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AVALIAO E INTERVENO FONOAUDIOLGICA EM IDOSOS

Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/ 2005 Belo Horizonte - MG MOTRICIDADE ORAL

VOZ

FONOAUDIOLOGIA

AUDIO

LINGUAGEM

Gerontologia: Estudo cientfico (INTER/TRANSdisciplinar) do processo de envelhecimento de todas as coisas vivas, abrangendo aspectos biolgicos e biopsicossociais. Senescncia: alteraes funcionais e anatmicas que ocorrem naturalmente no organismo com o decorrer do tempo. Senilidade: alteraes produzidas pelas vrias doenas que podem acometer o idoso.

GIGANTES DA GERIATRIA Is Incontinncia vesical; Iatrogenia. Incapacidade Cognitiva Delirium Depresso Demncia; Imobilidade; Instabilidade postural;

Insuficincia familiar Institucionalizao Isolamento social Indiferena.

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FONOAUDIOLOGIA EM GERONTOLOGIA: OBJETIVOS: Prevenir; Manter atividades fsicas, cognitivas; Adequar e propiciar melhor qualidade de vida. MOTRICIDADE ORAL MASTIGAO DEGLUTIO Fisiologia normal da deglutio: Fase Oral (controle voluntrio): lbios. Bochechas, lngua, assoalho da boca, palato e dentes participam ativamente das fases preparatrias da deglutio, incluindo a manuteno dos alimentos na cavidade bucal, sua lateralizao para mastigao e a formao do bolo. Quando a lngua, que contm o alimento na sua depresso central, vai de encontro ao palato, o bolo impulsionado para orofaringe; Fase farngea (controle involuntrio): Elevao da faringe pela ao do msculo estilofarngeo e contrao do msculo constrictor superior, aproximando sua parede posterior ao palato mole, dificultando, assim, o refluxo dos alimentos para a cavidade nasal; o movimento vigoroso da lngua em sentido posterior determina, em toda a faringe, um importante aumento da presso interna do rgo; Anteriorizao e elevao da laringe, contra a base da lngua ocluindo a entrada das vias areas, que so ainda protegidas pela epiglote, pregas ariepiglticas e pelas pregas vocais; esta movimentao aumenta o dimetro da hipofaringe, o esfago se alonga, havendo discreta queda da presso interna do rgo; Segue-se contrao circular rpida e forte da parte alta da faringe contra o palato, desencadeando onda contrtil propulsiva no sentido crnio caudal, progredindo para a hipofaringe e esfago; Fase esofgica: passagem do bolo pelo esfncter faringoesofgico, progredindo da parte superior do rgo para a inferior pela ao de contraes esofgicas coordenadas e peristlticas. Com a chegada do alimento, h a deflagrao da sua atividade contrtil, relaxamento pressrico do esfncter inferior do esfago para facilitar a passagem do alimento para o estmago. Aps transio esfago-gstrica, o esfncter inferior recupera seu tnus pressrico para dificultar a ocorrncia de refluxo gastroesofgico.

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DISFAGIA: Dificuldade de deglutio que interfere no transporte do bolo da boca ao estmago, decorrente de um processo agudo ou progressivo. No uma patologia, mas sim um sinal ou sintoma de alguma etiologia orofarngea esofgica. ASPIRAO: Entrada freqente de saliva ou de partculas de alimento nas vias areas (dieta/RGE). Pode desencadear complicaes respiratrias, pneumonia, asfixia, desnutrio e desidratao. Etiologias da disfagia: neurognica mecnica (iatrognica) induzida por drogas (iatrognica) psicognica presbifagia Disfagia Neurognica:Causada por doenas neurolgicas ou trauma. doenas do SNC: AVE, poliomielite, ELA, Parkinson, PC, tumor cerebral, TCE, demncias doenas musculares: distrofia muscular culo-farngea, distrofia miotnica e miastenia gravis Disfagia Mecnica: Controle neurolgico central e os nervos perifricos esto intactos, porm no h integridade nas estruturas anatmicas responsveis pela deglutio (OFAs). inflamaes agudas dos tecidos da orofaringe;traumas (perfuro cortante, intubao endotraqueal); queimaduras inalatrias (substncia custicas); divertculo de Zencker;CA cabea e pescoo; cirrgicas cabea/pescoo, cardacas, torcicas; radioterapia; ostefito cervical; acalasia; estenose esofgica. Disfagia Iatrognica: termo utilizado para o distrbio da deglutio causado por utilizao de medicamentos ( + / - ) ou por atos cirrgicos ou teraputicos inadequados. Efeitos que podem alterar o processo da deglutio: diminuio do estado de alerta; reduo da funo farngea por miopatia medicamentosa; diminuio na transmisso neuromuscular; desordens de movimento; aumento ou diminuio da saliva nvel de conscincia: benzodiozepnicos (sedativos, hipnticos, anticonvulsinantes), zolpiden, hidrato de cloral, hidroxine, antihistamnicos, neurolpticos, barbitricos, fenitona, carbamazepina, valproato sialorria: anticolinestersticos (hetanecol), anticolinrgicos (prostigmina), clonazepan e clozapina; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

xerostomia: anticolinrgicos, antipsicticos, captopril, clonidina, diurticos, antidepressivos tricclicos. movimentos involuntrios (discinesias, distonias, parkisonismos): neurolpticos dismotilidade esofgica: anticoligrgicos, antipsicticos, bloqueadores de canais de clcio, relaxantes musculares, hipnticos, teofilina, antidepressivos tricclicos motilidade farngea: antibiticos aminoglicosdeos, toxina botulnica (espasmos cervicais), corticosterides leso esofgica: cido ascrbico, aspirina, doxiliclina, eritrominina, antiinflamatrios no-esterides, cloreto de potssio, prednisona, tetaciclina Disfagia Psicognica: Por ansiedade, depresso e conversivos.: Fase oral aumentada Fase farngea normal; Fisiologia normal de todas as estruturas Disfagia/Envelhecimento: No idoso h uma deteriorao do sistema sensitivo e da funo motora, decorrente do processo natural de envelhecimento O processo de envelhecimento no causa disfagia, entretanto deixa o mecanismo mais propenso fragilizao.

