Ficha de Anamnese

Nome:___________________________________________________Nasc:______________
Endereço:___________________________________________________________________
Bairro:_____________________Cep:______________E-mail:________________________
Dados da Massagem:
( ) Estética______________________________ ( ) Relaxante_______________________
( ) Desportiva___________________________ ( ) Idosos__________________________
Produto Utilizado? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________________________
Já realizou massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual?________________________
Contra- indicações:
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) Gravidez? Quantos meses? _________________________________________________
) Caso de câncer na família? Quem?____________ Qto tempo? _____________________
) Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?________________________________
) Realizou alguma cirurgia? Onde?________________Qto tempo?___________________
) Hipertensão ou Hipotensão? PA: _____________________________________________
) Menstruação com fluxo alto? Qto tempo? ______________________________________
) Mioma?
) Usa DIU?
) Cisto no ovário ou em alguma outra área?______________________________________
) Algum tipo de hérnia? Qual? ________________________________________________
) Marca passo?
) Alguma fratura recente? Onde?______________________________________________
) Algum corte ou machucado? Onde? __________________________________________
) Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Qual? ________________________
) Faz uso de medicamento? Qual? ____________________ Pq?______________________
) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?____________________________________

Hábitos:
(
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) Fuma? ( ) Bebe? ________________________________________________________
) Bebe água diariamente? Qtos copos em média? _________________________________
) Faz exercícios físicos? Qual periodicidade? ____________________________________
) Trabalha? Em que? _______________________Estuda? O que?____________________

Informações Adicionais:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são
expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que será realizado.
Local______________________ Dta: ___/____/_____
Ass: do cliente: ______________________________________________________________

do cliente Observações:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ / / / .PERIMETRIA Data / / / / / / / / / / / / / / / / / Peso Braço D Braço E Busto Cintura alta Cintura umbigo Cintura baixa Coxa alta D Coxa alta E Coxa baixa D Coxa baixa E Panturrilha Ass.

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