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Traduo: Leonardo Delgado

MANUAL DE FISIOTERAPIA PONTOS GATILHOS INFRA-ESPINHOSO

DADOS ANATMICOS Origem: Escpula, nos 2/3 inferiores da fossa infra-espinhosa. Insero: Trocante (poro mediaI). Inervao: Supraescapular (C5-C6) Ao: Rotao externa do brao. PONTOS GATILHO (3)

PG1, PG2: PG3: Inferior. Perto da borda vertebral da Escpula. Sob o espinho da escpula. Ambos sobre a mesma banda tensa.

Traduo: Leonardo Delgado

IRRADIAO: PG1, PG2: PG3: Dor mais local, referido a borda vertebral da escpula. Est costuma doer bastante na cama: Tanto em decbito homolateral (Por encurtamento). Como em decbito contralateral (Por estiramento): Dor referida na face lateral e anterior do brao. s vezes, inclusive descende o punho e 1 e 2 dedos. Pode provocar sensao de peso do membro e inclusive aumento de sudorese.

Recomenda-se ao paciente que durma contralateral, mas abraado a um travesseiro ou algo que lhe rode externamente o ombro. Provoca grande limitao da mobilidade.

TRATAMENTO: Utilizaremos tcnicas de compresso. Paciente: Sentado com brao estirado agarrando-se o travesseiro entre as pernas. Msculo em estiramento (confortvel). I. Compresso isqumica: Realizar compresso + ou moderada sobre o ponto gatilho; Procuramos regies de dor. Aumentamos a presso por fases medida que a dor remete. O tratamento dura aproximadamente 1 minuto.

II. Compresso intermitente: Compresses intermitentes em ciclos 5 / 5 de compresso / descanso. Sempre se aplica a mesma presso. Em torno da 3 ou 4 fase de compresso, a dor ir remetendo. importante no perder o ponto, pelo qual na fase de descanso no levantamos o dedo da zona.

III. Tcnica de liberao por presso: idntica compresso isqumica, com a condio de que no perguntaremos ao paciente se a dor remeter, mas sim sentimos o grau de tenso da banda tensa (ponto gatilho), com o propsito de que o paciente no nos engane.

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ILIOPSOAS (Psoas Maior + Ilaco)

PSOAS MAIOR: Origem: Apfise transversas lombares (L1-L5). Corpos vertebrais T12-L5 (face lateral) Insero: Fmur, trocanter menor. Inervao: Nervo Crural razes L2-L4 Ao: Flexor de quadril.

Forma um acomodamento para passar sobre a borda anterior do osso ilaco, onde se situa uma bolsa serosa com o propsito de evitar atritos excessivos.

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ILACO:

Origem: Fossa ilaca (2/3 anteriores). Base do sacro. Lbio interno da crista ilaca. Insero: Fmur (trocanter menor) Inervao: Nervo crural razes L2-L3. PONTOS GATILHO (3) PG1 .. VENTRE DO PSOAS PG2 .. VENTRE DO ILACO PG3 .. TRIANGULO DO SCARPA. Forma o cho do tringulo. IRRADIAO: Todos zona lombar e face anterior da coxa. uma patologia muito relacionada com as lombalgias. caracterstico de pacientes em que as costa levantar-se de assentos muito baixos, posto que estamos pedindo ao msculo uma contrao em encurtamento. Di tambm ao dormir em posio fetal. Est relacionado com a ativao dos PGM do quadrado lombar.

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PALPAO Paciente decbito supino com quadril extenso ou ligeira flexo se no relaxar os abdominais. PG 1 - Localize o umbigo e me dirijo lateral e inferiormente (3-4 cm). - Palpao profunda acessar lateralmente ao reto abdominal. - NO se nota banda tensa, a no ser uma zona um pouco mais dura. PG2 PG3 Rotao externa de quadril com ligeira flexo. Localize o pulso da artria femoral. Vai para lateral e pro profundo. Da crista ilaca dirija-se para a face interna das ps ilacas. O movimento como se fossem arranhar as ps por dentro.

