BOLETIM MDICO

Aos xxx dias do ms de xxxx do ano de 20xx, nesta cidade de Paragominas, Estado do Par, presente o
1 TEN QOPM RG 30363 WANER DAS CHAGAS LIMA, comigo escrivo ao seu cargo, abaixo assinado, a
compareceu os Srs. ___________________________(mdico) e _____________________ (mdico ou enfermeiro),
lotados no Hospital Municipal de Paragominas, peritos nomeados e notificados aos quais a autoridade deferiu
compromisso de bem e fielmente desempenharem sua misso declarando com a verdade tudo o que encontrarem,
descobrirem e o que em sua conscincia e encarregarem de procederem exame de Corpo de Delito, bem como
responderem aos quesitos solicitados por Lei. AUTO DE EXAME DE CORPO DE DELITO(LESO CORPORAL ).
Em conseqncia os peritos AD HOC passaram a realizar os exames e investigaes que julgarem necessrias,
findas as quais declaram que examinado; FULANO DE TAL, filho de BELTRANO e CICLANA, com RG n 0000000,
nascido em 01.01.2001, paraense, residente na rua do fio, 456, Cidade Nova em Paragominas-Pa, vtima de
agresso fsica.
1 H OFENSA A INTEGRIDADE FSICA OU SADE DO PERICIANDO?
RESPOSTA:____________________________________________________________________
2 QUAL INSTRUMENTO, AO OU MEIO QUE A PRODUZIU?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
3 FOI PRODUZIDA POR MEIO DE VENENO, FOGO, EXPLOSIVO, ASFIXIA, TORTURA, MEIO INSIDIOSO OU
CRUEL?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
4 RESULTOU EM PERIGO DE VIDA?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
5 RESULTOU OU RESULTAR EM INCAPACIDADE PARA AS OCUPAES HABITUAIS POR MAIS DE
TRINTA DIAS?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
6 RESULTOU OU RESULTAR DEBILIDADE PERMANENTE, PERDA DE SENTIDO, RGO OU FUNO?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
7 RESULTOU OU RESULTAR EM INCAPACIDADE PERMANENTE PARA O TRABALHO, ENFERMIDADE
INCURVEL OU DEBILIDADE PERMANENTE?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
8 RESULTOU EM ACELERAO DE PARTO OU ABORTAMENTO?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
9 O PERICIANDO MENOR DE 14 ANOS?
RESPOSTA ____________________________________________________________________
ASSINATURA DO PERITO AD HOC:_______________________________(CRM____________)
ASSINATURA DO PERITO AD HOC:_______________________________(CRM____________)
E como aceitassem o encargo e prometessem bem e fielmente cumpri-lo, mandou a autoridade que
encerrasse o presente termo que, depois de lido e achado conforme, assina juntamente comigo _____________,
escrivo que o digitei
__________________________________________
1 TEN QOPM RG 30363 WANER DAS CHAGAS LIMA
AUTORIDADE