise da perfuso e da contrao, no mesmo momento e no mesmo exame, de modo no invasivo, aumentando assim a sensibilidade, sem perda na especificidade do mtodo, estando isento de material radioativo ou toxicidade11. Quanto anlise do fluxo de reserva coronariano (FRC), este equivale a uma medida quantitativa da isquemia miocrdica, apresentando ntima relao com a perfuso miocrdica. O FRC um importante indicador de gravidade da estenose epicrdica ou, na ausncia de estenose, da integridade da microcirculao. Sua importncia est na avaliao das consequncias hemodinmicas da leso coronariana, de modo que essa anlise deve fazer parte dos testes ecocardiogrficos para pesquisa de isquemia miocrdica11. O FRC corresponde capacidade mxima de aumento do fluxo que pode ocorrer em um nico vaso coronariano. O fluxo analisado do seu ponto mximo (que pode ser obtido com a administrao de vasodilatadores, como adenosina ou dipiridamol) em relao ao basal, sendo uma relao > 2,0 considerada normal12. A sensibilidade e especificidade para deteco de obstruo > 75% na artria descendente anterior, com um fluxo de reserva < 2,0, de 91% e 76%, respectivamente11. A obteno do FRC da artria circunflexa e coronria direita mais complexa, mas tambm pode ser feita com o uso do contraste. A deteco de um fluxo de reserva 2,0 seguro para considerar baixa frequncia de eventos cardacos12.
Tabela 26 Recomendaes da ecocardiografia sob estresse na DAC crnica
Recomendaes Estratificao de risco de pacientes com DAC Estresse farmacolgico na avaliao de isquemia miocrdica em indivduos com precordialgia tpica estvel que no podem realizar teste ergomtrico mximo ou quando o teste ergomtrico no diagnstico Avaliao de isquemia miocrdica em indivduos assintomticos com teste ergomtrico positivo ou duvidoso Estresse farmacolgico na avaliao pr operatria de cirurgia no cardaca de pacientes com trs ou mais fatores de risco para DAC, e que no podem se exercitar Avaliao do significado funcional de leses coronrias no planejamento de angioplastia transluminal percutnea ou cirurgia de revascularizao Avaliao de isquemia miocrdica na presena de bloqueio de ramo esquerdo ou alteraes que impeam adequada anlise eletrocardiogrfica da isquemia Estresse farmacolgico na avaliao de viabilidade miocrdica (miocrdio hibernado) para planejamento de revascularizao Avaliao de reestenose aps revascularizao em pacientes com recorrncia de sintomas tpicos Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com baixa probabilidade pr-teste para DAC Diagnstico de isquemia miocrdica em pacientes selecionados com alta probabilidade pr-teste para DAC Substituio rotineira do teste ergomtrico em pacientes nos quais a anlise eletrocardiogrfica adequada Avaliao de rotina em pacientes assintomticos aps revascularizao Classe I
I IIa IIa IIb III III
Tabela 27 Recomendaes da ecocardiografia com contraste na DAC crnica

Recomendaes Eco com contraste para avaliao da funo do VE global e segmentar em pacientes com imagens subtimas Eco sob estresse com contraste para delineamento de bordos endocrdicos em pacientes com imagens subtimas em repouso Avaliao do fluxo de reserva coronariano* Eco com contraste para avaliao da perfuso miocrdica e determinao da rea infartada e prognstico da funo do VE Eco com contraste com avaliao da perfuso miocrdica para determinao de isquemia e viabilidade miocrdica Uso rotineiro do contraste ecocardiogrfico em todos os pacientes para delineamento de bordas endocrdicas Classe I I IIa Iib Iib III
*Anlise usualmente feita em conjunto com a ecocardiografia de estresse.
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Diretrizes
Referncias
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5. Avaliao de fontes embolignicas

