A COMPLEX MEDICAL DEVICE FOR NOCTURNAL HOME HEMODIALYSIS Sakti Oktaria Batubara, NIM : 0906504985

Program Pasca Sarjana Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2010

Abstrak Nocturnal home hemodialysis (NHHD) adalah suatu bentuk hemodialisis yang diberikan saat pasien tidur di rumah. NHHD ini merupakan bagian dari hemodialisis yang dilakukan di rumah/Home Hemodialisis (HHD). Literatur pendukung di search dari tahun 2000 sampai 2010 pada Pubmed, Medline dan Cinahl dengan menggunakan kata kunci home hemodialysis, nocturnal home hemodialysis, technology in nursing. Dilakukan review terhadap dua artikel tentang NHHD dan didukung literatur terkait. Pasien dengan NHHD melaporkan bahwa mereka merasa lebih energik, stamina meningkat, nafsu makan meningkat dan rasa mual berkurang. Pasien juga dapat bekerja sepanjang hari kerja karena HD dilakukan pada malam hari serta biaya yang lebih murah. Temuan dalam review ini menunjukkan bahwa tidak ada permasalahan dalam pemanfaatan teknologi mesin HD dan aksesorisnya pada pasien yang dilakukan NHHD. Yang menjadi masalah justru dari kesiapan psikososial pasien dan komplikasi jangka panjang penggunaan NHHD seperti heparin-induced thrombocytopenia. Kata Kunci: NHHD, teknologi, perawat

Latar Belakang Di Amerika Serikat pada akhir tahun 2007 tercatat sebanyak 527.283 orang mendapat pengobatan gagal ginjal tahap akhir (End Stage Renal Disease/ESRD) dimana 368.544 orang diantaranya mendapat terapi hemodialisis baik di rumah sakit, rumah maupun dialisis peritoneal (NKUDIC, 2010). Kasus baru gagal ginjal kronik di Indonesia dari

data di beberapa pusat nefrologi diperkirakan berkisar 100-150/ 1 juta penduduk, sedangkan prevalensinya mencapai 200-250/ 1 juta penduduk. Dengan meningkatnya penderita gagal ginjal tahap akhir tiap tahunnya, maka penggunaan mesin hemodialisa pun meningkat. Perkembangan mesin hemodialisis pun masih terus mencari inovasiinovasi yang lebih aman dan nyaman bagi pasien. Hemodialisis (HD) adalah suatu proses menggunakan mesin HD dan berbagai aksesorisnya dimana terjadi difusi partikel terlarut (salut) dan air secara pasif melalui darah menuju kompartemen cairan dialisat melewati membran semi permeabel dalam dializer (Price & Wilson, 2005). Hemodialisis ini bertujuan untuk mengeluarkan zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan (Suharyanto dan Madjid, 2009). HD dapat dilakukan di rumah sakit ataupun di rumah. HD yang dilakukan di rumah dapat dilakukan konvensional ataupun malam hari saat tidur (NHHD). HD yang dilakukan dirumah/NHHD memberi banyak keuntungan karena secara umum pasien yang menerima HD di rumah melaporkan kualitas hidup lebih baik dibandingkan jika HD dilakukan di RS, pasien tidak perlu melakukan perjalanan ke RS, tidak perlu mengantri untuk menunggu giliran dipasang HD, dapat mengatur sendiri waktu dimulainya HD, lebih merasa nyaman diantara keluarga dan lebih murah. Dengan NHHD yang memakan waktu lebih lama untuk prosesnya, sehingga lebih efektif pula dalam membuang urea berlebih (Sinclair, 2009). Kajian Literatur HHD pertama telah dilakukan pada tahun 1963 di Madras oleh seorang pria Indian yang kaya. Sedangkan NHHD sebagai opsi lain pilihan model hemodialisis baru sekitar tahun 2005 dan semakin meningkat penggunaannya pada pasien dengan gagal ginjal tahap terminal (ESRD) (Blagg CR, 2006; Wong Jennifer et all, 2009). Ginjal buatan dikembangkan oleh Kolff pada tahun 1940 dan Kolff terus bereksperimen mencari pengobatan yang tepat bagi pasien gagal ginjal. Teknologi Kolff ini dicari oleh dokter Amerika untuk pengembangan dialisis, sehingga tanggal 26 Januari 1948 di Mount Sinai Hospital New York City, untuk pertama kalinya dialisis dilakukan (McBride

