TRAUMA MUSCULOESQUELTICO (ATLS)

Edson Muoz Pea. Yuli Isabel Manrique Snchez. Facultad de Medicina y Ciruga. Universidad Regional del Sureste.

INTRODUCCIN

Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma contuso.

Raramente constituyen un peligro para la vida o la extremidad. No obstante deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para evitar amenazas a la vida o a la extremidad.

 Si la lesin es grave, indica que el organismo ha sufrido un impacto grave importante. Las fracturas plvicas inestables y las abiertas de fmur suelen acompaarse de hemorragia grave. El edema de un espacio musculoaponeurtico intacto puede causar un sndrome compartimental agudo.

EVALUACIN PRIMARIA Y REANIMACIN

Es importante reconocer y controlar las hemorragias originadas por lesiones musculoesquelticas. Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos pueden ser significativas. Por ejemplo, una fractura de fmur pueden llegar a ocasionar prdidas sanguneas de hasta 3 0 4 unidades de sangre y pueden producir un shock clase III. El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la compresin directa. Cuando la fractura es abierta, la aplicacin de un vendaje estril y compresin suele controlar la hemorragia.

COADYUVANTES DE LA REVISIN PRIMARIA

INMOVILIZACIN DE LA FRACTURA: El objetivo es la realineacin de la extremidad en una posicin lo ms cercana a la anatmica, previniendo la movilidad excesiva de la zona afectada. Este realineamiento se lleva a cabo aplicando traccin en lnea a la extremidad y mantenindola con dispositivos de inmovilizacin La correcta aplicacin de una frula ayuda a controlar el sangrado y a reducir el dolor, as como a prevenir las lesiones de las partes blandas posteriores

COADYUVANTES DE LA REVISIN PRIMARIA

SI ES ABIERTA, EL MDICO NO DEBE PREOCUPARSE DE REDUCIR LOS FRAGMENTOS, YA QUE TODAS REQUIEREN DEBRIDAMIENTO QUIRRGICO.
Las luxaciones habitualmente requieren inmovilizacin en la posicin que fueron encontradas. Si la reduccin cerrada ha sido exitosa, la inmovilizacin en una posicin anatmica se puede obtener mediante frulas prefabricadas, almohadas o yesos.

COADYUVANTES DE LA REVISIN PRIMARIA

RAYOS X El examen radiolgico de la mayora de las lesiones esquelticas forma parte de la evaluacin secundaria.

Las radiografas solicitadas dependen de los hallazgos clnicos y el mecanismo de lesin

EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MLTIPLES Y, EN AQUELLOS HEMODINMICAMENTE INESTABLES EN LOS QUE NO SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBE OBTENER UNA RADIOGRAFA ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS

EVALUACIN SECUNDARIA
HISTORIA
Mecanismo de Lesin: Se debe obtener la informacin de familiares y personal que transport al paciente. Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para identificar otras lesiones potenciales. EJ: si iba manejando, llevaba cinturn, sali despedido, como quedo el auto, etc.
ESTO SE EVALUA CON UNA SERIE DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS QUE EL MEDICO DEBE ELABORAR .

1. CUAL ERA LA UBICACIN DEL PACIENTE DENTRO DEL VEHICULO ANTES DEL CHOQUE? 2. CUAL ERA LA LOCALIZACION DEL PACIENTE DESPUES DEL CHOQUE? 3. HUBO DAO EXTERNO AL VEHICULO? 4. HUBO DAO INTERNO AL VEHICULO? 5. USABA EL PACIENTE CINURON DE SEGURIDAD? 6. CAYO EL PACIENTE? 7. FUE APLASTADO EL PACIENTE POR ALGUN OBJETO? 8. OCURRIO UNA EXPLOSION? 9. FUE EL PACIENTE VICTIMA DE UN ATROPELLAMIENT0?

 AMBIENTE Solicite informacin sobre el ambiente en el que ocurri el incidente. Exposicion del paciente a temperaturas extremas. Exposicion del paciente a gases o agentes toxicos. Fragmentos de vidrios rotos. Fuentes de contaminacion bacteriana. Esta informacion ayudara a anticipar problemas potenciales y determinar el tratamiento antibiotico inicial. Ej.: temperatura, elementos txicos, vidrio, etc.

