Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

Leso por Esforos Repetitivos

Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

Braslia - DF Julho 2000

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 2000 - MINISTRIO DA SADE Tiragem: 10.000 exemplares Ministro de Estado da Sade Jos Serra Secretrio Executivo Barjas Negri Secretrio de Polticas de Sade Cludio Duarte da Fonseca Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgias rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios - Bloco G - sala 647 Telefone: (61) 315 2610 - Fax: (61) 226 6406 e-mail: cosat@saude.gov.br CEP: 70058-900 Braslia-DF Colaboradores: lvaro Roberto de Crespo Merlo ABRASCO Antnio Olyntho P. Starling INSS/SP Eduardo Henrique R. Almeida INSS/MG Emlia Camra Santana CUT Francisco Cortes Fernandes INSS/SC Helenice Alves T. Gonalves MS Isabel Cristina Gomes CONASEMS Jacinta de Ftima Senna da Silva MS Lilian Vieira Magalhes UNITRABALHO Luiz Toshimitsu Horita FENABAN/CNIF Lys Esther Rocha MTE Maria Maeno Settimi CONASS Maria Vrgina M. Eloy Sousa INSS/MPAS Paulo R. Gomes INSS/MS Prsio Dutra CGTB Ricardo Rodrigues Peixoto CNC Rita de Cssia P. Fernandes CESAT/SES - BA Ficha Catalogrfica Protocolo de investigao, diagnstico, tratamento e preveno de Leso por Esforos Repetitivos/Distrbios Osteomoleculares Relacionados ao Trabalho/Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2000 32p. ISBN: 85-334-0242-2 1. Doenas ocupacionais/tratamento 2. Doenas ocupacionais/diagnstico 3. Doenas ocupacionais/preveno. I. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. II. Brasil. Ministrio da Sade.

SUMRIO

I. II.

APRESENTAO ..............................................................5 INTRODUO AO TEMA DE LESO POR ESFOROS REPETITIVOS (LER) ......................................................... 6 1. Definio ........................................................................ 6 2. Outras Nomenclaturas ................................................... 6 3. Epidemiologia ................................................................. 7 4. Fatores de Risco ...........................................................10 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ......................................11 1. O Papel da Equipe Multidisciplinar ................................11 2. Exemplos de Atividades a serem Desenvolvidas pela Equipe .........................................................................13 DIAGNSTICO CLNICO-OCUPACIONAL .....................14 1. Orientaes para a Realizao do Diagnstico .............14 2. Principais Quadros Clnicos .........................................16 3. Investigao de Caso: Procedimentos .........................17 4. Investigao do Ambiente de Trabalho .........................20 5. Hiptese Diagnstica ...................................................21 ENCAMINHAMENTO DO CASO APS DIAGNSTICO CLNICO-OCUPACIONAL ...............................................23 1. Encaminhamento dos Pacientes Segurados da Previdncia Social ........................................................24 2. Investigao da Equipe Multidisciplinar para Definir Mecanismos de Interveno .........................................25 3. Orientaes Equipe Multidisciplinar ...........................25 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................29

III.

IV.

V.

VI.

I. APRESENTAO

Este protocolo destina-se aos profissionais de sade da rede de Servios e tem como objetivo orientar o diagnstico precoce e definir procedimentos tcnicos para o tratamento da LER. As Leses por Esforos Repetitivos (LER)/Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) representam um dos grupos de doenas ocupacionais mais polmicos no Brasil e em outros pases. Reconhecidas pela Previdncia Social desde 1987 (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, 1987), tm sido, nos ltimos anos, dentre as doenas ocupacionais registradas, as mais prevalentes, segundo estatsticas referentes populao trabalhadora segurada (Instituto Nacional do Seguro Social/MPAS, 1997). O presente protocolo foi elaborado a partir de contribuies do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador, da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo (CEREST/SP), do PST-Botucatu, do CRST-Campinas, do CESAT-Bahia, da Coordenao de Sade do Trabalhador (BH/MG) e dos membros do Comit de LER do Ministrio da Sade. Em funo da diversidade de experincias na abordagem das LER/DORT entre os servios de Sade do Trabalhador do SUS, que inclui desde equipes recm-formadas at servios que j vm realizando avaliaes e reavaliaes de prticas e procedimentos, identificando os ns crticos na abordagem das LER/DORT, definiu-se pela elaborao de um protocolo acessvel ao conjunto dos servios, sem pretender abordar todos os aspectos necessrios, e que represente um primeiro texto tcnico de uma srie que poder atender s diferentes demandas. Portanto, este texto, ao mesmo tempo em que pode ensejar uma uniformidade de procedimentos nos servios, no objetiva, neste primeiro momento, exaurir as questes envolvidas na abordagem das LER/DORT.

