Roteiro para o atendimento peditrico da disciplina Pediatria Preventiva e Social a nvel ambulatorial:

A melhor maneira de fazer as suspeitas diagnsticas adequadas ao atender uma criana obter uma histria completa e realizar todos os passos de modo sistemtico do exame fsico, enfatizando-se o contato com os familiares e com a criana, a depender da sua idade. ANAMNESE Informao geral e Identificao: Data do exame, nome do paciente, idade, data de nascimento, sexo, raa, procedncia e naturalidade. Relao da criana com o acompanhante. Referncia quanto qualidade das informaes prestadas. Queixa principal: Porque o paciente foi trazido ao mdico? Usar as palavras do informante sobre a queixa e a durao. Histria da molstia atual: Detalhes sobre todos os sintomas, sinais e tratamentos aplicados com a ordem cronolgica. Para as crianas doentes importante perguntar at quando estava sadia. Se a criana est fazendo uso de medicamentos, deve-se anotar a causa, a durao, a posologia e a resposta. Qualquer informao do passado importante para a doena atual deve ser anotada. Para a criana sadia pode-se colocar sem queixas; deve-se perguntar sobre a freqncia escolar. Histria de doenas prvias: Deve-se caracterizar doenas prvias com os e procedimentos e tratamentos realizados. Histria pr-natal: Perguntar sobre sade materna na gestao, especialmente sobre sangramento, infeces, toxemia, outras doenas, uso de medicamentos, exposio a animais, uso de drogas, lcool, fumo, resultados de sorologias, tipagem sangunea e outras intercorrncias, alm de outros exames ou amniocentese. Saber se fez pr-natal com quantas consultas; se houve ganho excessivo ou insuficiente durante a gravidez. Nmero de gestaes prvias, abortos, natimortos. Histria do nascimento: Durao da gestao, tipo e durao do parto, utilizao de anestesia ou analgesia. Peso ao nascer. Histria neonatal: Perguntar se houve cianose ou desconforto respiratrio ao nascer, escores do Apgar, manobras de ressucitao, se a criana necessitou de cuidados ou qualquer interveno, se apresentou ictercia, convulso, infeco, anomalia congnita ou qualquer anormalidade. Histria alimentar: anotar se a criana foi ou alimentada exclusivamente com leite materno e at quando; se usa leite artificial ou outro tipo de alimentao, mamadeira; se suga de modo adequado, qual o tipo de frmula e como preparada; perguntar a dieta em 24 h como feita. Pertfuntar sobre necessiade de alimentao complementar e se h

relacionados com a alimentao, a presena de vmitos, regurgitao, desconforto respiratrio,evacuao ou outros sintomas. Anotar a poca da introduo de outros alimentos, alimentos slidos, vitaminas ou suplementos alimentares. Em todas as faixas etrias detalhar se h problemas alimentares. Histria do desenvolvimento: Deve-se ter o peso e a altura ao nascer, aos 6 meses, 1 ano, 2 anos, 5 anos e 10 anos pelo menos. Qualquer perda ou ganho deve ser anotado para avaliar a relao com doena orgnica ou psicosocial. Deve-se comparar com os dados dos pais e irmos. Devem ser anotadas as idades em que o pacientes comeou a seguir as pessoas com o olhar, manteve o pescoo ereto, sorriu em resposta, segurou e transferiu objetos das mos, comeou a andar e falar palavras e frase. A erupo dentria deve ser perguntada, assim como a idade em que comeou a se vestir, tomar banho s, andar de bicicleta e como o desempenho escolar. Devem ser perguntados quando foram adquiridos os controles de diurese e dejeo. Histria do comportamento: Descrever como o sono e se h alteraes. Hbitos alimentares, fumo, lcool ou uso de drogas de adio a depender da idade. Perguntar ao informante se a criana feliz, socivel, se tem problemas de comportamento, pesadelos; se adolescente perguntar se namora, se j teve intercurso sexual, avaliando se necessrio sigilo sobre estas questes. Histria de imunizao: Verificar todas as vacinas administradas e reaes apresentadas. Histria de doenas passadas: saber da sade prvia, doenas, exames, traumas, cirurgias, trataemntos especficos, hospitalizaes e intoxicaes; perguntar se h alergia a medicamentos, alimentos ou asma. Interrogatrio sistemtico: Esta reviso funciona como uma checagem de informaes de todos os sistemas que possam ter sido omitidas ou esquecidas previamente. - Cabea - Olhos - Ouvidos - Nariz - Boca e garganta - Pescoo - Mamas - Pulmes - Corao - Trato gastrointestinal - Trato genitourinrio - Extremidades - Sistema nervoso - Pele - Quadro psiquitrico

