Confiabilidade Humana : Conhecimento Essencial para o Engenheiro de Manuteno

Helio Coragem Coordenador de Manuteno Fabrica Carioca de Catalisadores

Junho, 2012
REV.3

Introduo

5 Porqus?????

6M

MASP

5W2H

PDCA

Exemplos de Acidentes associados a Falha Humana na Manuten Manuteno

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PIPER ALPHA
O desastre comeou com um procedimento de manuten manuteno rotineiro. rotineiro Uma certa bomba condensadora de propano na rea de processo necessitava ter sua vlvula de segurana de presso verificada a cada 18 meses, e a poca tinha chegado. A vlvula fora removida, deixando um buraco na bomba onde ela era instalada. Devido aos trabalhadores no terem conseguido todo o equipamento que eles precisavam at s 18 horas, eles pediram e receberam permisso para deixar o resto do trabalho para o dia seguinte. Mais tarde, noite, durante o turno de trabalho seguinte, um pouco antes das 22 horas, falhou a bomba condensadora prim primria. ria As pessoas na sala de controle, que estavam encarregadas de operar a plataforma, decidiram dar partida na bomba reserva, sem saber que ela estava em manuteno. Produtos gasosos escaparam do buraco deixado pela v vlvula com tal fora que os trabalhadores descreveram o rudo como similar a um grito de uma fada. Aproximadamente s 22 horas, o gs acendeu e explodiu. ....A A Occidental Petroleum foi declarada culpada de ter procedimentos de manuten manuteno inapropriado.... inapropriado

Fonte:http://pt.wikipedia.org/wiki/Piper_Alpha

MARINHA CONCLUIU QUE QUEDA DE AVIO FOI CAUSADA POR FALHAS DE MANUTEN MANUTENO
Maro 04, 2009|Tony Perry O acidente com o avio F/A-18 matou quatro pessoas da mesma famlia no interior de San Diego no dia 08 de Dezembro de 2009. A causa do acidente foi atribuda a erro humano na manuteno e uma srie de erros cruciais cometidos pelo piloto e seus oficiais, na tentativa de conduzir a aeronave para um pouso de emergncia. Esta foi a concluso do relatrio de investigao expedido pela Marinha Americana. A investigao descobriu que, durante meses, o pessoal de manuteno ignorou os problemas com o controle de combustvel do motor esquerdo e atestou que o equipamento estava operacional. O problema no foi registrado no dirio de bordo de vo, no campo dos itens de maior prioridade.
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BONDINHO CAUSA ACIDENTE E MATA 5 NO RJ

Um acidente aconteceu no Rio de Janeiro em um de seus bondes que uma das atraes dos turistas na cidade. O ocorrido matou cinco pessoas e deixou 57 feridos, entre eles, dez esto em estado grave. O bonde descia do bairro de Santa Teresa para o Centro do Rio de Janeiro. Testemunhas contam que ele descia em alta velocidade, como se estivesse sem freios. Agora foi descoberto que nove dias antes de acontecer o acidente, o governo do Rio suspendeu os pagamentos empresa respons responsvel pela manuten manuteno dos ve veculos. Portanto a falta de manuten manuteno aparece como principal causa do acidente. acidente O coordenador da Comisso de Anlise e Preveno de Acidentes do Crea-RJ, Lus Antnio Cosenza, afirmou hoje que uma falha no sistema dos freios pode ter causado o acidente.

Fonte:http://www.sempretops.com/noticias/bo ndinho-causa-acidente-no-rio-de-janeiro/

FLIXBOROUGH
Aps trinta anos , ainda se discute a causa da exploso na fbrica de produtos qumicos em Flixborough, Flixborough na regio centro de Inglaterra. No entanto, um fator tornou-se claro durante as investigaes oficiais do incidente: houveram falhas nos procedimentos de manuten manuteno. o Quando uma grande quantidade de ciclohexano se libertou aps ruptura de um sistema de deriva derivao de um reator, reator formou-se uma mistura inflamvel no ar que ao encontrar uma fonte de ignio explodiu. Vinte e oito trabalhadores morreram e outros 36 ficaram feridos, deflagrou um incndio e houveram danos patrimoniais considerveis. Num relatrio oficial descobriu-se que a fbrica foi modificada sem uma avaliao completa das consequncias potenciais. Foram feitos apenas clculos limitados quanto integridade da conduta de derivao e no foram realizados ensaios de presso na tubagem que fora instalada trs meses antes, quando a fbrica foi parcialmente modificada.