II. INTRODUO AO TEMA DE LESO POR ESFOROS REPETITIVOS (LER) 1. Definio

As LER/DORT, por definio, abrangem quadros clnicos do sistema msculo-esqueltico adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas condies de trabalho (KUORINKA e FORCIER, 1995). Caracterizam-se pela ocorrncia de vrios sintomas concomitantes ou no, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensao de peso e fadiga. Entidades neuro-ortopdicas definidas como tenossinovites, sinovites, compresses de nervos perifricos podem ser identificadas ou no. comum a ocorrncia de mais de uma dessas entidades neuro-ortopdicas e a concomitncia com quadros mais inespecficos, como a sndrome miofascial. Freqentemente, so causas de incapacidade laboral temporria ou permanente, resultantes da superutilizao das estruturas anatmicas do sistema msculoesqueltico e da falta de tempo de recuperao. 2. Outras Nomenclaturas

LER/DORT so termos utilizados como sinnimos de Leses por Traumas Cumulativos, Distrbios Cervicobraquiais Ocupacionais, Sndrome Ocupacional do Overuse. Nos diferentes pases, cada denominao tem relao com a histria do processo de reconhecimento da doena como ocupacional. No meio cientfico atual, a tendncia mundial utilizar cada vez mais a denominao Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMD), entre ns traduzida como Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), segundo Norma Tcnica para Avaliao da Incapacidade Laborativa em Doenas Ocupacionais (Instituto Nacional do Seguro Social/MPAS, 1998).
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3. Epidemiologia

Embora existam citaes de casos desde a Antigidade, como, por exemplo, a de Hipcrates em sua obra Epidemia (DEMBE, 1996), somente a partir da segunda metade deste sculo esses quadros passaram a adquirir relevncia social, tanto por sua dimenso numrica como pelo papel social dos acometidos, ou mesmo pela disseminao entre os variados ramos de atividades. Inmeros pases enfrentaram e alguns ainda enfrentam epidemias de difcil controle (MAEDA e col., 1982; NAKASEKO e col., 1982; SETTIMI e col., 1989; BAMMER e MARTIN, 1992; MILLENDER, 1992; BERNARD e col., 1994; ASSUNO, 1995; KUORINKA e FORCIER, 1995; SETTIMI e SILVESTRE, 1995; BAWA, 1997; QUILTER, 1998). W NSCH FILHO, em 1997, chama a ateno para a cronicidade e irreversibilidade de grande parte dos casos e ressalta que o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) classifica as LER/DORT entre os dez mais significativos problemas de sade ocupacional nos Estados Unidos, estimando que correspondam a cerca de metade das doenas ocupacionais notificadas. Em algumas empresas estimou-se que a prevalncia de LER atinge cerca de 25% da populao trabalhadora (FEURSTEIN 1993). Estudo de prevalncia realizado naquele pas - com 44.233 entrevistas a partir de amostra de base domiciliar - encontrou a auto-referncia sndrome do tnel do carpo por parte de 2,65 milhes (1,55% entre 170 milhes de adultos). Entre os 127 milhes que trabalharam nos ltimos 12 meses anteriores pesquisa, 0,53% (0,68 milhes) referiram que a sndrome foi caracterizada por profissional de sade (TANAKA e col. 1994). Os ramos de atividades com maiores prevalncias foram: produtos de alimentao, servios de reparos de automveis, transportes e construo civil. Por sua vez, os trabalhadores dos correios, profissionais de sade e de montagem de equipamentos em geral registraram o maior nmero de queixas de LER (TANAKA e col. 1995). Um outro estudo, nos Estados Unidos, estimou em cerca de 400.000 a 500.000 as cirurgias de tnel do carpo so realizadas anualmente, traduzindo-se em um custo econmico da ordem de 2 bilhes de dlares/ano (PALMER e HANRAHAN, 1995; W NSCH FILHO, 1997, p. 7,8).

Dados do United States Bureau of Labour Statistics mostram que entre 1981 e 1994 houve, nos EUA, consistente aumento no nmero de casos de LER/DORT. Em 1981, foram registrados 22.600 casos, o que representou 18% das doenas ocupacionais daquele pas, em 1994, houve 332.000 casos, representando 65% de todas as doenas, equivalendo, portanto, a um aumento de 14 vezes. No Brasil, o sistema nacional de informao do Sistema nico de Sade no inclui os acidentes de trabalho em geral e nem LER/DORT, em particular, o que no permite a obteno de dados epidemiolgicos que efetivamente cubram a totalidade dos trabalhadores, independentemente de seu vnculo empregatcio. Os dados disponveis so aqueles da Previdncia Social, que se referem apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela CLT, o que totaliza menos de 50% da populao economicamente ativa (Fundao IBGE, 1991). Cabe ressaltar que esses dados so coletados com finalidades pecunirias, no epidemiolgicas. Feitas essas ressalvas, pode-se constatar na tabela 1 que das doenas consideradas ocupacionais pelos critrios da Previdncia Social, o grupo das tenossinovites e sinovites, da Classificao Internacional de Doenas, no qual foram codificadas as LER/ DORT, amplamente majoritrio. Quadro 1: Distribuio de acidentes de trabalho no Brasil, segundo algumas doenas mais incidentes em 1997
Doena segundo Cdigo Internacional de Doena (CID) Sinovite e tenossinovite Total Tpico Trajeto Doena

