IMPRESSO TESTE - PROCESSO DE MELHORIA DA INFORMAO DO PACIENTE NEONATAL HOSPITAL M'BOI MIRIM - UNIDADE NEONATAL HISTRIA FAMILIAR - Preencher

mximo 24 horas de internao IDENTIFICAO IDADE MATERNA: IDADE PATERNA: ESTADO CIVIL: RELAO ENTRE OS PAIS: Profisso: GRAVIDEZ DESEJADA? Religio:
COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA:

ETIQUETA

Pai GRAU DE ACEITAO

Me

( ) sim

( ) NO

Nmero de Filhos e procedncia Guarda dos filhos Renda Familiar: (salrio Mnimo) Doenas de Outros Filhos:

DROGAS TIPO
tabagismo alcool crack maconha

Frequencia ltimo dia

TIPO
cocana

Frequencia ltimo dia

CONDIES DE MORADIA: TIPO DE CASA ( ) Alvenaria ( )Madeira ( )outros NMERO DE PESSOAS Saneamento Bsico: observaes

N Comodos:

Condies Fsicas Maternas:

Histrico Psiquitrico/Uso de Medicaes

Entendimento Materno

IMPRESSO TESTE - PROCESSO DE MELHORIA DA INFORMAO DO PACIENTE NEONATAL HOSPITAL M'BOI MIRIM - UNIDADE NEONATAL HISTRIA FAMILIAR Rede de Apoio Familiar (mora s, parentes prximos, familia participativa, quem cuidar do RN)

Relacionamento EQUIPE:

VISITAS MATERNAS E RELAO ME E RN (Anotar nmero de visitas e qualidade dos contatos)