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I.

INTRODUCCIN Este trabajo es parte del aprendizaje de la materia de epidemiologa y se trata de la tuberculosis que antiguamente era llamada tisis (del griego a travs del latn phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del gnero Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras mico bacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede tambin verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos,

articulaciones y aun la piel. Los signos y sntomas ms frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por ms de 15 das, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna, mareos momentneos, escalofros y prdida de peso. La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. Segn estudios y publicaciones de la OMS se estima que 1700.000.000 de personas estn infectados por el bacilo de la tuberculosis en el mundo, es decir aproximadamente 1 persona de cada 3. En Amrica se calcula que 9 pases enfrentan altas tasas de incidencia de tuberculosis de ms de 85 casa por 100.000 habitantes, incluyen: Bolivia, ecuador, repblica dominicana, el salvador, Guatemala, Hait, Honduras, Paraguay y Per.

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La tuberculosis es un problema de salud pblica de implicacin mundial que afecta a todos los niveles sociales, prevaleciendo sobre los grupos ms desfavorecidos de los pases en va de desarrollo entre los que se incluye Bolivia. En Bolivia la tuberculosis es una enfermedad de graves connotaciones sociales y sanitarias, es la tasa ms elevada de Sudamrica en los ltimos aos se han diagnosticado anualmente unos 10.000 pacientes de los cuales alrededor 7.000 tienen BAAR (+), quiere decir contagiosa. El programa de tuberculosis en Bolivia desde hace pocos aos implementa la estrategia recomienda por la OPS-OMS que es el tratamiento acortado directamente observado (conocido como la estrategia el DOTS-C-TES que es aplicado en varios pases donde se demostr el mayor porcentaje de pacientes con tuberculosis). La magnitud del problema de tuberculosis en Bolivia es alarmante si nos fijamos en mapa endmico. Santa cruz se encuentra dentro del cordn del riesgo de Bolivia con relacin al problema de tuberculosis y es fundamental que el programa nacional de control de la tuberculosis funcione adecuadamente para disminuir la cadena de transmisin de la enfermedad. El propsito de esta investigacin es de conocer los factores que influyen en la alta incidencia de paciente con tuberculosis pulmonar positiva en el centro de Salud Willy Lemaitre y mediante acciones preventivas de educacin, movilizacin y participacin comunitaria poder disminuir la alta incidencia de tuberculosis. 2.1. Formulacin del problema Cules son los factores que influyen en la incidencia de Tuberculosis?

III. OBJETIVOS

3.1 Objetivo General Determinar los factores que influyen en la alta incidencia de la tuberculosis.

3.2

Objetivos Especficos Identificar los sntomas que presentan los enfermos de tuberculosis.

Describir las formas de diagnstico que se realizan para detectar la tuberculosis.

Conceptualizar el tratamiento que recibir la persona enferma de tuberculosis.

Elaborar las recomendaciones necesarias para el personal de salud y los pacientes del programa.

IV. MARCO TEORICO

4.1. DEFINICION

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Micobacteryum tuberculosis. Normalmente afecta primariamente a los pulmones pero puede extenderse a otros rganos.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad antigua, que data de 5000 aos AC y as de antiguas son las creencias, actitudes y prcticas acerca de la enfermedad a pesar de los avances en diagnstico, tratamiento y prevencin. El trmino tisis o consumcin apareci en la literatura griega en el ao 460 A.C. Hipcrates identific la tisis como la enfermedad ms diseminada de todos los tiempos y casi siempre fatal. Galeno expres en sus escritos que era muy peligroso vivir con un tsico porque ste produca una alteracin del aire

A mediados del siglo XIX predominaba la teora hereditaria de transmisin de la tuberculosis y una incipiente teora de contagio. Se pensaba que la madre pasaba a su hijo que amantaba por una receptividad especial transmitida por este acto y no por la proximidad. Los mensajes educativos incluan anuncios relacionando la enfermedad al haber nacido de padres tsicos

4.2. SNTOMAS

Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa.

La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria).

La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica y produce radiolgicamente una neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo comn una

adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es ms frecuente esta forma de enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos prevalente, esta primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. Desde este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por va hematgena, aunque tambin por va linftica y broncgena, a otras reas del pulmn y a los dems rganos.

Si la respuesta inmunitaria del husped es adecuada, la infeccin quedar limitada y el paciente permanecer asintomtico.

En caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresin local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria).

Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivacin), que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.

4.3. DIAGNOSTICO

4.3.1. Baciloscopia

La baciloscopia, es la tcnica fundamental en toda investigacin bacteriolgica de la tuberculosis, en la deteccin de casos y control de tratamiento.

1ra. Muestra al primer contacto con el paciente. 2da. Muestra tomada por el paciente en la maana, al segundo da. 3ra. Muestra durante la 2da. Entrevista cuando llega con la segunda muestra.

Consiste en una prueba seriada (tres veces), donde se toma una muestra de esputo (catarro), para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse.

4.3.2. Prueba cutnea de la tuberculina

La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con un extracto proteico purificado (PPD) de M. tuberculosis.

Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la zona de induracin a las 48-72 horas. La prueba se considera positiva a partir de 5 mm. Conviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los pases con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir un mayor tamao de la prueba tuberculnica.

La repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, s puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de algunos sujetos con prueba tuberculnica negativa que tuvieron en los aos previos algn contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe considerarse con precaucin el aumento de pequeo tamao en la prueba tuberculnica cuando sta se repite anualmente.

Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfeccin debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10-20 das a los que la tuvieron inicialmente positiva. Si entonces resulta positiva, se estara en presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfeccin. La prueba tuberculnica puede ser falsamente negativa en casos de alergia cutnea, que est presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfeccin tuberculosa.

4.3.3. Rayos x de trax

Los rayos X son una radiacin electromagntica de la misma naturaleza que las ondas de radio, las ondas de microondas, los rayos infrarrojos, la luz visible, los rayos ultravioleta y los rayos gamma.

En una radiografa se observan manchas blancas que cubren cierta parte de los pulmones cuando la tuberculosis no est avanzado.

Cuando la enfermedad esta avanzada se observan manchas que cubren casi todo el pulmn porque la bacteria ha avanzado a casi todo el pulmn.

4.3.4. La exploracin fsica

Es la observacin directa que se hace desde la cabeza a los pies y se utilizan 4 mtodos que son: la inspeccin, la palpacin, la auscultacin (estetoscopio) y la percusin.

Cuando una persona est enferma de tuberculosis se observa enflaquecimiento, decaimiento fsico, mal aspecto personal, sin ganas de trabajar por el momento (adinamia), ojos hundidos, belleza tsica, encorvado, la piel plida y amarillenta.

4.4. TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS

Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el tratamiento.

Principales frmacos antituberculosos

Isoniacida (H)

La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos y tejidos.

Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va intramuscular en los casos muy graves.

Las dosis diarias en adultos y nios son:


5 mg/Kg al da, mximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15 mg/Kg dos veces por semana.

Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias abdominales.

Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos.

Rifampicina (R)

Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento.

Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin.

Pirazinamida (Z)

Es bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas.

Tambin es efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es frecuente.

Las dosis en adultos y nios son:


25 mg/Kg al da 35 mg/Kg tres veces por semana.

50 mg/Kg dos veces por semana.

Etambutol (E)

A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado.

Se utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias.


30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios.

El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento.

Estreptomicina (S)

Es bactericida en medio alcalino. No se absorbe en el tracto gastrointestinal. Se debe administrar va intramuscular profunda.

La dosis en nios y adultos es de 15 mg/Kg diarios o dos o tres veces por semana. Siempre que se pueda se evitar su empleo en el nio.

Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta.

4.5. COMPLICACIONES

4.5.1. Hemoptisis.

Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expectoracin sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital ms cercano.

4.5.2. Neumotrax secundario

Presencia de aire entre el pulmn y la pleura parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmn (atelectasia), caracterizado por dolor y disnea, su tratamiento requiere hospitalizacin. 4.5.3. Insuficiencia respiratoria

Complicacin de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumona, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parnquima pulmonar, produciendo disnea (falta de aire), cianosis (coloracin azul de piel y mucosas) y tos crnica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atencin.

4.5.4. Bronquiectasias

Dilatacin permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, despus de la curacin de la tuberculosis. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin.

4.5.5. Fibrosis Pulmonar localizada

Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrtico, como consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin.

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V. EPIDEMIOLOGIA

5.1. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Cuando un bacilo tuberculoso se pone en contacto con un conglomerado humano, comienza a observarse un nmero progresivo en el nmero de individuos afectados. Aparecen los primeros enfermos, posteriormente algunos de ellos comienzan a morir. Esta es llamada etapa ascendente de la epidemia, en el cual el paciente eliminador de bacilos es capaz de producir ms de un nuevo caso de tuberculosis.

Se llega a un momento de la etapa ascendente de la epidemia, en el cual casi todos los sujetos susceptibles estn infectados y un nmero importante de ellos enferma y muere, alcanzandose as una fase llamado tuberculosis masiva. Durante la industrializacin, casi todos los individuos adultos reaccionaban a la tuberculina y la muerte por tuberculosis era alta (300 por 100 000 hab.)

A medida que los pacientes con menos defensas a la enfermedad mueren, se va produciendo la seleccin natural, de modo que los pacientes que sobreviven son los que tienen mayor inmunidad natural frente a la tuberculosis, tiende a sanar y hacerse menos contagiosa. Por otra parte la mayora que se infectan ya no enferman, porque son descendientes de los que demostraron tener mayor defensas contra la enfermedad. De este modo se llega a la etapa descendente de la tuberculosis, en la cual est en mayor y menos grado la mayora de los pases del mundo actualmente.

