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TPICO ESPECIAL

Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como?


Roberto Carlos Bodart Brando*, Larissa Bustamante Capucho Brando**

Resumo Introduo: o conhecimento sobre ocluso dentria deve ser considerado condio fundamen-

tal para a prtica de uma Ortodontia de qualidade. O diagnstico feito sem a manipulao do paciente em Relao Cntrica pode levar surpresa desagradvel de se planejar o tratamento de uma m ocluso e se deparar com outra, depois dos primeiros arcos de nivelamento. Ao usar arcos retangulares, importante a checagem dos contatos oclusais para se denir o tipo de movimento dentrio necessrio para o alcance do equilbrio oclusal e, principalmente, vericar se este movimento exeqvel. Durante o tratamento ortodntico, devido complexidade das superfcies oclusais, o ajuste oclusal por desgaste deve ser realizado para viabilizar movimentos dentrios verticais, reduzindo o tempo de tratamento. Interferncias oclusais so responsveis tanto por efeitos adversos na biomecnica, quanto por aplicao de foras excessivas, que podem causar reabsores radiculares. Aps a Ortodontia, o ajuste oclusal um dos determinantes da estabilizao dentria, devendo-se obter, para cada dente posterior, contatos oclusais A e B, ou B e C no sentido vestibulolingual, alm dos contatos de parada e equilbrio no sentido mesiodistal. Os dentes anteriores passam a funcionar em movimentos mandibulares, desocluindo de imediato os dentes posteriores, o que denominado de guia anterior, visando equilbrio muscular e proteo do sistema estomatogntico. O desgaste seletivo no deve ser utilizado como substituto da movimentao ortodntica. Objetivo: apresentar os princpios relacionados ao ajuste oclusal em Ortodontia.
Palavras-chave: Ajuste oclusal. Ortodontia. Desgaste seletivo. Equilbrio oclusal.
Estabilidade dentria.

INTRODUO O conceito da multidisciplinaridade no exerccio da Odontologia considerado fundamental para o alcance da excelncia nos tratamentos. Neste contexto, cada uma das especialidades precisou rever seu campo de ao, encontrando facilidades e diculdades durante este processo de evoluo.

Podemos contabilizar para a Ortodontia ganhos importantes, facilitadores do tratamento, como a ancoragem absoluta do implante, melhora da forma e volume dentrio atravs da Odontologia Cosmtica, reduo dos riscos periodontais, dentre outros incontveis benefcios ao paciente. Por outro lado, tivemos que sair do casulo de nossa es-

* Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Doutor em Ortodontia pela UNESP-Araraquara. Professor de Ortodontia da UFES. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia. ** Especialista em Ortodontia pela UFF.

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pecialidade, muito ligada ao raciocnio mecnico, para aumentar nosso espectro de conhecimento e atuao, incorporando conceitos e prticas atuais. O conhecimento da ocluso dentria saiu da exclusividade da Prtese, com escolas mais ou menos ortodoxas18,35, para invadir discusses sobre patologia, funo e estabilidade em todas as reas da Odontologia. Embora com alguns paradigmas em aberto, protocolos podem ser denidos para que possamos ter uma linguagem comum a todas as especialidades, e para que parmetros similares de qualidade sejam alcanados. Para o ortodontista, o domnio dos conceitos de ocluso normal e das seqelas do trauma oclusal vai muito alm da multidisciplinaridade. De fato, estaremos discutindo neste tpico especial a base da Ortodontia, aquilo que deveria ser considerado em cada paciente atendido, todos os dias no consultrio e, principalmente, discutido nas salas de aula e clnicas de ps-graduao. Casos bem nalizados geram maior satisfao de pacientes e prossionais, e diminuem recidivas6,10. O objetivo deste artigo denir maneiras de se incorporar a anlise da ocluso dentria na rotina do ortodontista, aumentando a qualidade dos resultados. O equilbrio oclusal considerado fator de estabilizao dentria e parte importante na busca pela excelncia na Ortodontia, estando associado diminuio do tempo de tratamento, ao contrrio do que parece ser o senso comum. Sero abordadas regras, objetivos e procedimentos para o ajuste oclusal por desgaste, realizado antes, durante e aps o tratamento ortodntico. EQUILBRIO OCLUSAL E A ESTABILIZAO DENTRIA O Glossrio de Termos Protticos da Academia Americana de Prtese de 1999 dene equilbrio oclusal como a modicao dos formatos oclusais dos dentes com a inteno de igualar as tenses oclusais, produzindo contatos oclusais simultneos ou harmonizando as relaes intercuspdicas, uma viso que exclua a Ortodontia como recurso

para o alcance da melhor ocluso. Atualmente, dene-se equilbrio oclusal como a obteno de contatos oclusais em que prevaleam as resultantes de foras no sentido axial26. As resultantes horizontais da fora de ocluso so indesejveis, pois geram tendncia ao movimento, comprometendo a estabilizao dentria e mandibular, devendo ento haver distribuio de contatos pelos planos inclinados dos dentes, em direes opostas, de forma que se anulem mutuamente. Da mesma forma, h necessidade de que se distribua a fora da ocluso sobre todos os dentes posteriores para que haja contatos bilaterais simultneos e eqipotentes, evitando a sobrecarga em determinadas regies ou desvios mandibulares que gerem esforos sobre poucos dentes28 (Fig. 1, 2). O periodonto receberia, assim, estmulo siolgico, produzindo bras colgenas e mantendo a espessura das trabculas sseas no osso alveolar. Alguns autores, especialmente os gnatologis18,35 tas , atribuem a responsabilidade pela recidiva exclusivamente a tratamentos ortodnticos sem distribuio de contatos oclusais adequados ou ausncia de estabilizao mandibular, que geram foras horizontais residuais, que por sua vez movimentam dentes em busca da estabilidade. Embora esta lgica seja verdadeira em muitos casos, uma constatao contrape esta rigidez conceitual: algumas vezes, recidivas acontecem em ocluses com contatos bem estabelecidos e sem desvios de posio mandibular importantes, quando as posies de Relao Cntrica (RC) e Mxima Intercuspidao Habitual (MIH) esto praticamente coincidentes. importante considerar que a estabilidade dentria constituda por um trip, onde alm do equilbrio oclusal, h necessidade de dois outros fatores estarem presentes. Deve haver uma base ssea hgida que possa contrapor pequenos gradientes de presso muscular, considerados siolgicos como, por exemplo, a presso da lngua que, em geral, est levemente mais elevada que a da musculatura orbicular e jugal. A terceira parte que

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FIGURA 1 - Caso 1: apinhamento dentrio sem extraes. A-E) Caso inicial: apinhamento dentrio acentuado no arco superior. F, G, H) Tratamento com aparelho extrabucal para ganho de espao, sucedido de aparelho xo. I, J, K) Resultado nal, com bom aspecto morfolgico da ocluso dentria.

sustenta a estabilizao dentria a musculatura13, pois alteraes de presso por funo muscular atpica geram foras em intensidade e durao que vo alm daquelas geradas pela ocluso dentria excelente e pela higidez ssea. Podemos citar como exemplo: hipertonia do msculo mentalis, causando apinhamento dentrio inferior; postura lingual constantemente projetada, promovendo abertura da mordida; e respirao bucal, levando ao estreitamento e projeo do arco superior, mesmo diante dos melhores contatos oclusais obtidos pelo ortodontista.

