PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE CAMPINAS

DISCIPLINA: BIOQUMICA CLNICA PROFESSOR: DR. LZARO ALESSANDRO SOARES NUNES

APOSTILA URINLISE

Rotina do Exame de Urina Coleta Transporte Preservao da Amostra Controle da Qualidade

2011

URINLISE 1.0 INTRODUO URINLISE Foi com a anlise da urina que comeou a medicina laboratorial. Podem ser encontradas referncias ao estudo da urina nos desenhos dos homens das cavernas e egpcios. Duas caractersticas nicas das amostras de urina podem explicar a persistncia do exame de urina: 1) A amostra de urina de obteno rpida e coleta fcil; 2) A urina fornece informaes sobre muitas das principais funes metablicas do organismo, por meio de exames laboratoriais simples. Por ser um meio barato de examinar grande nmero de pessoas, no s para a deteco de doenas renais, mas tambm do incio assintomtico de doenas como o diabetes melito e as hepatopatias. 1.1. O RIM Os rins so estruturas bilaterais que se situam um a cada lado da coluna vertebral, no espao retroperitonial. No adulto, cada rim pesa aproximadamente 150 g e mede aproximadamente 12 cm de comprimento. As faces mediais dos rins so chanfradas, formando os hilos, por onde penetram a veia renal, a artria renal e os ureteres que transportam a urina, de cada rim para a bexiga. O parnquima renal formado por duas zonas distintas sendo uma exterior, o crtex, e outra interior, a medula. A medula representada pelas pirmides, que so estruturas cnicas, cujos vrtices esto nos clices renais que drenam nas papilas. O crtex contorna quase totalmente as pirmides e compreende a regio entre as pirmides, denominada de colunas renais. A unidade funcional microscpica, ou microunidade funcional dos rins, o nfron e cada rim contm aproximadamente 1 a 1,5 milho de nfrons. A primeira poro do nfron o glomrulo, constitudo por um plexo de capilares, que so mantidos coesos por clulas mesenquimais de sustentao e conectados por clulas pediculadas, os podcitos. A estrutura do glomrulo est contida por uma evaginao do tbulo contornado proximal, a cpsula de Bowman, onde ocorre o processo de filtrao glomerular. Em continuidade cpsula de Bowman, encontra-se a primeira poro do tbulo contornado proximal. Segue-se a este os ramos descendente e ascendente da ala de Henle, em formato de "U". O nfron distal composto pelo tbulo contornado distal e tbulo coletor, que terminam no pice das pirmides renais. Os glomrulos e os tbulos proximais e distais esto situados no crtex renal e as alas de Henle e os tbulos coletores esto localizados na medula renal. As unidades funcionais do rim trabalham em paralelo e o trabalho final a somatria do que realiza cada unidade. A circulao sangnea dos rins est intimamente relacionada com a sua funo. Cada rim irrigado pela artria renal que atinge o hilo e se ramifica para irrigar os segmentos renais individualizados. Esta se subdivide em ramos interlobares, interlobulares e arciformes. Ao longo das artrias interlobulares saem pequenas artrias, de curto trajeto, as arterolas aferentes que, penetrando no glomrulo se dividem nos capilares intraglomerulares, os quais se unem para formar as arterolas eferentes, que saem do glomrulo. As arterolas eferentes dividem-se em capilares, formando uma extensa rede que est em ntimo contato com os tbulos renais, chamados capilares peritubulares. Estes penetram na medula renal, com trajeto semelhante ao das alas de Henle e so denominados "vasa reta". Aos capilares seguem-se as veias dos rins com trajeto semelhante ao das artrias, e a reunio final destas veias forma a veia renal, que deixa o rim e termina na veia cava.
RIM

CALICES

ARTERIA RENAL

PELVE RENAL

VEIA RENAL MEDULA URTER CRTEX

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

Os rins desempenham importantes funes reguladoras e excretoras, tais como a manuteno da presso osmtica e do volume adequado dos lquidos corporais, o equilbrio eletroltico e o equilbrio cido-base, bem como a excreo de metablitos e substncias txicas. Alm disso, exerce importante funo endcrina, sintetizando renina, eritropoietina, prostaglandinas e calicrena. As funes dos rins so reguladas por hormnios de sntese local, como renina e prostaglandinas e por vrios hormnios extra-renais, como aldosterona, hormnio antidiurtico, catecolaminas e paratohormnio. Na formao da urina podem-se destacar quatro etapas principais que ocorrem por processos de filtrao, reabsoro e secreo, que so realizados pelos nfrons. Em condies fisiolgicas, ao final destes 4 processos renais, a partir de 1.200 mL/min de sangue so formados de 1 a 2 mL/min de urina que drenam para a bexiga atravs dos ureteres. Em um adulto normal o volume mdio dirio de urina excretada varia de 1.200 a 1.500 mL, sendo a produo diurna maior que a noturna. Segundo alguns autores, este volume pode variar de 600 a 2.000 mL /24h. A poliria o volume aumentado de urina (>2500 mL/24h), detectado no diabetes insipidus e no diabetes mellitus. A oligria uma diminuio do volume urinrio (<500 mL/24h), como ocorre nos estados de choque e na nefrite aguda. O termo anria significa a supresso completa da urina, ainda que no termo mais amplo, corresponda a uma excreo menor que 100 mL/24h. O volume urinrio excretado pelo organismo depende de vrios fatores: ingesto de lquidos, perda de lquidos por fontes no renais, variaes na excreo do hormnio antidiurtico e necessidade orgnica de excretar grandes quantidades de solutos, tais como glicose ou sais, especialmente o sdio. As alteraes do volume urinrio podem ser decorrentes de causas transitrias (volume de lquido ingerido, edemas, diarria e vmitos, etc); causas permanentes (orgnica, metablica e hormonal) e de patologias renais e outras situaes. A urina uma mistura complexa constituda por, aproximadamente, 96% de gua e 4% de substncias diversas (compostos inorgnicos e orgnicos) provenientes da alimentao e do metabolismo normal. A composio da urina varia de acordo com a dieta, o estado nutricional, a atividade fsica, o metabolismo orgnico, a funo endcrina, o estado geral do organismo e da funo renal. Os principais constituintes da urina so: gua, uria, cido rico, creatinina, sdio, potssio, clcio, magnsio, fosfatos, sulfatos e amonaco. Em 24 horas, o organismo excreta cerca de 60 g de material dissolvido, sendo a metade constituda de uria, nas seguintes propores: Tabela 1. Constituintes orgnicos e inorgnicos da Urina Constituintes inorgnicos: Cloretos: 9 a 16 g Sdio: 4 g Potssio: 2 g Fsforo: 2 a 2,5 g Enxofre: 0,7 a 3,5 g Clcio: 0,1 a 0,2 g Magnsio: 0,05 a 0,2 g Constituintes orgnicos: Nitrognio total: 25 a 35 g Uria: 25 a 30 g Creatinina: 1,4 g Amnia: 0,7 g cido rico: 0,7 g Aminocidos: 0,5 g Protenas : 0,0 a 0,15 g Creatina: 0,06 a 0,15 g cido hiprico: 0,1 a 1 g cido oxlico: 15 a 20 mg Coproporfirinas: 60 a 280 g Corpos cetnicos: 3 a 15 mg Bases purnicas: 10 mg cido ascrbico: 15 a 50 mg Acares : 2 a 3 mg/100 mL de urina

