Autorisation de sortie

Autorisation parentale de sortie pour un mineur de nationalit Franaise

participant un vnement associatif

Je soussign(e)
NOM PRENOM ..
Domicili(e) .
Agissant en qualit de (1) : pre, mre, tuteur, autorise le ou les mineurs suivant :
Nom

Prnom

Date de Naissance

participer l'vnement organis par l'Association Puyfolonaute.com

Date de lvnement : ...../../............
A......................................................... le...............................................

(1)

: Rayez les mentions inutiles

Signature