Irwan, GeneralAssesment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER DI R. HND RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa : Ika Choiriyah L Tempat Praktik : R. HND Tgl Praktik : 24 feb

-02 maret 2013

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat :

An Z 4 th Perempuan Malang

No.Reg : 13059xx Tgl.MRS : 24 Februari 2013 Tgl Pengkajian : 24-25 Februari 2013 Sumber informasi : Ibu Klien Keluarga yang bisa dihubungi : Ny N

B. Status Kesehatan Saat Ini 1.Keluhan saat MRS : Demam tinggi dan penurunan kesadaran 2.Keluhan saat Pengkajian : tidak nafsu makan. 3.Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 minggu sebelum SMRS pasien mulai panas dan batuk, panas mulai tinggi sejak 3 hari sebelum MRS, klien diobati sendiri dirumah, panas turun setelah diberikan obat paracetamol. Namun dalam beberapa jam panasnya tinggi lagi dan 6 hari SMRS pasien mengatakan tenggorokanya sakit untuk menelan,makan/minum tidak mau, perut terasa nyeri,3 jam SMRS panas makin tinggi pasien muntah 3 kali volume gelas blimbing, BAB darah (-),mimisan (-) kemudian jam 02.00 WIB di bawa ke IGD RSSA dan mendapat terapi cairan Asering 126 cc/jam, 90 cc/jam, dan 54 cc/jam dan paracetamol 1 Cth, selanjutnya jam 07.00 di pindah ke ruang HCU/HND. 1. Diagnosa Medis : 1. DHF hari IV C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami : Pasien pada umur 7 bulan pernah menderita DHF dan dirawat di Rusng PICU RSSA. Dan umur 1 tahun pasien pernah dirawat di RSUD kepanjen karena infeksi paru kurang lebih 1 minggu. 2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :

Irwan, GeneralAssesment.Doc

Tidak ada riwayat kecelakaaan lahir/persalinan 3. Riwayat Antenatal Care: Selama kehamilan selalu memeriksakan ke dokter spesialis di RSUD Kanjuruan Kepanjen dan tidak ada keluhan. Anak dilahirkan aterm secara normal di RSUD Kanjuruan Kepanjen gram. pada tanggal 8 April 2009 dengan berat badan lahir 3900

4. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah menjalani operasi sebelumnya 5. Riwayat Alergi: tidak ada riwayat alergi 6. Penyakit kronis/akut : batuk, pilek, faringitis 7. Terakhir kali MRS : Saat klien berumur 1 tahun karena infeksi paru di RSUD kepanjen 8. Imunisasi : a. BCG ( ) b. Campak ( ) c. DPT ( ) d. Polio () e. Hepatitis ()

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit DHF, tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, TBC. 2. Lingkungan rumah dan komunitas Lingkungan di sekitar rumah padat, tidak terdapat genangan air,namun didekat rumah terdapat tanah kosong wabah DHF didaerahnya. 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan Bila salah satu anggota keluarga sakit, diobati sendiri terlebih dahulu karena ayah pasien adalah dokter. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Ibu menganggap penyakit yang diderita saat ini,berasal dari lingkungan sekitar rumah yang banyak pohon dan semula ibu mengira penyakit yang diderita saat ini adalah penyakit types. yang tidak terawat. Kamar mandi dibersikan tiap 1 minggu sekali, tidak mengetahui ada atau tidak riwayat

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu di Rumah Nasi, Lauk, sayur Deskripsi di Rumah Sakit Pisang,susu,air putih

Irwan, GeneralAssesment.Doc

Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan Kesulitan F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi

3 kali sehari penuh Tidak ada Normal Tidak ada Tidak Tidak ada

2x Pisang 1 buah, susu 560 ml, air putih 440 ml Berkurang Tidak ada Ada Tidak ada