1.2. URINLISE DE ROTINA O exame de urina pode ser definido como o exame realizado numa amostra de urina humana para determinar os caracteres fsicos e qumicos e para verificar a presena de elementos figurados ou de outra origem. O exame de urina conhecido por outras denominaes, tais como: urina de rotina, sumrio de urina, urina do tipo 1, EAS (Elementos Anormais e Sedimento), EQU (Exame Qumico de Urina), ECU (Exame Comum de Urina), urina parcial e PEAS (Pesquisa dos Elementos Anormais e Sedimento). Sedimento: Elementos figurados da urina que so concentrados por centrifugao ou detectveis por citmetros de fluxo em amostra de urina integral (incluem clulas epiteliais, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais uratos, fosfato triplo, cistina, microorganismos e outros).

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

O termo rotina no implica na requisio indiscriminada da urinlise; esta prtica deve ser desencorajada. Apesar da rotina no ser definida sempre da mesma maneira em cada laboratrio, o termo Urinlise de Rotina inclui alguns ou todos os seguintes: (1) Avaliao macroscpica (ex. cor, aspecto e limpidez); (2) Medidas fsicas (ex.: volume e refratometria); (3) Anlise qumica por tira reagente ou testes em tabletes; (4) Exame microscpico. A urinlise indicada para: (1) Auxiliar o diagnstico de doena, (2) Triagem de uma populao quanto a doenas assintomticas, congnitas, ou hereditrias, (3) Monitorizar a evoluo de doena, (4) Monitorizar a efetividade ou as complicaes de terapias, (5) Monitoramento exposio ocupacional; (6) Pesquisa de substncias ilcitas (ex., doping, uso de drogas de abuso). 1.3. TIPOS DE AMOSTRAS DE URINA O laboratrio clnico pode receber diferentes tipos de amostras de urina dependendo da forma e horrio de coleta, tendo cada tipo de amostra uma aplicao especfica nos procedimentos laboratoriais. Assim, podemos citar: amostra aleatria (rotina e glicosria), amostra de paciente em jejum e amostra ps prandial (diabetes mellitus), primeiro jato da primeira urina da manh (urologia), segundo jato da primeira urina da manh (rotina), urina coletada aps 4 horas de reteno (rotina), segunda urina da manh (dismorfismo eritrocitrio), espcime com perodo determinado (urina de 12 ou 24 h para dosagens urinrias), amostra para cultura microbiolgica (jato mdio ou por cateterizao), amostra suprapbica, dentre outras. Amostra aleatria A amostra aleatria pode ser coletada a qualquer hora, dependendo da necessidade do exame e de deciso mdica. Tambm por deciso mdica, pode ser solicitada a reteno urinria antes da coleta (ABNT NBR 15628:2005). A utilizao da amostra aleatria inevitvel em situao de emergncia e urgncia, frequentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilizao da amostra aleatria para realizao do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realizao do exame. Amostra primeira urina da manh Amostra coletada pelo paciente aps levantar do leito, desde que respeitado um prazo mnimo de reteno urinria de 2 horas (ABNT NBR 15628:2005). A primeira amostra da manh considerada como amostra padro para a realizao do exame de urina porque ela mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactrias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condies do paciente. Amostra segunda urina da manh Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia. importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de alimentos e lquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentrao de eventuais bactrias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto de lquido aps as 22:0 horas. A segunda amostra da manh uma das mais utilizadas pelos laboratrios. Amostra com hora marcada Amostra colhida num horrio especificado, conforme solicitao mdica (ABNT NBR 15628:2005). Amostra de cateter Amostra colhida atravs de sonda vesical (ABNT NBR 15628:2005). Amostra suprapbica Amostra coletada mediante aspirao da bexiga distendida, atravs da parede abdominal (ABNT NBR 15628:2005). Procedimentos de assepsia so indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra de urina por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1 centmetro acima do
Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