Mtodo alternativo: Pea ao paciente uma flexo de quadril + rotao externa: Protuo Reto anterior e Sartrio .. Zona deprimida no meio: ILIOPSOAS

TEST DE VALORAO DE ENCURTAMENTO MMII Os pontos gatilho, em ocasies podem provocar o encurtamento muscular, por isso, importante aprender a valorar o possvel encurtamento no psoas ilaco. POSIO: Decbito supino sobre a maca. (Cruzado para no cair). Membro contralateral: Flexo de quadril e joelho mxima. (Agarrando-se). Membro a avaliar: Cai livremente fora da maca. - Se houver encurtamento do Psoas: Ligeira flexo do quadril. No apia sobre a maca. - Se houver encurtamento em Reto anterior: Flexo do joelho<90 - Se houver encurtamento no TFL: Quadril em flexo + ABD. TRATAMENTO: Podemos tratar o Psoasilaco com vrias tcnicas Masoterapia: Para o PG1 Com a denominada Massagem de Bombeamento. S se usa para o PG1.

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Paciente em decbito supino. Flexo de quadril (e joelhos) como na abordagem do ponto. Uma vez localizado o ponto, fao movimentos circulares sobre ele. medida que progride a relaxao, aumento a presso.

Tcnicas de estiramento: Extenso quadril Rotao Interna

Tcnica do Mitchell Como a patologia no psoas d uma limitao importante da mobilidade, utilizaremos um PROTOCOLO ISOMTRICO. Paciente em decbito supino sujeitando o membro contralateral contra o peito. Colocamos o msculo na posio de estiramento. Fixao do paciente: .. Mo cranial fixa a perna flexionada. .. Mo caudal no tero distal da coxa para pr a resistncia. - Ciclo de trabalho: .. Contrao isomtrica de 6 7. (Submxima) .. Relaxao de 3 5. Repetimos o ciclo 2 3 vezes. Ao final de cada ciclo tentamos descender (estirar) a perna, para comprovar que vai cedendo o encurtamento.

Ao finalizar se observa uma elongao do msculo, agora bem, o objetivo relaxar, o aumento de longitude secundrio.

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ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

DADOS ANATMICOS Origem: Poro esternal: manbrio esternal. Poro clavicular: Clavcula face superior. Insero: Ambas as pores em Apfise mastoides (lateral), occipital (metade lateral da linha curva occipital superior) Inervao: Nervo acessrio e plexo cervical Ao: Se atuar unilateralmente. Rotao contralateral, Inclinao homolateral Extenso. Se atuar bilateralmente PONTOS GATILHO Muitos ao longo de ambas as pores IRRADIAO e SINTOMATOLOGIA A sintomatologia muito diversa e inclui no s dores irradiados a no ser alteraes vegetativas, enjos, nauseia, fotofobia, hipoacusia ou zumbidos nos ouvidos. Pode provocar tambm molstias ao tragar e picor na garganta. Alm disso, a dor irradiada apresenta uma particularidade: Pode cruzar a linha media. PG (Poro Esternal) - Dolores irradiadas - Zona orbitria do olho. - Ma do rosto. - Zona posterior da cabea. - Apex

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PG (Poro Clavicular) PALPACO: Palpao em Pina ao longo da poro esternal do ECM. Pode-se utilizar tambm tcnicas de palpao plana, mas com muito cuidado para no perder a banda tensa, que est acostumado a saltar. Com uma mo fixamos a cabea por cima. Com a outra mo, utilizo o ncice e polegar para apalpar. Dolores irradiada Zona da orelha e retroauricular. Dor na frente que pode cruzar a linha media.

TEST do Klein Para detectar problemas na artria vertebral.

Paciente refere ENJOS e/ou NAUSEIA Buracos intertransversos desde C6 at C2. Contorna posteriormente as massas laterais do Atlas Continua subindo para penetrar no crnio.

