Choque Hipovolmico

Choque hipovolmico definido como a reduo do volume intravascular a tal nvel que a perfuso tissular efetiva no pode ser mantida. Hipovolemia a principal causa de choque em paciente peditrico, tanto em pases desenvolvidos com destaque para hemorrragia por trauma , como em pases em desenvolvimento cuja a etiologia de maior incidncia a gastroenterite aguda. Em estudo recente, realizado em perodo de 8 anos (1998 2006) no departamento de emergncia peditrica do Childrens Hospital of Central California, o choque hipovolemico devido a gastroenterite; doena metablica; emergncia cirrgica e hemorragia no traumatica ( foram excluidos pacientes com trauma), representou 24% dos diagnsticos de choque no paciente peditrico, sendo o choque sptico 57% dos casos. Ressalta-se ainda a alta incidncia de dengue no mundo tropical,em que a hipovolemia est profundamente implicada na morbi-mortalidade.

ETIOLOGIA:
As causas podem ser divididas em: 1)Perda de sangue total: Absoluta ( hemorragias) ou Relativa ( farmacolgica; choque medular; anafilaxia e sepse) 2)Perda de Plasma: Grande queimado; Dengue; Sepse; Hipoproteinemia como no caso de sndrome nefrotica. 3) Perda de fluidos e eletrlitos: vmitos; diarria; insuficincia adrenal; diabetes mellitus e diabetes inspidus.

FISIOPATOLOGIA:
No choque hipovolmico, ocorre diminuio do volume sanguneo intravascular com reduo da pr carga ( volume diastlico final), o que leva a diminuio do volume ejetado pelo ventrculo esquerdo ( volume sistlico), com conseqente reduo do dbito cardaco, culminando no fluxo sanguineo inadequado e incapaz de fornecer oxignio e nutrientes para a demanda metablica dos tecidos e rgos. A fisiologia do paciente peditrico com choque hipovolmico distinta do adulto, crianas tem maior reserva cardaca, permitindo mecanismos compensatrios por mais longo perodo de tempo do que o adulto. Nos quadros de volumosa hemorragia, crianas mantm o dbito cardaco por aumento da freqncia cardaca, que sustentada por perodo prolongado acaba por comprometer o tempo de enchimento diastlico com

subseqente queda do volume sistlico e surgimento de vasoconstrio perifrica como mecanismo compensatrio para manter a presso arterial sistmica. Dessa forma a hipotenso sempre um evento tardio na expresso clnica do choque hipovolmico e sua presena traduz uma extrema gravidade com esgotamento dos mecanismos compensatrios.

Em resposta a hipovolemia ocorre ativao de baroreceptores perifricos e centrais com liberao de catecolaminas que levam a efeitos cardiopulmonares compensatrios ( aumento do tnus vascular perifrico e da ventilao minuto). Tais mecanismos, embora sejam a principio benficos, quando prolongados acabam causando m distribuio do fluxo da microcirculao e hipoxia tecidual. Esse endotlio hipoxmico e acidtico perpetua a cascata inflamatria gerando a sndrome da resposta inflamatria sistmica que tem como resultado final a disfuno enzimtica e morte celular.