SINAIS E SINTOMAS "engasgos, tosses e pigarros constantes sem estar se alimentando voz molhada tempo de refeio prolongado " aumento da freqncia de refeies evitar algum tipo de alimento/consistncia isolamento durante a refeio " emagrecimento significativo " desidratao "regurgitao nasal "sensao de estase dificuldade na mastigao " ingerir lquidos para auxiliar a deglutio realizar mltiplas degluties para o bolo alimentar pequeno engasgos, tosse e pigarro freqentes antes, durante e/ou aps a refeio apresentar incontinncia salivar e alimentar, dor torcica " febre DISFAGIA: Caractersticas Fase Preparatria incontinncia labial; incoordenao dos movimentos da lngua; amassamento do alimento com a lngua contra o palato; no tritura o alimento; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

incapaz de lateralizar o bolo; no forma bolo alimentar; perda prematura do bolo alimentar para faringe ;

DISFAGIA: Caractersticas Fase Oral no centraliza o bolo alimentar; no propulsiona o bolo alimentar; reduo do movimento ntero-posterior da lngua; contato lngua-palato incompleto tempo de trnsito oral aumentado; perda prematura do bolo alimentar para faringe; aspirao antes da deglutio; No desencadeia ato deglutio; estase na cavidade oral. DISFAGIA: Caractersticas Fase Farngea no ocorre o fechamento velofarngeo; regurgitao nasal; no ocorre elevao e/ou fechamento larngeo; tempo de trnsito farngeo aumentado; penetrao e/ou aspirao durante a deglutio estase na regio da faringe ou da laringe. DISFAGIA: Caractersticas Fase Esofgica aspirao aps a deglutio; tempo de trnsito esofgico aumentado; movimentos peristlticos reduzidos; refluxo gastroesofgico DEGLUTIO/ENVELHECIMENTO Lngua hipertrfica (crescimento de tecido conectivo e depsito de gordura); Diminuio da mobilidade de lngua; Alterao da fora de movimentao; Alterao de paladar (perda papilas gustativas); Perdas dentrias ou prteses mal adaptadas; Diminuio da fora mastigatria; Fadiga alimentar. Achados Videofluoroscpicos: tempo prolongado da fase preparatria; alterao na excurso do osso hiide; diminuio da elevao larngea e proteo da V.A.; alterao na motilidade do EES; reduo na amplitude da contrao peristltica do esfago; atraso no esvaziamento esofgico; diminuio de presso de repouso do EES; RGE. Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

disfuno do EES;

FISIOLGICO Diminuio salivar Lentificao da mastigao deglutio Escolha de alimentos mais moles Evitar vrias refeies Pouca tosse Alteraes do sabor

PATOLGICO Boca muito seca e Presena de bba Grande dificuldade de mastigao Movimentos repetitivos e incoordenados de lngua e mandbula durante mastigao Deglutio mltipla do mesmo alimento Tosses e engasgos frequentes Refluxo nasaL Restos de alimentos em cavidade oral ps alimentao Pigarro e halitose Febres constantes Voz rouca aps as refeies

TRATAMENTO FONOTERAPUTICO NO IDOSO Anamnese/rapport; Histria clnica (HPP/HMA) e levantamento de dados; Avaliao clnica: cognio, aspectos anatomorfolgicos e anatomofuncionais de OFAS, sensibilidade, sistema estomatogntico, estado dentrio e/ou uso de prteses; qualidade vocal, avaliao funcional da deglutio ( direta e indireta / ausculta cervical, oximetria de pulso, monitoramento vocal, aspectos gerais), avaliao da linguagem (testes,conversa espontnea),AVDs, AVDIs AVALIAO DA DEGLUTIO: Clnica (Fonoaudiologia); Videofluoroscpica; Nasofibrolaringoscpica;

Avaliao Clnica: EXAME Sistema Estomatogntico:Aspecto; Postura; Tnus; Mobilidade; sensibilidade; Dentio; Salivao; Ato motor da deglutio; Reflexos patolgicos; Mastigao; Deglutio Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

Mastigao: modo; tempo; proficincia; ajuda com lquido; continncia alimentar; sinal de penetrao/aspirao antes da deglutio Deglutio:tempo; ajuda com lquidos; elevao larngea; n degluties/bolo; qualidade vocal; sinal de penetrao/aspirao durante ou aps a deglutio; alterao respiratria; regurgitao nasal; sada de alimento pelo traqueostoma; presena de tosse; sensao de estase; manobras facilitadoras. Definio das condies para VO (curto e longo prazo); Cognio e estado de alerta; Tempo de demora na ingesto da dieta; Episdios de penetrao e aspirao ( defesa de VAs);

o o o o

Diagnstico; Planejamento teraputico Estimulaes orofaciais extra e intra orais; estimulaes sensoriais (rgos dos sentidos: olfativas, gustativas, visuais, auditivas, tteis); estimulaes direta e indireta da deglutio; estimulaes lingsticas, estimulaes cognitivas; Exames complementares (nvel cognitivo); Discusso do caso.

PROCEDIMENTOS FONOTERAPUTICOS: #Otimizao do Nvel Cognitivo; # Higiene Oral; #Estimulao Sensrio-motora oral; #Postura; #Mobilidade do Sistema Estomatogntico; #Deglutio; #Cuidados com traqueostomia; #Orientaes

# OTIMIZAO DO NVEL COGNITIVO: - Estimulao sensorial global (rgos dos sentidos); -Orientaes quanto a participao do acompanhante;

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#HIGIENE ORAL - Retirada de restos alimentares e outros resduos, como secrees, fludos ou excesso de saliva instalados na cavidade bucal; - Objetivo: propriocepo oral, melhorar a aferncia oral (gosto, temperatura,tato); - Diminuir risco de proliferao de bactrias; - Modificao ao longo do tempo da configurao do tecido que recobre a lngua (cobertura esbranquiada formada por resduo alimentar, de difcil retirada); - Procedimento ensinado ao cuidador e auxiliar de enfermagem ou realizado pelo prprio idoso se o mesmo apresentar condies para efetuao de tal procedimento; Fatores: frequncia de alimentao via oral, presena ou ausncia de estase salivar em cavidade bucal, hiposalivao, produo abundante de secreo, dificuldade para cuspir. #ESTIMULAO SENSORIO-MOTORA ORAL: Massagem digital extra e intra oral;Variedade de odores, sabores, texturas e temperaturas;Adequar padres musculares inadequados. #POSTURA: Com o envelhecimento ocorre uma diminuio de estatura, devido ao achatamento das vrtebras, cifose dorsal e presena de ostefitos; que muitas vezes agravam a deglutio. Faz-se necessrio o uso de manobras posturais com o objetivo de adequar o padro de deglutio. O posicionamento do paciente durante alimentao um dos principais cuidados tomados, a fim de evitar a ocorrncia da aspirao pulmonar. ( Cuidados especiais para idosos acamados: contraturas musculares, lceras de presso) #MOBILIDADE DO SISTEMA ESTOMATOGNTICO: * TCNICAS INDIRETAS: exerccios de mobilidade do SSMO, estimulao do ato da deglutio, exerccios de proteo de VAs) # CONTROLE MOTOR ORAL DO BOLO elevar/abaixar a ponta de lngua, elevar/abaixar o dorso de lngua, protruir e retrair a lngua, lateralizar a lngua, varredura de palato, manipulao intra-oral de garrote, gaze embebida Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