Histria familiar: Evidncias podem ser importantes para vrias patologias. Deve-se fazer um heredograma, incluindo pais, irmos, avs, com idades, estado de sade ou causa de morte. Histria social: Detalhes sobre nmero de pessoas que habitam na mesma casa; estrado civil dos pais, presena de domstica, atividade profissional dos pais, se h problemas escolares.

EXAME FSICO Observar cuidadosamente antes de examinar, avaliar a postura, ter cuidado de descobrir apenas as reas examinadas e examinar a criana completamente. Apenas retardar o exame completo nas crianas com quadro crticos e emergenciais com risco de vida (convulses, apnia, choque, ausncia de pulso). Sinais vitais: Temperatura, pulsos em membros superiores e inferiores, ritmo respiratrio, tenso arterial, altura, peso e circunferncia craniana. Avaliao nutricional. Impresso geral: Descrever a impresso causada pela criana. Observar se a criana est alerta, qual seu estado nutricional, desenvolvimento, posturas atpicas, apreenso ou cooperao, posio anti-lgica e odor anormal. Pele: cor, turgor, tipo de leses, condies da pele, unhas e cabelo. Avaliar se h cianose, palidez, ictercia, edema, desidratao, exantema e outras alteraes. Cabea e pescoo: forma, simetria, alteraes, distribuio de cabelo, tamanho e tenso das fontanelas; identificar se h micro ou macrocefalia. Avaliar se aface lembra alguma sndrome. Olhos: Devem-se testar objetos coloridos com a criana pequena e usar os cartes escritos para as crianas maiores. Avaliar estrabismo, movimentos oculares, ptose, epicanto, conjuntivas, esclera, crnea, pupilas (tamanho e forma), cor da ris, resposta luz e exame de fundo de olho (hemorragias, reas pigmentadas, catarata, mcula, reflexo corneano). Ouvidos: Posio e deformidades do ouvido externo, implantao, avaliao da acuidade auditiva, otoscopia (canal, membrana timpnica, alteraes presentes, movimentao). Nariz: Olhar ambas as narinas com luz, avaliar descargas, sangramentos, deformidades; dor presso nos seios nasais, sada de ar. Boca e garganta: Pela resistncia da criana, pode-se postergar este exame para o final. Avaliar, lbios, mucosa, gengivas, dentes, palato, lngua, amgadalas, e faringe posterior. Verificar se h exsudato, , reflexo de deglutio, voz, choro; Avaliar obstruo respiratria. Pescoo: Examinar linfonodos e descrev-los (tamanho, sinais inflamatrios, dor). Paslpar traquia, tireide, e avaliar detalhamente outras massas. Flexo e extenso do pescoo.

