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REGISTRO DE ACIDENTES / INCIDENTES

Coordenador: complete a tempo
ACIDENTADO ENFERMAGEM

Nome: Endereo: Bairro: Cidade: Telefone: Idade: Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: Turno: ( )1 ( )2 ( )3 Funo: Tempo na Funo: Setor: Salrio: R$ por: ( )hora ( ) ms Hora extra ? ( ) Sim ( ) No Tempo na EMPRESA? No. Acidentes anteriores: No. Pessoas envolvidas: Nomes dos envolvidos (verso): Chefia Imediata: Ramal da chefia: Equipamento: Local: Coordenador da Investigao: Ramal: Data Comunicao: Horrio: Data Acid. / Inc.: Horrio: Data atendimento: Horrio: Atendimento: ( ) Mdico ( ) Hospitalar Descrio do acidente / leses e partes do corpo atingidas: Aps ....hs de trabalho: Aberto CAT? ( ) Sim ( ) No

( ) Afast. Mdico ( ) Sem Afast. ( ) C/ Restrio ( ) Trajeto ( ) Trat. Md. ( ) Prim. Socorros Encaminhado ao: Intervenes praticadas:
MDICO

Diagnstico Mdico

Doena Ocupacional ( ) Sim ( ) No incio Data da alta: trmino

Dias debitados:

Troca de atividade ( ) SIM ( ) NO

TESTEM.

Dias perdidos: Limitao funcional:

___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___

Testemunha 01: Endereo: Testemunha 02: Endereo: Segurana/CIPA:

COMUNICAO

OSCOMENTRI

Coordenador de Investigao: Segurana EMPRESA: Segurana Prestador de Servio: Chefia Imediata: Coordenador de Turno Acidentado Mdico

Data / hora: Data / hora: Data / hora: Data / hora: Data / hora: Data / hora: Data / hora: