Analisis RS

SPO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

JL. PERDANA RAYA NO.22 KEDUANG BADAK TELP. (0251) 8316822 FAX (0251) 8347139
Email = rsib_91@yahoo.co.id
PENGELOLAAN PELAPORAN
Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor Telp.(0251)8316822 / Fax. (0251)8341139 E-mail : rsib_91@yahoo.co.id
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/4
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012
DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR
KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN
1. Laporan
Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis setiap kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di RS..
2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko (hazard). 3. Hazard/bahaya : Suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan Risiko pada pasien. Keadaan adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu peristiwa keselamatan pasien/patient safety event, agent atau personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau system yang menyebabkan perubahan 4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat menyebabkan berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
5. KTD
(kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
6. Kejadian Sentinel (sentinel event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipake untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata Sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi pada kaki yang salah).
7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses
berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN
NO.DOK : 02 / KM/I /12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :2 / 4
PENGERTIAN
TUJUAN
Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. 1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi pembelajaran bagi setiap tenaga RSDS. 2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
8.
KEBIJAKAN
1. Setiap karyawan berkewajiban melaporkan bila terjadi KTD. 2. Rumah Sakit Islam Bogor mengembangkan budaya pelaporan keselamatan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit. 1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari 2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS. 3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regarding. 4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA). 5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta Pembelajaran berupa : Petunjuk/Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit
PROSEDUR
NO.DOK : 02 / KM/I /12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : :3/ 4
7. Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. 8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing. 9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. 10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen Rekam medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di Tim Keselamatan Pasien. 11. Dokumen pendukung a. S7P3 Instrumen Akreditasi Admen b. S7P4 Instrumen Akreditasi Yan Med
UNIT TERKAIT
1. Sub Komite Keselamatan Pasien 2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit Islam Bogor
PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PETUNJUK TEKNIS KPPRS

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD
PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA

1. Lakukan analisa Dampak menggunakan Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis sesuai Petunjuk Teknis Penilaian Grading Dampak (JK ..) 2. Lakukan Analisa Grading Probabilitas/Frekuensi dengan table 2. Penilaian Probabilitas/frekuensi sesuai petunjuk teknis Probabilitas/Frekuensi (JK .) 3. Lakukan Analisa Grading Risiko menggunakan Tabel 3 sesuai petunjuk teknis analisa grading Risiko (JK .) REKAM MEDIS, TIM KPPRS, KOMITE MEDIK, KEPERAWATAN, PELAYAYAN MEDIS
UNIT TERKAIT
ANALISA GRADING DAMPAK

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1

PELAKSANA
: Atasan langsung pelapor
RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/severity 2. Dari laporan KTD, lihat dampak yang terjadi. 3. Deskripsikan dan beri scoring tingkat Risiko menggunakan table 1 a. Bila dampak tidak ada cedera, Deskripsi tidak signifikan score 1 (warna biru). b. Bila dampak cedera ringan dan dapat diatasi dengan pertolongan pertama ; Deskripsi minor = score 2 (warna hijau). c. Bila dampak cedera sedang, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual, tidak berhubungan dengan penyakit ; deskripsi Moderat = score 3 (warna kuning). d. Bila dampak cedera luas, kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversible) ; Deskripsi mayor = Score 4 (warna kuning).
e. Bila dampak kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit ; Deskripsi Katastropik = Score 5 (warna kuning). 4. Hasil analisis ini adalah score tingkat Risiko. 5. Masukkan score yang didapat pada table 3. Table matrik grading Risiko pada juknis ( JK// /.) kolom kanan atas.
ANALISA GRADING DAMPAK

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

UNIT TERKAIT
6
Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

MENGUCAPKAN BASMALLAH
1. PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS 2. RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi. 2. Lihat pada laporan frekuensi terjadinya KTD. 3. Hitung score tingkat Risiko dengan table 2 sebagai berikut : a. Frekuensi sangat jarang/rate (>5 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 1 ; Warna Biru b. Frekuensi jarang/unlikely (>2-5 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 2 ; Warna Hijau. c. Frekuensi mungkin/possible (1-2 thn/kali) ; Score Tingkat Risiko 3 ; Warna Kuning. d. Frekuensi sering/likely (bbrp kali/thn) ; Score Tingkat Risiko 4 ; Warna Merah. e. Frekuensi sangat jarang (almost certain (tiap minggu/bulan)) ; Score Tingkat Risiko 5 ; Warna Merah. PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI
8 SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
4. Hasil analisis ini probabilitas/frekuensi.
adalah
score
5. Masukkan score pada table 3 untuk grading Risiko sesuai Petunjuk Teknis Analisa Grading Risiko (RSDS/juknis/ / ). Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien
PROSEDUR UNIT TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH
ANALISA GRADING RISIKO

