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TUMORES PÉLVICOS

Y CANCER DE OVARIO
PRECOZ
Dr. Luis Gangas R.
Dra Marlene Gallardo.B.
Dra Cristina Irribarra A.
Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia.
Facultad de Medicina. Campus Oriente.
Universidad de Chile.
INTRODUCCIÓN
D Las causas probables de tumores pélvicos que se
encuentran al examen físico son diferentes
según edad de la mujer.
D La importancia del diagnóstico es descartar un
tumor maligno .
D Esta masa puede ser de origen ginecológico o
desarrollarse en la vía urinaria ,intestino, etc
D Las causas ginecológicas de masas pélvicas
pueden ser uterinas, anexiales,más
específicamente ováricas.
CAUSAS DE TUMORES PÉLVICOS
POR FRECUENCIA Y GRUPOS DE EDAD
Ginecología de NOVAK 12º Edición 1996
LACTANCIA PREPUBERAL ADOLESCENTE EPÓCA PERIMENO- POSTMENOPAUSI
REPROD. PAUSICA CA
QUISTE CÉL. QUISTE QUISTE TU FIBROIDE TU
OVÁRICO GERMINALES FUNCIONAL FUNCIONAL UTERINO OVÁRICO BE O MA
FUNCIONAL
CÉL. EMBARAZO EMBARAZO TU EPITELIAL TU MALIGNO O
GERMINALES OVÁRICO LES.INF.INTESTINO
TU DERMOIDES O TU FIBROIDE QUISTE METÁSTASIS
GERMINAL UERINO FUNCIONAL
ANOM.OBS TU EPITELIAL
TRUCTIVAS DE OVÁRICO
VAGINA Y ÚTERO
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Diagnóstico diferencial

D Menos del 5% de lesiones ováricas malignas se


producen en niñas y adolescentes.
D Los tumores ováricos son el 1% de los tu en estos
grupos de edad.
D Los de células Germinales constituyen el 60%de
las neoplasias ováricas en < 20 años en
comparación con 20% de estos tu en mujeres
adultas.
( Breen Clin Obstet Gynecol 1977;20:607-23)
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Diagnóstico diferencial

D En < 9 años el 80% de las neoplasias ováricas


son malignas.
(Lampkin Surg Clin North Am 1985;65 :1351-86)

D Las neoplasias epiteliales son raras en este grupo


de edad.
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Síntomas

D El dolor abdominal es el síntoma más frecuente.

D En la niña prepúber la masa se localiza en


abdomen debido al tamaño pequeño de la
cavidad pélvica .
D El diagnóstico suele ser difícil por el bajo índice
de sospecha y la inéspecificidad de los síntomas.
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Síntomas

D Es importante la palpación abdominal y tacto


recto abdominal bimanual.
D La masa abdominal puede confundirse con tu de
Wilms o Neuroblastoma que son tu propios de
la infancia.
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Diagnóstico y tratamiento

D La US es un excelente instrumento para ver la


presencia de un quiste ovárico simple.
D Los quistes uniloculares son casi siempre
benignos y regresarán en 3 a 6 meses, por lo
tanto , no requieren tto quirúrgico.
D Se recomienda observación estrecha y poner
atención en el funcionamiento endocrino a
largo plazo.
GRUPO DE EDAD PRE PUBERAL
Diagnóstico y tratamiento

D La preservación del tejido ovárico es una


prioridad en pacientes con tu benignos.
D Los estudios adicionales como TAC,RNM o
Doppler sugieren diagnóstico.
D Como el riesgo de tu de células germinales es
elevado el descubrimiento de componente sólido
exige valoración quirúrgica.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial

TUMORES OVÁRICOS

D Los tu de cél. Germinales son los más frecuentes


en el primer decenio de la vida pero , ocurren
menos a menudo durante la adolescencia.
D El teratoma quístico maduro es el tu neoplásico
más frecuente en niñas y adolescentes y
constituye más de la mitad de las neoplasias
ováricas en < de 20 años.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial
D Está establecido que pueden aparecer neoplasias
en las gónadas disgenéticas .Existen en el
25%de las gónadas disgenéticas de pacientes con
cromosomas Y.
D Se recomienda la gonadectomía en pacientes con
disgenesia gonadal XY o sus variaciones en
mosaico.
( Troche Obstet Gynecol Surv 1986 ; 41: 74 - 8 )

D También se encuentran quistes ováricos


funcionales y menos frecuente endometriosis.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial

TUMORACIONES UTERINAS
D Durante la adolescencia ocurren anomalías
útero-vaginales obstructivas como por ejemplo:
™ himen imperforado
™ tabiques vaginales transversos
™ agenesia vaginal con útero normal
™ duplicaciones vaginales con tabiques longitudinales
obstructivos
™ cuernos uterinos obstruidos
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial

D Casi nunca se observan en este grupo de edad


miomas uterinos .
D Las pacientes pueden manifestar dolor
cíclico,amenorrea,descarga vaginal o tumor
pélvico.
D A menudo habrá hematocolpos o hematometra.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial
TUMORACIONES INFLAMATORIAS

D Las adolescentes tienen tasas más elevadas de


EIP, que las pacientes de cualquier otro grupo de
edad, si se considera sólo a las personas en
riesgo de enfermedades de transmisión sexual
(Harlap S. Preventing Pregnancy Protecting Health: A New Look at
Birth Control Choices in the United States. N.Y.: The Alan
Guttmacher Institute, 1991)
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial

D El diagnóstico es de tipo clínico basado en el


dolor pélvico, sensibilidad al mover el cuello
uterino, descarga mucopurelenta y signos de
infección .
D La EIP se relaciona con los riesgos de ETS y uso
de DIU.
D Las tumoraciones inflamatorias pueden
constituir un absceso tubo-ovárico, Piosálpix y
en los casos crónicos hidrosálpix.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial
EMBARAZO

D En la adolescente siempre se pensara en


embarazo en caso de un tumor pélvico, ya que en
USA más del 85% de los embarazos en este
grupo son no deseados.
(The Alan Guttmacher Institute. Sex and America’s Teenagers. N.Y.,
1994)
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico diferencial

D Los embarazos ectópicos pueden manifestarse


con dolor pélvico y tumor en un anexo. Con la
BhCG se pueden descubrir ectópicos antes de su
rutura, lo que permite tratamiento conservador
mediante cirugía laparascópica o tratamiento
médico.
D Como sucede en las mujeres de mayor edad, en
las adolescentes pueden descubrirse quiste
paraováricos y tumores no ginecológicos.
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Diagnóstico

D Se basa en la historia clínica y la exploración pélvica.


D Los estudios de laboratorio deben incluir siempre una
prueba de embarazo y un hemograma. Los tumores de
células germinales pueden elevar marcadores tumorales
como Alfa fetoproteína y hCG, por lo que pueden ser de
utilidad para el diagnóstico preoperatorio.
D La técnica diagnóstica primaria para los tumores
pélvicos en adolescentes es la ultrasonografía. También
pueden servir la TAC y RNM
GRUPO DE LA ADOLESCENCIA
Tratamiento

D El tratamiento depende del diagnóstico.


D Los tumores quísticos unilucolares se tratan por
medios conservadores porque la probabilidad de
ser maligno es baja.
D Si se requiere tratamiento quirúrgico debe
hacerse lo posible por conservar el tejido ovárico.
D En presencia de un tumor ovárico bilateral
maligno el tratamiento debe ser menos radical.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Oncología , Ginecológica Clínica de Disaia. 4ª Ed.,1994
TUMORACION

ECOGRAFIA

OVARICA NO OVARICA VIGILANCIA APROPIADA

UNILOCULAR CARACT. SOLIDAS SOSPECHOSA


MULTILOCULADO
QUISTE PAREDES DELGADAS > 8 CM

PREMENARQUICA POSTMENARQUIC PREMENARQUICA

OBSERV x 2-3 m
OBSERV x 2-3 M
ACO OPCIONAL

↑ TAMAÑO
↓ DE TAMAÑO
PERSISTENTE

CIRUGIA
MARCAD. TUMORAL
CARIOTIPO GILANCIA
AFP- BHCG
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

D La edad es un factor determinante en la


probabilidad de una lesión maligna.
D En mujeres < de 30 años con tumor pélvico, se
observa un 10% de neoplasia con bajo potencial
maligno.
D Los tumores más frecuentes son dermoides (30%
en < de 30 años) y endometriomas (25% de 30 a
50 años)
(Hernández, The Pelvis Mass. J Reprod Med, 1988; 33:361-40)
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumoraciones uterinas
Leiomiomas uterinos:
D Son conocidos como miomas o fribroides y son
los tumores uterinos benignos más frecuentes.
D Pueden ser subserosos, intramucosos,
intramurales, submucosos, cervicales y
ligamentosos.
D Se encuentran en el 20% de las mujeres en edad
reproductiva y 50% de las mujeres > 40 años
D Menos del 50% son sintomáticos.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumoraciones uterinas