 ESTADO PREVIO AL ACCIDENTE Y FACTORES PREDISPONENTES Anamnesis AMPLIA

A Alergias M Medicamentos tomados habitual/ P Patologas previas/Embarazo LI Libaciones y ltimos alimentos A Ambiente y eventos relacionados

 ESTO SE DEBERA COMPLEMENTAR CON LA SIGUIENTE INFORMACION ACERCA DEL PACIENTE :

1. 2. 3. 4.

Tolerancia al ejercicio y nivel de actividad. Ingestin de alcohol y/u otras drogas. Problemas emocionales o por enfermedades. Lesiones musculoesquelticas previas.

EVALUACIN SECUNDARIA
EXAMEN FSICO La evaluacin de las extremidades en un paciente traumatizado tiene 3 objetivos:

Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluacin primaria)
Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluacin secundaria) Revisin sistemtica con el fin de identificar cualquier otra lesin musculoesqueltica (reevaluacin continua)

EVALUACIN SECUNDARIA
OBSERVE Y PREGUNTE Evale visualmente las extremidades para determinar color y perfusin, heridas, deformidades, edema y cambios en la coloracin o contusiones. Identificar sitios de Hemorragia externa mayor

UNA EXTREMIDAD DISTAL PLIDA O BLANCA ES INDICACIN DE FALTA DE FLUJO ARTERIAL

Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas. La observacin de la funcin motora espontnea en las extremidades ayuda a identificar cualquier anormalidad neurolgica y/o muscular (SE EVALA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS MUSCULARES)

EVALUACIN SECUNDARIA
ARTICULACIN Hombro DIRECCIN Anterior Posterior DEFORMIDAD En Charretera Bloqueada en rotacin interna

Codo
Cadera

Posterior
Anterior Posterior

Olecranon prominente posterior

Flexin, abduccin y rotacin externa Flexin, aduccin y rotacin interna Prdida del contorno normal, extendida Rotada externamente, malolo tibial prominente Calcneo desplazado externamente

Rodilla Tobillo Subastragalina

Anteroposterior Lateral es lo ms frecuente Lateral es lo ms frecuente

EVALUACIN SECUNDARIA
PALPE Las extremidades deben ser palpadas para determinar la sensibilidad de la piel (funcin neurolgica) y para identificar reas de dolor (fractura o lesin muscular) Si el dolor o la hipersensibilidad estn asociados con un movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura La avulsin del tejido blando puede desgarrar la piel de la fascia permitiendo la acumulacin de sangre en forma significativa. (sndrome compartimental) Hay que palpar articulaciones para identificar tumefacciones o hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.

EVALUACIN SECUNDARIA
EVALUACIN CIRCULATORIA Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la palpacin de pulsos distales. EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINMICAS LA DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ, LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIN MOTORA SUGIEREN UNA LESIN ARTERIAL. Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler. La auscultacin puede revelar un soplo asociado a la palpacin de un frmito y los hematomas expansivos o hemorragias pulstiles tambin son indicativos de lesin arterial

EVALUACIN SECUNDARIA
RAYOS X Cualquier rea sobre un hueso que est sensible y deforme probablemente representa una fractura, por lo que si el paciente no se encuentra hemodinamicamente inestable, se debe obtener radiografa. Actuar igual con las articulaciones EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS, Y CON EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y REDUCIR LA PRESIN SOBRE LA PIEL, SE DEBE EFECTUAR LA REDUCCIN O REALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD DE INMEDIATO

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

RUPTURA PELVICA MAYOR CON LESIONES POR HEMORRAGIA Las fracturas plvicas asociadas a hemorragia comnmente presentan ruptura del ligamento seo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso plvico fibromuscular), producto de una fractura y/o luxacin sacroiliaca o de una fractura sacra. En pacientes con todo tipo de fracturas plvicas, la mortalidad es aproximadamente del 5 al 30%, mientras que en paciente hipotensos con fract5uras plvicas cerradas, la mortalidad asciende a 10%-42%.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