Pois bem, a nvel de C2 pode ver-se comprimida e dar sintomatologia por falta de irrigao:

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TEST: faz-se a um lado e ao outro. Paciente em Decbito supino ou sedestacin. Levamos cabea a extenso (fechando o canal de passagem da artria). Rotao e inclinao homolateral. Mantemos nessa posio 20 30 com olhos abertos

Os sinais que procuramos so: Ver se manifestam os enjos e nauseia. Pode aparecer nistagmus.

TRATAMENTO: Tcnicas de compresso Compresso isqumica. Compresso intermitente. Liberao por presso.

Estiramentos No est especialmente recomendado posto que o ECM no d limitao da mobilidade. Alm disso, estir-lo equivale a comprimir o canal da Artria Vertebral o qual no muito recomendvel posto que no 40%-50% dos casos h compresso do mesmo. Tcnica do Mitchell Como vimos anteriormente, no provoca uma grande limitao da mobilidade, portanto, aplicaremos um PROTOCOLO EXCNTRICO. Contraes excntricas (Ciclo de 5 repeties) Paciente decbito supino. Nos colocaremos na cabeceira, olhando a seus ps.

Trabalha-se um movimento de cada vez, quer dizer primeiro a inclinao e logo a rotao ou inversa. - Inclinao (homolateral) .. Leva o paciente posio de partida: .. Coloca a resistncia .. Peo ao paciente que tente levar a orelha ao ombro mas que se deixe vencer. No contrao isoltica, posto que o paciente sabe de deve deixarse vencer.

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Rotao (Contralateral) .. Levo a paciente posio de partida: Rotao contralateral ao ECM a tratar. .. Coloco a resistncia: Uma mo sob a cabea (occipucio) Outra emano sob bochecha (ma do rosto) do lado para o que excurso. .. Peo ao paciente que tente manter a rotao, mas que se deixe vencer. Nota: Para o trabalho com os msculos do pescoo, til usar o reflexo culo motor, segundo o qual, produz-se um aumento de tom no lado para o que o paciente olhe. Assim, se quero trabalhar o ECM direito, peo-lhe que gire seus olhos para a direita.

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SUBESCAPULAR

DADOS ANATOMICOS Origem: Fossa subescapular. (Mas concretamente nos 2/3 os mediais da face costal do omoplata). Insero: Trocante e poro anterior da cpsula do ombro. Inervao: Nervos subespaculares superior e inferior. (C5-C6) Ao: Rotao interno de ombro. Alm disso, cumpre uma importante funo na estabilidade do ombro. Em toda ABD se encontra ativo para evitar a tendncia a luxar-se da cabea umeral. PONTOS GATILHO

Travell e Simons descrevem 3, embora ns trabalharemos unicamente com 2 Trataremos unicamente os 2 mais laterais, devido dificuldade para acessar ao mais medial.

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Podem ativar-se por muitos motivos, entre eles as imobilizaes prolongadas e as luxaes de cabea umeral. IRRADIAO e SINTOMATOLOGIA

Face posterior ombro: que pode irradiar escpula. Face interna brao. Dor em pulso no carpo.

Bastante sintomatologia limitao em rotao externa e ABD. Muito relacionado com o ombro congelado. PALPAO: Decbito supino. importante no confundir com dorsal largo e redondo menor: ABD ombro de 90 + FLEXO 90 do cotovelo Colocaremos a mo entre a escpula e a maca procurando a borda axilar, e tracionamos para lateral para tir-la ligeiramente. Apartar o Dorsal largo que ser perfeitamente visvel.

Uma mo sujeita pelo pulso a ABD de ombro nos 90. A outra mo faz a palpao (plana) sobre a face costal da escpula comprimindo-a contra a maca. TRATAMENTO: Tcnicas de compresso Compresso isqumica. Compresso intermitente. Liberao por presso.

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Estiramentos SE provocar limitao na mobilidade, logo os estiramentos esto indicados. (Para estirar levar a ao contrria, como sempre). Tcnica do Mitchell Como vamos anteriormente, provoca limitao da mobilidade, portanto, aplicaremos um PROTOCOLO ISOMETRICO. Tcnica do Jones Desencadear a dor. Levar a posio de no dor (encurtamento) mantendo presso 90. Levar novamente a posio neutra.

