FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG CLAUDETE BZIO ACHKAR

PROPOSTA DE FISIOTERAPIA MANIPULATIVA: ALONGAMENTO E POMPAGE NO TRATAMENTO DA CEFALIA TENSIONAL: RELATO DE CASO

CASCAVEL 2005

CLAUDETE BZIO ACHKAR

PROPOSTA DE FISIOTERAPIA MANIPULATIVA: ALONGAMENTO E POMPAGE NO TRATAMENTO DA CEFALIA TENSIONAL: RELATO DE CASO

Trabalho de concluso de Curso apresentado Faculadade Assis Gurgacz FAG, como pr-requisito para obteno do Ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientador: Prof. Rodrigo Luiz Lima Juc.

CASCAVEL 2005

CLAUDETE BZIO ACHKAR

PROPOSTA DE FISIOTERAPIA MANIPULATIVA: ALONGAMENTO E POMPAGE NO TRATAMENTO DA CEFALIA TENSIONAL: RELATO DE CASO

Trabalho apresentado Banca Avaliadora como requisito para a obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia, pela Faculdade Assis Gurgacz FAG

BANCA AVALIADORA

............................................................................................ Prof. Rodrigo Luiz Lima Juc (orientador)

............................................................................................ Prof. Mrio Jos de Rezende

............................................................................................ Prof. Rosngela Botinha

AGRADECIMENTOS

A Deus que tudo em minha vida, e que tornou tudo possvel... A minha famlia que soube entender, compreender, s vezes at com o corao apertado, a ateno que no lhes foi dada devidamente, datas que no pudemos comemorar, sempre sacrificando minha presena pelo compromisso do estudo. Hoje ao longo dessa caminhada, posso dizer o meu muito obrigado pela compreenso, pelo estmulo nas horas de desnimo, pela ateno que no dei, pelas alegrias e tristezas que no compartilhei. E que vocs entenderam, Obrigada! As minhas colegas, que foram sempre verdadeiras, Eliane e Paula que se disponibilizaram na realizao das fotografias, fica aqui registrado meu muito obrigado! Ao meu orientador, agradeo a dedicao prestada nas horas em que precisei.

Todo mundo capaz de suportar uma dor, com exceo de quem a sente.

Shakespeare

RESUMO

O termo cefalia aplica-se a todo processo doloroso referido ao segmento ceflico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas. Atualmente a cefalia tem sido um dos sintomas que mais acometem os indivduos, cerca de 80% da populao entre 20 e 40 anos de idade, presente mais freqentemente no sexo feminino; devido a isso esto sendo realizadas inmeras pesquisas sobre o assunto. Este trabalho tem como objetivo comprovar a eficcia da fisioterapia manipulativa na melhora do quadro lgico da cefalia do tipo tensional. O trabalho consistiu em um estudo de caso, onde a paciente foi escolhida atravs do diagnstico clnico e da avaliao fisioteraputica, os critrios de excluso foram prtica de atividade fsica e o uso de medicamentos. O tratamento foi realizado durante dez sesses com tcnicas de alongamentos e pompagens da musculatura dorsal, cervical posterior e ntero-lateral. Os resultados mostram que a paciente obteve alvio do quadro lgico, sendo que o grau de melhora variou em mdia 49% entre o pr-atendimento e o ps-atendimento, conforme os dados obtidos na escala visual analgica de dor. Pode-se concluir aps a avaliao dos dados, que as tcnicas de alongamento e pompagens foram eficazes no tratamento da cefalia do tipo tensional. Palavras Chaves: cefalia tensional, alongamento, pompagem

ABSTRACT

The term cephalea is applied to the painful process referred to the cephalic segment, which can originate in any of the cranial or facial structures. Today, cephalea is one of the symptoms that attack individuals the most around 80% of the population between 20 and 40 years of age and is more frequently present in females. Due to this fact, many researches have been done about the subject. The objective of this work is to prove the efficacy of the manipulative physiotherapy in order to improve the algetic status of cephalea of the tensional kind. The work consisted in a case study where a patient was chosen through a clinical diagnose and a physiotherapeutic evaluation. The elimination criteria were the practicing of physical activities and the use of medication. The treatment was performed during ten sessions with stretching and pumping techniques of the dorsal musculature, cervical posterior and anterolateral. The results have shown that the patient obtained relief of the algetic status, and that, according to the obtained data using the analogical visual scale of pain, the degree of improvement varied, on average, 49% between pre-treatment e post-treatment. After evaluating the data, we can conclude that the stretching and pumping techniques are efficient when treating cephalea of the tensional kind. Keywords: tensional cephalea, stretching, pumping

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Msculos do pescoo vista lateral..........................................................22 Figura 2 - Tringulo suboccipital................................................................................26

LISTA DE FOTOGRAFIAS

Foto 01 - Pompage do esternocleidomastideo.........................................................46 Foto 02 - Pompage do pescoo.................................................................................46 Foto 03 - Pompage dos escalenos.............................................................................47 Foto 04 - Pompage do occipital..................................................................................47 Foto 05 - Pompage do trapzio..................................................................................48 Foto 06 - Alongamento dos escalenos.......................................................................49 Foto 07 - Alongamento do trapzio em flexo lateral ................................................49 Foto 08 - Alongamento dos msculos occipitais........................................................50 Foto 09 - Alongamento dos extensores da cabea....................................................50

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 - Escala visual analgica de dor inicial e final do primeiro ao dcimo atendimento..............................................................................................53 Grfico 2 - Variao do percentual da escala visual analgica de dor entre o incio e o final de cada atendimento........................................................53

SUMRIO

RESUMO LISTA DE FIGURAS LISTA DE FOTOGRAFIAS LISTA DE GRFICOS INTRODUO...........................................................................................................13 1 FUNDAMENTAO TERICA..............................................................................15 1.2 ANTOMO BIOMECNICA DA COLUNA CERVICAL........................................15 1.3 MSCULOS.........................................................................................................18 1.3.1 Msculos da face anterior................................................................................18 1.3.2 Msculos da regio ntero-lateral e face.......................................................20 1.3.3 Msculos posteriores........................................................................................21 1.4 LIGAMENTOS......................................................................................................23 1.5 FSCIAS..............................................................................................................24 1.6 NERVOS CERVICAIS..........................................................................................25 1.7 RECEPTORES SENSORIAIS..............................................................................27 1.7.1 Fusos musculares.............................................................................................27 1.7.2 rgos tendinosos de golgi.............................................................................28 1.7.3 Mecanorreceptores articulares..........................................................................28 1.8 CEFALIA TENSIONAL.......................................................................................30 1.8.1 Conceito............................................................................................................30 1.8.2 Incidncia..........................................................................................................31 1.8.3 Caractersticas clnicas.....................................................................................31 1.8.4 Aspectos fisiopatolgicos..................................................................................32

1.8.5 Comportamento dos sintomas...........................................................................33 1.8.6 Fatores desencadeantes..................................................................................34 1.9 CLASSIFICAO DA CEFALIA TENSIONAL...................................................34 1.10 DIAGNSTICO..................................................................................................36 1.10.1 Diagnstico diferencial....................................................................................37 1.11 TRATAMENTO...................................................................................................39 1.11.1 Pompage .........................................................................................................40 1.11.2 Alongamento...................................................................................................41 2 METODOLOGIA.....................................................................................................44 3 RESULTADOS........................................................................................................51 4 DISCUSSO...........................................................................................................54 5 CONCLUSO.........................................................................................................58 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................................................59 APNDICE A..............................................................................................................62 APNDICE B..............................................................................................................64 ANEXO A....................................................................................................................66 ANEXO B....................................................................................................................68 ANEXO C...................................................................................................................70

INTRODUO

A prevalncia de pessoas que desenvolvem distrbios osteomusculares cada vez mais comum entre ns. As dores no pescoo e ombros so, na sua maioria, decorrentes de uma tenso generalizada dessa regio. As tenses sofridas no ambiente de trabalho, as posturas incorretas dos membros e da coluna vertebral, o uso repetitivo e forado de grupamentos musculares e articulares durante a jornada de trabalho, e mesmo o mobilirio inadequado, constituem o que conhecemos como mecanismos de leso, estes acarretam uma diminuio da flexibilidade, mobilidade, diminuio da amplitude de movimento (ADM), dor aos movimentos e palpao e, por conseqncia, dificuldade nas atividades de vida diria (AVD's). (GRANDJEAN,1998) Atualmente, a dor de cabea uma das queixas mais freqentes na prtica mdica e constitui um importante problema de sade pblica. Estima-se que 90% da populao podem referir algum tipo de dor de cabea em alguma poca da vida. (SANVITO & MONZILLO, 2001) A cefalia do tipo tensional (CTT) consiste na variante mais comum de todos os tipos de cefalias, afetando grande parte da populao geral. caracterizada por dor na cabea, sendo esta classificada de diferentes maneiras, como latejante, em presso, pontadas, entre outras; e dependendo da situao pode ser intolervel. (HOFFMANN & TEODOROSKI, 2003) Antigamente a Cefalia do tipo tensional (CTT) era conhecida atravs de uma rica sinonmia, que inclua: cefalia de contrao muscular, cefalia

14 psicognica, cefalia psicomiognica, cefalia comum, cefalia no enxaquecosa, cefalia do estresse. (SANVITO & MONZILLO, 2001) No organismo humano, os msculos da cabea e pescoo parecem ser

relativamente susceptveis ao desenvolvimento de contrao muscular mantida, enquanto os msculos de outras partes do corpo, especialmente os msculos apendiculares, no parecem ser afetados de modo similar. Os msculos especficos geralmente afetados nas cefalias por contrao muscular incluem os msculos frontal, occipital, temporal, masseteres, msculos cervicais profundos e os trapzios. (FARREL,1989) A fisioterapia compreende uma imensa rea de condutas teraputicas para a promoo da reabilitao, sendo que ela atua dentre outros sistemas, no sistema msculo-esqueltico. (HOFFMANN & TEODOROSKI, 2003) A pompagem uma tcnica francesa que utiliza o tensionamento e a educao respiratria, cujo objetivo tratar / e ou minimizar as retraes teciduais, que so responsveis pelas dores permanentes ou semipermanentes, que dificultam ou impedem uma qualidade de vida. (BIENFAIT,1999) O alongamento consiste em minimizar os efeitos dos fusos musculares e ativar os rgos tendinosos de golgi, cujo objetivo promover o relaxamento muscular e melhora da circulao sangunea. (ALTER, 1999) O objetivo deste estudo foi comprovar a eficcia da fisioterapia manipulativa no tratamento da cefalia do tipo tensional. As tcnicas utilizadas foram as pompagens e os alongamentos, realizadas com o intuito de proporcionar o alvio da dor apresentada pelo paciente.