# ESTIMULAO DA DEGLUTIO espelho larngeo 00 ou 0 gelado gua congelada numa seringa de 5ml ou menor gua congelada na luva ou dedeira gelo picado/ gua gelada (utilizar tcnica dos 4 dedos para verificar elevao e anteriorizao larngea) #P PROTEO DA VIA AREA empuxo, ataque vocal brusco, tosse + som voclico, deglutio incompleta sonorizada, presso sobre a cartilagem tireide, mudana de postura de cabea, variao tonal protruso e retrao da lngua Terapia indireta: Exerccios de motricidade oral Trabalhar a sensibilidade extra e intra oral (Materiais diferentes, temperatura) Inibio dos reflexos patolgicos Reflexo de procura: tocar os pontos cardiais, um de cada vez, ao mesmo tempo que se impede a movimentao de cabea em direo fonte; Reflexo de suco: o estmulo dado tocando-se os lbios que devem ser mantidos relaxados ou um pouco retrados, impedindo a sua protruso; Reflexo de mordida: so dados toques nas gengivas, lateralmente, ao mesmo tempo em que a mandbula mantida firmemente abertura e ocluda, impedindo-se movimentos vigorosos de fechamento; Reflexo de vmito: tocada a regio da lngua em que o reflexo esteja presente e segura-se, firmemente sua ponta contra o assoalho da boca, ao mesmo tempo que forada em direo posterior, impedindo desta maneira sua protruso. TCNICAS DIRETAS (modificaes nas caractersticas da dieta: consistncia, textura e volume; posicionamento da dieta na cavidade oral; controle do bolo alimentar; manobras posturais de cabea; deglutio supragltica; deglutio super-supragltica; manobra de Mendelsohn) e/ou indiretas Terapia direta: introduo da dieta por via oral, utilizando manobras teraputicas quando necessrias Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Terapia direta: CONSISTNCIA - Comear com o que for mais fcil para o paciente e ir aumentando a dificuldade a medida em que a terapia evolui; VOLUME - Deve ser de acordo com as possibilidades do paciente Os volumes muito pequenos so utilizados mais para a estimulao gustativa; Em pacientes com hipo sensibilidade intra-oral para quantidades pequenas podem provocar micro-aspiraes; Volumes maiores como de 3 a 5 ml fornecem mais pistas para o paciente sendo mais funcional. TEMPERATURA - ROSENBEK et al. relata que os alimentos frio tem um tempo diminudo no transito oral, com melhora no disparo do reflexo da deglutio. Os alimentos frios do mais pistas ao paciente porque diferem da temperatura da cavidade oral. Os alimentos com temperatura mais morna podem relaxar as estruturas da cavidade oral dando ao paciente maior tempo de preparo do bolo. POSTURA CORPORAL Sempre que possvel 90 Mudana de Postura de Cabea 1CABEA PARA BAIXO (fases: preparatria, oral e farngea) Objetivos: Fechamento larngeo (Proteo V.A) e Manuteno do alimento em cavidade oral Indicaes: Paralisia larngea; Aspirao antes e/ou durante a deglutio; Falta de controle oral e mobilidade de lngua; Sensibilidade oral e/ou farngea alterada 1CABEA PARA TRS (fase oral) Objetivos: Facilitar a ejeo e Diminuir o tempo de trnsito oral Indicao: Mobilidade de lngua comprometida Contra-indicado: Risco de aspirao antes e/ou durante a deglutio 1CABEA INCLINADA (fases: preparatria, oral e farngea) Objetivos: Manuteno do alimento em cavidade oral; Ejeo da boca at o esfago pelo lado inclinado; Indicaes: Falta de controle oral (mobilidade de lngua); Sensibilidade oral e/ou farngea alterada; Paralisia de constritores farngeos unilateral; Paralisia larngea unilateral;Resseces de hemilaringe. 1CABEA VIRADA (fase farngea) Objetivos: Proteo de V.A.; Facilitar a passagem da faringe para esofgo Indicaes: Paralisia de constritores farngeos unilateral; Paralisia larngea unilateral; Resseces de hemilaringe; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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1COMBINADAS (fases: preparatria, oral e farngea) Objetivos: variados Indicaes: diversas 1MANOBRA SUPRAGLTICA (fase farngea) Objetivos: Manter fechamento gltico prolongado; Aumentar o tempo de apnia da deglutio Indicaes: Aspirao/penetrao durante a deglutio; Sensibilidade larngea prejudicada; Cognitivo preservado Procedimento: Antes de deglutir, prender a respirao (apnia) Deglutir Pigarrear Deglutir Volta a respirar 1 MANOBRA SUPER SUPRAGLTICA (fase farngea) Objetivos: Manter fechamento gltico prolongado; Promover fechamento supragltico - base de lngua Indicaes: Aspirao/penetrao durante a deglutio; Sensibilidade larngea prejudicada; Cognitivo preservado Procedimento: Antes de deglutir, prender a respirao (apnia) Deglutir com muita fora cervical Pigarrear Deglutir com esforo Volta a respirar 1MANOBRA MENDELSOHN (fase farngea) Objetivos: Promover elevao larngea; Auxiliar na abertura do EES; Indicaes: Elevao larngea prejudicada; Cognitivo alterado Procedimento: Passivo: terapeuta eleva laringe e a mantm Ativo: Pc inicia a deglutio, mantem a laringe elevada at o trmino Terapia direta: 1MANOBRA MASAKO (fase farngea) Objetivos: Melhorar a passagem do bolo da boca para o esfago; Minimizar estase em recessos farngeos; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Indicaes: Paresia, fraqueza ou hipotonia de constritores da faringe; Cognitivo preservado Procedimento: Deglutir com a lngua entre os dentes 1MANOBRA de LIMPEZA DOS RECESSOS FARNGEOS (fase farngea) Mltiplas degluties (degluties secas) Deglutio dura (com esforo) Emisso de fonemas guturais (ri ri ri) Estalos de lbios protrados Valsava (deglutio com esforo inclusive abdominal) Valsava modificada (cabea para trs, inflar bochechas e soprar com esforo e deglutir) Intercalar degluties com slidos e lquidos A terapia fonoadiolgica individualizada, personalizada para cada paciente conforme suas necessidades, nvel de cognio/compreenso, capacidades musculares e funcionais sempre respeitando capacidades, limites fsicos e contexto. #PRODUO DE SALIVA Quanto produo de saliva, ocorre uma diminuio com o avano da idade que poder influenciar o desempenho da fase de preparo e ejeo do bolo, levando o idoso a consumir maiores quantidades de lquidos durante as refeies. #DEGLUTIO Monitoramento verbal; Intermediao com colher vazia; Inspeo oral; # TRAQUEOSTOMIA: o Altera coordenao deglutio/respirao; o Limita a elevao larngea; o Diminui a sensibilidade larngea por desvio do fluxo areo e com a presena do balonete; o Disfuno nas pregas vocais o Compresso esofgica com o balonete; o Presso subgltica: probabilidade de aspirao. #ORIENTAES: o Estar acordado, alerta e bem disposto enquanto come; o Alimentar-se sentado (se no for possvel, elevar cabeceira da cama); o Quem oferece o alimento deve se posicionar na mesma altura do paciente Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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o Usar ordem verbal (engula, coma devagar, mastigue bem); o Utilize colher pequena e coma pequenas quantidades de comida para evitar engasgos; o Alimentar-se em lugar tranqilo e iluminado; o Retirar fatores distrativos (TV, rdio); o Adequar utenslios (T.O.)(talheres, pratos); o Comer uma colherada de cada vez; o Mastigar bem e devagar; o Sentir bem o gosto dos alimentos o Garantir engoliu tudo antes da prxima colherada; o Variar sabor e temperatura; o Realizar higienizao oral ps-refeio; o No se deitar logo aps refeio para garantir o esvaziamento completo do contedo alimentar do esfago; O FATO DE DEGLUTIR SALIVA OU ACEITAR PEQUENA QUANTIDADE DE ALIMENTAAO NO SUFICIENTE PARA ELEGER ALIMENTAO EXCLUSIVA POR VIA ORAL. O estabelecimento da via alimentar deve ser um procedimento cuidadoso, realizado com base no padro de deglutio do paciente e em seu estado geral de sade. Requer um amplo conhecimento do caso, assim como das sndromes geritricas que acometem vrios sistemas, gerando, alm de problemas orgnicos, alteraes de ordem motora e geral, prejudicando atividades como alimentao. Vias de Alimentao: o Sonda nasoenteral; Gastrostomia; o Oral; o Mista: Transio da alimentao / Manuteno do prazer alimentar; Escolha da via de alimentao Discusso com a equipe; Co-morbidades; Desempenho da dinmica de deglutio; Aceitao de volume; Nvel cognitivo; Nutrio; Hidratao. Medicao

