GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.......................................................................................................................................41 Medicação via subcutânea ...............................................34 Medicação via vaginal .........................................................38 Medicação via cutânea .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................53 Administração de medicação por nebulização/inalação ........................08 Sondagem nasoenteral ...................46 Medicação via venosa ..............................................................29 Medicação via nasogástrica/enteral .................60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção ...................................57 Curativo de incisão cirúrgica simples .............................................................................82 .............................................................................................................55 Curativo de inserção de cateter venoso central ...........................................................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem .................................................................................................................................................................................31 Medicação via retal .................................27 Medicação via sublingual ..........................................25 Medicação via oral ..................................................................................................21 Medicação via auricular .....................................................................................14 Lavagem gástrica ......................................................................................................63 Punção venosa periférica ......................18 Medicação via ocular ...............................23 Medicação via nasal ..........................SUMÁRIO Apresentação .....................................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão ......71 Coleta de sangue venoso ...................................................................................................................................................79 Coleta de urina para urocultura ..........................................................................................................................................................................49 Medicação via intradérmica ................................................................43 Medicação via intramuscular ...................................................................................................................................................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado ...........................................................................76 Punção arterial para exame de gasometria ..........................................................73 Coleta de hemocultura ........................................................................................09 Sondagem naso/orogástrica ...........................................................................................

.......113 Verificação de pulso apical ......................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar .............127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) ...............................131 Oxigenoterapia por máscara facial .......104 Lavagem intestinal pela colostomia .................................................116 Verificação de pulso periférico .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................84 Coleta de urina de 24 horas ...............................98 Sondagem vesical de demora .............134 Oxigenoterapia por máscara de venturi ...............................162 Higienização simples das mãos ................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal .................................................................................164 ..............................................................123 Monitorização cardíaca ............................................................................................119 Controle de temperatura axilar .................................................................138 Aspiração de vias aéreas .............................................................................................................................................................................................................................................121 Mensuração da pressão arterial ..........................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria ..............................................................................................94 Aplicação de bolsa de água morna ....136 Oxigenoterapia por cateter nasal ...........................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico .....90 Aplicação de bolsa de gelo ............................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .........155 Controle de glicemia ..........................................................................................110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .......96 Aplicação de compressas mornas ...........................................................Coleta de urina para análise bioquímica .........88 Coleta de escarro para exame de BK .............................148 Mensuração da pressão venosa central ............................................100 Lavagem intestinal .........................................................................................................................................................................................................................................................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ...........................................................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ........................................................................................................................92 Aplicação de compressas frias ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.175 Higiene oral do paciente acamado ...................................................................................................173 Higienização da região íntima feminina e masculina .........214 Hipodermóclise ....180 Higiene ocular ....................................................................................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina .......186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo .........................................................................................................................................................................182 Banho de aspersão com ajuda .........166 Preparo do leito sem paciente .....170 Preparo do leito com paciente operado .............................................................................................................................................................................202 Transporte/transferência do leito para cadeira ..........................................................................................223 ................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ..............................................................................................................194 Contenção mecânica no leito .................................................................................................196 Tricotomia .....184 Banho no leito .................................................198 Realização de eletrocardiograma – ECG ................................................................................................205 Transporte/transferência do leito para maca ................................192 Verificação de peso corpóreo .........................................................................................................................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ...................................178 Higiene oral do paciente inconsciente ......................................Higienização cirúrgica das mãos ....................................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica .........................................209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax ......................................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas ...........................................................................................................................................207 Cuidado com o corpo após a morte ........................................................168 Preparo do leito com paciente .....................................................................................................................................................................................................................

com a contribuição de vários enfermeiros da SES. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. ao profissional. indicação e contraindicação. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. descrição da técnica. segurança e de forma sistematizada. como: finalidade. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. . Este manual visa ser um instrumento que permitirá. fornecendo conteúdos teóricos necessários.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. responsabilidade. materiais necessários. recomendações e referências. risco e pontos críticos. organizar suas ações com mais competência. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF.

INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. 07. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. • Obstrução da sonda. luva de procedimento. 6. 02-Conferir prescrição médica. • Diarréia. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal.Evitar erros. a menos que haja contra-indicação.SONDAGEM NASOENTERAL 1. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. é bastante desagradável. 3. SF 0. esparadrapo/micropore. • Pneumotórax.Facilitar a inserção da sonda. gel hidrossolúvel. no início.MATERIAL: Máscara descartável. toalha ou papel toalha. Justificativa 01.RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais. 4. reunir o material e levar para próximo ao paciente.Para inserir a sonda na narina não comprometida. principalmente nos pacientes idosos. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 2.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. gaze. seringa 20 ml.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. bandeja. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. estetoscópio. • Inflamação do intestino. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. 04-Resguardar a privacidade do paciente. lanterna (se necessário). 02.9%. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. 5. acamados e com reflexos diminuídos. 04-Isolar a cama com um biombo. 05. SNE. biombo (se necessário). 08.A condição da cavidade oral determina a necessidade .Reduzir transmissão de microrganismos.

acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. pedindo para que faça movimentos de deglutição . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar narina com SF 0. retirar o fio guia delicadamente. 24. 12.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. 13. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago. nesse ponto.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 09. marcando com fita adesiva. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda.Quando possível. 16.Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos. 16.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha. do mesmo lado da narina utilizada.Reduzir transmissão de microrganismo.Evitar sujar a roupa do paciente.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 10. 17.o uso de prótese dentária. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda. .Desprezar o material em local apropriado. 19. 18. 23.Reunir todo material e deixar o paciente confortável.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar.Testar posicionamento. 09. 23. 12.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. higienizar a bandeja. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno.Higienizar as mãos.Continuar introduzindo a sonda. 18. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 19.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 13. 22.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 15.9% quando necessário. com fita adesiva fina. 20. 20. 14. 24. solicitar a colaboração do paciente.

• Em pacientes com suspeita de TRM. 8. retomando o procedimento mediante avaliação. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos especializados.gov. São Paulo: Atheneu. et al.. FORTES.Encaminhar o paciente para controle radiológico.br/>. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. Disponível em: <http//www. iniciar a nutrição/medicação. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. retirar a sonda e atender o paciente. E. A. M. 2007 4. Patrícia A. Rio de janeiro: Elsevier. Emilia E. L. Porto alegre: Artmed. • No sistema de sondagem nasoenteral. 2009.. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. Acesso em: 6 out. P.. deixar que o paciente descanse. caso a sonda atual precise ser repassada. SANTOS.unifesp. interromper o procedimento temporariamente. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda. Bárbara K. SIQUEIRA. anvisa. São Paulo. 2007. TIMBY. 2005. Se ainda houver resistência. M. 8. Ocorrendo vômito. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. 5. Disponível em: <http://www. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. C. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ). • Deixar toalhas próximas é importante. I. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. ANNE. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. pois durante a passagem da sonda. 2. Julia I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago.Resolução n. 26. é recomendado a sondagem oral gástrica. Caso isso ocorra. não elevar o decúbito. retirar a sonda.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. Procedimentos de enfermagem: guia prático. G. de 6 de julho de 2000. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. et al. 1997. P. . CRISTINA. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. 6.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.df. • Para facilitar a saída do fio guia. 2. Fundamentos de enfermagem. • Se houver resistência. Acesso em: 11 jan. São Paulo: EPU. 2010. 7. 2009. Fundamentos de enfermagem. POTTER. CARMAGNANI.S. KAWAMOTO.S. ed. 3. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio. girar a sonda e ver se ela avança. C.25.. 2009. SILVA. 2005. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 63. I.

a 05. 03. é bastante desagradável. se necessário. 5. 5-MATERIAL: Bandeja. • Otite média.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. sinusite aguda. 3. Justificativa 01. pneumonia aspirativa.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 6. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1.Isolar a cama com um biombo . 04. seringa 20ml. • Hemorragia (epistaxe).Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento.Evitar erros. reunir todo material na 02.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. 06. descompressão gástrica.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. estetoscópio. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. • Atentar para fixação adequada da sonda. gaze. toalha.Higienizar as mãos. nasais. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. bandeja e levar para próximo ao paciente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar.Facilitar a inserção da sonda. neoplasia de esôfago ou estomago. menos que haja contra-indicação. 2. hidratação. Gel hidrossolúvel. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração.Conferir a prescrição médica. prevenindo o deslocamento da mesma. 4. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). . máscara descartável. SNG. luva de procedimento. no início. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. desconforto respiratório importante.Reduzir transmissão de microrganismos.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal.Resguardar a privacidade do paciente. • Lesões orais.

Higienizar a narina com solução fisiológica. 21-Reduzir transmissão de microrganismos.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo. estender a sonda até o apêndice xifóide. 11.Higienizar as mãos. do mesmo lado da narina utilizada.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. estômago. 16-Testar posicionamento. 14. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 21.Quando possível. 12.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel. conforme a indicação da prescrição. 18.marcado.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo. injetando 20ml de ar com seringa de bico.Reduzir a fricção e o trauma tissular. Acrescentar a medida de dois dedos. 12.Para inserir a sonda na narina não comprometida. 9. nesse ponto.Recolher todo material. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 22. 8.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e. 10. com fita adesiva fina.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago.Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 16. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. solicitando ao paciente para retirá-los.Verificar o uso de próteses dentárias móveis. . Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Manter a sonda fechada ou aberta. 22. 17. 13. 15-Continuar introduzindo a sonda. a seguir. 14. solicitar a colaboração do paciente. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. 19. 17. marcando com fita adesiva.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.7.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha).A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 13.Manter o ambiente em ordem. 20. se necessário. 19. 07. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Prevenir obstrução de orofaringe. 08.

Disponível em: <http://www. retirar a sonda imediatamente. E. 2009. 2009. P. C. neste caso. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. • Sinais de asfixia como cianose. P. CARMAGNANI. ANNE.S. A. Procedimentos especializados. 2005. 2005. I. . São Paulo: Atheneu. A. • Após a administração da dieta. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. 2.unifesp. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites. SILVA. manter a sonda limpa e permeável.S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. M. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica. L. I. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta. MANUAL de procedimentos de enfermagem.. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. Acesso em: 6 out. P. 8-REFERÊNCIAS : 1. São Paulo. C. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. SIQUEIRA. SANTOS. G.. Fundamentos de enfermagem.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. 3. POTTER. 4. et al.

04. esvaziamento gástrico. 04.Higienizar as mãos. infecções. • Refluxo e broncoaspiração. náuseas. 02.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. vômito e mal-estar. nutrição. seringa de 20 ml. água potável e estetoscópio. frasco com água. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. dor local. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. 07.Evitar erro. 03. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 5-MATERIAL: Frasco com dieta. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. 05.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. cólicas. 02. vômitos.Conectar o equipo ao frasco da dieta.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta. hemorragias. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. 08. 06. 06.Evitar erro.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. Contra-indicação: desconforto.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico. 07.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml. Justificativa 01.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão).Reduzir transmissão de microrganismos. • Náusea. equipo específico para dieta.

Hidratar. 17-Higienizar as mãos. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. 16. interrompa a alimentação imediatamente. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Conectar frasco com água. 11-Após término da dieta. 13-Fechar a sonda. Aprova o regulamento técnico para fixar os . deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo.Reduzir transmissão de microrganismo. 16-Recolher todo material.Manter a ordem do ambiente. 11. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. 17. 15-Deixar o paciente confortável.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 10-Abrir o equipo . 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. 8-REFERÊNCIAS: 1.09. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco. 18-Checar o procedimento. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. conforme prescrição médica. 10. • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda.Prevenir refluxo gástrico e. dobrando-a para evitar a entrada de ar. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão.Evitar obstruções por resíduos alimentares.Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal.Conectar o equipo na sonda. 14.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. 15. 19. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente. 18-Informar que a ação foi realizada. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos. deixando a dieta correr lentamente. Normalmente. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 13-Evitar vazamentos. aspiração brônquica. consequentemente. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa.

Resolução n. 4.unifesp. 2005.df. Porto Alegre. Acesso em: 11 jan. Rio de janeiro: Elsevier. . G. P. 5 ed. 2009. São Paulo: Atheneu. P.. 2010. ANNE. Carol et al. Artmed. Acesso em: 6 out. Fundamentos de enfermagem. anvisa.gov.requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. POTTER. MANUAL de procedimentos de enfermagem. I. C. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TAYLOR. Procedimentos especializados. São Paulo. SANTOS. 63. 2. de 6 de julho de 2000. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. E. L. Disponível em: <http//www. Disponível em: <http://www. Fundamentos de enfermagem. P. A. C. 2005. SIQUEIRA.. S.br/>.. 3. A. SILVA. 5.

02. 05. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento.Evitar erros.Conferir prescrição médica e reunir o material. 02. e a solução salina gelada.Reduzir transmissão de microrganismos. em alguns casos de intoxicação exógena. esôfago e/ou estômago. 05. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre.Higienizar as mãos e colocar máscara.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica.Orientar paciente e família sobre o procedimento. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial. no início. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas. seringa de 20ml com bico estetoscópio. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Justificativa 01. micropore sistema de drenagem gástrica. é bastante desagradável. como carvão ativado. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo. luvas de procedimento. como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. 03. gel hidrossolúvel. Administrar medicamentos.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 04. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. 03.Resguardar a privacidade do paciente.

Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos. 06. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide. 10. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. 20. 10. permitindo retorno. 06. . 19.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem. 09-Higienizar narina com SF 0. acrescentando a medida de dois dedos.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto.Medir a sonda a partir da narina. 18.Evitar que a sonda fique mal posicionada. solicitar a colaboração do paciente.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente. 16. 22. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago.Evitar de sujar o tórax do paciente.Retirar a sonda e recolher o material. 13. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 11.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago. 21.9% conforme prescrição médica. se necessário. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Reduzir fricção e trauma.Administrar volumes fracionados de SF 0.Aspirar o conteúdo gástrico. 22. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado.Calçar luvas de procedimento.Manter o ambiente em ordem.9% quando necessário. 20.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. 16. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda. 13. 08. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. duodeno durante a lavagem gástrica.elevado com cabeça fletida. 12.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante. 14-Quando possível. 17. 12. 14.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago.

A. 2005. G. P. que deve anteceder a lavagem gástrica. 8. Disponível em: <http://www. Durante a lavagem. Acesso em: 6 out. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Bárbara K.. L. Elizabeth et al. TIMBY.Deixar o paciente confortável.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. . ed.. ANNE. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009.unifesp. POTTER. São Paulo. Fundamentos de enfermagem. São Paulo: Atheneu. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. ARCHER. Porto Alegre: Artmed. C. 2. 6. C. 2009. P. 2007. A. SANTOS. 5. et al. CARMAGNANI. P. 24. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais. SIQUEIRA. Procedimentos e protocolos. passagem da sonda. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 23. 3. M.S.23. 25. 2005. Procedimentos especializados. que deverá ser o mesmo do infundido.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. utiliza-se SF 0. 4. 2009.. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. I. SILVA. E. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. S.Reduzir transmissão de microrganismo. 8-REFERÊNCIAS: 1.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 24. observar o volume de retorno. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário. Rio de janeiro: Elsevier.Higienizar as mãos. 2005.

com água. lenço de papel. se houver presença de secreção/residuos. Justificativa 01. luva de procedimento se necessário. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Irritação ocular. • Infecções por má realização do procedimento. conta-gotas e medicação prescrita.Evitar erros. 02. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Utilizar luvas de procedimento. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular. dor e ardor. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. lubrificação ocular em pacientes em coma. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos. .Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo. 5-MATERIAL: Gaze.Conferir a prescrição médica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais. olho a ser tratado e dose. melhoria dos tecidos oculares irritados. 04. sedados e inconscientes. 05.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 03-Explicar o procedimento ao paciente. anestesia.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06.Reduzir transmissão de microrganismo. bandeja. se houver presença de secreção. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. dilatação pupilar.