1 FUNDAMENTAO TERICA

15

1.2 ANTOMO BIOMECNICA DA COLUNA CERVICAL

A coluna cervical sustenta a cabea permitindo a ela posicionamento e movimentos precisos, ou seja, forma o esqueleto do pescoo. Possui trs funes: prov suporte e estabilidade cabea; suas superfcies articulares do mobilidade cabea e abriga a medula espinhal e a artria vertebral. (CAILLIET, 2003; CALAISGERMAIN, 1992; HOPPENFELD, 1999) Segundo Kapandji (2000), a coluna cervical constituda por duas partes anatmica e funcionalmente diferentes: a coluna cervical superior, tambm denominada suboccipital, que contm a primeira vrtebra cervical ou Atlas, e a segunda vrtebra cervical ou xis. Estas peas esquelticas esto unidas entre si, alm do occipital, por uma complexa cadeia articular com trs eixos e trs graus de liberdade. E coluna cervical inferior, que se estende do plat inferior do xis at o plat superior da primeira vrtebra torcica. As vrtebras cervicais so todas do mesmo tipo, menos o atlas e o xis, que so diferentes entre si e das outras vrtebras cervicais. O corpo cervical pequeno e a espessura dos discos um tero da espessura dos corpos. Essas duas caractersticas permitem uma grande mobilidade regio cervical. (CALAISGERMAIN, 1992; KAPANDJI, 2000) Segundo Kapandji (2000), as articulaes da coluna cervical inferior possuem dois tipos de movimento: por um lado, movimentos de flexo-extenso; e por outro, movimentos mistos de inclinao-rotao.

16 De acordo com o mesmo autor, funcionalmente estes dois segmentos da coluna cervical se completam entre si para realizar movimentos puros de rotao, de inclinao ou de flexo-extenso da cabea. Vista lateralmente de C1 a C7, a coluna cervical forma uma curva parcialmente simtrica, a lordose. Pode haver curva mais aguda no nvel C5 a C7. Acima do atlas, a cabea no nvel occiptocervical forma ngulo agudo para permitir que a cabea esteja em um plano horizontal. (CAILLIET, 2003) Segundo o mesmo autor, quando analisada no plano antero-posterior, a coluna cervical pode inclinar a cabea levemente para um lado. Isso ocorre pela assimetria das facetas do occipital, atlas e xis. Observando de perfil, o alinhamento composto de todas as quatro curvas vertebrais mostra a postura ereta do individuo. A coluna cervical no pode ser comparada com os outros dois segmentos raquidianos. Anatomicamente, constituda para a proteo da medula espinhal. Fisiologicamente, tanto na funo dinmica quanto na esttica, tem uma mecnica descendente. Na funo dinmica, seu papel de orientao do olhar; na funo esttica, de equilbrio da cabea. (BIENFAIT, 1997) Essa dupla fisiologia faz com que a cervical seja a mais mvel no conjunto vertebral. A cervical superior controlada por uma pequena musculatura tnica (suboccipital), e a cervical inferior pela dualidade da musculatura. Essa fisiologia aparentemente simples completamente perturbada pela posio ereta do homem, toda musculatura cervical encontra-se desequilibrada pela posio bpede do homem. (BIENFAIT, 2000) De acordo com o mesmo autor, o msculo obedece lei dinmica das foras, a tenso contrtil s pode ser exercida em um nico sentido, para que seja eficiente necessrio um ponto fixo e um ponto mvel. No quadrpede, que fomos e

17 que de alguma forma ainda somos, a cintura escapular encontra-se apoiada no cho pelos membros anteriores, oferecendo assim um ponto fixo para musculatura cervical ajudando na funo tnica e dinmica. O endireitamento humano complicou essa fisiologia, a cintura escapular no est mais em apoio, agora ela encontra-se suspensa na base do crnio e na coluna cervical e sustenta os agora chamados membros superiores pendulares, da mesma forma a anteriormente solidria coluna dorsal encontra-se agora em um falso equilbrio anterior, suspensa na coluna cervical. Toda musculatura cervical encontra-se assim, com dois pontos mveis, mas nenhum ponto fixo. Para musculatura dinmica isso no grave, a coordenao motora faz com que os movimentos da cabea sejam solidrios aos do tronco e cintura escapular, assim ela fixada para baixo pelas cadeias motoras, todos os movimentos cervicais originam ou acompanham movimentos do tronco. (BIENFAIT, 1997) Para musculatura tnica o problema grave, os mesmos msculos so destinados a duas funes opostas, o equilbrio da cabea exige pontos fixos em baixo, a suspenso escapular e torcica pontos fixos em cima, isso faz com que a musculatura tnica cervical no tenha mais um verdadeiro ponto fixo. Por possuir uma caracterstica sempre tensa, o que faz parte da musculatura tnica, comprometida com dois tipos de mobilidade, ela se retrai e se encurta, seguidamente de forma assimtrica.(BIENFAIT,2000). A coluna cervical sustenta a cabea permitindo a ela posicionamento e movimentos precisos. Todos os centros nervosos vitais esto na cabea, permitindo o controle da viso, o equilbrio vestibular, da direo auditiva e dos nervos olfatrios; essencialmente ela controla todas as funes neuromusculares

18 conscientes. A cabea acima da coluna cervical sustentada na posio apropriada para permitir o movimento especfico e alcanar as suas funes. (CAILLIET, 2003)

1.3 MSCULOS

Uma elaborada rede de msculos envolve e d suporte coluna espinhal. Os msculos do pescoo, junto com os do ombro e da parte superior das costas, trabalham em conjunto, mantendo estabilizada e alinhada a coluna cervical. Eles tambm permitem movimentos finos da cabea. (MOFFAT & VICKERY, 2002) Os msculos so estruturas altamente responsivas que reagem a todas as partes do sistema motor. Enquanto os prprios msculos podem ser a origem de dor localizada, a presena de dor ou disfuno em qualquer elemento do segmento mvel, partilhando o mesmo suprimento nervoso segmentar, causa uma resposta tal como espasmo e/ou dor referida nos msculos que controlam o segmento. (MIDDLEDITCH, 1998)

1.3.1 Msculos da face anterior

Msculo longo do pescoo: o msculo mais profundo dos pr-vertebrais, composto por trs pores: Poro oblqua superior: origem nos tubrculos anteriores dos processos transversos da 3, 4 e 5 vrtebras cervicais, e insero no tubrculo anterior do Atlas.

19 Poro oblqua inferior: origem na superfcie anterior dos corpos das primeiras 2 ou 3 vrtebras torcicas, e insero nos tubrculos anteriores dos processos transversos da 5 e 6 vrtebras cervicais. Poro vertical: origem na superfcie anterior dos corpos das primeiras 3 vrtebras torcicas e ltimas 3 vrtebras cervicais, e insero na superfcie anterior dos corpos da 2, 3 e 4 vrtebras cervicais. (KENDALL, McCREARY & PROVANCE, 1995) Msculo longo da cabea: esse msculo vai do occipital ( frente do reto anterior) at os processos transversos de C3-C6. Sua ao: se atuar dos dois lados, endireita a coluna cervical alta e flete um pouco a cabea para frente; se atuar de um lado s, tem tambm uma ao de inclinao lateral alta. (CALLAIS-GERMAIN, 1992) Msculo reto anterior da cabea: estende-se do occipcio at a poro anterior da massa lateral de C1. Sua ao: flexo cervical superior. (BELL, 1999) Msculos supra-hiideos: digstrico, milo-hideo, gnio-hideo e estilohideo. Para colocar esse grupo muscular em prova, deve-se instruir o paciente a deprimir a mandbula contra uma resistncia. (KENDALL, McCREARY & PROVANCE, 1995) Msculos infra-hiideos: tiro-hideo, esterno-hideo, esternotiredeo, omohideo. Esse grupo muscular fornece fixao do osso hideo durante a ao dos msculos supra-hideos. (KENDALL, McCREARY & PROVANCE, 1995)