12.258

2.605

126

9.527

Convalescena cirurgia

ps-

6.149

5.047

926

176

Ferimento de dedos da mo, sem meno de complicao

5.754

5.698

45

11

Fratura de falanges da mo, fechada Ferimento de dedos da mo, complicado Lumbago

5.252

4.912

333

3.776 3.060

3.733 2.727

38 92

5 241

Fonte: Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT), DATAPREV (Revista Proteo, 1999)

importante ressaltar que os acidentes de trabalho mencionados so os mais prevalentes dentre os registrados em 1997. Estes dados e os constantes na tabela 2 permitem concluir que o aumento de casos de doenas ocupacionais registrado pela Previdncia Social, a partir de 1992, deu-se s custas de LER/DORT, a despeito da subnotificao existente (IOT-HCFMUSP;CEREST/SP-SES;SMS Campinas, 1998). Tabela 1: Distribuio de doenas ocupacionais no Brasil, nos anos de 1982 a 1997
Ano 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Total Freqncia 2.766 3.016 3.233 4.006 6.014 6.382 5.025 4.838 5.217 6.281 8.299 15.417 15.270 20.646 34.889 29.707 171.006

Fonte: Boletim Estatstico de Acidentes do Trabalho (BEAT), INSS

Quanto idade e sexo, dados do Ambulatrio de LER/DORT do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, revelam que entre maro de 1993 e dezembro de 1998, 91,8% dos 390 doentes com LER/DORT eram do sexo feminino e a mdia da idade, de 38,5 anos. No NUSAT (Ncleo de Referncia em Doenas Ocupacionais da Previdncia Social de Belo Horizonte), mais de 70% dos casos de LER/DORT atendidos so de mulheres, e a maior incidncia ocorreu entre trabalhadores entre 30 e 39 anos de idade (CUNHA e col., 1992). No CEREST/SP (Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo), em uma amostra de 620 pacientes atendidos entre 1990 e 1995, 87,0% eram mulheres, com faixa etria predominante entre 26 a 35 anos (45,0%) (SETTIMI e col., 1995). 4. Fatores de Risco

No h uma causa nica e determinada para a ocorrncia de LER/DORT. Conforme a literatura nos demonstra, vrios so os fatores existentes no trabalho que podem concorrer para seu surgimento: repetitividade de movimentos, manuteno de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforo fsico, invariabilidade de tarefas, presso mecnica sobre determinados segmentos do corpo, em particular membros superiores, trabalho muscular esttico, choques e impactos, vibrao, frio, fatores organizacionais e psicossociais. Para que esses fatores sejam considerados como de risco para a ocorrncia de LER/DORT, importante que se observe sua intensidade, durao e freqncia. Como elementos predisponentes, ressaltamos a importncia da organizao do trabalho caracterizada pela exigncia de ritmo intenso de trabalho, contedo das tarefas, existncia de presso, autoritarismo das chefias e mecanismos de avaliao de desempenho baseados em produtividade desconsiderando a diversidade prpria de homens e mulheres.

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III. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

A constituio de uma equipe de preveno e tratamento, com a participao de mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, acupunturistas e assistentes sociais o ponto de partida para a investigao da doena, diagnstico e o tratamento. Todos os membros da equipe devem ter uma capacitao especfica sobre LER/DORT. A articulao com a rede de servios, identificando experincias de grupos que possam desenvolver um trabalho interinstitucional, pode ser uma alternativa nas localidades que tenham dificuldade para a viabilizao de uma equipe completa no servio de ateno sade do trabalhador. Assim, o estabelecimento de parcerias com universidades, a existncia de uma rede ambulatorial prpria ou conveniada e centros de reabilitao, estabelecendo a referncia e contra-referncia, so elementos fundamentais para a abordagem teraputica. 1. O Papel da Equipe Multidisciplinar a) Orientar, com base na abordagem multidisciplinar que visa instrumentalizar, e informar o paciente acerca de sua condio e contexto, para que, assim, ele aprenda a administrar sua vida, limites e conflitos. b) Prestar informaes sobre as LER/DORT, para que o paciente possa efetivamente ter papel ativo no seu processo de recuperao. Caso ele se mantenha passivo, espera de procedimentos milagrosos, no haver xito. necessria uma comunho de interesses positivos tanto por parte da equipe como pelo paciente. c) Orientar os pacientes com problema crnico porque, na maioria das vezes ele mesmo poder controlar sua crise, seja com manobras simples, seja com medicao adequada. d) Propiciar emancipao e autonomia do paciente em relao ao tratamento escolhendo, junto com o mesmo, tcnicas e formas
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de controlar ou eliminar a dor e outros sintomas, tanto nas crises como no dia-a-dia. e) Construir conhecimento sobre a doena a partir da experincia do paciente e dos achados encontrados na literatura. f) Discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir formas de enfrentamento para que este aprenda a lidar com a realidade e as limitaes que a doena lhe impe. g) Construir, junto com o paciente, um rol de atividades da vida diria que devem ser evitadas e realizadas de maneira diferente, para que no agravem o seu quadro clnico. h) Possibilitar a ressignificao da doena, ou seja, possibilitar uma reflexo sobre seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho, para que o paciente no se culpabilize por ter adoecido e para que consiga ter um papel ativo em seu processo de reabilitao. Esclarecer o papel das condies de trabalho no processo de adoecimento fundamental para a construo da viabilidade das mudanas nos locais de trabalho. i) Propiciar a manifestao e a apropriao, pelo paciente, dos sentimentos e emoes relacionados com as LER/DORT, esmiuando-os, porm construindo reaes que o auxiliem a superar a problemtica afetiva. j) Possibilitar ao paciente diminuir a ansiedade, angstia e depresso no seu cotidiano. k) Aumentar gradativamente a capacidade laboral. l) Aumentar gradativamente rotineiras. a capacidade para atividades

m) Instrumentalizar o paciente para a volta ao trabalho: ajud-lo a vencer o medo e a insegurana.

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n) Diminuir ou retirar a medicao de base. o) Propiciar o autoconhecimento e estabelecimento de seus limites. p) Possibilitar ao paciente melhor convvio com a dor crnica, com as menores restries possveis. q) Possibilitar ao paciente o retorno s atividades de trabalho. Para viabilizar esses objetivos, podem ser desenvolvidas atividades de diversas naturezas. Alguns servios da rede pblica de sade desenvolvem programas de tratamento e reabilitao, com atividades e tcnicas variadas, porm sempre com o objetivo de recuperar a pessoa como um todo, reconstruindo modos de trabalhar e viver. Nem sempre as atividades, em si, tm um objetivo especfico, mas sim o objetivo geral de propiciar mudanas de postura em relao ateno ao corpo e seus limites, bem como o incentivo ao auto cuidado (SETTIMI e col., 1998). 2. Exemplos de Atividades a serem Desenvolvidas pela Equipe Ncleo Informativo: sesses em grupo, acopladas ao trabalho corporal, de informaes sobre anatomia e fisiologia do sistema msculo-esqueltico, fisiopatologia das LER/DORT, atividades da vida diria, noes de limite, questes trabalhistas e previdencirias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento de seu cotidiano e diminuir suas angstias e dvidas. Sesses informativo-teraputicas: sesses em grupo com abordagem dos aspectos psicossociais, com o objetivo de instrumentalizar o paciente a superar dificuldades rotineiras. Sesses psicoteraputicas: oficinas teraputico-pedaggicas em grupos. Terapia corporal: tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, automassagem e fortalecimento muscular/ correo de postura. Fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia). Acupuntura.

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Tratamento medicamentoso. Bloqueios anestsicos, para casos especficos. Estmulo a atividades ldico-sociais. Condicionamento fsico. Terapia ocupacional. Homeopatia.

As atividades como as acima citadas, e outras, devem ser combinadas entre si e indicadas na dependncia de cada caso, sempre respeitando-se os limites individuais. IV. DIAGNSTICO CLNICO-OCUPACIONAL 1. Orientaes para a Realizao do Diagnstico semelhana da investigao diagnstica de qualquer doena, a investigao de doena do trabalho deve obedecer uma seqncia que abrange: a)histria clnica detalhada (histria da molstia atual); b)investigao dos diversos aparelhos; c)comportamentos e hbitos relevantes; d)antecedentes pessoais; e)antecedentes familiares; f)histria ocupacional; g)exame fsico detalhado; h)exames complementares, se necessrios. Destacamos a anamnese ocupacional como elemento fundamental para orientar a investigao diagnstica das doenas ocupacionais, em geral, e das LER/DORT, em especial. O ponto de partida, portanto, a verificao da existncia da exposio que possa ser considerada propiciadora da ocorrncia de LER/DORT, tendo em vista a inespecificidade dos quadros clnicos apresentados, quando comparados com quadros no-ocupacionais.