O sucesso do tratamento ou a reduo das sequelas na fase aguda do acidente vascular enceflico isqumico (AVEI) depende fundamentalmente do reconhecimento precoce da doena, da extenso do processo e do diagnstico etiolgico correto. importante enfatizar que se identifiquem situaes que possam mimetizar AVEI e necessitem interveno imediata (hipoglicemia, encefalopatia hipertensiva, convulso etc.), para se evitar, em tais circunstncias, medidas teraputicas inapropriadas1. Tanto a prevalncia como a incidncia do AVEI aumentam
Tabela 28 Pacientes sob risco de doena cardioemblica
Risco maior (provvel) Fibrilao atrial Trombos intracavitrios Estenose da valva mitral Prtese valvar artica ou mitral Endocardite infecciosa Infarto agudo do miocrdio Cardiomiopatia dilatada Mixoma atrial esquerdo Placas ulceradas na aorta Risco menor (possvel) Forame oval patente Aneurisma do septo interatrial Comunicao interatrial Prolapso da valva mitral Contraste espontneo Strands na valva mitral Calcificao do anel mitral Calcificao valvular artica Endocardite marntica
com a idade e comorbidades associadas. Dados recentes sugerem uma maior incidncia de AVEI sucedendo o ataque isqumico transitrio (AIT), principalmente na primeira semana. O risco precoce de AVEI depois de AIT varia de 15%-20% em 90 dias2. Diretrizes mais recentes aconselham que a avaliao e o manuseio dos pacientes com AIT deveriam ocorrer dentro de uma ou duas semanas do evento, na tentativa de se prevenir o risco de futuro AVEI3. 5.1 - Doena cardioemblica O evento neurolgico cardioemblico definido quando, na ausncia de doena cerebrovascular em paciente com AVEI no lacunar, uma potencial fonte cardioemblica identificada. A evidncia de AIT prvio ou AVEI em mais de um territrio vascular ou embolia sistmica corrobora o diagnstico clnico de AVEI cardioemblico. Considerando-se estabelecido o diagnstico de AVEI ou AIT, a literatura mostra um percentual de cerca de 20% quando se trata de fonte cardioemblica. Essa prevalncia pode atingir 40% quando se inclui os AVEI criptognicos, podendo atingir at 50% em pacientes mais jovens4. Nesses cenrios, o ETT e ETE tornam-se indispensveis para identificar a etiologia da doena cardioemblica. Embasados em estudo retrospectivo , alguns autores discordam da utilidade da ETE como recurso de rotina diagnstica nos pacientes com mais de 65 anos de idade5. Anlise multivariada ajustada para idade, espessamento da placa ateromatosa, presena de doena coronria e hipertenso arterial identificaram o forame oval patente (FOP) como um fator de risco independente para AVEI
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Diretrizes
criptognico, tanto em indivduos jovens como em mais idosos6. Mesmo em pacientes sem evidncia clnica de fonte embolignica cardaca, a ETE foi bastante til na preveno secundria, para AVEI, nos pacientes de baixo risco cardiovascular7. Estudo prospectivo recente, utilizando a ETE com contraste e comparando pacientes com e sem FOP versus pacientes sem e com aterosclerose identificada pelo espessamento mdio/intimal da cartida, sugere que um mecanismo no aterosclertico pode mediar o evento cerebrovascular na presena de FOP8. Quando o AIT ou AVEI ocorre em pacientes de alto risco, o ecocardiograma fundamental e, diante eventos criptognicos, a realizao da ETE pode elucidar possveis riscos (Tabela 28). Na presena de trombose plvica, trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) ou sndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), a possibilidade de embolia paradoxical torna-se mais provvel 9-11, justificando-se uma investigao etiolgica mais acurada nesse grupo de pacientes (Tabela 29). A deciso do fechamento do FOP em pacientes com AVEI criptognico permanece ambgua12,13. A conduta deve ser individualizada conforme cada caso, levando-se em conta a experincia do operador, o pleno esclarecimento do mdico da conduta a ser tomada e, obviamente, o consentimento do paciente.
Tabela 29 Recomendaes do ETT e/ou ETE em pacientes com AIT, AVEI ou embolia sistmica
Recomendaes Paciente com AIT ou AVEI e comorbidades de maior risco* Paciente jovem (< 45 anos) com AIT ou AVEI agudo Paciente idoso com evidncia de AVEI no lacunar AVEI lacunar pr-existente, com suspeita de embolia cerebral ou sistmica Ocluso aguda de grande artria central ou perifrica AIT ou AVEI criptognico associado TVP, TEP ou SAOS Indicao para a ETE quando h causas de baixo risco para AIT detectadas ao ETT Orientao para ocluso de CIA ou FOP em pacientes selecionados Orientao teraputica para o uso de anticoagulantes Realizao pr-hospitalar da ETE na fase aguda do AVEI Classe I I I I I I IIa IIa IIa III
AIT ataque isqumico transitrio; AVEI acidente vascular enceflico isqumico; ETE eco transesofgico; ETT ecocardiografia transtorcica; FOP forame oval patente; SAOS sndrome de apneia obstrutiva do sono; TEP tromboembolismo pulmonar; TVP trombose venosa profunda.
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Diretrizes
Tabela 30 Recomendaes do ETT/ETE na FA
Recomendaes Pacientes com FA objetivando confirmar ou excluir cardiopatia estrutural Avaliao da cardiopatia para seleo de pacientes candidatos cardioverso Necessidade de cardioverso a curto prazo se a anticoagulao prvia no possvel Eventos cardioemblicos anteriores relacionados presena de trombos atriais Contraindicao anticoagulao quando a deciso da cardioverso pode ser influenciada pelo resultado do exame Pacientes com trombo atrial demonstrado em estudo prvio Pacientes cuja deciso para cardioverter depende do conhecimento de fatores prognsticos Pacientes com FA aguda (< 48 horas) para decidir cardioverso precoce com heparinizao breve, sem anticoagulao oral prvia Pacientes com FA aguda (< 48 horas) com cardiopatia prvia Pacientes com FA aguda (< 48 horas) sem cardiopatia prvia Pacientes com ETE prvia recente sem suspeita de novas alteraes clnicas Pacientes com anticoagulao plena (INR 2-3), sem cardiopatia de base ou evento tromboemblico atual Pacientes necessitando cardioverso de emergncia por instabilidade hemodinmica ETT ou ETE** conforme cada caso. Classe I* I* I** I** I** I** I* I** IIa IIb III III III
6. Fibrilao atrial
Na prtica clnica, a fibrilao atrial (FA) a arritmia mais comum, sendo responsvel por cerca de um tero das hospitalizaes por distrbios do ritmo cardaco. Estimase que 2,2 milhes na Amrica do Norte e 4,5 milhes na Unio Europeia tm FA persistente ou paroxstica. O risco de desenvolver FA de um para cada 4 indivduos a partir dos 40 anos de idade1, o que corresponde a cerca de 25% naqueles com 55 anos 2. Em recente diretriz, a classificao da FA representou um consenso para torn-la simplificada e com relevncia clnica. Se a arritmia termina espontaneamente, a FA designada paroxstica; quando sustentada alm de 7 dias, considerada persistente; e de maior durao, quando a cardioverso falhou ou no foi tentada, torna-se permanente. Essas categorias no so mutuamente exclusivas3. Como a associao entre FA e cardiopatia frequente, o ETT indispensvel, tanto para identificar como para avaliar a gravidade de tais condies, devendo ser realizado inicialmente em todos os pacientes com FA (nessa avaliao inicial, a ETE no faz parte da rotina)3,4. Embora estudos prospectivos e mais abrangentes sejam necessrios, alguns ndices ou parmetros adicionais (Doppler convencional ou Doppler tissular e modalidades derivadas) podem ser utilizados na prtica clnica para prever a maior possibilidade de recuperao e manuteno do ritmo sinusal ps-cardioverso qumica ou eltrica5. Pacientes com FA paroxstica ou persistente, com funo do VE normal e AE < 50 mm ou volume indexado do trio esquerdo < 32 ml/m tm melhor prognstico5. O ETT ou ETE, quando necessrio, pode definir a opo mais apropriada de tratamento para cada caso, permitindo uma menor recorrncia da FA.
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7. Massas e tumores intracardacos

Massas cardacas identificveis pela ecocardiografia transtorcica, e se necessrio pela ETE, incluem tumores cardacos primrios ou secundrios. O eco tridimensional, em alguns casos, pode trazer informaes adicionais. Tais achados
podem ter implicaes teraputicas envolvendo cirurgia e/ou anticoagulao. As massas intracardacas ssseis ou pedunculadas devem ser diferenciadas entre tumores, trombos, vegetaes endocrdicas bacterianas, vegetaes trombticas no
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Diretrizes
bacterianas das colagenoses, trombofilias e doenas consumptivas (marnticas), levando-se em considerao o contexto clnico do paciente. A massa pode ser um achado ocasional em exame de rotina, ou ser suspeitada em vigncia de processos emblicos mltiplos, neurolgicos ou perifricos, febre prolongada, variaes ascultatorias de sopros cardacos, ou possibilidade de malignidade com acometimento de cmaras cardacas ou de espaos pericrdicos. Os tumores primrios mais comuns do adulto so de natureza benigna1-3,representados pelo mixoma (75% no AE e 15%-20% no AD) e menos frequentemente pelo fibroelastoma4 este ltimo correspondendo a cerca de 10% dos tumores primrios, ambos com potencial embolignico, quando pedunculados e mveis. Os tumores primrios malignos do corao so mais raros, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores primrios do corao, sendo mais frequentes os sarcomas (95%) e os linfomas (5%). Os tumores secundrios do corao podem ocorrer por extenso direta (pulmo, mama, esfago e tumores de mediastino), via hematognica (melanoma, mama, pulmo, tumores do trato geniturinrio e gastrintestinal), via linftica (linfoma e leucemia) ou via venosa (renal, adrenal, hepatoma, tireoide, leiomiossarcoma e pulmo). Os hipernefromas possuem um aspecto tpico, alcanando o AD a partir da veia cava inferior. Massas intracardacas, quando mltiplas e em crianas, so
Tabela 31 Recomendaes para uso do ETT e/ou ETE em pacientes com massas intracardacas e tumores
Recomendaes Avaliao de indivduos sintomticos com condies predisponentes formao de massas intracardacas* Acompanhamento evolutivo aps remoo cirrgica de massas com possibilidade de recorrncia* Pacientes com neoplasia maligna e possibilidade de envolvimento cardaco* Rastreamento de indivduos assintomticos com condies predisponentes formao de massas intracardacas Pacientes com familiares diretos com histria de mixoma familiar Pacientes cujo resultado do achado do ecocardiograma no ter impacto na deciso teraputica Classe I I I
IIb IIa III
*A ETE ser indicada como complementao nos casos em que detalhe anatmico da massa, como, por exemplo, o local de insero ou a origem no puderem ser definidos pelo ETT.
tpicas de rabdomiomas. Derrames pericrdicos recorrentes de causa indeterminada devem levantar a suspeita de metstase pericrdica.
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8. Doena pericrdica
A ecocardiografia deve ser indicada na suspeita de afeces pericrdicas, incluindo (mas no somente) derrame pericrdico, massa pericrdica, pericardite constritiva, pericardite efusivo-constritiva, pacientes aps cirurgia cardaca e suspeita de tamponamento cardaco1. Contribui decisivamente na avaliao semiquantitativa do derrame pericrdico e sua repercusso hemodinmica (dependente do volume e da velocidade de instalao do lquido coletado), alm de explorar a etiologia subjacente, se primria (ex.: pericardites, quilotrax) ou secundria (ex.: sangramento, metstase, mixedema, hidropericrdio). O mtodo prov informao a respeito da natureza do fluido, sugerindo a presena de fibrina, cogulo, tumor, ar e clcio. O derrame pode ser classificado como discreto (localizao posterior ou < 10 mm), moderado (envolvendo todo corao, com espao livre de ecos entre 10-20 mm) e importante (espao livre de ecos 20 mm na distole)2. Achados indicativos de compresso cardaca podem preceder as manifestaes clnicas do
tamponamento e configuram situao de emergncia. Neste contexto, a puno pericrdica guiada pela ecocardiografia pode aliviar o comprometimento hemodinmico e salvar vidas3. Tal procedimento pode ser realizado com segurana em centros com experincia, evitando radiao associada com a fluoroscopia e/ou custo da cirurgia, o que torna a pericardiocentese guiada pela ecocardiografia procedimento de escolha4. Indivduos portadores de derrame pericrdico crnico ou recorrente, no responsivo ao tratamento clnico proposto, podem ser encaminhados para drenagem pericrdica eletiva aps avaliao seriada. O espectro da utilizao do ecocardiograma na doena pericrdica abrange ainda defeitos congnitos, trauma, neoplasia, cistos e o diagnstico diferencial entre pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva. Nesta ltima situao, a presena de variao respiratria exacerbada da onda E do fluxo mitral (> 25%) e, em especial, a velocidade diastlica precoce do anel mitral (e) ao Doppler tecidual > 8,0 cm/s so achados compatveis com constrio2.
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Diretrizes
Tabela 32 Recomendaes da ecocardiografia nas doenas do pericrdio
Recomendaes Suspeita de derrame pericrdico (primrio ou secundrio) Estudos seriados para avaliao de derrame recorrente Suspeita de pericardite constritiva, deteco precoce de constrio ou diagnstico diferencial com restrio Suspeita de tamponamento cardaco (trauma torcico, cirurgia cardaca, perfurao iatrognica em cateterismo cardaco ou estudo eletrofisiolgico, rotura de parede ventricular aps infarto do miocrdio e disseco de aorta) Suspeita de cisto pericrdico, massa pericrdica ou agenesia de pericrdio Monitoramento de pericardiocentese Estudos seriados para avaliao de efeito de tratamento sobre o derrame Exame de rotina para pequenos derrames em pacientes estveis hemodinamicamente Pesquisa de espessamento pericrdico sem repercusso Classe I I I I I I Ila III III
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9. Ecocardiografia nas doenas sistmicas