Deskripsi di Rumah 1 hari sekali ( 4 hari terakhir 1 kali) lembek Kuning/ khas feces tidak ada tidak ada 4-5 kali per hari tidak pekat kuning jernih tidak ada tidak ada Pada tanggal 24-25 Februari 2013 Input: Infus: 1296 cc Minum: 1000 cc Obat : 18,75 cc 2314,75 cc Output Urine: 900 cc (PU: 2,08 cc/kg/jam) IWL: 400 cc 1440 cc Kesimpulan: + 874,75 cc di Rumah Sakit Tidak BAB selama 5 hari Belum BAB Belum BAB Belum BAB Belum BAB 3 kali per hari pekat Kuning keruh tidak ada tidak ada

Balance cairan

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini : 18 kg

Irwan, GeneralAssesment.Doc

LK TB LD LLA

48 cm

: 109 cm : : 56 cm 17 cm 18,5 kg gr

BB sebelum sakit: Bb lahir 3900

Pengkajian Perkembangan DDST untuk anak usia

3 tahun 10 bulan adalah:

1. Riwayat Tumbuh Kembang Mengambil makan ( P ) Gosok Gigi tanpa bantuan Bermain ular tangga/kartu Berpakaian tanpa bantuan Menyebut warna Mengartikan 5 kata

( P ) (No Oportunity) ( P ) ( P ) ( P )

Mengetahui 4 kegiatan ( P ) Mengetahui kegunaan 3 benda ( P ) Berdiri 1 kaki ( P ) Melompat dengan satu kaki ( P )

Irwan, GeneralAssesment.Doc

Perkembangan Psikososial menurut Erikson Pada usia 3 -6 tahun merupakan fase bermain yakni identifikasi dengan orang tua, mengembangkan gerakan tubuh, keterampilan bahasa, rasa ingin tahu, imajinasi dan kemampuan menentukan tujuan. Saat ini klien suka bermain dengan alat-alat kesehatan yang telah diperkenalkan oleh orang tua seperi stetoskop, klien juga bias menyebutkan warna-warna. Perkembangan Psikoseksual usia 3-6 tahun (Fase Falik) Pada tahap ini, anak mempunyai keinginan mendalam untuk menggantikan orang tua yang sama jenis kelaminnya. Klien suka meminta barang kepunyaan ibunya seperi alat-alat masak yaitu, baskom.

H.

GENOGRAM

40

3 5

6,5
Keterangan: : laki-laki : perempuan : meninggal H. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum : lemah
Kesadaran GCS : CM : 456

: Pasien

TD :

N : Suhu :

95/60 mmhg RR = 120 x/menit BB = 37,6 C TB

24 18 109

x/mnt kg cm

2. Kepala dan Leher 1. 2. 3. 4. 5. Kepala :lesi (-), rambut (hitam, penyebaran merata) , simetris, Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Hidung : nyeri tekan (-), , pernapasan cuping hidung (-). Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir lembab , pucat ( - ), lesi ( - ) Telinga : simetris D/S, benjolan( - ), nyeri tekan( - ), peradangan ( - )

6. 7.

Leher : simetris,benjolan(-), lesi (-), nyeri tekan (-) nyeri telan (+) hiperemia faring (+) Dada

Irwan, GeneralAssesment.Doc

Inspeksi normal chest, tidak terdapat penggunaan otot bantu Bentuk thorak napas, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi, pergerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi normal, dinding dada simetris Perkusi Sonor Auskultasi Paru Suara Nafas Deskripsi Bronkial Normal Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapula Vesikuler Tidak terdapat ronkhi dan wheezing di lapang paru Suara Ucapan Dextra Sinistra Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni tidak ada tidak ada Suara Tambahan Dextra Sinistra Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Rhonci Rhonci Friction - - - - - - Wheezing Wheezing - - - - - - -

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum pulsasi: tidak terlihat Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: tidak terlihat kanan Letak Ictus Cordis ictus cordis tidak terlihat, Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S Perkusi Batas jantung Normal Ics 2 sternalis kiri-kanan Ics 4 sternalis kiri Ics 5 midklavikula kiri Ics 3 sternalis kiri Suara Resonan Auskultasi Bunyi Jantung I S1 tunggal Bunyi Jantung II S2 tunggal Bunyi Jantung tidak ada III Bunyi Jantung IV tidak ada Keluhan tidak ada 8. Punggung : Lesi (-) Massa (-) Radang (-) Kelainan tulang belakang (-) 9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak ada

