FRACTURAS FACIALES

Trauma facial
Los traumatismos faciales tienen dos caractersticas:
Variedad y gravedad de sus secuelas estticas y funcionales: las cicatrices pueden ocasionar problemas psicolgicos serios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornos severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/o la mandbula pueden alterar la masticacin.

Benignidad inmediata: excepto

compromiso respiratorio: puede requerir traqueotoma hemorragia severa: las heridas mucosas, de cuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema vertical

La arquitectura del macizo facial se organiza en estructuras resistentes como pilares y vigas.
As hay un sistema vertical que comprende: dos pilares anteriores (naso-etmoido-frontales),

dos laterales (malar y cigomtico) y

dos posteriores (pterigodeos)

Sistema horizontal

Un sistema horizontal que comprende una viga superior frontal, una media suborbitaria y malar y una viga inferior maxilar.
A estas estructuras resistentes se asocian estructuras frgiles papirceas representadas por las paredes profundas de la rbita y las paredes y tabiques de los senos

Las fracturas

Las fracturas del macizo facial se organizan segn esta arquitectura. Los pilares y las vigas destinadas a amortiguar las fuerzas masticatorias resisten bien los impactos verticales. En la figura 1+ resistente 6- resistente. Las fuerzas horizontales como impactos anteroposteriores y laterales producen fracturas horizontales, perpendiculares a los pilares.

Lneas de distribucin de estrs en el macizo facial

Estructuras dbiles

Las estructuras papirceas sufren fracturas complejas en mosaico con hundimiento. La frecuencia de traumas anteroposteriores hacen vulnerable las partes salientes de la cara: mentn, nariz y glabela.

La cara se divide en: Tercio superios naso-etmoido-frontal limita con el endocrneo. Puede asociarse a fstula que se debe sospechar. Tercio medio: maxilar y malar Tercio inferior: mandbula Y tambin en : Tercio vertical mediano Dos tercios verticales laterales derecho e izquierdo

Los dientes

Recordar que maxilar y mandbula tienen dientes y grmenes dentarios en los nios cuyas relaciones anatmicas definen la oclusin dentaria. Las fracturass de la parte dentaria son por definicin fracturas abiertas por el compromiso de la mucosa La mandbula se articula con la base del crneo por las ATM (fracturas frecuentes y subestimadas)

Exploracin

Se debe realizar en paciente reanimado y estable El estudio no es prioritario y debe hacerse minuciosamente El Scanner es el examen ideal Hacer primero una rx de columna cervical (la lateral tiene mejor rendimiento)

Tipos de radiografa

Cara alta (nariz-frente) explora el pilar central Cara derecha (temporales en las rbitas) analiza satisfactoriamente el cuerpo del malar y maxilar Cara baja expone la mandbula Incidencia de Waters permite anlisis de lneas de Campbell

Fracturas simples

Huesos propios y pirmide nasal Orbita Malar Senos

Fractura palatina
Se presentan en combinacin con fracturas faciales complejas por traumatismos de alta energa, deben ser estabilizadas para evitar posteriores fstulas y comunicaciones oro-antrales, se identifica a travs del examen clnico y radiolgico (TAC de cortes finos).

Fracturas complejas: Le Fort I

Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial. El trazo de fractura pasa superior a la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrs las apfisis pterigoides

Clnica Le Fort I
. Movilidad de toda la porcin dentoalveolar del maxilar. Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor. Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn ms bajas que las del otro. No tienen ni equmosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado

Le Fort II

Es la ms frecuente. El rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal as como los dos senos maxilares y las apfisis pterigoides. Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos.

Clnica Le Fort II

Edema de los tejidos blandos del tercio medio. Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival. Deformacin notoria de la nariz.

Aplastamiento y alargamiento de la cara.

Dificultad al abrir y cerrar la boca. Mordida abierta. No hay movilidad de malares ni arcos cigomticos.

Le Fort III

Es la ms grave provocando una disyuncin crneo-facial.

Es una fractura de alto riesgo neurolgico ya que compromete la lmina cribosa, la rbita y su pex. El diagnstico es ms fcil en cortes frontales.

Clnica de Le Fort III

Edema considerable en la regin facial, edema y equimosis bipalpebral bilateral que en ocasiones impide separar los prpados para explorar el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por compromiso del nervio suborbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arcos cigomticos. Rinorrea. Movilidad de toda la cara.

Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar blando.

Manejo
Asegurar va area Valoracin estado cervical Control de hemorragias Valoracin neurolgica Evaluacin de fracturas Manejo multidisciplinario: ORL, oftalmloga, maxilo-facial, neurociruga Posibilidad de problemas intracraneales, fstula LCR, ceguera, sordera, vrtigo, lesiones dentarias, etc.

Las fracturas faciales generalmente se presentan combinadas, las fracturas de los tipos puros Le Fort I, II, III son raras, para que una fractura facial encuadre con la clasificacin Le Fort, debe ser bilateral, no existen las fracturas Hemi o unilaterales.

Fracturas Mandibulares:
Es importante: La fractura de la porcin dentada implica fractura expuesta Se debe buscar siempre un compromiso de la articulacin temporomandibular (ATM) asociado Las fracturas articulares se subestiman y provocan anquilosis si son errneamente inmovilizadas. El TAC es muy til Las fracturas aisladas pueden pasar inadvertidas.