20 1.3.2 Msculos da regio ntero-lateral e face

Msculo escaleno anterior: origem tubrculos anteriores do 3, 4, 5 e 6 processo transverso cervical, e insero no tubrculo do msculo escaleno anterior na 1 costela. Msculo escaleno mdio: origem nos tubrculos posteriores dos processos transversos da 2 7 vrtebra cervical, e insero na face superior da primeira costela posteriormente ao sulco da artria subclvia. Msculo escaleno posterior: origem nos tubrculos posteriores dos processos transversos da 4, 5 e 6 vrtebra cervical, e insero na borda superior e face externa da segunda costela. (MARQUES, 2000) De acordo com o mesmo autor, quando ocorre a contrao simtrica dos escalenos, estes realizam a flexo da coluna cervical; na contrao unilateral: inclinao e rotao da cervical para o lado oposto da contrao. Os escalenos so acessrios da inspirao e elevador da 1 e 2 costela. Msculo esternocleidomastideo: cabea esternal tem sua origem no longo tendo da face ventral do esterno; e a cabea clavicular no curto tendo do tero esternal da clavcula; inserem-se no contorno posterior do processo mastideo e na metade lateral da linha nucal superior. (SOBOTTA, 1995) As duas cabeas de origem imergem gradualmente no pescoo quando o msculo sobe no sentido lateral e posterior. O esternocleidomastideo realiza a flexo da coluna cervical; inclinao lateral da cervical para o mesmo lado; rotao da cabea para o lado oposto; extenso capital (fibras posteriores) e eleva o esterno na inspirao forada. (HISLOP & MONTGOMERY, 1996)

21 1.3.3 Msculos posteriores

Msculo reto posterior maior da cabea: origem no processo espinhoso de C2, e insero na parte da linha nucal inferior. Tem como funo: extenso cervical superior e extenso do pescoo. (BELL, 1999) Msculo reto posterior menor da cabea: origem no arco posterior de C1, e insero na parte medial da linha nucal inferior. Realiza a extenso cervical superior. (BELL, 1999) Msculo oblquo superior da cabea: origina-se na superfcie do processo transverso do atlas e insere-se entre as linhas nucais superior e inferior do osso occipital. Realiza a extenso da cabea sobre o atlas e a inclinao lateral para o mesmo lado. (HISLOP & MONTGOMERY, 1996; KENDALL, McCREARY & PROVANCE, 1995) Msculo oblquo inferior da cabea: estende-se da espinha do xis ao processo transverso do Atlas. Sua ao: extenso, inclinao lateral e rotao do atlas sobre o xis do lado da contrao. (CALLAIS-GERMAIN, 1992) Msculo trapzio - fibras superiores: origem protuberncia occipital externa, tero medial da linha nucal superior, ligamento da nuca e processo espinhoso da vrtebra C7; e insero tero lateral da clavcula e processo do acrmio da escpula. Realiza a elevao da escpula e do ombro, rotao da cabea para o lado oposto, extenso capital e extenso cervical. Msculo trapzio - fibras mdias: origem nos processos espinhosos da 1 at a 5 vrtebras torcicas, e insero na margem medial do acrmio e lbio superior da espinha da escpula. Sua funo realizar a abduo escapular (retrao).

22 Msculo trapzio - fibras inferiores: origem nos processos espinhosos das vrtebras T7-T12, e insero no tubrculo ao nvel do pice da espinha da escpula. Realiza aduo, depresso e rotao para cima da escpula. (HISLOP & MONTGOMERY, 1996; KENDALL, McCREARY & PROVANCE, 1995) Segundo Hislop & Montgomery (1996), juntas, fibras superiores e inferiores realizam a rotao da escpula, orientando a cavidade glenide para cima (o ngulo inferior desloca-se lateralmente e para diante). Msculo esplnio do pescoo: origem nos processos espinhosos das vrtebras T3-T6, e insero nos tubrculos posteriores dos processos transversos das vrtebras C1-C3. (HISLOP & MONTGOMERY, 1996)

Fonte: NETTER, F. Atlas de anatomia. Porto Alegre: Artmed, 1998.

Msculo levantador da escpula: origem nos processos transversos de C1C4, e insero na escpula (borda vertebral entre o ngulo superior e a raiz da espinha). Tem como funo: elevao e a aduo da escpula, rotao escapular,

23 inclinao lateral da coluna cervical para o mesmo lado, rotao cervical para o mesmo lado e a extenso cervical. (HISLOP & MONTGOMERY, 1996)

1.4 LIGAMENTOS

Os ligamentos, fitas rgidas de tecido fibroso, proporcionam estabilidade e reforo unindo cada par de vrtebras cervicais; vrios ligamentos longos percorrem todo o comprimento da coluna espinhal, tanto na parte anterior quanto na posterior. (MOFFAT & VICKERY, 2002) A ligao vrtebra por vrtebra realizada pela poro ligamentar do disco intervertebral: o anel fibroso. Este anel constitudo de fibras pouco elsticas, mas sua disposio em camadas mecnicas cruzadas lhes d certa plasticidade nas compresses em toro. Nesses movimentos, a obliqidade das fibras aumenta s custas da altura do disco. (BIENFAIT, 1995) Alguns ligamentos da cervical, partindo da regio anterior para a posterior: Ligamento apical: Este ligamento curto, espesso e liga a ponta do processo odontide margem anterior do formen magno. (BELL, 1999) Ligamento transverso do atlas: Este ligamento uma faixa espessa que mantm o processo odontide em sua posio e passa entre os tubrculos dos macios laterais do atlas, em nvel mediano. O ligamento mais espesso centralmente, de onde algumas fibras sobem para o occipital e outras descem para o corpo do xis. A funo principal desse ligamento impedir o deslocamento anterior de C1 sobre C2. (BELL, 1999; PALMER & EPLER, 2000) Os ligamentos longitudinais anterior e posterior: So elementos pouco elsticos, mas que, acompanhando as curvas, adaptam-se s modificaes que elas

24 sofrem, pois estes ligamentos seguem da apfise basilar do occipital ao sacro, e so responsveis por assegurarem a unidade do pilar anterior. (BIENFAIT, 1995) Os ligamentos amarelos: so constitudos predominantemente de tecido elstico amarelo e conectam as lminas de vrtebras adjacentes. Estes ligamentos, que so amplos e longos no nvel do pescoo, permitem a flexo, porm impedem a hiperflexo, refreando o movimento de maneira que o limite da amplitude no seja atingido de forma abrupta. (BELL, 1999) O ligamento nucal: nasce na protuberncia occipital externa e se estende at o processo espinhoso de C7. Ele se liga atravs de fibras aos processos espinhosos de todas as vrtebras cervicais. (HOPPENFELD, 1999) Os ligamentos interespinhosos: so rudimentares na coluna cervical e conectam processos espinhosos contguos. (BELL, 1999)

1.5 FSCIAS

O termo fscia utilizado para um tipo de tecido conjuntivo fibroso especialmente organizado para estruturas como tendes, aponeuroses e

ligamentos. A fscia reveste, sustenta, divide, envolve, d coeso e parte integral de todo aspecto da estrutura e funo do tecido mole em todo o corpo, e que representa uma nica entidade estrutural, desde o interior do crnio at as solas do p. (BIENFAIT, 1999; CHAITOW, 2001) Trs tipos gerais de fscias so usualmente descritas: A fscia superficial uma camada frouxa, de espessura varivel, infiltrada de adipcitos intervm entre a pele e a fscia profunda. (BIENFAIT, 1995)

25 A fscia profunda a principal fscia somtica que reveste e penetra entre as vrias estruturas que formam a parede do corpo e dos membros. um tecido fibroso que reveste o msculo. constitudo por uma srie de bandas e lminas que sustentam os msculos e outras estruturas individualmente em suas prprias posies, separando-as para suas prprias funes independentes e unindo-as como um nico. a mais extensa dos trs tipos. (TANAKA, 1997) De acordo com o mesmo autor, a fscia subserosa recobre internamente as cavidades do corpo, formando a lmina fibrosa das membranas serosas que recobrem e sustentam as vsceras e fixam a lmina parietal da membrana serosa fscia profunda da superfcie interna da parede do corpo.

1.6 NERVOS CERVICAIS

Os nervos da regio cervical, com a formao do plexo cervicobraquial e dos nervos para a cabea, desempenham papel vital na funo das extremidades superiores e esto profundamente envolvidos na produo da dor e na incapacitao. (CAILLIET, 2003) O mesmo autor relata que cada nervo cervical um nervo espinal, formado pela unio das fibras nervosas motoras anteriores (ventrais) e posteriores (dorsais) sensitivas que emergem bilateralmente a partir da substncia cinzenta medular. As duas fibras emergentes das razes anteriores e posteriores fundem-se em um ramo maior antes de deixar a rea vertebral para funcionar como um nervo perifrico. A emergncia difere na rea cervical superior e segmento cervical inferior. O nervo Occipital Maior palpvel em ambos os lados da protuberncia occipital externa na base do crnio. Caso estejam inflamados (o que em geral

26 decorrente de traumas), os mesmos estaro espessados, sendo facilmente palpveis. As inflamaes dos nervos occipitais maiores freqentemente resultam em cefalia. (HOPPENFELD, 1999) O nervo occipital menor, supre a pele do pescoo e o escalpo psterosuperior orelha. Este nervo se origina da ramificao entre os ramos anteriores de C2 e C3. (MOORE & DALLEY, 2001)

Fonte: NETTER, F. Atlas de anatomia. Porto Alegre: Artmed, 1998.

O mesmo autor cita que o nervo auricular magno sobe diagonalmente atravs do msculo esternocleidomastideo sobre a glndula partida, onde se divide e supre a pele sobre a glndula, a face posterior da orelha e uma rea de pele que se estende do ngulo da mandbula at o processo mastide. Este nervo tambm se origina da ramificao entre os ramos anteriores de C2 e C3.

