Nome: ..

..
Morada:
.

Idade:.................... Data de nascimento :___/___/____

Estado civil: .
Nacionalidade: ..
Naturalidade:
Contactos: : ..
Email: : ..
Profisso: : .
Peso: : Altura: :
Como teve conhecimento do nosso espao?

Historial clnico
Ciclo menstrual: regular:__ irregular:___ pr-menopausa:__
menopausa:__
Intervenes cirrgicas: sim__no__ quais: :
.
Doenas passadas :

Doenas atuais: :

.
Alterao de tiroide:___ distrbios hormonais :

Outras :

Medicao habitual(plula, etc)

Estado da cliente
Ansiosa__ stress__ medo__ nervosa calma__
Tenso arterial: hipertensa__ hipotensa__ normal__
Problemas dermatolgicos: psorase__ eczema __pitirase
versicolor__
vitiligo __herpes__
Outras(alergias):................................................
...............................................................................................
...........................................................
Hbitos de vida
Tipo de vida quotidiana: sedentria__ active__ muito
activa__
Horas de sono dirio:_______ Vcios: caf__
tabaco__lcool__
Praticas desportivas:
...........................................................................................
...............

Tipo de
alimentao:.....................................................................
.....................................
n de refeies dirias:_______ lquidos
ingeridos:________
Exposio Solar: Primavera__ Vero__ Manha__
Tarde___ Todo o dia___ das 9h s 11h__ das 12h s 16h__
das 16h s 20h__
Solrio: No__ Sim__ Quando:____ Factor
Proteco:_____
Rosto:____ corpo:______
Higiene pessoal
Temperatura da gua:_____(c)
Faciais___Corporais___
Tratamentos:
Em casa:___ Em Gabinete____

Colocao de Cremes:

Avaliao do estado fsico dos ps

Tipo de pele:
Espessura: fina normal espessa gro de pele: regular irregular
Problemas circulatrias? Sim No
Patologias dos ps: fissuras bolhas verrugas plantares queratopatias pe
de atleta Micoses Psorase dermatose Fungoide
Outras:
Mal formaes congnitas dos ps : p boto P cavo P plano calo
mole calo duro outras:
Deormofaoes congnitas dos dedos: dedos sobrepostos. Dedos em
martelo dedos bfidos sindactilia polidactilia joanetes outros:
Patologias das unhas: onicomicose psorase sarna oniclise
Quebradias_ onicocriptose _ onocogrifase _ oncofose _ onicofagia _
manchas brancas _ estrias outras:
Estado do
eponiquio:
..
Estado do
perionquio:...

Outras: :
..

Frequncia com que arranja os ps: :

Tons preferidos:
.

Tamanho das unhas:

..

Formato da limagem: redonda quadrada oval bicuda

Avaliao das Mos

Tipo de Pele:
Espessura:
Gro de pele: regular:__Irregular__
Problemas circulatrias?
Patologias das mos: verrugas queratopatias psorase
Outras:
Patologias das unhas: onicomicose psorase sarna oniclise
Quebradias onicocriptose onocogrifase oncofose onicofagia manchas brancas
Estado do o onquio
Estado do perionquio
Outras:
Frequncia com que arranja as mos:
Tons preferidos :
Tamanho das unhas :
Formato da limagem: redonda_ quadrada_ oval_ bicuda_
Tratamentos/ N de sesses:

Assinatura cliente: : ..
Assinatura profissional: :

Sandra Lopes/Turma L51