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 No devem ser solicitados exames complementares indiscriminadamente. Como o prprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso e devem ser pedidos aps a primeira formulao de suspeita diagnstica, compatibilizando cada solicitao com esta formulao. Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes ponderaes: a) qual a minha hiptese diagnstica inicial? b) h elementos da histria do paciente ou do exame fsico ou de exames anteriores que justifiquem a solicitao dos exames? c) qual o objetivo dos exames que estou solicitando? d) os exames sero realizados por profissional ou servio qualificado? e) os equipamentos a serem utilizados para a realizao dos exames esto dentro das especificaes preconizadas? Aps a realizao dos exames, o mdico deve fazer as seguintes anlises: a) os achados descritos nos exames so compatveis com os achados da histria clnica e do exame fsico? b) as alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente? c) no caso dos exames no terem detectado alteraes, o que isto significa? d) o exame normal descarta a minha hiptese diagnstica inicial? fundamental lembrar que exames complementares, quando corretamente indicados e bem feitos, podem auxiliar no diagnstico clnico, porm no no estabelecimento do nexo causal entre o quadro clnico e o trabalho. Conforme j referido, este nexo pressupe a avaliao da exposio ocupacional. O diagnstico de LER/DORT deve, sempre que possvel, contar com a investigao do ambiente ou posto de trabalho. As informaes fornecidas pelo paciente devem associar-se aos dados obtidos pela equipe do servio de sade, inclusive queles dados decorrentes de
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inspeo no ambiente de trabalho, sobretudo em casos mais atpicos quanto relao da ocupao com a LER/DORT. A investigao das condies de trabalho deve ser realizada por profissional ou equipe tcnica imbuda do diagnstico clnicoocupacional, no sendo impedimento para tal a ausncia de especialista em ergonomia na equipe. Para os casos mais tpicos de relao entre LER/DORT e ocupao, uma boa idia das condies de trabalho pode ser obtida atravs de histria cuidadosa, simulao de gestos e movimentos por parte do paciente, visando caracterizar a organizao e o processo do trabalho. Informaes adicionais devem ser obtidas do responsvel pelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). responsabilidade do empregador disponibilizar as informaes sobre as condies de trabalho. 2. Principais Quadros Clnicos Principais quadros clnicos, que devem ser pesquisados, dependendo das queixas do paciente (ASSUNO, 1995):
sndrome do desfiladeiro torcico tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo sndrome do supinador tendinite distal do bceps sndrome do pronador redondo tenossinovite do braquiorradial sndrome do intersseo anterior cisto sinovial sndrome do tnel do carpo distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I * leso do nervo mediano na base da causalgia ou sndrome complexa de mo dor regional do tipo II * sndrome do canal ulnar sndrome miofascial sndrome do canal de Guyon tendinite do biciptal sndrome do intersseo posterior bursite doena de DeQuervain contratura de Dupuytren dedo em gatilho sndrome de Wartenberg ou compresso do nervo radial epicondilite lateral tendinite do supra-espinhoso epicondilite medial ou epitroclete tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo 16

 fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais quadros clnicos, juntamente com quadros dolorosos vagos e sem territrio definido. O exame clnico deve dar nfase aos sistemas musculoesqueltico e neurolgico relacionados s queixas do paciente.