osso pubiano. Como em condies normais esta amostra estril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presena infeces do trato urinrio ou de outros distrbios do trato urinrio. Coleta de amostra de urina em pediatria Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos coletores, necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao do saco coletor especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve frequentemente, verificar se a criana urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se aps uma hora a criana no urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, frequentemente, apresenta elevada contaminao com clulas epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminao maior da amostra elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina. 2.0 MATERIAIS E EQUIPAMENTOS 2.1 Materiais 2.1.1 Dispositivos de coleta O recipiente adequado coleta e transporte de urina deve ter as seguintes caractersticas: (1) Possuir um rtulo no corpo do recipiente (e nunca na tampa) para registrar a identificao do paciente: Nome, registro, procedncia, data e hora da coleta. O rtulo deve aderir ao recipiente mesmo em face de refrigerao. (2) Ser livre de interferentes qumicos (ex.: detergentes). (3) Ter condies estreis (caso seja necessrio cultura). (4) Conter volume suficiente para anlise (aproximadamente 50 mL so preferveis). (5) Possuir boca ampla (pelo menos 4 cm) para facilitar a coleta e evitar contaminao. (6) Possuir fechamento prova de vazamento que possa ser facilmente aberto e fechado. (7) Ter base larga para evitar derramamento acidental. Obs.: Tamanhos menores e especficos para amostras peditricas podem ser necessrios. Nota: A reutilizao de recipientes de coleta no recomendada. Atualmente existem sistemas de coleta de urina a vcuo que permitem que a coleta de urina seja realizada de forma assptica evitando contaminao da amostra e do profissional. FRASCO FRASCO PARA DISPOSITIVO DE TUBOS PARA URINA* PLSTICO COLETA DE URINA TRANSFERNCIA* PARA (SISTEMA VCUO)* COLETA DE URINA DE 24 HORAS*

* Imagens representam dispositivos de coleta de urina vcuo da Vacuette comercializados pela Greiner Bio-One do Brasil. Kit para coleta de urina (Desckarpls), estril, composto por um copo e um tubo cnico de 12 mL, com tampa vermelha. Neste sistema o prprio paciente transfere a urina coletada para o tubo cnico (neste o caso o volume total da urina no considerado).

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

2.1.2 Instrues de coleta As amostras de urina podem ser coletadas pelo prprio paciente, aps receber as instrues. As instrues podem ser dadas verbalmente e/ou podem constar em uma folha impressa, com ilustraes e informaes adicionais, ou exibida na rea de coleta de urina, em linguagem simples, para serem entendidas pelo paciente. O quadro abaixo ilustra os procedimentos de coleta de urina tipo I (jato mdio) para pacientes do sexo feminino e masculino.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

Notas: No utilizar anti-sptico em substituio ao sabo. Usar o sabo habitualmente empregado para o banho. Exceto os casos de urgncia ou a critrio mdico, a urina deve ser coletada aps cinco dias do trmino do sangramento menstrual. 2.1.3 Tubos de Centrfuga Um tubo de centrfuga adequado deve ter as seguintes caractersticas:
Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

(1) Plstico de textura transparente para permitir a avaliao macroscpica da urina e resistente o suficiente para evitar a quebra durante a centrifugao. (2) Graduaes de volume para assegurar a padronizao do volume da urina. (3) Tampas de plstico para reduzir a ocorrncia de aerossis e respingos. (4) Capacidade para no mnimo 12 mL, com fundo cnico para a concentrao do sedimento. (5) Rtulo para assegurar a identificao correta. 2.1.4 Pipetas de transferncia As pipetas descartveis de transferncia so recomendadas para reduzir o risco biolgico associado coleta do sedimento (sua reutilizao no recomendada). Micropipetas podem ser utilizadas sem a perda da eficcia. 2.1.5 Lminas microscpicas O uso de lminas de vidro com lamnulas permitido, porm a preferncia deve ser para lminas plsticas descartveis. As lamnulas devem possuir o dimetro de 22 x 22 mm. A norma ABNT NBR 15268:2005 recomenda a utilizao de lamnula padro (22x22 mm). Alternativamente alguns laboratrios utilizam uma lmina conhecida como KCELL, que possui 10 retculos separados, que permitem a contagem de 10 diferentes pacientes ao mesmo tempo. A Norma ABNT NBR 15268:2005, no menciona este tipo de lmina para contagem do sedimento.

2.1.6 Tiras reagentes As tiras reagentes consistem em um suporte plstico que tem um ou mais stios de teste qumico disponveis em vrias configuraes. A despeito da ausncia de deteriorao evidente do reagente ou da tira, os reagentes no devem ser usados alm da sua validade. Certas precaues de armazenamento so necessrias para manter a reatividade dos agentes. Para obter bons resultados de teste, necessrio o seguinte: (1) Armazenar as tiras reagentes no recipiente original de acordo com as recomendaes do fabricante. Exposio, mesmo curta, luz direta e umidade ambiente pode afetar as tiras e produzir resultados errneos. (2) Manter os recipientes bem fechados e armazenados de acordo com as temperaturas recomendadas pelo fabricante. (3) Remover apenas umas poucas tiras de cada vez, e imediatamente fechar o recipiente de forma hermtica; tiras no usadas no devem retornar ao recipiente. (4) Evitar misturar tiras provenientes de recipientes distintos. (5) Evitar tocar as almofadas (stios de reao) das tiras reagentes. Nota: Tabletes reagentes esto disponveis para a pesquisa de substncias redutoras, bilirrubina e corpos cetnicos (acetona e cido acetoactico). 2.1.7 Conservantes e Armazenamento da amostra O uso de conservantes qumicos no recomendado para a urinlise de rotina. Recomenda-se que o exame seja realizado em no mximo quatro horas aps a coleta. Caso no seja possvel realizar o teste dentro deste prazo, a refrigerao de 2C a 8C adequada para alguns componentes qumicos (excees: urobilinognio e bilirrubina), mas pode precipitar uratos e fosfatos amorfos, que obscurecem o campo microscpico. Caso a urina tambm deva ser cultivada, ela deve ser refrigerada durante o transporte e deve permanecer refrigerada at a semeadura. Para

