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Introdução
Estudos longitudinais da infância até adultos jovens sugerem que o excesso de peso
na criança, é mantido na idade adulta.
Definição
Num sentido amplo a obesidade é o aumento da gordura corporal total
caracterizado pelo acúmulo do tecido adiposo no subcutâneo e em outros tecidos.
Embora não exista uma definição padrão, tradicionalmente tem sido definida como o
peso para a altura acima do percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS
(National Center of Health Statistics), ou peso maior do que 120% do peso médio
para determinada altura. A prega cutânea tricipital maior que o percentil 85 para
a idade e sexo, também sugere obesidade. Tem sido recomendada a utilização do
índice de massa corporal (IMC) para auxiliar a definição de obesidade em crianças
maiores do que 10 anos, sendo então considerada quando esta apresentar um percentil
maior do que 95, e como risco para sobrepeso quando este for entre 85 e 95.
A obesidade tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura acima do
percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of Health
Statistics), ou peso maior do que 120% do peso médio para determinada altura.
Etiologia
Pelo menos 95% da obesidade na infância e adolescência pode ser considerada
exógena, ou devido a um desequilíbrio entre o excesso de aporte calórico e o gasto
energético, associada a vários fatores; ou seja, com origem multicausal. Assim, as
desordens endócrinas e síndromes genéticas representariam apenas 5% dos casos de
obesidade.
Fatores Associados
Genético e ambiental. Existe uma herança poligênica na determinação da obesidade. O
risco de obesidade quando nenhum dos genitores é obeso é de 9%, quando um dos pais
é obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos são obesos.
Sócio-cultural. As mudanças dos hábitos alimentares têm contribuído em muito para o
excesso alimentar; que associada a diminuição da atividade física, contribuem para
o desequilíbrio entre o aporte calórico e gasto energético.
Emocional e psicológico. Relacionados ao hábito de se alimentar sem fome. O aumento
das células adiposas ocorre do sexto ao nono mês de vida intrauterina, no primeiro
ano de vida e, em menor intensidade, na puberdade. Assim se estabelecem o número de
células adiposas e a partir de então as perdas de peso só ocorrerão às custas da
perda de conteúdo lipídico.
O risco de obesidade quando nenhum dos genitores é obeso é de 9%, quando um dos
pais é obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos são obesos.
Diagnóstico
O diagnóstico do excesso de gordura corporal é essencialmente clínico; entretanto,
para o adequado diagnóstico e acompanhamento do tratamento das crianças com
sobrepeso ou obesidade, pode haver necessidade de uma avaliação mais criteriosa,
com procedimentos adicionais. Independente da classificação utilizada, existem
dúvidas sobre qual o ponto de corte ideal para a categorização do excesso de peso.
As mesmas dúvidas ocorrem sobre qual o melhor método diagnóstico a ser empregado,
de acordo com a faixa etária da criança, em consequência de suas mudanças
constantes de peso e estatura, que nem sempre ocorrem de forma linear. Nos períodos
de aceleração do crescimento, e principalmente na puberdade e adolescência, estas
modificações deverão, obrigatoriamente, ser levadas em consideração, para não haver
diagnósticos falso-positivos de obesidade. Por exemplo: a menina adolescente,
comumente, apresenta aumento do peso corporal às custas de hiperplasia do tecido
adiposo, enquanto o menino desenvolve maior massa muscular e óssea. Ambos
apresentarão aumento do peso e, se somente este fator for considerado, pode-se
classificar uma criança como obesa se seu peso exceder os limites da normalidade,
apesar de sua gordura corporal total estar normal. Para estas situações impõe-se a
avaliação, também clínica da composição corporal, através de métodos de mensuração
dos depósitos de tecido adiposo, sendo fundamental a medida das pregas cutâneas e
circunferências, cuja avaliação guarda relação com fatores de risco da obesidade.
Atualmente dispomos de métodos mais sofisticados para avaliação da composição
corporal, como: hidrometria, espectrometria, bioimpedância elétrica, infravermelho
(NIRI), densitometria, hidrodensitometria, dual photon absorptiometry (DPA), dual
energy X-ray absorptiometry (DEXA), ultra-som (US), tomografia computadorizada
(TC), ressonância magnética (RM). Para a nossa realidade, os melhores métodos de
avaliação ainda são os antropométricos, porque são de fácil execução e amplamente
disponíveis, porém devem ser obtidos e interpretados corretamente. São utilizadas
as seguintes medidas: peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências, as quais
devem ser obtidas com aparelhos de boa qualidade, calibrados periodicamente (quando
pertinente), e com o máximo de cautela na aferição da medida.