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ELEVADOR DA ESCPULA

DADOS ANATOMICOS Msculo profundo, coberto pelo trapzio. Origem: Apfise transversas de C1-C4 Insero: Angulo superior interno da omoplata. Inervao: C3-C4 e frec nervos Romboideos (C5) Ao: Inclinao homolateral do pescoo. Rotao homolateral em pescoo. Se atuarem bilateralmente, extensor de pescoo. Sobre a escpula, faz elevao com rotao interna PONTOS GATILHO

Descrevemos 2 pontos gatilho. PG1 .. 1cm por cima da borda superior interna da escpula. PG2 .. Na metade do percurso do ventre muscular.

Depois do trapzio o msculo do corpo que mais se ativam seus PG

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A ativao se produz por estress postural, como trabalhar frente ao ordenador, telefone e escorrega-se de ombros de maneira sustentada. Dormir sem travesseiro. Caminhar com muletas. Esportes que exijam muita rotao de cabea (natao estilo livre). IRRADIAO e SINTOMATOLOGIA Dor no pescoo que irradia a borda vertebral da escpula e face posterior do ombro. Limita a rotao homolateral do pescoo sendo responsvel muitas vezes do torcicolo. PALPACION: Recorde-se que se trata de um msculo profundo, abafado pelo trapzio em todo seu percurso. Paciente em sedestacin, podemos lhe pr uma cunha sob o cotovelo para elevar o muon do ombro e relaxar assim o trapzio.

PG1 (Inferior) .. . Localizamos borda supero - interno da escapula. . Dirigimo-nos 1 cm para cima para localizar a banda tensa. PG2 (Superior) . Apartamos o trapzio (com dedos em pina). . Aprofundamos (de diante) e o encontramos. TRATAMENTO: Tcnicas de compresso Estiramentos SE provocar limitao na mobilidade, logo os estiramentos esto indicados. (Para estirar levar a ao contrria) Compresso isqumica. Compresso intermitente. Liberao por presso.

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Abordagem SUA 1. Presso Mantida sobre o PGM Pedimos 10 contraes ao msculo. 2. Compresso isqumica. 1 minuto 3. Estiramento Local (Mediante masoterapia) 2 3 minutos Polegares sobre o PGM e deslizamos estirando localmente. 4. Massagem fascial. 2 3 minutos Pinzado rodado ou de ndulos. 5. Estiramento analtico. 20 30 segundos Com ou sem frio. 6. Termoterapia. 2 minutos Aplicao de calor local.

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QUADRADO LOMBAR

DADOS ANATOMICOS Origem: Ultima costela (12) Insero: Apfise transversas L1-L5. Crista ilaca Inervao: Dcimo segundo nervo intercostal e plexo lombar. Ao: Descida das costelas e inclinao lateral. PONTOS GATILHO

4 pontos gatilho: 2 superficiais e 2 profundos. 2 superficiais: L1 e L4. 2 profundos: L2 e L4.

habitual que estejam ativos no caso das lombalgias. Um mecanismo habitual de ativao de quadrado lombar como satlite ativao do Psoas ilaco. IRRADIAO e SINTOMATOLOGIA Os superficiais: Parte lateral do quadril e glteo. Os profundos: Para a ndega.

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Podem ativar pelo mecanismo de pontos satlite os do piramidal. A sua vez, os encurtamentos do piramidal podem provocar compresso do nervo citico originando uma citica. PALPACION:

S apalparemos os dois pontos superficiais. Para isso colocamos ao paciente em decbito lateral com cunha para abrir a zona. Localizamos a borda livre do msculo. Ponto superior: Referncia a ltima costela. Ponto inferior: Descendo para a crista.

TRATAMENTO: Estiramentos Cruzamos os braos e empurramos separando a crista ilaca da churrasqueira costal.

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PIRAMIDAL

DADOS ANATOMICOS Origem: Sacro, cara anterior. Insero: face medial do extremo do trocnter Maior Inervao: Plexo sacro. Ao: ABD de quadril, rotao externa. Recorde-se que se produz investimento de aes, a partir dos 70 80 de flexo, converte-se em rotador interno. TEST de encurtamento de PIRAMIDAL Os pontos gatilho, em ocasies podem provocar o encurtamento muscular, por isso, importante aprender a valorar o possvel encurtamento no piramidal POSIO: Decbito propenso. Luminria de mesa de joelhos de 90 Deixamos que o quadril rode internamente livremente (quer dizer, por ao da gravidade). Comparamos ambos os membros. PONTOS GATILHO Dois pontos. - PG 1 .. Perto de sua origem (Sacro). - PG 2 .. Perto de sua insero (Trocnter Maior). PALPACION: - Paciente em decubito lateral. - Quadril de acima flexionada e a deixamos cair por diante para esticar o piramidal. - Msculo profundo .. Apalparemos indiretamente por debaixo do piramidal. - REFERNCIA: Localizo Trocnter Major e Sacro.

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. Risco uma linha imaginria e a divido em trs partes. . Nos pontos de diviso esto os PAIS ACOMPANHANDO IRRADIAO e SINTOMATOLOGIA Fundamentalmente NDEGA. Pode haver irradiao tambm zona posterior da coxa (mas sem passar do joelho) Note-se que se houver compresso da citica a dor se continua descendendo por debaixo do joelho. TRATAMENTO: Tcnicas de compresso Decbito propenso. Luminria de mesa de joelho de 90. Compresso com Dedo-Punho-Cotovelo. Podemos fazer a compresso associada a movimentos rotatrios, fazendo toma pelo tornozelo. Compresso isqumica. Compresso intermitente. Liberao por presso.

Tcnicas de estiramento Paciente em decbito supino. Perna homolateral cruza outra e apia o p ao outro lado. Deixamos cair nosso peso sobre o eixo do fmur.

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Tcnicas do Mitchell (ISOMTRICO) Colocamos ao paciente na mesma posio que a do test de encurtamento. - Colocamos seu p sob nossa axila e nosso brao ao longo de sua perna. - Pedimos a ao: Leve o p para dentro. . Resistimos e ao final do ciclo estiramos.

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TRAPZIO

DADOS ANATOMICOS Origem: Espinhosas de C7, T1 T12. Ligamento nucal. Protuberncia occipital externa Insero: Espinho da escpula Acromion Clavcula PONTOS GATILHO

o msculo cujos pontos gatilho se ativam mais freqentemente. Ativam-se por muitas causas, estresse postural, por exemplo por levar bolsas pesadas, horas diante do ordenador, falar por telefone. Por estresse emocional , chicotada cervical...

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Travell e Simmons descrevem 7 pontos ordenados do 1 aos 7 segundo sua freqncia de ativao. Ns s trabalharemos com os 3 mais freqentes. - PG1 .. No um ponto concreto, mas sim mas bem uma zona. Toda a zona superior do trapzio mdio, a que podemos apalpar em pina. IRRADIAO: Parte lateral do pescoo, cabea e cara podendo chegar at a zona orbicular do olho e inclusive at a zona do masseter. - PG2 .. Zona supraespinosa. IRRADIAO: Suboccipital. Ativa pelo mecanismo de satlite os pontos dos msculos suboccipitales. - PG3 .. Trapzio fibras inferiores, mais ou menos altura do ngulo inferior da escpula. Colocamos ao paciente sentado e lhe pedimos que tire chepa agarrando-se com as mos cadeira. Nessa posio, a escpula ascende e rota externamente, de maneira que o ponto o encontraremos inferomedialmente ao bordo inferior da escpula. IRRADIAO: Suboccipital + Zona supraespinosa lateral. TRATAMENTO: Tcnicas de compresso Tcnica do CHAITOW Trata-se de uma tcnica de inibio do fuso neuromuscular. Mais que uma tcnica um protocolo de aplicao de vrias tcnicas. 1. Compresso intermitente. 2. Tcnica do Jones Modificada: - Desencadeio a dor pressionando o ponto. - Levo a posio de encurtamento sem manter a presso. 3. Duas formas de continuar: - Se houver limitao de mobilidade: . Trabalho isomtrico: (Pedimo-lhe que tente levar a orelha ao ombro mas no lhe deixamos).

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. Estiramento analtico - Se NO haver limitao de mobilidade: . Trabalho isotnico excntrico: (Pedimo-lhe que leve a orelha ao ombro e lhe pomos resistncia lhe dizendo que se deixa ganhar). . Massagem, termoterapia e repouso.

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ESCALENOS

DADOS ANATOMICOS Trs pores, escaleno anterior, mdio e posterior. Origem: E. ANTERIOR: Ap transversas C3 C6 E. MDIO: Ap transversas C2 C7 E. POSTERIOR: Ap. Transversas C4 C6 Insero: E. ANTERIOR: Tubrculo do escaleno 1 costela E. MDIO: 1 Costela. E. POSTERIOR: 2 Costela. Os escalenos Anterior e Mdio formam o desfiladeiro dos escalenos, que est em relao com o plexo braquial, portanto uma zona de possvel compresso a que devemos emprestar ateno. TEST DO ADSON (De compresso do plexo braquial) Como o plexo braquial, a seu passo pelo desfiladeiro dos escalenos vai acompanhado da artria, ao provocar uma compresso, observar-se uma diminuio do pulso. - Paciente: Sedestacin. Tomamos o pulso radial. - Prova: Inspirao mxima e rotao homolateral. Tomamos novamente o pulso para ver se tiver diminudo. TEST DA CIBRA DE ESCALENOS outra prova para determinar se houver compresso do plexo braquial - Pedimos ao paciente que se leve o queixo fossa clavicular do lado a avaliar. - Se houver compresso, .. Ter dor por todo o membro superior.

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TEST DE ALVIO DOS ESCALENOS Para confirmar a compresso, veremos se adotando uma posio em que relaxamos os escalenos, diminui a dor. Pedimos ao paciente que eleve o brao e apie o dorso da mo na frente. PONTOS GATILHO e IRRADIAO

2 No escaleno anterior 1 no meio e posterior. O mecanismo de ativao se deve a alteraes posturales. Fundamentalmente por ter a cabea posteriorizada ou inclinada para um lado. DOR REFERIDA: Ombro: Posterior / anterior Descende pelo lado radial de brao e antebrao. Chega at os 2 primeiros dedos Dor em franjas em: Peitoral Major. Bordo vertebal Escpula PALPACION: Atravs da fossa supraclavicular. ESCALENO MDIO: por detrs do ECM. Pedimos ao paciente que cheire para detectar o escaleno.

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ESCALENO ANTERIOR: Do escaleno meio, vou em direo laringe profundamente ao ECM Peo ao paciente que cheire para pr o de manifesto. ESCALENO POSTERIOR: Na mesma zona de palpacin do ponto superior do ANGULAR, mas ANTERIOR. Novamente pedimos que cheire ao paciente, para pr o de manifesto. Pontos gatilho Mrbuh0 TRATAMENTO Tcnica do LEWITT trata-se de uma tcnica de energia muscular. Paciente: Decbito lateral (Contralateral) Pedimos a contrao contra os fatores 20 30 . Tome ar. . Olhe ao teto. . Contrao isomtrica. Relaxao a favor dos fatores. autoriza-se a cpia, difuso e utilizao destes apontamentos a qualquer pessoa a que lhe sirvam para algo. O nico que lhes peo que citeis a fonte (osea, eu) e que no modifiquem o texto. J. Loiro Fueyo trasguhacker@hotmail.com Abril 2004 http://mrbuh0.iespana.es

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NDICE INFRA-ESPINHOSO .......................................................................................... 1 ILIOPSOAS (Psoas Maior + Ilaco) .................................................................... 3 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO ....................................................................... 7 SUBESCAPULAR ............................................................................................ 11 ELEVADOR DA ESCPULA............................................................................ 14 QUADRADO LOMBAR .................................................................................... 17 PIRAMIDAL ...................................................................................................... 19 TRAPZIO ....................................................................................................... 22 ESCALENOS ................................................................................................... 25