Portanto, devemos buscar o equilbrio oclusal como um dos fatores para determinao da estabilidade dentria, que pode ser alcanada com conhecimento e controle da mecnica ortodntica. Movimentos dentrios especcos devem ser orientados pela checagem oclusal, havendo necessidade de se conhecer os contatos oclusais e a resultante de foras sobre os dentes, para ento denir meios de modic-los17,18. Para se entender melhor o equilbrio oclusal, descreveremos os tipos de contatos entre os planos inclinados das cspides dos dentes posteriores,

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FIGURA 2 - Caso 1, continuao. A, B) Contatos oclusais vericados 6 meses aps o nal do tratamento, no equilibrados e com excesso de fora sobre os dentes anteriores, risco de movimentao contida pelo uso de contenes. C, D) Equilbrio oclusal alcanado depois de uma sesso de desgastes seletivos, com contatos oclusais mltiplos e equipotentes, menores sobre os dentes anteriores, controlando os vetores horizontais de fora. E, F, G) Avaliao esttica do sorriso, contorno gengival e incisal.

e a decomposio dos vetores de foras que agem sobre os dentes19,20 (Fig. 3-9). Sentido vestibulolingual 1) Contato A: estabelecido entre a vertente triturante da cspide de no-conteno do dente superior (vestibular) com a vertente lisa da cspide de conteno do dente inferior (vestibular). Neste caso, gera-se uma fora diagonal que pode ser decomposta em vetores que vo agir sobre os dentes nos planos vertical e horizontal. Considera-se as resultantes verticais como foras axiais, dirigidas e dissipadas pelo periodonto de forma benca, normalmente como estmulo, previamente descri-

to. Por outro lado, a resultante horizontal sobre o dente superior tende a moviment-lo para vestibular - o que, alm do desalinhamento dentrio, levaria diminuio da espessura do peridonto, gerando maior risco de recesso periodontal neste dente. Segundo Zachrisson42, o aparecimento da recesso periodontal em dentes que se movimentam para vestibular pode no ser imediato, e sim tardio, quando o paciente est fora do controle do ortodontista. No caso dos molares superiores, a possibilidade de exposio de furca pode tambm comprometer a longevidade do dente. Quanto ao dente inferior, esta resultante horizontal no antagonizada levaria sua movimentao para lingual,

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FIGURA 3 - Contatos oclusais no sentido vestibulolingual. A) Visualizao da ocluso dentria no sentido vestibulolingual quando os dentes esto bem posicionados em suas bases sseas. As cspides de conteno cntrica, palatina superior e vestibular inferior, ocluindo no sulco central do dente antagonista. B) Contatos A, B e C, nos planos inclinados das cspides prximos s pontas das cspides de conteno (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

comprometendo, alm do ponto de contato, o permetro do arco, gerando apinhamento ou projetando dentes inferiores (Fig. 4). 2) Contato B: estabelecido entre a vertente triturante da cspide de conteno do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cspide de conteno do dente inferior (vestibular). Neste caso, uma fora diagonal sempre gerada, e sua decomposio em vetores leva a resultantes verticais (axiais) desejveis e resultantes horizontais indesejveis, quando este for o nico contato oclusal presente. Quanto ao dente superior, a fora tende a moviment-lo para lingual, comprometendo a largura do arco, causando atresia e projeo dos dentes superiores. No arco inferior pode levar ao desvio mandibular, gerando mordida cruzada funcional ou contatos horizontais pesados do outro lado do arco (Fig. 5). 3) Contato C: estabelecido entre a vertente lisa da cspide de conteno do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cspide de noconteno do dente inferior (lingual). Neste caso, como mostra a gura 5, a prevalncia deste contato resultaria em vetores de fora e conseqncias similares quelas descritas para o contato A (Fig. 6). Compreendendo os princpios da Fsica para se alcanar o equilbrio oclusal e conseqente estabilizao dentria, necessrio que haja entre den-

tes antagonistas o estabelecimento de uma das trs situaes: presena de contatos A e B, presena de contatos B e C ou presena de contatos A, B e C, sendo o contato B maior neste ltimo caso. Avaliados pelo escore PAR, casos nalizados com alta qualidade de ocluso so mais estveis e apresentam menos recidivas quando comparados a casos mal nalizados10. Da mesma forma, Burstone6 correlaciona a estabilidade de resultados prevalncia de vetores axiais atravs do longo eixo dos dentes e vetores horizontais equilibrados. Sentido mesiodistal 1) Contato de parada (stopper): estabelecido entre a aresta distal da cspide do dente superior com a atresta mesial da cspide inferior19,20. Por tambm serem planos inclinados, gera-se uma fora diagonal que pode ser decomposta em vetores que vo agir sobre os dentes no plano vertical e horizontal. Desconsiderando-se as foras axiais, dissipadas pelo periodonto, restam as resultantes horizontais. Quanto ao dente superior, a fora tende a moviment-lo para mesial, produzindo como efeito indesejvel o aumento do overjet pela projeo dos dentes anteriores. No caso do arco inferior, a resultante horizontal no-antagonizada teria como principal risco a possibilidade de empurrar a mandbula para distal, podendo comprimir a re-

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FIGURA 4 - Contato A, direo da fora oclusal e vetores de fora. A) Direo de fora pelo contato entre a vertente triturante da cspide de no-conteno superior com a vertente lisa da cspide de conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C, D) vetores axiais so dissipados pelo periodonto, restando os vetores horizontais que levariam movimentao vestibular do dente superior e lingual do inferior, ou desvio mandibular para o lado oposto (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

FIGURA 5 - Contato B, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) direo de fora pelo contato entre a vertente triturante da cspide de conteno superior com a vertente triturante da cspide de conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao lingual do dente superior e vestibular do inferior, ou desvio mandibular para o mesmo lado. Note que os vetores remanescentes do contato A antagonizam os do contato B (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

FIGURA 6 - Contato C, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) direo de fora pelo contato entre a vertente lisa da cspide de conteno superior com a vertente triturante da cspide de no-conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao anloga do contato A. Ocorre o equilbrio quando a soma dos vetores dos contatos A e C antagonizada pelo contato B (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

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FIGURA 7 - Visualizao da cspide de dente posterior, considerada no sentido mesiodistal. Contatos de parada e equilbrio nos planos inclinados mesial e distal das cspides (Imagem cedida por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

gio posterior da articulao temporomandibular (ATM), altamente inervada e vascularizada. Embora a literatura no mostre evidncia de degenerao articular em conseqncia da prevalncia de contatos de parada, poderia ser um fator adicional a parafunes, como o apertamento dentrio, estabelecendo patologia articular (Fig. 7, 8); 2) Contato de equilbrio (equalizer): estabelecido entre a aresta mesial da cspide do dente superior com a aresta distal da cspide inferior. A prevalncia deste contato gera resultantes horizontais que tendem movimentao para distal dos dentes superiores, abrindo os contatos interproximais. Entretanto, o maior problema da falta do contato de parada o desvio da mandbula para anterior, fugindo da interferncia no fechamento. Se houver presena da barra lingual colada como conteno inferior, haver estabelecimento de contatos fortes entre os dentes anteriores, cuja resultante sempre horizontal. Na ausncia da conteno superior, esta fora causar protruso dos dentes superiores, com abertura de diastemas e todo risco periodontal associado. Por outro lado a falta da conteno inferior ou hipertonia do msculo orbicular dos lbios promover apinhamento dentrio inferior, como acontece quando h crescimento mandibular tardio (Fig. 9). Buscando o equilbrio oclusal e a estabilizao

dentria no sentido mesiodistal, indica-se nalizar o tratamento ortodntico com contatos de parada e de equilbrio estabelecido na maioria dos dentes posteriores. Em relao aos dentes anteriores, dene-se como relao adequada, quando o contato em MIH no gera foras horizontais importantes. Isto pode ser avaliado clinicamente de duas maneiras: (a) pela checagem da magnitude dos contatos, vericada com papel de marcao (Acculm II) e depois conferindo com papel celofane, que no deve rasgar quando puxado com os dentes em ocluso; e (b) manipulando o paciente em RC e pedindo para ele morder at MIH. Enquanto o paciente executa a manobra, a polpa digital dos dedos indicador e mdio tocar a superfcie vestibular dos incisivos, e vibrao nestes dentes no dever ser percebida. A presena desta vibrao, descrita como Frmito ou Fremitus, indica fora horizontal excessiva com risco de movimentao dentria para vestibular conseqente ao desvio entre RC e MIH40. Muitas das recesses periodontais em dentes anteriores, ocorridas aps a Ortodontia, podem ser explicadas pela movimentao para vestibular destes dentes, conseqente ao de foras horizontais remanescentes do tratamento ortodntico. DINMICA DA OCLUSO Ao se considerar as posies de RC e MIH, surgem duas questes: qual a melhor posio para o tratamento ortodntico? Como encontrar a posio de RC? A melhor posio para o tratamento ortodntico aquela que pode ser reproduzida a cada consulta do paciente, e a nica posio reproduzvel a RC4,32,33. Mais do que isto, devemos nos preocupar com parmetros desde o incio do tratamento, para no termos o dissabor de iniciarmos um caso de simples apinhamento dentrio em m ocluso Classe I de Angle e nos depararmos, aps os primeiros arcos de nivelamento, com uma Classe II diviso 1 com indicao cirrgica,