Crianças até os 10 anos de idade: índice da relação de peso para estatura (P/E).
Este índice é derivado da relação entre o peso real e o peso ideal (percentil 50
para sua estatura, de acordo com os padrões de referência do National Center for
Health Statistics - NCHS), multriplicada por 100,ou seja:
peso real
P/E = X 100
peso ideal para estatura
P/E Estado nutricional < 110% normal 110 - 120% sobrepeso 120 - 140% obesidade
( 140% obesidade grave ou mórbida
Crianças acima dos 10 anos de idade: Índice de Quetelet ou Índice de Massa Corporal
(IMC) . O IMC é derivado da relação entre o peso e estatura reais, com a seguinte
fórmula:
peso (kg)
IMC =
estatura (m)2
IMC Estado nutricional < 18,5 magro 18,5 – 24,9 normal 25,0 – 29,5 sobrepeso
30,0 – 34,9 obesidade leve 35,0 – 39,5 obesidade moderada > 40 obesidade grave ou
mórbida
O IMC também deve ser interpretado com relação a idade e sexo. Se o IMC for igual
ou maior do que o percentil 95 para a idade e sexo, ou maior do que 30 kg/m2,a
criança deverá ser rigorosamente acompanhada. Se o IMC for igual ou maior do que o
percentil 85 para a idade e sexo, porém menor do que o percentil 95 e inferior a 30
Kg/m2,a criança deverá ser rigorosamente vigiada, haja vista a freqüente
progressão, não havendo controle adequado, de um estágio para o outro.
Percentis do IMC para idade: adolescentes do sexo masculino.
Fonte: WHO EXPERT COMMITTEE. Phisical status: the use and interpretation of
anthropometry, WHO Technical Report Series, p. 445, 1.995.
O IMC é o método de escolha para a avaliação nas crianças maiores de 10 anos, mas
deve ser complementado, quando possível, com outras medidas clínicas, visando a
avaliação da composição corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de
gordura
Tratamento
O objetivo principal do pediatra deve ser, então, auxiliar a família através da
implementação de um programa de tratamento baseado na modificação dos padrões de
atividade e hábitos alimentares da criança obesa. A meta principal seria alterar o
comportamento de maneira que a criança utilizasse mais energia para sua atividade,
crescimento e processos metabólicos do que as calorias ingeridas, considerando
sempre os requerimentos nutricionais necessários para seu adequado crescimento e
desenvolvimento, minimizando a perda da massa magra e prevenindo alterações
endócrinas.
Os objetivos iniciais do tratamento seriam:
1. Fornecer aporte calórico através de uma dieta balanceada com o objetivo de
adequar gradualmente o hábito alimentar da criança e alcançar a participação ativa
da família.
2.Corrigir os excessos alimentares da criança, controlando as repetições.
3.Organizar os horários das refeições, substituindo adequadamente os alimentos de
acordo com as diferentes funções nutritivas e valor calórico.
Este processo leva algum tempo; para cada 20% acima do peso ideal são necessários
aproximadamente um ano de tempo de “catch-up” sem ganho de peso. Se a criança está
gravemente obesa, com significativo risco à saúde, o uso de dietas hipocalóricas
poderá ter sua indicação, entretanto, deve-se ter muita cautela e, principalmente
em adolescentes, aguardar que ultrapassem o período do estirão. Nestes casos faz-se
necessária a utilização de dietas individualizadas, com restrição calórica
progressiva (20 a 40% abaixo das necessidades calóricas ) e proporcional ao excesso
de peso, devendo-se modificá-las conforme os resultados obtidos. A proporção
calórica dos nutrientes é semelhante a de uma dieta normal .
A mudança comportamental da criança é fundamental para o sucesso do tratamento a
longo prazo, com a manutenção do crescimento e normalização da composição corporal.
A participação ativa da família é imprescindível para que este objetivo seja
alcançado, muitas vezes sendo necessário o tratamento conjunto da família,
principalmente dos pais.
Em resumo, o tratamento da criança / adolescente obeso envolve um manuseio global e
individualizado, em que são trabalhados vários fatores, como alimentação,
exercícios, mudanças de hábitos e comportamentos, de maneira progressiva e gradual
(num longo período de tempo), e sobretudo utilizando-se o bom senso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: