KATARAK SENILIS dan GLAUKOMA FAKOLITIK

Mangara Wahyu Charros*

*Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA 10.2009.232 Kelompok C8

Alamat korespondensi: Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510 E-mail: sianiparmangara@gmail.com

PENDAHULUAN
Otitis eksterna maligna disebut juga otitis eksterna nekrotikans, merupakan suatu infeksi difus pada liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya yang disebabkan oleh organisme Pseudomonas. Pada otitis eksterna maligna, peradangan dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis, tulang rawan dan tulang di sekitarnya. Dengan demikian dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, osteitis dan osteomielitis yang mengakibatkan kerusakan tulang temporal. Penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa,

tetapi beberapa bakteri yang lain dapat juga menyebabkan gejala klinik yang sama. Infeksi dimulai pada meatus akustikus eksternus dan menyebar sepanjang dasar tulang tengkorak. Dari daerah tersebut dapat memberikan efek pada struktur struktur utama seperti arteri karotis, vena jugularis, dan saraf kranial dan intrakranial. Otitis eksterna maligna biasanya ditemukan pada pasien diabetik usia lanjut, tetapi dapat juga ditemukan pada pasien dengan imunitas yang rendah. Anamnesis Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia lanjut, menderita diabetes. Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulent dapat ditemukan pada pasien ini. Kadang kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang bermakna. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan inspeksi dapat ditemukan adanya kulit yang

mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan perlu memeriksa saraf kranial V XII. Pemeriksaan Penunjang o Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu.2 Pemeriksaan kultur yang diperoleh dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab utamanya adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram negatif. Pseudomonas spmempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan neuropati.
2

 Radiologi CT scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan pada stadium awal. Scan Technetium (99Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (67Ga) menunjukkan jaringan lunak yang mengalami inflamasi. Histopatologi Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang. pada gambaran histology juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan epidermis dan dermis disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi. Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut.7

I.

OTITIS EKSTERNA MALIGNA

A.

Definisi 2 Otitis eksterna maligna adalah infeksi difus di liang telinga luar dan struktur lain di sekitarnya.

A Otitis Externa Maligna

B Paralisis Nervus Fsialis

B.

Epidemiologi Di Amerika Serikat, otitis eksterna maligna lebih banyak timbul pada daerah dengan iklim lembab dan basah, dibandingkan dengan iklim lainnya. Penyakit ini sering ditemukan lebih banyak pada laki laki daripada perempuan dan dilaporkan menyerang kelompok semua umur, tetapi lebih sering pada usia tua, lebih dari 60 tahun. Faktor yang mempermudah radang telinga luar adalah pH di liang telinga. Biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang sangat hangat dan lembab, kuman dan jamur mudah tumbuh. Diabetes merupakan faktor risiko utama tetapi tidak ada hubungan yang jelas dengan berat atau lamanya menderita diabetes dengan otitis eksterna maligna. 99% pasien otitis eksterna maligna mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus. Pasien diabetik mempunyai pH serumen yang tinggi dan menurunnya konsentrasi lisosim yang menghalangi aktivitas antibakteri. Penyakit ini juga pernah dilaporkan pada pasien dengan imunitas yang rendah, pasien dengan HIV atau pasien yang menjalani transplantasi organ, misalnya pada limfoma
4

maligna, dan leukemia. Dapat juga ditemukan pada bayi bayi yang mengalami malnutrisi, dan anemia.(2,3)

C.

Patogenesis Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa, dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes lebih mudah terjadi otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna maligna. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang telinga luar melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.3 Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat menyebar melalui Tuba Eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring. Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.4

D.

Gejala Klinis Gejala dapat dimulai dengan rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat diikuti dengan rasa nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Biasanya unilateral. Rasa nyeri akan semakin hebat dan bila tumbuh jaringan granulasi yang banyak akan menyebabkan liang telinga akan tertutup. Saraf fasialis dapat terkena sehingga menimbulkan paralisis fasial. Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang disebabkan oleh infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa. Penebalan endotel yang mengiringi diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi yang sedang aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. Pada beberapa kasus pernah dilaporkan terdapat gejala pusing, sakit kepala dan trismus.(5,6) Riwayat :8 - Otalgia menetap - Otorea purulent, menetap, granulasi - Diabetes mellitus, usia lanjut - Status imun yang rendah - Neuropati Pemeriksaan Fisik : - Jaringan granulasi di liang telinga - Sekret purulen - Neuropati, terutama saraf VII Kultur : Didapatkan pertumbuhan bakteri Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruginosa Radiologi :
6

- CT scan dengan kontras -MRI dngan kontras STADIUM Pembagian stadium pada otitis eksterna nekrotikan dibuat oleh Levenson et al, Corey et al, Benecke dan Davis et al. pembagian stadium didasarkan pada luasnya kerusakan jaringan atau tulang dan besarnya komplikasi neurologik yang terjadi.(9,10) Dibagi atas tiga stadium : a. Stadium I : infeksi hanya terbatas pada jaringan lunak dan kartilago. b. Stadium II : kerusakan jaringan lunak yang mulai meluas dan terjadi destruksi tulang temporal. c. Stadium III : Destruksi basis tengkorak yang ekstensif dan meluas ke intrakranial.

F.