QUADRO CLINICO:
Devido a maior reserva fisiolgica na faixa etria peditrica, a identificao precoce do comprometimento cardiovascular pode ser mais difcil em crianas, quando comparado com adultos. O sinal clinico de choque predominante nos pacientes mais jovens ( menor de 2 anos) a pobre perfuso periferica e baixa amplitude dos pulsos perifricos e na faixa etria da escolar e adolescente a hipotenso arterial. Portanto as crianas mais jovens costumam ter um maior perodo de compensao do choque com manuteno do dbito cardaco por mais tempo. Dados da literatura sinalizam que cerca de um tero dos pacientes que evoluem para choque na emergncia, tinham taquicardia isolada na apresentao do clnica. Em crianas a fase final de hipovolemia compensada manifesta-se com taquicardia sustentada, taquipnia, enchimento capilar lentificado entre 2 a 3 segundos, diminuio na presso de pulso e reduo do dbito urinrio, podendo estar presente certa irritabilidade ou apatia.A presena desse achados reflete a compensao inicial do choque afim de manter o dbito cardaco e a perfuso em rgos nobres, com manuteno da presso arterial normal, como resultado do aumento da resistncia vascular sistmica;portanto a hipotenso tm limitado valor semitico para o orientar o manejo do choque hipovolemico compensado. Com a evoluo do choque, seja por contnua perda de volume de sangue ou pelo retardo na reposio adequada do fluido intravascular, os mecanismos compensatrios no conseguem mais suprir as demandas metablicas dos rgos ou tecidos. Surgem ento os sinais de disfuno cardio-circulatria e de demais rgos: Neurolgico: sonolncia; estupor e coma Presso arterial: diminuda Freqncia cardaca: taquicardia inicial com evoluo em fase terminal para bradicardia Freqncia respiratria: Taquipnia ou hipoventilao em quadros avanados Pele: Plida, fria e marmrea Renal: Oligoanria

Em resumo o paciente apresenta nesta fase mais avanada do choque um cortejo clinico aonde observa-se: hipotenso arterial; acidose; letargia; coma ou agitao com alucinaes; oligoanria; distenso abdominal; insuficincia respiratria e distrbio de perfuso perifrica grave. Nos casos em que a etilologia a desidratao ( secundaria a diarria; diabetes mellitus, etc...), a hipovolemia ocorre tambm no espao intersticial surgindo sinais clssicos ao exame como: turgor de pele diminudo e pastoso; mucosas secas; olhos encovados e fontanelas deprimida. importante lembrar que no choque hipovolmico secundrio a hemorragia, o paciente pode perder at 25% do volume sanguineo circulante antes de apresentar hipotenso arterial sistmica. Em recente reviso de trauma em pediatria o relato de que no paciente peditrico a hipotenso pode no ser detectada at perda sanguinea de 30% do volume circulante. Na sndrome do choque da dengue, importante etiologia do choque hipovolmico nos pases tropicais, o paciente apresenta sinais que se distinguem do choque sptico como: menor resposta inflamatria sistmica (SIRS), menor comprometimento da escala de Glasgow, estreitamento da presso de pulso, com episdios mais frequentes de sangramento espontneo e taquicardia menos severa.

EXAMES COMPLEMENTARES:
Os exames complementares so de utilidade na avaliao da gravidade e no seguimento da resposta ao tratamento. IMAGEM: Raio x de trax : Avaliao da rea cardaca e de congesto pulmonar Ecocardiograma: Avaliao do dbito cardaco; do calibre da veia cava e da funo ventricular LABORATORIAL: Hemograma: Seguimento do hematocrito e da hemoglobina Estudo da coagulao: Avaliao do consumo dos fatores durante quadros de choque hemorrgico. Dosagem srica de eletrlitos; funo renal e heptica: Orienta adequada soluo de manuteno de fluido, aps a fase de expanso. Gasometria arterial: monitorizao de acidose metablica e de ventilao/ oxigenao