1979, dalam Hoffart Nancy, 2009). Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti fungsi ginjal yang rusak. Dengan HD zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan air yang berlebihan akan dikeluarkan. Hemodialisis ini dapat dilakukan di unit hemodialisis Rumah sakit/dalam suatu komunitas maupun di rumah. Pelaksanaan hemodialisis di unit hemodialisa maupun RS memiliki kriteria tertentu (Suharyanto dan Madjid, 2009; Hoffart Nancy, 2009). Hemodialisis yang dilakukan di rumah selain dengan konvensional (3x/minggu), tiap hari, juga ada jenis NHHD. Peralatan yang digunakan dalam HHD maupun di rumah sakit adalah sama. Peralatan tersebut berupa dialiser (ginjal buatan), blood line (ArteriVenous Blood Line), water treatment, larutan dialisat dan mesin hemodialisis. Karena begitu kompleksnya peralatan hemodialisa beserta fungsinya, maka penderita yang telah memilih untuk dilakukan hemodialisa di rumah, harus diajarkan dahulu tentang bagaimana pengoperasian mesin hemodialisa dan pelengkapnya. Keuntungan NHHD dengan lama hemodialisis enam jam dan tiap malam atau enam kali per minggu telah dilaporkan dapat membersihkan zat-zat toksik lebih baik, pasien mengatakan lebih energik, stamina meningkat, nafsu makan meningkat, dan menurunnya rasa mual. Berkurangnya keluhan gatal, kulit kering, lebih nyaman karena di rumah sendiri, fleksibel, tidak mengganggu jadwal kerja dan lebih hemat (American Association of Kidney Patients). Sebelum seseorang diputuskan akan menjalani NHHD, perlu dilakukan survei dulu oleh perawat HD. Hal-hal yang perlu disurvei meliputi ketersediaan listrik, air, modifikasi penyedot cairan, tempat untuk meletakkan mesin HD dan semua peralatan pendukungnya, lemari/tempat khusus untuk menyimpan stok peralatan HD (dialiser, blood line, dialisat, heparin, spuit, infus set, obat anemia, obat hipertensi dan lain-lain), telepon dan faksimil, jaringan internet untuk online dengan perawat nefrologi dalam pelaporan hal-hal yang penting/darurat, serta kesiapan seluruh anggota keluarga dalam mendukung NHHD (Nstage, 2009). Empat pengetahuan dan keterampilan dasar juga harus dikuasai pasien yaitu perawatan akses vaskular, pengoperasian mesin, managemen komplikasi dialisis (managemen emboli udara dan cateter yang tidak tersambung) dan pengelolaan air (Fung et al, 2007).

Pemanfaatan tehnologi dalam HHD membutuhkan intelegensi yang cukup. Suatu penelitian terhadap 100 pasien yang sukses dilatih untuk HHD di Seattle menunjukkan bahwa rata-rata IQ mereka adalah 103 16,2 dengan jarak antara 76-147 (Blagg CR, 2006). Ini dapat dipahami karena tehnologi mesin HD bukanlah hal yang mudah. Pasien perlu menguasai prinsip difusi (clearance) dan ultrafiltrasi (transport konveksi), penguasaan mesin HD yang canggih, memahami dengan baik peralatan yang mendukung proses HD dan keadaan darurat yang sering terjadi saat HD berlangsung. Peralatan paling penting dalam HD adalah ginjal buatan (dialiser). Ginjal buatan harus dirancang sedemikian rupa sehingga menyerupai basal membran glomerulus. Membran dialiser ini dapat berasal dari bahan alamiah (misal polymer cellulose) atau bahan kimia (syntetic polymer). Kedua bahan ini dapat bersifat hidrofilik atau hidrofobik. Membran yang bersifat hidrofobik terbukti dapat mengabsorbsi protein lebih porotis dan mempunyai koefisien ultrafiltrasi paling tinggi. Implikasi klinis yang terjadi adalah eliminasi toksin lebih efektif dan beesiko kehilangan protein (hipoproteinemia). Blood line merupakan selang yang mengalirkan darah dari pasien ke dialiser (Arteri Blood Line/ABL) dan yang membawa darah dari dialiser kembali ke pasien (Venous Blood Line/VBL). Water treatment merupaka air yang dipakai sebagai pencampur dialisat pekat (diasol). Air ini dapat berasal dari berbagai sumber, seperti PAM dan air sumur, yang harus dimurnikan dulu dengan cara water treatment sehingga memenuhi standar AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrument). Jumlah air yang dibutuhkan untuk satu sesi HD seorang pasien adalah sekitar 120 liter (Ispriyatiningsih, 2009) Dialisat adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit utama dari serum normal yang dipompakan melewati dialiser ke darah pasien. Dialisat merupakan larutan elektrolit yang komposisinya sama dengan plasma normal (Thomas & Smith, 2003 dalam Erwinsyah, 2009). Dialisat ini ada 2 macam yaitu dialisat asetat (sejumlah sodium, kalsium, magnesium, kalium, klorida dan sejumlah kecil asetat) dan dialisat bikarbonat (larutan asam dan larutan bikarbonat) (Erwinsyah, 2009). Salah satu contoh mesin HHD yang dikembangkan oleh Xcorporeal adalah Portable Hemodialysis Device XCR-6. Disebutkan mesin HD ini lebih kecil, mudah