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

mltiplas anlises, as alquotas de urina bem homogeneizadas devem ser tratadas distintamente, dependendo do uso. 2.2 Equipamentos 2.2.1 Microscpios Um microscpio moderno, de alta qualidade e com as seguintes caractersticas deve ser utilizado no laboratrio de urinlise: (1) Cabea binocular para permitir o uso de ambos os olhos para a anlise da lmina. (2) Fonte de luz embutida. (3) Plataforma mecnica que permita fcil e suave posicionamento da lmina. (4) Conjunto bsico de objetivas (ex.: 10x, 40x e 100x) e uma ocular de 10x. 2.2.2 Leitores de tiras reagentes Os resultados das tiras reagentes podem ser determinados visualmente pela comparao das reaes obtidas a um gabarito presente na embalagem das tiras, atravs de um esquema de intensidades das cores. Contudo, h equipamentos desenvolvidos para medir a intensidade das reaes e eliminar as variaes dos tempos de reao e das interpretaes de cores. Estes equipamentos so fotmetros de reflectncia e medem a luz refletida a partir da superfcie de reao. Ao se utilizar estes equipamentos importante fazer o seguinte: (1) Ler e seguir as instrues do manual de operaes; (2) Estabelecer e seguir o programa de manuteno; (3) Manter o equipamento limpo e assegurar a limpeza imediata de todos os respingos e derramamentos, seguindo as precaues universais; IMPORTANTE: Ao se utilizar os leitores automticos de urina no se deve cortar as tiras reativas ao meio. 2.2.2.1 Calibrao dos leitores Os protocolos recomendados pelo manual do fabricante do equipamento devem ser seguidos. 2.2.2.2. Manuteno dos leitores A limpeza de rotina das partes pticas e mecnicas assegura o timo desempenho. O manual de instrues do fabricante e os procedimentos de manuteno recomendados devem ser seguidos.

Urisys 1100 Roche aparelho porttil utilizado para leitura individual das tiras de urina 2.2.3 Refratmetros

UriQuest 500 analisador semi-automtico utilizado para medir fotometricamente a tira de urina

Os refratmetros avaliam a gravidade especfica (densidade) de uma soluo pela medida dos slidos totais dissolvidos em um lquido, como indicada pelo ndice refrativo da soluo.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

2.2.4 Centrfugas 2.2.4.1 Caractersticas Uma centrfuga para a sedimentao da urina deve possuir as seguintes caractersticas: (1) Tampa com travamento automtico quando o rotor est girando; (2) Temperatura ambiente (15 a 25 C). 2.2.4.2 Calibrao e Manuteno A centrfuga deve ser calibrada para fornecer uma Fora Centrfuga Relativa de 400 g (RFC) ou 1500 a 2000 RPM. As instrues do manual do equipamento devem ser consultadas quanto ao protocolo recomendado. A calibrao deve ser realizada em intervalos peridicos determinados pelo laboratrio, dependendo da sua utilizao. A centrfuga deve ser limpa com lcool a 70GL ao final da rotina ou sempre que houver derramamento de lquido. 2.3. Controle da Qualidade 2.3.1 Urinlise qumica Controles multiconstituintes para validar o desempenho de cada teste qumico em dois nveis distintos so recomendados. Os controles devem ser testados pelo menos a cada dia em que se realiza um teste e abertura de cada novo recipiente de tiras. O exame em paralelo de lotes novos e antigos utilizando controles e pacientes recomendado. Controles comerciais so habitualmente empregados para esta aplicao. Urina obtida da batelada do dia pode ser dividida em duas alquotas e analisada em cada turno de trabalho como verificao de preciso. Quando aplicvel, o desempenho aceitvel para controles positivos seria de um bloco de cor do alvo definido (obviamente, um resultado negativo no aceitvel como controle positivo). Uma reao negativa o nico resultado aceitvel para um controle negativo. A participao em um Programa de Proficincia (Programa de Controle Externo da Qualidade) recomendada para avaliar o desempenho da urinlise qumica. No Brasil os dois principais programas que avaliam a qualidade dos laboratrios so o PELM da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ML e o PNCQ da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas. 2.3.2 Urinlise microscpica Produtos de controle comerciais no esto disponveis para todos os elementos do sedimento. Testes em replicata de amostras frescas devem ser utilizados para que se possa estabelecer a reprodutibilidade da anlise microscpica, tanto dentro do laboratrio como entre vrios laboratrios. Para qualquer elemento detectado, o resultado deve concordar em uma gradao de resultado (da forma relatvel). Caso haja uma discordncia a cerca da presena ou quantidade de um elemento microscpico, a anlise deve ser repetida. Se necessrio, um supervisor ou diretor do laboratrio deve resolver a discrepncia. Cada laboratrio deve estabelecer critrios para a reviso de resultados anormais de sedimentoscopia. tambm recomendada a disponibilidade de textos de referncia, atlas e posters. 3.0 URINLISE FSICA/MACROSCPICA 3.1. Identificao das amostras A informao a ser fornecida para a urinlise nas requisies/mapas de trabalho inclui os seguintes dados: Nome do paciente, idade ou data de nascimento, sexo, origem (ambulatorial ou hospitalar); nmero de identificao; tipo de amostra (ex.: cateterismo, jato mdio ou outra); mdico solicitante; identificao do cadastrador (ou de quem preencheu a requisio); diagnstico ou sintomas principais; medicaes relevantes (ex.: Vitamina C); data e horrio da coleta; horrio de recebimento no laboratrio. 3.2. Aceitabilidade das amostras A exatido da urinlise depende da qualidade da amostra recebida, deve haver grandes cuidados quanto sua coleta e transporte. Em geral, a amostra de urina deve chegar prontamente ao laboratrio e deve ser analisada o mais rpido possvel. geralmente aceito que aps at duas horas temperatura ambiente, a composio qumica se altera e os elementos formados comeam a se deteriorar. Caso seja inevitvel um atraso de mais de duas horas

