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FORMULRIO PARA RECADASTRAMENTO - 2012 DADOS CADASTRAIS COM PROVA DE VIDA PARTICIPANTE ASSISTIDO

PREENCHER COM LETRA DE FORMA, SEM ABREVIAES E SEM RASURAS

ATENO: Aniversariantes entre 1 de maio 31 de agosto, favor preencher e devolver at 31 de julho de 2012, evitando a suspenso do pagamento do benefcio.
Dados do Participante Assistido
E-mail: Data de Nascimento: CPF: Est. Civil: Nome completo do Pai: Nome completo da Me: Nome, CPF e Data Nasc. ( )Cnjuge/( )Companheiro(a): / / RG: Sexo: ( ) Naturalidade: rgo Emissor: Tel.: Cel.: Nacionalidade: Data de Expedio: N Benefcio INSS: / /

M ( )F

Ocupao Profissional:

Nome completo do(s) Dependente(s) para fins de Imposto de Renda Dados do(s) Dependente(s) IR
Caso tenha optado pela tabela regressiva no necessrio o preenchimento deste campo

Invalidez (SIM / NO)

Relao de Dependncia

Data de Nascimento / / / / / / / /

Ref. Nome: Pessoal Pessoa Politicamente Exposta - PPE

/ / A referncia pessoal ser utilizada pela REFER no caso de ausncia de contato com o Participante Assistido
Tel.:

A Pessoa Politicamente Exposta - PPE o agente pblico que desempenha ou tenha desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em pas, territrio ou dependncia estrangeira, cargo, emprego ou funo pblica relevante, assim como seus representantes, familiares (parentes na linha direta, at o primeiro grau, o cnjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada) e outras pessoas de seu relacionamento prximo, conforme Instruo n 26, de 01/09/2008 editada pela Secretaria de Previdncia Complementar - SPC, disponvel na ntegra no site da REFER, na Internet: www.refer.com.br. Com objetivo de atender ao referido normativo legal, declaro que: ( ) NO me enquadro na definio de Pessoa Politicamente Exposta. ( ) SIM, me enquadro na definio de Pessoa Politicamente Exposta. Esclarea:_______________________________________________________________________________________. Comprometo-me a comunicar de imediato REFER, por meio de declarao especfica para essa finalidade, caso ocorra qualquer mudana na condio acima. Dados do Representante Legal (Exclusivo para PROCURADOR ou CURADOR) Procurador: anexar Instrumento Pblico de Procurao, contendo poderes junto Fundao Rede Ferroviria de Seguridade Social REFER, emitida no ano do recadastramento. Curador: anexar o Termo de Curatela emitido no ano do recadastramento ou Certido atualizada do referido documento (caso o Termo de Curatela seja anterior ao ano do Recadastramento), juntamente com o Atestado Mdico, com data atualizada. Pelo presente Termo de Responsabilidade, na qualidade de Procurador (a) ou Curador (a) comprometo-me a comunicar formalmente REFER qualquer evento que possa tornar sem efeito a respectiva Procurao ou Curatela, no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o falecimento do (a) Assistido (a), mediante apresentao de cpia autenticada da respectiva certido de bito. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, alm de obrigar a devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me- s penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal. Declaro, sob as penas da lei, que as informaes acima prestadas so verdadeiras e de minha inteira responsabilidade

Termo de Responsabilidade

Local e Data

Assinatura do Assistido / Procurador / Curador

(RECONHECER FIRMA POR AUTENTICIDADE EM CARTRIO UTILIZAR O VERSO)


No caso de identificao por impresso digital, duas testemunhas devero assinar no verso e reconhecer firma por Autenticidade

Sempre que seu endereo, telefone ou e-mail for alterado, ligue para: 0800 709 6362 ou envie e-mail para: relacionamento@refer.com.br
IR - 9.5.037 Em caso de perda ou rasura, acesse o site da REFER na Internet - www.refer.com.br - e imprima novo formulrio.