A deglutio permanece segura nos idosos sadios. O fato de lentificar a deglutio pode permitir um tempo Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005 para adquirir gerao de presso adequada, o que significa que os idosos podem e devem se esforar para produzir presses de deglutio adequadas, por meio de exerccios fonoaudiolgicos. As doenas relacionadas com a idade expe os pacientes a um maior risco de disfagia comprometendo consequentemente seu estado geral.

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EXAMES COMPLEMENTARES Indicao: avaliao clnica prvia; pacientes com desordem da deglutio com risco de broncoaspirao; obter excelncia no diagnstico da alterao da deglutio e sua etiologia; definio conduta; Contra-indicaes : Segurana na deglutio / julgamento clnico; Sinais clnicos de aspirao; Comprometimento respiratrio grave; Rebaixamento cognitivo; Instabilidade clnica importante

Metodologia da videofluoroscopia da deglutio orofarngea Testar diferentes consistncias e quantidades de alimento no plano lateral e ntero-posterior; Deglutio de brio: 4 consistncias Volume testado: 5, 10, 20 ml, 200ml Viso ntero-posterior - Escolpar pulmo e deglutio de brio puro Viso Lateral Slido com brio Pastoso grosso 200 ml brio puro lquido ( gua + brio ) Viso oblqua: Estudo do esfago; Radiologista (Fase esofgica) Avaliao funcional da deglutio; Detectar a disfagia, a sua etiologia e a penetrao e/ou aspirao; Permitir a visualizao de todas as fases da deglutio; Testar a efetividade das manobras teraputicas e tcnicas posturais;Evoluir o estado nutricional do paciente; Definir a melhor consistncia e volume de alimento via oral; Vantagens: * Deteco de alteraes funcionais * Definio de posturas compensatrias e manobras Qualquer faixa etria DESVANTAGENS: * Uso do contraste * No avalia anormalidades estruturais * Mtodo caro e pouco disponvel Fibronasolaringoscopia da deglutio Avaliao estrutural No possvel quantificar penetrao ou aspirao Black out deglutio Testar a efetividade das manobras e das posturas Definio de condutas

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Avaliao estrutural (cavidade nasal, E.V.F., faringe, laringe) Avaliao funcional : Fibroscpio na nasofaringe Voz : Emisso de vogal sustentada (Coaptao gltica, movimento mucoondulatrio) Deglutio: Testar 3 consistncias + corante (Perda prematura do bolo, aspirao ou penetrao, estase em recessos farngeos e sensibilidade larngea) VANTAGENS Deteco de alteraes estruturais Avaliao da sensibilidade larngea Avaliao no leito/consultorio Ausncia da radiao e de contraste Menor custo DESVANTAGENS Avaliao parcial da deglutio Cooperao do paciente

AUDIO/EQUILBRIO Fisiologia da audio: O ouvido humano um rgo altamente sensvel que nos capacita a perceber e interpretar ondas sonoras em uma gama muito ampla de frequncias (20 a 20.000 Hz). A captao do som at sua percepo e interpretao uma seqncia de transformaes de energia iniciando pela sonora, passando pela mecnica, hidrulica e finalizando com a energia eltrica dos impulsos nervosos que chegam ao crebro. A energia sonora captada pelo pavilho auditivo (orelha) e penetra pelo conduto auditivo que termina em uma delicada membrana - o tmpano. O tmpano transforma as vibraes sonoras em vibraes mecnicas que so comunicadas aos ossculos (martelo, bigorna e estribo). Os ossculos funcionam como alavancas, aumentando a fora das vibraes mecnicas e reduzindo sua amplitude. E tambm atravs dos ossculos que o ouvido tem a capacidade de "ouvir mais" ou "ouvir menos". Esse controle feito atravs de pequenos msculos que posicionam os ossculos em condies de transferirem toda ou apenas parte da energia mecnica recebida do tmpano. O ltimo ossculo, o estribo, pressiona a janela oval da cclea. A as vibraes mecnicas se transformam em ondas de presso hidrulica que se propagam no fludo que a preenche. Finalmente, as ondas no fludo so detectadas pelas clulas ciliadas que enviam ao crebro sinais nervosos (eltricos) que so Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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interpretados como som. Os sinais nervosos levados pelo nervo auditivo ao crebro j contm as informaes das freqncias que compem o som que est sendo recebido pelo ouvido. Essa anlise se processa na membrana basilar da cclea sobre a qual esto dispostas as milhares de clulas ciliadas.
cclea