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

(2 h aps a coleta) a amostra deve ser refrigerada. O espcime deve ser equilibrado para a temperatura ambiente antes de ser analisado. Amostras no identificadas ou mal identificadas no so aceitveis e devem ser desprezadas (aps a notificao ao mdico). A quantidade mnima de urina que permite tanto a anlise macroscpica quanto a microscpica de 12 mL (50 mL o volume ideal). Amostras provenientes de bebs podem necessitar a aceitao de volumes menores. A amostra de urina deve ser coletada em um recipiente descartvel, limpo e prova de vazamentos. A amostra deve estar livre de contaminao fecal ou de outro tipo (papel higinico, por exemplo). Caso estes critrios no sejam cumpridos, o mdico solicitante deve ser notificado da recusa da amostra e deve ser solicitada nova amostra. 3.3. Cor A amostra deve ser analisada sob uma boa iluminao atravs do recipiente e contra um fundo branco. A cor da urina normal varia desde amarelo plido at mbar escuro; a variao de cor depende da dieta e concentrao da amostra. O laboratrio deve padronizar a terminologia para reduzir a ambiguidade e a subjetividade do relato. Exemplos de terminologia descritiva pertinente cor incluem vermelho, amarelo, verde e marrom. Variaes da colorao usual podem se dever a distrbios metablicos, atividade fsica excessiva, substncias ingeridas (vitaminas do complexo B), ou condies patolgicas. A colorao anormal ou muito escura pode interferir com ou obscurecer os resultados das tiras reagentes. Caso seja recebida uma amostra nestas condies, seus resultados no devem ser relatados e uma justificativa deve ser includa no laudo. Tabela 1. Correlao Laboratorial da Colorao da Urina Cor Incolor Causa Comumente observada amostras ao acaso Poliria Diabetes melito Amarelo Escuro Amostra concentrada em Correlao Laboratorial Recente ingesto de lquido

Amarelo plido

Grande volume de urina de 24 horas e densidade elevada. Pode ser normal depois de exerccio vigoroso ou na primeira mico do dia; Desidratao queimaduras. por febre ou

mbar (marrom)

Bilirrubina

Espuma amarela quando agitada e teste positivo nas anlises de deteco de bilirrubina.

Laranja

Derivados da piridina (Pyridium) Nitrofurantona Outras (Cenoura ou vitamina A)

Droga comumente administrada nas infeces do trato urinrio. Antibitico administrado para as ITUs. Cultura de urina positiva Teste de sangue positivo na tira reagente

Verde Vermelha

Infeco por Pseudomonas Presena de hemcias

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

3.4. Aspecto A amostra deve ser homogeneizada e examinada em um recipiente transparente contra uma fonte de luz. A urina recm-emitida geralmente lmpida. Os laboratrios devem padronizar a sua terminologia para reduzir a ambigidade e a subjetividade do relato. A terminologia descritiva inclui lmpida, ligeiramente turva, moderadamente turva e acentuadamente turva, por exemplo. ASPECTO Lmpido CARACTERSTICAS DA AMOSTRA DE URINA Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou apresenta raras estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos elementos normais e geralmente no se observam estruturas anormais Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais. Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnstico.

Ligeiramente turvo

Turvo

3.5. Odor H muito poucas ocasies em que o odor da urina tem significado clnico. Qualquer odor pouco usual deve ser assinalado no laudo. Odores amoniacais so mais comumente devidos a degradao bacteriana da uria e podem indicar uma amostra envelhecida ou uma infeco do trato urinrio. 3.6. Gravidade Especfica (Densidade) A Gravidade Especfica (Densidade) da urina definida como o seu peso quando comparado ao peso de um volume igual de gua destilada mesma temperatura. Refratmetros so frequentemente os instrumentos de escolha para a determinao da Gravidade Especfica porque podem ser corrigidos quanto temperatura, necessitam de apenas um pequeno volume de urina e so de fcil operao. Refratmetros medem os slidos totais em um lquido pela determinao do ndice de Refrao da soluo. H dois tipos bsicos de refratmetros disponveis comercialmente: o modelo porttil, que usa uma gota de urina, e o modelo tipo pour -through. A Gravidade Especfica pode ser determinada pelas tiras reagentes com base na fora inica da urina. Urinmetros (Hidrmetros ou Densmetros) no so considerados um mtodo exato para a determinao da Gravidade Especfica e no devem ser utilizados. A densidade ajuda a avaliar a funo de filtrao e concentrao renais, bem como o estado de hidratao do corpo. Depende diretamente da proporo de solutos urinrios presentes (cloreto, creatinina, glicose, fosfatos, protenas, sdio, sulfatos, uria, cido rico) e o volume de gua. Normalmente varia entre 1.015 a 1.030. Densidades diminudas podem ser encontradas na administrao excessiva de lquidos por via intravenosa, reabsoro de edemas e transudatos, insuficincia renal crnica, uso de drogas, quadros de hipotermia, aumento da presso intracraniana, diabetes insipidus e hipertenso maligna. Densidades elevadas podem ser encontradas na desidratao, diarria, vmitos, febre, diabetes mellitus, glomerulonefrite, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia supra-renal, proteinria, sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD), toxemia gravdica, uropatias obstrutivas e no uso de algumas substncias, como contrastes radiolgicos e sacarose. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratao enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratao.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