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FIGURA 8 - Contato de parada, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) contato entre a aresta distal da cspide superior com a aresta mesial da cspide inferior; B) direo da fora de ocluso resultante dos planos inclinados; C) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao para mesial dos dentes superiores, aumentando o overjet, e para distal nos dentes inferiores, abrindo espaos ou comprimindo o cndilo contra a regio posterior da cavidade articular (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

FIGURA 9 - Contato de equilbrio, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) contato entre a aresta mesial da cspide superior com a aresta distal da cspide inferior com a direo da fora de ocluso resultante; B) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao para distal dos dentes superiores, abrindo contatos, e para mesial nos dentes inferiores, causando apinhamento inferior, ou deslocando a mandbula para anterior, gerando Frmito e abrindo diastemas pela vestibularizao dos dentes superiores, com risco de recesso periodontal. C) Ocorre o equilbrio quando a soma dos vetores dos contatos de parada (setas rosas) antagonizada pelo soma dos vetores dos contatos de equilbrio (setas verdes) (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

que precisaria ser justicada ao paciente como erro de diagnstico36. Da mesma forma, podemos evitar o constrangimento de tratamentos interminveis, pelo simples fato de a cada vinda do paciente uma nova posio mandibular ser encontrada, gerando ativaes para movimentaes dentrias em direes opostas s realizadas na consulta anterior. Portanto, precisamos de parmetros desde a consulta inicial e, a partir deste momento, a manipulao em RC imprescindvel durante todo o tratamento. Sem ser incoerente, considera-se completamente aceitvel que haja, ao nal do tratamento ortodntico, uma pequena diferena de RC para MIH de at 3mm38, com desvio anterior da mandbula, desde que no gere foras horizontais excessivas sobre os dentes anteriores. Alguns autores38 consideram a diferena de 1,2mm como compatvel com a normalidade articular. Por outro lado, no so aceitveis os desvios laterais da mandbula que gerem foras horizontais imedia-

tas e mais potentes sobre os dentes posteriores, nem adaptaes musculares e articulares mais complexas. A questo referente posio condilar para obteno da RC parece fcil de ser respondida quando se avalia cortes anatmicos da ATM e constatase que no existe muito espao para ser ocupado pelo cndilo que, na normalidade, est situado em uma posio mais anterior e superior8,28 dentro da cavidade articular, guiado pelo tnus muscular. A manipulao, tanto bilateral quanto guiada pelo mento8, busca esta posio descrita, no devendo o operador usar presso excessiva. Encontrando resistncia ao procedimento, pode-se lanar mo de tcnicas de relaxamento ou adi-lo. O uso de placa oclusal por trs a seis meses est indicado antes do incio do tratamento ortodntico em casos de desordem temporomandibular presente ou quando h diculdade de manipulao do paciente para a obteno da RC. O alcance da normalidade oclusal em movi-

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mentos mandibulares denido pelas caractersticas de anatomia e posio dos dentes. Ao nalizar o tratamento ortodntico deve haver uma sobremordida adequada, normalmente entre 2 e 3mm.

Os contatos nos dentes anteriores devem ser mais leves em relao aos contatos entre dentes posteriores, no entanto, precisam ser efetivos para que haja imediata desocluso destes dentes quando do

FIGURA 10 - Caso 2: paciente encaminhada pelo dentista clnico para retratamento, por apresentar falta de equilbrio oclusal. A, B, C) Caso inicial, onde nota-se que foi tratado com exodontia de primeiros pr-molares e apresenta boa intercuspidao, mas sem o equilbrio oclusal. A recesso periodontal no incisivo lateral superior esquerdo deve-se movimentao para vestibular provocada pelo contato forte deste dente com o canino inferior. D, E, F) Caso em retratamento. Atravs de desgastes interproximais nos dentes anteriores obteve-se espao para a retrao dos incisivos inferiores, eliminando-se o trauma oclusal. G, H, I) Ocluso obtida ao nal de 12 meses de tratamento, aspecto de sade periodontal. J, K, L) Comparao do overjet antes e depois do retratamento, onde a guia anterior passou a ser potencialmente efetiva, sem trauma e com eminente contato quando do movimento.

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FIGURA 11 - Caso 2, continuao. A, B, C) Comparao do sorriso antes (A) e depois (B), onde foi alcanado melhor torque em caninos, assim como melhora no contorno gengival e na curva incisal. D, E, F) Avaliao do movimento de protrusiva desde o incio com desocluso imediata dos posteriores at o relacionamento de topo. G, H, I) Movimento mandibular em lateralidade esquerda, desocluso pelo canino do incio at o m e a marcao da guia em caninos. J, K, L) Movimento de lateralidade direita, desocluso pelo canino marcada em vermelho.

incio do movimento mandibular. A falta de sobremordida adequada com contatos fortes gera vetores de foras horizontais indesejveis, vestibularizando os dentes que fogem do trauma oclusal. Esta migrao dentria para vestibular torna-se patolgica, pois comprime o periodonto, gerando, conseqentemente, a perda de osso cortical e a migrao apical da insero gengival. O efeito do movimento dentrio para vestibular levando recesso periodontal foi descrito por Zachrisson42 como um efeito iatrognico que pode aparecer

durante a Ortodontia ou se estabelecer de forma tardia aps o tratamento nalizado (Fig. 10, 11). Em movimentos mandibulares naturais deve-se evitar contatos dos planos inclinados dos dentes posteriores pela sua proximidade em relao aos msculos da mastigao, o que poderia gerar fora horizontal excessiva sobre dentes e instabilidade articular. No caso de movimentos de lateralidade prefere-se a funo de guia pelo canino1,7,23, pelas caractersticas de volume radicular, existncia do pilar canino, maior prevalncia e pela facilidade

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de obteno durante o tratamento. Na ausncia do canino, recomenda-se a funo em grupo1,7,23, onde os contatos nas vertentes dos dentes superiores e inferiores do lado de trabalho so progressivamente menores, quando avaliados de mesial para distal. Se existe o estabelecimento natural da funo em grupo, descrita anteriormente, no h porque transform-la em guia canino, pois poderia comprometer a esttica da curva do sorriso com caninos muito proeminentes. Em qualquer situao de funo de lateralidade, guia canino ou grupo, no deve haver interferncia dos dentes no lado de no-trabalho. Durante a movimentao mandibular para anterior deve haver contatos dos quatro incisivos, podendo incluir os caninos. No nal do movimento deve existir contato apenas dos centrais superiores com os quatro incisivos inferiores, considerando a menor fora muscular nesta posio e a necessidade da prevalncia dos incisivos centrais superiores na esttica do sorriso. Portanto, durante toda a excurso mandibular protrusiva no podero ocorrer interferncias entre dentes posteriores19,20,41. A importncia de se estabelecer esta dinmica da ocluso nos movimentos mandibulares baseada na constatao de que os contatos em dentes anteriores so melhores compensados pela musculatura em ao do que em dentes posteriores, esta siologia mais adequada denida como ao protetora dos dentes anteriores. PORQUE FAZER O AJUSTE OCLUSAL? Antes de qualquer abordagem, vale uma crtica ao ttulo deste tpico especial, pois alm de no existir apenas um tipo de ajuste oclusal, o prprio tratamento ortodntico um tipo de ajuste. Portanto, pode-se estabelecer o equilbrio da ocluso por: 1) desgaste seletivo; 2) acrscimo atravs de restauraes ou prteses; 3) movimentao dentria e alterao ortopdica da Ortodontia combinada ou no Cirurgia Ortogntica; ou ainda 4) associao de dois ou trs dos recursos descritos. Muito embora a palavra ajuste oclusal