Perdas auditivas: # Condutiva: patologias que atingem ouvido externo e/ou ouvido mdio. Bloqueio na transmisso das ondas sonoras atravs do ouvido externo e mdio (rolha de cermen, otite mdia, calcificao entre os ossculos). Tendncia a falar baixo; percepo melhor da prpria voz. Importncia da inspeo otoscpica. # Neurossensorial: distrbios que comprometem cclea ou nervo coclear (VIII par craniano). Os nveis auditivos para as diferentes freqncias so desiguais. Os pacientes apresentam melhor audio para sons de baixa freqncia (sons graves). Sentem-se incomodados com a fala alta e apresentam dificuldade de ouvir a fala quando o rudo de fundo alto. (Presbiacusia, Ototoxicidade, D. Meniere, rudos). A fala alta, bilateral, usualmente simtrica, com tendncia a no discriminar e entender o que dito. Os sons altos so entendidos com precariedade. lentamente progressiva e ocorre uma diminuio da sensibilidade para sons de alta freqncia.

Presbiacusia: Decrscimo fisiolgico da audio; Cuidados: exposio a ruidos intensos, uso indiscriminado de medicamentos, histrico (atividade profissional, hbitos de vida, doenas) Problemas de alerta e defesa; Dificuldades de comunicao Isolamento social; Diminuio da compreenso da fala; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Dificuldade maior em ouvir em ambientes ruidosos; Maior queixa de que escutam, mas no entendem o que est sendo dito; Dificuldade maior para sons agudos; Irritao, raiva, constrangimento, tristeza AASI (Aparelho de Amplificao Sonora Individual)

# Mista: componentes condutivos e neurossensoriais; # Central: antinge vias auditiva central (poro do nervo coclear e de suas conexes).

PRINCIPAIS EXAMES: Audiometria tonal (determinao dos limiares auditivos): detectar deficiencia auditiva, auxiliar no topodiagnstico das leses auditivas (OE/OM/OI), fornecer dados par indicao de AASI; - Audiometria vocal/ Logoaudiometria (grau de recepo e reconhecimento do indivduo para a linguagem oral): topodiagnstico, deteco de perdas auditivas funcionais ou no orgnicas, evoluo do rendimento auditivo-social do indivduo, confirmao de limiares tonais, indicao do AASI; - Imitncia acstica *Timpanometria: medida dinmica da imitncia acstica que verifica a mudana na complacncia decorrente da variao de presso do ar no canal auditivo externo (JERGER, 1970) o Timpanograma Tipo A: pico de mxima complacncia, pacientes com ouvido mdio normal o Tipanograma Tipo B: no apresentam pico de mxima complacncia em nenhuma presso de ar. Indicativos de fluidos no ouvido mdio (otite mdia serosa) ou pequenas perfuraes em membrana timpnica; o Tipanograma Tipo C: pico de mxima complacncia. Indicativo de disfuno de tuba auditiva; o Tipanograma Tipo As: baixa complacncia. RIGIDEZ. Paciente com otoscleros ou timpanosclerose. o Tipanograma Tipo Ad: altamente complacente. Pacientes portadores de disfuno de cadeia ossicular. - Reflexo Estapediano: contrao involuntria dos msculos do ouvido mdio em resposta a um estmulo sonoro (NORRIS, 1980). Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Aparelho vestibular: receptor dos estmulos da gravidade e das aceleraes linear e angulares. Oferece informao constante, tanto em repouso como em movimento, da posio do corpo no espao. Sinais e sintomas dos distrbios vestibulares: - Vertigem: sensao alucinatria de giro do individuo em relao ao ambiente (subjetivo) ou do ambiente em relao ao indivduo (objetivo); - Enjo: sensao subjetiva, mal do mar, paciente refere como deslocamento do cho ou como caminhar sobre algodo; - Nistagmo: movimento conjugado dos olhos em duas fases, involuntrio e rtmico; - Acfenos (tinitus): ocorrncia de rudos nas orelhas e na cabea, na ausncia de alguma fonte externa (zumbido). Pode ser sinal de trauma acstico, doena de menire, otosclerose, presbiacusia ou acmulo de cerume que afeta o tmpano e oclui o canal auditivo externo. - Outros: dor de cabea, hipersensibilidade aos sons, fotofobia, dor muscular. - Avaliao do Equilbrio e da funo cerebelar: Prova de Romberg: solicita-se ao paciente ficar em p mantendo os ps juntos e os olhos fechados Equilbrio (normal), lateropulso, anteropulso ou retropulso; Prova de Unterberger: solicita-se marchar no mesmo lugar com os olhos fechados permanncia no mesmo lugar ou giro em torno de seu eixo (sinal de afeco vestibular); Prova Index-Index: paciente se senta e posiciona os braos estendidos, paralelos, na altura dos ombros, com os dedos indicadores apontando para frente e os olhos fechados (observar desvios); Prova Index-naso (pesquisa da dismetria): paciente com os olhos fechados toca com o dedo indicador (ora com a mo direita, ora com a mo esquerda) a ponta do nariz; - EXAME VESTIBULAR Objetivos: - Analisar o a funo do labirinto e suas correlaes com demais rgos e sistemas, dentre os quais o sistema-culo motor, o cerebelo e o tronco enceflico; - Determinar a existncia ou no de alteraes vestibulares; - Identificar o(s) lado(s) que est (o) lesados: D, E, D e E; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Verficar se a alterao perifrica (labirinto e/ou VIII par craniano at a entrada do tronco enceflico) ou central (ncleos vestibulares, vias de interligao ou cerebelo); Acompanhar a evoluo do paciente durante tratamento prescrito;

