Manejo de dolor perioperatorio

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Analgesia preventiva
Ciruga

Noxa Dolor

Meta de la Analgesia preventiva

Prevencin de la sensibilizacin central producida por la incisin y los estmulos inflamatorios

El debate
Analgesia preventiva=

Antes de la noxa (ciruga) o antes de la percepcin de dolor?

Bonica= postoperative pain has no true biologic function but only leads to complications and patient dissatisfaction.

Las consecuencias
1. Salida retrasada 2. Ingreso hospitalario no esperado 3. Recuperacin retrasada 4. Efectos colaterales de la anestesia aumentados 5. Disminucin de la satisfaccin del paciente

Mas all de lo que se cree

20% de los pacientes vistos

en clnicas de dolor crnico refieren una ciruga como el evento inicial
Macrae WA, Davies HTO. Chronic postsurgical pain. In: Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, et al, editors. Epidemiology of pain. Seattle (WA): IASP Press; 1999. p. 12542.

Subestimacin = subtratamiento
De los pacientes que se someten a una intervencin quirrgica: Solo del dolor

25 % recordaron adecuado manejo

40% reportaron dolor moderado-severo

en las primeras 24 hrs
- Smith RG.Areview of opioid analgesics frequently prescribed by podiatric physicians. Jam Podiatr Med Assoc 2006;96(4):367 73. - Beauregard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998;45:304.

Cmo se refleja el dolor?

El por qu de la actitud pasiva ante el dolor

1. Diagnstico fcil 2. Condiciones autolimitadas 3. Tratamiento normalmente eficaz

Consideraciones preoperatorias

Ansiolisis
Educacin (completo entendimiento de qu esperar en fase post-Cx) reducen dolor y depresin postoperatorios Ansiolticos: reducen EVA y requerimientos PCA
- Phero JC, Becker DE, Dionne RA. Contemporary trends in acute pain management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:20916. - Ciccozzi A, Marinangeli F, Colangeli A, et al. Anxiolysis and postoperative pain in patients undergoing spinal anesthesia for abdominal hysterectomy. Minerva Anestesiol 2007;73:38793.

Anestesia local
Prevencin de la trasmisin axonal y modulacin de los canales de calcio pre-sinpticos en el sitio de lesin(punto de ataque) Reduce EVA, prolonga intervalo para iniciar rescate, disminuye cantidad de rescate

AINEs Muchas posibilidades (medicamentos & protocolos) Estudios demuestran disminucin del dolor postoperatorio Disminuyen dolor post-Cx y necesidad de opioides

Bloqueadores de canales de Ca
Inhibicin de los canales de Ca dependientes de voltaje = previene liberacin de neurotransmisores modulatorios Gabapentina 600mg 4 hras pre-Cx Pregabalina? Disminuyen EVA & necesidad de opioides

Antagonistas NMDA
Receptor NMDA= transmisin & sensibilizacin central Ketamina Solo: IV, IM, subcutneo Combinado con anestsico local: infiltracin de la herida

Opioides
Acta sobre receptores de dolor sin alterar otras sensaciones (propiocepcin, tacto) Accin perifrica Varios estudios muestran su beneficio preventivo
- Kiss IE, Kilian M. Does opiate pre-medication influence postoperative analgesia? A prospective study. Pain 1992;48(2):157 8. - Tverskoy M, Oz Y, Isakson A, et al. Pre-emptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth Analg 1994;78:2059. - Reuben SS, Steinberg RB, Maciolek H, et al. Preoperative administration of controlledrelease oxycodone for the management of pain after ambulatory laparoscopic tubal ligation surgery. J Clin Anesth 2002;14:2237. - Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia: treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:36279. - McQuay HJ, Carroll D, Moore RA. Postoperative orthopaedic pain: the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks. Pain 1988;33:2915. - Buvanendran A, Tuman KJ, McCoy DD, et al. Anesthetic techniques for minimally invasive total knee arthroplasty. J Knee Surg 2006;19:1336.

Epidural
Analgesia epidural es superior al bloqueo perifrico o a PCA para evitar la sensibilizacin al dolor Baja incidencia de complicaciones, disminuye hipercoagulabilidad perioperatoria
Adams HA, Saatweber P, Schmitz CS, et al. Postoperative pain management in orthopaedic patients: no differences in pain score, but improved stress control by epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2002;19:65865.

Consideraciones intraoperatorias

Infiltracin con anestsico local Pre-Cx: Alejado de zona de incisin Post-Cx: EN el sitio de incisin Agentes adicionales: ketamina, ketorolaco, clonidina, opioides, magnesio

Uso de torniquete
Torniquete neumtico: mayor dolor postoperatorio y mayores cambios inflamatorios Cambios en los receptores , mayor frecuencia de disparo de los nervios afectados 20-30 mmHg+ interrupcin de flujo sanguneo microvascular

Tcnica quirrgica
the quantity of stress mediators released depends on the degree of surgical insult. More extensive surgery results in greater release of stress response mediators.
Liu SS, Benzon HT. Outcomes and complications of acute pain management. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd edition. St. Louis (MO): Mosby, Inc; 2000. p. 87189.

Consideraciones post-operatorias
the idea of fighting postoperative pain in the setting of peripheral and central sensitization as a battle against a multi-headed Hydra.

Gracias