pressuponha desgastes, o mais amplo e mais conservador mtodo o realizado pela movimentao de dentes, distribuindo contatos oclusais, ao mesmo tempo que se posicionam as razes dentrias para que possam receber as foras da ocluso da forma mais adequada. Uma segunda verdade precisa car bem esclarecida: m ocluso no pressupe patologia oclusal. Embora diante de uma desarmonia esqueltica e/ou de um desalinhamento dentrio, a maioria dos portadores de m ocluso no possui sinais de trauma oclusal, tais como: desgastes dentrios, mobilidade, abfrao, recesses periodontais nem desordens temporomandibulares. De fato, a movimentao ortodntica que gera trauma, e suas seqelas so menores, quanto mais rpido e controlado for o tratamento. Sabemos que a parafuno, e no a m ocluso, o principal fator causador de patologias oclusais28, e normalmente estas parafunes esto ligadas a fatores psicognicos mltiplos. Um paciente portador de m ocluso pode passar toda a sua vida sem ter patologias oclusais. No entanto, ao iniciar um tratamento ortodntico ocorrem alteraes do normal que, na maioria das vezes, no causam problemas mais graves, devido estabilidade dentria decorrente de adaptaes musculares e oclusais. Estas compensaes presentes em um paciente portador de m ocluso possuem determinantes que desconhecemos ou no controlamos, e que podem ou no voltar a acontecer neste mesmo indivduo em outra situao oclusal. Pelo fato de no haver evidncia da capacidade do paciente e seus dentes se adaptarem a uma nova situao oclusal, que no a ideal, sem os adequados contatos para estabelecimento do equilbrio oclusal, uma opo seria deixar por conta do acaso o paciente se adaptar quela situao, como j se adaptou a m ocluso anterior. A outra seria lanar mo de todo o conhecimento e esforo para a nalizao precisa dos casos, com controle do movimento dentrio associado ao desgaste seletivo e, algumas vezes, procedimentos restauradores.

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Alguns autores12,15,16 demonstram no haver evidncia de que o ajuste oclusal e o alcance do equilbrio dentrio sejam fatores determinantes para a estabilizao dentria. De fato, os trabalhos que investigam o equilbrio oclusal como o nico, ou principal fator de estabilidade do tratamento ortodntico, normalmente desconsideram os demais fatores, e escondem caractersticas individuais ou sazonais que sero consideradas a seguir.

Trs aspectos da estabilidade ps-Ortodontia no podem ser negligenciados: 1) O equilbrio oclusal no o nico fator que determina a estabilidade dentria, nem o mais importante. Fatores musculares, ligados a caractersticas genticas e ambientas, parecem ter maior inuncia. Como a maioria dos problemas multifatoriais, a tentativa de deteco da causa das recidivas tende a no apresentar evidncia, porque o

FIGURA 12 - Caso 3: canino superior direito incluso e sobremordida acentuada. A, B, C) Fotos iniciais, sobremordida acentuada e microdontia do incisivo lateral. D, E, F) Aps abertura de espao e tracionamento do canino, fechamento de espaos e nalizao com arcos retangulares. G, H, I) Ocluso nal obtida. J, K, L) Ajuste incisal para melhora esttica, acompanhando a curva do sorriso.

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Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como?

efeito diludo ou mascarado por outros fatores, como visto na maioria dos desenhos de pesquisa disponveis na literatura3,29. 2) O mais importante - os contatos oclusais sem equilbrio s podem gerar fora e conseqente movimento dentrio quando considerada intensidade e durao. Uma fora s gera movimento se exercida sobre um dente, em mdia, seis horas por dia31. Se forem somadas as horas que nossos dentes entram em contato, nas funes de mastigao e deglutio, dicilmente ultrapassaro 3 horas dirias, insucientes para gerar movimento dentrio. 3) Existe uma tendncia natural ao aumento dos contatos oclusais, nos seis meses subseqentes ao tratamento ortodntico14,34, havendo uma melhora que pode compensar a menor qualidade na nalizao dos tratamentos.

Todos estes fatores acima descritos explicam tanto a estabilidade encontrada na maioria dos casos tratados ortodonticamente sem requintes de nalizao, assim como a diculdade e carncia de evidncia cientca, que possa denir o equilbrio oclusal como fator determinante para a estabilidade dos tratamentos ortodnticos. O que no considerado nos estudos, e faz parte da realidade clnica, a eventualidade do paciente vir a apresentar parafunes, como apertamento dentrio, fazendo com que o tempo de contato oclusal aumente de maneira signicativa, transformando foras de contato constantes em vetores de fora cujo desequilbrio passa a gerar movimentos dentrios indesejveis, j descritos anteriormente. Normalmente, o apertamento dentrio est relacionado ao estresse, depresso ou angstia, mui-

EQUILBRIO

FIGURA 13 - Caso 3, continuao. A, B, C) Abertura de diastema por vestibularizao de canino e incisivo lateral superior direito. D, E, F) Obteno de registro de mordida em RC com uso das Tiras de Long. G, H, I) Montagem em articulador, vericando desvio para anterior e para direita por contato de Equilbrio no segundo molar do lado esquerdo.

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FIGURA 14 - Caso 3, continuao. A) Manipulao guiada do paciente para encontrar contato em RC. B, C, D) Vericao do desvio de RC para MIH de 1mm, mas que gerava vibrao dos dentes superiores pela fora horizontal resultante (Frmito). E, F) Comparao dos contatos anteriores em RC (E) e MIH (F), que geram migrao dentria para vestibular. G, H, I) Ajuste oclusal por desgaste, em RC, cujo limite o contato suave dos dentes anteriores.

to comum na nossa sociedade. Estes episdios podem ser espordicos, ou mesmo freqentes, e podem pr-existir ou aparecer posteriormente ao tratamento ortodntico. O exemplo desta seqela pode ser visto onde h prevalncia do contato de equilbrio em detrimento do contato de parada, desviando a mandbula para anterior durante a ocluso. A fora horizontal, resultante do contato excessivo entre dentes anteriores em MIH, causa abertura de diastemas anteriores e movimento vestibular destes dentes, com conseqente recesso periodontal (Fig. 12-15). O diagnstico prvio de parafunes, como apertamento dentrio e bruxismo, mais fcil em indivduos que apresentem-as com freqncia, especialmente se avaliados na fase aguda. Encontram-se facetas desgastadas, cspides aplainadas,

migraes dentrias com diastemas, mobilidade dentria, limitao da abertura bucal, estalos ou crepitaes articulares, dores e edemas musculares. Normalmente no todas, mas algumas destas caractersticas esto presentes, dependendo do limiar de tolerncia de cada indivduo, j que algumas partes do sistema estomatogntico podem ser mais resistentes ou suscetveis hiperfuno da musculatura mastigatria. Como j incorporado ao nosso conhecimento por estudo clssico de McNamara, Selligman e Okesson21, sabemos que o papel da m ocluso como determinante de desordem temporomandibular (DTM) s tem correlao com cinco caractersticas oclusais: mordida aberta esqueltica, overjet maior que 6 a 7mm, mordida cruzada unilateral, desvios de RC para MIH maior que 4mm,

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FIGURA 15 - Caso 3, continuao. A, B, C) Ocluso equilibrada aps o ajuste em RC. D, E, F) Vericao das guias anteriores em movimentos mandibulares. G, H, I) Avaliao das propores dentrias e opo por acrscimo em resina como melhor recurso para fechamento do diastema. J, K, L) Ocluso nal com os procedimentos de desgaste e acrscimo, aliando estabilidade oclusal e esttica. M, N) Contatos oclusais nais checados, RC coincidente com MIH.

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e perda de cinco ou mais dentes posteriores. Nestes casos a Ortodontia pode ser considerada como parte da teraputica para as DTMs, com evidncia cientca21. Da mesma forma, o tratamento ortodntico no pode ser considerado causador de desordem temporomandibular nas suas diferentes tcnicas e procedimentos37. Alguns achados clnicos comuns, como o aparecimento de estalos na ATM ou alteraes musculares conseqentes ao uso de elsticos intermaxilares, provavelmente esto ligados a parafunes da musculatura mastigatria desencadeados pela nova presso ou pelo desconforto dos elsticos ou outros recursos teraputicos. O ajuste oclusal, por desgaste ou acrscimo, na nalizao dos tratamentos ortodnticos, no pode ser considerado como preveno DTM e sim como complementar ao ajuste iniciado pela prpria Ortodontia. Deve-se considerar no estabelecimento de uma nova ocluso: esttica, funo, estabilidade e ausncia de patologias. Sendo assim, tornam-se necessrios a busca pelo equilbrio oclusal e o alcance da dinmica da ocluso mais prxima do ideal. QUANDO OPTAR PELO AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE? Antes da Ortodontia Ao revisar os conceitos da Ortodontia interceptora, verica-se que o ajuste oclusal indicado como tcnica de tratamento para mordida cruzada funcional, de origem dentria17,25,30. Ou seja, antes do uso da mecnica ortodntica, ou no lugar desta, o procedimento de desgaste seletivo, com uma nova distribuio dos contatos oclusais, busca a estabilizao da nova posio mandibular, atravs do equilbrio oclusal em Relao Cntrica. Normalmente h um desvio de RC para MIH gerado por um contato B em RC, que movimenta a mandbula para o lado oposto, causando mordida cruzada em MIH. Neste caso, ao se manipular o paciente em RC, deve-se vericar uma nova posio mandibular com coincidncia das linhas