Diagnosis Banding Otitis eksterna maligna didiagnosis banding dengan herpes zoster otikus, mastoiditis, otitis media kronik dan tumor ganas tulang temporal.11

G.

Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul adalah sebagai berikut :

1. 2. 3. H.

Neuropati Meningitis Abses otak Penatalaksanaan

Awalnya, pembedahan merupakan pilihan utama untuk penanganan pasien dengan otitis eksterna maligna. Tetapi sejak ditemukannya aminoglikosida, penisilin sintetik, generasi ketiga Cephalosporin dan quinolon, maka penggunaan antibiotik merupakan pilihan utama pengobatan. Sejak teknik pembedahan pada dasar tulang tengkorak berkembang, beberapa ahli otologi mulai menggunakan teknik radikal sebagai pilihan terapi. 12 Ada tiga aspek dalam pengobatan otitis eksterna maligna. Yang paling penting adalah mengontrol gula darah pada pasien diabetes mellitus. Mastoidektomi atau reseksi parsial pada dasar tengkorak mungkin diperlukan jika ada gangguan saraf fasial. Antibiotik sebaiknya diberikan sejak awal, dalam dosis yang adekuat dan dalam waktu yang lama. Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensinya. aeruginosa, Karena maka kuman penyebab antibiotik tersering dosis adalahPseudomonas tinggi yang sesuai diberikan

dengan Pseudomonas aeruginosa. Sementara menunggu hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxasin) dosis tinggi per oral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6 8 minggu. Pemberian antibiotik sistemik kini merupakan bentuk utama terapi. Pemberian antibiotik digunakan untuk mencegah komplikasi dan morbiditas. Di samping pemberian obat obatan sering kali diperlukan tindakan debridement secara radikal. Tindakan debridement yang kurang bersih dapat menyebabkan semakin cepatnya penyebaran penyakit. Pembedahan sebaiknya dibatasi pada pengangkatan sekuestra, drainase abses dan debridement lokal jaringan granulasi. Tanda awal adanya respon terapi terhadap penyakit adalah

berkurangnya rasa nyeri. Diabetes yang terkontrol juga merupakan tanda awal adanya perbaikan. Pengobatan otitis eksterna maligna sebaiknya harus berkelanjutan sampai infeksi betul betul hilang. Ini membutuhkan waktu perawatan yang lama di rumah sakit dan penggunaan antibiotik sampai enam minggu.
8

I.

Prognosis Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun pengobatan komplit.bedasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai 10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi intrakranial.

KESIMPULAN
Otitis eksterna maligna adalah infeksi telinga luar yang dapat menyebabkan kematian. Penyakit ini biasanya ditemukan pada pasien diabetes atau pasien dengan immunocompromised state. Otalgia adalah gejala yang paling sering terjadi dan pada otoskopi ditemukan otitis eksterna dengan jaringan granulasi sepanjang posteroinferior liang telinga luar. Pemeriksaan scan tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosa.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sosialisma, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam: Soepardi EA. Iskandar N, editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Ed.5. Jakarta: FKUI; 2003. Hal.44-8. 2. Vernick DM. Malignant externa otitis. In Nadol JB, Schuknecht HF,editors. Surgery of the ear and temporal bone. New York: Raven Press; 1993. p.199 - 203.
3.

Nussebaum B. Externa ear, Malignat external otitis. [Online]. 2006 14 [cited 2008 July23];[10screens].Available

Apr

from:URL:http://www.eMedicine.com/ent/topic203.htm

4.

Chee G, editor. Infection of the external ear. Annals Academy of

Medicine. May 2005, V0l.34. No.4. [Online]. 2005 [cited 2008 July 23]; [5 screens]. Available from:URL:http://www.annals.edu.sgpdf34VolNo4.pdf
5.

Jahn AF, Hawke M. Infections of the external ear. In Cumming CW,

editor. Otolaryngology- head and neck surgery. Ed.2nd. Vol.4th. Toronto: Mosby Year Book. P.2787 2793.
6.

Linstrom CJ, Lucente FE, Joseph EM. Infections of the external ear. In

Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, editors. Head and neck surgeryotolaryngology. Ed.2nd. Vol 2nd. New York : Lippincott-Raven;1998. p. 196579.
7.

External ear anatomy. [Online]. 2008 [cited 2008 July 26]; [1 screen]. from:http://www.utdol.com/online/content/image.do?

Available 8. media
9.

imageKey=prim_pix/extern3.htm Helmi. Bagian bagian tulang temporal dan organ di dalamnya, Otitis supuratif kronis. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia;2005. p. 7-27. Wright A. Anatomy and ultrastructure of the human ear. In Kerr AG Editor. Scott-Browns Otolaryngology. Ed.6th. London: Butworth;1997. p. 1/1/1 1/1/15. 10. Chon AM. Malignant otitis externa. In Gates GA, editor. Current therapy in otolaryngology-head and neck surgery-3. Toronto: B.C. Decker Inc; 1987. p. 8-11. 11.
12.

Boies LR. BOIES Buku ajar penyakit THT. Ed.6. Jakarta: EGC Austin FD. Diseases of external ear. In Balengger JJ, Snow JB, editor.

Penerbit Buku Kedokteran; 1997. Otorhinolaryngology: Head and neck surgery. Ed.15th.Philadelphia : Williams & Wilkins;1996. p. 974-86.

10