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Obesidade & Cirurgia Baritrica

Prof Llian Pinto

Depoimentos:
O gordo reprimido de todas as formas, no uma pessoa normal como as outras pessoas, no gente. O gordo nem nome tem, ele o GORDO. Tenho quatro sonhos: Cruzar as pernas, Usar uma blusa tomara que caia, Fazer uma depilao sozinha e Voltar a danar. O maior PESO da obesidade o preconceito.

O gordo no se veste, ele se cobre,o gordo no escolhe a roupa, a roupa escolhe o gordo.

Obesidade
Excesso de tecido adiposo que implica em prejuzos sade das pessoas.

Obesidade mrbida
a patologia caracterizada pelo excesso de gordura, que traz consigo as doenas ou o risco de adquiri-las, associadas ao excesso de peso

A obesidade atinge
15% dos brasileiros 1/3 da populao do chamado Primeiro Mundo.

II Semana de Educao Fsica e Nutrio

Doenas associadas:

HAS DM Artropatias Insuficincia respiratria Insuficincia cardaca Doena de refluxo gastrooesofgico Varizes e trombos

Amenorria Incontinncia urinaria Hipercolesterelomia Impotncia Alguns tipos de tumores( mama) Alteraes psicossociais

II Semana de Educao Fsica e Nutrio Mortalidade


50% do peso acima do ideal
12 x

A etiologia da obesidade multifatorial

Estudos
As foras ambientais so os principais fatores

Obesidade duas vezes mais freqentes em famlias de obesos do que na populao em geral O risco de desenvolvimento da obesidade clinicamente severa cerca de oito vezes maior em famlias de obesos .

Diagnstico
No existe nenhuma definio adequada para o termo obesidade mrbida.
Dificuldade avaliao dos graus de obesidade. Atualmente o mais aceito IMC
IMC (kg/m2) Classificao <18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-39,9 >40,0 Magreza 0 Normal 0 Sobrepeso I Obesidade II Obes. Grave III Obesidade grau Risco de doena Elevado Normal Elevado Muito elevado Muitssimo elevado

OMS,1997

Outro critrio comumente aceito em termos de diagnostico de obesidade clinicamente severa so:
Indivduos com 100% acima do peso ideal Excesso de peso de 50 kg sobre o peso ideal Homens com cerca de 120-130kg ou mais Mulheres com cerca de 100-110kg ou mais

Tratamento da Obesidade Mrbida


Condio crnica
Mudanas no padro alimentar Atividade fsica Terapia medicamentosa Cirurgia baritrica

Critrios para Indicao de Cirurgia de acordo com Sociedade Brasileira da Obesidade/Federao Internacional de Cirurgia da Obesidade IMC igual ou maior do que 40kg/m; IMC igual ou maior do que 35kg/m, com doenas clinica importante associada; Insucesso ou resistncia ao tratamento clinico prvio; Ausncia de psicopatologia grave, entendendo-se assim que o paciente deve ter liberao psicolgica properatrio; Capacidade por parte do paciente, de entendimento das implicaes da cirurgia.

Cont... Doena Pulmonar severa asmticos e enfisematosos severos Episdios de tromboemblicos de repetio; Miocardiopatias avanadas; Insuficincia heptica severa(cirrose grave); Insuficincia renal; Distrbios psiquitricos; Alcoolismo; Dependncia qumica importante.

Tcnicas Cirrgicas As operaes podem ser classificadas em trs tipos:


Restritiva
Causam saciedade precoce

Disabsortiva
Reduo expressiva do segmento intestinal capaz de absorver nutrientes

Mistas
Restringem a absoro alimentar alm de promover a disabsoro de parte dos nutrientes ingeridos

O alimento ento entra no estmago, que tem trs funes mecnicas bsicas.
A primeira como reservatrio do alimento , funo realizada pela parte superior do estmago que relaxa sua musculatura e aumenta sua capacidade. A segunda funo realizada pela parte inferior do estmago misturando os alimentos com o suco digestivo produzido pelo estmago. A terceira a de liberar os alimentos (esvaziamento gstrico) , j parcialmente digeridos para o intestino delgado.