mdias. Portanto, a opo pelo ajuste oclusal s deve ser tomada se no houver atresia transversa do arco superior, que indicaria a disjuno palatina como terapia de eleio. O procedimento de ajuste visa o estabelecimento de contatos B dos dois lados para estabilizao da posio da mandbula, com MIH coincidente de RC, e conseqente correo da mordida cruzada (Fig. 16). Durante a Ortodontia Talvez o maior benefcio que o conhecimento da ocluso e a conseqente aplicao do desgaste seletivo trazem para a Ortodontia tornar factvel uma movimentao dentria. Trs problemas podem ser evitados com o procedimento de desgaste seletivo durante a movimentao ortodntica: (1) seqelas do trauma oclusal - mobilidade excessiva, dor prolongada e reabsoro radicular; (2) atraso para o trmino do tratamento - movimentos de vai-e-vem do dente e descontrole da mecnica; e (3) intercuspidao inadequada - falta de estabilidade na posio mandibular e risco de movimento dentrio indesejvel. Quando se deseja movimentar dentes para melhor intercuspidao, normalmente lana-se mo de movimentos verticais, com degraus no arco ou recolagem de acessrios. Neste caso, fundamental uma checagem oclusal com papel articular, para vericar se ser possvel o dente se movimentar em direo ao antagonista. Este simples procedimento possibilitar que interferncias oclusais sejam eliminadas, tornando factvel o movimento dentrio. Simultaneamente, evitam-se seqelas do trauma oclusal durante o tratamento, como mobilidade excessiva dos dentes e dor prolongada aps a ativao dos aparelhos. Indivduos com hipertonia muscular e pacientes tratados com elsticos verticais so os maiores beneciados com o ajuste oclusal durante a Ortodontia, devido reduo das seqelas iatrognicas. Outra situao indesejvel acontece no tratamento de paciente portador de mordida aberta, normalmente com hipotonia muscular, quando a

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FIGURA 16 - Caso 4: mordida cruzada funcional de origem dentria. A, B, C) Caso inicial em MIH apresenta desvio da linha mdia e mordida cruzada unilateral esquerda. D, E, F) Manipulao em RC revela coincidncia de linhas mdias. G, H, I) Presena de contato B apenas de um lado dos arcos dentrios, faz com que a mandbula desvie para o mesmo lado, podendo gerar mordida cruzada funcional . J, K, L) Depois do desgaste seletivo a mandbula se estabiliza em RC, centralizada na face, com linhas mdias coincidentes. M, N, O) Presena de contato B dos dois lados dos arcos dentrios, fazendo com que a mandbula estabilize no centro da face, impedindo a mordida cruzada funcional. (Imagens I e O cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).

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tentativa de extruso dentria para fechamento da mordida leva ao efeito oposto. Este efeito inverso da mecnica ortodntica explicado pelo equilbrio esttico de foras descrito por Mulligan26. Neste caso, aps recolagem de braquetes ou incorporao de degraus no arco, estabelece-se a Geometria I5 (Fig. 17), em que h gerao de foras em sentido contrrio. Associados extruso dos dentes anteriores e intruso dos posteriores ocorrem, simultaneamente, momentos nos braquetes no mesmo sentido, que se somam quanto mais degraus forem incorporados39. Neste caso, havendo um contato oclusal que impea o movimento dentrio de extruso, o equilbrio do sistema de foras pode produzir dois efeitos: a) intruso dos dentes posteriores, estendendo a mordida aberta para trs; ou b) potencializando o momento gerado pelos binrios de fora, aumentando a mordida aberta anterior. O uso de elsticos verticais pesados pode impedir a abertura de mordida, mas gera

B
FIGURA 17 - Sistema de foras estatiscamente indeterminado: Geometria I. A) Quando o objetivo de extruso de dentes anteriores para fechar a mordida, e um sistema de degraus incorporado, o equilbrio esttico do sistema acontece com foras em direes opostas, extruindo o dente anterior e intruindo o posterior, ao mesmo tempo em que dois binrios so incorporados nos braquetes, no mesmo sentido. B) No havendo o movimento dentrio vertical, o efeito de vrios binrios iguais no mesmo sentido somado e, junto com a inclinao dos dentes para frente, todo o arco dentrio gira, abrindo ainda mais a mordida.

enorme sobrecarga nos dentes em contato prematuro, provocando reabsoro radicular. Sempre que h inconsistncia na aplicao da mecnica, ocorre atraso no tratamento ortodntico com agravamento do problema ou surgimento de novas diculdades. Cumprir os prazos de tratamento traz credibilidade ao prossional. Muitos dos atrasos no esto relacionados biologia e sim a problemas incorporados pelo prprio ortodontista durante o tratamento. Dois casos clnicos a seguir podem exemplicar como o alcance da melhor intercuspidao pode ser conseguido com procedimento simples de avaliao da ocluso e a eliminao de contato oclusal que impediria a movimentao, ou pior, causaria uma inverso no efeito da mecnica ortodntica26,39. Para se contrapor o efeito de momentos iguais na mesma direo (Geometria I)5, que gera mordida aberta quando se deseja sobremordida com movimento dentrio de extruso de dentes anteriores, podese utilizar elsticos verticais anteriores, desde que sejam eliminados com desgaste seletivo contatos oclusais no segmento a ser extrudo. Normalmente, estes contatos so de bordas incisais inferiores contra cristas marginais superiores, em dentes com anatomias atpicas ou alteradas por restauraes (Fig. 18-20). De especial interesse para a nalizao do tratamento ortodntico a intercuspidao dos dentes posteriores, um desao que pode ser mais facilmente vencido a partir da anlise oclusal. importante considerar que pode haver uma discrepncia oclusal, que representa a falta de compatibilidade anatmica para a perfeita intercuspidao entre dentes superiores e inferiores. Esta discrepncia seria anloga quela descrita por Bolton2 para o estabelecimento do melhor relacionamento mesiodistal dos dentes superiores com os inferiores, mas considerando agora a superfcie oclusal no seu relacionamento vertical. Estamos falando de algo mais complexo, onde no h frmulas matemticas para se prever a existncia ou a magnitude do problema. Por ou-

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FIGURA 18 - Caso 5: m ocluso de Classe I com atresia de maxila e apinhamento. A-E) Caso inicial com apinhamento dentrio e maxila atrsica. F, G) Disjuno maxilar com aparelho de Haas, seguida do uso de aparelho extrabucal cervical para ganho de espao.

tro lado, previsvel que esta discrepncia oclusal se estabelea quando lanamos mo de exodontias no tratamento ortodntico e quando estamos tratando pacientes com restauraes extensas, normalmente os adultos. O setup o melhor meio de se avaliar previamente a desarmonia oclusal e a diculdade a ser vencida para a intercuspidao, mas na nalizao do tratamento que precisa ser resolvida a maioria dos problemas. Iniciamos este artigo considerando que o melhor ajuste oclusal aquele estabelecido pelo movimento ortodntico, devendo-se utilizar o desgaste seletivo como meio de tornar factvel o movimento dentrio. O discernimento entre o alcance da intercuspidao ideal com a mecnica ortodntica unicamente, ou com auxlio do desgaste, depende do tipo de contato oclusal presente e daquele que se deve alcanar (Fig. 21). Portan-

to, imprescindvel a leitura da ocluso antes de se iniciar o uso dos arcos retangulares, e antes de cada ativao deste arco. Havendo se estabelecido o melhor alinhamento e nivelamento dos pontos de contato, e ainda faltando melhor intercuspidao, duas situaes podem ser identicadas: (1) quando j existem dois tipos de contatos A e B ou B e C, o movimento deve ser vertical, com desgaste em um ou ambos os dentes para permitir o movimento sem abertura da mordida anterior; (2) na presena de apenas um tipo de contato A, B ou C deve-se incorporar torque aos arcos sem realizar desgastes. O discernimento de qual dente deve ser movimentado com torque, superior ou inferior, depende de outras avaliaes: 2A) no caso de contato A ou C deve-se aumentar o torque do dente inferior, desde que haja boa espessura perio-