4.0. URINLISE QUMICA A anlise qumica da urina realizada com o emprego de tiras reagentes de vrios tipos, disponveis de uma variedade de fabricantes. Estas tiras reagentes ou dipsticks consistem de uma tira plstica que contm uma ou mais almofadas de reao quimicamente impregnadas. Uma reao de cor se desenvolve aps o contato da urina com as almofadas reagentes. Testes com reagentes secos so uma forma simples e rpida de testar a urina. Os seguintes tipos de testes com reagentes secos so disponveis: Protenas Em indivduos normais, uma pequena quantidade de protena filtrada pelo glomrulo (albumina, alfa-1 e alfa-2globulinas), sendo sua maior parte reabsorvida por via tubular e eliminada em pequenas quantidades pela urina. So considerados normais valores de at 150 mg/ 24 h. O aumento da quantidade de protenas na urina indicador inicial de patologia renal. Entretanto, no so todas as patologias renais que causam proteinria, a qual no uma condio exclusiva de doena renal, podendo aparecer em patologias no-renais e em algumas condies fisiolgicas. As protenas so excretadas em velocidades diferentes e em momentos variveis durante o perodo de 24 horas, sendo maior durante o dia e menores durante a noite. As proteinrias podem ser classificadas, quanto sua origem, como pr-renal, renal e ps- renal. Pr-renal Algumas patologias no-renais, como hemorragia, estados febris, algumas endocrinopatias, distrbios convulsivos, neoplasias, queimaduras extensas, mioglobinria, hemoglobinria, mielomas, superexposio a certas substncias (cido sulfossaliclico, arsnico, chumbo, ter, fenol, mercrio, opiceos), leso do sistema nervoso central, leucemia (mieloctica crnica), obstruo intestinal, reao de hipersensibilidade, toxemia, toxinas bacterianas (difteria, escarlatina, estreptoccica aguda, febre tifide e pneumonia) podem levar a proteinrias ditas pr-renais. A proteinria transitria pode surgir em conseqncia de estados no-patolgicos, como estresse fsico (exerccios intensos) ou emocional, desidratao, dieta (protenas em excesso), exposio ao frio e posio do corpo (proteinria ortosttica). Renal Pode ocorrer em decorrncia de comprometimento glomerular, tubular ou intersticial, glomerulonefrites, sndrome nefrtica, nefropatia diabtica, hipertenso (maligna, renovascular), amiloidose, doena policstica, lpus eritematoso sistmico, nefropatia membranosa, pielonefrite (crnica), tumores, malformaes congnitas, trombose da veia renal, acidose tubular renal, necrose tubular aguda, intoxicao por metais pesados e algumas drogas. Ps-renal Contaminao por material de rea genital (uretral e genital), infeces do trato urinrio superior e inferior (uretrites e cistites) e prostatites. Glicose A glicose presente na urina reflete os nveis sricos da glicose associados capacidade de filtrao glomerular e de reabsoro tubular. Normalmente, a glicosria (glicose na urina) s se manifesta quando os nveis sricos se encontram acima de 160/180 mg/dL. A glicosria pode ser causada tanto pelo diabetes mellitus como por outras patologias, como doenas renais que afetem a reabsoro tubular e nos quadros de hiperglicemia de outras origens que no a diabtica. Corpos cetnicos Os corpos cetnicos so formados por trs produtos intermedirios do metabolismo dos cidos graxos (acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato). A acetona que passa para a corrente sangunea quase totalmente metabolizada no fgado. Quando formada em velocidade maior do que o normal, excretada na urina. O jejum ou a dieta podem determinar o aparecimento de acetona na urina. O uso de algumas drogas pode levar a falsonegativos, entre elas o captopril, a levodopa e o paraldedo.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

Bilirrubina As bilirrubinas esto aumentadas nas situaes em que ocorre o aumento da bilirrubina srica conjugada e sua conseqente presena na urina. Portanto, valores elevados podem ser encontrados em doenas hepticas e biliares, leses parenquimatosas, obstrues intra- e extra- hepticas, neoplasias hepticas ou do trato biliar. Ao contrrio, estar sempre ausente nas ictricias por hemlise. Alguns casos de doena biliar obstrutiva crnica podem cursar com nveis alterados de bilirrubina srica e ausncia de bilirrubina na urina. Falso-negativos podem ser induzidos pelo uso de cido ascrbico e exposio da urina luz intensa por longo tempo. Leuccitos Os leuccitos podem estar presentes em pequena quantidade na urina normal (5 a 10 por campo). Normalmente neutrfilos. Quantidades aumentadas indicam a presena de leses inflamatrias, infecciosas ou traumticas em qualquer nvel do trato urinrio. Deve-se sempre excluir contaminao por via genital. As tiras reativas de urina geralmente detectam a presena de esterase leucocitria, classe de enzimas presentes nos leuccitos, principalmente nos granulcitos. Existem duas formas de expressar o resultado para leuccitos segundo a Norma ABNT NBR 15268:2005: a) b) Resultado por campo microscpico: observar no mnimo 10 campos, calcular a mdia e expressar o nmero de elementos por campo. Resultado por mililitro (mL): observar no mnimo 10 campos, calcular a mdia e multiplicar o resultado por 5040.

pH Avalia a capacidade de manuteno renal da concentrao de ons hidrognio no plasma e lquidos extracelulares. Participando do equilbrio cidobase, os rins, quando em funcionamento normal, excretam o excesso de ons hidrognio na urina. Portanto, o pH da urina reflete o pH plasmtico e um indicador da funo tubular renal. Normalmente varia entre 5,0 a 7,0. Valores elevados podem ser encontrados na alcalose respiratria, em dietas com grande ingesto de vegetais e frutas ctricas, uso prolongado de sonda nasogtrica, na presena de clculos renais, infeco das vias urinrias, especialmente por microrganismos que utilizam uria (Proteus e Pseudomonas sp.), sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, hipocalemia, insuficincia renal, sndrome de Fanconi e superdosagem de lcalis. As drogas tambm podem alterar o pH urinrio, como os diurticos e a terapia alcalina (bicarbonatos). Valores diminudos podem ser encontrados em acidose metablica e respiratria, perda de potssio, dieta rica em protenas, infeco das vias urinrias por Escherichia coli, diarrias severas, diminuio de cloro, fenilcetonria e tuberculose renal. O uso de anestsicos e de cido ascrbico, assim como de outras drogas, pode diminuir o pH urinrio. Sangue oculto/hemoglobina A presena de hemoglobina na urina pode ser proveniente de diferentes estados de hemlise intravascular, em que uma quantidade excessiva de hemoglobina satura a capacidade de ligao com a haptoglobina. Nessas condies, fica livre no plasma, sendo filtrada pelo glomrulo e em parte reabsorvida pelo sistema tubular. O restante excretado na urina. A outra causa a presena de hemcias liberadas no trato urinrio por pequenos traumas, exerccios extenuantes ou patologias das vias urinrias, em que as hemcias so lisadas, liberando hemoglobina. A verdadeira hemoglobinria rara, sendo mais freqente a segunda situao, em que a hemoglobinria acompanhada pela presena de hematria. Urobilinognio O urobilinognio um produto de reduo formado pela ao de bactrias sobre a bilirrubina conjugada no trato gastrintestinal. A maior parte do urobilinognio excretada nas fezes. Pequena parte reabsorvida atravs da via ntero-heptica e reexcretrada na bile e na urina. Os nveis urinrios de urobilinognio geralmente so maiores do

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

incio ao meio da tarde, mantendo-se em nveis inferiores a 1 mg/dL. O aumento do urobilinognio na urina indica a presena de processos hemolticos, disfuno heptica ou porfirinria. Nitrito A prova positiva para nitrito um mtodo rpido para detectar a presena de infeco do trato urinrio. Algumas bactrias tm a capacidade de reduzir o nitrato presente na urina a nitrito. Resumo do significado clnico da presena de nitrito na urina: 1. Cistite 2. Pielonefrite 3. Avaliao da terapia com antibiticos 4. Monitorao de pacientes com alto risco de infeco do trato urinrio 5. Seleo de amostras para cultura de urina. 4.1 Amostras recomendadas Apesar de amostras aleatrias poderem ser usadas para a anlise qumica usando tiras reagentes, a amostra preferida a primeira da manh (concentrada 8 h), bem homogeneizada, no centrifugada, temperatura ambiente, testada at duas horas aps a coleta. Constituintes da urina como a bilirrubina e o urobilinognio so instveis. As bactrias podem destruir a glicose e alteraes de pH ocorrem com a demora da anlise. 4.3 Uso das tiras reagentes (1) O pessoal deve ser treinado quanto ao uso de cada tira em particular. (2) As instrues de uso do fabricante devem ser analisadas. Os procedimentos variam entre diferentes produtos. Devem ser procuradas alteraes nas instrues a cada novo lote. (3) O tempo necessrio para o desenvolvimento da cor na almofada varia para cada teste. As instrues quanto aos intervalos de leitura devem ser seguidas de acordo com o fabricante. Para as leituras visuais pode ser necessrio um multitimer. Os leitores automticos so ajustados para realizarem as leituras de acordo com as instrues do fabricante. (4) importante conhecer a sensibilidade e a especificidade de cada teste na tira reagente usada. A informao consta das instrues de uso. (5) A leitura visual da tira reagente est sujeita a variaes devidas a diferenas pessoais de interpretao de cores. A tira reagente deve ser lida prxima ao gabarito sob iluminao adequada ( tipo luz do dia). (6) Substncias podem estar presentes na urina que podem interferir com a reao qumica e causar a produo de resultados falso-positivos ou falso negativos. As instrues de uso do fabricante devem ser consultadas quanto a estas interferncias e outras limitaes. (7) Caso o teste da urina difira dos valores esperados, uma investigao do problema recomendvel (de acordo com as instrues do fabricante ou o manual de procedimentos do laboratrio). 5.0. EXAME MICROSCPICO DA URINA 5.1 Amostras recomendadas O tipo e a qualidade da amostra de urina afeta enormemente o resultado do exame microscpico. A amostra de escolha a primeira da manh. Esta a urina mais concentrada, maximizando a recuperao de elementos do sedimento. extremamente importante que as informaes relativas ao tipo de amostra, horrio da coleta e os resultados do exame fsico-qumico acompanhem uma requisio de microscopia de urina. Urinas mantidas norefrigeradas por mais de 2 horas no so aceitveis para exame microscpico. Cilindros, leuccitos e hemcias so especialmente suscetveis a lise em urina de baixa gravidade especfica (< 1,010) e em urinas alcalinas (pH > 7,0). 5.2 Tipos de exame microscpico A maior parte dos exames de sedimento urinrio feita com o uso de montagens a fresco e em microscopia de campo claro. A colorao pode ser extremamente til para a identificao de clulas e cilindros. Coloraes supravitais comuns e apropriadas para a montagem a fresco so a de Sternheimer Malbin (cristal violeta e safranina O) e Azul de toluidina a 0,5% (colorao de ncleo). O uso de microscopia de contraste de fase melhora a

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

identificao dos elementos do sedimento. Para sedimentos anormais, a microscopia polarizada altamente recomendada para a identificao de lipdios e cristais. 5.3. Exame microscpico A consistncia em todos os aspectos do exame microscpico essencial para a produo de resultados significativos. Um manual de procedimentos adequadamente escrito e atualizado ajuda a garantir que todo o pessoal execute o exame microscpico da mesma maneira. Cada pessoa deve avaliar o sedimento da mesma maneira, pesquisando quanto presena das mesmas entidades e usando os mesmos critrios de identificao. Fatores especficos que devem ser padronizados e os valores associados esto listados abaixo: 5.3.1 Volume de urina examinado Doze militros de urina o volume mnimo recomendado para o exame. Se um volume inferior a 12 mL for submetido e processado, um fator correspondente deve ser aplicado s contagens numricas do sedimento (ex.: para 6 mL, multiplicar por 2). 5.3.2 Tempo de centrifugao Para assegurar uma sedimentao equivalente de todas as amostras, o tempo recomendado de centrifugao de 5 min. 5.3.3 Velocidade de centrifugao A Fora Centrfuga Relativa recomendada de 400g (1.500 rpm). Para calcular a FCR a partir das rotaes por minuto (RPM) para uma centrfuga especfica, use a seguinte frmula: FCR = 1,118 x 10 5 x r x N2 Onde: FCR = Fora Centrfuga Relativa r = raio em cm ( ao fundo do tubo) N = rotaes por minuto 5.3.4 Fator de concentrao do sedimento Segundo a norma ABNT nBR 15268:2005, o volume do sedimento urinrio, resultante da centrifugao de 10 mL de urina, deve ser de 0,20 mL. 5.3.5 Volume de sedimento examinado Para efeito de padronizao nacional, a norma citada acima indica a utilizao de um volume do sedimento concentrado e ressuspendido de 0,020mL (20 L) para o exame microscpico. 5.3.6 Lminas e lamnulas Caso se utilize lminas e lamnulas, os seguintes procedimentos so recomendados para o exame e para o clculo do sedimento: (1) Medir o volume de urina homogeneizada a ser centrifugado; (2) Padronizar a centrifugao (tempo e velocidade); (3) Medir o volume de sedimento deixado no tubo; (4) Medir o volume de sedimento posto na lmina; (5) Padronizar a lamnula (22x22 mm); (6) Registrar o poder de maior aumento do microscpio; (7) Registrar o dimetro do campo de maior aumento; (8) Calcular e relatar os elementos/mL de urina. Exemplo: - Dimetro do campo de maior aumento = 0,35 mm