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PELAKSANA Tim KKPRS
: Atasan langsung dan atasan
RINCIAN INSTRUKSI KERJA 1. Siapkan table 3. Matrik Grading Risiko. 2. Tetapkan score frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading Risiko. 3. Tetapkan score dampak pada baris kanan hasil analisis. 4. Hitung hasil score dan tetapkan warna Risiko : a. 1x1 ; 1x2 ; 2x1 ; 2x2 ; dan 3x1 adalah biru (Risiko Rendah). b. 1x3 ; 2x3 ; 3x2 ; 4x1 ; 4x2 ; 5x1 ; 5x2 adalah hijau (Risiko Moderat). c. 1x4 ; 2x4 ; 3x3 ; 4x3 ; 5x3 adalah kuning (Risiko Tinggi). d. 1x5 ; 2x5 ; 3x4 ; 3x5 ; 4x4 ; 4x5 ; 5x4 ; 5x5 adalah merah (Risiko Ekstrim).
ANALISA GRADING RISIKO
10

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
5. hasil analisis ini adalah level/Bands. 6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan Hasil grading Risiko Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
PROSEDUR UNIT TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH
LEVEL BANDS
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2
11

MENGUCAPKAN BASMALLAH PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS RINCIAN INSTRUKSI KERJA 4. Siapkan table 4. Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko. 5. Lihat level Bands hasil Analisis Grading Risiko. 6. Lakukan tindakan berdasarkan bands Risiko sebagai berikut :
Grade Biru Grade Grade kuning
Grade merah
: Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. : Investigasi komprehensif/analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
LEVEL BANDS
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
12
Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH

1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
13
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan tentang
TUJUAN
KEBIJAKAN PROSEDUR
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY
14

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
3. Hal hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT MENGUCAPKAN HAMDALLAH

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
15
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. 2. 3. 4. 5. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien Pimpin dan dukung staf anda Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko Kembangkan sistem pelaporan Libatkan dan komunikasi dengan pasien Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien tentang
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
6.
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
16

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT
Cegah cedera melalui keselamatan pasien MENGUCAPKAN HAMDALLAH
7.
imlementasi
sistem

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
17
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain TUJUAN 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS tentang
KEBIJAKAN
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
18

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular timeline d. Time person grid 5. Identifikasi CMP ( care management problem ) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi a. 5 Whys b. Analisis perubahan c. Analisis penghalang d. Analisis tulang ikan / fishbone 7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement MENGUCAPKAN HAMDALLAH
PROSEDUR UNIT TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing masing tempat terjadinya IKP 2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 4. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
DOKUMEN TERKAIT
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2
19

PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan No Blame Culture dan Never Ending Process 3. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. 2. Tentukan topik proses AMKD Bentuk tim tentang
TUJUAN
KEBIJAKAN PROSEDUR
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA ( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
3.
Gambarkan alur proses a Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses Analisis hazard score a Tingkat bahaya b Tingkat probabilitas c Skor hazard d Analisis pohon keputusan
4.
20
5.
Tatalaksana dan pengukuran outcome a. Tipe tindakan b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri c. Ukuran outcome d. Yang bertanggung jawab e. Manajemen tim
6. MENGUCAPKAN HAMDALLAH

Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit masing masing tempat terjadinya IKP 2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP 3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll ) 4. Macam macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili ( dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll ) 5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
DOKUMEN TERKAIT
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah , sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit 4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
TUJUAN
21
KEBIJAKAN PROSEDUR
diharapkan. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan kesalahan 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
4.
5.
6. 7. 8.
9. 10.
11.
12.
Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederahana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem daripada untuk menyalahkan seseorang Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan
PROSEDUR UNIT TERKAIT DOKUMEN TERKAIT
MENGUCAPKAN HAMDALLAH