Absoro dos nutrientes pelo estmago e intestino


Bile e Pncreas: Suco pancretico Bicarbonato e enzimas Jejuno: Glicose,galactose e frutose Vitamina C Tiamina Riboflavina Piridoxina cido Flico Protena

leo Vitaminas A,D,E,K Gorduras Colesterol Clcio Sais Biliares Vitamina B12

Clon: Sdio Potssio Vitamina K gua

Estomago lcool

Duodeno Ferro Clcio Magnsio Zinco

Os principais procedimentos operatrios atualmente em uso, e seguindo a classificao anterior, so:

Restritiva banda gstrica ajustvel


15ml
A banda gstrica possui um balo que fica em contato
com o estmago e que, medida que inflado, reduz a velocidade de esvaziamento da pequena cmara, limitando a capacidade de armazenamento de alimento. Este balo ligado por um estreito tubo de silicone a um pequeno dispositivo para injeo que implantado sob a pele e que permite uma calibrao do dimetro do anel e, por conseqncia, da velocidade de esvaziamento do reservatrio gstrico.

Cirurgia da obesidade na Europa h mais de 15 anos.

Tcnica relativamente simples, com menor comprometimento nutricional.

Disabsortiva- cirurgia de Scopinari


Nessa cirurgia realizado um grande desvio no intestino conjuntamente com a retirada de uma parte do estmago Aps esse desvio o alimento se encontra com as enzimas digestivas no final do intestino delgado tendo apenas de 50 a 100cm de intestino (leo distal) com capacidade de absoro. Sem absorver boa parte dos acares e gordura ingeridos. Diarrias e crnica e flatulncia so comuns,assim como m absoro de protenas,gorduras, vitaminas lipossolveis e clcio.

200 a 500ml

Mistas
Bypass gstrico em Y-de-Roux com anel de silicone Cirurgia de Fobi e Capella

20ml

Esta tcnica possui um componente principal restritivo O alimento no passam pela maior parte do estmago e pelo duodeno e o jejuno proximal, caindo direto no intestino delgado, Pode ser com ou sem anel de silicone

2/3 do intestino

15ml 12mm dimetro

Desvio do duodeno e jejuno proximal Disabsoro de lipdeos, carboidratos, vitaminas, ferro e clcio
No Brasil e nos Estados Unidos o "procedimento de reduo do estmago" mais utilizado.

Convencional

Videolaparoscopia

-Um pouco mais de dor na ferida operatria -Inciso maior que a laparoscpica -Ambas podem ser preciso deixas de drenos -Menor custo -Uma inciso -Maior ndice de hrnia na inciso

-Menor dor no ps-operatrio; -Melhor resultado cosmtico, com cicatrizes menores; -Retorno mais rpido s atividades rotineiras; -Maior Custo -Cinco ou seis pequenas incises -Menor ndice de infeco de ferida cirrgica

Escolha da tcnica e resultado esperado


Tcnica restritiva
IMC inferior a 50kg/m Boa aderncia a dieta- avaliar compulso por doce e lquido hipercalricos
Perda de peso 25 a 30% 1/3 converso p/ outra tcnica

Tcnica mista
IMC acima de 40kg/m
Perda de peso 35 a 40% Reganho de peso 5%

Tcnica disabsortiva
Indicadas superobesos IMC acima de 50kg/m Obesos mrbidos que no aceitem restrio alimentar Perda de 40 a 45%

Os resultados dos procedimentos so avaliados conforme:


Melhora na qualidade de vida Remisso de co-morbidade Perda de peso em excesso(PPE%)
PPE nas tcnicas restritivas = 50% PPE nas tcnicas mistas = 60 a 70% PPE nas tcnicas disabsortiva = 70 a 80%

Calculo da perda percentual de excesso de peso (PEP%)


EP = excesso de peso PI = Peso ideal(IMC=22,5) PA = Peso atual PP = peso perdido
EP=PA-PI PEP%= 100x PP/EP

=100xPP/(PA-PI)

Tratamento nutricional
Objetivos
PROMOVER PERDA DE PESO SAUDVEL PREVENO DO DESENVOLVIMENTO DE DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS DIMINUIO DA CO-MORBIDADES MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA
Acompanhamento em consultas peridicas Pr-operatrio Ps-operatrio

Preparo pr-operatrio Equipe multidisciplinar


Psiclogo Endocrinologista Nutricion ista

Cirurgio

Psiquiatra

Especialidade afins

Fonodiologa

Fisioterapeuta

Preparo pr-operatrio
Avaliao clnica ( mdico)
Raio x de torax, eletrocardiograma, espirometria, ultra-sonografia do abdome e endoscopia digestiva.

Avaliao psicolgica Avaliao cardiolgica Avaliao pneumologia Avaliao odontolgica Avaliao fonodiolgica

Consulta pr-operatrio
Avaliao do Estado Nutricional Direcionar o tratamento e posterior acompanhamento Terapia nutricional - Perda de peso antecedendo a cirurgia 10% Compreenso das orientaes e etapas da realimentao

Educao Nutricional
Processo de reeducao alimentar

Consulta pr-operatrio
Avaliao do Estado Nutricional

Anamnese alimentar
Histrico diettico Sintomas gastrointestinais Mastigao e deglutio Absoro de nutrientes Intolerncia ou alergia alimentar Absoro de nutrientes Utilizao de suplementos nutricionais

Consulta pr-operatrio
Avaliao do Estado Nutricional
Avaliao antropomtrica Clculo do IMC Circunferncia abdominal Avaliao do histrico do peso habitual Avaliao Bioqumica de rotina Hemograma Coagulograma Sdio Potssio Uria Creatina Glicemia

Avaliao Bioqumica de rotina Glicemia Bilirrubinas Transaminases Fosfatases Colesterol total e fraes Triacilglicerois Protenas toais e fraes Acido rico Avaliao Bioqumica a critrio Hemoglobina Fibrinognio Insulina Hormnios tireoidianos Clcio Magnsio Fsforo Ferro Ferri tina Acido flico Vitamina B12 Vitamina B1

Teste de gravidez

Tratamento ps-operatrio
Baixa ingesto Deficincias Nutricionais Macro e micronutrientes Baixa absoro

Volume Evoluo da alimentao

Tratamento ps-operatrio Volume


Reservatrio gstrico de 20ml cirurgias restritivas
Volume mximo 50ml/vez = copo de caf descartvel Evoluo 200/250ml/refeio

Reservatrio de 200 a 500ml derivaes biliopancreticas


Volume aceitvel de 300 a 500ml/refeio

Evoluo da alimentao

Tratamento ps-operatrio
Evoluo da alimentao

Tratamento ps-operatrio
Primeira Fase Dieta Lquida
Internao hospitalar 4 dias no mximo 8 dias

Objetivo repouso gstrico e avaliao da tolerncia oral e hidratao. Dieta com Lquidos Claros alimentos com mnimo estmulo
Consistncia liquida Cores claras Temperatura ambiente Sem adio de gordura e acar

Excluir da dieta: Leite e derivados Alimentos indicados


gua sem gs, gua de coco,bebidas isotnicas, ch de erva doce e cidreira Sucos de frutas naturais (no cidos) coados sem adio de acar Gelatina diettica

Tratamento ps-operatrio
Primeira Fase Dieta Lquida
Alta hospitalar depois de demonstrar tolerncia a dieta e retorno da funo intestinal uma semana

Objetivo repouso gstrico e hidratao Adaptao a pequenos volumes Consistncia liquida ou que dissolvam na boca Temperatura ambiente Sem adio de acar Fracionamento de 6 a 8 refeies dirias Volume de 50ml/vez
Alimentos indicados Introduzir gradativamente leite desnatado e derivados lquido sem gordura Sucos naturais s/ acar gua de coco, bebidas isotnicas Caldos de legumes liquidificados preparados com carne de boi magra, frango ou peixes Temperos sem condimentos picantes Sobremesa gelatina, pudins e flans dietticos