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FIGURA 19 - Caso 5, continuao. A, B, C) Incio da fase de nalizao, com incorporao de degraus no arco associados a elsticos verticais, para melhora da intercuspidao em pr-molares e caninos. D, E, F, G) Checagem oclusal, contato dos caninos inferiores na crista marginal distal dos laterais, causando trauma oclusal e impedindo o movimento vertical planejado. H, I, J) Depois do desgaste seletivo o movimento foi rapidamente realizado, sem efeitos indesejveis.

dontal, fazendo-se desgastes interproximais para evitar projeo dos dentes anteriores. No entanto, havendo risco periodontal, indica-se a inverso do torque superior (torque positivo); 2B) no caso de contato B apenas, deve-se aumentar o torque do dente superior, desde que no haja recesso periodontal, realizando desgaste interproximal para evitar que a diminuio do permetro do arco gere aumento do overjet; 2C) no mesmo caso anterior, para controlar o risco periodontal da movimen-

tao radicular superior para vestibular, pode-se inverter o torque inferior (Fig. 22-23). Deve-se ter muito cuidado com os excessos. A intercuspidao de dentes posteriores no deve ser estabelecida custa de desgastes oclusais amplos e indiscriminados. O ortodontista deve movimentar dentes at o limite da compatibilidade anatmica, evitando o ajuste por desgaste, que seria muito mais invasivo. Fechar mordida aberta ampla com ajuste oclusal procedimento inaceitvel, pois

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FIGURA 20 - Caso 5, continuao. A, B, C) Ocluso nal com boa intercuspidao e boa sade periodontal. D, E, F) Movimentos mandibulares bordejantes, com guia anterior e desocluses direita e esquerda nos caninos. G, H, I) Melhora da esttica do sorriso se comparados antes e depois, associado ao relacionamento oclusal ideal.

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FIGURA 21 - Caso 6: m ocluso Classe III de Angle tratada por camuagem. A, B, C) Caso inicial com mordida de topo anterior e desgastes incisais. D, E, F) Incio da nalizao depois de uso intenso de elsticos intermaxilares, necessitando de aumento da sobremorida. G, H, I) Vericao da interferncia pela crista marginal mesial do canino superior ser volumosa, indicando desgaste seletivo para viabilizar o movimento dentrio vertical. J, K, L) Caso nal, com amplas compensaes desarmonia esqueltica e intercuspidao satisfatria. M, N, O) Vista dos encaixes das cspides nos sulcos e fossas, e relacionamento incisal. P, Q, R) Movimentos mandibulares em ocluso mutuamente protegida.

alm do risco de se gerar sensibilidade dentria, demonstra limitao prossional, que deve ser corrigida com a busca por maior conhecimento e melhor treinamento. O principal conceito a ser incorporado no treinamento do ortodontista que no existe arco ideal e nem prescrio ideal, dentre as inmeras tcnicas disponveis na Ortodontia. Todas as pres-

cries, inclusive o arco ideal da tcnica Edgewise11, so estabelecidas para mdias e algumas variaes de populaes. A chance de um paciente se encaixar perfeitamente em todas as caractersticas mdias semelhante de se acertar na loteria. Na nalizao, o importante a capacidade de enxergar o problema, conhecer a soluo, dominar a tcnica e o aparelho escolhido, intercuspidando

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FIGURA 22 - Caso 7: paciente adulto, tratado com ampla compensao dentria e diferentes aes na nalizao. A, B, C) M ocluso Classe III com mordida aberta anterior e postura baixa da lngua. D, E, F) Depois de expanso do arco superior, iniciando o uso de espores soldados em arco lingual. G, H, I ) Fase de nalizao, com arcos retangulares e necessidade de melhora na intercuspidao posterior. J, K) Problemas diferentes detectados na anlise oclusal: do lado esquerdo s h contato C, o que demanda acentuar o torque inferior, e no lado esquerdo h contatos B e C, indicando necessidade de desgaste e dobra em degrau no arco para extruso superior. L, M, N) Desgaste dos contatos B e C, realizados nas cspides de conteno, pois estavam afastadas da ponta. Aps alcanar a ponta deve-se desgastar o sulco central do antagonista, para que se estabeleam novos contatos.

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FIGURA 23 - Caso 7, continuao. A, B, C) Ocluso nal com boa intercuspidao. D, E, F) Aps o estabelecimento de contatos oclusais equilibrados, foi fornecida orientao para o uso somente noturno da placa de conteno. G, H, I) Movimentos mandibulares com guias anterior e em caninos direito e esquerdo. J, K) A evoluo no estabelecimento da sobremordida pode ser vista na m ocluso inicial, e depois da terapia ortodntica.

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os dentes de cada paciente. Na maioria das vezes, os torques dos dentes posteriores esto excelentes no nal do nivelamento, conseqentemente, o arco retangular deveria estar passivo na regio posterior. A ausncia da leitura da ocluso faz com que estes arcos, quando ativos, gerem contatos prematuros com abertura de mordida, atrasando o tratamento e confundindo o prossional que se depara com um novo problema a tratar. Por este motivo, muitos ortodontistas simplesmente retiram o arco retangular de sua rotina clnica, perdendo uma ferramenta de preciso para a nalizao do tratamento. importante ressaltar que o arco retangular soluo e no problema, desde que seja realizada a correta leitura do seu futuro efeito antes que seja amarrado, o que demanda apenas alguma ateno. Neste momento, o prossional deve se fazer uma simples pergunta: quero mudar o torque dos dentes posteriores? A resposta dever ser sim quando existir apenas um tipo de contato oclusal, sendo que a mudana no torque dos dentes posteriores estabelecer um novo contato, equilibrando o sistema de foras e melhorando a posio da cspide de conteno, para que esta se encaixe no dente antagonista. No entanto, na maioria das vezes a resposta ser no, devendo-se retirar toda ativao do arco retangular. O uso automtico de arcos em seqncia incorpora o erro sistemtico, gerando aumento do risco periodontal conseqente associao do movimento radicular para vestibular com o trauma oclusal do contato prematuro. Aps a Ortodontia Neste ponto, depois de todos os cuidados na nalizao do tratamento ortodntico, ainda resta a pergunta: o que falta para se alcanar as determinantes do equilbrio oclusal? Normalmente muito pouco, pois ajustes oclusais por desgaste ou acrscimo no esto indicados como substitutos da Ortodontia ou como soluo de problemas gerados durante o tratamento ortodntico. O que

se espera um renamento da ocluso, incorporando requintes de contatos oclusais e equilbrio da potncia dos contatos em MIH, alcanando, conseqentemente, a estabilizao da ocluso e da posio mandibular. Mais uma vez importante ressaltar que a falta de contatos oclusais equilibrados pode no ser determinante para migraes dentrias indesejveis, porque a quantidade de tempo e a intensidade da ocluso dos dentes so insucientes para que o periodonto seja estimulado e permita a mudana de posio31. Por outro lado, episdios de apertamento dentrio podem estabelecer tempo extra de contatos oclusais. Neste caso, as componentes horizontais causaro movimentos e seqelas, especialmente aps a suspenso do uso das contenes. Como o aparecimento das parafunes imprevisvel, ligada a fatores psicolgicos, indicase o ajuste oclusal ps-Ortodontia como rotina de excelncia e preocupao em longo prazo. Considerando que interferncias oclusais maiores foram eliminadas durante o procedimento ortodntico, e aparelhos de conteno sero utilizados no nal do tratamento, no se recomenda o ajuste imediatamente aps a remoo dos aparelhos. Junte-se a isto a evidncia de que h aumento da quantidade dos contatos oclusais aps a remoo dos aparelhos, melhorando a qualidade do que se obteve com o procedimento ortodntico14,34. De fato, indicamos seis meses de espera como o melhor momento para o ajuste oclusal por desgaste ps-Ortodontia. Neste perodo, o uso de contenes fundamental para contrapor pequenas interferncias oclusais. O desenho do aparelho de conteno deve ser tal que no impea o movimento vertical dos dentes posteriores, para maximizar os efeitos naturais da melhora da ocluso. A diferena que a leitura oclusal e o desgaste seletivo ps-Ortodontia podem fazer para a estabilizao dos resultados do tratamento est na comparao dos casos clnicos 3 e 8, expostos nas guras 12-15 e 24-27, respectivamente. Quando o contato interferente eliminado antes do efei-