10. Abdomen

Irwan, GeneralAssesment.Doc

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Lain-lain

distensi (-), asites (-), lesi (- ) Bising Usus 5 x/menit Pembesaran Hati dan Limpa (-) Timpani (+)

11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain Tidak ada 12 Ekstremitas

Deskripsi tidak ada lesi, tidak ada massa tidak terdapat nyeri tekan tidak ada keluhan tidak ada

Atas

Bawah

Kekuatan Otot

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) jari-jari tangan kanan dan kiri tidak ada bengkak, warna kuku merah muda, CRT < 2 detik, terpasang infus pada tangan kiri Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) jari-jari kaki kanan dan kiri tidak ada edema, warna kuku merah muda, CRT < 2 detik, akral hangat pada dorsalis pedis dan teraba dingin pada tungkai Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT Warna: Pucat (-) Sianotik (-) Ikterik (-) Suhu: akral hangat Turgor: elastis Edema: (-) Memar: (-) Kemerahan: (-) Pruritus: (-) Ptekie : (+) di bagian dorsal pedis bagian sinistra 14. NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor 2). Reaktif thd cahaya: Kanan: (+) Kiri (+) Uraikan: reflek cahaya pada mata kanan dan kiri baik

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lainlain) a. Hematologi Jenis Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT Hitung jenis: Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit lain-lain Anti Dengue Ig M Anti Dengue Ig M CRP Kuantitatif Hasil ( 24-02-2013) 14.10 5.43 5.25 43.0 26 76,10 26.00 34.10 13.80 15.4 33.6 0.03% 0.0 4.8 29.1 61.3 4.8 Positif Positif 1.31 Nilai Rujukan 11.4-15.1 g/dl 4.0-5.0 106/mikro L 4.7-11.3 103/mikro L 38-42 % 142-424 103/mikro L 80-93 fL 27-31 pg 32-36 g % 11.5-14.5 % 9-13 fL 7.2-11.1 fL 15.0-25.0 % 0.150-0.400 % 0-4 % 0-1 % 51-67 % 25-33 % 2-5 %

Irwan, GeneralAssesment.Doc

<0.3

b.Status antopometri dan nutrisi BMI: BB/TB2 : LILA : 17 16. Terapi Terapi tanggal 24-02-2013 1400 cc/hari tpm makro a. Kebutuhan cairan cm 18 /( 1,092) = 15.12 = 16 kg

BBI usia 4 tahun: 2n + 8: 2.4+8

b. IVFD asering 1296 cc/24 jam 18 c. PO : 1. Paracetamol 3 X 1 Cth

Irwan, GeneralAssesment.Doc

ANALISA DATA

NO 1

DATA Ds : GeneralAssesment.Doc

PENYEBAB Viremia Mengaktifkan system komplemen (C3 & C5) Melepas anafilaktoksin (C3& C5) Permeabilitas kapiler meningkat Kebocoran plasma Menghilangnya plasma dari dinding endotel Volume plasma Hipovolemia darah kental Hemokonsentrasi Ht & Hb syok

Do : Irwan,

MASALAH Resiko Syok Hipovolemi

- ptekie di daerah dorsalis pedis - Akral hangat di dorsalis pedis dan teraba dingin pada tungkai - produksi urin = 900ml/24jam Anti Dengue Ig M (+) Anti Dengue Ig G (+) Trombosit 26 x 103 Hct = 43%

faringitis akut DS : - nafsu makan berkurang sejak 6 hari SMRS - Nyeri perut DO : - K.U lemah Minum susu 1 kotak usus 5x/mnt telan (+) pisang Tidak mau makan nasi hanya makan buah Nyeri Bising Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh nyeri telan Nafsu makan menurun Intake nutrisi tidak adekuat