Lactato arterial: Acompanhamento do clearence do lactato, decorrente da anaerobiose secundaria a perfuso inadequada. MONITORIZAO: O seguimento continuo do Status`` hemodinmico deve ser estabelecido, com a observao rigorosa da freqncia cardaca; freqncia respiratria; nvel de conscincia; diurese horria; presso arterial e temperatura corporal. A monitorizao pode ser necessria, em alguns casos, com: ECG: para continua monitorizao da freqncia e do ritmo cardaco. PVC Presso venosa central- avalia a presso do trio direito, refletindo a pr carga sistmica e assim a volemia do paciente de forma indireta. No tendo valor como dado isolado e sim apenas seqencial e comparativa aps a teraputica empregada. Podendo ter o valor alterado com o uso da ventilao mecnica; agentes inotrpicos e alteraes de complacencia ou ps carga do ventrculo direito. Presso Arterial Invasiva: melhor seguimento continuo com melhor sensibilidade nas aferies. SVO2 Saturao do sangue venoso misto - Seu valor normal de aproximadamente 70% e valores inferiores podem refletir diminuio do dbito cardaco; da saturao arterial de O2; do valor da hemoglobina ou aumento do consumo de O2 pelos tecidos perifricos. Ainda em relao a monitorizao, visando guiar a abordagem teraputica aps o perodo inicial de expanso, nas prximas horas, devemos atentar para estabelecer o diagnstico de perdas continuas de fluidos ( drenos biliar/intestinal; diarria; poliria) ou causas de choque refratrio inicialmente no reconhecida (pneumotrax; efuso pericrdica; enterocolite; sepse; disfuno miocrdica). No caso de manuteno dos sinais de perfuso anormal , deve-se estar atento para a possibilidade de choque cardiognico por contuso miocrdica ou por depresso da funo miocardica secundria a sepse ou a choque neurognico (Ex choque medular) no qual a apresentao clssica a hipotenso arterial sem taquicardia associada.

TRATAMENTO:
Oxigenao e ventilao devem ser institudas em todos os pacientes como primeira linha teraputica, visando otimizar a oferta de oxignio aos tecidos. Nos casos de distrbio de conscincia severo (escala de coma de Glascow <9),ou insuficincia respiratria grave a obteno da via area por intubao orotraqueal ou nasofarngea mandatria.Mscara larngea pode ser til para oxigenar e ventilar nos casos de via area difcil,com posterior obteno da via traqueal. O acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possvel, sendo preferido acessos ( dois ou mais) perifricos com cateteres curtos e de grosso calibre. No caso de insucesso a opo deve ser a via intra-ssea ou a cateterizao de veias centrais. Ambos Pediatric Advanced Life Support (PALS) e Advanced Trauma Life Support (ATLS) advogam o uso inicial de cristalide isotnico na fase da ressuscitao rpida com fluidos, em pacientes peditricos apresentando sinais clinicos de choque, com o objetivo de restaurar a integridade hemodinmica e a perfuso tissular. Crianas geralmente requerem proporcionalmente maior volume na reanimao volmica por kilo de peso, do que os pacientes adultos. de notar a importncia de checar a presena de hipoglicemia nos pacientes peditricos,principalmente em lactentes jovens,com pronta correo nos casos de Glicose<40mg/dl com bolus de soro glicosado 10%2ml/kg de peso. A administrao de volume a chave do tratamento do choque hipovolmico e deve ser feita de forma precoce, visando prevenir complicaes tardias do choque. A escolha do fluido (cristalide ou colide) depende da natureza da perda, porm na fase inicial da resssuscitao preconizado em nosso meio, pelo baixo custo e pronta disponibilidade a soluo cristalide ( soro fisiolgico 0,9% ou ringer lactato) em bolus de 20ml/kg em at 20mim (preferencialmente em seringa de forma manual) , seguido de perto pela monitorizao da freqncia cardaca; presso de pulso; PAM; perfuso perifrica e dbito urinrio.A resposta de melhora nesses parmetros dar-se- com a reposio de volume de aproximadamente 20% da volemia. importante lembrar a desvantagem do cristalide isotnico onde somente (25%) do volume administrado permanece no espao intravascular com o extravassamento do lquido podendo levar a sndrome de compartimento abdominal, mais notadamente nos pacientes hipoalbuminmicos (Ex falncia heptica) ,nos casos de enterocolite e nos ps cirrgicos.Recomenda-se a reposio de albumina humana nos poucos casos de ascite relacionada a insuficincia heptica com sintomas de restrio respiratria devido ao aumento do volume abdominal.At o momento nenhum estudo mostrou qualquer superioridade na reposio volmica com colides (Albumina,amido) quando comparado com as solues cristalides. Na persistncia do choque, continuamos a ressuscitao volmica com alquotas de 20ml/kg de liquido, seguida da monitorizao da resposta a terapia,onde se possvel devemos incluir a aferio da PVC,procedendo-se a reposio quando obtivermos valores inferiores a 10 mm Hg (ressalvando-se os fatores de interferncia j mencionados).As crianas com perda volmica de causa no hemorrgica costumam responder com reposio de at 40ml/kg de soluo cristalide. A fase da rpida ressuscitao volmica, refere-se a infuso intravenosa de cerca de 60ml/kg dentro da