27 1.7 RECEPTORES SENSORIAIS

Trs receptores principais tem implicaes para o alongamento e manuteno da amplitude de movimento favorvel. Esses receptores so os fusos musculares, os rgos tendinosos de Golgi (GTOs) e os mecano-receptores articulares. (ALTER, 1999)

1.7.1 Fusos musculares

O fuso muscular o principal rgo sensitivo do msculo e composto de fibras intrafusais microscpicas que ficam paralelas fibra extrafusal. So consideradas unidades contrteis regulares do msculo, o fuso est ligado s fibras extrafusais, assim quando o msculo alongado ocorre tambm o alongamento do fuso. O processo de excitao do fuso muscular ocorre quando um estmulo de alongamento aplicado. O fuso muscular monitora a velocidade e durao do alongamento e detecta as alteraes no comprimento do msculo. As fibras do fuso muscular so sensveis rapidez com a qual um msculo alongado. (KISNER & COLBY, 1998; ALTER, 1999) Existem dois tipos de fusos musculares: primrios e secundrios. Os fusos primrios respondem tanto ao grau de alongamento muscular como ao ritmo desse alongamento (resposta dinmica). Os fusos secundrios respondem somente ao grau de alongamento (resposta esttica). A resposta dos fusos promove a ativao do reflexo de alongamento e inibio da elaborao de tenso no grupo dos msculos antagonistas (inibio recproca). (HALL, 2000)

28 O reflexo de alongamento, tambm conhecido como reflexo miottico, decorrente da ativao dos fusos em um msculo distendido, promovendo uma resposta rpida atravs de uma transmisso neural, com estimulao dos nervos aferentes que conduzem estmulos dos fusos at a medula espinhal, os nervos eferentes trazem de volta a resposta resultando em elaborao de tenso no msculo. O procedimento para realizao de um alongamento muscular consiste, portanto, em minimizar os efeitos dos fusos musculares. (HALL, 2000; ALTER, 1999)

1.7.2 rgos tendinosos de golgi

O rgo tendinoso de golgi (OTG) localiza-se prximo juno msculotendnea, enrola-se nas extremidades das fibras extrafusais do msculo e sensvel tenso causada tanto pelo alongamento passivo quanto pela contrao muscular. (KISNER & COLBY, 1998; ALTER, 1999) Segundo os mesmos autores, um mecanismo de proteo que inibe a contrao do msculo respondendo atravs de suas conexes neurais, inibindo a elaborao de tenso no msculo (promovendo relaxamento muscular) e no permitindo a tenso nos msculos antagonistas. Tem um limiar muito baixo de disparo aps uma contrao muscular ativa e tem um alto limiar de disparo para o alongamento passivo.

1.7.3 Mecanorreceptores articulares

Todas as articulaes sinoviais do corpo so supridas de quatro variedades de receptores de extremidades nervosas. Esses receptores articulares sentem

29 foras mecnicas nas articulaes, tais como presso de alongamento e distenso. So classificados como tipo I, II, III e IV, de acordo com as caractersticas morfolgicas e comportamentais. (ALTER, 1999) De acordo com o mesmo autor, os mecanorreceptores do tipo I consistem de grupos de corpsculos globulares encapsulados e so denominados de GolgiMazoni; esto localizados na camada externa da cpsula articular fibrosa, so receptores de limiar baixo e adaptao lenta, possuem vrias funes como: promoo da sensao cinestesica e postural, facilitao dos tnus muscular, regulao da presso articular, entre outros. O tipo II chamado de corpsculo de Pacine, so representados por corpsculos maiores, grossamente encapsulados e cnicos. Esto localizados na cpsula articular fibrosa, em suas camadas mais profundas e em coxins gordurosos articulares. So conhecidos como mecanorreceptores dinmicos ou de acelerao, pois possuem limiar baixo e adaptao rpida. (KISNER & COLBY, 1998) Os mecanorreceptores do tipo III so corpsculos finamente encapsulados, confinados aos ligamentos intrnsecos e extrnsecos de muitas articulaes. Chamados de corpsculo de Ruffine possuem alto limiar que se adaptam lentamente, respondendo somente a altas tenses geradas nos ligamentos articulares, tem como funo monitorao da direo do movimento e inibio reflexa da atividade de alguns msculos. (HALL, 2000) Ao contrrio dos mecanorreceptores, o tipo IV ou terminaes nervosas livres so desencapsulados. So encontrados nos coxins gordurosos e por toda cpsula articular. Constituem o sistema de receptor de dor dos tecidos articulares. Sob condies normais, esses receptores so inteiramente inativos. Contudo, eles se tornam ativos quando os tecidos articulares que contm esse tipo de extremidade

30 nervosa so submetidos acentuada deformao mecnica ou irritao qumica. (ALTER, 1999)

1.8 CEFALIA TENSIONAL

1.8.1 Conceito

Segundo Rodrigues (2001), um dos assuntos mais controversos em cefalia primrias a assim chamada cefalia do tipo tensional (CTT). Esse termo no muito adequado, visto ser por demais abrangente. Poderia englobar cefalias provindas de numerosas causas. Contudo, na opinio dos autores, ao utilizarmos esse termo, queremos na verdade nos referir a uma forma muito perniciosa de cefalia, que poderia evoluir partir de cefalias intermitentes ou enxaquecas, para uma forma mais diria e duradoura, englobando o conceito de cefalia tipo tensional. O conceito desse tipo de cefalia surgiu no sculo XIX. William Osler, nos EUA, foi o primeiro a opinar que tais cefalias pudessem ser devidas contrao muscular. Referiu-se a cefalodnia como reumatismo muscular da cabea. James Cyriax, tambm americano, injetou, no incio deste sculo, soluo hipertnica nos msculos da cabea, levando-os a um espasmo palpvel e conseqente cefalia. Cinco anos mais tarde, Harold Wolff reproduziu essa experincia e postulou que qualquer cefalia poderia resultar em contratura muscular reflexa, na cabea e pescoo, e tambm que tenso emocional poderia resultar em contraturas musculares, as quais resultam nas cefalias mais comuns. Segundo Harold Wolff, as assim chamadas cefalias por contrao muscular (sinnimo de tensional) eram causadas pela contratura da musculatura da cabea, levando a compresso das

31 artrias subjacentes, resultando num processo isqumico-doloroso. No h duvida que existam msculos na cabea e no pescoo e que eles podem doer. Porm, h srias dvidas se essa a verdadeira causa da assim chamada cefalia tensional. (RODRIGUES, 2001)

1.8.2 Incidncia

A prevalncia anual da cefalia tipo tensional (CTT) na populao geral varia de 30% a 80% e durante a vida toda alcana valores ao redor de 90%. Estudos americanos mostram menor prevalncia da CTT em negros quando comparados aos brancos. Baixos ndices tambm so encontrados em asiticos e africanos, podendo refletir diferenas genticas e fatores de risco, ambientais ou culturais. A CTT tem incio entre os 20 e 40 anos de idade, com predomnio apenas discreto no sexo feminino (1,3:1), diferentemente da enxaqueca cujo predomnio evidente na mulher. (SANVITO & MONZILLO, 2001)

1.8.3 Caractersticas clnicas

A dor da cefalia tensional descrita de modo varivel. Mais comumente o paciente descreve-a como uma sensao constante de presso ao redor da cabea, estendendo-se para o pescoo e ombros. Esta sensao dolorosa tambm descrita como uma faixa ao redor da cabea, ou como se a cabea estivesse sendo comprimida de uma certa maneira. Menos comumente, pacientes descrevem um pescoo duro, rgido e s vezes queixam-se da presena de ndulos doloridos nos msculos sensveis do pescoo. (FARREL, 1989)

32 Segundo Mars-Pryszo (2000), as cefalias tensionais se manifestam em capacete, como um aperto, peso ou presso (no pulstil), acompanhadas de contraturas cervicais macias ou limitadas aos esternocleidomastideos, aos escalenos ou aos esplnios. A cefalia tipicamente bilateral na regio occipital e/ou a frontotemporal. Em alguns casos, a dor persistente assimtrica, o que pode indicar algum mecanismo desencadeante unilateral subjacente. A cefalia acompanhada por dor persistente e tenso da musculatura suboccipital. (TROTT, 1994) Pode inicialmente ser episdica e relacionada com o estresse recorrente, com um ritmo quase dirio. No piora com a atividade fsica, porm pode apresentar fotofobia ou fonofobia. (MENEZES, 1999) Segundo Farrel (1989), freqentemente se iniciam de modo insidioso no final da tarde ou anoitecer. A cefalia aumenta gradativamente em intensidade e pode durar vrias horas. comum que o paciente v deitar-se com cefalia e acorde na manh seguinte livre dos sintomas. A cefalia pode ocorrer na mesma tarde ou podem existir intervalos entre a prxima crise. A freqncia da cefalia varia muito individualmente.