3. Investigao de Caso: Procedimentos

Detalharemos a seguir, a partir de um paciente com sintomas do sistema msculo-esqueltico, a investigao dos fatores causais. a) Histria clnica detalhada Queixas, sintomas e sinais mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT: dor localizada, referida ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso, formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema e enrijecimento articular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva, alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no-nocivos em pele normal). Queixas podem ser encontradas em diferentes graus de severidade. Dependendo da situao empregatcia, financeira ou de suporte familiar/social da empresa, bem como relao com a percia do rgo segurador, evoluo do quadro clnico, resultados teraputicos etc., as repercusses da esfera psquica podem ser muito importantes, interferindo na evoluo e recuperao. Em geral, angstia, medo e depresso so quadros comuns. Cabe ao mdico que assiste o paciente obter informaes sobre suas condies de trabalho, emitindo parecer sobre o quadro deste e a possibilidade ou no de desenvolver as atividades habituais. importante salientar que a avaliao de incapacidade necessariamente deve considerar as reais condies nas quais o trabalhador est inserido. b) Interrogatrio sobre diversos aparelhos Pergunta: outros sintomas ou doenas mencionados podem ter influncia na determinao e/ou agravamento do caso?
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 Lembremos de algumas ocorrncias que podem ter relao com o problema em questo: trauma, doenas reumticas, ooforectomia, diabetes mellitus, distrbios da tireide e outros distrbios hormonais, gravidez, menopausa. A presena de doenas sistmicas ou outras no exclui o diagnstico de LER/DORT, uma vez que pode haver a interao de quadros. No entanto, na caracterizao do componente ocupacional fundamental a presena da exposio no trabalho, no se esquecendo que um paciente pode apresentar mais de um problema ao mesmo tempo. Do ponto de vista legal previdencirio, havendo relao com o trabalho identificada atravs da anlise da histria ocupacional e caracterizao da exposio aos fatores de risco assinalados, a doena considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes no relacionados atividade laboral. c) Comportamentos e hbitos relevantes Hbitos que possam agravar sintomas do sistema msculoesqueltico devem ser objeto de investigao: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual ou ato de passar grande quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar etc. No h evidncias em literatura da relevncia das tarefas domsticas como desencadeantes de quadros relacionados s LER/DORT. Por outro lado, uma vasta literatura associa a ocorrncia de doenas musculo-esquelticas com a exposio a fatores de risco no trabalho. d) Antecedentes pessoais Histria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica. e) Antecedentes familiares A existncia de familiares co-sangneos com histria de diabetes e outros distrbios hormonais, reumatismos, deve
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merecer especial ateno. f) Histria ocupacional To fundamental quanto fazer uma boa histria clnica perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico de sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia, freqncia e durao de pausas, foras exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga esttica, formas de presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia de prmio por produo, falta de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho ou na organizao do trabalho, existncia de ambiente estressante, relaes com chefias e colegas, insatisfaes, falta de reconhecimento profissional, sensao de perda de qualificao profissional. Pesquisar existncia de equipamentos e instrumentos de trabalho que no permitam boa visibilidade e fcil acesso. Tentar identificar a existncia de outros fatores de risco, como temperatura ambiental, iluminao e rudos inadequados. Relembrar os empregos anteriores e suas caractersticas. Entende-se por emprego qualquer atividade laborativa sistemtica, independentemente da existncia de vnculo empregatcio. Caractersticas dos sintomas e sinais: tempo de durao, localizao, intensidade, tipo ou padro, momentos e formas de instalao, fatores de melhora e piora, variaes no tempo. Evoluo do quadro clnico: alteraes dos sintomas desde o incio do quadro clnico, fatores de melhora e piora, respostas aos diferentes recursos teraputicos. Tratamento institudo at o momento: tcnicas e maneiras

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que foram aplicadas, tempo de tratamento, respostas. Procedimentos adotados por parte da empresa: houve afastamento? Foi emitida uma CAT? Houve tentativa de reabilitao? Houve demisso? importante ressaltar que a mudana de funo deve seguir os procedimentos previdencirios previstos em lei, e a reabilitao deve ser homologada/registrada junto ao INSS. Procedimentos adotados pelo INSS: lembrar que esses procedimentos s so vlidos para os trabalhadores do mercado formal, com registro profissional e vnculo empregatcio regido pela CLT. importante atentar para o fato de que a prerrogativa da percia mdica do INSS a caracterizao da incapacidade e caracterizao ou no de doena ocupacional com vistas percepo de benefcio. No entanto, o diagnstico e investigao etiolgica para fins de preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, so atribuies de todos os mdicos que atendem os trabalhadores. Em caso de discordncia de diagnstico cabe discusso tcnica entre os profissionais envolvidos. O registro de casos de doenas, entre as quais LER/DORT, uma das aes bsicas do sistema de sade que independe do registro previdencirio. 4. Investigao do Ambiente de Trabalho Em avaliao do local/posto de trabalho devero ser observados: meio ambiente, aspectos tcnicos, aspectos organizacionais, mobilirio, instrumentos de trabalho, condies ambientais, lay-out do posto de trabalho, relaes inter-pessoais de trabalho e percepo dos trabalhadores sobre a organizao do trabalho. importante averiguar, entre outros aspectos: possibilidades de mudana postural pelo trabalhador, variedade e diversidade de funes, autonomia do trabalhador, pausas regulares ou possibilidade de pausa
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entre um ciclo e outro, possibilidade de interromper o trabalho para necessidades fisiolgicas. Alm destes, alguns aspectos j assinalados como fatores de risco devem ser observados: existncia de repetitividade, fragmentao da tarefa, presso de tempo, incentivos produtividade, ritmo de trabalho induzido por esteira de produo ou equivalente, possibilidade de aumento do ritmo da produo e/ou da esteira pela superviso, horasextras ou dobras de turno, existncia de sazonalidade da produo que implique maior concentrao de atividades como conseqente sobrecarga em pocas do ms ou ano, nmero insuficiente de pessoas para a produo exigida. Quanto aos aspectos mais ligados biomecnica, observar: qualidade da cadeira, caractersticas de mesa de trabalho com computador, de caixa registradora ou de caixa de banco, uso de ferramentas manuais vibratrias, situaes de trabalho que impliquem manuteno de braos suspensos, sem apoio, posio do tronco (ereto? apoiado?), trabalhador realiza suas funes sentado em balco ou em bancadas feitas para o trabalho em p, uso de fora. Realizada a inspeo, o conjunto de informaes obtido deve permitir a adequada definio da exposio sobrecarga no trabalho, possibilitando melhor orientao investigao diagnstica.