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. SOP 2. Buku pedoman keselamatan Pasien
22
MENERIMA INSTRUKSI SECARA LISAN (LEWAT TELEPHONE)

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1

Instruksi dokter telephone.
yang
diterima
secara
lisan
lewat
Agar instruksi dapat dilaksanakan dengan benar. Adanya metode dan tatacara menerima instruksi dokter melalui telephone. MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Semua instruksi dokter secara lisan atau lewat telephone harus ditulis ulang dalam berkas rekam medik pasien yang bersangkutan. 2. Semua instruksi dokter yang diterima harus diulang kembali oleh penerima telephone.
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
- Instalasi rawat inap - Instalasi rawat jalan - IGD
23
HAK PASIEN
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
KPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PENGERTIAN Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS. b. Meningkatnya akuntanbilitas RS terhadap pasien dan masyarakat. c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS. d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD. Adanya kewenangan bagi dokter untuk memberikan instruksi medis dan adanya kewenangan bagi pasien untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan. MENGUCAPKAN BASMALLAH
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

a. b. Menetukan / harus ada dokter penanggung jawab. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
PROSEDUR
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan KTD. MENGUCAPKAN HAMDALLAH

UNIT TERKAIT
Komite Medik Unit Rawat Inap dan Rawat jalan DPJP PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2
24
KPRS
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD PENGERTIAN RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Mencegah dan menurunkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan di Rumah Sakit Islam Bogor . Diterapkan metoda dan tata laksana agar RS mampu melakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut dari kejadian yang tidak diharapkan pada pasien. MENGUCAPKAN BASMALLAH a. Melaksanakan pelayanan mengacu pada visi, misi dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien. b. Melaksanakan pengumpulan data kinerja pelayanan yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan (yankesmasum). c. Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi. Menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja pelayanan dan keselamatan pasien terjamin. MENGUCAPKAN HAMDALLAH
TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR
PROSEDUR
PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
UNIT TERKAIT
Direktur Rumah Sakit Tim KPRS Kabid YanMed Perawatan Anak Poliklinik Anak IGD
25
26
KRITERIA BLANKAR, KURSI RODA YANG MEMENUHI STANDAR RUMAH SAKIT

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1

PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR Kursi roda adalah alat evakuasi bagi pasien yang dapat duduk. Blankar adalah alat evakuasi pasien yang dibaringkan. Menghindari terjadinya insiden pada pasien akibat penggunaan brancar dan kursi roda yang tidak sesuai dengan SPO. Adanya metode dan tatacara penggunaan brancar dan kursi roda yang aman. MENGUCAPKAN BASMALLAH . 1. Blankar : - Harus ada pengaman samping dan ada standar infus. - Pastikan kunci roda terpasang dan berfungsi. - Perhatikan roda agar berjalan lancar. 2. Kursi Roda : - Sesuaikan kursi roda dengan berat badan pasien. - Pastikan ban roda cukup angin - Pastikan kunci berfungsi baik PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

UNIT TERKAIT
- Loistik
maintanance
TANDA PERINGATAN MASIH BASAH
27

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1

PENGERTIAN TUJUAN
Suatu rambu yang menunjukkan bahwa lantai masih basah. 1. Melindungi keselamatan pasien di RS Salak Bogor. 2. Tidak terjadi insiden kecelakaan/ Nyaris Cedera. Adanya metode dan cara yang digunakan untuk menghindari terjadi insiden pasien/petugas/pengunjung terpeleset atau jatuh.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
1. Petugas kebersihan memasang rambu lantai

masih basah ditempat yang mudah dilihat. 2. Bersihkan lantai dan keringkan lantai dengan segera. 3. Mengingatkan pengunjung agar berhati-hati. 4. Angkat rambu peringatan jika lantai sudah kering.
PROSEDUR MENGUCAPKAN HAMDALLAH

UNIT TERKAIT
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit CS
PENGGUNAAN OBAT DI RUANGAN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
28

Obat-obat yang sudah dibeli oleh pasien atau keluarga pasien. Melindungi keselamatan pasien terhadap obat-obatan. Penggunaan obat diruangan lebih efektif dan efisien, tepat pasien, tepat dosis dan tepat cara. MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Obat diterima oleh perawat, cek obat tersebut dengan list di status. 2. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang : - Jenis obat dan jumlahnya. - Waktu penggunaan. 3. Perawat dan keluarga menandatangani buku expedisi obat. MENGUCAPKAN HAMDALLAH
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
Kabid Yanmed Kasi Rawat Inap Ruang rawat inap
PENGISIAN FORMAT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

Format pelaporan kejadian KTD, KNC maupun kejadian Sentinel di seluruh bagian Rumah Sakit Islam Bogor . Sebagai laporan tertulis ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)
KPRS
PENGERTIAN TUJUAN
29
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Adanya metode dan tatacara pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor MENGUCAPKAN BASMALLAH
1. KaRu / petugas menerima laporan kejadian secara

lisan.
2. KaRu / petugas mengisi format : identitas pasien,
data rumah sakit, jam kejadian, tanggal / waktu dan tempat kejadian, faktor yang berpengaruh, kemungkinan tindakan pencegahan, riwayat penyakit serta petugas yang bertanggung jawab di lokasi kejadian.
PROSEDUR

UNIT TERKAIT
Komite Medik Kabid Yanmed
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI RS ( INTERNAL)

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/3

PENGERTIAN
Proses pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Nyaris Cidera (KNC) atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga, pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit dan dilaporkan ke tim KP Rumah Sakit internal. Mempermudah proses pelaporan KNC dan KTD di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor .
TUJUAN
30
KEBIJAKAN
Adanya metode dan cara pelaporan insiden keselamatan pasien mulai dari kejadian, investigasi, analisa, tindak lanjut sampai umpan balik dari unit terkait.
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung. Paling lambat 2 x 24 jam, jangan menunda laporan. Segera setelah mengisi laporan, serahkan pada atasan langsung pelapor ( kepala bagian). Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan
2.
3.
4.

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/3
5.
6. 7.
31
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : - Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu. - Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu. - Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari. - Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim Kpdi RS, waktu maksimal 45 hari. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS. tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
8. 9.
10. 11. 12. 13.
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan melakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk /`safety alert untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada kepala rumah sakit. rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS.

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 3/3
PROSEDUR
MENGUCAPKAN HAMDALLAH Rawat inap Rawat jalan IGD Tim KPRS Farmasi
UNIT TERKAIT
32
PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN
TUJUAN KEBIJAKAN
PROSEDUR
Adalah penempatan pasien anak usia 1 hari sampai 12 tahun yang telah mendapat perintah dari dokter untuk rawat inap (mondok) diruang perawatan anak. Mengurangi resiko timbulnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yakni jatuh dari tempat tidur. Semua pasien anak dibawah usia 10 tahun, harus ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman pada tempat tidurnya. MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Pasien anak yang berobat di Rumah Sakit Islam Bogor diterima di IGD atau poliklinik anak. 2. Dokter poliklinik atau IGD memeriksa pasien tersebut kemudian mendiagnose. 3. Apabila pasien harus di opname / rawat inap, dokter yang memeriksa menuliskan perintah di blangko rawat inap rekam medis. 4. Selanjutnya pasien dirawat sesuai kelas yang diminta. Khusus kelas III, pasien dibawah usia 10 tahun ditempatkan pada bed yang mempunyai pengaman. 5. Saat perawat ruang anak menerima pasien, sosialisasikan cara penggunaan pengaman tempat tidur pada keluarga/wali pasien. 6. Setiap penunggu pasien baru diberi contoh cara pemasangan pengaman tempat tidur. 7. Setiap petugas/perawat jaga turut mengawasi penggunaan pengaman tempat tidur.
PENEMPATAN PASIEN ANAK DIRUANG PERAWATAN
33