Acesso em: 6 out. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. 8-REFERÊNCIAS: 1. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. • Limpar o excesso com uma gaze. et al. as gotas devem ser instiladas primeiramente. Disponível em: <http://www. P. M.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. descarte-os e providencie outro estéril. S.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. 11. Procedimentos e protocolos. movê-los e piscar suavemente. POTTER. 2009. G. 13-Informar que a ação foi realizada.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Orientar o cliente a fechar os olhos. • 11-Manter o ambiente em ordem. 4. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. 5. 2005. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. 13-Checar o procedimento. para cima. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. I. 3. P. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo. ANNE.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Rio de janeiro: Elsevier. 2005. CARMAGNANI. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. TIMBY. São Paulo. 14. 8. ARCHER. Porto . Elizabeth et al. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. Bárbara K.. 2. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos.unifesp. A. 12-Higienizar as mãos. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. 2005.

prurido. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Alegre: Artmed. gaze e luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos .Reduzir transmissão de microrganismos. conta-gotas. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. se necessário. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. medicação prescrita. 02 -Evitar erros. dor. 5. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. 2007.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. 04. com a cabeça inclinada lateralmente. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. • Irritação. 05. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. exames otológicos. 03-Explicar o procedimento ao paciente. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local. ardor.MATERIAL: Bandeja.

07.secreção. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. Bárbara K.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 8. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral.Repetir o procedimento no lado contrário. se estiver prescrito. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. 08. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente.Reduzir transmissão de microrganismos. 4. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. Disponível em: <http://www. 07. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. . 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos.Higienizar as mãos. 2009.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. retirar e aguardar o tempo necessário.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. TIMBY. 08. Em crianças. MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. corporais. 11.Recolher o material do quarto. Porto Alegre: Artmed. 2. 2005. se estiver guardada em geladeira. 14. M. S. 13.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de janeiro: Guanabara koogan. São Paulo. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. CARMAGNANI. 09. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 06-Ajudar a tornar reto. ed.Checar o procedimento.Evitar contaminar o frasco. 2005. Procedimentos e protocolos. 3. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2007.Manter o ambiente em ordem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp. o canal auditivo para a instilação. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 12.Com o auxílio de uma fonte de luz. 2009.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. 10. I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 14. 13-Informar que a ação foi realizada. se necessário. 12. 11. Acesso em: 6 out. ARCHER. o lóbulo é puxado para baixo e para trás.Caso haja. Elizabeth et al. • Se o cliente apresentar vertigem. para evitar refluxo da medicação. de maneira apropriada. 09.

Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente. conta gotas e medicação prescrita. lenços de papel ou gaze. .Reduzir transmissão de microrganismo.Higienizar as mãos. dor. 2. ardor. Justificativa 01.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. epistaxe. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02 -Evitar erros. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação. 5-MATERIAL: Bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. 13. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). I.Reduzir transmissão de microrganismo. CARMAGNANI. Bárbara K. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. Acesso em: 6 out. 07. ARCHER.3.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. 2005. 7. 2009. 5. 12-Checar o procedimento. et al. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre.Higienizar as mãos. 2007. 4. não tocar nas paredes da narina. TIMBY. 11-Higienizar as mãos. São Paulo.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 06. 10-Manter o ambiente em ordem. 4. . Procedimentos e protocolos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás.Informar que a ação foi realizada.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 8. de acordo com sua necessidade. 2005. Disponível em: <http://www. 8. 2. 3. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. 2009. Elizabeth et al. ed. apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 09. 11-Reduzir transmissão de microrganismo. 12. M.unifesp. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Explicar o procedimento ao paciente. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo.Pingar as gotas nas narinas. 6.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. Porto Alegre: Artmed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 10-Recolher o material. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.

medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados.MATERIAL Bandeja. conta-gotas. 5.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa . Contra-indicação: pacientes inconscientes.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 3 . seringa. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. 6. triturador de comprimidos. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem. papel toalha. pH do trato intestinal. copinhos descartáveis. dificuldade em engolir comprimidos. suspensão. medicamento prescrito e copo com água. período de latência médio a longo. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos. fita crepe e etiqueta. náuseas e vômitos. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. comprimidos e pós. absorção variável. risco para sub ou super dosagem. ação do suco gástrico. canudinho. drágeas e/ou cápsulas. espátula. sabor. gotas. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . • Se o cliente recusar alguma medicação.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 05. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente. 02.01. 03.Informar que a ação foi realizada.Informar o procedimento ao paciente. 11.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Reduzir transmissão de microrganismos. 16.Conferir a etiqueta com os dados do paciente. Nesse caso.Desprezer o material descartável no lixo.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude. 11.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 06.Recolher o material e coloca-lo na bandeja. se não foi dado. 09.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado. 15-Higienizar as mãos.Identificar os copinhos com os rótulos. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa. 13. 02. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento. 14. 03. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Checar o procedimento.Recolocar o paciente em posição confortável e segura.Garantir a administração adequada. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído. deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 07. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e.Apoiar os princípios de assepsia.Evitar erros. 08.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 08. Usar seringa ou medidor para os líquidos.Evitar possíveis erros. 16. 01.Evitar possíveis erros. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas. 13.Higienizar as mãos.Diluir o medicamento com água.Manter o ambiente em ordem. 10.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 04. 10. 09. 17. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado. 12. 04. quando necessário. 12.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja.

G. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Elizabeth et al. 5-MATERIAL: Bandeja. São Paulo: EPU. ANNE. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ARCHER. 2. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Fundamentos de enfermagem.unifesp. P. 2005. S. M. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea. 2009.8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. KAWAMOTO. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. Rio de janeiro: Elsevier. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente. P.. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 5. • Dificuldade em pediatria. 2005. 2. Julia I. Procedimentos e protocolos. copinhos de medicação. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. A. 6. TIMBY. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. 2009. FORTES. Porto Alegre: Artmed.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . Contra-indicação: lesão mucosa oral. 2007. São Paulo. Emilia E. et al. 6. I. POTTER. • Irritabilidade da mucosa.. ed. ed. 3. Disponível em: <http://www. Fundamentos de enfermagem. medicamento prescrito. Bárbara K. fita adesiva ou etiqueta. CARMAGNANI.

02.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico. FORTES. 03. 2005. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. comunicar enfermeiro e médico. 3. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. 5. São Paulo. 06. Julia I. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. Acesso em: 6 out. 09-Higienizar as mãos.01-Higienizar as mãos. • Em casos de reações adversas. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Evitar erros. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09. 8. TIMBY.Garantir a absorção completa do medicamento. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. desprezando o copinho no lixo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Emilia E. 11.Reduzir transmissão de microrganismo. 10-Informar que a ação foi realizada. 04. 2. Disponível em: <http://www. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. CARMAGNANI. 01. 06. 07.Propiciar a colaboração. Bárbara K. 2009. Procedimentos e protocolos. I. ed. 2005. Fundamentos de Enfermagem. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente. Porto Alegre: Artmed. 2. KAWAMOTO. São Paulo: EPU. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 08-Recolher o material. ARCHER. 11. 2009..Evitar contaminação.Evitar possíveis erros.unifesp.Informar o procedimento ao paciente. 10-Checar o procedimento. • Em medicações com ação anti hipertensiva. 2005. ed. 2007. 02-Conferir a prescrição e reunir o material. Elizabeth et al..Reduzir transmissão de microrganismo. 03-Identificar os copinhos com os rótulos. M.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. para evitar deglutição acidental.

Evitar erros. cuba-rim. dificuldades ou contra indicações de deglutição. sangramento. papel toalha e fita adesiva/etiqueta. triturador de comprimido e medicação prescrita. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa .DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 5-MATERIAL: Bandeja. má absorção por via gástrica. 6. estetoscópio. Contra-indicação: jejum. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. luva de procedimento. copo com água filtrada. 01. má localização da sonda. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. refluxo gástrico e broncoaspiração.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. seringas. gaze.

Retirar o medicamento e: a. 14-Após a última administração. 12-Adaptar seringa na sonda. 16-Reunir o material utilizado. 04-Higienizar as mãos. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 18-Checar o procedimento. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. triturar até tornar pó. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 12. 03.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. 06. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda.Reduzir transmissão de microrganismo.Reunir o material em uma bandeja. 13-Injetar lentamente toda a medicação. 02. 05. 04.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico. 03. 09.Informar que a ação foi realizada.02.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Evitar erros e possíveis complicações.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 10. 18. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante. . 10. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b. Se for comprimido – retirar da embalagem.Evitar erros.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda. 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 17-Reduzir transmissão de microrganismo.

São Paulo. ed. 2005. 3. São Paulo: Atheneu. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. P. Emilia E. 2009. 5. São Paulo: EPU. E. I. Procedimentos e protocolos. ed. S. et al. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. Fundamentos de Enfermagem. lavando a sonda com água potável entre as medicações. 2005. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. Acesso em: 6 out. A. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. SILVA. Julia I. SANTOS. FORTES. Procedimentos de enfermagem: guia prático..7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. C. 2009. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ARCHER. L. a fim de garantir o controle do balanço hídrico. • Anotar o total de líquidos infundidos. 2. CARMAGNANI. 2005. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. SIQUEIRA. Bárbara K. M. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. Procedimentos especializados. 8.. incluindo a diluição. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). para facilitar o transporte através da sonda.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. KAWAMOTO. . I. TIMBY. 2. variando conforme o tempo de absorção da medicação. Porto Alegre: Artmed. 6. MANUAL de procedimentos de enfermagem.. destrói as suas propriedades pretendidas. C. S. antes da administração da medicação.. Elizabeth et al. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta.

favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. 5-MATERIAL: Bandeja. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. medicamento prescrito. gaze e papel higiênico. comadre (S/N). enterorragia. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. preparar o paciente para cirurgias. fita adesiva e etiqueta. arritmias cardíacas por estimulação vagal.extensão para o frasco de solução. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. causando queimaduras no paciente. gel hidrossolúvel. absorção irregular e incompleta. expulsão do medicamento. máscara descartável. forro impermeável. exames do trato gastrintestinal e lombar. luva de procedimento. óculos de proteção. saco plástico. lençol. • Lesão da mucosa. diarréia. biombo. • Dor. administrar medicamentos. . Em casos de administração de soluções: sonda retal. resistência durante a introdução da medicação. diverticulite.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena. toalha de banho.

Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b.Nos casos de lavagem ou clister: a. 03. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. a. 02-Reduzir transmissão de microrganismos.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino .Evitar erros.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 02-Higienizar as mãos.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d.

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contrário.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris. 13a sonda retal ou oimpossibilitado.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução.Manter o setor organizado. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. descartável e óculos de proteção. 19Checar o procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 17.Reduzir transmissão de microrganismos. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. ultrapassou 19. lubrificado. 22.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. . 15-Ajudar a visualizar a inserção. retenha o supositório eliminação intestinal. 21Deixar o paciente confortável.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. 08-Calçar luvas de procedimento. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09. No caso de clister. e orientar a colocá. 22. SUPOSITÓRIO: 12. Colocar o paciente em posição de SIMS. defecação insatisfatória ou dano à mucosa. 24-Manter o ambiente em ordem. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 25Higienizar as e mãos. pressionando o ânus com uma compressa de gaze. 37. minutos. se necessário. 26Checar o procedimento. 21. 26-Informar que a ação foi realizada. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel.Recolher o material e colocar naou bandeja. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. 25. ou realizar quando ele estiver impossibilitado. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento.Garanta o conforto do paciente.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo. o esfíncter anal interno. 15. 10Colocar oas paciente em posição de Sims.Afastar nádegas com gaze. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. permanecer quieto e. 23Retirar o as luvas deem procedimento.06-Isolar o leito com um biombo. anotando aspecto e quantidade de evacuação. cerca de 7.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. completamente. 14. 09.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade). Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 18Retirar as luvas higienizar as mãos. 20. levante a bico do 16. 15.

Verificar as características das eliminações( presença de sangue.06. o aplicador também deverá ser lubrificado. ed. Carol et. 15. 3 ed. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento. Procedimentos e protocolos.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. Artmed. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. TAYLOR. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. 07. S. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. POTTER. 2009.Prevenir que os lençóis sejam sujos. São Paulo: EPU. além de fezes aparentes. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). muco e secreções). P. MANUAL de procedimentos de enfermagem. ARCHER.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. I. KAWAMOTO. 6. 2. 2005.. pode danificar a mucosa . odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. 10. 2. Emilia E.Preservar a privacidade do paciente. 2007. 19-Informar que a ação foi realizada. Rio de janeiro: Elsevier. SWEARINGEN. Fundamentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. P. FORTES. G. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre. Fundamentos de enfermagem. 09. Disponível em: <http://www. 3. Porto Alegre: Artmed. 2001. al.Proporcionar melhor efeito terapêutico. et al.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo.unifesp. A. 2005. . consistência. 4. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. CARMAGNANI. Elizabeth et al. interrompa o procedimento e avise o médico. a inserção além. Fundamentos de Enfermagem. São Paulo.Facilitar o fluxo gravitacional. 12.. 5 ed. ANNE. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005.. 09.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. 08. 17-Manter o ambiente em ordem. Julia I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Pamela L. M. 7. cor.

MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. material para higiene íntima. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. biombo. paciente em período menstrual. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais. indução do trabalho de parto. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. para . absorvente higiênico. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.11.Reduzir transmissão de microrganismos. 03.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. bandeja. Justificativa 01. 02.aplicador vaginal. papel higiênico.Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. gaze.Higienizar as mãos.Evitar erros. luva de procedimento. 02. comadre. tratamento tópico para infecção ou inflamação.

propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado.04.Reduzir ansiedade.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo. ou fazer a higiene para a paciente. se caso ela estiver acamada. íntima. 04. . se necessário.

09.Colocar absorvente íntimo se necessário.Retire e descarte as luvas.Colocar o paciente em posição ginecológica.Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. 14. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica. 22-Higienizar as mãos. Pressione o êmbolo. 08. 12. 23-Checar o procedimento.6 cm).Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 10. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 11.Introduzir a sonda na vagina (+/. deixar a paciente confortável. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável. 17. 21-Retirar o material do quarto. 07.Calçar luvas e lubrificar o aplicador.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme. 13. .Higienizar as mãos.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento. óvulo)cerca de 5 cm.

23.Reduzir transmissão de microrganismos.  Se possível. 21. 2009.Reduzir transmissão de microrganismos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. preocupação com o seu bem estar. São Paulo. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. . 2005. Artmed. ed.. . M. Elizabeth et al. 2. Procedimentos e protocolos. Porto Alegre. administrar as medicações na hora de deitar. 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico.08. Disponível em: <http://www. a paciente deve fazer a aplicação. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. SWEARINGEN.  Sempre que possível. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Pamela L. 2009. ARCHER. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3 ed. 4.Facilitar o acesso ao local de aplicação. Acesso em: 6 out. 11-Proteger o roupa íntima. São Paulo: EPU. 15.. 2001. Julia I. Fundamentos de Enfermagem. 2. 22. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. et al.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais. KAWAMOTO. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005. CARMAGNANI. 5.unifesp. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente.Manter o ambiente em ordem. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. 3.Informar que a ação foi realizada. FORTES. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. I. Emilia E.

4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. gaze. espátula e medicamento prescrito. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. • Não colaboração do paciente. bandeja. 6. • Irritação. eritema ou reação alérgica no local da aplicação.

lavar a bandeja com água e Sabão.Informar que a ação foi realizada. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 11-Desprezar o material. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. enfaixe o local. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 12. 10-Manter o ambiente em ordem. 13-Checar o procedimento. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. 02.01-Higienizar as mãos. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. 07. . 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula.Reduzir transmissão de microrganismos. 02. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação. 13. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Reduzir a transmissão de microrganismos. pois poderá causar abrasão da pele. se necessário.Evitar erros. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. se for necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 06.

Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. et al. São Paulo. 2001. S. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out. Artmed. M. exceto os que tratam feridas. Procedimentos e protocolos. TIMBY. 2005.unifesp. se necessário. devem ser aplicados na pele intacta. • Em caso de uso de bisnagas. b) observe o período de permanência na pele. Depois de injetada a droga.sem tocá-la. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. ARCHER. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. Disponível em: <http://www. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. 4. Pamela L. 2007. Porto Alegre. Elizabeth et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. deve-se utilizar técnica asséptica. 2009. Bárbara K. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. MANUAL de procedimentos de enfermagem. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. • Os medicamentos de uso tópico. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). I. 2005. . • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. 2. 5. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8 ed.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. 5. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. de acordo com o medicamento e o fabricante. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). SWEARINGEN. 3 ed. Porto alegre: Artmed. c) observe eventuais sinais de reações locais. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea.