D No se conoce la causa. Se originaría en una sola


célula neoplásica dentro del músculo liso del
miometrio.
D Aumentan durante el embarazo y regresan al
llegar la menopausia.
D Son tumores nodulares con tamaño y número
variables.
D Su consistencia puede ser dura (mioma
calcificado) o blanda (degeneración quística)
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones uterinas
D Sus bordes son definidos y no infiltrativos.
D Tienen cambios degenerativos como necrosis o
degeneración maligna (leiomiosarcoma) en < del
0,5%.
D Su diagnóstico es clínico por historia y examen
físico.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumoraciones uterinas
Los síntomas más frecuentes son:
D Metrorragia
D algia pélvica
D dismenorrea
D poliaquiuria
D obstrucción ureteral
D constipación
D prolapso a través del cuello uterino
D estasia venosa de las extremidades inferiores
D policitemia
D ascitis
GRUPO EDAD REPRODUCTIVA
tumoraciones ovaricas
„ La mayor parte de los tumores ovaricos son benignos (80-85%)

„ La posibilidad que un tumor ovarico sea maligno en una mujer


menor de 45 años es menor que 1 cada 15 mujeres

„ La gran mayoria sintomas inespecificos y leves


GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumores benignos del ovario

Quistes funcionales
D Quistes foliculares: superficie del ovario, únicos o
múltiples. Se producen por falla en los mecanismos
ovulatorios por lo que el líquido folicular se acumula y
no es absorbido.
Tamaño no > a 5 cm.
ECO: quiste de pared fina y lisa. Unilateral
Tto.: Anovulatorios para frenar LH y FSH .Laparatomía
o laparascopía cuando existen signos de torsión o no se
resuelven después de 2 ciclos de tto.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumores benignos del ovario
D Quistes Granulosa-luteínicos: Se producen después
de la ovulación cuando luteiniza la célula de la
granulosa. Luego se vasculariza. Su tamaño no es > a 5
cms y provoca dolor
Tto: Similar al de los quistes folículares y en el embarazo
permanecen hasta el I trimestre.

D Quistes teca-luteínicos: Son múltiples y son el


resultado de estímulos altos de HCG (embarazo múltiple,
enf. trofoblástica). Bilaterales hasta 20 cm.
Tto.: Regresan espontáneamente después de disminuir
los valores de HCG. Cirugía sólo si hay signos de torsión
o rotura.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Tumores benignos del ovario

D Quistes Paraováricos:El paraovario es un vestigio del


conducto de Wolff, su porción superior puede penetrar
en el hilio ovárico y originar quistes hasta 40 cm. Unicos
de pared lisa, fina y transparente.
Tto.: Extirpación conservando la trompa.

D Quistes paratubáricos: Se originan el conducto de


Müller y se encuentran adyacentes a la trompa en su
extremo fímbrico. Nunca mayores de 2 cm.
Son asintomáticos y frecuente hallazgo de cirugía.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Neoplasias ováricas benignas

1 Epitelio Celómico (Tumores epiteliales)


D Cistoadenoma seroso, mucinoso y endometroide.
D Tumor de Brenner benigno
2 Células germinales
D Teratoma maduro o teratoma quístico benigno.

3 Del estroma no específico


D Fibromas
4 Del estroma específico
D Tecomas y lutiomas del embarazo
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Neoplasias ováricas benignas
D Cistoadenoma seroso:
Es el tumor más frecuente de Tu epiteliales. Son quísticos
unilucolares contenido líquido seroso, transparente.
Macro: Superficie lisa con abundantes vasos
Micro: Papilas con estroma laxo, calcificaciones.
D Cistoadenoma mucinoso:
20% de los Tu benignos, quístico multiloculado , hasta 50 cm,
bilateral en 20% de los casos.
Micro: Células cilindricas con citoplasma claro, estroma con células
ricas en mucina.
D Cistoadenoma endometroide:
Muy raro, características citológicas similares al endometrio normal
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Neoplasias ováricas benignas
D Tumor de Brenner benigno:
Poco frec.2%
Macro:Sólido blanco,grisáseo,hasta 8 cm.
Micros:Nidos de cél. Epiteliales poligonales.
D Teratoma maduro:
Benigno, derivado de las tres líneas celuláres embrionarias.Bilateral
en 15-20%
Macro: Pared lisa,opaco con sebo,pelo,hueso y dientes
Micro:Epitelio escamoso, folículos piloosos,glandulas cebáceas y
sudoríparas,cartilagos etc.
1-3% presenta degeneración maligna
Tratamiento: Quistectomía y exploración del ovario contralateral
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Neoplasias ováricas benignas