Linfonodos: Alm de examinar detalhadamente os cervicais, tambm avaliar os inguinais, epitrocleares, supraclaviculares, axilares e occipitais posteriores. Trax: Observar a forma e a simetria. Respirao predominante abdominal at 6 anos e aps, torcica. Observar se h retraes intercostais, supraesternal ou subcostal; edema na juno constocondral ou na parede torcica; Assimetria na expanso torcica. Mamas: hipertrofiadas ao nascimento regredindo at 6 meses; telarca em geral assimtrica. Palpao para identificar ndulos, calor, rubor e dor. Pulmes: Observar o tipo de respirao, o ritmo, identificando taquipnia, bradipnia ou dispnia ins ou expiratria; realizar percusso torcica completa para identificar consolidao ou ressonncia. Na ausculta utilizar o diafragama corretamente dependendo da idade da criana; avaliar o murmrio vesicular e a presena de estertores (roncos, creptos, sibilos) ou ausncia de ausculta e determinar a rea. Corao: Alm do pulso, ritmo, tenso arterial, observar a forma, a qualidade do som e a altura do pulso, alm da presena de sopros, caracterizando-os detalhadamente, impulso paraesternal ou precordial, localizar o pr-crdio, avaliar o tamanho da rea cardaca. Percutir e palpar a rea cardaca; auscultar o paciente na posio sentado e na posio supina, seguindo a seguinte ordem: rea mitral, rea tricspide, rea pulmonar e rea artica; em seguida na axila, resto do precrdio, nas costas e no pescoo. Identificar sopros sistlicos e distlicos, caracterizando-os. Pulso venoso, pulsos centrais e perifricos. Abdomen: Observa-se a forma e o tnus; se h distenso, abdomen plano ou alguma massa localizada. Deve-se auscultar antes de percutir e palpar; os rudos hidroareos devem ser ouvidos a cada 10 ou 30 segundos; a apalpao deve ser gentil, iniciando pelo quadrante inferior esquerdo, seguindo-se o quadrante superior esquerdo, o quadrante superior direito, o quadrante inferior direito e as reas medianas. Em seguida uma apalpao profunda deve ser feita em todas as reas e deve ser caracterizado o tamanho, a consistncia e as bordas do fgado, do bao e de qualquer outras massas; na presena de massas, deve-se fazer transiluminao. Avaliar a presena de dor, aumento sbito de rgos. Realizar percusso em todo abdomen.

Genitlia: Caracterizar o estgio de desenvolvimento puberal em que a criana se encontra atravs dos pelos pubianos, tamanho das mamas e aumento da velocidade do crescimento. No esquecer do cuidado com este exame em adolescentes. Fazer inspeo da genitlia avaliando se h descarga uretral. Na menina avaliar a presena de sangramento vaginal, corpo estranho, fuso de pequenos lbios, hmen perfurado, descarga vaginal, dor na regio baixa do abdomen e avaliao do tamanho do tero; este exame deve ser acoplado com o toque retal. Nas adolescentes com vida sexual ativa, deve-se fazer exame vaginal completo. Nos meninos deve-se observar reflexo cremasteriano, toda regio escrotal, jato urinrio e afastar a presena de hidroceles, hrnias, alm da apalpao sistemtica dos testculos.

Reto: inspeo do nus para identificar fissuras, inflamao ou perda de tnus; este ltimo pode indicar abuso sexual. O toque retal de rotina deve ser feito nas crianas com obstipao e sangramento retal. Extremidades e dorso: Avaliar presena de assimetrias, anomalias, dor, calor, edema. Avaliar alteraes inflamatrias das articulaes alm de limitao de movimentos. Devese observar a criana andando e identificar baqueteamento digital. A coluna deve ser observada para identificar lordose, sifose, escoliose, massas, limitao de movimentos, espinha bfida, cisto pilomidal, tufos de cabelos, ms formaes, infeces ou tumores. Deve-se anotar se h fraqueza, paresia ou alteraes musculares outras. Exame neurolgico: deve-se determinar o estado mental e a orientao da criana, considerando suas condies ambientais. Deve-se avaliar sua posio em repouso, movimentos anormais como tremores, coria, atetose, incordenao, sinal de Kernig e Brudzinski. A avaliao de todos os nervos cranianos deve ser sempre feita alm do exame dos reflexos tendinosos (bceps, trceps, patelar e aquileu). Toda a seqncia do exame neurolgico deve ser realizada. Observao: Peculiaridades do exame do recm-nascido (a ser encaminhado) Primeira possibilidade: Mtodo tradicional 1. FORMULAO DIAGNSTICA 2. DIAGNSTICOS SINDRMICOS (diagnstico diferencial) E SUSPEITAS DIAGNSTICAS

3. PLANO DIAGNSTICO (solicitao racional de exames complementares) 4. PLANO TERAPUTICO

Segunda possibilidade: Pronturio baseado em problema 1. DADOS (HISTRIA + EXAME FSICO + LABORATRIO) 2. LISTA DE PROBLEMAS 3. PLANO INICIAL 4. NOTAS DE EVOLUO 5. SUMRIO DE ALTA