1.8.4 Aspectos fisiopatolgicos

Os mecanismos fisiopatolgicos da cefalia tipo tensional so pouco claros e, aparentemente, o estresse fsico e/ou mental exercem um papel importante na gnese da dor. O conceito clssico de que a contrao dos msculos pericranianos exerceria um papel importante no aparecimento da dor hoje contestado. A contrao muscular prolongada acarretaria uma isquemia dos msculos ceflicos

33 com o desencadeamento dos fenmenos lgicos. Atualmente existem fortes evidncias de que esta isquemia no ocorra, tampouco estes pacientes apresentam obrigatoriamente uma contrao muscular pericraniana em grau elevado. Tanto os pacientes com CTT como aqueles com enxaqueca podem apresentar um certo grau de contrao muscular durante as crises, sendo este grau at mais importante nos enxaquecosos. Do ponto de vista bioqumico, pacientes com CTT crnica apresentam diminuio da serotonina plaquetria quando comparados a controles normais. Observa-se tambm aumento do cido gama-aminobutrico (GABA), um neurotransmissor inibitrio, que incorporado pelas plaquetas, talvez como conseqncia de um estado permanente de dor. No momento questionado se a CTT e a enxaqueca so entidades distintas, ou se a primeira assume as caractersticas da segunda quando o nvel de dor atinge uma intensidade mais forte. Cerca de 62% de pacientes tem crises concomitantes de CTT e 25% dos que tm CTT tambm apresentam crises tpicas de enxaqueca. (SANVITO & MONZILLO, 2001)

1.8.5 Comportamento dos sintomas

Nos casos leves a cefalia desenvolve-se durante ou aps um estresse identificvel, embora o paciente possa no estar consciente disso. As cefalias so apenas ocasionais e duram por curtos perodos. Melhoram com o repouso e analgsicos. (TROTT,1994) De acordo com o mesmo autor, nos casos mais avanados e graves, as cefalias podem surgir pela antecipao de uma situao de muito trabalho e muita tenso. Esses indivduos freqentemente acordam com uma cefalia que dura o dia

34 todo. O repouso no a alivia mais, mas os analgsicos sim. Os pacientes descrevem que suas cefalias esto presentes quando eles acordam, melhorando ligeiramente durante o dia, mas ficando grave novamente no comeo da noite. A dor agravada pela atividade febril e pelo barulho. Sintomas associados, tais como nusea e vmito geralmente no so ouvidos na evoluo precoce da cefalia por tenso muscular, mas depois que a cefalia est presente por vrias horas ou dias e tornou-se mais severa, alguns pacientes desenvolvem nusea, que pode ser seguida de vmito. (FARREL,1989)

1.8.6 Fatores desencadeantes

Segundo Farrel (1989), fatores psicognicos tais como stress, ansiedade e depresso desempenham um papel importante na causa desta forma de cefalia. Os pacientes freqentemente reconhecem o stress emocional como agente iniciante para a cefalia e relatam eventos no trabalho ou em casa que podem ter desencadeado estas cefalias.

1.9 CLASSIFICAO DA CEFALIA TENSIONAL

Na classificao atual considera-se dois principais tipos, baseados na freqncia e durao das crises: episdica e crnica. (MENEZES,1999) A cefalia do tipo tensional episdica (CTTE), apresenta como critrios de ocorrncia 10 ataques de dor em menos de 15 dias por ms, com durao que varia de 30 minutos a 7 dias, sensao de presso ou aperto com intensidade de leve a

35 moderado, localizando-se bilateralmente. (GEJER, 2001; KRYMCHANTOWSKI, 2002) Segundo Rodrigues (2001), no ocorre agravamento da CTTE por atividade fsica rotineira. Nusea ou vmitos, assim como fotofobia ou fonofobia, no esto presentes, ou apenas um deles podem se manifestar associado dor de cabea. Menos de 10% dos pacientes podem apresentar dor pulstil e at 2% podem referir dor unilateral, sempre, entretanto, com intensidade leve e no agravada por esforos fsicos rotineiros. Segundo o mesmo autor, a sua prevalncia situa-se em 90% das mulheres e em 67% dos homens durante a vida, sendo que a maioria dos pacientes com esse tipo de cefalia no procura ajuda mdica e utiliza analgsicos e drogas para outros tipos de cefalia , como a enxaqueca, atravs da automedicao. A CTTE mais comum em mulheres do que em homens, atingindo a proporo de 1,4 mulher pra cada homem, em caucasianos e em indivduos de melhor nvel educacional. O mesmo autor relata que o pico de sua prevalncia na quarta dcada de vida, com maior incidncia geral entre os 20 e os 50 anos de idade. Cerca de 35% dos pacientes tm de um a sete dias de dor por ano, 60% tm de oito a 179 dias anuais crnica). Na cefalia do tipo tensional crnica (CTTC), a dor de cabea assume um carter praticamente dirio, com um ritmo de pelo menos mais de 15 dias por ms, por um perodo no inferior a seis meses. As crises tem pouca variao na intensidade no decorrer do dia. (SANVITO & MONZILLO, 2001) Segundo Bacheschi (1991), a forma crnica caracterizada por cefalia diria, ou mesmo cefalia contnua, em que o paciente refere momentos de acalmia, e 3% tm mais de 180 dias de cefalia por ano (configurando a forma

36 mas sem que a dor desaparea totalmente. Esta forma mais comum aps os 30 anos, com predominncia no sexo feminino e difcil controle teraputico. Geralmente a cefalia, nesses casos, apenas um dos sintomas de um estado depressivo. Os pacientes com CTTC so freqentemente acometidos por distrbios emocionais, como depresso, ansiedade ou nervosismo, e por distrbios do sono, como insnia e sono interrompido, no sendo incomum o uso abusivo de medicamentos sintomticos, muitas vezes prescritos at por mdicos

desinformados. (RODRIGUES, 2001) Tonturas, e dificuldade de concentrao podem ser relatadas pelos pacientes. Relaxamento fsico e psquico e ingesto de bebidas alcolicas so fatores de melhoria dessa modalidade de cefalia. (SILVA, 2003) As cefalias do tipo tensional episdica e crnica podem ser separadas por subgrupos associadas ou no a distrbios dos msculos pericranianos. Em geral a cefalia do tipo tensional resulta de uma contrao dos msculos do pescoo e do couro cabeludo. (GEJER, 2001; KRYMCHANTOWSKI, 2002)

1.10 DIAGNSTICO

O diagnstico da cefalia do tipo tensional (CTT) fundamentalmente clnico, baseado numa correta anamnese. Exames complementares sero eventualmente necessrios, quando sintomas ou achados do exame sugerirem alguma patologia associada. (BACHESCHI, 1991) Segundo o Comit de classificao das cefalias da Sociedade

Internacional de Cefalia (1997), alguns critrios devem ser respeitados para se definir o diagnstico de CTT episdica. O paciente deve apresentar no mnimo 10

37 crises de cefalia, e o nmero de dias com essa cefalia deve ser menor ou igual 180 dias/ano (menos de 15 dias/ms). A dor deve durar de 30 minutos a sete dias e incluir, pelo menos, duas das seguintes caractersticas: carter em aperto, peso ou presso e no-pulstil; intensidade fraca ou moderada (podendo limitar mas no impede atividades); localizao bilateral; no agravada por subir escadas ou por atividades similares fsicas de rotina; ausncia de nusea e vmitos (anorexia pode ocorrer); habitualmente ausncia de foto e fonofobia, ou apenas um destes sintomas est presente. Na forma crnica a dor assume um carter praticamente dirio, com um ritmo de pelo menos mais de 15 dias/ms, por um perodo no inferior a seis meses. As crises tm pouca variao na intensidade no transcorrer do dia. (SANVITO & MONZILLO, 2001)

1.10.1 Diagnstico diferencial

O mdico que lida com cefalias no seu dia-a-dia enfrenta o problema do diagnstico diferencial. Porm, uma anamnese bem conduzida de grande valia no diagnstico diferencial entre a CTT e as cefalias secundrias, que se expressam com quadro lgico superponvel. (SANVITO & MONZILLO, 2001) Segundo Farrel (1989), a importncia de uma boa histria clnica pode ser vista com o problema ao se tentar distinguir entre os dois tipos mais comuns de cefalia: a enxaqueca e a cefalia do tipo tensional. Ambos os tipos possuem sintomas em comum, porem a seqncia na qual os sintomas aparecem na evoluo de uma cefalia individual que permite a distino entre elas.

38 O Comit de classificao das cefalias da Sociedade Internacional de Cefalia (1997), descreve a migrnea sem aura (enxaqueca comum ou enxaqueca simples) da seguinte forma: dor de cabea idioptica, recorrente, manifestando-se por crises com durao de 4-72 horas. Caractersticas tpicas desta cefalia so a localizao unilateral, qualidade pulstil, intensidade moderada ou severa, agravao por atividades fsicas rotineiras e associao com nuseas, foto ou fonofobia. Bacheschi (1991), relata que um dos aspectos mais importantes para distinguir a cefalia tipo tensional (CTT) da enxaqueca a inexistncia de fenmenos associados. E tambm, mesmo quando a intensidade da dor na CTT grande a pessoa no necessita afastar-se de seus afazeres, enquanto que na enxaqueca a dor incapacitante. A cefalia em salvas tambm pode ser diferenciada da CTT atravs de seus sintomas descrito pelo Comit de classificao das cefalias da Sociedade Internacional de Cefalia (1997), da seguinte forma: crises de dor intensa, estritamente unilateral, orbitrria, supraorbitrria e/ou temporal, durando 15-180 minutos e ocorrendo de uma a cada 2 dias ou at 8 vezes ao dia. So associados a um ou mais dos seguintes: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congesto nasal, rinorria, sudorese da face e fronte, miose, ptose, edema palpebral. As crises ocorrem em sries com durao de semanas ou meses (os assim chamados perodos de salva), separados por perodos de remisses usualmente durando meses ou anos. Ao contrrio da enxaqueca, a cefalia em salvas predomina no sexo masculino na proporo de 9 homens para 1 mulher. (GALVO, 2001)

39 1.11 TRATAMENTO

Os tratamentos medicamentosos propostos so variados. No entanto, poucos deles demonstram real eficincia no controle da dor com uma boa qualidade de vida para o paciente. A maioria dos pacientes fazem automedicao, no procurando ajuda mdica. (RODRIGUES, 2001) Segundo o mesmo autor, os pacientes com CTTC so difceis de tratar, de seguir um tratamento mdico em virtude da baixa intensidade da dor; seu carter muitas vezes contnuo e a presena de aspectos fisiolgicos; psicolgicas ; rotina de trabalho dirio (posio viciosa no trabalho); stress concomitante ao quadro; tentando o paciente mesmo concordar e conformar-se de que est realmente passando por uma situao difcil (o que no incomum no mundo atual), e que seno esses no procurariam ajuda mdica. Segundo Rodrigues (2001), tratamentos no-medicamentosos tambm so preconizados para a CTT. Abordagens fisioterpicas, como acessrias ao tratamento medicamentoso, visando alongar e relaxar os msculos do segmento ceflico, so teis, desde que indicado por mdico atualizado. Calais-Germain (1992), cita uma srie de alongamentos que certamente podem ajudar a melhora do quadro doloroso. Assim como Moffat & Vickery (2002), afirmam que uma maneira de aliviar o desconforto a realizao de alguns exerccios de alongamento, que iro devolver aos msculos cansados ou dolorosos um pouco de sua elasticidade e fluxo sanguneo. Para o presente trabalho foi utilizado as tcnicas de pompage e alongamentos passivos no tratamento do paciente portador de cefalia do tipo tensional.