Indicaes: - Alterao de equilbrio: tontura, instabilidade postural, sensao de andar sobre algodo, vertigem; - Alteraes auditivas: sensao de abafamento, flutuao auditiva, zumbido; - Sndromes neurolgicas de fossa posterior p/ localizar nvel da leso; - Distrbio de aprendizagem. Pesquisa do nistagmo postural: decbito dorsal, decbito lateral esquerdo, decbito lateral direito; posio de Rose ( cabea pendente), posio de Rose com toro cervical para a direita e posio sentada exames objetivos; Registro dos movimentos oculares: ELETRONISTAGMOGRAFIA/ VECTO ELETRONISTAGMOGRAFIA (+ preciso/computadorizado) exames subjetivos; Vestibulometria: calibrao dos movimentos oculares; pesquisa do nistragmo espontneo; pesquisa do nistagmo direcional; rastreio pendular, nistagmo optocintico, provas rotatrias, nistagmo perrotatrio, provas calricas. Condutas e orientaes teraputicas (interdisciplinar): * Reeducao alimentar: diminuio ou abolio do acar; no permanecer mais do que 3 horas sem ingerir alimentos; abolir frituras e gorduras; dar preferncias s carnes brancas de aves ou peixes; aumentar a ingesto de verduras frescas ou pouco cozidas; evitar caf, ch mate/preto e chocolate; Orientaes complementares: diminuir ou abolir fumo e bebidas alcolicas; evitar repouso excessivo e realizar atividades fsicas; aumentar lazer (diminuir estresse); *Tratamento medicamentoso: controlar sintomas (vertigem, nuseas, vmitos e zumbidos): - antivertiginosos/antiemticos - vasodilatores - Ansiolticos Recomenda-se o uso da medicao num curto espao de tempo, com observao constante e diminuio progressiva das doses. Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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efeitos colaterais: aumento de peso, sonolncia, parkinsonismo, cefalias, depresso, etc.

* Reabilitao vestibular: - Conjunto de exerccios que promovem a recuperao funcional do equilbrio corporal. - Necessidade de realizao de anamnese detalhada, exame vestibular completo, leso vestibular estvel e incompleto processo de compensao. - Utilizao de movimentos normais, naturais e no artificiais ; - Visam promover a compensao vestibular para propiciar ao paciente uma adaptao para reestruturar seu equilbrio e retomar suas atividades rotineiras; - Exerccios de habituao para estimular a compensao central e exerccios de controle postural para eliminao de respostas patolgicas relacionadas com movimentao de cabea e atividades gerais de condicionamento. Objetivos fundamentais da reabilitao: - Promover a estabilizao visual durante os movimentos da cabea; - Melhorar a interao vestibulovisual durante a movimentao ceflica; - Ampliar a estabilidade postural esttica e dinmica nas condies que produzem informaes sensoriais conflitantes; - Diminuir a sensibilidade individual movimentao ceflica; Principais tcnicas de reabilitao vestibular: exerccios de Cawthorne & Cooksey; exerccios para incrementar a adaptao vestibular; exerccios para incrementar a estabilizao da postura esttica e dinmica; estratgias alternativas para incrementar a estabilizao do olhar, estimulao optovestibular; estimulao do reflexo vestibular horizontal e vertical; treinamento de coordenao de equilbrio, protocolo de Bolonha, treinamento de habituao vestibular

VOZ Presbifonia: processo de deteriorao vocal inerente a idade decorrente da perda natural da eficincia biomecnica do organismo, que varivel para cada indivduo conforme sua sade, treino de voz e histria de vida. Deve ser compreendida como parte do processo de envelhecimento normal e no como uma desordem vocal. Alterao da qualidade vocal; nasalidade e intensidade; tempo mximo de fonao; pausas articulatrias; velocidade de fala; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Orientaes: Hidratao constante; Dieta equilibrada e diversificada; Exerccios respiratrios; Alongamento e atividades fsicas; No cometer abusos vocais. Deve-se pesquisar pelo motivo da alterao vocal (tumores, doenas musculares e/ou degenerativas progressivas...).

LINGUAGEM Afasia: termo que designa o distrbio que afeta todos os aspectos da linguagem (compreenso e expresso), em decorrncia de uma leso cerebral. A afasia em si no uma doena, mas um sintoma complexo relacionado a uma desordem neurofisiolgica que envolve os mecanismos cerebrais. O distrbio de linguagem pode vir acompanhado de modificaes no comportamento, nas esferas intelectuais e emocionais, nas atitudes e na personalidade.Os distrbios afsicos no so relativos somente localizao, extenso e severidade da leso, mas aos hbito, experincias, educao e inteligncia do indivduo. Causas mais frequentes do desenvolvimento da afasia: o Distrbios vasculares (AVEs); o Infeces; o Tumores; o Traumas cranianos; o Doenas desmielizantes; o Distrbios txicos; o Idiopticas; o DOENAS DEGENERATIVAS (perda de neurnios e consequente atrofia cerebral) O Hemisfrio Esquerdo considerado o hemisfrio especializado na fala e linguagem. A rea de BROCA, no lobo frontal (regio anterior), a rea nobre do processamento motor da fala (expresso); a rea de WERNICKE, no lobo temporal (regio posterior), a rea nobre do processamento sensorial da fala (compreenso). Alguns distrbios da comunicao humana, como as afasias, originam-se de leses focais do HE; outros como decorrentes das doenas degenerativas, tm sua origem em leses difusas nos dois hemisfrios. Distrbios especficos de linguagem relacionados mais freqentemente aos quadros de leses no HE: perda total da linguagem; neologismo; disprosdia; Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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manuteno da fala automtica com reduo da fala intencional; ecolalia, anomia; dificuldade de acessar o lxico ou recuperar informaes a ele referentes; agramatismo; parafasia; linguagem perseverativa; distrbios pragmticos e discursivos. Distrbios especficos de linguagem relacionados mais freqentemente aos quadros de leses no HD: dificuldade em adequar a linguagem e o discurso ao contexto de produo; usar linguagem contextualizada quando houver necessidade de negociao de sentido (entre os interlocutores) para o desenvolvimento natural do dilogo; processar lingisticamente os vrios aspectos semnticos do lxico; processa habilidade de nvel textual; processar prosdia; perceber e organizar as informaes que envolvam aspectos emocionais da comunicao; processar informaes referenciais e inferenciais; lidar lingisticamente com ambigidade. (Mac Kay et al ,2003) Avaliao (doenas neurognicas): Uso de testes e de protocolos tais como: Afasia de Schuell, teste de Boston para afasia, teste de afasia Rio de Janeiro, protocolo de avaliao motora oral, protocolo de comunicao funcional de M.T. que normalmente abrangem aspectos de repetio, nomeao, leitura, relato de estria ou texto descritivo de figura e anlise de conversa espontnea. Avaliao de linguagem em pacientes com DEMNCIA Comprometimentos mais comuns: Dificuldade em definir, nomear objetos ou itens de uma categoria; Dificuldade de associar palavras; Dificuldade em processar significado; Decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo; Dificuldade na traduo de idias em smbolos lingusticos; Problemas com pensamentos abstratos, raciocnio e compreenso de relaes lgicas; Dficits no raciocnio verbal; Dificuldades com ambiguidades; Dificuldades com reproduo de histrias; Discurso com tendncia repetitiva; Problemas de interao; Decrscimo gradual do vocabulrio, ....dentre outros. Avaliao: Parmetros das avaliaes das doenas neurognicas + avaliao do estado mental (ateno, orientao, linguagem, fala, habilidades visuoespaciais, memria, habilidades de abstrao e funes executivas). Deve-se analisar tambm: memria verbal e no verbal, construo visuo espacial, orientao espaco-temporal, raciocnio lingustico, repetio, leitura/escrita, Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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nomeao, compreenso auditiva, fluncia e qualidade de conversa espontnea. (MINI-MENTAL TESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989; BERTOLUCCI et al, 1998); FLUNCIA VERBAL (1 minuto), TESTE DO RELGIO; Teste de Boston (teste de descrio da Figura da cena do roubo do biscoito). Cuidados e relaes do dia-a-dia Ouvir com ateno; Falar de frente ao ouvinte; Falar uma pessoa de cada vez; Manter contato visual; Vocabulrio simples; Utilizar linguagem gestual como apoio; Conversar em locais tranquilos e iluminados Ser direto; Evitar questes abertas (ex: Onde vamos? Vamos ao supermercado?); DEMENCIA Incio gradual do problema (geralmente) Leso cerebral bilateral Pode apresentar variaes de humor, retraimento, agitao AFASIA Incio rpido do problema

