rea precordial En esta regin es que se realizar el examen del corazn, el cual ser realizado haciendo uso de la inspeccin,

palpacin, percusin, auscultacin y puncin.

Anatoma topogrfica Lneas de referencia Es un espacio comprendido abajo de la lnea de la articulacin escpulo-humeral y encima de la articulacin hmero-rdio-cubital, siendo limitada cranealmente por el segundo o tercero espacio intercostal y caudalmente por el quinto o sexto espacio intercostal. Puntos de referencia La regin precordial puede limitarse marcando los siguientes cuatro puntos: Punto A: en la parte media del segundo espacio intercostal derecho, a un centmetro del borde esternal Punto B: en la articulacin condro esternal del quinto cartlago costal derecho Punto C: En el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la la lnea mamaria y para esternal. Punto D: en el segundo espacio intercostal izquierdo, a dos centmetros del borde esternal. Uniendo estos cuatro puntos, se forma un cuadriltero que corresponde al rea precordial normal. La unin del punto B y el punto D corresponde a la proyeccin del tabique aurculo-ventricular. El borde derecho del rea precordial lo forma la

aurcula derecha; el borde inferior el ventrculo derecho; el borde izquierdo el ventrculo izquierdo.

Proyecciones a la superficie: Es conveniente visualizar las estructuras subyacentes del corazn cuando se explora la cara anterior del trax. El ventrculo derecho ocupa la mayor parte de la superficie anterior del corazn. Esta cmara y la arteria pulmonar forman una estructura similar a una cua por detrs y a la izquierda del esternn.

El borde inferior del ventrculo derecho se encuentra bajo la unin del esternn con el apndice xifoides. El ventrculo derecho se estrecha en a porcin superior y se une con la arteria pulmonar a nivel del 3er cartlago costal, cerca del esternn.

El ventrculo izquierdo, atrs y a la izquierda del derecho, forman el borde lateral de la superficie cardiaca anterior. Esto es importante en la clnica porque provoca el choque de la punta. Este impulso se localiza en el borde izquierdo del corazn y casi siempre se encuentra en el 5to espacio intercostal, de 7 a 9 cm de la lnea media esternal. El borde derecho del corazn se forma con la aurcula derecha, una cmara que por lo general no puede identificarse en la exploracin fsica. La aurcula izquierda es posterior y no es posible examinarla en forma directa, aunque su pequea orejuela auricular puede conformar un segmento del borde cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrculo izquierdo

Arriba del corazn se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar, se bifurca pronto en sus ramas izquierda y derecha. La aorta forma una curva hacia atrs y hacia la izquierda y luego desciende. Del lado derecho, la vena cava superior se vaca en la aurcula derecha. La vena cava inferior tambin se vaca en la aurcula derecha. Las cavas superior e inferior llevan la sangre venosa de las porciones superior e inferior del cuerpo, respectivamente. Inspeccin La inspeccin nos proporciona datos relativos a forma y volumen, estado de la superficie y movimientos. La exploracin puede realizarse con el paciente de pie o sentado. Forma y volumen: se compara la cara anterior de ambos hemitrax, que en estado normal son iguales. Las modificaciones que se pueden encontrar son abovedamiento y retraccin.