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

10

Irwan, GeneralAssesment.Doc

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS NO. TANGGAL 1. 24-02-2013 2. 24-02-2013 DIAGNOSA KEPERAWATAN Syok Hipovolemi b/d penurunan volume plasma Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d faringitis TANGGAL TERATASI

INTERVENSI DX.KEP. 1: Resiko Syok hipovolemik TUJUAN Hipovolemik syok tidak menjadi aktual selama masa perawatan Kriteria hasil 15 g/dl, Ht 35-50% 1. Kaji Intervensi faktor-faktor yang 1. Pada syok dapat penderita terjadi Rasional DHF, kehilangan dengan cepat syok akurat cairan secara untuk Pulsasi kuat, Akral hangat,trombosit >150 x 10 3n, Hb 1

berpotensi menyebabkan hipovolemik 2. Identifikasi tanda-tanda terjadinya penurunan 3. Monitor vital sign (diaphoresis, syok dan dan

sehingga

menyebabkan tiba-tiba. temukan 2. Diperlukan gejala takikardi, kesadaran, 3. Kehilangan

terjadinya upaya yang

menentukan dan memutuskan tindakan yang tepat ketika syok menjadi actual

hipovolemik

penurunan tekanan darah) plasma dalam darah dapat

11

Irwan, GeneralAssesment.Doc

menyebabkan nadi,

perubahan darah

pada

kualitas dapat

tekanan

sehingga

mengganggu kerja jantung 4. Pertahankan parenteral pemberian cairan 4. Dengan pemberian plasma cairan dalam dan darah plasma yang

darah secara IV maka akan menggantikan komposisi hilang karena ini terjadinya tidak peningkatan berpotensi syok. Posisi

permeabilitas pembuluh darah 5. Atur posisi kaki lebih tinggi 5. Saat dari kepala, bila tanda-tanda syok ditemukan anak menunjukkan tanda-tanda

ini dibutuhkan bila terjadi syok

DX.KEP. 2: Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh TUJUAN nutrisi klien adekuat selama masa perawatan Kriteria hasil : 1. Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan 2. Nafsu makan meningkat Intervensi 1. Kaji keluhan mual, sakit menelan & muntah yang dialami oleh pasien. 2. Identifikasi makanan yang bisa ditoleransi dan mudah ditelan oleh klien 3. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat. 4. Berikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 5. Pertimbangkan pemasangan NGT bila diindikasikan Rasional 1. Adanya gangguan lambung, infeksi tenggorokan dapat menurunkan keinginan klien untuk makan 2. Diperlukan daftar menu makanan untuk menentukan asupan nutrisi yang tepat 3. Makanan yang lunak membantu mengurangi kelelahan pasien & meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan. 4. Produksi asam lambung dapat diminimalisisr dengan pemberian porsi makan yang kecil 5. Saat ini klien bi mengkonsumsi makanan secara oral. Pemasangan NGT

12

Irwan, GeneralAssesment.Doc

dilakuakan jika asupan secara oral 6. Monitor jumlah asupan makanan dan minuman klien 6. Memerlukan perhitungan yang tepat 7. Jelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. 8. Berikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. 9. Kolaborasi dalam pemberikan 8. Dukungan dari orang sekitar membangkitkan semangat pada anak badan pasien 9. Nutrisi parenteral sangat bermanfaat dan dibutuhkan pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. 10. Berat badan menunjukkan status nutrisi parenteral 10. Mengukur berat dalam menetapkan kebutuhan nutrisi saat ini 7. Dengan pengetahuan yang cukup dan tindakan yang melibatkan keluarga akan mempermudah outcome yang diharapkan terganggu

setiap hari (bila mungkin)

gizi anak saat ini. IMPLEMENTASI TGL,JAM 24-022013 pukul 12.00 2. DX.KEP 1 NO 1. Mengkaji TINDAKAN KEPERAWATAN faktor-faktor yang berpotensi syok hipovolemik dan temukan tanda-tanda syok hipovolemik penurunan takikardi, terjadinya PARAF

menyebabkan dan gejala

Mengidentifikasi (diaphoresis,

kesadaran, penurunan tekanan darah) 3. 4. 5. Memonitor vital sign Mempertahankan pemberian cairan parenteral Mengatur posisi kaki lebih tinggi dari kepala, bila tanda-tanda syok ditemukan

13

Irwan, GeneralAssesment.Doc

24-022013 pukul 12.00

1. 2.