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
PROSEDUR
MENGUCAPKAN HAMDALLAH Dirtektur RSIB Tim KPRS Kabid Keperawatan Perawatan Anak Poliklinik Anak - IGD
UNIT TERKAIT
34
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN
Fall atau pasien jatuh dapat diartikan sebagai hilangnya posisi tegak yang mengakibatkan jatuh kelantai, dasar atau perabotan atau secara tidak terkontrol, tidak disengaja, tidak dipersiapkan, tiba-tiba badan menukik ke bawah ke arah lantai dan lain-lain. Menurunkan angka KTD akibat pasien jatuh atau terpeleset. Adanya metode dan tatacara mencegah pasien jatuh atau terpeleset. MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Lakukan penilaian resiko jatuh pada pasien (lihat tabel Assesment resiko Pasien Jatuh). Bila MFS < 45 lakukan point 2-11, bila MFS 45 lakukan point 1215. 2. Mengorientasi pasien dan keluarga terhadap kondisi lingkungan tempat dirawat. 3. Mengedukasi pasien dan keluarga seperti faktor resiko pasien fall, kondisi yang memungkinkan terjadi jatuh, melapor bila pasien jatuh. 4. Memastikan alas kaki pasien layak, tidak licin. 5. Mengatur tempat tidur pasien dalam posisi rendah. 6. Mengunci roda pada tempat tidur/kursi roda/lemari pasien atau brankar. 7. Memasang pagar pengaman tempat tidur. 8. Segera membersihkan tumpahan. 9. Memastikan penerangan yang cukup. 10. Memastikan adanya perlengkapan bel pasien dikamar dan berfungsi
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DAN TERPELESET DI RUMAH SAKIT
35

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2
11. Menjaga ruangan tetap rapi. 12. Mengorientasi dan mengedukasi pasien dan keluarganya sesering mungkin tentang waktu, tempat, lingkungan dan petugas. 13. Jamin pengawasan dan bantuan saat eliminasi, perpindahan dan aktivitas berjalan. 14. Menempatkan pasien di ruangan yang dekat nurse station (bila memungkinkan). 15. Diskusikan dengan dokter dan buat rencana perawatan untuk mencegah pasien jatuh dan bila perlu rekomendasikan untuk dikonsultasikan sesuai problem pasien kepada : Farmasi Fisioterapi
PROSEDUR
- Kabid Yan Med

UNIT TERKAIT
Komite Medik Personalia CS
TABEL ASSESMENT RESIKO PASIEN JATUH ( MORSE FALL SCALE) VARIABEL

Riwayat jatuh ( jatuh akibat penyakit akut, atau pembedahan) dalam 3 bulan Diagnosa sekunder (lebih dari 1 diagnosa) Alat bantu berjalan Tidak Ya Tidak Ya Tdk pakai/bedrest/ selalu dibantu perawat. Kruk, tongkat, walker
SKOR
0 25 0 15 0 15
36
Penggunaan Intravenous (IV) cateter
Kemampuan Berjalan
Status Mental
Furniture Tidak Ya Normal/bedrest/kursi roda Lemah (menggunakan pegangan untuk keseimbangan) Terganggu (sulit berdiri) Sadar akan kemampuannya Tidak sadar akan kemampuannya
30 0 20 0 10 20 0 15
TOTAL
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/3

PENGERTIAN a. Kepala RS mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit b. Kepala RS menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiki keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD. c. Kepala RS mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien. d. Kepala RS mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan Keselamatan Pasien. e. Kepala RS mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS dan Keselamatan Pasien. a. Meningkatkan kepedulian akan masalah-masalah Patient Safety. b. Memperlihatkan bahwa Keselamatan Pasien menjadi prioritas utama bagi pimpinan RS.
TUJUAN
37
KEBIJAKAN
c. Membantu mendorong budaya adil dan terbuka dengan mendorong staf membicarakan insiden secara terbuka. d. Suatu cara untuk mengumpulkan informasi dan pendapat dari staf agar pelayanan pasien lebih aman. e. Cara untuk berbagi informasi yang diperoleh dari berbagai unit di RS. 1. Kepala RS unit kerja bertanggung jawab untuk mengelola program keselamatan pasien RS. 2. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data KTD.

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/3
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatn dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sampai dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam program Keselamatan Pasien. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) KTD dan Kejadian Sentinel pada saat program Keselamatan Pasien mulai dilaksanakan. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani kejadian sentinel atau kegiatan proaktif untuk memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan kejadian sentinel. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
b.
c. d.
e.
f.
g. h.
38

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 3/3
i. j.
Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja RS dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Direktur Seluruh staf rumah Sakit
39
KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/2

PENGERTIAN
RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. a. Adanya transfer informasi dan koordinasi antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi kesehatan. b. Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Adanya juklak dan SOP yang ditetapkan tertulis oleh kepala RS untuk mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit. MENGUCAPKAN BASMALLAH a. Terdapat koordinasi pelayanan menyeluruh mulai dari saat pasien masuk mendaftar ditempat pendaftaran, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit. b. Terdapat koordinasi pelayanan sesuai kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
40