El abovedamiento Se produce cuando los rganos intra torxicos rechazan la pared anterior del trax, en la zona correspondiente al rea precordial. Puede ser debido a lesiones del corazn o del pericardio (deformacin en regin precordial), del pulmn izquierdo o de la pleura de este mismo lado (deformacin difusa, abarca todo el hemitorax) Se ha sealado la retraccin despus de la reabsorcin de derrames pericardicos, con formacin consecutiva de adherencias resistentes que retraen la pared Presin venosa yugular La presin venosa sistmica es mucho ms baja que la arterial. Aunque en ltima instancia la presin venosa depende de la contraccin ventricular, gran parte de esta fuerza se disipa conforme la sangre pasa por el rbol arterial y el lecho capilar. Las paredes de las venas contienen menos musculo liso que las paredes arteriales, el tono venoso es menor y las venas son ms distensibles. Otros elementos determinantes importantes de la presin venosa sistmica incluyen el volumen sanguneo y la capacidad del lado derecho del corazn para expulsar sangre hacia el sistema arterial pulmonar. Otros elementos determinantes de la presin venosa sistmica incluyen el volumen sanguneo y la capacidad del lado derecho del corazn para expulsar sangre hacia el sistema arterial pulmonar. Las cardiopatas alteran estas variables y producen anomalas en la presin venosa. Por ejemplo: La presin venosa cae cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguneo disminuyen notablemente; se eleva cuando las cmaras derechas del corazn son insuficientes o cuando la elevacin de la presin del saco pericardico impide el regreso de sangre a la aurcula derecha. Por ejemplo, la presin venosa cae cuando el gasto ventricular izquierdo o el volumen sanguneo disminuyen notablemente; se eleva cuando las cmaras derechas del corazn son insuficientes o cuando la elevacin de la presin del saco pericardico impide el regreso de sangre a la aurcula derecha.

 Pulsaciones yugulares y carotideas El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinmica del retorno venoso al corazn derecho. Mediante la observacin de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurcula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observacin de la presin venosa, que indica la presin de la aurcula derecha Para evaluarla lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha (la vena yugular derecha es la ms adecuada para el examen, probablemente porque el tronco braquioceflico derecho es ms corto que el izquierdo y est en continuidad directa con la vena cava superior) a 45, pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada) o incluso en decbito supino (PVY muy baja) El movimiento del pulso venoso es suave, difuso y ondulante. Se trata de una onda de volumen de escasa presin, por lo que se ve, pero normalmente no se palpa. Solo se palpar si la presin est muy elevada. El PVY est muy influenciado por los movimientos respiratorios, de manera que normalmente la presin venosa yugular aumenta con la espiracin y disminuye con la inspiracin, pero cuando ocurre lo contrario (signo de Kussmaul), indica constriccin o taponamiento pericrdico, embolia pulmonar extensa o infarto agudo de miocardio (IAM) de ventrculo derecho. El aumento de la presin en el abdomen, al incrementar el retorno venoso y la presin venosa de llenado, aumenta la presin venosa yugular. Este fenmeno est aumentado en la ICC (reflujo hepatoyugular).

 Choque de punta Se le denomina al levantamiento circunscrito que se observa en la parte ms inferior e izquierda de la regin precordial, producido por la punta del corazn. Su sitio normal es el quinto espacio intercostal izquierdo, entre la lnea mamaria y la paraesternal. El corazn puede ser rechazado por los rganos adyacentes haciendo variar el sitio de choque de punta. En derrames pleurales el corazn es desviado al lado contrario. En esclerosis pleurales con retraccin del hemitorax, el corazn es desalojado al lado afectado. En tumores abdominales, ascitis y meteorismo, rechazan hacia arriba al diafragma y la punta del corazn late arriba de su posicin normal. En hipertrofias cardiacas, la variacin del choque de punta esta aunado al crecimiento. En crecimientos del corazn izquierdo la punta se desaloja hacia abajo (sexto o sptimo espacio intercostal) y en crecimientos del lado derecho es hacia la izquierda.

Otros movimientos Choque difuso: Algunas veces es visible un levantamiento sistlico de la regin precordial debido principalmente a hipertrofia del corazn, lo que trae mayor contacto del rgano con la pared precordial y mayor energa de sus contracciones Pulsaciones anormales: Pueden observarse otra variedad de movimientos principalmente en los espacios intercostales izquierdos. En el segundo espacio intercostal izq. Pegado al borde esternal se puede llegar a observar una pulsacin originada por la arteria pulmonar crecida, mas rara es cuando se presenta del lado derecho por crecimiento de la aorta.

En adherencias pericrdicas se puede observar en la parte izquierda, depresiones que recorren la pared precordial de arriba abajo dando un movimiento de aspecto ondulatorio.