Mengkaji sakit menelan & muntah yang dialami oleh pasien. Memberikan makanan yang mudah ditelan dan kesukaan anak seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat.

3. 4. 5. 6.

Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. Memberikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari

EVALUASI

14

Irwan, GeneralAssesment.Doc

CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA 1 TGL 24 Februari 2013 DX.KEP 1 CATATAN S : O : - Akral hangat - CRT < 2 detik - HR = 115x/menit - RR = 27x/menit - Urine : 900 cc/24 jam A : Pemberian cairan IV dan konsumsi cairan yang adekuat menyebabkan syok hipovolemik dapat diatasi P : Pertahankan intervensi 1- 6 24 Februari 2013 2 S : Klien susah makan O : A : Klien masih sulit makan karena faringitis yang belum sembuh P : Lanjutkan Intervensi 1-6 Makan 3-4 sendok diit yang diperoleh Minum 1000 cc/24 jam PARAF

15

Irwan, GeneralAssesment.Doc

25 Februari 2013 S O - Akral hangat - CRT < 2 detik - HR = 115x/menit - RR = 25x/menit - S = 36,50C A Pemberian cairan IV dan konsumsi cairan yang adekuat menyebabkan syok hipovolemik dapat diatasi 2. si 1. yang P Kaji faktor-faktor berpotensi menyebabkan syok hipovolemik Identifika dan temukan dan syok tanda-tanda gejala terjadinya hipovolemik (diaphoresis, takikardi, penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah) 3. 4. n cairan parenteral 5. Atur 5. Monitor vital sign Pertahanka pemberian 4. nkan cairan parenteral Mengatur 3. 1. yang I Mengkaji faktor-faktor berpotensi menyebabkan syok hipovolemik 2. Mengidenti fikasi temukan terjadinya hipovolemik (diaphoresis, takikardi, penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah) Memonitor vital sign Mempertaha pemberian A : Trombosit masih dibawah normal karena proses infeksi dalam tubuh dan tandasyok E S : O : - Akral hangat - CRT < 2 detik - TD = 100/80 mmHg - N = 136x/manit - RR = 28x/menit - S = 36,60C - Hb = 13, 90 g/dl - Hct = 41, 10 - Trombosit L = 22. 103/mikro

tanda dan gejala

16

Irwan, GeneralAssesment.Doc

posisi lebih dari

kaki tinggi kepala,

posisi lebih dari

kaki tinggi kepala,

masih terjadi P : Pertahankan intervensi 1-6

bila tanda-tanda syok ditemukan

bila tanda-tanda syok ditemukan

CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA 2 25 Februari 2013

17

Irwan, GeneralAssesment.Doc

S Klien masih sulit makan

O - Makan 3-4 sendok diit yang disediakan - Makan pisang 1 buah - BB = 18 kg

A Klien masih sulit makan karena faringitis yang belum sembuh

P 1. Kaji keluhan mual, sakit menelan & muntah yang dialami oleh pasien. 2. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat. 3. Berikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 4. Jelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien

I 1.Mengkaji sakit menelan & muntah yang dialami oleh pasien. 2.Memberikan makanan yang mudah ditelan dan kesukaan anak seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat. 3.Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 4.Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. 5.Memberikan umpan balik positif

E S : Klien masih sulit makan O : - Makan pisang 1 buah - Intake cairan 750 cc/ 7 jam - Perut teraba keras - Makan 3-4 sendok diit yang disediakan - BB = 18 kg A : Klien masih sulit makan karena faringitis yang belum sembuh P :

18

Irwan, GeneralAssesment.Doc

sakit. 5. Berikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. 6. Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.

saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. 6.Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari

Pertahankan intervensi 1-6

19