1.11.1 Pompage

40

A pompage uma tcnica francesa que tem como um de seus objetivos tratar e/ou minimizar retraes. As retraes so responsveis por estase tecidual, pois impedem a mobilizao da fscia. A tentativa do retorno do deslizamento fascial um dos objetivos dessa tcnica. As retraes so responsveis pelas dores permanentes ou semipermenentes, que dificultam ou impedem uma qualidade de vida. Essa dor se deve ao tecido conjuntivo fibroso, que no apenas um tecido mecnico de ligao, mas sim, um imenso receptor sensitivo (rgo Tendinoso de Golgi, Receptores de Paccini e Ruffini, etc.). Esse tecido engloba milhares de receptores de tenso que reagem mnima tenso e permitem uma propriocepo. As retraes transmitem tenses distncia atravs de todo esse tecido fibroso, hiperativam os receptores de tenso e os transformam rapidamente em dolorosos. (BIENFAIT, 1999) Segundo o mesmo autor, a pompage apresenta como tcnica o tensionamento e a educao respiratria. A tenso teraputica respeita o limite da elasticidade do tecido, sem ultrapass-la. Ela permanece em um estado fisiolgico normal que obriga o tecido, cuja tendncia o retorno a seu ponto neutro de tenso, a vencer as barreiras que impedem seu retorno. Nessas tenses teraputicas, h um limite que deve ser atingido, mas no ultrapassado. Ainda o mesmo autor cita que para combater as retraes ligeiras e as contraturas musculares, os tensionamentos so lentos, progressivos e mantidos, por aproximadamente vinte segundos, para se obter a desembricao de actina dos filamentos de miosina nos sarcmeros. Isso realizado atravs das tcnicas de pompagens.

41 Todas as manobras da pompage utilizam um relaxamento aps um tensionamento. Este tensionamento provoca um deslizamento das miofibrilas de actina no sentido de alongamento. Este deve ser lento, regular e progressivo, no ultrapassando a elasticidade fisiolgica dos tecidos. (BIENFAIT, 1995) Um dos objetivos dessas tcnicas busca da inibio muscular, atravs de uma educao respiratria. Para isso, todo o trabalho de tensionamento acompanhado de expiraes, conscientes e dirigidas. A inspirao a fase ativa do ciclo respiratrio. A expirao uma fase passiva de relaxamento, executando a detoro das cartilagens costais e a tenso de pequenos msculos transversos do trax. (BIENFAIT, 1999)

1.11.2 Alongamento

Os msculos precisam ser longos o bastante para permitirem a mobilidade normal nas articulaes e ser curto o suficiente para contribuir com eficincia na estabilidade articular. (ALTER, 1999) Um alongamento eficiente alcana o comprimento do tecido mais longo. A resposta contrtil ao alongamento deve ser evitada porque isto poderia resultar em encurtamento reativo do tecido que est sendo alongado, particularmente quando aplicado o alongamento muscular. A velocidade excessiva do encurtamento evoca resposta contrtil. Dessa forma, o conceito de segurar um alongamento prolongado suave deve ser claramente comunicado ao paciente. (SHANKAR, 2002) Quando a amplitude de movimento limitada por msculos retrados, devemos realizar exerccios de alongamentos leves e graduais, provocando desconforto sem provocar dor. O msculo colocado em alongamento at o ponto

42 de no sentir a dor de retesamento e mantido neste ponto. (ALTER, 1999; SHANKAR, 2002) Existem trs mtodos bsicos para realizar alongamentos: alongamento passivo aplicado manualmente ou mecanicamente, inibio ativa e autoalongamento. Neste trabalho foi utilizado o mtodo passivo, como o prprio nome j diz, este alongamento no envolve trabalho por parte do indivduo. Ele relaxa enquanto outra pessoa movimenta o membro em determinada amplitude de movimento. O terapeuta aplica uma fora extrema e controla a direo, velocidade, intensidade e durao do alongamento dos tecidos moles, os quais sero alongados alm se seu comprimento de repouso. (KISNER & COLBY, 1998; HILLMAN, 2002) O alongamento passivo leva as estruturas alm da amplitude de movimento livre. O paciente deve estar o mais relaxado possvel durante o alongamento passivo. A fora de alongamento geralmente aplicada por no menos de 6 segundos, mas preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetida vrias vezes em uma mesma sesso. (KISNER & COLBY, 1998) Segundo Alter (1999), Bowers & Fox (1991) e Fernandes et. al (2002), quando uma pessoa realiza exerccios de alongamento, os possveis benefcios so ilimitados, entre eles: Eliminam e/ou reduzem os encurtamentos do sistema muscular; Evita o encurtamento msculo-tendneo; Eliminam ou reduzem ndulos musculares; Aumenta e/ou mantm a flexibilidade; Diminuem os riscos de leses msculos-articulares; Aumenta a distncia e o tempo sobre o qual a fora desenvolvida; Aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulao sangnea;

43 Melhora a coordenao, evita esforos adicionais no trabalho e no desporto Reduz a resistncia tensiva muscular antagonista e aproveita mais economicamente a fora dos msculos agonistas; Libera a rigidez e possibilidade de melhorar a forma e simetria muscular; Melhora as posturas estticas e dinmicas; Melhora problemas posturais que alteram o centro de gravidade provocando adaptao muscular.

2 METODOLOGIA

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A paciente que se enquadrou nos critrios para a realizao deste estudo tem 25 anos, do sexo feminino, casada, profisso vendedora autnoma. Paciente veio com diagnstico clnico de cefalia tensional, e recebeu tratamento atravs de alongamentos passivos e pompagens. A pesquisa foi caracterizada do tipo experimental, sendo um estudo de caso com uma paciente portadora deste tipo de cefalia. Os critrios de excluso deste estudo foram: indivduo no se enquadrar na faixa etria de 20 a 40 anos; fazer uso de medicamentos profilticos ou de controle de crises para cefalia; realizao de atividade fsica, academia ou algum tipo de alongamento que pudessem interferir no resultado da pesquisa. A paciente foi submetida a uma avaliao inicial do tipo estruturada aberta (APNDICE A), composta de itens como: idade, sexo, tempo de queixa, modo de instalao, durao da dor, localizao, carter, periodicidade, manifestaes associadas, como sugere Sanvito & Monzillo (2001), intensidade, freqncia, fatores de desencadeamento, fatores de piora, histria familiar de cefalia, correlao com o sono, profisso, segundo Galvo (2001). Tambm foi questionado quanto realizao de exames complementares (RX crnio, tomografia computadorizada, eletroencefalograma), traumas na regio craniana (acidentes automobilsticos, quedas durante a infncia, parto com compresso de cabea ou sofrimento fetal) e quanto a frequncia da dor de cabea nas ltimas 24 horas, na ltima semana e no ltimo ms.

45 No ltimo atendimento foi realizado uma avaliao final, na qual a paciente foi questionada sobre alguns pontos da avaliao inicial, entre eles: freqncia da dor, intensidade e durao. Aps dez dias do trmino do tratamento, a paciente novamente foi questionada quanto aos itens da avaliao final. Alm da avaliao, foi aplicado um questionrio de qualidade de vida (ANEXO A), utilizado pelo centro de dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, segundo Teixeira & Pimenta (2001). Esse questionrio foi respondido no incio e final do tratamento. Outro meio de avaliao que foi utilizado durante todo o tratamento, para mensurar a intensidade da dor foi escala visual analgica, sendo utilizada antes e aps cada atendimento, segundo Teixeira & Pimenta (2001) (ANEXO B), onde zero correspondia inexistncia da dor e dez a mxima dor possvel. A paciente, atravs de uma autorizao (APNDICE B), consentiu com o tratamento e publicao dos dados obtidos neste estudo. As tcnicas de pompagens e alongamentos que foram utilizadas para o tratamento do paciente so descritas a seguir: Foto 01 - Pompage do esternocleidomastideo Paciente em decbito dorsal com a cabea em rotao para o lado oposto ao esternocleidomastideo a ser tratado; terapeuta sentado cabeceira do paciente com a mo do lado do msculo a ser tratado prendendo a base do crnio e a outra mo apoiada sobre o esterno. O tensionamento obtido por uma presso para baixo da mo esternal que acompanha a expirao do paciente. O retorno lento, respeitando o ritmo da pompagem. (BIENFAIT, 1997)

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Fonte: Da autora

Foto 02 - Pompage do pescoo O terapeuta toma contato com a regio nucal do paciente, abraando o pescoo. Realiza-se uma trao da regio cervical at a base do crnio. Mantm-se a trao, enquanto que a mo oposta inicia o mesmo movimento. (BIENFAIT, 1995)