Segn el anlisis que se hizo anteriormente de la tuberculosis en el Per, podemos darnos cuenta que el Per se encuentra en la fase descendente de la tuberculosis, esto es favorable, pero no quiere decir que es un problema que est en posibilidad de erradicacin, ya que como veremos depende de muchos factores socioeconmicos, socioculturales, psicolgicos, y fsicos.

5.1.1. BASES EPIDEMIOLOGICAS DE LA TUBERCULOSIS

La epidemiologa de la tuberculosis tiene como objeto el estudio de las interacciones entre el bacilo tuberculoso y el hombre en su ambiente, es decir en una poblacin. Comprende en forma especial tres fenmenos diferentes pero fuertemente interrelacionados entre s que puede resumirse en tres riesgos: 11

La transmisin de la infeccin tuberculosa, que comprende, por una parte la probabilidad que tiene un enfermo con tuberculosis pulmonar de transmitir el bacilo y, por otra, la estimacin del llamado riesgo anual de infeccin y su tendencia en una comunidad. La probabilidad de desarrollar una tuberculosis contagiosa a partir de la infeccin, es decir el estudio de los factores que intervienen en el paso de infeccin a enfermedad. El tiempo durante el cual la tuberculosis se mantiene contagiosa, desde el inicio de la enfermedad hasta su curacin o la muerte.

5.1.2. CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA TUBERCULOSIS

Como toda enfermedad infecciosa, se necesita un agente que produzca la enfermedad, un reservorio y fuente de infeccin donde se aloje el germen, un mecanismo de trasmisin y un husped susceptible de enfermar.

Agente causal

La TB est producida por uno de los 4 microorganismos que integran el complejo Mycobacterium tuberculosis y que son M. Bovis, M. Africanum M. Microtti.

El M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, que se comporta como aerobio estricto. Su crecimiento est subordinado a la presencia de oxgeno y el valor del pH circundante. Es muy resistente al frio, la congelacin, y es por lo contrario muy sensible al calor, luz solar y luz ultra violeta. Su multiplicacin es muy lenta (14 24 horas) y, ante circunstancias metablicas adversas, entra en un estado latente, pudiendo llegar a demorar su multiplicacin desde varios das hasta muchos aos.

Reservorio. Fuente de infeccin

El reservorio de M. Tuberculosis es el hombre, bien el sano infectado o el enfermo. Sin embargo, no hay que olvidar que el ganado bovino es el fundamental reservorio de M. Bovis y que otro animales pueden serlo tambin de M. Tuberculosis complex, incluyendo monos, perros, gatos, etc. La fuente de infeccin de esta enfermedad la constituye casi exclusivamente el hombre

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enfermo, aunque tambin los animales enfermos pueden ser el origen de algn caso aislado.

Mecanismos de transmisin

Son los condicionantes de la infeccin. El mecanismo de transmisin ms importante y el que causa la casi totalidad de los contagios es la va aerogena. El hombre enfermo elimina pequeas microgotas (en forma de aerosoles) cargadas de micobacterias, al hablar, cantar, reir, estornudar y sobre todo toser, de estas microgotas las que tienen un tamao inferior a los 10 micrones (ncleos

goticulares de Wells), pueden quedar suspendidas en el aire o bien ser inhaladas por un sujeto sano donde, por su pequeo tamao, pueden progresar hasta el alveolo. Es en esta parte distal del pulmn donde M. Tubercullosis encuentra sus condiciones ideales para multiplicarse (elevada tensin de oxgeno). Los macrfagos en primera instancia y los linfocitos despus acudirn a la zona y, en la mayora de los casos, lograran detener la multiplicacin, pero se producir una TB que denominaremos primaria.

El potencial de infectividad de un enfermo depende de los siguientes factores: Grado de extensin de la enfermedad, considerandose altamente contagiosos los enfermos con baciloscopa positiva y los portadores de radiografa cavitaria. Severidad y frecuencia de la tos, siendo ms contagioso el enfermo cuanto ms tose. Caracter y volumen de secreciones. A menudo un esputo poco viscoso puede ser el vehculo ideal como aerosol y por lo tanto resultar ms patgeno. Quimioterapia antituberculosa, siendo 50 veces menos infectantes los pacientes que la reciben. A efectos prcticos se admite que el enfermo deja de contagiar cuando lleva dos semanas de tratamiento. Caractersticas de esplocin, existiendo mayor riesgo en contactos intimos y prolongados.

Husped susceptible de enfermar


Factores de riesgo El husped susceptible de enfermar es, fundamentalmente el hombre.