A indicao da ecocardiografia nas doenas sistmicas depende da prevalncia de cardiopatia associada, das caractersticas peculiares ao comprometimento cardaco em cada situao e da suspeita clnica de envolvimento cardaco. Por exemplo, o exame mandatrio em indivduos portadores de doenas sistmicas potencialmente causadoras de miocardiopatia restritiva que apresentem sinais e sintomas de insuficincia cardaca na evoluo clnica. Algumas doenas sistmicas, onde a indicao do exame deve ser considerada, esto descritas a seguir. 9.1 - Insuficincia renal crnica Alteraes morfofisiolgicas do ventrculo esquerdo (como hipertrofia, dilatao e disfuno sistlica) so comuns em pacientes com insuficincia renal crnica e predizem pior prognstico1. Diretrizes norte-americanas recomendam o eco para todos os pacientes de dilise de um a trs meses aps incio da terapia renal substitutiva e em intervalos de trs anos, subsequentemente, a despeito dos sintomas2.
9.2 - Amiloidose O envolvimento cardaco pela deposio amiloide pode ocorrer como parte da amiloidose sistmica (mais comum) ou fenmeno isolado. Achados ecocardiogrficos sugestivos incluem espessamento das paredes do VE (especialmente na ausncia de hipertenso arterial), aumento da ecogenicidade miocrdica e disfuno diastlica (particularmente o padro restritivo), alm de disfuno sistlica (em fases mais tardias), espessamento de valvas e septo interatrial, e derrame pericrdico3. 9.3 - Sarcoidose importante pesquisar a presena de comprometimento cardaco na sarcoidose (doena granulomatosa de origem desconhecida), pois esta uma condio potencialmente fatal. Entre as diversas alteraes ecocardiogrficas que podem ser encontradas, so mais frequentes: disfuno ventricular esquerda, alteraes da contratilidade segmentar (incluindo aneurismas), no obedecendo a distribuio territorial coronariana clssica e espessura anormal do septo (espessamento ou afilamento)4.
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Diretrizes
9.4 - Neoplasias O ecocardiograma pode detectar metstases pericrdicas silenciosas em alguns tipos de neoplasia (como mama e pulmo) e monitorar o efeito cardiotxico de agentes quimioterpicos. 9.5 - Colagenoses O exame pode diagnosticar alteraes associadas ao lpus, como derrame pericrdico e vegetaes estreis, e esclerodermia, como a hipertenso pulmonar.
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10. Doenas da aorta, artria pulmonar e veias

10.1 - Aorta torcica A avaliao global da aorta torcica e da poro inicial da aorta abdominal pode ser obtida a partir da ecocardiografia, empregando as tcnicas transtorcica e transesofgica. Podemos avaliar a raiz artica, os seios de Valsalva, a juno sinotubular, a poro inicial da poro tubular da aorta ascendente, a aorta transversa e as pores iniciais da aorta descendente torcica e abdominal pela tcnica transtorcica na maioria dos pacientes, mas a ecocardiografia transesofgica indubitavelmente a tcnica prefervel quando informaes detalhadas destas estruturas so necessrias para o diagnstico e manejo teraputico dos pacientes. A rigor, a nica poro da aorta torcica no visibilizada pelo ecocardiograma transesofgico a regio de transio entre as aortas ascendente e transversa pela interposio da traqueia entre o transdutor e a aorta1. Aneurismas na aorta ascendente podem ser avaliados pela tcnica transtorcica e possveis complicaes, como ruptura para cavidades cardacas e refluxos articos, podem ser diagnosticadas pelo Doppler e Color Doppler. Nas aortas transversa e descendente, contudo, essa tcnica tem limitaes, e a ETE claramente superior2. O ETT pode diagnosticar disseco artica quando as pores iniciais da aorta ascendente, a aorta transversa e as pores iniciais da aorta descendente torcica e abdominal estiverem acometidas. Entretanto, a ETE mais acurada, sobretudo na avaliao do segmento descendente. A classificao da disseco segundo os critrios de deBakey e de Stanford pode ser facilmente realizada, definindo a gravidade e extenso da disseco. Locais de ruptura da ntima podem ser localizados, e isto tem implicaes no planejamento do tratamento cirrgico da patologia. Alm disso, potenciais complicaes, como rupturas articas, regurgitao artica, derrames pericrdico e pleural e disfuno do VE, podem ser diagnosticadas e monitoradas. A avaliao de comprometimento dos ramos do arco artico incompleta e outras tcnicas de imagem podem ser
necessrias para tal finalidade3,4. Nos hematomas intramurais, o eco transesofgico til no diagnstico diferencial com aneurismas verdadeiros com trombose mural associada, e pode caracterizar lceras aterosclerticas penetrantes e suas complicaes. Eventualmente, mais de uma tcnica de imagem pode ser necessria para fechar o diagnstico5. 10.2 - Artria pulmonar Da mesma forma que a aorta, o tronco da artria pulmonar e a poro inicial dos ramos pulmonares podem ser visibilizados tanto no ETT quanto na ETE. A ecocardiografia transesofgica aborda essa regio mais facilmente, permitindo inclusive que uma extenso maior da artria pulmonar direita seja analisada, o que permite melhor apreciao de trombos no territrio proximal da artria pulmonar. Dilataes desses vasos tambm podem ser diagnosticadas. As dilataes da artria pulmonar so leses incomuns e podem estar associadas a diferentes etiologias, como cardiopatias congnitas, vasculites sistmicas, colagenoses, infeces e traumas. Dilatao idioptica da artria pulmonar diagnosticada quando se exclui patologia concomitante. 10.3 - Veias Anomalias nas pores distais das veias cavas superior e inferior podem ser diagnosticadas pelas tcnicas transtorcica e transesofgica. A presena de trombos nesses trajetos e a extenso de tumores para as cavidades direitas (tumor de Wilms o maior exemplo) podem ser avaliadas. A ETE particularmente til na identificao de trombos ou vegetaes na veia cava superior em pacientes com cateteres de longa permanncia. Outra anomalia facilmente diagnosticada a persistncia de veia cava superior esquerda, que deve ser suspeitada na presena de seio venoso coronariano dilatado e pode ser identificada a partir de um corte supraesternal modificado ou supraclavicular esquerdo, confirmada com o uso de contraste em veia do membro superior esquerdo. A identificao das 4 veias pulmonares muito difcil na tcnica transtorcica (o corte supraesternal transversal nem sempre muito ntido), e mesmo na ETE a visibilizao das 4 veias nem sempre possvel. O estudo do fluxo nessas
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veias ao Doppler e Color Doppler pode dar informaes hemodinmicas importantes, principalmente quanto disfuno diastlica do VE e a gravidade da regurgitao mitral. Da mesma forma, a avaliao da cava inferior e das veias hepticas pode dar informaes importantes quanto volemia, presso venosa sistmica, diagnstico de constrico/restrio, funo do VD e gravidade da regurgitao tricspide.
Tabela 33 Recomendaes do ETT e/ou ETE nas doenas articas e dos grandes vasos
Recomendaes Disseco artica e suas variantes (hematoma intramural, lcera aterosclertica penetrante) Aneurismas articos verdadeiros (aterosclerticos, Marfan e doenas do tecido conjuntivo) Rotura traumtica da aorta (disseco ou transeco) Doenas degenerativas (aterotrombose) ou inflamatrias (arterites) da aorta torcica, com fenmenos tromboemblicos ou ocluses arteriais crnicas Acompanhamento das disseces ou suas variantes, aps tratamento conservador, procedimentos intervencionistas (stent) ou cirurgia, com ou sem complicaes Rastreamento familiar de parentes de pacientes com sndrome de Marfan ou outras doenas do tecido conjuntivo Suspeita de arterite de Takayasu Sndromes de obstruo de cava superior ou inferior Presena de tumores abdominais com conhecido potencial de progresso para cavidades direitas via veia cava Avaliao rpida de volemia ou presso venosa sistmica em pacientes sob terapia intensiva ETT Classe IIa I IIa IIa I I I I I I ETE Classe I I I I I I I IIa IIa IIa
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11. Ecocardiograma intraoperatrio em cirurgias cardacas e no cardacas

Essa tcnica de monitoramento das cirurgias cardacas permite ao cirurgio avaliar em tempo real detalhes anatmicos e funcionais, proporcionando informaes imediatas sobre os resultados cirrgicos e auxiliando nas manobras para retirada de ar das cavidades. A forma atual de se utilizar o ecocardiograma nas cirurgias cardacas por via transesofgica, pois esta apresenta grandes vantagens sobre a via epicrdica. Na grande maioria dos casos, a ETE o mtodo utilizado, pois apresenta a vantagem de no interromper o procedimento cirrgico e de no entrar em campo estril. A sonda peditrica deve ser utilizada,
em geral, em crianas com peso entre 6,0-20 Kg. A tcnica epicrdica, em que o transdutor transtorcico aplicado diretamente sobre o corao, fica reservada para os casos de impossibilidade absoluta ou relativa do uso do esfago devido a patologias (cncer de esfago, divertculo, estenose etc) ou em casos de discrasia sangunea. Nesses casos, a consulta a um endoscopista pode ser necessria. Para consulta mais detalhada, a Sociedade Americana de Ecocardiografia disponibiliza um guia da tcnica epicrdica intraoperatria1. O eco epiartico pode ser ferramenta importantssima nos pacientes com doena ateromatosa avanada. Pode-se utilizar o transdutor prprio para esse fim (miniaturizado e existente no mercado) ou um transdutor linear. A imagem ultrassonogrfica da aorta permite a escolha de um local
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adequado para canulao e pinamento na aorta, reduzindo a incidncia de acidentes vasculares cerebrais e outras complicaes da aorta1. Idealmente, o servio de ecocardiografia deve disponibilizar um aparelho para a realizao do ecocardiograma intraoperatrio. As complicaes da passagem e permanncia da sonda no esfago so raras e mais frequentemente a queixa principal de dor deglutio. Alguns servios utilizam o eco intraoperatrio em todas as cirurgias cardacas com e sem a utilizao de circulao extracorprea. Nas cirurgias no cardacas, tal mtodo tambm pode ser empregado. Por ser capaz de fornecer dados hemodinmicos e estruturais de imediato, os pacientes cardiopatas em cirurgias no cardacas podem vir a ser candidatos. Nas cirurgias de grande porte, como as cirurgias vasculares e transplantes hepticos, o eco intraoperatrio pode ser de grande valor, permitindo a deteco precoce da isquemia, a partir da deteco de alteraes da contratilidade segmentar que antecedem as alteraes do ECG na cascata isqumica. Na atualidade, com o advento das tcnicas cirrgicas por meio de acesso cirrgico minimamente invasivo para implante de prteses valvares, a ETE tem tido papel relevante na seleo e monitoramento do procedimento.
Tabela 34 Recomendaes para uso de ecocardiograma intraoperatrio em cirurgias cardacas e no cardacas