Fonte: Da autora

Foto 03 - Pompage dos escalenos Paciente em decbito dorsal. O terapeuta coloca a mo oposta ao escaleno a ser tratado na base do crnio, segurando a cabea do paciente afastada da maca e rodada para o lado oposto ao escaleno a ser tratado. Apia com sua regio

47 calcnea da outra mo na primeira costela, abaixo da clavcula. O tensionamento obtido pela trao das mos, durante a expirao do paciente. (BIENFAIT, 1997)

Fonte: Da autora

Foto 04 - Pompage do occipital Paciente em decbito dorsal. O terapeuta coloca as duas palmas das mos em contato pelo seu bordo cubital, sob o occipital. As extremidades dos dedos dirigidas para os ps vm em encontro com C1. Sobre o ritmo de trs segundos exercem uma tenso sobre o occipital, para o mesmo. Depois relaxa por trs segundos. (CHAITOW, 2001)

Fonte: Da autora

Foto 05 - Pompage do trapzio

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Paciente em decbito dorsal, terapeuta sentado cabeceira do paciente. Com sua mo oposta ao trapzio a ser tratado, prende a base do crnio, a outra mo apia sobre o ombro correspondente ao msculo a ser tratado. O tensionamento obtido pelo afastamento das duas mos. (BIENFAIT, 1997)

Fonte: Da autora

Foto 06 - Alongamento dos escalenos O terapeuta fixa o ombro do paciente com uma das mos do lado a ser tratado, enquanto a outra sustenta a cabea. A cabea do paciente deve estar em rotao para o mesmo lado do ombro que est fixo. A tcnica executada por uma elevao da cabea diagonalmente para o lado oposto. (SALGADO, 2004) Foto 07 - Alongamento do trapzio em flexo lateral O terapeuta se coloca atrs da cabea do paciente que est em decbito dorsal. Uma mo mantm o ombro do paciente, a outra mo est colocada sob o occipital e a nuca. Imprime-se a coluna cervical uma flexo associada a uma lateroflexo do lado oposto a ser tratado. O terapeuta realiza um movimento de estiramento em lateroflexo rtmico e lento, com o objetivo de relaxar o msculo. (RICARD & SALL, 2002)

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Fonte: Da autora

Fonte: Da autora

Foto 08 - Alongamento dos msculos occipitais O terapeuta coloca a ponta de seu dedo maior de uma das mos junto com a ponta do dedo maior da outra mo e faz o mesmo com os dedos anelares. Estes dedos so colocados entre o occipital e o processo espinhoso de C2. A tcnica realizada pelo afastamento entre os anelares e dedos maiores. (SALGADO, 2004) Foto 09 - Alongamento dos extensores da cabea Paciente em decbito dorsal, terapeuta cruza seus braos atrs da cabea do paciente, colocando suas mos no ombro do mesmo. A tcnica realizada pela

50 elevao da cabea do paciente pelos antebraos do terapeuta. A volta deve ser totalmente passiva. (SALGADO, 2004) O tratamento foi realizado trs vezes por semana, equivalendo-se a dez atendimentos. Cada atendimento foi de cinqenta minutos, sendo realizada no final da tarde. Cada tcnica foi repetida trs vezes e mantida por trinta segundos. O local escolhido para a realizao do tratamento foi a Clnica de Fisioterapia da FAG (ANEXO C), onde foi utilizado: um consultrio com pia, sabonete lquido, toalha papel, uma maca eltrica, um banco com rodas sem encosto, uma mesa com duas cadeiras e temperatura ambiente.

Fonte: Da autora

Fonte: Da autora

3 RESULTADOS

51

Sero apresentados os resultados aps dez (10) atendimentos e aps dez (10) dias do final dos atendimentos. No questionrio de qualidade de vida aplicado no primeiro atendimento encontrava-se: parcialmente comprometido o sono, o apetite, os hbitos intestinais e a concentrao, e totalmente comprometido estava o humor. Sem alteraes encontrava-se a deambulao, atividades domiciliares, trabalho, higiene pessoal, relacionamento interpessoal, atividade sexual e lazer. No dcimo atendimento passaram para o item sem alterao: o sono, o apetite, os hbitos intestinais, alm daqueles que j faziam parte deste item antes, permaneceram inalterados a concentrao e o humor. Na avaliao inicial foi verificado atravs da palpao a presena de contratura e dor nos msculos esternocleideomastideo, trapzio, escalenos, suboccipitais sendo de maior intensidade do lado esquerdo, no ltimo atendimento percebeu-se melhora durante a palpao nas contraturas e dores referidas. No primeiro atendimento a paciente apresentava uma freqncia de dor diria (30 dias/ms), no dcimo atendimento as dores passaram a ser no perodo da tarde, sendo que permaneceu um dia sem dor, aps dez dias do ltimo atendimento a dor manteve-se no perodo da tarde, onde teve um intervalo de dois dias sem dor. Quanto a durao da dor, no primeiro atendimento eram de doze horas dirias, no dcimo atendimento diminuram para seis horas, e dez dias aps o trmino dos atendimentos diminuram para quatro horas. No primeiro atendimento a intensidade da dor era de moderada a grave, no dcimo atendimento passou a ser de moderado a leve, e aps dez dias do ltimo atendimento passou a ser leve.

52 Analisando o grfico 1 atravs da escala visual analgica de dor (EVA) pode ser verificado a intensidade da dor no incio e final dos dez atendimentos, onde a paciente no incio do primeiro atendimento apresentou grau sete e no final foi para grau quatro. No segundo atendimento sua dor aumentou para grau oito e no final foi para grau cinco. No terceiro atendimento houve uma melhora da dor, no incio foi grau cinco e no final grau trs. No quarto e quinto atendimento houve uma piora na dor onde apresentou no incio grau dez (mxima dor) e no final grau cinco e seis. No sexto atendimento apresentou melhora na dor pois no incio foi de sete e final de quatro. No stimo atendimento, no incio apresentou grau oito e no final grau quatro. No oitavo, nono e dcimo atendimento observa-se melhora da dor tanto no incio quanto no final. A mdia da dor dos dez atendimentos iniciais foi de seis vrgula oitenta (6,80) na EVA, tendo uma variao em torno dessa mdia (desvio padro), de dois vrgula vinte e cinco (2,25), j no final dos atendimentos a mdia da EVA foi de trs vrgula cinqenta (3,50) com uma variao em torno dessa mdia (desvio padro) de um vrgula setenta e cinco (1,75). No grfico 2 pode ser observado a variao do percentual da EVA de dor entre o incio e o final de cada atendimento. Pode-se constatar que houve uma variao em mdia de 49% de melhora da dor, inicial e final dos dez atendimentos. Sendo que nos sete primeiros atendimentos o percentual de melhora ficou entre 38% 50%, j no oitavo atendimento aumentou para 60%, e nono e dcimo atendimento o percentual subiu para 75%, mostrando uma diminuio maior da dor. Comparando a variao do percentual do primeiro atendimento com o nono e dcimo atendimento houve uma reduo de 31% a mais na dor.

53 Grfico 1 Escala visual analgica de dor inicial e final do primeiro ao dcimo atendimento

Escala visual analgica de dor

10

10

8 7 6 5 4 3 5 5 4 7

5 4 4 4
Mdia Inicial 6,80 Desvio Padro Inicial 2,25

2 1 1
Mdia Final 3,50 Desvio Padro Final 1,75

1 7.1 1 .2004 1 9.1 1 .2004 22.1 1 .2004 24.1 1 .2004 26.1 1 .2004 29.1 1 .2004 01 .1 2.2004 03.1 2.2004 06.1 2.2004 08.1 2.2004

Data

Inicial

Final

Grfico 2 Variao do percentual da escala visual analgica de dor entre o incio e o final de cada atendimento

75%

75%

60% 50% 43% 38% 40% 40% 43% 50%

17.11.2004

19.11.2004

22.11.2004

24.11.2004

26.11.2004

29.11.2004

01.12.2004

03.12.2004 06.12.2004 08.12.2004

Data

4 DISCUSSO

54

A paciente ao ser avaliada (primeiro atendimento) confirmou-se ser portadora de CTT crnica, devido as seguintes caractersticas: apresenta mais de 15 episdios de dor por ms, sentida como aperto e/ou presso na cabea, na regio frontotemporal bilateral e occipital, presente a mais ou menos cinco anos, onde a paciente acorda com dor sendo agravada no final da tarde. Confirmando Sanvito & Monzillo (2001), quando diz que a CTT crnica assume um carter praticamente dirio, com um ritmo de pelo menos mais de 15 dias por ms, por um perodo no inferior a seis meses. Segundo Bacheschi (1991), o paciente refere momentos de acalmia, mas sem que a dor desaparea totalmente. Ainda Trott (1994), a cefalia tipicamente bilateral na regio occipital e /ou frontotemporal. Acompanhada por dor persistente e tenso da musculatura suboccipital. Segundo Mars-Pryszo (2000), as cefalias tensionais se manifestam em capacete, como aperto, peso ou presso. Acompanhadas de contraturas cervicais macias ou limitadas aos esternocleidomastideos, aos escalenos ou aos esplnios. O que pde ser verificado neste estudo na avaliao inicial atravs da palpao onde foi encontrada a presena de espasmo e dor nos msculos de maior

esternocleidomastideo,

trapzios,

escalenos,

suboccipital,

sendo

intensidade do lado esquerdo, no dcimo atendimento houve melhora durante a palpao nas contraturas e dores referidas, onde foi confirmado pela paciente, que relatou ter desaparecido as dores que eram constantes na regio cervical antes do tratamento. Segundo Bienfait (1999), o deslizamento dos tecidos uns em relao aos outros promovem a circulao dos fludos favorecendo para que no haja xtase