Fonte: European Agency for Safety and Health at Work http://osha.europa.eu/pt/campaigns/hw201 0/maintenance/accidents

DADOS COLETADOS
Erro humano vs. Falhas mecnicas
120 100 80 60 40 20 0 1850 1900 1950 2000 2050

Tabela Principais causas de acidentes em instala instalaes qu qumicas

Causas de acidentes Conhecimento insuficiente Erros de projeto Erros de procedimento Erros do operador % de incidncia 34% 32% 24% 16%

Erros humanos marcados em vermelho. Falhas em equipamentos marcados em amarelo. Figura: Evoluo do erro humano em comparao com falhas mecnicas Fonte: DUNN (2009)

Fonte: API770 LORENZO (2001)

Fonte: http://planecrashinfo.com/cause.htm

Teoria do Erro Humano

Conceituao
Confiabilidade humana a probabilidade de um desempenho bem sucedido de tarefa pelo homem em qualquer estgio no sistema operativo dentro de um limite de tempo especificado. Maida, F.G. ,1996 Confiabilidade humana probabilidade de uma pessoa atuar corretamente dentro de um processo durante um perodo determinado, sem realizar nenhuma anormalidade que possa degradar o sistema LORENZO, 2001 Erro humano qualquer ao humana (ou falta da mesma ao) que exceda as tolerncias definidas pelo sistema com o qual o ser humano interage. DUNN, 2009 Erro humano/Engano um ao humana que produz um resultado diferente daquele que se pretendia ou que se deveria obter. NBR:5462:1994

Teoria do Erro Humano

Pequenas varia variaes na execuo de uma mesma tarefa por diferentes pessoas, so normalmente algo sem consequncia. Somente quando algum limite de aceitabilidade excedido, excedido uma variao do resultado passa a ser considerada um erro humano. humano

Figura: Modelo de reposta do corpo humano frente a um estmulo. Fonte: BLACKMAN et al. (2008)

Teoria do Erro Humano

Classificao do erro quanto a sua variabilidade

Erros devidos a variabilidade randmica so chamados de erros randmicos. A variabilidade sistemtica caracterizada por um padro de disperso A variabilidade espordica caracterizada por um desvio ocasional, como um aglomerado de tiros com um tiro bem longe da marca

Teoria do Erro Humano

Conforme o Reason (1990), os erros humanos ainda podem ser classificados em dois tipos: erro ativo e erro latente. O erro ativo o tipo de erro que tem uma resposta imediata ao efeito quando o erro realizado. Por exemplo, quando um operador liga indevidamente um motor no qual um profissional de manuteno est intervindo. Via de regra, os erros ativos no ocorrem quando se cumpre os padres operacionais prescritos. O erro latente de difcil deteco e preveno, pois possui seu efeito retardado. Ento quando, por exemplo, colocada uma tubulao cortada (meia-cana) dentro de uma seco que possui uma junta para evitar que a mesma pare de vazar, acaba-se de cometer um erro latente, onde no primeiro momento no aparenta que haver consequncias.

Teoria do Erro Humano

De acordo com Reason (1990), existem dois tipos de erros humanos: os no intencionais e os intencionais. Os erros no intencionais so aes cometidas ou omitidas sem nenhum pensamento prvio. tipicamente pensado sobre estes como acidentes: esbarrar no interruptor errado, fazer uma leitura errada de um medidor, esquecer de abrir uma vlvula, derramar caf no console do controle, e assim por diante. Caso o trabalhador pretendesse a ao correta, mas simplesmente a fez de maneira errada, o erro algumas vezes chamado de escorrego; se o trabalhador esqueceu de executar a ao, o erro algumas vezes chamado de lapso. Os desvios intencionais (erros) so aes que deliberadamente so cometidas ou omitidas porque se acredita, seja por qual razo for, que as aes esto corretas e que elas sero melhores que as aes prescritas. Quando os trabalhadores fazem o diagnstico errado da causa verdadeira de um problema, eles iro intencionalmente executar aes errneas na medida em que tentarem responder. OBS: No est se considerando ao maldosa ou sabotagem.