Recomendaes Distrbios hemodinmicos graves, agudos e persistentes, com funo ventricular duvidosa, que no respondem ao tratamento Reparo cirrgico de leses valvares, cardiomiopatia hipertrfica e disseco artica com possvel envolvimento da valva artica Avaliao de troca valvar complexa, que necessite de homoenxerto ou reimplate das artrias coronrias Cirurgia da maioria das cardiopatias congnitas que requerem bypass cardiopulmonar Cirurgia na endocardite com exame pr-operatrio inadequado ou com suspeita de extenso para o tecido perivalvar Colocao de dispositivos intracardacos, monitorizao destes implantes e outras intervenes cirrgicas Avaliao de realizao de janela pericrdica em pacientes com derrame pericrdico loculado ou posterior Cirurgias no cardacas de grande porte em pacientes com alto risco de isquemia miocrdica, infarto miocrdico ou distrbio hemodinmico Troca valvar, doena artica ateromatosa, procedimento de Maze, reparo de aneurisma cardaco, remoo de tumores cardacos, trombectomia intracardaca e embolectomia pulmonar Deteco de embolia gasosa durante a cardiotomia, cirurgia de transplante cardaco e procedimentos neurocirrgicos Suspeita de trauma cardaco, reparo de disseco aguda de aorta torcica sem envolvimento valvar e deteco dos stios de anastomose durante transplantes de corao e ou pulmo Avaliao da funo miocrdica regional durante ou aps procedimentos de cirurgia de revascularizao miocrdica sem circulao extracorprea Pericardiectomia, derrame pericrdico e cirurgia pericrdica Avaliao de perfuso miocrdica, anatomia coronria e patncia de enxertos Detectar fluxo residual aps interrupo de ducto arterioso patente Reparo cirrgico de defeito do septo interatrial secundum no complicado Classe I I I I I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb III
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12. Ecocardiografia em procedimentos intervencionistas
A ecocardiografia um instrumento indispensvel no s para o diagnstico, mas tambm no auxlio das intervenes teraputicas percutneas. responsvel pela identificao, seleo e monitoramento dos pacientes, assim como pelo seu acompanhamento tardio. Somado a isso, no laboratrio de cateterismo cardaco, seu uso tambm tem demonstrado uma reduo do tempo de fluoroscopia e na quantidade de contraste utilizado, o que configura ganho secundrio adicional da utilizao dessa tecnologia1. Os procedimentos intervencionistas que necessitam do apoio da ecocardiografia esto descritos na Tabela 36. 12.1 - Puno transeptal A puno transeptal utilizada quando o acesso ao trio esquerdo necessrio. O exame transtorcico (ETT) ou a ecocardiografia transesofgica (ETE) auxilia esses procedimentos, permitindo a visibilizao direta do cateter de puno transeptal e sua relao com a fossa oval4, diminuindo o risco de puno inadvertida da aorta intrapericrdica, da artria pulmonar ou da parede atrial. A ecocardiografia intracardaca (EIC) oferece vantagens em relao ETE, por no ser necessria a sedao do paciente e apresentar melhor resoluo. 12.2 - Atriosseptostomia com cateter balo ou lmina A atriosseptostomia de Rashkind, realizada na sala de cateterismo como tratamento paliativo em crianas portadoras de transposio das grandes artrias, continua sendo amplamente empregada nos dias atuais. Esse procedimento, na maioria das vezes, realizado na sala de hemodinmica sob fluoroscopia, mas tambm pode ser executado beira do leito na unidade de terapia intensiva neonatal, sob orientao exclusiva do ETT, evitando assim o transporte do neonato, cuja abordagem tem se mostrado segura e efetiva em vrios estudos5. 12.3 - Ocluso percutnea dos defeitos septais No fechamento das comunicaes interatriais (CIA) por dispositivos introduzidos por via percutnea, indispensvel a ETE no s para a seleo de candidatos, mas, sobretudo, na sala de hemodinmica, para posicionamento e liberao da prtese, alm da avaliao imediata de fluxos residuais e o seguimento tardio6,7. As informaes mais especficas
TabelA 35 Recomendaes de monitorizao ecocardiogrfica (ETT ou ETE) na sala de hemodinmica

Recomendaes Puno transeptal Atriosseptostomia com cateter balo ou lmina Ocluso percutnea dos defeitos septais (comunicao interatrial, forame oval patente e comunicaes interventriculares) Procedimentos de ablao de arritmias por radiofrequncia Pericardiocentese Bipsia miocrdica Valvoplastia percutnea com balo na estenose mitral (VPEM) Alcoolizao percutnea septal em miocardiopatia hipertrfica obstrutiva Reparo percutneo da valva mitral Implante percutneo de endoprtese valvar Outras situaes: procedimentos para complementao da cirurgia de Fontan (fechamento percutneo de fenestraes com prteses); procedimentos hbridos para implante de prteses intracardacas por puno direta do corao e ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo em alguns casos de fibrilao atrial Implante de endoprteses articas para tratamento de aneurismas, disseces, hematomas ou lceras parietais da aorta torcica2 Classe I I I I I I I I I I
Tabela 36 Recomendaes das modalidades ecocardiogrficas indicadas para o uso durante procedimentos intervencionistas
Procedimento intervencionista Puno transeptal Valvoplastia percutnea com balo na EM (VPEM) Ocluso percutnea de defeitos septais (CIA, FOP e CIV) Alcoolizao percutnea septal em CMH obstrutiva Reparo percutneo da valva mitral Assistncia de implante percutneo de dispositivo no VE Implante percutneo de endoprtese valvar artica Atriosseptostomia com balo ou lmina Implante oclusor do apndice atrial esquerdo Bipsia intravascular e miocrdica Uso em cardiopatias congnitas (complementao do procedimento de Fontan, correo de coarctao da aorta Implante de endoprtese na aorta torcica ETT + ++ + ++ + ++ ++ + ETE ++ +++ +++ ++ +++ ++ + ++ ++ ++ + EIC ++ ++ ++ + ++ + ++ ++ ++ + +
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Dependendo do procedimento ao qual o paciente ser submetido, estar indicada a utilizao do mtodo transtorcico (ETT), transesofgico (ETE) ou intracardaco (EIC)3. (Tabela 36).
Legenda: (-) no documentado uso e benefcio na literatura; (+) descrito uso e benefcio existente, mas estudos futuros precisam ser delineados; (++) apresenta vantagens quando utilizado; (+++) documentao clara quanto ao uso e benefcio do mtodo. CMHO cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva; CIA comunicao interatrial; CIV comunicao interventricular; EM estenose mitral; FOP forame oval patente.
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referentes s caractersticas dos defeitos, como nmero de orifcios, suas dimenses, localizao no septo e caractersticas das bordas que os circundam, so mais bem avaliadas pela ecocardiografia transesofgica, que pode ser realizada ambulatorialmente ou imediatamente antes do implante, j na sala de hemodinmica7. A realizao do estudo transesofgico previamente ao dia do cateterismo traz vantagens quanto programao do procedimento, seleo do dispositivo que ser utilizado e aconselhamento familiar. O procedimento de ocluso da comunicao interatrial continuamente monitorado pela ETE, podendo tambm ser realizada a partir da EIC e da ETE tridimensional (3D) em tempo real, este ltimo permitindo uma anlise extremamente detalhada da anatomia do septo interatrial8,9. Nos casos em que no seja possvel a utilizao da ETE para guiar a ocluso percutnea dos defeitos septais, est indicado o uso de EIC10. Na ocluso percutnea da CIA, a ecocardiografia auxilia na medida do orifcio e na escolha do nmero do dispositivo a ser empregado. Tambm monitora o posicionamento de guias, cateteres e bainhas no interior do corao e determina a disposio dos discos esquerdo e direito da prtese, antes e aps a sua liberao11. Tambm se constitui em funo primordial da ecocardiografia a anlise cuidadosa da funo das valvas artica e tricspide e a deteco e graduao de possvel fluxo residual. 12.4 - Estudos eletrofisiolgicos para ablao por radiofrequncia de focos arritmognicos Nos estudos eletrofisiolgicos, a ecocardiografia intracardaca a modalidade ideal para monitorar e auxiliar tal procedimento8. Caso a EIC no esteja disponvel, poder ser substituda pela ETE. A utilizao da ecocardiografia durante esse procedimento permite a realizao da puno transeptal de forma segura, visibilizao das veias pulmonares, posicionamento adequado do cateter no stio da veia pulmonar e no no seu interior , monitora o aquecimento excessivo do tecido por meio da identificao de microbolhas e permite tambm a pesquisa de trombos, assim como o mapeamento completo do trio esquerdo. 12.5 - Pericardiocentese A eficcia e segurana da pericardiocentese guiada pela ecocardiografia tem sido demonstrada em vrios subgrupos, incluindo os pacientes peditricos12,13. 12.6 - Bipsia miocrdica As bipsias endomiocrdicas so tipicamente realizadas no ventrculo direito para diagnosticar os vrios tipos de desordens do miocrdio, incluindo cardiomiopatia infiltrativa e rejeio em transplante cardaco14. A ecocardiografia, particularmente o ETT, uma modalidade de imagem muito til nos procedimentos de bipsia intracardaca e intravascular. Apesar da ETE e da EIC oferecerem imagens mais precisas que a ETT, os riscos adicionais e o custo mais alto destas modalidades fazem com que s sejam recomendadas em pacientes altamente selecionados. 12.7 - Outras indicaes da monitorizao ecocardiogrfica Na valvoplastia mitral percutnea, o ETT ou a ETE est indicada, pois auxilia na puno transeptal, pesquisa de trombo, avaliao dos gradientes e rea valvar pr e psprocedimento, assim como o reconhecimento precoce de possveis complicaes, como derrame pericrdico, formao de trombo, insuficincia mitral grave etc. Recentemente, com o surgimento do implante percutneo de endoprtese valvar artica, seja por via percutnea ou transapical, a ETE tem se mostrado de grande utilidade15. Nos reparos da valva mitral e na correo das deiscncias protticas, a ETE 3D tambm tem sido de grande valia. Na ablao septal com lcool (ASA) dos casos de cardiomiopatia hipertrfica, a ecocardiografia (ETT ou ETE) com contraste (microbolhas, podendo tambm ser utilizado o prprio contraste radiolgico agitado) est indicada, tendo durante o procedimento o objetivo primordial de detectar o ramo septal da descendente anterior esquerda que irriga a poro do septo interventricular em que ocorre o contato com a movimentao anterior da valva mitral. Existem outras situaes mais especficas em que a ecocardiografia est recomendada para monitorar procedimentos durante intervenes na sala de hemodinmica, como na complementao da cirurgia de Fontan, em que est indicado o fechamento percutneo de fenestraes com prteses; nos procedimentos hbridos para implante de prteses intracardacas por puno direta do corao; e na ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo, em alguns casos de fibrilao atrial. 12.8 - Usos emergentes Recentemente, tem sido descrito na literatura a utilizao da ecocardiografia percutnea intrapericrdica (EPIP) em pacientes submetidos ablao epicrdica de focos arritmognicos, mostrando-se um mtodo seguro e efetivo durante procedimentos eletrofisiolgicos que envolvam acesso pericrdico. Tal acesso permite, em tempo real, imagens de alta resoluo no habitualmente ou no facilmente obtidas com a EIC, devido interferncia dos cateteres utilizados na ablao8. A nova aplicao da imagem tridimensional (3D) na ecocardiografia oferece uma contribuio significativa nos procedimentos intervencionistas. Quando a imagem 3D utilizada na bipsia miocrdica, o procedimento fica mais seguro e eficaz16. Em alguns centros, a sonda esofgica tridimensional em tempo real (ETE 3D) j est disponvel. Trata-se de uma ferramenta que vem acrescentar um ganho importante ecocardiografia, podendo vir a ser o mtodo preferencial, quando disponvel, em diversas situaes, como, por exemplo, na ocluso percutnea de defeitos septais, principalmente nas comunicaes interatriais e no reparo percutneo da valva mitral.
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13. Cardiologia fetal, cardiologia peditrica e cardiopatias congnitas do adulto