55 sangnea, nutrindo assim os tecidos que esto sendo tencionados, proporcionando o relaxamento muscular. Foi atravs desse relaxamento, obtido pelas tcnicas empregadas, que provavelmente levou a melhora da dor e das contraturas, e conseqente a melhora da qualidade de vida da paciente. A paciente vendedora autnoma e refere que o aspecto emocional possui muita influncia em sua cefalia e relata que quando est mais nervosa a dor ocorre com maior freqncia, maior durao e com intensidade aumentada. Chaitow (2001), afirma que perturbaes emocionais podem causar aumento do tnus muscular, devido ao uso excessivo ou inadequado ou abuso das estruturas musculoesquelticas. Foram utilizadas as tcnicas de alongamentos e pompagens, e os dados referentes ao quadro lgico foram coletadas de forma subjetiva atravs da EVA. Knigth (2000), evidncia que a dor nunca foi objetivamente definida e nem medida de modo adequado. Tambm menciona que as escalas numricas so usadas para quantificar a intensidade da dor, consistindo em uma lista de nmeros, de um a dez e de palavras associadas para indicar vrios nveis de intensidade de dor que variam de nenhuma a mxima. A mesma apresentada ao paciente no incio e final de cada sesso e o portador refere a intensidade da dor que est sentindo naquele momento. O grfico 1 demonstra que a paciente apresentou uma mdia de dor inicial dos dez atendimentos de seis vrgula oitenta (6,80) na EVA e ao final dos atendimentos melhorou ficando em trs vrgula cinqenta (3,50). Houve uma variao da mdia dos atendimentos iniciais de dois vrgula vinte e cinco (2,25) j nos atendimentos finais esta variao diminuiu para um vrgula setenta e cinco (1,75), sendo assim verificou-se uma reduo da dor entre o incio e o final dos

56 atendimentos e uma melhora na mdia, demonstrando assim que a tcnica foi eficiente, levando a melhora da dor da paciente. No quarto e quinto atendimento observou-se na EVA uma intensidade dez, ou seja, mxima dor, o que pode ser explicado por Sanvito & Monzillo (2001), que afirmam que muitos fatores podem desencadear uma crise de cefalia: estresse emocional, determinados alimentos e bebidas alcolicas, odores fortes e o perodo menstrual. A paciente estava no perodo menstrual, isto justifica o aumento da intensidade da dor no quarto e quinto atendimento. A partir do sexto atendimento a paciente apresentou melhora da dor. O grfico 2 mostra a variao do percentual de melhora da dor inicial e final dos dez atendimentos, o qual demonstrou que a tcnica foi eficiente devido haver uma melhora em mdia de 49% no quadro da dor. Comparando a variao do percentual do primeiro atendimento com o nono e dcimo atendimento houve uma reduo de 31% a mais da dor, mostrando que a tcnica progressiva na melhora da dor. Hoffmann & Teodoroski (2003), utilizaram a tcnica da pompagem na CTT e uma das anlises que utilizaram foi a EVA, onde obteve melhora da dor a partir do terceiro atendimento, como a utilizada neste estudo, que tambm promoveu melhora da dor a partir do sexto atendimento, demonstrando que a tcnica utilizada foi eficiente. Segundo Farrel (1989), a cefalia varia muito individualmente. Explicando assim a diferena nos dias para se obter a melhora da dor. Tambm foi confirmado a eficincia da tcnica pela paciente quando referiu melhora das dores de cabea, das dores em regio cervical, da melhora na qualidade do sono, da melhora dos hbitos intestinais e do apetite, aps os dez

57 atendimentos, demonstrando que houve melhora na qualidade de vida desta paciente. Giona (2003), em seu Trabalho de Concluso de Curso empregou tcnicas da terapia manual, dentre elas estava a pompagem e os alongamentos, como as utilizadas neste estudo, que foi realizada em oito pacientes portadores de CTT, onde todos apresentaram melhora da dor na EVA. Este mesmo resultado foi obtido neste estudo de caso, demonstrando que as tcnicas utilizadas so eficientes na melhora da dor. Segundo Fenichel (1995), a dor na CTT aliviada por repouso ou relaxamento e tambm responde aspirina ou acetaminofem. Mas como todo medicamento, pode levar a efeitos colaterais no organismo. Com as tcnicas de pompagem e alongamentos foi possvel levar a melhora da dor, porm sem efeitos colaterais, demonstrando ser um tratamento mais saudvel e seguro, quando comparado s drogas.

5 CONCLUSO

58

A cefalia do tipo tensional considerada a variante mais comum de todos os tipos de cefalia. E os portadores desta patologia raramente buscam auxlio mdico ou fisioteraputico, optam pela auto medicao, muitas vezes realizada de forma errnea que acaba agravando o quadro. Pode se concluir que as tcnicas empregadas promoveram a diminuio da dor em todos os seus aspectos, como na intensidade, na durao e na freqncia. Ocorrendo assim uma melhora significativa na qualidade de vida da portadora de cefalia do tipo tensional. Para que isso ocorra com os pacientes portadores de CTT necessrio que haja interdisciplinaridade entre os profissionais da rea de sade para obter maiores informaes em relao as atuaes que a fisioterapia pode promover vrias patologias. E espera-se que este trabalho possa despertar interesse para a realizao de novas pesquisas que possam contribuir para a melhora na qualidade de vida dos pacientes. Como sugesto: Utilizar um maior nmero de voluntrios para comparao de resultados; Comparar a melhora da dor em um grupo tratado atravs de drogas abortivas, e outro tratado com tcnicas da terapia manual.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

59

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62

APNDICE A AVALIAO FISIOTERAPUTICA

AVALIAO FISIOTERAPUTICA Nome: Data de nascimento: Sexo: Profisso: Fone: Data da avaliao: ANAMNESE: Tempo de queixa: Modo de instalao: Durao da dor: Localizao: Carter: Intensidade: Freqncia: Periodicidade: Manifestaes associadas: Fatores de piora: Fatores de melhora: Fatores desencadeantes: Patologias associadas: Uso de medicamento: Histria familiar: Hbitos de vida: Alimentao: Sono: Afeta o social: Freqncia nas ltimas 24 horas: ltima semana: ltimo ms: Exames complementares: Outros dados: EXAME FSICO: Palpao: Msculo trapzio: Msculo esternocleidomastideo: Msculos esplnios Msculos suboccipitais: Msculos escalenos:

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64

APNDICE B AUTORIZAO PARA A PESQUISA

65

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG

CURSO DE FISIOTERAPIA
Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel Paran

AUTORIZAO PARA PESQUISA Por meio deste instrumento, dou pleno consentimento a discente Claudete Bzio Achkar, do curso de Fisioterapia da FAG, sob orientao do professor Rodrigo Luiz Lima Juc vinculados ao projeto Proposta de Fisioterapia manipulativa Alongamento e pompage no tratamento da cefalia tensional Relato de Caso, a realizar tratamento fisioterpico em minha pessoa. Concordo tambm que todas fotografias, resultados de exames fsicos e quaisquer outras informaes recorrentes pesquisa, constituem propriedade exclusiva desta pesquisa, qual dou plenos direitos de uso para fins de ensino, pesquisa e/ou divulgao em jornais ou revistas do pas ou estrangeiras, respeitando o cdigo de tica.

Cascavel, ____ de _________________ de ______.

_________________________________ assinatura do paciente.

Documento apresentado_____________________, n _____________________________.

66

ANEXO A QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA

QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA

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Atividades de vida prtica e diria (Centro de Dor do HCFMUSP) Assinale o valor correspondente ao desempenho de cada atividade/condio :

(1) - sem alterao (2) - parcialmente comprometida (3) - totalmente comprometida (9) - no se aplica

( ) Sono ( ) Apetite ( ) Deambulao ( ) Atividades domiciliares ( ) Trabalho ( ) Higiene pessoal ( ) Hbitos intestinais ( ) Relacionamento interpessoal ( ) Concentrao ( ) Atividade sexual ( ) Humor ( ) Lazer

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ANEXO B ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)

ESCALA VISUAL ANALGICA

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10

Sem dor |------|------|------|------|------|------|------|------|------| Dor mxima possvel

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ANEXO C TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA UTILIZAO DA CLNICA FAG

71

Termo de Responsabilidade para utilizao da Clnica de Fisioterapia e/ ou Equipamentos da FAG

Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel Paran Cascavel 17 de novembro de 2004.

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG CURSO DE FISIOTERAPIA - ANEXO 4

Ao Prof. Jos Mohamud Vilagra. Coordenador dos Trabalhos de Concluso do Curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG Eu, Claudete Bzio Achkar, RA 363, solicito a esta coordenao a disponibilizao dos equipamento(s) e espao fsico abaixo relacionado(s) para a realizao da parte aplicada do Trabalho de Concluso de Curso intitulado Proposta de fisioterapia manipulativa: alongamento e pompage no tratamento da cefalia tensional: relato de caso, sob orientao do Professor Rodrigo Luiz Lima Juc. Atravs deste documento declaro assumir total responsabilidade pelo(s) equipamento(s), material(s) e mobilirio(s) nos horrios e perodos solicitados. Perodo Dias da semana Horrio
17/11/04 17/12/04 Segunda, quarta , sexta 17: 50 s 18: 50 hs

Quantidade Descrio do equipamento modelo / marca

01 01 01 01 Consultrio com pia, sabonete liqudo e toalha papel Maca eltrica Mesa com 2 cadeiras Banco com rodas sem encosto

Sem mais a tratar Atenciosamente, __________________________ Claudete Bzio Achkar