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/2
d.
ROSEDUR
Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif. MENGUCAPKAN HAMDALLAH

UNIT TERKAIT
Direktur Tim KPRS Kabid Yanmed Komite Medik
41
KOMUNIKASI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
KPRS
PENGERTIAN
Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD a. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat. Sebagai pembelajaran dan digunakan untuk melakukan perubahan system pelayanan. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel. MENGUCAPKAN BASMALLAH a. Tersedia proses untuk memperoleh informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien dalam perencanaan anggaran. Tersedia mekanisme identifikasi kendala komunikasi hal-hal terkait manajemen informasi yang ada. MENGUCAPKAN HAMDALLAH - Direktur Rumah Sakit Islam - Ka Bid Yan Med - Komite Medik
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DIKLAT KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/1
42

PENGERTIAN
TUJUAN KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Diklat Keselamatan Pasien adalah suatu kegiatan pendidikan dan pelatihan pada seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor sebagai proses pemahaman program keselamatan Pasien rumah sakit yang diterapkan di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . Agar seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor lebih memahami tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit. Sebagai acuan dalam pelaksanaan sosialisasi program Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Islam Bogor . MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Program diklat Keselamatan Pasien dilaksanakan oleh Tim KPRS 2. Narasumber ditentukan oleh tim KPRS. 3. Ketua TKPRS membuat proposal yang diajukan ke Direktur Rumah Sakit 4. Peserta diklat Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah seluruh personil Rumah Sakit Islam Bogor yang dibagi dalam beberapa periode. 5. Penilaian peserta diklat dilakukan melalui pre test dan post test. 6. Batasan nilai lulusan adalah 60 (enam puluh), bila nilai kurang dari 60 (enam puluh), peserta wajib mengikuti diklat berikutnya. 7. Tim KPRS membuat laporan pelaksanaan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit MENGUCAPKAN HAMDALLAH - kepala rumah sakit - ka Diklat - tim KPRS Salak
TATA CARA / PROSEDUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 1/3
43
PENGERTIAN
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada : 1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan terapi 3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan 4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien berikutnya 5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
TUJUAN
KEBIJAKAN

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : : 2/3
PROSEDUR
MENGUCAPKAN BASMALLAH 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien 2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam 3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain lain 4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan segera secara angsung memberitahukan ke dokter penanggung jawab pelayanan 5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim
44
PROSEDUR
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Bogor .Alamat Sekretariat Jl. Perdana Raya no 22 Budi Agung Bogor dan No telp yang bisa dihubungi 0251 8316822 6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan dikantor Sekretariat Tim Keselamatan asien. Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan perawatan atau di status pasien 7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait pengobatan dan rosedur, kejadian yang terkait dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera MENGUCAPKAN HAMDALLAH

NO.DOK : 02 / KM/I/12 :
NO.REVISI :
HALAMAN : 3 / 3
UNIT TERKAIT
Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan 1. Rawat Inap 2. Laboratorium 3. Farmasi 4. IGD 5. Unit Kesling 6. Unit Nosokomial 7. Unit Peristi 1. 2. SOP Buku pedoman keselamatan Pasien
DOKUMEN TERKAIT
45
46
47

Analisis RS

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Analisis RS

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SPO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu proses

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

NO.DOK : 02 / KM/I /12 :

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

PETUNJUK TEKNIS KPPRS

Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PELAKSANA : Atasan langsung pelapor RINCIAN INSTRUKSI KERJA

ANALISA GRADING DAMPAK

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

: Atasan langsung pelapor

ANALISA GRADING DAMPAK

Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

PETUNJUK TEKNIS ANALISA GRADING PROBABILITAS/FREKUENSI

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

4. Hasil analisis ini probabilitas/frekuensi.

Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

ANALISA GRADING RISIKO

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

PELAKSANA Tim KKPRS

: Atasan langsung dan atasan

ANALISA GRADING RISIKO

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

TGL. TERBIT : 1 JANUARI 2012

DITETAPKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR

KPPRS Dr. H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD

Grade Biru Grade Grade kuning

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

Disiapkan Oleh : Sekretaris Sub Komite Keselamatan Pasien

Disahkan Oleh : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

SPO - PEDOMAN DAN KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY