LAPORAN JAGA COASS UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Simplisius Cornelis Tisera : 030.07.244

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Suzanna Ndraha,Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. S : Menikah : Wiraswasta Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SLTA Tempat / tanggal lahir : 10 Oktober 1970

: Jl. Jl. Marunda Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari : IGD secara autoanamnesis Tanggal Jam : 31 Oktober 2011 : 22.30

Keluhan Utama:
Os mengeluh mencret sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 hari SMRS pasien mengeluh adanya mencret. Mencret yang terjadi sebanyak 5 kali per hari. BAB encer berisi ampas makanan, namun lama-kelamaan hanya berupa cairan. Tidak ada darah maupun lender. Os mengatakan perutnya terasa sangat melilit. Terdapat mual tapi

tidak muntah. Os mengeluh mengalami demam juga. Pasien mengaku belum minum obat penurun panas dan penghilang rasa sakit. BAK 4-5x/hari sebanyak 1 gelas aqua berwarna kuning, tidak disertai nyeri, darah, ataupun rasa berpasir. Os tidak merokok, minum alkohol dan mengkonsumsi narkoba. Os mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma, alergi obat/makanan maupun sakit maag.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis : 130/80 mmHg

Tekanan darah

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Suhu : normocephali

: 37,5 C

Kepala Mata Telinga Hidung Leher Paru

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: normotia, serumen -/: normosepta, sekret -/: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2cm H2O

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

Inspeksi: Bentuk thorax simetris pada keadaan statis dan dinamis, gerakan dinding dada

simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi: Vokal fremitus sama di kedua hemithorax, nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

-Abdomen Inspeksi : abdomen datar

Palpasi

: teraba lemas, supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba membesar

Perkusi

: tympani

Auskultasi : bising usus (+) meningkat 8x/menit

-Ekstremitas Akral hangat, oedem (-)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31 Oktober 2011, Jam 23.10) Hemoglobin Lekosit : 13,4 g/dl (13,7-17,5 g/dl) (4200-9100 /uL) : 8800/uL

Hematokrit Trombosit Widal S. typhi O

: 39%

(40-51%)

: 207.000/uL (163.000-337.000/uL) ::::-

S. paratyphi A O S. paratyphi B O S. paratyphi C O

V.RESUME
Seorang laki-laki, 41 tahun, datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 5 kali per hari. BAB berisi ampas makanan dan air. Terdapat mual. Os merasa perutnya melilit dan juga terdapat demam. Pada pemeriksaan fisik, bising usus (+) meningkat 8x/menit

VII.DIAGNOSIS KERJA
1. Diare akut Dasar diagnosis : Mencret sejak 1 hari SMRS sebanyak 5 kali per hari, berisi ampas makanan dan air. Perut melilit dan demam. Pada PF, bising usus (+) meningkat 8x/menit

VIII.PENATALAKSANAAN
Terapi medikamentosa: - Rawat

IVFD RL 20 tpm

- PCT 3x500 mg p.o Lacidofil 2 x 1 tab (p.o)

Inj. Cefotaxim 3 x 1 vial

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Periksa Feses lengkap

X.PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad function

: ad bonam

Ad sanationam : ad bonam