13.1 - Recomendaes para ecocardiografia fetal A ecocardiografia fetal ferramenta fundamental para o diagnstico cardiolgico intrauterino 1-8. Muitas cardiopatias graves, com necessidade de atendimento clnico-cirrgico de emergncia logo aps o nascimento, passaram a ter seu diagnstico conhecido ainda na vida intrauterina, propiciando o planejamento antecipado das aes a serem adotadas pela equipe mdica no ps-parto imediato ou mesmo durante a vida fetal 1,5,6. O exame pode ser realizado no primeiro trimestre, tanto por via transvaginal como transabdominal7. Entretanto, a partir da 18 semana de gestao at o termo que a maioria das alteraes estruturais ou funcionais do corao fetal podem ser identificadas. O ritmo cardaco fetal deve ser
avaliado em todas as gestantes, na busca da deteco de arritmias graves e potencialmente fatais, que iro necessitar de tratamento e acompanhamento pr-natal, assim como de sua diferenciao com arritmias de menor significado clnico. A avaliao da funo cardaca fetal, tanto sistlica como diastlica, essencial em situaes de doenas miocrdicas primrias ou secundrias, tal como ocorre no diabetes materno9. Quando detectada uma cardiopatia estrutural, especialmente se complexa, um importante incremento nas informaes morfofuncionais pode ser obtido com o ecocardiograma tridimensional (3D) e o tetradimensional (4D), utilizando a tecnologia STIC (spatio-temporal image correlation, ou correlao tmporo-espacial da imagem)10,11. As indicaes clnicas e as recomendaes para ecocardiografia fetal esto sumarizadas na Tabela 37.
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Tabela 37 Recomendaes para ecocardiografia fetal
Recomendaes Deteco ou excluso de anormalidades cardacas fetais estruturais ou funcionais como rotina da avaliao pr-natal, independentemente da presena de fatores de risco para cardiopatias Translucncia nucal aumentada ultrassonografia obsttrica no primeiro trimestre Deteco ou suspeita de alteraes cardacas ultrassonografia obsttrica Presena de alteraes do ritmo cardaco Presena de histria familiar materna ou paterna de cardiopatias congnita Caritipo alterado Diabetes materno Lpus eritematoso sistmico ou outra colagenose materna Exposio a agentes teratognicos Uso materno de indometacina, aspirina, anti-inflamatrios e outros agentes que interfiram no metabolismo da prostaglandina Anormalidades extracardacas detectadas ultrassonografia obsttrica Histria de perdas fetais anteriores Restrio do crescimento intrauterino Oligodrmnio ou polidrmnio Hidropisia fetal Idade materna avanada Uso materno de substncias com potencial efeito deletrio sobre o corao fetal (lcool, fumo e drogas com ao sobre o sistema nervoso central) Infeces virais ou parasitrias maternas Avaliao do corao fetal no primeiro trimestre da gestao por ecocardiografia transvaginal ou transabdominal Avaliao detalhada da morfologia cardaca fetal por ecocardiograma 3D/4D Classe I I I I I I I I I I I I I I I I I I IIb IIa
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Diretrizes
13.2 - Recomendaes para ecocardiografia em recmnascidos Os recm-nascidos devem ser avaliados como um grupo parte, devido fisiologia da circulao cardiovascular transicional, presente nesta faixa etria, e coexistncia de anomalias pulmonares frequentes1-4. A circulao transicional do recm-nascido pode dificultar o diagnstico de anomalias cardiovasculares graves e, devido a mudanas rpidas na presso arterial pulmonar e na patncia do canal arterial, so necessrios estudos ecocardiogrficos evolutivos. As anomalias congnitas so as mais frequentes, seguidas pelas funcionais, infecciosas, metablicas e as associadas com doenas sistmicas. Alm disso, a crescente indicao de cirurgia cardaca neonatal exige avaliao ecocardiogrfica ps-operatria evolutiva1-6. 13.3 - Recomendaes para ecocardiografia em lactentes, crianas e adolescentes As principais indicaes e recomendaes para ecocardiografia nessas faixas etrias incluem alteraes anatmicas, funcionais e do ritmo cardaco1-6. Na presena de arritmias, o ecocardiograma importante para excluir anomalias estruturais como Ebstein, tumores cardacos, cardiomiopatia ou outras alteraes que podem estar associadas com distrbios do ritmo1-3. 13.4 - Recomendaes para ecocardiografia em recmnascidos, lactentes, crianas e adolescentes com cardiopatias adquiridas As cardiopatias adquiridas ocorrem principalmente em doenas sistmicas associadas a processos inflamatrios, doenas renais, uso de quimioterpicos cardiotxicos, doena parenquimatosa pulmonar e aps transplante cardaco1-3,7-13.
Tabela 39 Recomendaes para ecocardiografia em lactentes, crianas e adolescentes
Classe I I I I I I I I I I I I I I I IIa IIa III III Recomendaes Sopro patolgico ou atpico, ou outra evidncia de anormalidade cardaca Cardiomegalia ao exame radiolgico de trax Anomalia da posio cardaca ou do situs Alteraes ao eletrocardiograma Determinao do momento adequado para tratamento clnico ou cirrgico em pacientes com cardiopatia conhecida Avaliao pr-operatria imediata de cirurgia cardaca Mudana no quadro clnico de paciente com cardiopatia conhecida Seleo, implantao, patncia e monitorizao de dispositivos endovasculares, assim como identificao de shunts intracardacos e intravasculares antes, durantes e aps cateterismo cardaco Avaliao aps cateterismo cardaco intervencionista percutneo Avaliao morfofuncional ps-operatria de cirurgia cardaca Sndrome associada com doena cardiovascular Histria familiar de doena miocrdica transmitida geneticamente Doena neuromuscular com envolvimento miocrdico Sncope Dor precordial induzida por esforo fsico Febre prolongada, sem causa aparente, em paciente com cardiopatia congnita Sopro funcional em paciente assintomtico Retardo de crescimento na ausncia de anormalidade clnica definida Dor torcica identificada como origem msculo-esqueltica em paciente assintomtico Classe I I I I I I I I I I I I I I I I IIa IIb III
Tabela 38 Recomendaes para a ecocardiografia em recm-nascidos