digunakan, dilengkapi dengan sirkuit air disposible sehingga tidak perlu melakukan pembersihan dan sterilisasi manual, tidak memerlukan dialisat yang banyak, cukup 6

liter serta dilengkapiDevice grafik penggunaan. ambar 1: Portable Hemodialysis "XCR-

"

Pasien yang memilih NHHD mendapat semua keperluan untuk NHHD pada umumnya dari rumah sakit/unit dimana pasien mendapat latihan cara penggunaan NHHD di rumah atau rumah sakit yang memfollow-up kondisi pasien selama NHHD. Dengan demikian semua peralatan yang digunakan pasien sudah memenuhi kriteria yang ditetapkan. Dalam NHHD, pasien akan menyetting mesin HD sebelum dilakukan NHHD, menyiapkan peralatan pendukung, memasukkan sendiri akses vaskular, menyuntikkan heparin , anti anemia dan obat lain yang diberikan dokter. Setelah semuanya selesai, pasien dapat tidur dengan membuat penghalang agar supaya akses vaskular tetap stabil, tidak tertindih maupun tertarik saat tidur. Jika terjadi kondisi darurat diluar kemampuan pasien, harus segera menelepon perawat nefrologi. Bila tidak ada hal-hal yang perlu dicemaskan, pasien dapat tidur hingga pagi hari. Staf perawat yang melatih pasien tentang HD di rumah perlu mengunjungi pasien minimal sekali setahun, dokter spesialis perkemihan harus berkunjung secara rutin sebulan sekali, pasien mengirimkan sampel darah rutin tiap bulan dan hasilnya direview oleh staf, dokter dan pasien (Blagg CR, 2006). Ada dua penelitian yang membahas tentang tehnologi terkait NHHD yang akan dikemukan disini. Penelitian pertama yang bertujuan mengidentifikasi pasien tentang

penggunaan tehnologi dalam NHHD. Temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa dari 15 partisipan yang terlibat menunjukkan bahwa penggunaan berbagai macam tehnologi dalam NHHD tidak menyulitkan mereka. Para partisipan mengatakan tidak memiliki kesulitan berarti dalam persiapan tindakan dan pengoperasion mesin hemodialisa. Yang menjadi perhatian utama dalam penggunaan NHHD justru adalah segi psikososial mereka. Para partisipan hampir seluruhnya mengatakan ketakutan akan jarum, kejadian yang mungkin tak terduga. Juga mereka ingin ada kelompok pendukung, rasa empati dan pengertian dari paramedis, dan pilihan pembelajaran yang cocok bagi pasien (Wong et all, 2009). Pada penelitian kedua, berupa studi kasus pengalaman pasien dengan NHHD dimana terjadi Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT). Disini dijelaskan sebelum penggunaan NHHD, pasien telah mengikuti kursus pemakaian HHD dengan segala tehnologi yang menyertainya selama beberapa bulan di rumah sakit. Selama 21 bulan penggunaan HHD dirumah, pasien mengatakan tidak ada masalah. Dia dapat melakukan persiapan dan pengoperasioan serta manajemen berbagai peralatan pendukung mesin hemodialisa dengan baik. Tetapi pada bulan ke-22, pasien mengalami perdarahan yang banyak dan setelah berbagai pemeriksaan didiagnosis dengan heparin-induced thrombocytopenia - Tipe 2 (Faratro Rose et al, 2008). Kedua penelitian diatas belum secara spesifik membahas tehnologi dalam NHHD. Padahal jika dilihat dengan banyaknya peralatan yang digunakan dalam prosedur NHHD, perlu pula dipaparkan bagaimana metode yang efektif agar pasien-pasien mudah memahami aplikasi tehnologi tersebut dirumah. Mencermati penelitian pertama diatas yang menyebutkan ada ketakutan pada jarum yang dipakai untuk memasukkan blood line, baik karena ditusuk sendiri ke bagian tubuh, ukuran maupun nyeri yang ditimbulkan, perlu dilakukan inovasi untuk meminimalisasi hal ini. Bagaimana mengecilkan ukuran jarum jika memungkinkan. Pada penelitian kedua juga perlu kiranya mesin hemodialisa atau peralatan pendukungnya dilengkapi oleh fistulogram sehingga jika terjadi masalah dalam fistula, seperti apakah terjadi stenosis, dapat segera diketahui dan diberi tindakan yang tepat. Pasien juga harus sudah diantisipasi mengenai berbagai kemungkinan/komplikasi jangka panjang dalam penggunaan NHHD ini.