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to indesejvel, consegue-se um caso estvel e sem seqelas. COMO FAZER O AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE? Normalmente, este assunto exposto em livros de Prtese Dentria, que minimizam ou negligenciam o movimento ortodntico como tcnica de ajuste oclusal8. De fato, algumas regras descritas em livros de ocluso devem ser aplicadas pelo movimento ortodntico, e no por procedimentos protticos ou por desgastes, como os autores sugerem8. Podemos trazer a regra dos teros para nossa expertise, adaptando ou aprimorando. Por exemplo, na tcnica descrita por Okeson27, quando h contato da ponta da cspide de conteno com o tero mdio da vertente do antagonista h indica-

o de coroas protticas para correo do contato. Neste caso, a Ortodontia elimina a mutilao do preparo para a coroa proposta porque a hiptese de haver contatos de ponta de cspide distante de sulcos e fossas eliminada durante a movimentao dentria. A Ortodontia s includa nos livros de Prteses e Ocluso quando, na regra dos teros, a ponta da cspide de conteno contata prximo da ponta da cspide do antagonista (Fig. 28). Nestes casos extremos sabemos que, provavelmente, para tratar o problema haveria necessidade de se incluir cirurgia ortogntica ou distrao osteognica, ou os resultados seriam muito limitados. Em consonncia com a maioria dos auto19,20,22,27 res , acreditamos que o ajuste por desgaste est indicado apenas quando a ponta da cspide de conteno contata o tero mais prximo da

FIGURA 24 - Caso 8: Classe II, diviso 1, tratada - seguida de ajuste oclusal, com seqncia em articulador. A, B, C) M ocluso inicial, com protruso dentoalveolar superior. D, E, F) Paciente tratada com exodontias dos primeiros pr-molares superiores, alcanando bom resultado nal. G, H) Seis meses depois do tratamento,o desvio de RC (G) para MIH (H) gerava contatos fortes entre os dentes anteriores em mxima intercuspidao, colocando em risco a estabilidade do tratamento.

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FIGURA 25 - Caso 8, continuao. A, B, C) A montagem em articulador mostra o desvio de 1mm de RC para MIH, dentro do aceitvel se no houvesse sobrecarga na resultante de fora na regio anterior. D, E, F) Com ta AccuFilm II foi vericado contato de Equilbrio interferente nos molares do lado esquerdo. Deve-se remover os contatos, primeiro nas cspides de conteno, para aproxim-los da ponta, e depois no dente antagonista estabelecendo fossas prximas aos sulcos. G, H, I) medida que os contatos so removidos, novos contatos, em maior nmero, aparecem e passam a ser equilibrados. O limite o toque dos dentes anteriores, que so distribudos sem maiores desgastes. J, K, L, M) O desgaste feito na boca, com reproduo inicial do que se fez nos modelos e, de novo, aumentando-se os contatos nos posteriores em RC, at que os contatos sobre os dentes anteriores apaream e sejam equilibrados com menor potncia. Como ocorreu boa distribuio de contatos e estabilizao mandibular no houve necessidade de acrscimo por restauraes.

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FIGURA 26 - Caso 8, continuao. A, B) A vericao em movimentos mostra o contato prematuro do incisivo central superior esquerdo no nal da protrusiva. Foi realizado desgaste do bordo do incisivo superior para distribuio dos contatos nos incisivos. C, D, E) Lateralidade direita no incio, meio e m, com guia em caninos. F, G, H) Lateralidade esquerda em incio, meio, at borda a borda.

fossa central do antagonista. Portanto, descreveremos a tcnica de ajuste para esta situao, o que torna o procedimento muito mais simples e previsvel. Neste momento surge uma questo importante: devemos ou no montar em articulador os casos antes de executar o ajuste? A resposta no, como rotina, pelo seguinte: (1) a montagem em articulador serve principalmente para se analisar a exigidade do ajuste, com objetivo de alcanar estabilidade oclusal sem gerar sensibilidade ou risco pulpar pela extenso dos desgastes; (2) como base para visualizao do local do dente a ser desgastado, a montagem em articulador perde o sentido, porque improvvel que o operador consiga realizar o mesmo procedimento em magnitude nos modelos de gesso e na boca do paciente. A res-

posta ser sim, se o intuito for de treinamento ou demonstrao. Por melhor que seja o ortodontista e seu esmero com a movimentao ortodntica durante a nalizao, a checagem oclusal revela, normalmente, trs problemas comuns: (1) pequeno desvio para anterior da posio de RC para MIH, que deve ser corrigido caso gere contatos fortes nos dentes anteriores; (2) contatos oclusais em magnitudes diferentes, considerando o tamanho da plataforma oclusal dos dentes, e os dois lados dos arcos dentrios; (3) falta de alguns contatos necessrios para o equilbrio oclusal, e para estabilizao mandibular. Todos estes determinantes da ocluso podem ser plenamente alcanados sem prolongar-se indenidamente um tratamento ortodntico. O procedimento de ajuste por desgaste deve le-

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FIGURA 27 - Caso 8, continuao. A-E) Avaliao do caso depois de cinco anos sem conteno. F, G) Radiograas cefalomticas de perl antes e depois do tratamento. H, I) Esttica do sorriso antes do tratamento e no ps-conteno, respectivamente.

var, em mdia, entre 10 e 20 minutos, utilizandose inicialmente brocas diamantadas esfricas ou em forma de torpedo de tamanho mdio, seguidas de brocas multilaminadas (12 lminas) com a mesma forma e tamanho, e nalizado com borrachas abrasivas e pasta de polimento (Fig. 29). Papel articular de preciso (Acculm II) deve ser utilizado na checagem dos contatos entre os dentes antagonistas antes de cada procedimento.

Como regras bsicas para o procedimento de ajuste por desgastes, podemos descrever8,9,18,19,20,28,41: 1) Deve-se manipular o paciente em RC. Se houver um pequeno desvio para MIH sem contatos fortes nos dentes anteriores, pode-se fazer o ajuste dos contatos na posio de MIH. Caso o desvio mandibular gere foras horizontais, especialmente com frmito, o procedimento dever

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ser realizado na posio de RC. 2) Normalmente os contatos dos dentes posteriores possuem magnitudes diferentes. Logo, devem-se desgastar os de maior intensidade para obteno de contatos bilaterais simultneos e eqipotentes. 3) No caso de ajuste em RC, uma tira de papel celofane ajuda a encontrar o quadrante do primeiro contato, que o prende e rasga facilmente. 4) Deve-se fazer o desgaste da cspide de conteno at que o contato esteja bem prximo de sua ponta, a partir da o procedimento realizado no dente antagonista, aplainando a base de uma cspide, aprofundando uma fossa ou diminuindo a salincia de cristas marginais. 5) Para cada dente, o ajuste deve buscar o aumento do nmero de contatos oclusais, com no mnimo um contato A e um contato B, ou um contato B e um contato C para estabilizao no sentido vestibulolingual. Da mesma forma, em cada dente deve haver um contato de parada e um contato de equilbrio, para estabilizao dentria e mandibular no sentido mesiodistal. 6) medida que desgastes so realizados, aumenta-se o nmero de contatos oclusais, o que desejvel, podendo levar potencialmente ao estabelecimento de todos os tipos de contatos para o equilbrio oclusal, em todos os dentes. 7) Existe um limite para os desgastes oclusais. Este momento denido pelo contato nos dentes anteriores, pois estes aceitam pouco ajuste devido espessura de esmalte e necessidade de controle da dimenso vertical do paciente. A maior

FIGURA 28 - Regra dos teros, que divide a vertente interna da cspide de conteno em trs partes, encontrada nos livros de Prtese, revisada. A) Quando a ponta da cspide de conteno toca no tero mais prximo do sulco central indica-se o ajuste oclusal, e isto consensual. B) Quando a ponta da cspide contata o tero mdio, os livros de Prtese indicam coroas ou prteses xas, quando a Ortodontia deveria ser a melhor soluo. C) S quando a ponta da cspide de conteno contata o tero mais prximo da ponta da cspide do antagonista, os livros de Ocluso indicam a Ortodontia, quando na verdade tratar-se-ia de caso cirrgico.

potncia dos contatos dever estar nos dentes posteriores para evitar movimentaes para vestibular dos dentes anteriores. Para esta avaliao uma tira de papel celofane deve passar entre os incisivos sem rasgar. 8) A partir dos contatos dos dentes anteriores, o aumento dos contatos posteriores na nova MIH, se necessrio, dever ser feito por acrscimo de material restaurador ou prtese. 9) Durante a excurso mandibular em protrusiva, o papel articular deve marcar os seis dentes anteriores no incio do movimento, havendo a prevalncia dos contatos nos incisivos centrais superiores com os quatro incisivos inferiores, do meio at o nal da movimentao, borda a borda. Para a obteno da ocluso mutuamente protegida, no deve haver interferncias nos dentes posteriores durante o movimento. O contato dos dentes an-

FIGURA 29 - Procedimentos de desgaste seletivo. A) Seqncia de brocas: diamantadas, carbide 12 lminas e borracha abrasiva. B) Uso de broca diamantada troncocnica em alta rotao. C) Borracha abrasiva no micro-motor comeando o acabamento, seguido de pasta de polimento e taa de borracha.