Tratamento ps-operatrio
Primeira Fase Dieta de transio para pastosa Nesse perodo, acrescentam-se alguns alimentos, com objetivo de transio de consistncia da alimentao.
Clara de ovo cozida ou ovos quentes moles Biscoito salgado consistncia Frutas em forma de creme ou raspada

Tratamento ps-operatrio
Segunda Fase Dieta de transio para branda
Os alimentos devem estar em forma de pur ou cremes, mingaus Carnes batidas os desfiadas Excluir alimentos doce, acar e mel Educao nutricional mastigao Tempo de refeio Lquidos durante refeio

Volume refeio aproximadamente de 4 a 6 colheres de sopa depende da composio da refeio


Dificuldades entalo, vmitos Sndrome Dumping Momento de independncia e TESTE

Tratamento ps-operatrio
Segunda Fase Dieta de transio para branda
Alimentos permitidos
--Mantido os anteriores Frutas em pedaos pequenos salada de frutas -Cereais: bolachas, po MOLE, de forma, arroz papa, macarro bem cozido. -Leguminosas: Feijo amassado, sopa de legumes preparada com carne magra ou peixe ou frango ou feijo. -Hortalias: cozidas os em forma de pur -Temperos sem condimentos picante

Importante avaliar a evoluo da dieta

Tratamento ps-operatrio
Terceira fase dieta branda
Objetivo evoluir para uma consistncia normal, com alimentos de fcil digesto Consistncia abrandamento do tecido conjuntivo e da celulose Freqncia 6 refeies dirias Alimentos excludos
Condimentos picante Hortalias cruas Gro das leguminosas Embutidos e conservas

Tratamento ps-operatrio
Quarta fase dieta branda Objetivo alimentao equilibrada em vitaminas, minerais e energia Consistncia Normal Freqncia 6 refeies dirias Alimentos excludos
Embutidos e conservas com alto teor de gordura Alimentos contendo carboidrato simples em alta concentrao

Necessidades Nutricionais
Cuidados a evitar:
Desidratao Desnutrio protica Deficincia de vitaminas e minerais

Hidratao
Ingesto diminuda Episdios de fezes liquidas Vmitos Dificuldade em ingerir gua Recomendado 2000ml/dia
Avaliar concentrao da urina/sede

Deficincia
Formao de nefrolitase- aumento transitrio dos nveis de ac. rico sanguneos decorrentes da perda de peso rpida.

Necessidades Nutricionais Protenas


A ingesto de protenas de aproximadamente 60 a 80g/dia. Dificuldade e baixa tolerncia a carnes Perda na fezes cirurgia Disabsortiva
Deficincia terceiro ms dficit protico com perda da massa corporal Restaurada 12 a 18 meses aps cirurgia Monitorada pela avaliao bioqumica

Necessidades Nutricionais Protenas


Suplementao -???

Avaliar ingesto alimentar

Necessidades Nutricionais Suplementao Glutamina pr e ps-operatrio

Avaliar ingesto alimentar

Necessidades Nutricionais
Carboidratos - Cirurgia de bypass gstrico e biliopancretica
ingesto de carboidratos e absoro rpida de acares pode causar Sndrome de Dumping.

-Caracterizado por mal-estar psprandial, fraqueza, taquicardia, sudorese e vertigem. -Pode ocorrer intolerncia a lactose.