8 ou 10x5. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. abscessos. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local. luvas de procedimento. coagulopatias. álcool a 70% e bolas de algodão.13x3.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua. locais inflamados ou edemaciados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.13x4. embolias. seringa de 1 ml. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local. lesão de nervos. rubor e dor.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . agulha descartáveis (25x7 .). formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo.bandeja. em pequena quantidade na camada hipodérmica. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente. 6.

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L. lateral e posterior do braço.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.Ação de Enfermagem Justificativa 01. P. 11. Carol et. acelerar o tempo de absorção da droga. 17.. 13x3. M. Procedimentos e protocolos. 2007. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.Expor a área de aplicação delimitar o em local. • Realizar rodízio entre as aplicações. Disponível em: procedimento. S. Elizabeth et al. Acesso em: 6 out.Checar o procedimento. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. São Paulo: EPU. mantendo-o em repouso. Emilia E.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 2005. 2007. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. I. 8-REFERÊNCIAS: 08. E.Recolher o material deixando o ambiente em ordem. SIQUEIRA.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. 18. Procedimentos básicos. 1. desprezar a medicação. Porto Alegre. I. Porto Alegre: Artmed. TAYLOR. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.. 13. Julia I.Higienizar as mãos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artmed. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. 2. A. C. 3. <http://www. abdome inferior.Fazer a diluição. 02. 3 ed. circulares(do centro para as extremidades). Fundamentos de enfermagem. 2. (Série boas práticas de e enfermagem adultos).Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. 6. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 15-Observar o paciente por alguns minutos. São Paulo: Atheneu. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. SWEARINGEN. Porto Alegre: Artmed.. Não se deve fazer massagem no local para não 04. 4.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. C. 2005. São Paulo. KAWAMOTO. ARCHER..5.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior. 12. 8. Bárbara K. se necessário.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 05. CARMAGNANI. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. 09. 10. al. SILVA.unifesp.8 . 8 ed. e aspirar a medicação.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento. Agulhas utilizadas 13X 4. colocando a específica para via SC (ver recomendações). 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 2009. FORTES. SANTOS. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. TIMBY. face anterior da coxa e parte superior do quadril. 2009.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. 5 ed. Pamela L. 5. 16. . 2001.

Remover sujidades/microrganismos. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas. 02.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. medicamento prescrito.Higienizar as mãos. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. etiqueta ou fita adesiva. infusão de grande volume. 04. nervos e vasos por falha técnica.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03. fluidos corporais.Retirar o ar da seringa. • Algias. 18. luvas de procedimento.Reduzir transmissão de microrganismo.Remover sujidades/microrganismos. 17. 02-Reduzir transmissão de microorganismo. Contra-indicação: Pouca massa muscular. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. 05.Reduzir transmissão de microrganismos. 05.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo. 03.01. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral.Fazer a diluição se necessário. Ação da 01.Informar que a ação foi realizada. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos. Justificativa 01. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. diluente se necessário. cicatrizes ou lesões. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). 11microrganismos colonizantes.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 5-MATERIAL: Bandeja. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto. seringa. . álcool a 70% e bolas de algodão. 02. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco. • Alterações orgânicas por reação do medicamento. e aspirar a medicação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12. Obter ação mais rápida do que por via oral.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

SILVA. Acesso em: 6 out. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). São Paulo. 8.5. P. SIQUEIRA. . Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www. 2009. Procedimentos básicos. Porto Alegre: Artmed.. 5 ed. Bárbara K. 2007. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. E. 6. 8 ed.. Artmed. TAYLOR. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. SANTOS. necessidade de infusão de grande volume. TIMBY. I. São Paulo: Atheneu. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata.unifesp. Pamela L. A. 2007. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. 2001. 9. 7. C. S. 3 ed. C. SWEARINGEN. al. L.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. Porto Alegre. Carol et.

07-Retirar a seringa. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. adesivo hipoalergênico/esparadrapo. leito. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. se necessário para obter a dose prescrita. medicamentosa. embolia gasosa.Identificar as etiquetas (nome. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. 09-Realizar a punção (ver página 58). . 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. restabelecer 19-Checar oou procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. luvas de procedimento. esclerose da veia. 12-Soltar o garrote. infiltração procedimento. 06-Injetar as todo o medicamento. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. a introdução dos mesmos no vaso. catéter. medicamento prescrito. no tempo recomendado. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. 03. via e diluição). 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. agulha(para aspirar). abscesso. bolas de algodão com álcool 70%. diluente. flebite. dosagem. 16-Observar por medicação alguns minutos. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. desconforto ou alterações no paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. Contraindicação: administração de soluções oleosas. 05-Diluir os medicamentos. choque. garrote. mantendo-o em repouso. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. venoso instalado. durante o procedimento. Bandeja. pequena quantidade de sangue. hematoma. 02. queixas de dor. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. no tempo recomendado. seringa. medicamento. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. etiqueta/fita adesiva.Higienizar as mãos. 14-Observar sinais de infiltração. 13-Injetar todo o medicamento. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. via e dosagem certas. 02. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter.

15. 2009. 08. KAWAMOTO. CARMAGNANI. TIMBY. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 09-Identificar possíveis intercorrências. • Calibre dos dispositivos: flebites. 20G. I. scalp: 25G. S. Artmed.Evitar a formação de hematoma. 2005. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. salinização do cateter. 18G. FORTES. Emilia E. edema ou de flebite. 8 ed. Fundamentos de Enfermagem. Elizabeth et al. 2009. o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. 12-Informar que a ação foi realizada. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. 2007. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. cortantes em recipiente apropriado.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes. desconforto ou alterações no paciente. 16-Identificar possíveis intercorrências. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G.04. 8-REFERÊNCIAS: 1.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais.Remover sujidades/microrganismos. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Porto Alegre: Artmed. Carol et. 7. <http://www. 24G • Em caso de dor. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Porto Alegre: Artmed.. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. Bárbara K. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 6. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. 5. ed. SWEARINGEN. tromboflebites. al. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso. 3. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. 11. São Paulo. 08-Observar sinais de infiltração. 16G. Porto Alegre. Fundamentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y). 2007. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. TAYLOR. 4. 19-Informar que a ação foi realizada. 2005. 09-Observar o paciente por alguns minutos. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. queixas de dor. 21G. mantendo-o em repouso. ARCHER. Pamela L. 2. 2001. Procedimentos e protocolos. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 5 ed.unifesp. et al. Acesso em: 6 out. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 17.. São Paulo: EPU. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 11-Reduzir transmissão de microrganismos. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos.Retirar as luvas e higienizar as mãos. M. 12-Checar o procedimento. Catéter flexível: 22G. . 3 ed. Julia I.

fins diagnóstico. 02. 5-MATERIAL: Bandeja.Higienizar as mãos. • Lesão da derme.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. sensibilidade de algumas alergias. . álcool a 70%. bolas de algodão ou 25X8. agulha para aspirar 25X7.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. seringa de 1 ml. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.5. 03-Remover sujidades/microrganismos . dessensibilização e vacina.Conferir a prescrição e reunir o material necessário. luvas de procedimento. rubor e dor. medicamento prescrito. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). 04. se técnica incorreta.13x4.

16. 15-Manter o ambiente em ordem.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 13. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15.Recolher o material.Retirar a agulha com um único movimento.Trocar a agulha por outra de 13x4. com um movimento delicado.Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.seringa de 1 ml. 07-Explicar o procedimento ao paciente. quase paralelamente à superfície da pele. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais. 17.5 ou 13 X 3. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada. • Agulha 13 X 4. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. . rápido e firme. 05. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito.Checar o procedimento. estique a pele com o polegar e indicador. porém firme. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 10.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Informar que a ação foi realizada. 09. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus. sem deixar ar no interior. 12.5 ml. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. 17. e observar a formação de pápula.Injetar lentamente o medicamento prescrito. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro). jamais aspirar.5.Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 2005. 2007. Pamela L.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente.. 3. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. 3 ed. 2001. 03. Disponível em: <http://www. inalador. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. 2. KAWAMOTO. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. fluxômetro. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. 4. 2005.8-REFERÊNCIAS: 1. SWEARINGEN. Porto Alegre: Artmed. I. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. 6. ambulatoriais e de pronto atendimento. 2.9% no reservatório do inalador e medicação. Bárbara K. • Ressecamento da córnea. SF 0. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAIS: Bandeja. ARCHER. M. São Paulo: EPU. S. 04. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 02. • Sensação de sufocamento. 8 ed. ed.unifesp.. 2009.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Emilia E. Artmed. 5 ed. Julia I. CARMAGNANI. TAYLOR. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. medicamento prescrito. FORTES. 7.9%. 2005. Porto Alegre. 04. Porto Alegre: Artmed. mucosa oral. São Paulo. al. . 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. et al. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada.Colocar o SF 0. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 02. 5. 2009. TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Acesso em: 6 out. Carol et. Procedimentos e protocolos. conforme prescrição médica.Higienizar as mãos. Fundamentos de Enfermagem.Orientar o paciente sobre o procedimento. Elizabeth et al.

• Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico.Higienizar as mãos. pulso e freqüência respiratória. 05.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. 13.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. . é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda.Deixar o paciente confortável. 11. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. seguindo as orientações do NCIH. 10. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 8-REFERÊNCIAS : 1. o nível de consciência e a perfusão periférica. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória. 08. 07.S. I.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 11. M. 10.Reduzir a transmissão de microrganismos.Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro. 12. verificando se há saída de névoa do inalador.Checar o procedimento. favorecendo a eliminação de secreções. 13.05.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente. Após a nebulização.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Observar e anotar os sinais vitais. 2009.Manter em ordem o ambiente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Recolher o material para limpeza e guarda. junto ao leito. 09. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro.Informar que a ação foi realizada. 06. • As máscaras. 12. CARMAGNANI. 06.

02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter. máscara.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. gazes.MATERIAL: Bandeja. pacote de curativo.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material necessário. 05.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.  Contaminação na execução do procedimento. clorexidina alcoólica 0. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. .CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental. 3. 5. adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário).  Perda da permeabilidade do cateter por dobra. película transparente.5%.Colocar máscara.Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter. 02. 2. 6. álcool 70% ou PVPI tópico. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos. 4. luva de procedimento.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. Contra indicação: não há. 03.

07.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. quando houver lesão de pele.Umedecer a gaze com solução antisséptica e.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 06. neste caso.corporais. com movimentos da proximal para distal. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo. 08. para . 14. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas.Checar o procedimento.9% para limpeza local.Com auxílio de uma pinça.Repetir o procedimento pelo menos três vezes. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente. 07.Retirar curativo anterior. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos.  Nas primeiras 24 horas.Retirar o material e levar ao expurgo.Abrir o pacote de curativo. sem muito micropore ou esparadrapo. 12. 09. Anote data e hora do curativo. 11. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). 13. limpar toda a extensão do cateter.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica. 15.Informar que a ação foi realizada. repetindo o movimento se necessário. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente. fazer expressão na inserção. 14-Reduzir transmissão de microrganismo. realizar curativo com gaze e adesivo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. atentando-se para o aspecto da pele ao redor. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada.Depois que a solução secou. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. de forma cautelosa. 10.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. 15.

I. Porto Alegre. São Paulo. 2. L. KAWAMOTO. A. 2001. FORTES. et al. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SIQUEIRA. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. C.unifesp. São Paulo: Atheneu. E. 2009. SILVA. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Julia I. SWEARINGEN. Fundamentos de Enfermagem... 4. 5. Acesso em: 6 out. . 3 ed. 2. 6. 2009. M. S. ed.. CARMAGNANI. 3. Elizabeth et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009.evitar contaminação. 2005. P. ARCHER. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Pamela L. Procedimentos e protocolos. S. Procedimentos especializados.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade. I. Artmed. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo: EPU. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. C. Emilia E. SANTOS. 2005.

fita adesiva. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Contra-indicação: Pós operatorio imediato.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. 05. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. luvas de procedimento. 04-Colocar o paciente em posição adequada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). soro fisiológico 0. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. 04-Facilitar o acesso do profissional.Reunir todo material e levar para o quarto. 03-Explicar procedimento ao paciente. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.9%. 6. Rompimento de pontos (sutura). sem presença de secreção. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. com boa cicatrização. gaze estéril. pacote de curativo. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. proporcionando cicatrização eficaz.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. máscara descartável. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. 5-MATERIAL: Saco plástico. . 07-Manter o material estéril. Prurido ao redor da ferida. salvo sangramento intenso. 08-Calçar luvas de procedimento. Contaminação na execução do procedimento.

21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.Secar a incisão com gaze em sentido único. saída de secreção.Retirar as luvas de procedimento. 12-Separar a pinça dente de rato.Umedecer a gaze com SF 0. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos.Posicionar o paciente confortavelmente.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico. 18. . 22. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. com solução de álcool 70%. 23. protegendo a ferida. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita.Higienizar as mãos.Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica. presença de hiperemia. 19-Isolar o curativo do meio ambiente. 17. edema. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. 14. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19. 16. calor ou dor local. 23-Checar o procedimento.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva. trocando as gazes sempre que necessário.Informar que a ação foi realizada. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21. 15.9%. retirando as marcas do antigo adesivo. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa.dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único. 20. 10-Desprezar o curativo no saco plástico.

2005.unifesp. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1.Vigilância em Saúde. Acesso em: 6 out. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. P. FLORIANÓPOLIS. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: .  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). SILVA. 2. Procedimentos especializados.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal. A. 2001. I.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. SIQUEIRA. Disponível em: <http://www. E..sc. SWEARINGEN.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. 3.gov. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. 2007. não há necessidade de oclusão. SANTOS.. Porto Alegre. Após cada curativo. Protocolo de cuidados de feridas. 3 ed. Pamela L. S. 2009. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. C. Acesso em 6 out. Artmed. São Paulo: Atheneu. película transparente ou película pós-operatório. Brasil: IOESC.Secretaria Municipal de Saúde. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. 2009. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. C. L.pdf>. 4.pmf.

Reunir todo material e levar até o paciente. seringa 20ml.Colocar máscara e higienizar as mãos. 02.Calçar luvas de procedimento. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. 10.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. calor ou dor local. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Prurido ao redor da ferida. 5-MATERIAL: Gaze.9%. 08. saída de secreção. . 09.Recuperar integridade local. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. salvo sangramento intenso. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Contaminação na execução do procedimento. Contraindicação: pós-operatório imediato. 03. 08. fita adesiva ou adesivo impermeável. máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. luvas de procedimento.Colocar o paciente em posição adequada. 07. agulha 40x12. Rompimento de pontos (sutura). presença de hiperemia. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. saco plástico para lixo. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). SF 0. 05.Explicar procedimento ao paciente.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar.Observar a incisão quanto as características das bordas. 07-Manter o material estéril. 04-Facilitar o acesso à área do curativo. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. 11.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. 04.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. pacote de curativo. 06. edema.Desprezar o curativo no saco plástico.

e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.12. 17. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva.Separar a pinça dente de rato.Posicionar o paciente confortavelmente. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 18. sempre que ficarem úmidas. o curativo precisa ser trocado. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão. 21-Checar o procedimento. na fita adesiva.Informar que a ação foi realizada. 21. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização.9% perfurado com agulha 40X12. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião.Isolar o curativo do meio ambiente. 8-REFERÊNCIAS: . • Para fazer curativos.Realizar irrigação com solução fisiológica 0.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo. a data da troca do curativo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15. 14. pode-se utilizar o carro de curativo. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. Se necessário. protegendo a ferida. • Ao final do curativo. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. sempre que possível. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. mesmo que seja considerado limpo.Secar a região peri-lesional.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. se necessário.9%. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16.

S. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. M. Contra-indicação: Hiperemia. CARMAGNANI.Vigilância em Saúde. 2005. 2009.sc. P.pdf>. São Paulo: Atheneu. 2009.pmf. Acesso em: 6 out. SIQUEIRA. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. administração de medicamentos. Pamela L. 3 ed. A. FLORIANÓPOLIS. Porto Alegre. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. escoriações. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças. edemas. Artmed. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.unifesp. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. et al. reposição de volumes estéreis. Procedimentos de enfermagem: guia prático. C. São Paulo. E. 2009. I. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . Protocolo de cuidados de feridas. 3. flebites. SILVA. 2009. L.gov. Disponível em: <http://www. 2001. Secretaria Municipal de Saúde. 2. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.1. 3. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter).br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. C... SANTOS. manutenção de uma via de acesso venosa. SWEARINGEN. infusão contínua de soluções. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. 2007. Procedimentos especializados. I. Brasil: IOESC.S. 4.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 21. 20. • Ao escolher a veia. antissepssia garrote. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido.MATERIAIS: Bandeja. no máximo. 11-Introduzir o cateter . Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 5. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. enquanto a agulha é inserida. equipo de soro.Em seguida peça para • Hematoma local. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. puncionado e dificuldades encontradas. • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. difícil. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. 05-Escolher o local do acesso. etiqueta ou fita adesiva. além do membro ipsilateral a mastectomia. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. a agulha estiver no local). ou seringa para sangue. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento. . 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. cefálica assessória. 10-Tracionar pele para baixo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. suporte de soro. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. bolas algodão. luvas de procedimento. com o polegar. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. Se possível.07-Garrotear o membro a ser puncionado. A outra punção deve cateter instalado. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. basílica e metacarpianas. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. +/. além de queixas de dor ou desconforto. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior. álcool embebido 70%.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. escala de as soro. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável. • Punção arterial acidentalmente. mais como indicadas evitar para atrito. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. usar luvas esterilizadas. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 6. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. abaixo do local a ser puncionado. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. ser feita está o mais longe possível da primeira. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. paralelamente à pele.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias. mesmo que a veia pareça íntegra. ou proceder a prontuário salinização do 22. número do cateter. eficiente do tempo. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. edemaciados ou com lesões.

antes de garrotear . Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. data da punção para o controle do rodízio. 2. 2. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. durante o procedimento. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. ambiente em ordem. GIOVANI. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. solução fisiológica 0. et al. trombose e oclusão 19-Manter o flebite. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Contra-indicação:hiperemia. Bandeja. São Paulo.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração. 2. seringa. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 8. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma. luvas de procedimento. . edemas. alterando resultados do hemograma completo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. garrote. ed. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso.da 1999.unifesp. I. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. CARMAGNANI. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. extensor tipo polifix.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. Disponível em: <http://www. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. Informática e Editora. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. M. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. flebites. Arlete M. Acesso em: 6 out. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local.9%10 ml. REFERÊNCIAS: 1. 2005. 14. esparadrapo ou micropore. escoriações. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Na retirada do cateter venoso. Álcool a 70%. queimaduras e fraturas presentes no local da punção.S. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. M.

Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 09. 10-Evitar deslocamento do cateter. 58). 07. 03.Clampear o extensor. 02.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Adaptar o extensor ao cateter venoso.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento. 04-Calçar luvas de procedimento. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. 08. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco. 11. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos. Caso sejam observados alguns desses sinais.Ação de Enfermagem 01. 05. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento. 10. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha).Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo.Higienizar as mãos. tais como edema ou amolecimento.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y. 12-Manter o ambiente em ordem. 06. 09-Confirma a presença do cateter na veia.Garrotear o membro escolhido.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0. 06.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore. 03. interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. . 13-Prevenir acidentes. • Verificar a data de inserção do cateter.Distender a veia. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Explicar o procedimento ao paciente.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente. 12. 08.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág. • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento. 13.Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção.

Procedimentos e protocolos. obesidade. L. pacientes em coma e/ou entubados. et al. .. I. 2009. ARCHER. creme hidratante. 2005. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. e todos aqueles que após avaliação. 5. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. atadura de crepe. SILVA. • Falha na execução da técnica. além de queixas de dor ou desconforto do paciente.. SIQUEIRA. C. 8.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo: Atheneu. A. CARMAGNANI. C. 2009. coxins ou almofadas. SANTOS. acamados. Porto Alegre: ARTMED. AGE. Bárbara K. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.• Verificar a presença de dor e edema. Disponível em: <http://www. o enfermeiro julgar necessário. coxins. algodão ortopédico.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. P. ed. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima. roupas de cama. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. retirar o dispositivo imediatamente. Procedimentos especializados. MANUAL de procedimentos de enfermagem. M. proporcionando conforto ao paciente. 3. Nesse caso. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S. Contra-indicação: não há. 2005.S. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. 4. 2007. I. colchão piramidal(caixa de ovo). filme transparente. 8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. 2. emagrecidos.unifesp. Elizabeth et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente. E. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 2009. TIMBY. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).

07-Identificar lesões. 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica).Colocar sentados os pacientes acamados. conscientizando-os de sua importância.Manter a pele limpa e hidratada. a elevação não deve ultrapassar 30°. 03-Evitar água quente e fricção.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 15-Aquecer as extremidades(se frias). classificá-las e instituir tratamento. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. Se necessário. 14-Reduzir as áreas de pressão. 16. levantando-o e sentando-o novamente). 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. várias vezes ao dia. 13. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo). 12. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura.Realizar movimentação passiva dos membros. 14-usar travesseiros e coxins. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 08-Manter lençóis esticados e secos. 02. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. se não houver contraindicação. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. .Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. mudá-lo de posição na poltrona. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. 05-Evitar irritação da pele. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. 17. Isto também se aplica ao decúbito lateral. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas.

bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. No período de internação. Procedimentos especializados.• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. Acesso em: 6 out.Reunir o material necessário numa bandeja. dor. I. M. P.S. punção arterial acidentalmente.unifesp. C. E. garrote. 02. São Paulo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. A. L. C. agulha com seringa. Disponível em: <http://www. SILVA. . SIQUEIRA. 8-REFERÊNCIAS: 1. integridade da pele prejudicada. devidamente identificado. I. tipagem e reservas de hemoderivados. SANTOS. material insuficiente para o exame. luvas de procedimento. sangramentos no local. São Paulo: Atheneu. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. et al. extravasamento. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 3. hemólise do material coletado... 2005. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). etiqueta para identificação. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 2009. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 5-MATERIAL: Bandeja.Higienizar as mãos. frasco apropriado. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. Contraindicação: distúrbios de coagulação. CARMAGNANI. S.

. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. 14. desinfetar e organizar o ambiente.Aspirar a quantidade de sangue desejada. a introdução dos mesmos no vaso.Manter o algodão seco ao alcance das mãos.Lavar a bandeja com água e sabão.Levar a bandeja até o paciente.Fazer a antissepsia com álcool 70%. 08.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos. 19. 13-Evitar sangramento.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. 17.Colocar o sangue nos frascos. 08-Distender a veia.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia). solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 10. 06. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais . 12. Não reencapar a agulha. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. 16. durante o procedimento. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. limpar com álcool 17-Limpar. 05. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. 20-Higienizar as mãos. 70% e guardar em local apropriado. 18. 15.Recolher o material do quarto.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente.frascos identificados.Deixar o paciente confortável. 07. 13. 11-Variação de acordo com o tipo de exame. 09. caso tenha anticoagulante.Retirar as luvas de procedimento.Calçar luvas de procedimento. 03. 09. 11.

unifesp. Brasília.saude. Disponível em: <http://www. et al.pdf>. BRASILIA. Elizabeth et al. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. 2005. I. 2009. • Certificar-se do destino correto de cada exame. 2009. 2.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.br/sites/100/163/00007712. Procedimentos de enfermagem: guia prático. o mais rápido possível. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. 3. 8-REFERÊNCIAS: 1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. ARCHER. São Paulo. Protocolos em controle de infecção hospitalar. S. ou sobre o frasco adequado. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. 2009. Procedimentos e protocolos.df. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado. Disponível em: <http://www. 22. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. M. 2009. Acesso em: 6 out. para não invalidar a amostra. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue.gov. 2005. Acesso em 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). CARMAGNANI.

03-Reduzir transmissão de microorganismo. leito hospitalar e local da coleta. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos. . bandeja. com solicitação médica. 02-Evitar erros. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. bandeja álcool 70%. 04. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. • Hematoma e/ou sangramento local. algodão. 02. luva estéril. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. em uso ou não de antibioticos.Preparar o material necessário. frasco identificado. 4. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. gaze. agulha seringa 10 ml. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.Identificar o frasco com nome completo.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo.

não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. 16-Lavar a bandeja com água e sabão. limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. 05-Calçar as luvas. sem flexionar o braço. • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ).Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. . clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. 12-Evitar formação de hematoma. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. 05. 12-Fazer compressão firme no local. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. 17-Higienizar as mãos. 08-Aguardar secar naturalmente . É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. não soprar. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. procedimento. 13-Retirar as luvas.

coletar mais três amostras. devendo ser identificado o local da punção.br/sites/100/163/00007712. Brasília. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. 2009. Enviar também a ponta do cateter para cultura. Protocolos em controle de infecção hospitalar.dispositivos venosos já existentes. Disponível em: <http://www. ARCHER.gov. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano. • A hemocultura deve ser colhida. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele. 2009. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out.unifesp. I. quando comparadas com punções venosas. Elizabeth et al. São Paulo. 4. 2009.br/arquivos/Manualccih_2005. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular. 8-REFERÊNCIAS: 1.pdf>. utilizar clorexidina alcoólica 2%.BRASILIA. 2009. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares.hu. São Paulo. 5.adultos –10 ml em frasco “adulto” . 3. CARMAGNANI. Procedimentos e protocolos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Se negativas após 24 horas de cultivo. 2.saude. S. 2009. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ .pdf>. preferencialmente.neonatos – 0. antes da introdução de antibióticos. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia. M. 2005. Disponível em: <http://www. Disponível em: <http://www. Acesso em 6 out. Em adulto. 2005.usp. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. .df. 2009. Acesso em 6 out. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente. et al. com intervalo mínimo de 1 hora. coletar as amostras ao mesmo tempo.

SARA. edema pulmonar. • Sangramento ou hematoma no local. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). Etiqueta de identificação (se necessário). 6. luvas de procedimento. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. heparina sódica. • pacientes com DPOC. seringa. álcool a 70%. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. bolas de algodão. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). • Prejuízo da integridade da pele. com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. 5-MATERIAL: Bandeja. reanimação de parada cardíaca. • Risco de embolia gasosa. rolha de borracha. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. saturação de oxigênio e gás carbônico. infarto do miocárdio ou pneumonia.Reunir todo material em uma bandeja. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Lesão do vaso e nervo radial. acidose ou alcalose respiratória. gaze.

leito.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha). 03. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros. data e hora da coleta. 06. 16. 14.Higienizar as mãos. 04-Evitar coagulação do sangue.02.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar. 17. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze.Calçar as luvas de procedimento.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 15. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele. 10. do centro para as extremidades. tirando todo excesso de heparina logo a seguir.. em caso de dano ou oclusão da artéria radial. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada. com auxílio de uma gaze.A presença de ar altera o resultado do exame. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. número de registro hospitalar. definindo sua localização. 13.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 05.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). 04. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento. .Palpar a artéria. 12.Fazer etiqueta de identificação com nome. 06. 11. por 5 minutos.Se forem observadas bolhas. 18.Heparinizar o interior da seringa. em movimentos circulares. 11. facilitando a punção.Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 16.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial. 17. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma. 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%.Explicar o procedimento para o paciente.

3. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. Acesso em: 6 out. Procedimentos e protocolos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TIMBY.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2. S. palpável e não estar associada a complicações graves. ARCHER. et al. Bárbara K. São Paulo.Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. 2005. Elizabeth et al. 22. 19-Manter o ambiente em ordem. CARMAGNANI. 20. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 19.unifesp. MANUAL de procedimentos de enfermagem. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. M.Retirar as luvas e higienizar as mãos. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. 22. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Deixar o paciente em posição confortável no leito. 2009. . Disponível em: <http://www. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. 2007. 2009. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. 21. 2005. 8 ed. I. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. Porto Alegre: Artmed. 4. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames.

cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção. etiqueta para identificação. 08. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto.Calçar as luvas de procedimento. sabão neutro. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. seringa. algodão e álcool a 70%. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. . 08. cistite.Higienizar as mãos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 02-Evitar erros.Levar o material até o paciente. luvas de procedimento. 03. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. o leito e o registro hospitalar.Explicar o procedimento ao paciente.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. saco coletor. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. compressa.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. 5-MATERIAIS: Bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. gaze estéril. agulha de 30 mm x 7 mm. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. 04. se necessários.Reunir o material necessário em uma bandeja. água. secando a pele e as mucosas com gaze estéril.Melhor higiene do meato uretral. 06. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. 07. disúria ou odor fétido na urina. Outros materiais: comadre. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames.

2009.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. aspirar com seringa.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa. Protocolos em controle de infecção hospitalar.Repetir as ações de 14 a 16. se necessário. 2. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.para trás. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália. Caso contrário.Tampar o frasco. 16.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. 12.pdf>.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. injetar no frasco estéril e tampá-lo. 11.Retirar o excesso de sabonete.Recolher o material utilizado. S. .Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina. expor a glande. 2009. 05.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 14. se isto não for possível. et al. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas. M.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 03. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente. CARMAGNANI. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Brasília.df. com algodão e álcool a 70%. 10. I. 15.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga. 09-Na mulher. 13. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01.saude. 7.Repetir as ações de 01 a 07.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Acesso em 6 out. 04. 2009. 15.br/sites/100/163/00007712.gov. Disponível em: <http://www. No homem. 10. BRASILIA. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.Encaminhar o frasco. ao laboratório. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. 8-REFERÊNCIAS: 1. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e. 02. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). afastar os grandes lábios. orientar o paciente a fazê-lo . Rio de janeiro: Guanabara Koogan.

07-Promover o autocuidado. pode causar escoriação na pele. 03. álcool 70%. orientar o paciente a fazê-lo. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. 06-Promover a privacidade. seringa 20 ml. 08-Na mulher. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Levar o material junto ao paciente. 02. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. agulha 30x8. afastar os grandes lábios. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Caso contrário. . 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. Disponível em: <http://www. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.unifesp. da frente para trás. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. 06. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina. No homem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. frasco.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. 05. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. expor a glande. se necessário.Identificar o frasco de acordo com a rotina. Acesso em: 6 out.Explicar o procedimento ao paciente.Reunir o material necessário em uma bandeja. 2005. 02-Evitar erros. luva de procedimento. etiqueta.3. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. algodão.Higienizar as mãos. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. 2009.

2. Acesso em: 6 out.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 2009. Disponível em: <http://www. ao laboratório. desprezando o primeiro jato. CARMAGNANI. 14. 15-Manter o ambiente em ordem. 10.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 11. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Checar o procedimento. no máximo em 30 minutos. 8-REFERÊNCIAS: 1. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. 2005. 13.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). . 17. I. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. M. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 16. São Paulo. 16-Informar que a ação foi realizada. MANUAL de procedimentos de enfermagem. o ideal é coletar a primeira urina da manhã.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor. 2009. 11-Manter o ambiente em ordem. 12. caso a criança não urine. o mais rápido possível. 15.Recolher o material utilizado. et al.Encaminhar o frasco.09.unifesp. o frasco do laboratório não precisa ser estéril. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. S. • Para a coleta de urina para análise bioquímica.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta .Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

07-Reduzir transmissão de microrganismos. 03. 09.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta.Higienizar as mãos. .Colher todas as micções do dia e da noite. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. 02-Reduzir transmissão de microorganismos. luvas de procedimento. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. 05. 08. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame. comadre ou papagaio. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior. inclusive a primeira micção do dia seguinte.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco. 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável. • Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado. 04.Explicar o procedimento ao paciente. etiqueta. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.Higienizar as mãos. cálice graduado. 07. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. glicosúria.Protocolar no caderno de exame do setor. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. 08-Informar que a ação foi realizada. 06. análise de eletrólitos e outros.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem.Reunir o material necessário. balanço hídrico. 6.

br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005.unifesp.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). implicando no recomeço do procedimento. ARCHER. S. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. mesmo que seja de apenas uma amostra.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. invalidará o exame. CARMAGNANI. et al. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. durante o período programado.10. 2. 3. Elizabeth et al. 2009. . 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta. M.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos e protocolos. I.

papel higiênico.Levar o material ao quarto do paciente.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. 04. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). luvas de procedimento. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. 5-MATERIAL: Bandeja.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Evitar erros.Reunir o material necessário.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente. 02. leito e material coletado a ser entregue no laboratório.Assegurar que o exame foi coletado. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose.Explicar o procedimento ao paciente. 06.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome. etiquetas.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário. 08.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado. 03. 6. recipiente com tampa. 10.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas. 02. 07. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.Solicitar para o paciente evacuar na comadre. 10. 11. . 09. 12. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. comadre. 05. 03. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Identificar o recipiente com dados do paciente.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 06-Manter a limpeza do leito. espátula.

et al. São Paulo. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra.S. 2. Acesso em: 6 out. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . Procedimentos e potocolos. MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. 2005. odor. consistência das fezes. 2009. I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI.unifesp.ARCHER. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático. prevenindo contaminação destes. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos. Elizabeth et al. M. 2009. além de: cor. 2005. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal.