EVALUACION
Los signos fsicos mas importantes son el aumento de volumen y el hematoma progresivo del costado, del escroto y de la regin perianal. Sangre en el meato uretral A veces, la hipotensin inexplicada puede ser el nico indicio inicial. La inestabilidad mecnica del anillo se comprueba a travs de la manipulacin manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO)
Maniobra de compresin Distraccin Maniobra de empuje traccin

Cuando sea apropiado, una radiografa anteroposterior de pelvis puede confirmar los hallazgos del examen clnico.

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Inspeccione el rea plvica en busca de equimosis, de hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato urinario Inspeccione las piernas en busca de diferencias de longitud o de asimetra en la rotacin de las caderas Realice un examen rectal, notando la posicin y la movilidad de la glndula prosttica, cualquier fractura palpable o la presencia de sangre visible u oculta en las heces Realice un examen vaginal, notando fracturas palpables, el tamao y la consistencia del tero o la presencia de sangre. Si alguno de estos pasos son anormales, solicitar RX de pelvis frente

LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

MANEJO
Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la estabilizacin mecnica del anillo plvico y la contrapresin externa.
Debido a que estas lesiones rotan externamente a la hemipelvis, la traccin y rotacin interna de las extremidades inferiores tambin reducen el volumen de la pelvis Este procedimiento puede ser apoyado mediante la aplicacin de una sabana envuelta en la pelvis como una faja. Su resolucin posterior requerir el trabajo cooperativo de un equipo de ciruga y traumatologa

HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR

Las heridas penetrantes en una extremidad pueden provocar una lesin vascular mayor. El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones tambin pueden comprometer vasos. Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de hemorragia externa, perdida de pulso, disminucin de los mismos, temperatura. MANEJOS:
El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende aplicar compresin directa sobre la herida y reanimacin vigorosa con aporte de volumen. Llamar a un cirujano. Usar torniquetes como ultimo recurso

SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMTICA)

Se refiere a los efectos clnicos del msculo lesionado que, de no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda ..
Esta condicin se presenta en individuos que han sufrido una lesin por aplastamientos en regiones con considerable masa muscular, como el muslo y la pantorrilla . El dao muscular es la combinacin del efecto que causa la misma lesin muscular, de isquemia muscular y de muerte celular por liberacin de mioglobina.

SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMTICA)

EVALUACION
La mioglobina produce una orina color mbar oscuro que en el laboratorio da positiva para hemoglobina.
La rabdomilisis conduce a hipovolemia, a acidosis metablica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID. Para proteger el rin y prevenir su falla, es crtico iniciar la administracin de lquidos intravenosos para generar expansin del volumen intravascular y obtencin de diuresis osmtica; junto a la administracin de bicarbonato y electrolitos para reducir la precipitacin intratubular de mioglobina. SE RECOMIENDA MANTENER DIURESIS HORARIA DE 100mL/hora

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD

FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES LESIONES VASCULARES, INCLUYENDO LA AMPUTACIN TRAUMTICA
La interrupcin aguda del flujo sanguneo en una extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada urgentemente ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA POR PRESIN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD
(recordar que el msculo no tolera falta de flujo por ms de 6 hrs)

La arteriografa no debe retardar el restablecimiento del flujo arterial.

LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD

La amputacin traumtica es una forma severa de fractura abierta que termina con la prdida de la extremidad . Pueden beneficiarse con un torniquete Ciertas fracturas abiertas con isquemia prolongada, con lesin neurolgica y dao muscular pueden requerir amputacin El reimplante se realiza en una lesin AISLADA de la extremidad, de bordes regulares y limpias. (dedos o regin distal La parte amputada debe ser lavada con solucin isotnica, envolver en gasa estril empapada con penicilina (100000 en 50ml de Ringer), colocar en bolsa de plstico y transportar en un recipiente refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)