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teriores provoca alto nvel de inibio muscular, protegendo o sistema estomatogntico41. 10) Normalmente a interferncia em protruso deve-se ao contato da vertente distal da cspide vestibular superior com a ponta da cspide vestibular inferior. Neste caso, desgasta-se o dente superior, eliminando o problema pelo ajuste na cspide no funcional (vestibular superior), preservando a de conteno (vestibular inferior). Se o contato for entre as duas vertentes desgasta-se ambas, preservando os contatos em RC na cspide de conteno. Este problema pode ser evitado aumentando-se a sobremordida durante o tratamento ortodntico, extruindo dentes anteriores. O discernimento entre atuar no arco superior ou no inferior deve ser baseado no efeito esttico: (a) a extruso deve ser dos dentes superiores se for desejvel o aumento de exposio destes dentes na fala e no sorriso, (b) a deciso pela extruso dos inferiores deve ser tomada quando a posio dos incisivos superiores estiver agradvel. 11) No movimento de lateralidade, o mais comum e mais fcil a obteno da guia canina, quando apenas os caninos mantm o contato, gerando a desocluso dos dentes posteriores. 12) Muito cuidado deve ser tomado, especialmente em cspides salientes de dentes posteriores, pois a extruso dos caninos para obteno da guia canina pode gerar o aspecto vampiresco, com prevalncia destes dentes na curva do sorriso, quando deveria haver prevalncia dos incisivos centrais. Portanto, quando se estabelece naturalmente a funo em grupo, aps o nivelamento dos pontos de contato dos dentes posteriores e da conformao esttica dos dentes anteriores, esta deve ser renada para que os contatos nos dentes posteriores no lado de trabalho sejam progressivamente menores no sentido posterior. 13) Quando existe interferncia posterior no lado de trabalho, deve-se desgastar a ponte da cspide de no-conteno, vestibular superior ou lingual inferior. 14) Para qualquer situao, os dentes posteriores

do lado de no-trabalho devem estar sem contato durante todo o movimento de lateralidade. 15) Denitivamente, a interferncia no lado de no-trabalho deveria ser eliminada durante o tratamento ortodntico, pois envolve as cspides de conteno dos dentes antagonistas (vestibulares inferiores com palatinas superiores). No entanto, persistindo o contato aps a Ortodontia, este dever ser identicado em MIH com o papel articular no lado preto e no movimento com o lado vermelho. Desgasta-se, ento, a ponta da cspide cujos contatos - A e B do dente inferior, ou B e C do dente superior - estiverem mais afastados dela, buscando preservar ambos os contatos nos dois dentes. Se isso no for possvel com o ajuste por desgaste, o retratamento ortodntico est indicado. importante que o ortodontista tenha treinamento especco, antes de lanar mo do uso de desgastes seletivos como rotina. O aprendizado deve iniciar em modelos de gesso montados em articuladores semi-ajustveis como simulador, pois parece ser o melhor caminho para se visualizar os efeitos dos desgastes. Conhecimento e treinamento associados preparam o prossional para reconhecer limites e vericar os objetivos alcanados. Mesmo para aqueles que preferem solicitar o ajuste por desgaste a outros especialistas, so co-responsveis pelo procedimento, devendo consider-lo complementar e no substituto da Ortodontia. Talvez a armao de Peter E. Dawson9 - realizar um procedimento insatisfatrio de desgaste seletivo pior do que deixar uma m ocluso - devesse ser estendida ao ajuste oclusal feito atravs da Ortodontia. CONCLUSO O ajuste oclusal no est indicado como substituto do movimento dentrio, nem como soluo para as limitaes do ortodontista. Por outro lado, o procedimento determinante para diminuir o tempo de tratamento, tornando factvel um movimento dentrio desejado, evitando muitas se-

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qelas de trauma oclusal estabelecidas durante o tratamento ortodntico. Uma leitura da ocluso, atravs de papel de checagem oclusal, imprescindvel para se vericar que tipo de movimento deve ser realizado e se este exeqvel, principalmente antes da instalao ou ativao de arcos retangulares. Desgastes oclusais para correo de discrepncias anatmicas durante a Ortodontia aceleram a movimentao dentria e melhoram a intercuspidao, por promoverem melhora da forma dos dentes antagonistas. Um renamento dos contatos oclusais aps o tratamento ortodntico diminui o efeito deletrio das parafunes, que podem aparecer a qualquer tempo. O ajuste por desgaste deve ser realizado seis meses aps a Ortodontia para corrigir pequenos erros e promover melhor estabilidade oclusal e mandibular, estabelecendo contatos A, B, C, de parada e de equilbrio, bem distribudos. Ao nal do procedimento deve haver mxima distribuio de contatos em MIH; carga axial ou quase axial; plano oclusal, dimenso vertical e espao livre funcional, aceitveis; e contatos que permitam livre fechamento e movimentos excursivos sem interferncia22. O principal objetivo do ajuste minimizar

o uso de contenes, a partir do alcance do equilbrio oclusal. Nunca demais salientar que no pode existir a certeza do alcance da estabilidade dos resultados do tratamento s pelo equilbrio oclusal. Para tanto, haveria tambm a necessidade da existncia da normalidade muscular associada sade periodontal. AGRADECIMENTOS Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Paulo Isaias Seraidarian, ao Dr. Marcio Bittencourt e Dra. Telma Martins de Arajo, pela ajuda na elaborao deste Tpico Especial.

Enviado em: maro de 2008 Revisado e aceito: abril de 2008

Occlusal adjustment in Orthodontics: why, when and how?


Abstract Introduction: The knowledge of dental occlusion should be considered the basic foundation to an excellent orthodontic practice. The patients diagnose without the centric relation assessment can take the orthodontist to an unpleasant surprises. The use of rectangular archwires requires occlusal contacts been checked to decide what kind of the dental movement will be necessary to achieve the dental equilibrium and mainly to investigate if the movement will be possible. Considering the occlusal surfaces complexity, the occlusal adjustment by selective grinding should be performed during the orthodontic treatment to allow vertical dental movements reducing treatments time. Occlusal interferences are responsible not only for biomechanics adverse effects, producing undesirable dental movements, but also for potential side effects such as excessive forces (occlusal trauma), leading to roots reabsorption. The occlusal adjustment is a determinant point on dental balance after the end of orthodontics treatments, where each posterior occlusal tooth contacts A and B, or B and C on buccolingual aspect, as well as the stoppers and equalizers contacts on mesiodistal direction must be achieved and well established. The appropriate role of anterior teeth in mandibular movements must be determined, allowing immediate disclusion of posterior teeth, known as anterior guide, and promoting protecting muscle forces to the stomatognathic system. Selective grinding should not be used in place of well planned and executed orthodontic movement. Aim: The aim of this article is to present the rationale use of occlusal adjustment in Orthodontics. Key words: Occlusal adjustment. Orthodontic. Selective grinding. Occlusal equilibrium. Dental stability.

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Endereo para correspondncia Roberto Carlos Bodart Brando Avenida Amrico Buaiz, 501/ 1007 Torre Norte Enseada do Su - Vitria / ES CEP: 29.050-911 E-mail: rbrandao@99one.com.br

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