CASO CLNICO Medicina Interna Prof.

Campos Aguilar 03/03/2012 Montoya Cosso Csar Enrique

Ficha Clnica
Nombre: MALDONADO VELASCO, Mara de Jesus Edad: 55 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Escolaridad: Ocupacin: Religin: Catlico Lugar de Residencia: Lugar de Origen: Servicio y Cama: Ciruga de Colon y Recto, piso 9, cama 907. Fecha de Ingreso: Fecha de Redaccin:

Interrogatorio
Motivo de consulta: Principio y Evolucin del Padecimiento Actual.desde junio del 2012 inicia con vmito y dolor abdominal. En octubre nota tumoracin que protruye atravs del ano, y es indolora, acompaada de estreimiento, prdida de apetito y dolor abdominal. Refiere la paciente que hace 3 meses con sangrado intermitente rectal a la evacuacin, as como astenia, adinamia y anorexia de 4 meses de evolucin, as como prdida de peso de aproximadamente 10 kg de evolucin, y estreimiento de hace 2 meses, con disminucin del calibre de las heces. Refiere que un da antes de su ingreso present evacuaciones con rectorragia, as como distensin abdominal progresiva, inolerancia alimentaria y ausencia de canalizacin de gases, por lo que decide acudir a este centro de salud. Antecedentes Personales Heredofamiliares Padre finado por hepatitis, madre con anemia en estudio, hermana con HAS, hermana con CACU, 3 hermanas con colitis no especfica. No hay antecedentes oncolgicos, renales ni psiquitricos. Antecedentes Personales Patolgicos Hospitalizaciones: Hace 3 meses por presentar 24 crisis convulsivas en un da. Cirugas: Fijacin de fractura de malolo izq. Transfusiones: Negado. Inmunizaciones: Refiere cuadro completo Traumatismos: Fractura de malolo izq. Hace 6 aos por cada de su propia altura durante crisis convulsiva. Alergias: Negado Antecedentes Personales No Patolgicos Tabaquismo negado; Alcoholismo negado; toxicomanas negadas. Antecedentes Ginecoobsttricos

Menarca a los 14 aos, ciclos regulares. IVSA 27 aos. G1P1A0. Menopausia a 40 aos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: Tegumentos: Hematopoytico: Neurolgico: Oftalmolgico: Otorrinolaringolgico: Odontolgico: Neumolgico: Cardiovascular: Gastrointestinal: Uinario: Genital:

Exploracin Fsica
Apariencia General: Paciente consciente, orientada, poco cooperadora, palidez mucotegumentaria con deshidratacin. Ganglios Linfticos: Crneo: Normocefalia. Ojos: Pupilas isocricas normorreflcticas Fondo de Ojo: Odos: Boca, Nariz, Garganta: Mucosa oral en mal estado de aseo, con halitosis. Orofaringe sin signos patolgicos. Trquea central, alineada, sin adenopatas ni tiromegalias. Cuello: Cilndrico y mvil. No se palpan masas inusuales. Respiratorio: Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni otros ruidos agregados. Cardiaco: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos ni ruidos agregados. Abdomen: Globoso por distensin, ruidos peristlticos disminudos. A la percusin hipertimpnico.Murphy negativo, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades: Examen Rectal: Al tacto rectal ?????????????hay una tumoracin ?????pero qu???? Articulaciones: Msculo-Esqueltico:. Endcrino: Psiquitrico: Signos Vitales: ----------------------------PA: 120/78 FC: 72LPM FR: 16 RPM Temp: 37c Datos Antropomtricos: -----------------------------------------Peso: kg Talla: m

Estado Actual de los Sntomas Laboratoriales

Gasometra 27/02/2012 pH pO2 pCO2 HTC 02/03/2012 pH pO2 pCO2 HTC

mmHg mmHg %

HCO3 HCO3std TCO2 BEecf BE (B) SO2c

HCO3 HCO3std TCO2 BEecf BE (B) SO2c

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l %

Biometra Hemtica 01/03/2012 Eritr BH Hto. VCM HCM Plaq. Leucos Linfos Monos Eosinof. Basf. Neutr. Tot Glucosa Sang. Urea Creat. Sr. Colest. Tot. Trigl. Tot. Antic. AntiHepC. Eritr BH Hto. VCM HCM Plaq. Leucos Linfos Monos Eosinof. Basf. Neutr. Tot. Glucosa Sang. Urea Creat. Sr. Colest. Tot. Trigl. Tot. Antic.AntiHepC Bilirrubina Total Prot. Totales Albmina Globulinas Relacin A/G T. Prot. T.Parc. Trombop. 02/03/2012

Qumica Sangunea 26 Febrero Glucosa Urea Cr. Srica Na K Cl Ca PO4 Osm. Efectiva EGO 26/02/2012 20:50 hs Color 03 Marzo

Densidad PH Leucoc. Nitr. Prot. Gluc. Cet. Urbilingeno Bilirrubina Eritrocitos 01/03/2012 Color Densidad PH Protenas Glucosa Bilirrubina Urobilingeno Sangre (Hem) Nitritos Leucocitos Sedimento Leucocitos Eritrocitos Bacterias Cristales Levaduras Cilindros VLDL (03/03/2012) Protenas Sodio Potasio Cloro Vol. Tot. Orina Vol. Min. Orina Creat. En Orina Depur. Creat. % de Funcional. FENa al 03/03/2012 Tasa de FG

Pruebas de Funcin Heptica TGP/ALT TGP/AST Fosfatasa Alcalina

02/03/2012

Impresin Diagnstica

Manejo

Anlisis Lista de Problemas