SINDROME COMPARTIMENTAL
Ciertas patologas son consideradas de alto riesgo:
Fracturas de tibia y antebrazo Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos Grave compromiso muscular por aplastamiento Presin externa localizada y prolongada Quemaduras Ejercicio Excesivo

Los sntomas y signos son:

Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporcin frente al estmulo Tensin palpable del compartimiento Asimetra de los compartimientos musculares Dolor a la elongacin pasiva de los msculos comprometidos Trastornos de la sensibilidad

SINDROME COMPARTIMENTAL
LA AUSENCIA DE LA PALPACIN DE UN PULSO DISTAL ES UN HALLAZGO POCO COMN Y NO DEBE CONDUCIR A DESCARTAR UN DIAGNOSTICO DE SINDROME COMPARTIMENTAL (SIGNOS TARDIO) MANEJO
Se debe sospechar la patologa Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad afectada Si no hay mejora, FASCIOTOMIA

LESION NEUROLGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS

EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES NERVIO Cubital Mediano, distal Mediano, interseo anterior Musculocutaneo Radial MOTILIDAD Abduccin del ndice Contraccin tenar con oposicin Flexin del pulpejo del ndice Flexin del codo Pulgar, extensin metacarpofalngica de los dedos Deltoides Regin Externa del antebrazo Primer espacio interdigital dorsal Regin externa del hombro SENSIBILIDAD Meique ndice LESION Lesin del codo Luxacin de mueca Fractura supracondilea del hmero (nios) Luxacin anterior del hombro Difisis distal del hmero, luxacin anterior del hombro Luxacin anterior del hombro, fractura proximal del hmero

Axilar

LESION NEUROLGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS

EVALUACIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
NERVIO FEMORAL MOTILIDAD Extensin de la rodilla SENSIBILIDAD Regin anterior de rodilla LESIN Fractura de ramas pubianas

OBTURADOR
TIBIAL POSTERIOR PERONEO SUPERFICIAL PERONEO PROFUNDO

Aduccin de la cadera
Flexin de dedos Eversin de tobillo

Parte media del muslo

Planta del pie Regin dorsal externa del pie Primero y segundo espacios interdigitales dorsales Pie

Fractura de anillo obturador

Luxacin de la rodilla Fractura del cuello del peron, luxacin de la rodilla Fractura del cuello del peron, sndrome compartimental Luxacin posterior de cadera Fractura de acetbulo Fractura de Acetbulo

Dorsiflexin tobillo/dedos Dorsiflexin plantar Abduccin de cadera Glteo mayor, extensin de cadera

CITICO GLTEO SUPERIOR GLUTEO INFERIOR

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

CONTUSIONES Y LACERACIONES
Deben ser evaluadas para excluir lesin vascular y/o neurolgica En general, las laceraciones requieren debridacin y cierre. Las contusiones se reconocen por dolor en el rea afectada y disminucin de la funcin de las extremidades. La palpacin confirma el aumento de volumen localizado y la sensibilidad. El riesgo de ttanos aumenta en aquellas heridas que:
Tienen ms de 6 horas de evolucin Son contusas y/o abrasivas Tienen ms de 1cm de profundidad Causadas por arma de fuego Causadas por quemaduras o fro Contaminacin importante

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

ARTICULACIONES
Generalmente las lesiones articulares que no tienen luxaciones (la articulacin est dentro de su configuracin anatmica normal, pero ha sufrido una lesin ligamentosa importante), no ponen en peligro la extremidad pero, pueden disminuir la funcin de la misma. MANEJO
Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y neurolgico de la extremidad distal a la lesin debe ser reevaluado

OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

FRACTURAS:
Se definen como una ruptura en la continuidad de la cortical sea. Pueden ser abiertas o cerrada.
El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen, deformidad, hiperestesia, crepitacin y movilidad anormal. Las radiografas en proyecciones frente y perfil confirman el examen fsico. PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA MANEJO:
Inmovilizacin (incluyendo articulacin superior e inferior) Reevaluar el estado neurolgico y vascular de la extremidad

BIBLIOGRAFA
ATLS: Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos - ATLS, 7a edicin.