Recomendaes Alterao na ausculta cardaca ou outras anormalidades cardiovasculares Cianose, desconforto respiratrio, insuficincia cardaca ou alterao dos pulsos arteriais Anormalidades cromossmicas ou anomalias extracardacas Ausncia de melhora esperada da condio cardiopulmonar em prematuro com diagnstico clnico de doena pulmonar Doena sistmica materna associada conhecida anomalia neonatal Sndrome associada doena cardiovascular Cardiomegalia ao exame radiolgico do trax Anomalia da posio cardaca ou do situs Ecocardiogama fetal e/ou obsttrico alterado ou duvidoso para confirmao diagnstica. Alteraes ao eletrocardiograma Cirurgia paliativa ou corretiva de cardiopatia Histria de hidropisia fetal Avaliao evolutiva do neonato submetido interveno, clnica ou cirrgica, para fechamento do canal arterial Avaliao evolutiva da hipertenso arterial pulmonar em terapia medicamentosa Incio ou suspenso de suporte cardiopulmonar extracorpreo Sopro suave na borda esternal inferior esquerda Dificuldade de crescimento na ausncia de anormalidade clnica definida Histria de ritmo cardaco ectpico fetal no sustentado, na ausncia de arritmia ps-parto Acrocianose com saturao normal pelo oxmetro de pulso nas extremidades superiores e inferiores
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Diretrizes
TabelA 40 Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos, lactentes, crianas e adolescentes com arritmias e ou distrbios de conduo
Recomendaes Arritmias na presena de alteraes cardiovasculares Histria familiar de cardiopatia geneticamente transmitida associada com arritmia Bloqueio atrioventricular total ou bloqueio atrioventricular de 2 grau tipo II ou avanado Arritmias que necessitem de tratamento Taquicardia ventricular ou supraventricular em paciente em avaliao para participao em esportes competitivos Histria de taquiarritmia fetal sustentada Pr-excitao no eletrocardiograma com sintomatologia Presena de extrassistolia assintomtica Pr-excitao no eletrocardiograma sem alteraes cardiovasculares Arritmia recorrente que no necessita de tratamento, com exame fsico normal Arritmia sinusal, ou extrassstoles isoladas, em crianas sem outras alteraes cardiovasculares e sem histria familiar de cardiopatias geneticamente transmitidas associadas com arritmias Avaliao imediatamente aps ablao por radiofrequncia Classe I I I I I I IIa IIb IIb IIb III III
Tabela 41 Recomendaes para ecocardiografia em recm-nascidos, lactentes, crianas e adolescentes com cardiopatia adquirida
Recomendaes Avaliao inicial e reavaliaes de pacientes com diagnstico suspeito ou confirmado de sndrome de Kawasaki, miopericardites, AIDS e febre reumtica Ps-transplante cardaco ou cardiopulmonar Avaliao inicial e reavaliaes de pacientes em uso de quimioterpicos cardiotxicos Avaliao inicial e reavaliaes em pacientes com doena miocrdica Doena renal grave e/ou hipertenso arterial sistmica com evidncia de anormalidade cardaca Avaliao de doadores para transplante cardaco Hipertenso arterial pulmonar Avaliao evolutiva da hipertenso arterial pulmonar em terapia medicamentosa ou cirrgica Incio ou suspenso de suporte cardiopulmonar extracorpreo Evento tromboemblico Septicemia, insuficincia cardaca direita ou cianose em paciente com cateter venoso Embolizao sistmica ou pulmonar em paciente com fluxo direita-esquerda e cateter venoso Sndrome de veia cava superior em paciente com cateter venoso Septicemia Fibrose cstica sem evidncia de cor pulmonale Acompanhamento de pacientes aps febre reumtica sem evidncia de envolvimento cardaco Avaliao cardaca aps pericardite sem evidncias de pericardite recorrente ou pericardite crnica Febre em paciente com cateter venoso sem evidncias de embolizao sistmica ou pulmonar Avaliao de rotina para participao em esportes competitivos em pacientes com exame cardiovascular normal Acompanhamento tardio de sndrome de Kawasaki sem evidncias de anormalidades coronarianas na fase aguda Avaliao de rotina em paciente assintomtico com cateter venoso Classe I I I I I I I I I I I I I IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III
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Diretrizes
Referncias
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13.5 - Recomendaes para ecocardiografia em adultos com cardiopatias congnitas Pacientes adultos podem apresentar cardiopatias congnitas, diagnosticadas ou no na infncia, previamente submetidas cirurgia ou no operadas. A populao de adultos com cardiopatias congnitas tem aumentado rapidamente devido ao progresso das tcnicas cirrgicas e do cateterismo intervencionista. Aproximadamente 85% dos nascidos vivos com cardiopatia congnita atingem 16 anos de idade. Essa populao cresce em torno de 5% ao ano, estimando-se mais de um milho de adultos com cardiopatia congnita no mundo . Esses pacientes apresentam problemas relacionados a defeitos residuais, envelhecimento, arritmias, disfuno ventricular, insuficincia cardaca e necessidade de transplante1,2. Mtodos diagnsticos precisos e seguros que complementem a avaliao clnica so vitais no manejo desses pacientes. Vrias modalidades ecocardiogrficas tm sido utilizadas na avaliao inicial em adultos com cardiopatia congnita, pois fornecem importante informao hemodinmica e funcional das cmaras cardacas, valvas, condutos intra e extracardacos em repouso e com esforo. um mtodo seguro para pacientes que necessitam de reavaliao frequente3-5,7. A principal limitao da ecocardiografia na avaliao de adultos com cardiopatia congnita a inadequada janela transtorcica em pacientes com cirurgia cardaca prvia ou deformidades da parede torcica. Nessas situaes, a ecocardiografia transesofgica e, mais recentemente, a ecocardiografia intracardaca so extremamente teis na avaliao de defeitos intracardacos, como mtodos de
imagem coadjuvantes no fechamento percutneo de defeitos intracardacos durante correo cirrgica e na avaliao da funo de prteses valvares, na suspeita de endocardite bacteriana, leses articas e subarticas2-4,6,7. Em adultos, a ecocardiografia no adequada na avaliao do arco artico, das artrias coronrias, das artrias pulmonares e dos vasos colaterais1. 13.6 - Recomendaes para ecocardiografia transesofgica em cardiologia peditrica A ETE tem assumido um importante papel no diagnstico e no manejo de pacientes peditricos e adultos portadores de cardiopatia congnita ou adquirida. As indicaes da ETE em pacientes com cardiopatias congnitas incluem: mtodo diagnstico, avaliao perioperatria, durante cateterismo intervencionista e na unidade de terapia intensiva4,6. particularmente importante na definio de estruturas anatmicas complexas e anormalidades funcionais nem sempre passveis de avaliao pela ecocardiografia transtorcica isolada. tambm o mtodo de imagem de escolha para pacientes com cardiopatias congnitas submetidos a cateterismo teraputico ou durante o perodo intraoperatrio para a avaliao imediata dos resultados cirrgicos4,6. A miniaturizao das sondas tem permitido expandir essa tecnologia para recm-nascidos e lactentes, principalmente para utilizao em unidade de terapia intensiva no perodo ps-operatrio imediato, quando a janela transtorcica for limitada4.
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Diretrizes
Tabela 42 Recomendaes para a ecocardiografia em adultos com cardiopatias congnitas
Recomendaes Avaliao estrutural e funcional na suspeita clnica de cardiopatia congnita evidenciada por sopro, cianose, insaturao arterial, anormalidade ao ECG ou radiografia de trax Mudana no quadro clnico em pacientes com cardiopatia congnita conhecida, operada ou no Dvidas do diagnstico original ou anormalidades estruturais ou hemodinmicas no esclarecidas em pacientes com cardiopatia congnita conhecida Acompanhamento peridico de pacientes com cardiopatia congnita nos quais a avaliao da funo contrtil, valvar e de condutos necessria Acompanhamento da estimativa da presso arterial pulmonar em pacientes com cardiopatias com fator de risco adicional para hipertenso pulmonar Ecocardiograma transesofgico ou intracardaco para guiar intervenes percutneas no coronarianas, incluindo ablao septal em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica, valvoplastia mitral, fechamento de forame oval, comunicao interatrial, comunicao interventricular e ablao por radiofrequncia Avaliao de leso artica em pacientes com suspeita ou confirmao de sndrome de Marfan para avaliao seriada da aorta e/ou da valva mitral Acompanhamento de pacientes com comunicao interventricular para avaliao de modificaes morfolgicas evolutivas Identificao da origem e do curso inicial das artrias coronrias Acompanhamento peridico de pacientes com cardiopatia congnita com repercusso hemodinmica conhecida, sem evidncia de mudana na condio clnica Exames peridicos em pacientes operados de PCA, CIA, CIV, coarctao da aorta ou valva artica bivalvular, sem mudanas na condio clnica Acompanhamento de pacientes com cardiopatias sem significado hemodinmico e sem mudana na condio clnica Avaliao de leses do arco artico, artrias pulmonares e colaterais Classe
Tabela 43 Recomendaes para a ETE em cardiologia peditrica