5. Hiptese Diagnstica

Neste momento, todos os dados esto na mesa e hora de integr-los para fazer a hiptese diagnstica. A idade e o sexo do paciente correspondem aos da populao mais atingida pelas LER/DORT? As queixas clnicas, formas de incio e evoluo so compatveis com o quadro de LER/DORT? O quadro localizado ou generalizado?
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 E os achados de exame fsico? H alguma entidade ortopdica definida? H comprometimento pluritissular e de vrios segmentos? As caractersticas da organizao do trabalho podem desencadear o aparecimento ou agravar as LER/DORT e, especificamente, o quadro apresentado pelo paciente? As informaes obtidas em investigao do ambiente/posto de trabalho corroboram as informaes do paciente? As queixas do paciente so posteriores ao incio do trabalho em condies ergonomicamente inadequadas? H alguma evidncia de outras patologias interferindo no quadro principal? H alguma patologia no-ocupacional que poderia explicar o quadro encontrado? Os exames complementares so de boa qualidade? So confiveis? Ratificam a hiptese diagnstica preliminar? H outros casos na empresa em que o paciente trabalha? H casos semelhantes descritos na literatura? H, no momento, evidncias de incapacidade para o exerccio da funo? E a capacidade de enfrentar o problema? A vida? H sentimento de impotncia, revolta, falta de motivao? H nexo entre o quadro clnico e o trabalho, mesmo sem incapacidade?

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 H condies de tratamento sem afastamento do trabalho? imperioso afastar o paciente do trabalho? H processo depressivo associado?

Aps essas etapas, chega-se ao momento da concluso diagnstica: O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho), apresentando as formas clnicas caractersticas; ou O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho) e concomitantemente outro quadro que tenha influncia sobre seus sintomas msculo-esquelticos; ou O paciente tem quadro msculo-esqueltico no relacionado com o trabalho;

V. ENCAMINHAMENTO DO CASO APS DIAGNSTICO CLNICOOCUPACIONAL A Rede de Servios para ateno Sade do Trabalhador compe-se de unidades bsicas, centros de referncia e hospitais. A rede bsica e os servios de urgncias so consideradas porta de entrada para atendimentos a esses usurios, devendo-se incorporar a essa lgica de organizao dos servios, a ateno aos pacientes segurados ou no da Previdncia Social.

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1. Encaminhamento dos Pacientes Segurados da Previdncia Social

No pode ser esquecido o encaminhamento necessrio aos pacientes segurados da Previdncia Social. Assim, havendo incapacidade temporria, estar determinado o afastamento do trabalho. Neste caso: A CAT dever ser emitida pela empresa, mediante solicitao ou relatrio do mdico que atendeu ao trabalhador, at 24 horas aps o diagnstico. Quando a empresa se recusar a faz-lo, a lei estabelece que a CAT poder ser emitida por qualquer autoridade pblica, pelo Sindicato que representa o trabalhador, pelo mdico que o atendeu e, em ltimo caso, por ele prprio. O item II da CAT, referente a informaes sobre diagnstico, laudo e atendimento, ser preenchido pelo mdico; O segurado dever ser encaminhado ao INSS, para fins de percia, aps o 16 dia de afastamento, com a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) preenchida e o respectivo relatrio mdico; O segurado permanecer em auxlio-doena acidentrio at que o INSS lhe conceda alta; Em caso de alta sem restrio, o retorno a atividade dever ser habitual, com acompanhamento do Servio de Sade; Em caso de alta com restries, na qual seja indicada a reabilitao, o Centro de Reabilitao Profissional promover o treinamento na nova funo compatvel com as limitaes funcionais do(a) paciente; Auxlio-acidente deve ser assegurado a todo trabalhador que sofreu reduo da capacidade funcional, em funo de seqela definitiva, independente da reabilitao profissional;