2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. 03. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. prejudicando coleta do material e resultado do exame. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material necessário. 5-MATERIAL: Bandeja. 02-Evitar erros. máscara N95(se necessário). 02. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. etiquetas. 03-Reduzir transmissão de microorganismos.Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. .Higienizar as mãos. 6. recipiente estéril com tampa de rosca. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum.Levar o material ao quarto do paciente. • Coleta de saliva e não de escarro. 04. luvas de procedimento.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose.Identificar o recipiente com os dados do paciente.

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05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

et al. 7. 3.CARMAGNANI.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Porto Alegre: Artmed. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8. 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 2009. Disponível em: <http://www. São Paulo. expondo os locais de aplicação. 09-Reduzir transmissão de microrganismos. S.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore.TAYLOR.07-Para regiões axilar. Maria I. torcendoas. ed. Carol. 2005.unifesp. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. Fundamentos de enfermagem.REFERÊNCIAS: 1.  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. 2009.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição. Acesso em: 6 out. inguinal. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente. 5. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.  Retirar o excesso de água das compressas.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação.

5-MATERIAIS: Bandeja. feridas ou exudatos. 07.Evitar erros. 05-Verificar se ocorre vazamento.Higienizar as mãos.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa. celulite.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. toalha. Fechar bem a bolsa de borracha. água morna. 02. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele. . 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 06. 07. 03. edema e aumento da temperatura corporal.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar. 04. 03.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. contusão e distenção. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN.Conferir a prescrição médica. retenção urinária. abcessos. Clientes sob risco de hemorragia.Explicar o procedimento ao paciente.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Justificativa 01.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 04.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06. Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento).O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. bolsa de borracha.

17.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. e secar a pele. 2005.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. 15. 2007..Retirar a bolsa. São Paulo.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. et al. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 18. 2007. MURRAY.TAYLOR.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la.SMELTZER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 2005.ATKINSON.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. como: tecido cicatricial e estomas.Informar que a ação foi realizada. 7.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto.Evitar que as paredes colabem. Maria I. 12. cardíaca ou respiratória.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. 14. 2009. Acesso em: 6 out. 2. Mary Ellen. 16. deixando escorrer a água. S. Babara K. 2009. BARE. comprometimento de sensibilidade.Testar a temperatura e a distribuição de calor. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rosi M. Disponível em: <http://www. Técnicas básicas de enfermagem. 09. 5.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. ed. Curitiba: Século XXI. registrando o horário da aplicação. 18. Porto Alegre: Artmed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. 13. 2002. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 7. .Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ed. Suzanne C. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 09. 10. Fundamentos de enfermagem. Leslie D. ed. 08. 16.ARCHER. diabéticos e inconscientes. Brenda G. idosos e apresentando comprometimento da função renal. ed. 18. 9. Porto Alegre: Artmed. formação de bolhas.08.Cobrir com uma toalha.Reduzir transmissão de microrganismos. 12. após o tempo prescrito. 8. Carol.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos.Esvaziar a bolsa.KOCH. 11. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8. 8.Encher a bolsa de ar. 3.Checar o procedimento. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2008. 5.TIMBY. arteriosclerose ou aterosclerose. et al. 2002. Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos.REFERÊNCIAS: 1. 17.CARMAGNANI.Higienizar as mãos. 15.

Prevenir ocorrência de queimaduras. bandeja. • Pacientes inconscientes e crianças. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. água morna. pois a água aumenta a condução de calor. bacia. amolece crostas e exsudatos. produz menos transpiração. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. penetra mais fundo que o calor seco. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras.Reduzir transmissão de microrganismos. . entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). roupas de banho. toalha. resseca menos a pele. 05. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. Justificativa 01.Evitar erros. 06. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 08.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as.Manter a temperatura ideal.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica.Colocar água morna na bacia. 07. 05. biombo. trocando-as assim que começarem a esfriar.Reunir todo material necessário. 04-Promover a privacidade do paciente. absorção de hematoma. 02. Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia. 08. testar a temperatura na face interna do antebraço. retenção urinária. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 03-Explicar o procedimento ao paciente. 07. luvas de procedimento. por aumentar o fluxo sanguíneo. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 06.Aplicar as compressas no local indicado.

7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 2007.Reduzir transmissão de microrganismos. São Paulo.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.09. 2008.Trocar as roupas de cama e as do paciente.Preocupação com o bem estar do paciente. 13. 8.Checar o procedimento. Brenda G.SMELTZER. S. 2005. 14. Disponível em: <http://www. et al. 7. Babara K.Informar que a ação foi realizada.CARMAGNANI. 11. 8-REFERÊNCIAS: 1. Mary Ellen. Maria I. se grande área do corpo estiver coberta. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4. MURRAY. Curitiba: Século XXI. comprometimento de sensibilidade.  Verificar a temperatura.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. 9. 2002.. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Porto Alegre: Artmed. cardíaca ou respiratória.KOCH. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. 12. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 14. et al.ARCHER. arteriosclerose ou aterosclerose. Técnicas básicas de enfermagem. 12. se ficarem úmidas ou molhadas.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. BARE. 18. 2005. Elizabeth et al.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido. . 5. Leslie D.Manter o paciente confortável. 2002.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Manter o ambiente em ordem. 10. ed. Suzanne C. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Acesso em: 6 out. como: tecido cicatricial e estomas. ed. 13. se necessário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Rosi M. 2. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. o pulso. Procedimentos e protocolos.. ed.TIMBY. 10. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 6.unifesp. idosos.ATKINSON.

infecção do trato urinário baixo. 09. bolsa coletora sistema fechado. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral. 02.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04. Infecções urinárias e infecções hospitalares. .Promover a privacidade do paciente. 05-Reduzir transmissão de microrganismos. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. seringas.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. agulhas. 07. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 03. ampolas de água destilada. 03. gel hidrossolúvel. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. B. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical.Higienizar as mãos. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. 05. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. luvas de procedimento e estéril. medida de diurese em pacientes graves. PVPI tópico. biombo. disfunção vesical (bexiga neurogênica).Conferir a prescrição médica.Explicar o procedimento ao paciente. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados). 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação.Reunir o material e levar até o paciente. sonda Foley. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes.Evitar erros. 06-Posicionar o paciente: A. seringa 20 ml e 10 ml. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica. Justificativa 01.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

16.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações).Gentilmente separe as nádegas e localize o reto.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo.Obtém melhor efeito do tratamento executado.Instilar gradualmente a solução. . 18-Reduzir transmissão de microrganismos.Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo.Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre.Ajudar o paciente na higiene.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. .Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal. . Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível. 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado. . . 13. Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal. 15. . apontando a extremidade na direção do umbigo. se necessário.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. 17. . 14.Deixar o ambiente em ordem e limpo. 18.Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido. .Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar. B.Retirar as luvas e higienizar as mãos. . . .Bisnaga de fleetenema: . .. . caso ocorra espasmo.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. .Encaminhar todo o material permanente ao expurgo. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus.Introduzir suavemente a sonda retal. e deixá-lo confortável.Interromper a administração por um breve período. .A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. ..Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada. elevando a cabeceira do leito. .Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la.Lubrificar a sonda retal. Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca.

PERRY. 2005.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. aspecto. Anne G. 19-Informar que a ação foi realizada. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out.  Orientar ao paciente que.POTTER..Checar o procedimento.unifesp.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente. et al. Maria I. odor).TIMBY. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Patrícia A. devendo estar atento a presença de sangue.5 a 3. São Paulo. exames ou tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). Disponível em: <http://www. 2009. Babara K.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.5cm Lactentes:2.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7. 20. anotando aspecto das eliminações. . 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.MANUAL de procedimentos de enfermagem.CARMAGNANI. 2005. ed. 8. 2007. se utilizar o vaso sanitário. S.5 a 10cm Criança:5 a 7. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor. consistência. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. Rio de Janeiro: Elsevier. 4.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal.19. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias. Porto Alegre: Artmed. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda.

09-Proteger a cama com forro móvel. Justificativa 01-Evitar erros. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. • Sangramento. Se a bolsa for sistema de duas peças. 07-Manter o paciente deitado no leito. • Diarréia e. 02-Higienizar as mãos. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). equipo de soro. durante o procedimento. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). 05-Promover a privacidade do paciente. forro móvel. 08-Calçar luvas de procedimento. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. 09-Proteger a roupa de cama. cólicas. gaze. sobre a cama. luva de procedimento. diverticulite ou câncer).Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. manter a placa protetora aderida. doença de Crohn. 10-Remover a bolsa coletora. crianças até 2 anos de vida. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. bolsa de irrigação. 06-Explicar o procedimento ao paciente. máscara. 05-Isolar o leito com biombos. hérnia. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. 10-Permitir acesso ao estoma. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. 03-Providenciar a solução prescrita. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. evitar traumas e observar sinais de isquemia. 07-Facilitar a coleta da drenagem. gel hidrossolúvel. retração e estenose). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. comadre. pós-operatório imediato. cuba-rim. sonda Foley. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. tesoura. . complicações do estoma (prolapso. Se for de uma peça. retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma.

20-Manter o ambiente em ordem. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). 24-Checar o procedimento. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. dependendo da finalidade. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material).  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente. observando o aspecto do estoma e área periestomal. 18-Manter o conforto do paciente.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 19-Deixar o paciente confortável. obstáculo para a introdução da sonda. S. dificuldades de administração da solução. 17-Manter a integridade tissular. 24-Informar que a ação foi realizada. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. Procedimentos de enfermagem: guia prático. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. sangramento. . 13-Insuflar o balão da sonda. Brasil: Coloplast do Brasil. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. pois a sonda não oclui totalmente o estoma.lubrificada. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. REFERÊNCIAS: 1. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. 2. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 2009. Maria I.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. 17-Limpar a área manuseada. 2003. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 8. 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. realizando movimentos suaves.CARMAGNANI. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. não forçar. 16-Determinar o local para colocação da bolsa.

Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Roseli S. 2005. Babara K. 4.. 2001. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. 2009. 3. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 8.SWEARINGEN. 5. ed. Anne G. 2005.POTTER. Reter/coletar os efluentes.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp. Disponível em: <http://www. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. São Paulo.TIMBY. 2006. PERRY. 2007. Camila E. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Elsevier. SANTOS. C.MANUAL de procedimentos de enfermagem. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. 6. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Pámela L.3. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. ed. . Batatais. Patrícia A.COSTA. 7. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele..

02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. preparar molde sob medida. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. forro móvel. protetor de pele. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. luva de procedimento. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. quantidade. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. comadre. 06-Retirar a bolsa coletora. soro fisiológico.Contraindicação: nenhuma. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. sabão de uso habitual. máscara. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. deixando área de segurança de 1mm. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. traçar molde no verso da placa. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. algodão. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. escala de medida do estoma. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. 03-Explicar o procedimento ao paciente. consistência. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. Diminuição da autoestima. 04-Colocar o paciente em posição confortável. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. tesoura curva. protegendo a cama com um forro móvel. Se o paciente tiver condições. . Estoma irregular. expondo apenas a região a ser limpa. gaze. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. com a outra. 10-Medir o estoma com escala de medidas. observando o aspecto do material coletado (cor.9%. pode ser levado ao banheiro.

2009. 5. Porto Alegre: Artmed. Rio de Janeiro: Elsevier. 8-REFERÊNCIAS: 1. 14-Deixar o paciente confortável.BRASÍLIA. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos. C. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. 15-Recolher o material. 15-Manter o ambiente organizado. garantir boa estoma. Pámela L.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.COSTA. no máximo. Babara K. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. Camila E. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa.SWEARINGEN.TIMBY. SANTOS. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. . ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. 2003. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário). fechando-o. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. Anne G. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Disponível em: <http://www. Cartilha de orientações ao estomizado. Brasília. Secretaria de Estado de Saúde.unifesp.11-Retirar o papel protetor da base. PERRY. preenchendo os espaços vazios na região periestoma. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento..POTTER. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Brasil: Coloplast do Brasil. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. São Paulo. o conforto e evita constrangimento ao paciente. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 2008. Maria I..  Se dispositivo de duas peças. 3. Acesso em: 6 out. para facilitar o descolamento da placa. Batatais. Fundamentos de enfermagem. Patrícia A. et al. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. 2006. ed. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. S.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. 7.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2.CARMAGNANI.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. Roseli S. 17-Retirar as luvas. 3.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. metade da sua capacidade. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. 2005. 2005. 2009. colocar o clamp/presilha no dispositivo. 2001.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 8. 6. 11-Promover aderência da bolsa. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. para facilitar a saída das fezes. ed. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório. Procedimentos de enfermagem: guia prático. máscara e Higienizar as mãos. 8. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais.

Coleta de material para exames laboratoriais. Promover conforto ao paciente. Contraindicação: nenhuma. Manter integridade tissular. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora.2007. . . 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente.

de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. 05. para retirar o ar.MATERIAIS. em caso de coletor sistema de duas peças. Bandeja. máscara. 12. 02. comadre. luvas de procedimento.9%. . • Diminuição da auto-estima. 11.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. água ou SF 0. 12-Manter o bem estar do paciente. protegendo a cama com um forro móvel. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal. ajustando sua abertura proximal ao estoma. 5. impermeável. 06.Colocar na abertura distal da bolsa coletora. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora. 03.9%.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. 04. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.. 03-Facilitar acesso à estomia. 13.Colocar o paciente em decúbito dorsal. em caso de coletor sistema de duas peças. 06-Facilitar o manuseio da bolsa. gaze não estéril.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora. 07. o clamp ou presilha.Deixar o paciente confortável no leito. 08. fechando a bolsa.Reunir todo material e levar até o leito do paciente. 02-Organização e o controle eficiente do tempo.Proteger o estoma com gaze. fixando bem a bolsa à placa protetora. esvaziando-a na comadre. 09. 09-Promover a higiene da bolsa coletora. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos. 08-Evitar irritação da pele adjacente. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha.Higienizar o clamp/presilha para o reuso.Encaminhar o material ao expurgo.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. Disponível em: <http://www. Fundamentos de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 5. 8. 2009. Anne G. Babara K. lesando a pele do paciente. deve ser planejada.unifesp. 14. et al. Maria I. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. aprende como parte de seu autocuidado. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ed. Porto Alegre: Artmed. 2009. 2.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).CARMAGNANI. desprendendo com facilidade. Brasil: Coloplast do Brasil. com resíduos não removíveis ou furada.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 4. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. Patrícia A. . se ela estiver com odor desagradável. Rio de Janeiro: Elsevier.14. 2003.. 3. PERRY. 2007.POTTER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo. está havendo infiltração de fezes na barreira. 2005. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora.MANUAL de procedimentos de enfermagem. A troca do dispositivo coletor.