Mtodo diagnstico Recomendaes Informaes insuficientes pelo exame torcico Presena de forame oval patente e determinao da direo do fluxo como possvel etiologia de AVC Avaliao de forame oval patente com contraste salino agitado para determinar a posibilidade de fluxo direita-esquerda e pr-implante de marca-passo definitivo transvenoso Avaliao de tubos intra ou extracardacos ps-cirurgia de Fontan, Senning ou Mustard Disseco artica na sndrome de Marfan Classe I I
I I I I I I
Suspeita de trombos, vegetaes ou abscessos Avaliao de trombos intracardacos pr-cardioverso para flutter/ fibrilao atrial
Avaliao de prteses valvares quando o ecocardiograma transtorcico for insuficiente Avaliao ps-operatria peridica de cirurgia do tipo Fontan para deteco de trombos Avaliao perioperatria Recomendaes Avaliao perioperatria da anatomia e da funo cardaca
Classe I I I
Monitorao de procedimentos cirrgicos com riscos de fluxos anormais, refluxos valvares, obstrues residuais ou de disfuno miocrdica ventricular Cirurgias minimamente invasivas ou guiadas por vdeo Cateterismo intervencionista Recomendaes
I I
Classe
IIb
III
Durante cateterismo intervencionista teraputico para ablao por radiofrequncia, fechamento percutneo de comunicao interatrial, de comunicao interventricular, atriosseptostomia por balo ou lmina, orientao do cateter na perfurao e dilatao percutnea de valvas atrsicas Na unidade de terapia intensiva
III
Recomendaes Derrame pericrdico, avaliao de funo ventricular ou monitorizao ps-operatria em paciente com esterno aberto ou m janela transtorcica
Classe I
III
Referncias
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5.
7.
13.7 - Ecocardiografia sob estresse em cardiologia peditrica A ecocardiografia sob estresse fsico ou farmacolgico uma tcnica bastante difundida para avaliao de doena arterial coronariana em adultos. Em crianas, com cardiopatias congnitas ou adquiridas, a ecocardiografia sob estresse pode ser realizada1-3.
O estresse fsico s pode ser realizado em crianas acima de 6-7 anos. Abaixo dessa faixa etria, necessria a utilizao do estresse farmacolgico com dobutamina. Outro aspecto importante em crianas a rpida queda da frequncia cardaca mxima, fazendo com que as imagens tenham de ser obtidas com muita rapidez8,10.
Tabela 44 Recomendaes para ecocardiografia sob estresse em cardiologia peditrica

Recomendaes Pesquisa de insuficincia coronria em crianas ps-transplante cardaco tardio Avaliao tardia na doena de Kawasaki com alteraes coronarianas na fase aguda Ps-operatrio de cirurgia de Jatene, ps-operatrio de origem e trajetos anormais das artrias coronrias e fstulas coronrio-cavitrias Funo ventricular nas miocardiopatias e nas insuficincias valvares mitral e artica Rastreamento de disfuno ventricular em pacientes que recebem quimioterapia com antraciclinas Pesquisa de insuficincia coronria em crianas com atresia pulmonar com septo ventricular ntegro, dislipidemia, diabetes melito insulinodependente, estenose artica supravalvar Avaliao do comportamento do gradiente de presso em cardiomiopatia hipertrfica, estenoses valvares pulmonar e artica Avaliao da reserva miocrdica em ps-operatrio tardio de cirurgias em plano atrial para transposio dos grandes vasos, avaliao do ventrculo direito em ps-operatrio tardio de tetralogia de Fallot Classe I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb
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Edio de Dezembro 2009, vol. 93 (6), Supl. 3, pgs. e265-e302

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Nomes Integrantes da Diretriz

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Bristol Meyer Squib No No No No No No No No No No No No No No No No No

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2. Sopros cardacos, valvopatias, prteses valvares e endocardite................................... pgina e274

5. Avaliao de fontes embolignicas............................................................................................. pgina e286

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10. Doenas da aorta, artria pulmonar e veias........................................................................ pgina e291

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1. Avaliao da funo e estrutura ventricular esquerda

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Tabela 2 Recomendaes do ecocardiograma na CMH

I IIa IIb IIb III

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Tabela 7 Recomendaes do ecocardiograma na avaliao do atleta8

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Tabela 8 Recomendaes do ecocardiograma em pacientes com sopro

Tabela 9 Recomendaes para ecocardiografia na EM

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Tabela 10 Recomendaoes para ETE na EM

Tabela 12 Recomendaes para ETE em pacientes com IM

Tabela 11 Recomendaes para ecocardiografia transtorcia na IM

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Tabela 14 Recomendaes do ecocardiograma nos pacientes com EAo

Tabela 17 Recomendaes para o ecocardiograma na IAo

Tabela 15 Recomendaes do ecocardiograma sob estresse na EAo

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