primeira hora, atravs de bolsa pressrica mantida em 300mmhg ou manualmente em bolus com uso de seringas. A monitorizao mais invasiva deve ser indicada no caso de resposta negativa aos bolus`` de fluido isotnico, seguida da reavaliao do diagnstico inicial. No caso de choque hipovolmico refratrio, deve o profissional estar alerta para a presena de outros tipos de choque como sptico e cardiognico. No caso da hipovolemia secundria a hemorragia (choque hemorrgico), a hemotransfuso deve ser realizada se a hipotenso e hipoperfuso orgnica persistirem a despeito de adequada expanso volmica com cristalide e interveno cirrgica precoce para o controle do sangramento. Est preconizado no choque hipovolmico por trauma a sequncia de duas alquotas de cristalide isotnico 20ml/Kg seguido por 10ml/kg de concentrado de hemcia ou sangue total em ``bolus`. Ainda em relao ao choque hemorrgico secundrio ao trauma, o uso de salina hipertnica (3%), tem despertado interesse de numerosos estudos, visto que requer significantemente menor volume quando comparado ao fluido isotnico para os mesmos efeitos benficos na hemodinmica e nos parmetros da microcirculao. Alm do fato dos resultados de alguns estudos demonstrarem a modulao da funo imune celular pela ressuscitao com salina hipertnica em politrauma, com reduo da resposta inflamatria mediada por polimorfonucleares nos tecidos com leses ps traumtica. Aps a reposio volmica bem sucedida seguir-se- a fase de manuteno de lquidos que deve adequar-se a faixa etria da criana,com ateno especial a reposio eletroltica,controle glicmico e aos fatores que podem precipitar novo episdio de hipovolemia,como no caso das gastroenterites agudas. Em relao a reanimao com lquido no choque por Dengue, devemos ficar atentos a duas fases: a primeira que objetiva reverter o choque j instalado, com rpida restaurao do volume circulante e a segunda fase que tm por fim repor a perda de plasma pela sndrome de extravassamento capilar, que ocorre de forma lenta e contnua, com perodos intermitentes de maior permeabilidade microvascular. Devido a esta peculiaridade o principal problema encontrado na reanimao do choque da dengue a tendncia a sobrecarga de fluido, fora do perodo de reanimao inicial, a qual responsvel por significante morbimortalidade;dessa forma um dbido urinrio maior que 3ml/kg/hora sem causa osmtica, foi considerado como indicador precoce de hipervolemia.Portanto nossos objetivos teraputicos so : diurese de 1ml/kg/hora; queda de hematocrito em 10% e presso de pulso maior ou igual a 30mmhg;ao atingirmos tais parmetros paramos a infuso rpida de lquidos. Os resultados encontrados pelo estudo FEAST trial, publicado em maio desde ano de 2011, realizado em crianas com doena clinica febril com prejuzo na perfuso perifrica e choque compensado, mostrou aumento da mortalidade em 48hs no grupo que recebeu fluido em bolus de salina ou albumina, comparado com o grupo que no recebeu fluido em bolus,apontanto para uma possvel associao perniciosa da reposio volmica,em oposio a todos os estudos que at o momento sugerem o contrrio.No podemos deixar de salientar que tais resultados no devem ser

extrapolados para crianas com outras condies tais como: desidratao severa por gastroenterite; grande queimado e hipovolemia por trauma cirrgico.

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