Higienizar as mãos. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular.Explicar o procedimento ao paciente.Reunir o material e levar ao quarto. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. fraco ou muito rápido).Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 02. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%. se regular. 5-MATERIAL: Estetoscópio. 04. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. observar alterações. e por 30 segundos multiplicado por 2. 05. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. quando medido no intervalo maior. 07. relógio com ponteiros de segundos. algodão com álcool a 70%. 03. .

et al. 11-Guardar o material utilizado. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): . 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). (Série boas práticas de enfermagem em adultos). • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. 12.CARMAGNANI. A... Maria I. PERRY. ed. S.< 60 bpm: bradicardia . hipotermia tem pulso com maior freqüência.POTTER. 2007. I. C. 2. E. 8-REFERÊNCIAS: 1. . 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. 2009. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável. sensação de palpitação intensa e dor torácica.> 100 bpm: taquicardia. . 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. SIQUEIRA. Patrícia A. Procedimentos básicos.Higienizar as mãos. Anne G. 2005. SANTOS. São Paulo: Atheneu. Carol. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. com febre. se necessário. tensões. Porto Alegre: Artmed. 4. P.08-Auxiliar o paciente. C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. tontura. Rio de Janeiro: Elsevier. Fundamentos de enfermagem. L. escurecimento de visão. 11-Manter o ambiente em ordem. arritmias.TAYLOR. Fundamentos de enfermagem. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. S. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. 5.. • Pacientes desidratados.SILVA.

evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. amplitude e freqüência cardíaca. indicar variações de ritmo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. . 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Utilizar os dedos indicador e médio. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos.Higienizar as mãos.

03-Facilitar o acesso ao local do pulso..Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. 08.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. se necessário. E. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. arritmias. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. se regular. Procedimentos básicos. 2009. Rio de Janeiro: Elsevier.Explicar o procedimento ao paciente.SILVA. 03.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . observar alterações. 08. 05. C.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Maria I. PERRY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. quando medido no intervalo maior. • Pacientes desidratados. fazendo uma leva pressão. São Paulo: Atheneu..Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão.CARMAGNANI. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) . 2. S. 07. 07.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1.Higienizar as mãos. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. L. Anne G. P. 06. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial. tensões. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). com febre. Fundamentos de enfermagem. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. et al.02. SIQUEIRA. 05.Evitar a disseminação de microorganismos. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. hipotermia têm pulso em maior freqüência. Patrícia A.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. A. I. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais. SANTOS.POTTER. 2005. 3. 2009. e por 30 segundos multiplicado por 2. C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. . 04..Repetir o procedimento.

5-MATERIAL: Bandeja. • Doenças da supra-renal. termômetro. hipopituitarismo. AVC. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. • Extremos de idade: prematuros e idosos. por localização axilar. lesões medulares). 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. • Infecções ou inflamações. algodão. Obter parâmetros vitais do paciente. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . • Desidratação. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar. • Grandes queimados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. álcool 70%. • Doenças cardiovasculares.

7ºC Febre = 37.Colocar o paciente em posição confortável. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro. 08. 05. 14. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Balançar o termômetro energicamente.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Higienizar as mãos.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 03. 03. 10.Guardar o material em local apropriado.Reduzir transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos. reto. 02. • Valores normais: 36.Explicar o procedimento ao paciente. 07. 14. 08.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Justificativa 01. 12. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo.Segurar e movimentar.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro. 09.8ºC a 38.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%. 06.0ºC a 40. 11. 07. 13.3ºC a 37.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida.Reunir o material e levar ao quarto. . 13.Higienizar as mãos. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.1°C a 37.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura. 04.Ação de Enfermagem 01.0ºC Hipepirexia = acima de 40. próximo ao paciente. ouvido e esôfago.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36.Reduzir a transmissão de microrganismos.longe de objetos sólidos.9ºC Pirexia = 39.

S. SILVA. extravasamentos e fístulas artério-venosas. edemas. E.. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. POTTER. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. Anne G. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. C. álcool 70%.Reduzir a transmissão de microrganismos. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP). São Paulo: Atheneu. 2. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. C. L. CARMAGNANI. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. Patrícia A. Fundamentos de enfermagem. I. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2009. algodão. unidades de emergência e cuidados intensivos. lesões como: infiltrações. P. PERRY. S. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. SANTOS. 5 – MATERIAL: Estetoscópio... 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. 8-REFERÊNCIAS: 1. . acessos venosos. 2009. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. Rio de Janeiro: Elsevier. Procedimentos básicos. esfigmomanômetro. Maria I. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. 3. Justificativa 01. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. SIQUEIRA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável. se necessário. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. 2005.• • • • Os termômetros de ouvido. A. sublingual.

Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff. é uma estimativa da pressão sistólica. 10. 06.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos.. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio.Explicar o procedimento ao paciente. 16-Retirar o manguito do braço do paciente. após aguardar de 1-2 minutos. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. 13. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 09.Identificar o manguito adequado. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Colocar o paciente em repouso. 04. se necessário.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados.Higienizar as mãos. 18. 07-Evitar erro de medição. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria. 15. 04.Desinsuflar o manguito lentamente. omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido. com o braço livre de roupas. 08. 15-Repetir o procedimento. 08-O ponto em que o pulso desaparece. 05. . 10. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. 07-Colocar o manguito no membro. 05.Palpar a artéria radial. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura.

04-Colocar o manguito no membro.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente.Promover eficiência na organização do tempo.Desinsuflar lentamente o manguito. 03-Higienizar as mãos.19. se necessário. 10.Repetir o procedimento. 06-Prever uma pressão sistólica estimada. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 05-Prevenir o escape de ar bombeado. 08-Garantir uma verificação precisa.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 03. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. ajustando-o acima da fossa poplítea.Reduzir a disseminação de microrganismos. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 02. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. 02-Explicar o procedimento ao paciente. . 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório). 05-Fechar a válvula da pêra.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.. 11. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12. Justificativa 01. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. . Porto Alegre: Artmed.TIMBY. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. 2007. 6. 8-REFERÊNCIAS: 1. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. • Se for uma mensuração inicial.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Babara K. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado. Acesso em: 6 out. 2009. 8.unifesp. Secretaria de Estado de Saúde. 2007.SWEARINGEN. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. Maria I. e que o seu comprimento seja o dobro da largura.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 4. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Fundamentos de enfermagem. 2005. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www. 5. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. Carol. S. ed.TAYLOR. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local). faça a medida da pressão em ambos os braços. 3. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. Pámela L. 2006. ed. 16. 15. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. 2. Porto Alegre: Artmed. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material.13.Higienizar as mãos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 14. 2. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.CARMAGNANI.BRASÍLIA. mas a medida diastólica é similar. 5. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. ed. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Brasília. 3. et al. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). 2001. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço.

05. • Controle rigoroso da frequência cardíaca. monitor cardíaco . Justificativa . 04. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). 06.Em caso de necessidade. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo.Permitir melhor condutividade. cabo e fios de derivação. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis.Higienizar as mãos.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. fornecendo dados para a conduta terapêutica.Reduz ansiedade e propicia cooperação. gaze. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. álcool a 70%. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax. 02. eletrodos.Conectar o monitor na tomada e ligar. 05. • Patologias cardíacas descompensavéis. pano seco. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06.

7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. 08. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos. M.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07.Deixar o paciente confortável no leito. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09. Neste caso. locais peludos.S. 16.Para garantir boa adesão e vedação. saliências ósseas. removendo toda a pasta eletrolítica. descarte o eletrodo e substitua-o. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos. 12.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. 2.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente. para evitar choques elétricos e interferências. 17. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente. et al. 14.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. verificando se está com umidade adequada. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. Do mesmo modo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Inspecione o gel dos eletrodos. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente.07.  Ao trocar os eletrodos.Verificar se todas as funções estão corretas. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. I. 10. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).2005.Remover a cobertura do eletrodo com gel.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado. fazer limpeza da pele com água e sabão. 13. evitar áreas com presença de curativos ou lesões.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ARCHER. 09. 15. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. para evitar choques elétricos. Se estiver seco. 11. Elizabeth et al. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos.  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização.  Quando soar o alarme do monitor. CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos e Protocolos.

• Infecção. Para esvaziar o reservatório 05. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Abrir a tampa do reservatório. Acesso em: 6 out. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. frasco graduado. 02.2009. 04. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida.Despinçar a extensão da conexão do dreno. com auxílio de ambas as mãos. 05.Evitar entrada de ar. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa. 06.unifesp. 2005.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. Para estabelecer o vácuo 01. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 03.Calçar as luvas. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 07. ainda pressionando.o com as mãos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 03.Higienizar as mãos. B. 3. . 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Fechar a tampa do reservatório. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. São Paulo. Disponível em: <http://www.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama. et al.S. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Despinçar a extensão da conexão do dreno.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 14. 13. 10.Retirar as luvas e higienizar as mãos. observando cor. 12.unifesp. 2. aspecto e quantidade. 09. 12-Permitir a drenagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.08.Pinçar a extensão da conexão do dreno.Abrir a tampa do reservatório. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. M.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado. 15. I. 2009. 11. 2009. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Lavar as mãos e calçar as luvas. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 16. São Paulo.Estabelecer o vácuo novamente.

04-Os pêlos podem abrigar microrganismos.Colocar os EPI (máscara. 04.Higienizar as mãos. mesa auxiliar. 02. kit de subclávia.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja.9%. 03. óculos e luva de procedimento). 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. SF 0. sangue e seus derivados. luvas estéril e de procedimento. 07. óculos protetor. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. avental cirúrgico estéril. lidocaína 2% sem vasoconstritor. fita adesiva hipoalergênica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. pacote de curativo. nutrição parenteral. 05 -Conectar a solução fisiológica 0. suporte de soro.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema. equipe intermediário . máscara descartável. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica.Preparar a área de colocação do cateter. 5-MATERIAIS: Bandeja.Reduzir a transmissão de microrganismos. equipo. gaze estéril.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. álcool a 70%. fio de sutura. gaze.Prevenir a exposição a riscos biológicos. 03. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. com os braços estendidos ao longo do corpo. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. aparar os pêlos. seringa 20 ml e 10 ml. . para coleta de sangue. 02. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”. se necessário.

Levantar novamente o frasco. 11. luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. 19-Prevenir acidentes. .Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. 13. 12-Evitar complicações como embolia gasosa. 20.Fazer anotação sobre o procedimento.máscara.Oferecer ao médico as soluções antissépticas.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. se houver solicitação médica. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. 18. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. 19. 22. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Abaixar o frasco do soro com cuidado. conservando sua posição. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.Retirar os EPIs.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento. 08. 08. 16.Higienizar as mãos. 21.Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção.Conectar o equipo de soro ao cateter. 14. 09. 22.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento. 23. 10.Colocar o paciente em posição confortável. avental ou capote estéril. intercorrências e local em que foi inserido o cateter.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%. em seguida.Verificar a correta localização do cateter. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. 12-.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. 17. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. Em seguida o médico insere o cateter. 13.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter.Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente. 15.

Bárbara K. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2007. Acesso em: 6 out. 5. Brasília. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo. TIMBY. 2. . 2009. Procedimentos e protocolos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. BRASÍLIA. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Disponível em: <http://www. 3. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. S. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. M. Em caso de obstrução ou desligamento. 2005. 2005. I. 8 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. ARCHER. Secretaria de Estado de Saúde. Elizabeth et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.unifesp. Porto Alegre: ARTMED. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. CARMAGNANI. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. 4. et al. São Paulo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. avisar o médico.

Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. certificando-se de sua permeabilidade.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 01-Evitar erros. 05. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado. 10. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada. fluxômetro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. 08. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. de acordo com a prescrição médica. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação.Conferir a prescrição médica. umidificador. queimaduras ou febre alta). a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. água destilada. ressecamento da córnea e mucosa oral. 05-Promover ventilação ideal. . 02. fonte de oxigênio. sensação de sufocamento. se necessário colocar gaze 09. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. cadarço. o ar ambiente diluirá o oxigênio. impedindo a administração da concentração prescrita. máscara.Sem boa vedação.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio. 06-Prevenir a desidratação das mucosas. 04-Reduzir ansiedade. 06. 03. a boca e o queixo do paciente delicadamente.Explicar o procedimento ao paciente/familiar.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. úlceras de pressão em face e orelhas. 04. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. 09.Colocar a máscara sobre o nariz. 07.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Colocar o paciente em posição de Fowler.Higienizar as mãos. 10. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia.

• O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. 14. I.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.2002). C. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. C. Procedimentos e Protocolos. Fundamentos de enfermagem.unifesp. 3. 5 ed. Porto Alegre: ARTMED. 2009. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. 15. pois tem efeitos colaterais perigosos. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória. ARCHER. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Bárbara K.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. 2005. pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. São Paulo. a cor e qualquer outra observação. TAYLOR. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente.. Disponível em: <http://www. 11.. S.2005. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15-Informar que a ação foi realizada. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação. Carol et al. indicam a eficácia da oxigenoterapia.Checar o procedimento. 12. P. Acesso em: 6 out. 16. E. Procedimentos básicos. 4. M. SIQUEIRA.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. 8 ed. Porto Alegre. S. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. 2007. Elizabeth et al. Em algumas situações. . deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. L. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. mas de maneira confortável. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. o oxigênio é um gás altamente combustível. CARMAGNANI.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 12. São Paulo: Atheneu. 5. SANTOS. 13. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. I. 2. 2009. As máscaras.Manter o ambiente em ordem. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória.Higienizar as mãos. TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Procedimentos de enfermagem: guia prático. A. Artmed. 2007 6. SILVA.

. 06. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 09. 28%.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. 09. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. . umidificador.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. • Desconforto. 05. prolongamento de O2. de acordo com a prescrição médica. 02. • Ressecamento de córnea. 5-MATERIAIS: Bandeja.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 08. organização e o controle eficiente do tempo. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. 35%. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica).Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 02-Evitar erros. 06. traquéia. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. fonte de oxigênio. 07.Colocar o paciente em posição de “Fowler”.Higienizar as mãos. 31%.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido. reunir todo o material e levar junto ao paciente.Orientar o paciente sobre o procedimento. 03. 04. mucosa oral.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas. água destilada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. fluxômetro.Conferir prescrição. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita. máscara.Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. seguras e controladas. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. • Sensação de sufocamento.

8-REFERÊNCIAS: 1.10. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de janeiro: Elsevier. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. L. I. TAYLOR. M. C. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SANTOS. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. E. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. 12-Recolher o material. 15. utilizada para umidificação. 11. 12. 2009. Bárbara. C. 3. SIQUEIRA.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. 15. ACLS. São Paulo: Atheneu. P. advanced cardiac life support. 14-Checar o procedimento. 10. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. SWEARINGEN.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. a boca e o queixo do paciente delicadamente. SILVA. 5 ed. 6.Manter o ambiente em ordem. A. . • Em caso de insuficiência respiratória. 2009. 11-Deixar o paciente em confortável. ANNE. 3 ed.. 13. Procedimentos básicos. Griffin P. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. Patrícia A. 2005.Em algumas situações. 14-Informar que a ação foi realizada. CARMAGNANI. 5. 2001. Fundamentos de enfermagem. para se obter o resultado desejado.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. deve-se preparar material para intubação endotraqueal.Reduzir a transmissão de microrganismos. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. Porto Alegre. I.Demonstrar preocuação com o seu bem estar. Pámela L. Artmed. S. AEHLERT. Carol et al. Artes Médicas. • A água destilada. Fundamentos de enfermagem. 2007. et al. 2. 13.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).. 4. POTTER.. Porto Alegre.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 2007.Higienizar as mãos. Rio de janeiro: Elsevier.