Teoria do Erro Humano

Ao intencional / Rotina

Ao intencional / Exce Exceo

Lapso de mem memria/ Escorrego Escorrego

Falha/Falta de procedimento

Falha/Falta de conhecimento

Fatores Internos de Modelagem de Desempenho

Quadro: Fatores internos de modelagem de desempenho Fonte: Adaptado de Robbs (2008)

Fatores Externos de Modelagem de Desempenho

Quadro: Fatores externos de modelagem de desempenho Fonte: Adaptado de Robbs (2008)

Principais Fatores de Modelagem de Desempenho

Stress Curva Stress x Performance

Aprendizado (Edgard Dale) Cone do Aprendizado

Necessidade (Maslow) Atendimento hierrquico das necessidades

Interao dos fatores humanos com as falhas

Defesas
Cooperao Trabalho em equipe Confiabilidade na Manuteno

Gesto participativa

PERIGOS
Presso de trabalho Sobrecarga

Falta de componentes DPA Dispositivo Tcnico Alternativo

PERDAS
Falta/falha na gesto da mudana

Falta/falha de bloqueio de falhas

Desvios

Tcnicas de An Anlise da Confiabilidade Humana

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Tcnicas de HRA (Anlise da Confiabilidade Humana) THERP Tcnica para Predio da Taxa de Erro Humano (Technique for Human Error Rate Prediction) HCR Confiabiliade Humana Cognitiva (Human Cognitive Reliability) CREAM Mtodo Cognitivo de Anlise de Erro e Confiabilidade (Cognitive Reliability and Error Analysis Method) HEART Tcnica para Avaliao e Reduo do Erro Humano (Human Error Assessment and Reduction Technique) SPAR Anlise simplificada de risco (Simplified Plant Analysis Risk)
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Tcnicas de HRA (Anlise da Confiabilidade Humana)

THERP Tcnica para Predi Predio da Taxa de Erro Humano

CONVITE A REFLEXO AT ONDE NS APROFUNDAMOS A ANLISE DE FALHA, QUANDO SABEMOS QUE EST ASSOCIADO A UM ERRO HUMANO ?

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Recomenda Recomendaes para evitar o erro humano

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Procedimentos Deficientes - As instrues de tarefas devem ser escritas em linguagem simples e compreensvel num formato (incluindo os diagramas e figuras apropriados) que os trabalhadores usariam . Assegurar que procedimentos atuais e precisos estejam disponveis para os trabalhadores a ao mais importante que os gestores podem empreender nesta rea. Recomenda Recomendaes: APRs para servios corretivos no padronizados, recomendaes de segurana na OS (mdulo no CMMS) e procedimentos com fotos e/ou vdeos Conhecimento Insuficiente - Os trabalhadores devem desenvolver um modelo mental preciso do sistema de processo, de maneira que possam diagnosticar problemas de processo e compreender as consequncias de suas aes. A nica maneira atravs da qual esses modelos podem ser construdos treinando-se completamente os operadores no somente no que e no como fazer alguma coisa, mas tambm no porqu faz-la. Os trabalhadores devero demonstrar a sua proficincia (atravs de testes, conversas sobre o assunto, etc) antes de lhes ser permitido trabalhar de maneira independente . Recomenda Recomendaes: Treinamentos prticos (Ex.:SPEC de fluido), Reviso participativa de padres , Certificao na funo e Troubleshooting

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Prioridades Conflitantes - Erros na tomada de deciso frequentemente acontecem quando os trabalhadores tm prioridades conflitantes, particularmente entre segurana e produo. Caso as recompensas pela produo sejam muito mais tangveis que as recompensas pela segurana, muitos trabalhadores faro todo o possvel para manter uma unidade produtiva. Caso os trabalhadores tenham receio de punio/ridculo por pararem uma unidade desnecessariamente (ainda que tenha sido o curso de ao seguro), ento os trabalhadores podero falhar na parada de uma unidade a tempo de evitar que um problema no processo venha a causar um acidente. Exemplo: Segurana como Valor, Metas compatveis e balanceadas Sinaliza Sinalizao Inadequada - Uma das maneiras mais simples de se reduzir erros de seleo sinalizar de maneira clara e sem ambiguidade todos os controles e equipamentos. Recomenda Recomendaes: Ampla e eficiente sinalizao