Leso no hemisfrio esquerdo Apresenta humor apropriado, embora ocorram fases de depresso e demonstrao de frustrao Cognio moderada ou severamente Habilidades de linguagem comprometida, mas as habilidades comprometidas, mas a cognio de linguagem mantm-se at preservada estgios mais tardios Problemas de memria em graus Memria preservada variados Comportamento desorganizado e Comportamento organizado e socialmente inapropriado socialmente apropriado Confuso mental e desorientao de Aspectos mentais e orientao tempo e espao espao-temporal preservados Desorientao do eu nos estgios No h desorientao do eu mais tardios Deteriorao progressiva da Performances sinttico-semntica e performance semntica para a fonolgica comprometidas ao sinttica e fonolgica mesmo tempo. Fluncia at o incio do estgio Fluncia e no- fluncia severo Respostas pouco corretas para Respostas relativamente corretas tarefas de reconhecimento espacial para tarefas de reconhecimento e verbal espacial verbal Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Problemas nas habilidades de reconto de estrias Problemas na descrio de objetos comuns Compreenso do texto em situao de leitura silncios prejudicada Pior habilidade nas tarefas de desenho

Melhor habilidade de reconto estria Melhor habilidade na descrio objetos comuns Melhor compreenso do texto situao de leitura silenciosa Melhor habilidade nas tarefas desenho

de de em de

Afasia e demncia podem ocorrer juntas: um paciente afsico pode desenvolver uma doena neurolgica que resulte em demncia; um paciente com demncia pode sofrer um AVE que resulte em uma afasia e, ainda h casos em que pacientes com afasia podem ser confundidos com pacientes com demncia e h pacientes com demncia que apresentam sintomas afsicos (Mac Kay et al, 2003)

Os objetivos teraputicos apiam-se na manuteno da qualidade da comunicao do paciente ou, em casos mais avanados, do mnimo necessrio para uma comunicao rotineira.

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DADOS RELEVANTES PARA ANAMNESE E AVALIAO FONOAUDIOLGICA

ANAMNESE FONOAUDIOLGICA

I - IDENTIFICAO: Nome, Sexo; Idade; DN; Peso; Endereo; Bairro; Cidade; UF; Fone; Escolaridade; Profisso; Estado Civil; Encaminhamento; Responsvel; Profissional; Data de realizao. II - MOTIVO DA CONSULTA: III- HPP: IV DADOS ESPECFICOS: a) Internao Hospitalar: Tempo; UTI; Coma; Traquestomia; Utilizao de sonda; Alta; Exames mdicos; Medicao (Anterior e Atual); Diagnstico; Conduta mdica; Exames radiolgicos; Doenas associadas ATENDIMENTOS ANTERIORES E EXAMES REALIZADOS b) Condies de sade fsica e mental da famlia / Antecedentes familiares: c) Desenvolvimento e/ou condies atuais das seguintes reas: (anteriores, concomitantes ou posteriores a queixa) COMUNICAO: Linguagem; Articulao; Fluncia e Voz; Aspectos cognitivos: Memria; Ateno; Compreenso Aspectos broncopulmonares: Episdios de pneumonia; Febre freqente sem causa aparente: AUDIO: Exames; Uso de AASI; Queixas; Sintomas; VISO: -Queixas; Uso de culos; SONO: Durao; Caractersticas; Tranqilo; Bba; Ronca; Apnia; Bruxismo; MOTOR: Motricidade global; Coordenao motora; PSICOLGICO: Alteraes; Convivncia familiar; FSICA: Limitaes; FUNES ESTOMATOGNTICAS: -Mastigao; Deglutio; Respirao; Fala; HBITOS DELETRIOS:

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Dieta Atual: Condies alimentares atuais; Tipo de via utilizada para alimentao; ORAL: consistncia; volume; temperatura; tempo necessrio para cada refeio; ingesto de lquidos; utilizao de manobras ou instrumentos especficos; quantidade total consumida por via oral; nvel de independncia alimentar; alimentos preferidos e que no gosta; quem prepara a alimentao ENTERAL: Tipo de sonda: nasogstrica, nasoentrica ou gastrostomia; Higienizao e troca da sonda; Dieta industrializada ou caseira; Volume ingerido; Tempo de utilizao da sonda; Responsvel pelos horrios e administrao da dieta.