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 A partir da alta, o trabalhador que esteve afastado por mais de 15 dias (em auxlio-acidentrio) far jus manuteno do seu contrato de trabalho pelo prazo mnimo de 12 meses. 2. Investigao da Equipe Multidisciplinar para Definir Mecanismos de Interveno O modelo da Vigilncia Sade do Trabalhador pressupe articulao entre as aes de assistncia e de promoo da sade. Assim, uma vez cumpridos os passos para assistncia ao paciente, o servio deve estruturar as informaes disponveis em um sistema de informaes que viabilize as demais aes de Vigilncia Sade do Trabalhador. Recomenda-se a utilizao do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Ultrapassar os limites do diagnstico individual, em direo a uma ao coletiva, deve ser o princpio orientador na abordagem das LER/DORT. Dentro dos limites possveis para cada servio, a organizao dos dados, especialmente o registro da procedncia dos trabalhadores atendidos, pode determinar uma interveno em empresas e locais de trabalho, possibilitando uma ao mais eficaz de impacto coletivo na preveno das LER/DORT. Para as aes de interveno, sero eleitas, prioritariamente, neste caso, empresas ou locais de trabalho nos quais identificou-se maior freqncia de casos de LER/DORT. Nas operaes de vigilncia de ambientes de trabalho devem ser abordados aspectos relativos ao tempo de exposio dos trabalhadores s cargas fsicas, cognitivas e psquicas, ao processo de trabalho e organizao, ao mobilirio, mquinas, equipamentos e ferramentas. 3. Orientaes Equipe Multidisciplinar

Preocupaes que a Equipe Multidisciplinar deve ter: Quem e como est o paciente a ser tratado?
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 Quais podem ser seus sintomas? Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos que, em princpio, no deveriam ger-la), sensao de edema, sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, cimbras, falta de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor, limitao de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico, frustrao, medo do futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidade, sentimento de culpa por estar doente. Quais podem ser suas incapacidades e limitaes? Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade para pegar ou segurar pequenos objetos, em permanecer sentado por muito tempo, para manter os membros superiores elevados ou suspensos, para estender roupas, para escrever, para segurar o telefone, para carregar pequenos pesos, falta de firmeza para segurar objetos, limitaes para atividades de higiene pessoal, dificuldade para cuidar de crianas, dificuldades para atividades domsticas em geral. Quais podem ser as situaes enfrentadas? Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema, situao de marginalizao pela empresa, colegas e amigos, dificuldade de ter Comunicao de Acidente de Trabalho emitida, dificuldade de conseguir mudanas de funo/atividade, mesmo com indicao mdica, dificuldade de reconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social, afastamento do trabalho por tempo prolongado, dificuldade de encontrar tratamento adequado, dificuldades financeiras, mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e crculo social, com perda da identidade construda ao longo da vida, sndrome do afastamento, com acomodao a um novo tipo de vida, poucas possibilidades de reabilitao profissional; retorno s funes mesmo sem estar curado, enfrentamento da inexistncia de uma poltica de mudanas na empresa, medo e possibilidades de demisso, dificuldade de reinsero no mercado de trabalho.

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 fundamental entender a fisiopatologia da dor nos pacientes com LER/DORT, o que ajudar em muito a equipe de tratamento no entendimento das seguintes questes: afinal o que dor? como explicar a resistncia a vrios tratamentos? por que estmulos, a princpio inofensivos, provocam a dor no paciente com LER/DORT? por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantm crises de dor? por que tcnicas convencionais de tratamento de processos inflamatrios do pouco resultado? importante estabelecer os objetivos gerais e especficos do tratamento e reabilitao para cada caso, entendendo que esses dois processos devem ocorrer concomitantemente. Essas metas devem ser de conhecimento do paciente; caso contrrio, pequenas conquistas no sero valorizadas na expectativa de curas radicais e imediatas. Cada passo conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado. No h dicotomia e nem diviso precisa entre o tratamento e a reabilitao, e nem entre a parte fsica e a parte psicolgica, j que uma repercute na outra. Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicas especficas, deve haver uma unidade nos objetivos gerais e no conceito de tratamento e reabilitao. Deve haver, ainda, uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes de opinies sobre a evoluo de cada paciente. Todos tm responsabilidades especficas e gerais. Entre as gerais, est a de ouvir o paciente, que no funo especfica do psiclogo, mas de todos os membros da equipe. Todos os profissionais so importantes no tratamento e reabilitao. O desenvolvimento de metodologia de investigao de ambientes de trabalho deve estar previsto em todas as aes, mesmo naquelas inspees que visam ao suporte do diagnstico

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individual (conforme descrito no item Diagnstico). A capacitao das equipes para as intervenes de alcance coletivo deve ser prevista e realizada dentro das possibilidades de cada servio. Devem ser desenvolvidas aes de educao e comunicao, envolvendo trabalhadores e suas representaes, profissionais de sade e reas afins, empregadores, instituies pblicas parceiras e sociedade civil organizada. A experincia de alguns Centros de Referncia em Sade do Trabalhador no pas, com intervenes organizadas em empresas e ramos produtivos, isoladamente ou em ao interinstitucional, revela a possibilidade de uma ao mais efetiva do SUS na preveno das LER/DORT.

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VI. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Ministrio da Sade Secretaria Executiva Coordenao de Processo Editorial/CGDI/SAA Sai, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 Julho/2000

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