Pemanfaatan teknologi bagaimanapun membutuhkan persiapan dan pemeliharaan dalam aplikasinya. Pada penelitian diatas yang dilakukan di Amerika terlihat bahwa tidak ada keluhan tentang kesulitan pengoperasian dan pemeliharaan mesin HD dalam NHHD. Ini dapat dipahami karena kemungkinan pasien-pasien sudah familiar dengan mesin HD tersebut serta lathan intensif beberapa bulan yang dilakukan sebelum pelaksanaan NHHD. Jika diterapkan di Indonesia, mungkin akan mengalami berbagai kendala, khususnya bagi pasien dengan tingkat penghasilan menengah kebawah. Mengingat mesin HD bukanlah barang yang murah ditambah berbagai peralatan lain yang telah disebutkan diatas. Namun bagi kalangan dengan penghasilan tinggi, setelah pasien memenuhi berbagai kriteria NHHD, ini dapat diterapkan juga.

Kesimpulan dan Saran Dengan kemajuan teknologi, NHHD memungkinkan dilakukan pada pasien dengan ESRD. Review ini menyajikan beberapa peralatan NHHD dan dampak positif dari NHHD sebagai metode pilihan lain dalam pemanfaatan tehnologi mesin HD dalam proses cuci darah di rumah. Mengingat keuntungan dari NHHD, mampu membersihkan zat toksik dalam darah yang lebih bersih, fleksibel dan tidak mengganggu jam kerja, menurunkan biaya kesehatan, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi beban ekonomi pada pasien ESRD, maka NHHD dapat diterapkan pada pasien dengan kemampuan untuk membeli mesin HD dan aksesorisnya. Penggunaan teknologi ini, bisa terealisasi dengan dukungan pemerintah dalam mengeluarkan kebijakan pasien yang boleh dilakukan NHHD, peningkatan keterampilan dan pengetahuan perawat nefrologi, perijinan kepemilikan mesin HD pribadi, dan kemampuan perawat dalam memberikan keterampilan teknis bagi kandidat pengguna NHHD. Selain itu, perawat sebagai pengguna harus dilibatkan pada tahap awal rancangan sistem

Daftar Pustaka American Association of Kidney Patient. Understanding your Hemodialysis Option. Blagg Christopher R. (2006). Its Time to Look at Home Hemodialysis in a New Light. Hemodialysis Horizon. www.aaami.org : Seattle. Dermody Kirsten. Technologys Impact on Haemodialysis. Australian Nursing Journal 14 (1). 27 Erwinsyah. (2009). Hubungan antara Quick of Blood (Qb) dengan Penurunan Kadar Ureum dan Kreatinin Plasma pada Pasien CKD yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Raden Mattaher Jambi. Tesis. Tidak dipublikasikan Faratro Rose et al. (2008). The Use of Alternative Anti-Coagulation Strategies for a Nocturnal Home Hemodialysis Patient With Heparin-Induced Thrombocytopenia. The CANNT Journal 18 (4), 32-35 Fung Stella et al. (2007). Strategies for Teaching A Deaf Patient Nocturnal Home Hemodialysis. The CANNT Journal 17 (3), 40 Ispriyatiningsih, 2009. Pendidikan dan Pelatihan Perawat Ginjal Intensif: Kelompok Matrei Hemodialisis. Yogyakarta : Instalasi Dialisis RSUP Dr. Sardjito. Publikasi terbatas National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. 2010. Kidney and Urologic Diseases Statistics for the United States. http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/. Diperoleh tanggal 23 Oktober 2010 Nstage. (2009). Candidates for Daily Home Hemodialysis : Addressing Physician Question Regarding Patient Selection Price, Sylvia Anderson. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (alih bahasa Brahm U. Pendit...[et al]). Jakarta: EGC Sinclair Peter M. (2009). Home Hemodialysis: A Literatur Review. Renal Society of Australasia Journal 5 (1), 9-15

Suharyanto Toto dan Madjid Abdul. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Penerbit TIM Utley Monica. (2005). Effective and Safe IV Iron and Anemia Management During Home Hemodialysis: A Dialysis Facilitys Experience. Nephrology Nursing Journal 32 (6), 659-667 Wong Jennifer et al. (2009). Patients Experience with Learning A Complex Medical Device for the Self-Administration of Nocturnal Home Hemodialysis. Nephrology Nursing Journal 36 (1), 27-32