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Sinaliza Sinalizao

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Discurso diferente da pr prtica - Polticas e procedimentos escritos de uma planta tm significado somente quando so colocados em prtica; caso contrrio, as prticas do trabalhador so a poltica. Uma vez que as discrepncias so toleradas, os trabalhadores individuais tm que utilizar o seu prprio julgamento para decidir quais tarefas so necessrias e/ou aceitveis Recomenda Recomendaes: Criar cultura da padronizao, suportar demandas para manter os padres atualizados, criar sistemtica para relatar e tratar disposies.

Equipamentos Desativados / Modifica Modificaes- Os trabalhadores esperam que o hardware, particularmente os equipamentos relacionados a segurana, funcionem quando necessrio. No entanto, eles no iro tolerar esses equipamentos durante muito tempo caso eles produzam alarmes e disparos esprios. Quando esses equipamentos so desativados para manter a produo, existe uma chance muito maior de que os trabalhadores no estejam conscientes de um problema ou que no respondam de forma rpida o suficiente Recomenda Recomendaes: Sistemtica formal de autorizao e Gesto de Mudana (MOC)

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Comunica Comunicao Deficiente Muitos trabalhadores esto envolvidos em operaes de processo, e a comunicao clara essencial. Os gestores devem assegurar que os trabalhadores compreendam as suas tarefas; um aceno de cabea ou um resmungo em resposta s suas instrues no so suficientes. Caso instrues sejam passadas de maneira verbal, o trabalhador dever repeti-las para quem as originou (o gerente ou colega de trabalho), de maneira que se possa verificar a sua preciso. Layout Deficiente - Qualquer coisa que deva ser monitorada ou manipulada por trabalhadores deve estar localizada em locais convenientes e acessveis que faam sentido em relao s tarefas que precisam ser realizadas e sua frequncia. Nas salas de controle, os projetistas frequentemente colocam instrumentos, controles e luzes de anncio onde quer que haja espao, independentemente da posio dos dispositivos relacionados. Recomenda Recomendaes: Participao ativa nos projetos, exemplo considerar By-pass, Bloqueio, Vent, carretel, etc... Exemplo: Sinal luminoso ETE.
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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Viola Violaes de Estere Esteretipos Populacionais - Esteretipos populacionais so padres de comportamento enraizados num grupo de pessoas. Por exemplo, a maioria das pessoas nos Estados Unidos interpreta um sinal vermelho como indicao de parar, esperam fechar uma vlvula girando o registro no sentido horrio, e tendem a evitar qualquer objeto que se aproxima movendo-se para a direita (Na Unio Sovitica e no Japo, as pessoas se desviariam para o lado esquerdo). Qualquer coisa no local de trabalho que viole os esteretipos populacionais convida ao erro humano, particularmente se o trabalhador estiver sob stress. Recomenda Recomendaes: Criar e manter a padronizao, exemplo: Sinal 0-100% posicionador , Dumpers de ventilador, Interruptor, Botoeira Local-Neutro-Remoto. Controles Sens Sensveis em Excesso - Quando os controles so muito sensveis a pequenas modificaes nas variveis do processo, o sistema deve ser projetado de maneira que os trabalhadores tenham uma faixa razovel de movimentos de controle. Por exemplo, erros seriam muito provveis caso os operadores tentassem regular um fluxo e 3,5 l/h com uma maaneta de controle que modificasse o fluxo em 60 l/h para cada meia volta. Os sistemas sensveis deveriam tambm ser projetados para limitar o coeficiente no qual os trabalhadores podem afetar as variveis do processo. Eles podem ser limites programados no software de controle ou limites fsicos. Recomenda Recomendaes: Listar a melhorar as reas pouco automatizadas