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

- rea do campo de maior aumento = 0,096 mm2 - rea sob a lamnula padro = 484 mm2 - 484/0,096 = 5041,66 campos de maior aumento sob a lamnula (fator de multiplicao). NOTA: Para efeito prtico, deve ser considerado o valor do arredondamento para a dezena mais prxima, ou seja, 5040. 5.3.7 Formato do laudo Cada pessoa de um determinado laboratrio que realiza o exame microscpico deve usar a mesma terminologia, formato de laudo e valores de referncia. Decises a cerca de quais elementos formados devem ser relatados e quantificados devem ser tomadas por cada laboratrio com base na populao de pacientes e na capacitao do pessoal que executa o exame. 5.4. Identificao dos elementos do sedimento Uma reviso das informaes disponveis incluindo os resultados fsicoqumicos essencial antes do relato do exame microscpico. Os dados contidos nestes relatos deve consubstanciar os resultados microscpicos e viceversa. Quaisquer discrepncias devem ser resolvidas antes do envio do laudo ao mdico. 5.4.1 Elementos identificveis As clulas epiteliais e cilindros devem ter o tipo identificado (observados com aumento de 100x) e os resultados devem ser expressos conforme a seguir: Raras: at 3 por campo Algumas: de 4 a 10 por campo Numerosas Acima de 10 por campo. Clulas Epiteliais Transicionais Clulas Tubulares Renais Clulas Epitlio Vaginal

Cristais So um achado frequente na anlise do sedimento urinrio normal, raramente com significado clnico e com ligao direta com a dieta. Alguns cristais representam um sinal de distrbios fsico-qumicos na urina ou tm significado clnico especfico, como os de cistina, leucina, tirosina e fosfato amonaco magnesiano. Podem tambm ser observados cristais de origem medicamentosa e de componentes de contrastes urolgicos. A cistina est ligada ao defeito metablico cistinria, alm de responder por cerca de 1% dos clculos urinrios. Como a tirosina e a leucina so resultado de catabolismo protico, seu aparecimento na urina sob a forma de cristais pode indicar necrose ou degenerao tecidual importante. Os cristais de fosfato amonaco magnesiano esto relacionados a infeces por bactrias produtoras de urease. Apesar de no existir uma relao direta entre a presena de cristais e o desenvolvimento de clculos, alguns autores apontam a existncia de diferenas morfolgicas entre os cristais dos pacientes que desenvolvem calculose com uma apresentao de formas maiores, agregadas e bizarras.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

cido rico

cido rico

cido rico

Urato amorfo (corado)

Urato amorfo (urina no - corada)

Oxalato de clcio

Oxalato de clcio

Fosfato triplo (seta azul) e Fosfato amorfo (seta vermelha)

Cistina

Colesterol

Ampicilina

Sulfadiazina

Cilindros So elementos exclusivamente renais compostos por protenas e moldados principalmente na luz dos tbulos contornados distais e tbulos coletores. Indivduos normais, principalmente aps exerccios extenuantes, febre e uso de diurticos, podem apresentar pequena quantidade de cilindros, geralmente hialinos. Sua formao influenciada pelos elementos presentes no filtrado e pelo tempo de permanncia dentro do tbulo. Nas doenas renais, se apresentam em grandes quantidades e em diferentes formas, de acordo com o local da sua formao. Os mais comuns so os cilindros hialinos. So compostos principalmente pelas protenas de Tamm-Horsfall, considerados normais em pequenas quantidades (0 a 2) e em maior quantidade em situaes como febre, desidratao, estresse e exerccio fsico intenso. Os cilndros podem estar presentes em diferentes patologias como os hemticos (doena

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

renal intrnseca), leucocitrios (pielonefrites), de clulas epiteliais (leses tbulos renais), granulosos (doena renal glomerular ou tubular e algumas situaes fisiolgicas) e creos (insuficincia renal, rejeio a transplantes e doenas renais agudas e estase do fluxo urinrio). Cilindro hialino (no corado) Cilindro hialino (corado) Cilindro hemtico

Cilindro Leucocitrio

Cilindros granulosos

REFERNCIAS 1. Ferris, J.A. Comparison and standardization of the urine microscopic examination. Lab Med 14:659-662, 1983. 2. Schumann, G.B.; Tebbs, R.D. Comparison of slides used for standardized routine microscopic urinalysis. J Med Tech 3:54- 58, 1986. 3. Free, H.M.; Free, A.H.; Giordano, A.S. Studies with a simple test for the detection of occult blood in urine. J Urol 75:743- 752, 1956. 4. Fetter, M.C. Colorimetric tests read by color blind people. Am J Med Tech 6: 349-355, 1963. 5. Tietz, N.W. (ed.) Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia, W. B. Saunders, 1986, p. 491. 6. Henry, J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Philadelphia, W.B.Saunders, 1991. 7. STRASINGER, S.K. Uroanlise e Fluidos Biolgicos. 3ed. So Paulo: Premier Editorial, 2000. 8. NCCLS GP16-A Urinalysis and collection, transportations, and preservation of urine specimens, vol. 15, N15 December, 1995. 9. NCCLS GP16-A2 Urinalysis and collection, transportations, and preservation of urine specimens, vol. 21, N19 November, 2001. 10.ABNT NBR 15268:2005 Laboratrio Clnico Requisitos e recomendaes para o exame de urina. 11.Bottini, P.V. & Garlipp, C.R. Urinlise: comparao entre microscopia ptica e citometria de fluxo. J Brs Patol Med Lab. V.42, n3, p.157-162, junho 2006.

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes

Material elaborado pelo Professor Dr. Lzaro Alessandro Soares Nunes