FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL

EMPRESA: NOME DO FUNCIONRIO: FUNO: DATA ADMISSO: DATA DEMISSO:

MOTIVOS PARA ENTREGA E DEVOLUO 1- SUBSTITUIO POR DANO JUSTIFICADO

LEGENDA
CA=CERTIFICADO DE APROVAO MER=MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO
EPI=EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

2- SUBSTITUIO POR DANO PROPRIO OU PERDA 3- DEVOLUO/DEMISSO/MUDANA DE FUNO 4- PRIMEIRA ENTREGA/ADMISSO

TERMO DE RESPONSABILIDADE DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE RECEBI OS EPI's ABAIXO DESCRITOS E ME COMPROMETO: Us-los apenas para as atividades a que se destinam Responsabilizar me por sua guarda e conservao Comunicar ao empregador qualquer modificao que os tornem imprprios ao uso Responsabilizar me quando danificar o EPI devido ao mau uso ou fora das atividades a que se destinam, bem como seu extravio Declaro ainda estar ciente de que o uso obrigatrio sob pena de ser punido conforme lei n. 6.514 de 22 de dezembro de 1978, artigo 158 Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservao dos EPI's conforme normas de segurana do trabalho. DATA DA QUANTID EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL CA M.E.R ASSINATURA DO COLABORADOR ENTREGA ADE 180 Conjunto para chuva-Blusao e cala em PVC forrado 180 Capacete de segurana classe B com jugular e aba total 180 Talabarte e cinto de segurana paraquedista multiajuste 180 Colete refletivo 100 Chave teste para vazamento de energia 180 Luva de raspa 180 Luva de vaqueta 180 culos de proteo 180 Perneira de segurana 100 Lanterna 180 Protetor auricular 180 Luva de alta tenso 0 - 1000 V 180 Luva de cobertura 180 Bota de segurana com bico PVC EQUIPAMENTO DE PROTEO COLETIVA 100 100 100 Cones de sinalizao em pvc flexivel 75 cm laranja branco Sinalizadores para cones Fita de advertncia - zebrada

RESPONSAVEL PELA ENTREGA

80 10 10 10

Bandeirola INSUFLADOR DE AR MEDIDOR DE GAS Bomba suco espao confinado

DUAL
LEGENDA

=CERTIFICADO DE APROVAO

R=MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO

QUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

SPONSAVEL PELA ENTREGA