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Tarefas Mentais Excessivas - Na medida em que se requer dos trabalhadores que lembrem ou calculem mais e mais coisas, as suas chances de erro aumentam de maneira exponencial. Por exemplo, um operador muito menos provavelmente esquecer um passo de um longo procedimento escrito do que esquecer uma de muitas instrues orais Baixa preserva preservao das instala instalaes (housekeeping1) - A aparncia externa de uma planta frequentemente um reflexo apurado da atitude geral da administrao. Uma aparncia limpa e arrumada normalmente indica que a administrao se preocupa com cada detalhe e deseja manter uma operao de primeira classe; uma aparncia suja, desleixada, normalmente indica o oposto. Exemplo: Atuao sob a superviso, auditorias frequentes, housekeeping peridicos e incentivo destinao correta de resduos

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Situaes de Risco e suas Recomendaes

Vigilncia Estendida, Sem Eventos - Os seres humanos so, de maneira inerente, incapazes de permanecerem alertas para sinais que raramente, ou nunca, acontecem. Mesmo um marinheiro cuja vida est em jogo no ir manter uma vigilncia efetiva por mais que 30 minutos aproximadamente.

Figura: Efetividade de vigilncia Fonte: Lorenzo (2001)

Ferramentas Inadequadas ou Adaptadas Ex.: Ferramentaria bem orientada, Poltica adequada de custdia

Aparncia s Custas da Funcionalidade. Embora um projeto possa ser tanto funcional quanto atrativo, a funcionalidade deve sempre ter preferncia. Infelizmente, s vezes o oposto acontece. Recomenda Recomendao: Envolver a manuteno nos projetos com visitas aos fabricantes.
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Concluses

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Concluso
Os gestores precisam reconhecer que a maioria dos erros humanos so uma consequncia da situa situao de trabalho e no falta de cuidado do trabalhador. O termo erro humano no mais deveria conotar um sentido de culpa ou emo emoo mais que o termo falha de hardware ou falha de equipamento. Ao invs de procurar culpar ou punir um trabalhador quando um incidente ocorre, os gestores deveriam procurar pelas causas principais nas situa situaes de trabalho. Somente se os gestores reconhecerem e aceitarem a sua responsabilidade em identificar e eliminar situa situaes de erro prov provvel no local de trabalho, haver uma redu reduo significativa na frequncia e gravidade dos erros humanos. humanos Envolver diretamente os trabalhadores nestes esforos a melhor maneira de atingir os seus objetivos.
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Bibliografia

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Bibliografia
LORENZO, DAVE K. API PUBL 770 Manager's Guide to Reducing Human Errors Improving Human Performance in the Process Industries. Industries Publication Data:Mar 1, 2001 AZEVEDO, Celso de. Se as m mquinas falassem: uma conversa franca sobre gesto de ativos industriais. 1. Ed. So Paulo: Saraiva,2007. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 5462: Confiabilidade e mantenabilidade. mantenabilidade Rio de Janeiro, 2009. KARDEC, Alan; NASCIF, Jlio. Manuten Manuteno - Fun Funo Estrat Estratgica . 3. Ed. Rio de Janeiro: Qualitymark,2001. BLACKMAN, Harold S. et al. Human Error Quantification Using Performance Shaping Factors in the SPARSPAR-H Method .In: 52nd Annual Meeting of the Human Factors and Ergonomics Society. Idaho Falls, U.S.A, 2008 EMBREY, David. Performance Influencing Factors (PIFs) PIFs).Human Reliability Associates Ltd., 2000. Disponvel em www.humanreliability.com/resource1.html. Acesso em Julho/2009.
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Bibliografia
DUNN, Sandy. Managing Human Error in Maintenance. Maintenance Assetivity Pty Ltd, 2009. HOLLNAGEL, Erik. CREAM - Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Method Cognitive Systems Engineering Laboratory, University of Linkping, Sweden, 2006. Disponvel em http://www.ida.liu.se/~eriho/CREAM_M.htm . Acesso em julho/2009. LEWIS, Michael. THERP: Technique for Human Reliability Analysis. Analysis. School of Information Sciences. University of Pittsburgh, 2005. Disponvel em www.pitt.edu/~cmlewis/THERP.htm. Acesso em julho/2009 CORAGEM, Helio. Confiabilidade Humana na Ind Indstria Qu Qumica. mica Trabalho de Concluso de Curso (MBA em Engenharia de Manuteno) UFRJ, Rio de Janeiro, 2009

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