Necessidades Nutricionais
Gorduras- preveno de cidos graxos essenciais
Importante o consumo de alimentos fonte de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas Avaliar a aceitao Cirurgia disabsortivas desconforto gstrico Suplementao das vitaminas lipossolveis

Necessidades Nutricionais
Vitaminas e minerais
Risco de deficincia de: Ferro Folato Clcio Vit. B12 ---- Vit. B1 Vit. D Cirurgias Disabsortivadesvio de segmento do trato gastrointestinal Vitaminas lipossoluveis Sdio Potassio Fsforo Magnsio Zinco Ferro Vit. B12

Locais de absoro de minerais, vitaminas e nutrientes no TGI

Necessidades Nutricionais
(Suplementao necessidade por toda vida )

Recomendaes: Ferro deficincia ocorre principalmente em razo da excluso do stio de absoro do mineral.
Manuteno - 325mg/dia Deficincia de ferro
Recomendao 300mg de sulfato ferroso 3 x dia Exames laboratoriais: hemograma completo, ferro srico, transferrina e ferritina duas vezes ao ano.

Necessidades Nutricionais
(Suplementao necessidade por toda vida )

Recomendaes: Clcio e vitamina D deficincia ocorre principalmente em razo da restrio na ingesto de clcio alimentar, desvio do duodeno e parte do jejuno proximal, que so os principais stios de absoro do mineral, e uma possvel alterao no metabolismo da vitamina D. Suplementao de clcio 500 a 100mg/dia preferencialmente na forma de citrato de clcio no depende da secreo acida para ser metabolizado.

Necessidades Nutricionais
(Suplementao necessidade por toda vida )

Recomendaes:

Zinco, Magnsio e Selnio


Zinco a deficincia ocorre principalmente em razo da restrio, desvio do duodeno que o principal stio de absoro do mineral. Magnsio hipomagnesemia em pacientes que apresentam muitos episdios de vmitos e naqueles que usam medicao anti-hipertensiva principalmente diurticos. Selnio - a m absoro ou o aumento das perdas intestinais pode produzir estados de deficincia em selnio poucos estudos com paciente de cirurgia baritrica.

Necessidades Nutricionais
(Suplementao necessidade por toda vida )

Recomendaes:

Vitamina B1, B12 e cido Flico


Vitamina B1
Deficincia ingesto reduzida, presena de vmitos e m absoro. Sndrome de Wernicke-Korsakoff (lcool) Vit. B1

Vitamina B12
Complicaes anemia e problemas neurolgicos.

cido Flico para que o cido flico seja efetivamente absorvido o metil-tetraiodofolato precisa ser

Micronutriente
Ferro
Clcio

UI

Centrum

Supradyn

Recomendao

Carncia Recomendaes 3x 300mg 500mg

mg
mg

8,1
250

10
51,3

325 100 a 500 200 a 250 10 45

Magnsio

mg

100

21,2

Zinco Selnio

mg mcg

7 20

3 -

Vitamina B12 (cianocobalamina)

mcg

2,4

0,005mcg

1 a 2,5

350mcg cristalina (IV)

Vitamina B1(tiamina)

mg

1,2

0,9

Vitamina B9(cido flico)

mcg

240

1mg

320 mcg

Necessidades Nutricionais
Ingesto Alimentar
Consumo alimentar inicial 300kcal/dia Terceira semana 700kcal/dia Primeiro ano 1000kcal/dia

Necessidades Nutricional Fibras


Relato de constipao intestinal Diarria
Suplementos Fibras alimentares solveis: Benefiber Fibras alimentares solveis e insolveis: Stimulance Uso de alimentos com propriedades simbiticas

Exames laboratoriais psoperatrio


Hemograma Glicemia TGO/TGP Colesterol total e fraes Protenas totais e fraes Triacilglicerois cido rico Clcio total Ferro Ferritina Acido flico Vitamina B12

Exames laboratoriais psoperatrio ( a critrio)

Vitamina A Vitamina B1 Vitamina D Zinco Magnsio Fsforo PTH

Referencias Bibliogrficas
COZZOLINO, Silvia M. Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes. 2. ed. Sp: Manole, 2007. 990 p. SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana Drc Pereira. Tratado de Alimentao, Nutrio&Dietoterapia. Sp: Roca, 2007. 1122 p. TIRAPEGUI,Julio. Avaliao Nutricional:teoria e pratica. Rj: Guanabara,2009.326p.