INVESTIGAO SOBRE OS MECANISMOS DE PROTEO DAS VIAS AREAS: Presena ou ausncia de alterao vocal depois da deglutio; Presena ou ausncia de tosse; Presena ou ausncia de alterao respiratria depois da deglutio. CONDIES Cuidador. SOCIAIS E INTERACIONAIS: Famlia, Amigos,

INFORMAES ADICIONAIS: Autorizao foto/filmagem; Expectativas do paciente e familiares quanto a reabilitao:

AVALIAO FONOAUDIOLGICA IDENTIFICAO: 1 Aspectos anatomomorfolgicos e de postura (intra e extra oral) - Lngua (normal, alargada, rebaixada, frnulo); - Lbios (fechados, abertos,entreabertos, com possibilidade de vedamento, evertido, encurtado); - Bochechas (simtricas, marcas ou ferimentos); - Palato Mole (amigdalas e vula); - Palato Duro (profundo, estreito); - Arcada dentria (dentio, ocluso, uso de prteses, higienizao); - Paredes posteriores da faringe; - Regio vestibular (aspectos e colorao); - Simetria facial. Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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2- Aspectos anatomofuncionais (avaliados de forma contextualizada) Tonicidade: - Lbios (funcionamento normal, hipo ou hiperfuncionante); - Lngua (tenso normal, aumentada ou diminuda); - Bochechas (com resistncia); Mobilidade/ Motricidade (em repouso e durante movimentos) Lbios (selamento; protruso, retrao, abaixamento, elevao, estalos e vibrao); Lngua (protruso, retrao rotao interna, rotao externa, lateralizao para baixo, acima, D, E e vibrao); Vu palatino (elevao e rebaixamento). Sensibilidade intra-oral; Sensibilidade Especifica: Ttil; Trmica; Gustativa; Olfativa

3 Funes Neurovegetativas: Respirao: Tipo, Modo, Capacidade respiratria Deglutio: Avaliao sem dieta (indireta): Desencadeamento do ato de deglutio (presente, ausente, lentificado); Posicionamento da laringe; Selamento labial Presena de sialorria; Qualidade vocal; Colorao facial; Aspectos respiratrios Ausculta cervical (presena de rudos) Prazer alimentar Tempo de trnsito oral Avaliao com dieta: Consistncia:_______________ Presso do esfncter labial (normal ou alterada); Elevao da laringe (normal, reduzida, trepidao); Ausculta cervical (normal ou alterada) Qualidade vocal aps deglutio (normal ou alterada) - Deglutio completa ou incompleta Fonoaudiloga Isabela Vono Novembro/2005

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Mastigao: VO: ________________ Velocidade (normal, aumentada ou diminuda); Tipo mastigatrio (bilateral, unilateral Dou e ou alternado); Movimentos (verticais, rotatrios)

4 Linguagem: Pragmtica: Ateno conjunta; Funo regulatria; Interao social; Inteno comunicativa; Troca de turno Linguagem no verbal: Expresso facial; Gestos; Contato visual; Expresso corporal; Linguagem verbal Linguagem oral: Fala: Fluncia; Velocidade; Ritmo; Entonao; Prosdia; Discurso; Fontica; Fonologia; Aspectos morfo-sinttico-semantico; Linguagem Escrita: - Emisso: a-) aspectos morfo-sinttico-semntico (coerncia temporal, temtica semntica e nvel de construo); b-) Aspectos grafmicos; c-) Aspectos motores - Recepo: Leitura: Nvel, Velocidade; Entonao; Respeito a pontuao;Tipo Interpretao 5-) Voz: Qualidade vocal; Ressonncia; Altura; Intensidade; CPFA: Tempo Mximo de Fonao /a/ /e/ /i//o//u/-

6-) Aspectos Cognitivos: - Compreenso de ordens simples; - Compreenso de ordens complexa; - Ateno - Memria. 7) Equilbrio: HD: CONDUTA: Ass. / CRfa

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PLANEJAMENTO TERAPUTICO: Aspectos a serem trabalhados: Orientaes Nmero de sesses OBS:_________________________________________________________ _________________________________________________________

Referncias Bibliogrficas:
CHAIMOVICZ, Flavio A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projees e alternativas. Rev. Sade Publica, 31 (2): 184-200, 1997 COSTA, M.; CASTRO, L.P. Tpicos em Deglutio e Disfagia Editora Medsi, RJ, 2003. FREITAS, E.V et al Tratado de Geriatria e Gerontologia Editora Guanabara Koogan: RJ, 2002; FURKIM, AM; SANTINI, CS Disfagias Orofarngeas - Pr-fono SP, 2001; JACOBI, Juliana. Disfagia: Avaliao e tratamento. Revinter, 2003 MACEDO FILHO, E.D. e col. - Disfagia: Abordagem multiprofissional. So Paulo. Frntis Editora, 1999 MACEDO FILHO, E.D. e col. - Manual de cuidados do paciente com disfagia. So Paulo, Lovise, 2000 MAK KAY, APMG; ASSENCIO-FERREIRA,VJ; FERRI-FERREIA, TMS Afasias e demncias: Avaliao e tratamento fonoaudiolgico. Santos Editora: SP, 2003 MOR, R.;FRAGOSO, M;TAGUCHI, CK;FIGUEIREDO, JF Vestibulometria e Fonoaudiologia. Lovise: SP,2001. VIDIGAL, MLN; RODRIGUES< KL; NASRI,F Efeitos do envelhecimento sadio na deglutio In HERNANDEZ, A.M.; MARCHESAN, I. Atuao Fonoaudiolgica no Ambiente Hospitalar - Editora Revinter, RJ, 2001; OLIVEIRA, S.T. (org.) Fonoaudiologia Hospitalar - Editora Lovise. SP, 2003. RIOS, I.J.A. Fonoaudiologia Hospitalar Coleo CEFAC Pulso Editorial SP, 2003; RUSSO, I Interveno Fonoaudiolgica na Terceira Idade Editora Revinter, RJ, 1999. RUSSO, IP; SANTOS, TMM A Prtica da Audiologia Clnica. Cortez Editora, 4 Ed. SP, 1993 SUSUKI, H.S Idoso. Coleo CEFAC Pulso Editorial SP, 2003; Anotaes Aulas Ps-graduao em Reabilitao do Idoso CIAPE/FELUMA (Profs. Drs. Ana Cristina Faria, Maria de Mello, Edgar Nunes entre outros)/2005 Anotaes Aulas/ Grupos de Estudos Fga. Laelia C. Vicente/2005 www.abraz.com.br www.ciape.org. www.sbgg.org.br www.who.org,br www.gerontologia.com.br www.parkinson.org.br http://www.psiqweb.med.br/geriat/alzh.html

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