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5.2. GRFICOS DE EPIDEMIOLOGA Situacin a Nivel Mundial

Aqu se puede observar que el pas con mayor casos de tuberculosis es Mxico, llegando a ms de 2000 casos en el ao 2003, mientras que en Honduras se puede ver el menor nmero de casos.

Este mapa nos muestra que a nivel mundial en el pas de frica se han presentado mayor incidencia de casos de tuberculosis.

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Situacin a Nivel Amrica

En el presente grfico podemos notar que el pas con mayor casos de tuberculosis es Brasil con un 34.2% y el de menor incidencia es Cuba con un 0.3% de casos.

En este mapa podemos notar que Brasil es el pas con el mayor nmero de nuevos casos de tuberculosis y est entre 100.000 a 999.999 casos, mientras que Bolivia se encuentra en la escala entre 10.000 a 99.999 casos de tuberculosis. 15

Situacin a Nivel Bolivia

Podemos observar que la mayor incidencia de tuberculosis se da en el departamento de Santa Cruz.

Se puede destacar que los departamentos con mayor incidencia de tuberculosis son La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, siendo este ltimo el de mayor municipios (18) con altos ndices de tuberculosis. 16

Situacin a Nivel Santa Cruz


250 200
Tasa x 100.000 Hab.
700 600 500

150 100 50 0

400 300 200 100


0 - 14 51 67 10 13 15 - 24 592 378 206 126 25 - 34 275 189 123 81 35 - 44 114 101 68 58 45 - 54 122 65 116 59 55 - 64 97 54 154 82 > 65 110 86 235 176

Masculino N Femenino N Masculino T asa Femenino T asa

Aqu se puede notar que los casos de tuberculosis en Santa Cruz en caso de los varones es de 592 y oscilan entre las edades de 15 a 24 aos, mientras que en las mujeres tambin el mayor ndice est dentro del mismo rango de edades con 378 casos.

Estratificacin de TBP BAAR(+), Departamento de Santa Cruz, Gestin 2011

Aqu podemos observar que la provincia con riesgo severo es el de Pailn y el de muy severo son Puerto Quijarro, San Miguel, Colpa Blgica, La Guardia, Santa Cruz, San Julin, Montero, Yapacan y Urubich.

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VII. CONCLUSIONES El nmero de hijos no aumenta ni disminuye la posibilidad de contraer la enfermedad de la Tuberculosis. El convivir con ms de 3 personas en la misma casa, se convierte en una situacin que puede incidir en la posibilidad de que una persona adquiera la enfermedad y desarrolle el cuadro clnico. Existe una relacin significativa entre los rasgos heredados genticamente que posiblemente predispongan a que la persona pueda desarrollar la enfermedad de la Tuberculosis.

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VIII. RECOMENDACIONES Coordinar con las autoridades competentes la posibilidad de crear un programa paralelo al de Tuberculosis que cuente con personal propio y que haga el seguimiento minucioso de los pacientes con recursos materiales disponibles. Comprometer a los medios de comunicacin para la difusin de manera continua de la Educacin a las personas sobre la tuberculosis, sus formas de reconocer y las alternativas de tratamiento. Realizar un especial seguimiento a los jvenes cuyos padres tienen antecedentes de haber desarrollado algn tipo de cuadro clnico caracterstico de la Tuberculosis. Promover en la sociedad la eliminacin del estigma que se le aplica al enfermo de tuberculosis, evitando as que las personas acudan al mdico por temor y vergenza.

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IX. BIBLIOGRAFIA 1. Small P, Fujiwara P. Mangement of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 2001;345(3):189-200. 2. Pericas J. Patologa de las vas respiratorias bajas. En: Bras J, De la Flor J, Masvidal RM. Pediatra en Atencin Primaria. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona 1997. 3. Clancy L. Transmisibilidad de la tuberculosis. Bol Un Intern Tuberc Enf Respir 1990; 65: 77-78. 4. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-351. 5. Bass JB, Farer LS, Hopewell PC, Jacobs RF, Snider DE. Diagnostic standars and classification of tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1990; 142: 725-745. 6. Juan Manuel Saucedo Garca. La familia su dinmica y tratamiento instituto mexicano de seguridad social 2003. Pg. 135-163. 7. Morenza Padilla Liliana, Ruiz De Centurin Teresa. Ensear y aprender Universidad Autnoma Gabriel Ren Moreno 2004 8. Drummond Michael F. Mtodos para la evaluacin econmica en los programas de atencin de la salud. 1991 Madrid Espaa. 9. OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud, Ginebra, Suiza, junio 2000. 10. OPS: Situacin de la equidad en salud. 1999. 11. Organizacin Panamericana de la Salud: La garanta de Calidad. Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe. Publicacin OPS HSD/SILOS 13, Washington, 1989.

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