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Relato de caso clnico

Endodontia

Extruso acidental de hipoclorito durante tratamento endodntico de dente com raiz fraturada
Recebido em: set/2009 Aprovado em: jan/2010

Accidental Extrusion of hypochlorite during endodontic treatment of tooth with freatured root
RESUMO Os autores fazem uma reviso da literatura sobre fraturas radiculares, acidentes com hipoclorito de sdio durante o tratamento endodntico e o uso de clorexidina gel a 2% como substncia auxiliar na limpeza e modelagem dos canais radiculares. Apresentam um caso clnico em que, durante um tratamento endodntico de um dente com fratura radicular transversal no tero mdio, ocorreu extruso involuntria de hipoclorito de sdio a 1% no ligamento periodontal atravs da linha de fratura, provocando grande edema no tecido gengival e no lbio superior da paciente. Foi administrada medicao sistmica e tratamento fisioterpico de urgncia, e posteriormente, foi feita uma conteno da unidade com sucessivas camadas de tiras de polister e resina, limpeza e modelagem do canal com o Sistema Rotatrio NiTi, utilizando-se clorexidina gel a 2% como substncia auxiliar da instrumentao, irrigao com soro fisiolgico e colocao de hidrxido de clcio por 30 dias. Aps este perodo o canal radicular foi obturado utilizando-se a tcnica da Termoplastificao da Guta Percha com um termocampactador de McSpadden e cimento AHPlus. A conteno foi removida com noventa dias. O exame clnico radiogrfico de proservao foi realizado aps seis meses, sugerindo reparao tecidual do caso. Descritores: endodontia; hipoclorito de sdio. ABSTRACT The authors make a revision of the literature over root fractures, accidents with sodium hypochlorite during endodontic treatment and the use of 2% gel chlorhexidine as a auxiliary substance in the cleaning and shaping to the root canals. Presents a clinical case under, during a endodontic treatment of a tooth with a transversal freatured root in the medium third, occur involuntary extrusion of sodium hypochlorite at 1% in the periodontal ligament across the freacture line, provoking great edema in the gingival tissue and in the superior lip of the patient. Administrated systemic medication and urgency physioterapic treatment and after time maked a splinting of the tooth with successives stratuns of poliester bands and resins, cleaning and shaping of the root canal with the NiTi Rotary System, using 2% gel chlorexidine how auxiliary substance of the instrumentation, irrigation with physiological serum and place calcium hydroxide at 30 days. After this time the root canal was obtured used the guta percha termoplastification technique used a McSpadden guta condensor and AHPus sealer. The splinting was removed with 90 days. The clinical and radiographic follow up was maked after six months, suggest tissue reparation. Descriptors: endodontic; sodium hypochlorite.

Antnio Henrique Braitt


Especialista e Mestrando em Endodontia Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic, Campinas SP Brasil

Sol Moramay Benitah Salgado Lins


Especialista e Mestranda em Endodontia Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic, Campinas SP Brasil

Paula Daniela dos Reis Vieira


Especialista e Mestranda em Endodontia, Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic, Campinas SP Brasil

Gladyvam Rabelo Braitt


Cirurgi-dentista

Alexandre Sigrist de Martin


Mestre e Doutor em Endodontia, Professor do Curso de Mestrado em Endodontia da Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic Campinas SP Brasil

Carlos Eduardo da Silveira Bueno


Mestre e Doutor em Endodontia, Coordenador do Curso de Mestrado em Endodontia da Faculdade de Odontologia So Leopoldo Mandic, Campinas SP Brasil Autor para correspondncia Antonio Henrique Braitt Av. Aziz Maron, 1.117 - sala 703 Centro Mdico Odontolgico Artumiro Fontes 45605-415 Itabuna BA Brasil henrique_braitt@hotmail.com

