INFORMTICA EM SADE FICHA DE AVALIAO Data ___/___/___ Nome: Idade: anos Gnero: ( ) Masc ( ) Fem Data de nascimento: ___/___/___

Etnia: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Asitica

Estado civil: 1. EXAME FSICO: PAS (mmHg): Altura (cm): PAD (mmHg): Peso(kg): FCrep(bpm). IMC (kg/m ):
2

FR(rpm): CA (cm):

2. HBITOS DE VIDA: Tabagismo: ( ) Sim ( ) No Quantidade cigarros/dia H quanto tempo (anos)?

Bebidas alcolicas. ( ) Sim ( ) No OBS: Freqncia: ( ) 1vez/sem ( ) 2 ou 3 vezes/sem Restrio alimentar. ( ) Sim ( ) No ( ) No

( ) Todos os dias

Atividade fsica: : ( ) Sim

Freqncia (X/sem.):

Durao (min.):

Modalidade

3. ANTECEDENTES FAMILIARES ( ) Hipertenso ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Obesidade 4. ANTECEDENTES PESSOAIS ( ) Hipertenso arterial ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia ( ) Obesidade ( ) Renal

( ( ( (

) ) ) )

Da cardaca Pulmonares Vasculares Outros

( ( ( ( (

) ) ) ) )

Oftalmolgica Pulmonar Gstrica/Intestinal Neurolgica Outras