CORPO NACIONAL DE ESCUTAS

Ficha Individual de Sade

Agrupamento __________________________
Identificao

Nome: _________________________________________________________________
Morada: ________________________________________________________________

Localidade: ________________________________________ Telefone: _____________

Naturalidade: _____________________________ Data de Nascimento: ___/___/_____
BI n: ______________ Arquivo de __________________ Emitido em: ___/___/_____

Nome do Pai: ___________________________________________________________

Nome da Me: ___________________________________________________________

Assistncia

Beneficirio de: ____________ n _______________________ por parte de _________

Contacto

em caso de necessidade

Nome: _________________________________________________________________
Contactos: _____________________________________________________________

Doenas/Afeces que tem:

Doena Cardaca?

No

Doena Pulmonar?

Sim Qual? _______________________________________

No

Sim Qual? ______________________________________

Doena Gstrica/Intestinal?
Doena Renal?

No

No

Sim Qual? _______________________________

Sim Qual? _________________________________________

Doena Sistema Nervoso?

No

Sim Qual?: _______________________________

Doena Infecciosa?

No

Sim Qual? ______________________________________

Doena Sangunea?

No

Sim Qual? _____________________________________

Outras Doenas?

No

Alergias?

Sim Qual? _____________________________________________

No

Sim Qual? ________________________________________

Toma medicamentos de forma crnica ou continuada?

Nome: ________________________ Dose: _________ Frequncia: ________________

Nome: ________________________ Dose: _________ Frequncia: ________________

Nome: ________________________ Dose: _________ Frequncia: ________________
Nome: ________________________ Dose: _________ Frequncia: ________________
___/___/_____ O(A) Declarante

____________________________________
Todas as informaes contidas nesta ficha so confidenciais e destinam-se exclusivamente a ser utilizadas, em caso de
doena sbita ou acidente, podendo ser divulgadas aos tcnicos responsveis pela assistncia ao seu titular