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INTRODUO Fraturas radiculares envolvem cemento, dentina e polpa2. As fraturas horizontais muitas vezes so classificadas como transversais ou intra alveolar1,6. A incidncia comparada com outros tipos de fratura relativamente baixa, varia de 0,5 a 7%1,2,9.O diagnstico clnico de fraturas radiculares baseado na demonstrao radiogrfica de linha de fratura transversal e presena de mobilidade no segmento coronal dos dentes. Dependendo da angulao da fratura, h necessidade de serem tomadas duas a trs radiografias em vrios ngulos2,6,22. Para a reduo da fratura e de sua estabilizao, recomendada fixao rgida por 12 semanas como tratamento inicial. So relatados sucesso em torno de 54 a 77% dos casos envolvendo fratura radicular horizontal1,2,27. A cura de fraturas radiculares horizontais envolve deposio de tecido duro ao redor da local da fratura e calcificao da cavidade pulpar1,2,9,15. O reparo tambm depende de um ligamento periodontal intacto, com a formao de clulas originais do tecido duro. O papel do tecido pulpar e do ligamento periodontal na cura de fraturas radiculares no completamente entendida1,7,9,15. Neste artigo os autores apresentam uma reviso da literatura sobre a toxicidade do hipoclorito de sdio, em suas diversas concentraes de cloro ativo, as propriedades e o uso da clorexidina gel a 2%, como auxiliar da instrumentao endodntica e o tratamento de um caso clnico no qual foi realizado tratamento endodntico em um dente com raiz fraturada, aps acidente por extruso involuntria de hipoclorito de sdio. REVISO DA LITERATURA Hipoclorito de Sdio O hipoclorito de sdio, em concentraes que variam de 0,5% 6%, a substncia qumica auxiliar mais utilizada na endodontia devido capacidade de dissolver tecidos orgnicos5, ao efeito bactericida contra uma gama de microrganismos presentes na flora endodntica e ao poder lubrificante12,18,19. Em baixas concentraes o hipoclorito de sdio tem significativamente menor espectro bactericida26. Por outro lado aumentando-se a concentrao de cloro ativo do hipoclorito de sdio para maior efetividade bactericida aumenta-se tambm a sua toxicidade portanto, esta substncia deve ser usada com precauo na terapia endodntica, uma vez que uma substncia capaz de causar hemlise, ulceraes, inibio da migrao de neutrfilos, danos ao endotlio e aos fibroblastos14. A literatura dispe de muitos relatos sobre acidentes com solues de hipoclorito de sdio. A mais comum a injeo inadvertida nos tecidos periapicais10,14,27. H tambm a injeo de hipoclorito de sdio nos seios maxilares, infiltrao atravs de perfuraes laterais da raiz, injeo acidental no lugar de uma soluo anestsica23, ou ainda o espalhamento dentro dos olhos20, sobre a pele25. Clorexidina A clorexidina, desenvolvida, em 1940, nos laboratrios de pesquisa da Imperial Chemical Industries Ltd., Macclesfield, England, foi inicialmente projetada para ser utilizada como agente anti-viral, sendo abandonada pela sua ineficincia, e redescoberta, anos mais tarde, como agente antibacteriano. uma base forte, mais estvel na
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forma de sal e que os sais produzidos, digluconato de clorexidina, em forma lquida ou em forma de gel usada tanto na irrigao dos canais radiculares como na medicao intracanal por apresentar aspectos antimicrobianos, ser pouco lesivos aos tecidos periapicais alm de possuir boa ao clnica ao tratamento endodntico24,29. O uso da clorexidina na Endodontia como irrigante endodntico, comparado com hipoclorito de sdio a 5,25% apresentoou bons resultados, frente microbiota endodntica21. Investigao in vitro demonstrou a capacidade de limpeza (remoo da smear layer) e desinfeco promovida pela clorexidina gel a 2%, soluo de gluconato de clorexidina a 2% e hipoclorito de sdio a 5,25% frente ao E. faecalis. Os resultados indicaram que a clorexidina gel a 2% produziu limpeza da superfcie do canal radicular e efeito antimicrobiano comparvel s outras solues testadas13. Em reviso de literatura sobre o uso da clorexidina como alternativa no tratamento de infeces endodnticas, Bevilacqua et al.8 concluram que a clorexidina pode ser uma alternativa no tratamento de infeces endodnticas posto que, na concentrao de 2,0 %, tanto gel quanto lquida, capaz de criar maior inibio de microrganismos que o hipoclorito em concentraes equivalentes, sendo mais eficaz e atxica, possuindo substantividade elevada e baixa tenso superficial, que so vantagens em relao ao hipoclorito de sdio8. Em outro artigo de reviso de literatura destacou-se que a utilizao da clorexidina (digluconato) na faixa de concentrao de 0,2 a 2,0% oferece uma vantagem adicional contra microrganismos resistentes disseminados pelo sistema de canais radiculares mediante sua capacidade em aumentar a permeabilidade das clulas bacterianas ou parede celular; atacar o interior da membrana citoplasmtica dos fungos; causar coagulao de constituintes intracelulares em altas concentraes; ao antimicrobiana residual e substantividade; relativamente baixa toxicidade; apresentar largo espectro de ao; agir contra bactrias Gram positivas e negativas; atuar contra fungos; eficaz contra Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus. Ressaltam, porm os autores que a eficcia reduzida na presena de matria orgnica; so ineficveis na presena de bactrias, esporos bacterianos e vrus; apresenta citotoxicidade principalmente em concentraes elevadas; veiculada em gel menos efetiva que em lqido contra Enterococcus faecalis; as combinaes com clorexidina so to ou menos efetivas que seus componentes utilizados sozinhos; o contato com a dentina (componentes orgnicos) reduz, mas no neutraliza totalmente, a eficcia da clorexidina; a albumina do plasma bovino neutraliza a ao da clorexidina e no possui ao solvente tecidual17. RELATO DO CASO CLNICO A paciente GFS, 28 anos, gnero feminino, a qual foi encaminhada por ter sofrido um acidente, h cerca de uma hora, durante um tratamento endodntico no dente 21, no qual, por um processo traumtico, teve a raiz fraturada no tero mdio, sentido transversal. O cirurgio dentista que prestou o atendimento optou por realizar o tratamento endodntico do dente em questo e durante a irrigao do canal radicular com hipoclorito de sdio a 1% havia injetado esta substncia irrigadora (Figura 1) provocando um grande edema no tecido gengival e no lbio superior da paciente,

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alm de dor aguda e excitao. Ao exame radiogrfico periapical (Figura 2) constatou-se a fratura transversal no tero mdio da raiz. Como tratamento de urgncia e para superar esta fase aguda, foi administrado imediatamente 4,0 mg de Dexametasona injetvel e prescreveu-se Nimesulida 100 mg, a cada 12 horas, por cinco dias e Amoxilina 500 mg, a cada 8 horas, por sete dias. No stimo dia, com a reduo do edema (Figura 3) o fragmento coronrio do dente foi pressionado no sentido do seu longo eixo e foi realizada uma conteno da unidade com quatro tiras de polister (Metalrgica Fava, So Paulo, Brasil) cortadas no sentido longitudinal e superpostas umas sobre as outras, intercaladas com resina composta, fotopolimerizvel (FiltekTM Z250,3M ESPE, CA, USA), fotopolimerizada com LD Max (Gnatus Equipamentos Mdico Odontolgicos Ltda., So Paulo, Brasil). A unidade foi isolada e realizada a reabertura tcnica coronria. Foi colocado uma pequena poro de clorexidina gel a 2% (Pharmapele Farmcia de Manipulao, Bahia, Brasil) na cmara pulpar e, sem a paciente estar anestesiada, avanou-se paulatinamente com um instrumento endodntico manual tipo K # 30 (Maillefer Corp. Ballagues, Sua) at o comprimento da raiz medido pela radiografia. Fez-se uma tomada radiogrfica e confirmou-se este comprimento de trabalho com um localizador foraminal Bingo 1020 (Forum Technologies, Rishon-Lezion, Israel). Ao avanar dois milmetros alm da linha de fratura, penetrando no canal contido no outro fragmento notou-se sensibilidade, o que demonstrou vitalidade no fragmento apical. Resolveu-se ento manter o comprimento de trabalho at a linha de fratura, preservando o tecido pulpar e no manipulando o canal no fragmento apical. Fez-se ento a limpeza e modelagem do canal, utilizando-se os instrumentos F2, F3, F4 e F5 do Sistema Rotatrio ProTaper (Maillefer Corp. Ballagues, Sua) acoplados a um motor Endo Plus (V K Driller Equipamntos Eltricos Ltda., So Paulo, Brasil) a uma velocidade de 300 rpm e um torque de 3N, utilizando-se como substncia auxiliar da instrumentao clorexidina gel a 2% (Pharmapele Farmcia de Manipulao, Bahia, Brasil) e irrigao com soro fisiolgico (Produtos Oficinais Avante Ltda., Minas Gerais, Brasil) a cada troca de instrumento. Aps a limpeza e modelagem do canal foi realizada cavitao ultra snica com o inserto S04 do aparelho ultra snico Multi Sonic (Gnatus Equipamentos Mdico Odontolgicos LTDA, So Paulo, Brasil), durante dois minutos, utilizando-se como li-

Figura 1 Edema labial causado pela injeo acidental de NaOCl

Figura 2 Exame radiogrfico inicial

Figura 3 Reduo do edema no stimo dia

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quido irrigante soluo dissdica de cido etileno diamino tetra actico a 17% em veculo acuoso - EDTA(Pharmapele Farmcia de Manipulao, Bahia, Brasil) e irrigao final com soro fisiolgico (Produtos Oficinais Avante Ltda., Minas Gerais, Brasil). Feita a secagem do canal com cones de papel absorventes F3 (Maillefer Corp. Ballagues, Sua), com o auxilio de uma broca Lentulo #40 (Maillefer Corp. Ballagues, Sua), o canal foi preenchido com hidrxido de clcio (Calen S. S. White Artigos Dentrios Ltda., Rio de Janeiro, Brasil) o qual foi mantido por 30 dias (Figura 4). Aps este perodo o dente foi reaberto, o hidrxido de clcio foi removido por meio de cavitao ultra snica utilizandose como irrigante EDTA, o canal foi seco e obturado com um cone

de guta percha acessrio ML, calibrado em #50 (Rgua calibradora - Maillefer Corp. Ballagues, Sua) o qual foi termoplatificado com um Termocompactador de guta-percha de John MacSpadden (Maillefer Corp. Ballagues, Sua), tendo sido usado o cimento obturador AHPlus (Maillefer Corp. Ballagues, Sua (Figura 5). O dente foi ento restaurado e com noventa dias retirada a conteno. Aps seis meses, a paciente voltou para um exame clnico radiogrfico de proservao, mostrando um quadro de ausncia de sinais e sintomas (Figura 6). A proservao ser entendida por mais dois anos, com exames clnicos e radiogrficos a cada seis meses.

Figura 4 Curativo intra-canal com Ca(OH)2 Figura 6 Radiografia proservao aps seis

Figura 5 Radiografia final

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