D Fibroma:
Tu sólido más común.6 a 8cm.Bilaterales en 10 % de los
casos
Micro:celulas fusadas y colágenos.Areás quisticas con
necrosis y licuefacción.
Cuando son mayores de 10cm se asocian al Sd.de Meigs
(ascitis y derrame pleural), que se resuelve después de su
extirpación
Tratamiento o forectomía
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
Neoplasias ováricas benignas
D Tecoma:
Derivado de las células tecales benigno, sólido, unilateral más
frecuente después de los 60 años.hormonalmente activo (metrorragia
postmenopausica)
Macro: circunscrito, sólido,firme
micro: células fusadas que contienen grasa
Tratamiento: ooforectomía
D Luteoma del embarazo:
Tu hasta 12cm, sólido, como respuesta anormal a la HCG, que
conduce a la hiperplasia de las células tecales. Produce niveles
elevados de testosterona y se asocia a la virilización de la madre y del
feto femenino.Regresa espontáneamente.
NOMBRE BILATERAL CONSIST EDAD CARACTERISTICAS MALIG

CISTOAD Uni- unilocular Cuerpos Psomoma X Degener. 20-25%


SEROSO bilaterales Papilar
Superficie papilar
CISTOAD Bilateral 10% tabiques Redondo- superficie lisa 5-10%
MUSINOSO Gran tamaño

BRENNER unilateral Solido 40-60 Identico al fibroma (+)


< 8 cm Blanco grisaseo. 2% frec

DERMOIDE Bilat 15-20% 30 Pared lisa opacaasintomatico 1-3%


Contenido tejidos dermicos

FIBROMA Bilat 10% 6-8 cm Sólido-blanco-grisaseo firme


Sd de Meigs

TECOMA unilateral >60 Sólido firme


Hormonalmente activo
NOMBRE BILATERAL CONSIST EDAD CARACTERISTICAS MALIG

LUTEOMA < 12 CM RESPUESTA EXAGERADA A


SOLIDO HCG. Produce virilizacion por
producir testosterona
Q FOLICUL UNILATERAL QUISTE SUP. DEL OVARIO. UNICO O
MULTIPLE.< 5cm.PARED LISA

Q GRANUL QUISTE
LUTEINICO <5 CM
TECA BILATERAL HASTA POR AUMENTO HCG
LUTEINICO MULTIPLE 20CM REGRESA ESPONTANEAM.
PARAOVA UNICO HASTA VESTIGIO CONDUCTO WOLFF
RICO 40 cm LISO-FINO-TRANSPARENTE
PARATUBA < 2cm EN EXTREMO FIMBRIAL
RIO VESTIGIO CONDUCTO MILLER
ENDOME IMPLANTE ENDOMETRIOSICO
TRIOMA SINTOMATICO > 4-5 cm
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO

Con el uso del ultrasonido,doppler, la


laparoscopía, marcadores tumorales y
mejores técnicas de estudio histológico se
ha podido realizar una valoración más
específica de los tumores pélvicos y
perfeccionar su tratamiento.
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO
„ Características clínicas de masa anexial
C a r a c te r ís tic a s b e n ig n o m a lig n o
U n ila te r a l +++ +
B ila te r a l + +++
Q u ís tic o +++ +
S ó lid o + ++
M ó v il +++ +
F ijo + +++
Ir r e g u la r + +++
L is o +++ +
A s c itis + +++
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO
Características ultrasonográficas y
macroscópicas
D Unilocular:Sin tabiques ni formaciones papilares (0.3% ma )
D Sólido uniloculares :Formaciones papilares o partes sólidas
en un tu unilocular (2% ma )
D Multiloculares :Uno o más tabiques sin zonas sólidas (16%ma)
D Multilocular Sólido :Partes sólidas o formas papilares en
tumor multilocular ( 73% ma )
D Sólidos: Si más del 80% del tumor tiene zonas sólidas (40% ma)
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO
D Doppler :
Detecta la presencia de cambios vasculares en tejidos de crecimiento
nuevo, que representarían neovascularización. Tiene valor de
orientación no hace el diagnóstico
D Marcadores tumorales:
 Ca 125: Anticuerpos monoclonal de Ca ovárico epitelial.Valor
mayor de 40 uml es positivo. También se eleva en
endometriosis,miomas, EIP, embarazos,menstruación, cirrosis.
 Nb/70k: Se eleva en tu mucinoso, con Ca 125 normal
 LSA :Se eleva en 70% de Ca epitelial
 UGF: Se eleva en 70% de Ca epitelial
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO

 CSF-1: Esta elevado en mujeres cuyo Ca ovárico no puede


expresar Ca 125.Puede ser útil en enfermedad recidivante
 Ca 15/3: Vinculado a Ca de ovario y mama
 Ca 50/195: Se eleva en tu de colón recto y ovario
 CEA: Aumenta en 80% mucinoso y 29 % epitelial
 IL-6: Se relaciona con volumen del tu y estadio de enfermedad
 Alfa feto proteína :Aumenta en tu en germinales de ovario
(carcinoma embrionario )
GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA
MANEJO
D Cirugía:
Quiste anexial persistente o tu sólido.
Para tu benigno el tratamiento es la tumorectomía u ooforectomía
La presencia de elementos cíinicos que hagan probable un origen
maligno: LMIU
Muestra para estudio citológico del peritoneo pelviano
Para diagnóstico diferencial: Biopsia diferida
D La parascopía :
Su utilidad está en el diagnóstico diferencial con embarazo ectopico,
EIP, endometriosis y obtención de biopsias.Su uso debe ser
cuidadoso y ante la sospecha de tu maligno debe realizarse
laparotomía.
Se recomienda en mujer con quistes menos de 5 cm, unilaterales y
sin sospecha de malignidad.
GRUPO EDAD POST MENOPAUSICA

„ CUALQUIER AUMENTO DE VOLUMEN OVARICO ES


ANORMAL Y DEBE CONSIDERARSE MALIGNO HASTA QUE
NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
„ EL OVARIO NO DEBE CRECER NI TENER QUISTES
FUNCIONALES
„ DIMENCIONES:
– PREMENOPAUSIA: 3.5x2x1.5 cm
– PRINCIPIO DE MENOPAUSIA 2x 1.5x0.5 cm
– POSTMENOPAUSIA TARDIA 1.5x0.75x0.5 cm

„ EDAD PROMEDIO DE CANCER DE OVARIO 61 AÑOS


MASA ANEXIAL : INDICADORES DE
INTERVENCION QUIRURGICA

„ Estructura de quiste de ovario mayor a 5cm, seguida durante 6-8


semanas sin regresión
„ Toda lesión ovarica sólida.
„ Toda lesión ovarica con vegetación papilar en la pared del
quiste.
„ Masa anexial mayor de 10cm
„ Ascitis
„ Masa anexial palpable en pacientes premenarquica o
postmenopausica
„ Sospecha de torsión o rotura.
NEOPLASIAS OVARICAS EPITELIALES
MALIGNAS EN EL LÍMITE

„ Corresponde al 15 % de los canceres epiteliales del ovario.


„ La supervivencia a 10 años para el estadio 1 es del 95%.
„ Con frecuencia son bilaterales.
„ Criterios histológicos: Estratificación y proyecciones
papilares,pleomorfismo,atipias,actividad mitótica y
ausencia de invasión del estroma.
„ El médico debe extirpar por completo el tumor,realizar
sitología peritonial y omentectomía parcial,sise comprueba
afectación bilateral o siembra debe realizarse una
intervención mas radical.
IDENTIFICACION DE UNA NEOPLASIA
OVARICA PRECOZ.

„ La supervivencia de los estadios I y II son 60 y 40


% respectivamente
„ Existen metastasis microscopicas en el epiplón
„ Lavado peritoneal 36% positivo (KEETTEL)
TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO
PRECOZ EN MUJERES JOVENES

„ La cirugía es la base principal del tratamiento ya que


existen de 6 a 43 % de metastasis oculta en el ovario
opuesto.
„ En la mujer nulipara con un tumor con estadio IA se
podría ser conservador en los siguientes casos:
Biendiferenciado,paridad baja,pélvis normal,encapsulado
y libre de adherencias,sin invasión de linfaticos o meso
ovario,sitología peritoneal negativa,estudio adecuado del
otro ovario y biopsia de piplón negativo,seguimiento y
extirpación del ovario residual al final de la edad
reproductiva
TRATAMIENTO DEL CANCER OVARICO
PRECOZ EN MUJERES JOVENES

„ Con respecto a la diseminación del tumor esta claro que los


tratamientos complementarios pueden ayudar a la supervivencia
de estas paciente.En la actualidad se recomienda quimioterapia
con cisplatino durante 6 ciclos.Otros plantean el uso de isótopos
coloidales intraperitoneales como el (32)P.

„ Respecto de la ovariotomía profilactica se puede decir que el 1-2%


de las mujeres padecerá de un CA de ovario y la frecuencia
máxima entre los 55 y 60 años,por lo que frente a una intervención
quirurgica se debe ofrecer la oforectomía a todas las enfermas
perimenopausicas.
BIBLIOGRAFIA
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