11-Informar que a ação foi realizada. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação. fluxômetro. 03. água destilada. 09. 02-Higienizar as mãos. fonte de oxigênio.Calçar as luvas de procedimento.Organização e o controle eficiente do tempo. 04-Diminuir a ansiedade. umidificador. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio. 07.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. 5-MATERIAIS: Cateter nasal.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 10. 08. . de acordo com a prescrição médica.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 11-Checar o procedimento. 12. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). Justificativa 01-Evitar erros. 06. extensão de látex. mas de maneira confortável. luva de procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

A. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. SILVA. 2009. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. alterações de pressão sangüínea. E. Rio de janeiro: Elsevier. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. SIQUEIRA. 4. Bárbara K. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. POTTER. 2005. 3. TIMBY. P.. Procedimentos básicos. M. G. seja por cateter. Fundamentos de enfermagem. I. 8-REFERÊNCIAS: 1.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. P. e rebaixamento do nível de consciência. 2. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SANTOS. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • A água destilada. et al. ou por máscara facial. CARMAGNANI. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica. A. C. 8 ed. 2007. São Paulo: Atheneu. utilizada para umidificação. S. I. . 2009. Porto Alegre: Artmed. P.. freqüência respiratória e cardíaca. C. deve ser feito com prescrição médica.. L. ANNE.

infecções. utilize o restante da embalagem para protegê-la. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. adapte-a à extensão do aspirador. microatelectasias. 04. arritmias cardíacas. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica. sonda de aspiração. sons ou movimentos audíveis de secreções. ansiedade.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. gorro. naqueles medicados com terapia anticoagulante. 02. em clientes que sofreram traumatismo. 07. óculos.Colocar a máscara descartável. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler. ressuscitador manual.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor). mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. máscara. crise súbita de insuficiência respiratória. oxigenação. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração. se for tolerável e interromper a dieta. porque aumentam o risco de sangramento. 03. fonte de oxigênio. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. broncoaspiração. frasco de aspiração. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. gorro. aspirador. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior.9% ou água destilada. 04. 06. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. .Higienizar as mãos. 05. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. traumatismo da mucosa traqueal. quando a permeabilidade da via aérea é questionada.Promover conforto. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. avental e óculos protetores e luvas estéreis. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05-Evitar contaminação do material. SF 0. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). parada cardíaca. aumento da pressão intracraniana. gaze. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. hipertensão arterial.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. avental. mantendo-a estéril. luvas estéril e de procedimento. 5-MATERIAIS: Bandeja. alteração da PCO2.Reunir o material e levar ao quarto.

conforme recomendação.Evitar risco de exposição ocupacional.Ao término da aspiração traqueal. 08.Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. 10.Prevenir hipoxemia. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador. 12. 12. repetir o procedimento. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela. 16.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. 09.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção.Se necessário. 14. 17. da via aérea. . evitar a contaminação do circuito e. então.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento.Para evitar contaminações. para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto. retirar a sonda de forma a mantê. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio.9 % e realizar aspiração nasal e oral. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos. 15.. Após todas as aspirações. 11.Favorecer adequada remoção das secreções. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias. deixando-o descansar por pelo menos 30s.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 09. 10. 13. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada. 13. 14. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão.la estéril. 08.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador. protegendo a conexão em Y do circuito.Proporcionar hiperoxigenação do paciente.Com a mão dominante (estéril).A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal.Expandir os alvéolos. não estéril. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos. prevenir hipóxia. conseqüentemente. 15.

Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 05.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. em movimento circular.18.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel. 08. 09. 21.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. 20.Deixar o paciente confortável. 10. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 22. anotando o aspecto.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Manter o ambiente em ordem.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter. 07. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7. 18.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. 11. 19. luvas de procedimento. reduz a fricção e facilita a inserção. 08. gorro. ligar a aspiração.Colocar a máscara descartável.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. avental e óculos protetores. 21. 12.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir. 06.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. Se necessário.9%.Proporcionar 2-3minutos de descanso. 06. volume e coloração da secreção aspirada. 20.Higienizar as mãos e retirar os EPIs. introduza a sonda em uma das narinas(+.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção. 19.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Reduzir a transmissão de microrganismos. e regular a pressão conforme recomendações. por no máximo 15 s.

DREYER et al. L. • Observar o paciente durante. Procedimentos básicos. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. TIMBY. I. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 15.Repetir os itens de 18. No uso de máquina de aspiração portátil.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento. C. ARMOND. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. S. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. SANTOS. A. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. P. 2001. para aspirar o brônquio direito.a na mão e puxando a luva sobre ela. 2003). 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo: Atheneu. POTTER. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. E. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas.. instila-se 1 ml de SF 0. 2007. TEDESCO. 2009. 8 ed. Acesso em: 6 out. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia.Após a sessão. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. P. MANUAL de procedimentos de enfermagem. para aspirar o brônquio esquerdo e. Bárbara K.. ao contrário.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo. ANNE. Disponível em: <http://www. SIQUEIRA. P. • Para melhor eficácia na aspiração. A. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. Neste caso. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração. .9% e aspira-se imediatamente. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. porque aumentam o risco de sangramento. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. 2005.13. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. além de infecções. S. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. 19. 2005. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. 20 e 22. em clientes que sofreram traumatismo. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. 4. 3. M. 2009. Fundamentos de enfermagem. I. 14. C. CARMAGNANI. G. naqueles medicados com terapia anticoagulante. São Paulo. Porto Alegre: Artmed. SILVA. Rio de janeiro: Elsevier. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. et al..unifesp.

07. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. luva de procedimento e estéril. 04. 05.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. SF 0. cotonete estéril. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. se necessário. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. trauma. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. . gaze. 02. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 06. 10-Recolher o material. peróxido de hidrogênio. infecção. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia. obstrução da cânula e fissuras na pele.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. sonda de aspiração e óculos de proteção. 12.Higienizar as mãos.9%.Colocar biombo. cadarço ou fita.Orientar o paciente sobre o procedimento. cuba-rim. biombo se necessário. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. máscara e óculos. 09-Deixar o paciente em posição confortável.Colocar a luva de procedimento. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 02-Organização e o controle eficiente do tempo.Manter o ambiente em ordem.Reunir todo o material e levar para junto do paciente.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. escova de limpeza. 10. 04-Promover privacidade.

03. 12.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça.Calçar luvas de procedimento.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 02. .Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar.Explicar o procedimento ao paciente. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 01. 05. quando possível.Explicar o procedimento ao paciente.Higienize as mãos. 01. 09.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”. 05.enfermagem. quando possível. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Secar a cânula intermediária. 04.Deixar o paciente em posição confortável. 11-Manter o ambiente em ordem.Higienizar as mãos.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem. 11. 02. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo. 07-Promover a limpeza da cânula. 07.Recolher o material.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 06. 03. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 13. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 04. 08. 10. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Organização e o controle eficiente do tempo.Calçar luvas de procedimento.Organização e o controle eficiente do tempo. 02. 02.

3. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre. São Paulo.06. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. 2009. 2005. A. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos e protocolos. 09-Manter o ambiente em ordem. TIMBY. 07. 4. Porto Alegre: Artmed. Rio de janeiro: Elsevier. Fundamentos de enfermagem. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. POTTER. P. S.unifesp. 8 ed. 4. Bárbara K. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ARCHER. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2007 5. para não machucar o paciente. 5 ed. . M. 2005. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 09-Recolher o material. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. CARMAGNANI. ANNE. et al. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. G. porém com cuidado. Elizabeth et al. 2007.Retire e descarte o cardaço sujo. 08-Deixe o paciente em posição confortável. 11. Acesso em: 6 out.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. I. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www.. 2. TAYLOR. Carol et al. Artmed. P.

sinusite crônica ou obstruções nasais. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. laringoscópio. ressuscitador manual. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. seringa 10 ml. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. edema e erosão de laringe e em estenose. secreções ou conteúdo gástrico. luvas de procedimento. laringoespasmo. faringe ou cordas vocais. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . ventilador mecânico. quebra de dentes. aspiração de sangue. cânula de Guedel. sonda de aspiração. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. arritmias e aumento da pressão intracraniana. oclusão do tubo. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. erosão e necrose traqueais. fixador de tubo. esparadrapo. intubação seletiva ou esofágica. estetoscópio. mandril. hipóxia. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. fonte de oxigênio. à boca. lesão aos lábios. barotrauma. tubo oro-traqueal. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. distúrbios hemorrágicos.

Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1.Higienizar as mãos. 07.5 cm dentro da extremidade distal do tubo). 11. 03. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg). 04. 09.Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço). Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual. 08-Evitar trauma direto à traquéia. diminuir o risco de broncoaspiração.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica).Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick).Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio.Evitar escape de ar ao redor do tubo. 09. 14. 05. 13. 06. 10.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso). 14.Ação de Enfermagem 01.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. 12. 16. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente. 12. deixando-o protegido na embalagem. retirar prótese dentária.Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração. prevenir isquemia traqueal. 15.Abrir o TOT.Calçar luvas de procedimento.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. caso o médico solicite. se houver e aspirar vias aéreas se necessário.Assegurar o posicionamento correto do tubo. 02. enquanto o médico regula o respirador. 08.Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica. 10. se necessário. se necessário. .

2007. et al. 2. 8 ed. 3. Elizabeth et al. ou de volume oclusivo mínimo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 5. Bárbara K. Distensão gástrica. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . ausculte a região epigástrica. 2007.ARCHER. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. M. ACLS. Procedimentos e protocolos. 8-REFERÊNCIAS: 1. para detectar deslocamento do tubo. I. 17.Higienizar as mãos. 4. Porto Alegre: Artmed.AEHLERT.  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. São Paulo.Reduzir a transmissão de microrganismos. . Acesso em: 6 out. 2009.17.CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  Se não for ouvido nenhum som respiratório. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito. 18. 2009. enquanto o cliente é ventilado com ambu. S.. Rio de Janeiro: Elsevier.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. AdvancedCardiac Life Suport.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso. 2005.TIMBY. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Bárbara. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica.

posicionamento incorreto do paciente. choque séptico. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). cirurgia neurológica.suporte de soro e nivelador.Conferir a prescrição e reunir todo o material. fita graduada e adesiva. SF 0. coágulo no cateter.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. trauma. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. choque hemorrágico. presença de bolhas de ar no sistema. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). torneira de 3 vias ou extensor multivia. suporte de soro. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. . cateteres e conexões com vazamentos. Justificativa 01-Evitar erros. doenças renais. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. hipovolêmico e cardiogênico. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. ponto zero de referência inadequadamente posicionado. contaminação por quebra da técnica asséptica. equipo para PVC. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue.9% . cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. esparadrapo.

02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. previamente marcado.02.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 08. 06-Fechar a via da PVC.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. 03. 05-Com a régua de nível.Higienizar as mãos. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar. As duas vias curtas. 03. . deixando-a completamente estendida.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar. 06. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero".Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento. 0. 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação. começando no nº. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente. serão fixadas junto à fita graduada. 10. 09. 07. 04.

deixando apenas a via do equipo da PVC. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. 12-Informar que a ação foi realizada. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. Pois. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas. ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. 12-Checar procedimento. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. 11-Encaminhar o material ao expurgo. . investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. deve-se fechar todas. 13. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 09.07-Identificar o suporte de soro. frasco de soro. uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. Caso isso não ocorra. isto é. portanto. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. Ao término da aferição. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). • Havendo. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o).  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. • Uma vez determinado este ponto. no momento da aferição da PVC. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos.

portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. sem repercussões hemodinâmicas importantes. se consideradas as mesmas referências anatômicas . • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°.camas que tem regulagem de altura. movimentos respiratórios amplos e laboriosos. suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições. . pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. sendo obrigatório. movimentação excessiva. Porém. mudança de posição no leito.

S. Carol et al. 3. 2005.hospitalsiriolibanes. Procedimentos de enfermagem: guia prático. M. São Paulo. Acesso em: 6 out. 2. 4. Disponível em: <http://www. 5 ed. São Paulo.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. 2007. TAYLOR. I. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP).2003.pdf>. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem. Acesso em: 06 out. Disponível em: <http://www. 2009. . et al. CARMAGNANI.org. Porto Alegre: Artmed.

4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. solicitar que aguarde na sala de espera.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo). 01.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida. 07. lesão no coração e grandes vasos. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. .Higienizar as mãos. máscara e óculos de proteção. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pneumotórax e/ou hemotórax. necrose auricular. trauma torácico devido massagem cardíaca. 03.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. extensão de látex. eletrodos. intubação seletiva.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. 06. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. fraturas de esterno e costelas.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana.Promover a privacidade do paciente.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual. desfibrilador e eletrocardiógrafo.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. 05. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Se tiver acompanhante. monitor cardíaco. carrinho de emergência. eletrocardiógrafo. material para intubação endotraqueal.Aproximar o carrinho de emergência. 02.Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). 04.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual). 06. 09. abrasão de pele labial e quebra de dentes.9%. óculos de proteção. tábua para massagem cardíaca.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 04. ressuscitador manual (BVM). biombo. 10. aspiração de conteúdo gástrico. ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. distensão gástrica. fonte de oxigênio.Colocar as luvas de procedimento. desfibrilador. lesão orotraqueal.Reduzir transmissão de microrganismos. máscara. 08.

se necessário. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente.Fazer a aspiração da cavidade oral.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. 19.Durante RCP. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea. aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min. Os dedos restantes devem formar um “E”. não se 17-Durante RCP. fazendo um “C”. A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador.Para crianças. 15.Aumentar o fluxo de sangue para o coração..11.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. 14.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças).Retirar prótese dentária.) sem interrupção das (contrações) compressões. cérebro e outros órgãos vitais. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal. 18. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. se houver. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária).Comprimir. conectado-o ao oxigênio. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco. força. 15. Para lactentes. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. permitindo melhor ventilação.Solicitar a ajuda de uma pessoa. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças. comprima com dois dedos sobre o esterno. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica. 17. 12.com via aérea avançada em posição. (uma ventilação a cada 6-8 seg. com firmeza. . permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. 20. para iniciar a ventilação artificial. combitubo ou tubo endotraqueal). rapidez e continuamente.

pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). 21.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso.Utilizar gel condutor. 24.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. 29 .Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica.Assistolia e 4.O posicionamento adequado das pás é importante. 22. observar o traçado eletrocardiográfico. respiração e reações do paciente. 28.Avaliar eficácia das manobras de reanimação. frente/dorso). Quando forem utilizadas pás manuais. podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice.Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente. 27. 31. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos.deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV). 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante.Taquicardia ventricular sem pulso (TV). . proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral.Carregue o desfibrilador. 26. 21.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . 26. 25. 2.Quando forem utilizadas pás manuais.Atividade elétrica sem pulso (AESP). pressione o botão de “CARGA” do aparelho. flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. revezando a cada dois minutos.A cada 2 minutos. 29. no adulto. 3. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. verificar coloração da pele. 23.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV. 30. pressione o botão de “CARGA” do aparelho.

7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP.AEHLERT. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente.CARMAGNANI. ed. reavalie o ritmo.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos).  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca.  Após aplicação do choque (desfibrilação).  Se não há certeza de que a vítima tem pulso. como: vômitos. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. iniciar os passos de RCP.Cheque o pulso. et al. 3. 36. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. aplicação de medicamentos. Barbara. caso o paciente ainda não o tenha. Rio de Janeiro: Elsevier. Isto pode gerar complicações graves. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais. aspiração e pneumonia. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. . 2. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. iniciando pelas compressões torácicas. Maria I. 35. solte os botões. ou se o ritmo for assistolia. 33.Uma vez carregado o desfibrilador.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago. 8-REFERÊNCIAS: 1. S.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. 34.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás. causando distensão gástrica. 37. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso. 35. reinicie a RCP. 2007. Após a liberação do choque.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso. ACLS. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações). 38.32.

ed. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar./dez. 1-27. Babara K. . 2007. et al.TIMBY. 16. 16. Porto Alegre: Artmed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. dez. v. 4. Maria C. 3. Revista Latino-am Enfermagem. et al. Robert W. v. 8. 4. B. 2008. 1060-1062. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea.DALRI.2009.HICKEY. Currents in Emergency Cardiovascular Care. por meio de punção digital. p. 5. n. 6. nov. n. p./fev. 2006.

• Hematoma. álcool 70%. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. com a lanceta. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. 05. desprezar a fita e agulha em local apropriado. aproximá-la a tira reagente até a sucção. 5. promover a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. luva de procedimento. . 6.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. 02. equimose e dor. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). lanceta. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. glicosímetro.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea. 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. deixar secar completamente antes de iniciar o teste. • Quantidade insuficiente de material.sem ordenhar o local da punção. 08-Ao formar uma gota de sangue. Justificativa 01-Evitar erro. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. algodão. • Punção desnecessária no paciente. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%.

7. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. Disponível em: <http://www. 2009.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . 2009. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.12-Retirar luvas e higienizar as mãos. 171 p.SÃO PAULO. descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. Departamento de Enfermagem. Após o vencimento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. Sociedade Brasileira de Diabetes.unifesp. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. caso esteja alterado.REFERÊNCIAS: 1. .  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina. 14-Informar que a ação foi realizada. São Paulo. 8.  Cumprir rodízio dos locais de punção.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. Acesso em: 6 out. 14-Checar o procedimento. 2005. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. c) Avisar o resultado ao médico. 2.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. comadre/papagaio. Contra-indicação: não existem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. 6. 04-Calçar as luvas de procedimento. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. . 02-Higienizar as mãos. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 12-Informar que a ação foi realizada. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 03. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. fita reagente.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. tabela de cores de referência. 12-Checar o procedimento. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Justificativa 01-Evitar erros. cuba rim/copo descartável. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.

et al. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos e protocolos. 2005.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina. Elizabeth et al.REFERÊNCIAS: 1. Colete amostra recém eliminada. 2009. Maria I.CARMAGNANI. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. 2. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes. Disponível em: <http://www.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. 8. 2005.ARCHER.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame. . 7. S.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. São Paulo.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes.  Verificar o prazo da validade das fitas.

no sentido dos dedos para os punhos.Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. 08-Enxugar as mãos com papel toalha.parte posterior dos dedos em oposição à palma.palma esquerda sobre dorso direito. entrelaçando os dedos.palma contra palma com os dedos entrelaçados. alergia e fissuras na pele das mãos. 05. Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. soltando os microrganismos. . Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. .rotação dos polegares direito e esquerdo. 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. friccionando os espaços interdigitais.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos. . pulseiras e relógio. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. .2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo. . iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. ressecamento.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos. . Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. .palma contra palma. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. 07-Evitar contaminação. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial. . 03-Abrir a torneira sem encostar na pia. com movimentos de vai-vem. 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha.

os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. 2007. SIQUEIRA. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. ARCHER. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. São Paulo: Iatria. C. São Paulo: Editora Atheneu. 2007. Ana L. SANTOS. 3. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. Babara K. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. reduzindo ao máximo a flora residente. 2005. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 5. 6. 2001. quando for manusear medicamento e alimentos.Higienização das mãos em serviços de saúde. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. Pámela L. P. Procedimentos especializados. 2009. 2. e assoalhos escorregadios são perigosos. SILVA. TIMBY. E. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. 95 p. • Em áreas críticas. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. L. sempre utilizar papel toalha. 3. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. SWEARINGEN. ed. C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Elizabeth et al. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. após assoar o nariz. 4. BRASIL. 7. rotinas e técnicas de enfermagem. Normas. I. além de proporcionar um efeito residual na pele do . 2009.. 52 p. Brasília. BRASIL. 8-REFERÊNCIAS: 1. 8. S. A. Porto Alegre: Artmed. MOTTA. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. C. 2003.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. Procedimentos e protocolos. ed.

03. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. No caso de escova impregnada com antisséptico. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. compressa estéril. antebraços e cotovelos. se a torneira não possuir fotossensor. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. por 3 a 5 minutos. 04-Friccionar ou escovar. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. antebraço e cotovelos. antebraços e cotovelos. retirando todo o resíduo do produto. com as mãos em concha. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula). fissuras e descamação da pele das mãos.Molhar as mãos. no sentido das mãos para os cotovelos. mantendo as mãos acima dos cotovelos. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. 10-Colocar escova em recipiente coletor. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. o antisséptico e espalhar nas mãos. substituindo-se o sabão por um antisséptico). . 08-Fechar a torneira com cotovelo. com a escova esterilizada.Recolher. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. escova cirúrgica estéril. degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira.profissional. joelho ou pés. as mãos.

Acesso em: 6 out. Maria I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 2009.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 3. colocar a touca .unifesp. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. Brasília. et al. 2009. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção.CARMAGNANI. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. 2005. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE . 2009. Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.BRASIL. 95 p.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos.

10 . levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa.Calçar as luvas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. 06-Trabalhando do mesmo lado. cadeira ou carrinho).1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. 10. conforme o desejo do paciente.Deixar a unidade em ordem. 09. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. 03 .Estender o lençol protetor do colchão. suporte de hamper com saco de hamper trocado.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Justificativa 01.Reduzir transmissão de microrganismos. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento. 11 – Higienizar as mãos as mãos. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama. 02 . Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 . 11.Acrescentar o cobertor. fixando as laterais sob o colchão.Reduzir transmissão de microrganismos. 1 cobertor. 1 forro móvel (s/n).Manter o ambiente em ordem. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 03.Reunir as roupas de cama limpas. colcha e 1 fronha. colocar o lençol móvel no terço central. 02. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. .Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira.Higienizar as mãos. 2 lençóis. 05. previamente limpo.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI. Maria I. 2005.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE . 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S. 2009. Acesso em: 6 out. 2. São Paulo.

traçado(SN). 2 . observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. .Minimizar a ansiedade e promover cooperação. fronha.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2 lençóis.Higienizar as mãos. lençol comum.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. 02.Posicionar o paciente no lado oposto da cama. caso pretenda reutilizálos.MATERIAL: Luvas de procedimento. 3 . 02. 1 cobertor e 1 fronha. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. caso contrário.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis. suporte de hamper completo. 05/06 . e colocar sobre uma superfície limpa e seca. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 5 . 07. 1 forro móvel.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais.Calçar as luvas. 03. 05. 03. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele.Dobrar a coberta ou cobertor. coberta e cobertor.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa. protetor impermeável(SN).Explicar o procedimento ao paciente. 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 06. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se. em decúbito lateral e de costas para você. 4 . 08.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. colocar no hamper. Justificativa 01.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo.

coberta e cobertor juntos. 14/17. 18. 16. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama. 19.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 13-Esticar o lençol limpo. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama.Encaminhar o carrinho ao local de origem. Levantar a grade lateral. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado.Abaixar a grade lateral. o cobertor (se houver) e a colcha. em baixo do colchão e manter o lençol esticado. . 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas.Arrumar o lençol de cobrir. 17.Trocar a fronha.Deixar a unidade em ordem. conforme recomendado.Manter o ambiente em ordem. prender as bordas. 09.traçado s/n. Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. 22.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama.Colocar o lençol superior. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. desenrolando-os na direção do paciente. prendendo-os sob o colchão. protetor impermeável s/n). 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n. costas e ombros do paciente.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo.nádegas. Se necessário. 21. 20. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol. 15. que estão na direção em que você se encontra. 11. por cima dos lençóis.

. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO .  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. 2005. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. 3. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. 2009. 23-Reduzir transmissão de microrganismo. 2. Fundamentos de enfermagem. PERRY.23. et al.CARMAGNANI. Maria I. São Paulo. Disponível em: <http://www. 2009.Lavar as mãos.MANUAL de procedimentos de enfermagem. POTTER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Elsevier.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. Anne G. Patrícia A. 2005.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.

Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento.Colocar o forro móvel. 1 cobertor e 1 fronha.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. suporte de hamper completo. 06. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. 2 lençóis. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. fazendo o canto da cabeceira. lençol comum. . 2 forros móveis. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico. 09.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama. 04. fixando-o sob o colchão. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama. 08. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato. 03. cobertor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. forro móvel (SN) fronha.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 04/05. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. colocando-o no carrinho de banho. 10.Higienizar as mãos. 08.Estender o cobertor de forma longitudinal.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama.Calçar as luvas. 07. 05.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira. completar a arrumação do outro lado. parte dos pés e lateral da cama. 03. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.Reunir todo o material.Evitar propagação de partículas no meio ambiente.Estender o lençol de cima. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Estender o lençol sobre o colchão. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 02.

2009. 12. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. São Paulo.CARMAGNANI. 2. 2009.Higienizar as mãos. .Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. Disponível em: <http://www. 17. 13.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Proporcionar um leito agradável. 16.Manter o ambiente em ordem. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 20. 15.11. 18.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele.Passar para o lado oposto. Maria I.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés.MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. esticar o forro móvel e fixá. 21. 17/20. Acesso em: 6 out.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.Reduzir transmissão de microrganismos. 13/14.50 cm. 2005. 21. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ .Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%.Esticar o lençol de cima e o cobertor.Completar a arrumação da cama. et al.lo sob o colchão.unifesp.Deixar a unidade em ordem. 14.

• Queimadura por temperatura inapropriada da água. Evitar contaminação das roupas do profissional. 02. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. sabonete neutro. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. lençol. Contraindicação: não há. 07.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. 5. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimento. jarro com água morna. avental não-estéril. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. e elevar a cabeceira. 4. 05-Colocar biombo (se necessário). comadre. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Retirar as vestes do(a) paciente. cobrindo-a .Posicionar a paciente em posição ginecológica. imobilização. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames.Garantir a privacidade do paciente. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. 05. 3. . • Lesão por retração do prepúcio. paciente. compressas e toalha. HIGIENE FEMININA . 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. biombo. . forro. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol.

.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra. . com compressa úmida.Colocar o forro e a comadre sob o paciente. . .Se houver material fecal. . . com compressa.Retornar o prepúcio à posição inicial. . remover com papel higiênico ou compressa úmida.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . ensaboar a região pubiana.Enxaguar.Se houver material fecal.Enxugar delicadamente o pênis.Retirar a comadre e o forro. -Com a compressa. .Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas.Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha.Ensaboar. remover com papel higiênico ou compressa úmida. . -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva.Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital. .Retrair o prepúcio. 08. HIGIENE MASCULINA . . Enxaguar. a glande e o meato uretral. sempre no sentido ântero-posterior.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local. .Enxaguar.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha. o corpo do pênis de cima para baixo..Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. . utilizando movimentos circulares de dentro para fora. a vulva e o períneo. e elevar a cabeceira. .Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor. -Ensaboar. expondo o meato uretral e o orifício da vagina.

Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Recolocar as vestes do (a) paciente.09.MANUAL de procedimentos de enfermagem. POTTER. 11.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos.. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. S. Disponível em: <http://www. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12. 2005. 14. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005.CARMAGNANI.unifesp. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna. Patrícia A. 2009. 15. et al. 13. 2.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 10.Retirar as luvas de procedimento e o avental. Rio de Janeiro: Elsevier. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. São Paulo. PERRY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009.Higienizar as mãos. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.Deixar o paciente em posição confortável. Fundamentos de enfermagem. 15. Anne G. Maria I. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. anti-séptico bucal.Colocar a toalha no tórax do paciente. cuba-rim. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 07. . toalha de rosto.Higienizar as mãos.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. luvas de procedimento.Explicar o procedimento para o paciente. 03. 08. 5-MATERIAIS: Bandeja. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. máscara. 02. delicadamente. náuseas. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento. 04. • Broncoaspiração. quebra da prótese do paciente. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. copo descartável com água. 05. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição. Escovar a língua. 09.Reunir o material necessário numa bandeja. • Aparecimento de cáries por falha na higienização. óculos de protação. escova dental ou espátula protegida com gaze. • Lesões na mucosa e tecido gengival. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. máscara e óculos de proteção. 06. 06-Proteger o paciente de umidade.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. creme dental.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Calçar as luvas de procedimento.

Porto Alegre: Artmed. porém sem restrições de movimentos. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries. 2009. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.CARMAGNANI. 12. 14. S. 2005. São Paulo. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2.TAYLOR.REFERÊNCIAS: 1. infecções. 15.MANUAL de procedimentos de enfermagem. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua.Enxaguar a escova e guardá-la.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. 8. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Fundamentos de enfermagem. et al. 5 ed. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. hemorragias genvial.Enxugar os lábios do paciente. Carol et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação.10. 7. 15.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. Disponível em: <http://www. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. 3. 11. 2009. Acesso em: 6 out.Colocar o paciente em posição confortável e segura. Maria I.

10. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. óculos protetores. cuba-rim. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. gaze. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. 5-MATERIAIS: Bandeja. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal. espátula ou pinça Pean ou escova. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 6. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. toalha de rosto. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. 02-Reunir o material na mesa auxiliar.Retirar os resíduos. antiséptico bucal.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. das gengivas para as bordas. 05-Preteger o paciente de umidade. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo.Prevenir ressecamentos e rachaduras.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. sangramento. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. . 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. lesão de mucosa e gengiva. 07. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 08. 04-Prevenir a broncoaspiração. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. luvas de procedimento.

2009. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. Disponível em: <http://www. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . 2009. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. et al.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 8. 7. 5 ed. 2005.REFERÊNCIAS 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. 13. São Paulo. 3.CARMAGNANI. Maria I. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência. Acesso em: 6 out. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2007. S.TAYLOR. Procedimentos de enfermagem: guia prático.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes. Carol et al.

. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados . 10. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. partindo da parte interna do olho. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. edema ocular. ocular. ampola de SF 0. gaze. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima.Conservar os olhos livres de sujidade. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.9%. prevenindo o crescimento bacteriano. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.9% sempre que não tiver outra solução prescrita.Higienizar as mãos. 02. 04-Explicar o procedimento ao paciente. infecções e inflamações. principalmente nos pacientes com secreção ocular.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). inconscientes e sedados. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. 03-Colocar as luvas. lesão e sangramento ocular. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimentos. preservar o pH da conjuntiva. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s).edema palpebral. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. 10. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção. irritabilidade conjuntivite. 5-MATERIAIS: Bandeja.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.

Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. 2. 8-REFERÊNCIAS: 1. S.CARMAGNANI.unifesp. Maria I. 2009. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: . São Paulo. 2009.

toalhas de rosto e de banho. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. 08-Prevenir ocorrência de queimadura. • Queda da própria altura ou da cadeira. compressa e álcool a 70%. cadeira higiênica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. Justificativa 01. a região íntima. TRM. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. água e sabão. se necessário. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. por último. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. . 06-Retire as vestes do paciente. roupa íntima. água e sabão.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. 03-Promover a privacidade.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Fechar porta e janela do quarto. compressa e álcool a 70%. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Reunir o material necessário. pente.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. luvas de procedimentos. 05-Reduzir o risco de queda. fronha. Contra-indicação: pacientes acamados. traumas. se possível.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. inconscientes. 02. sedados. 03. lençol liso e forro se necessário. desodorante. e. pijama ou camisola. sabonete e bucha para banho. iniciando pela face. lençol. em ventilação pulmonar mecânica. 04.

• Os cabelos devem ser lavados. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. dores. sempre que necessário. 16-Trocar as luvas de procedimento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2007. estes devem ser feitos logo após o término do banho. S. • Deve-se estimular o auto cuidado. tremores e comunicar à enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. 8 ed. 22. Maria I. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. o paciente a se enxugar com uma toalha. BANHONOLEITO . et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira.11-Remover a espuma com a ducha. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. Babara K. 2009. • Quando houver curativos. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. CARMAGNANI. 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. 8-REFERÊNCIAS: 1. TIMBY.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. as unhas devem ser aparadas e limpas. 12-Ajudar. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. mas sentado e sob observação. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. frio. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. se necessário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 15-Orientar possíveis alterações. Porto Alegre: Artmed Editora.

2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. . Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. jarro com água morna e sabonete. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 02. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. roupa íntima. comadre ou papagaio. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. com restrições de movimentos. compressa. 5-MATERIAIS: Água e sabão.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. comadre. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. sedados. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). relacionado ao profissional. creme ou solução hidratante. 06. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. desodorante. 04-Promover a privacidade.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cadeira. dependentes. isolar o ambiente com o biombo. álcool a 70%. luvas de procedimentos. inconscientes. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. biombo. • Infecções por falta de higiene. hamper. roupa de cama. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. cotonete. bacia. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. pijama ou camisola. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. • Queda do leito. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. em ventilação pulmonar mecânica. • Tendência a hipotermia. pente. roupa de cama.

15-Higienizar e enxugar o rosto. 19-Ensaboar. se houver. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. 09-Manter a privacidade do paciente. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. 13-Abaixar a cabeceira da cama. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. 10-Retirar lençóis. do tornozelo até a raiz da coxa. 10-Manter a organização do ambiente. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. cobertores. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. 17-Retirar as vestes do paciente.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol. 16-Enxugar com toalha de rosto. Iniciar do distal para o proximal. . lavar. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal.desprezar a água utilizada. se não houver contra indicação. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. enxaguar e enxugar até o abdome. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. 16-evitar a umidade da pele. orelhas e pescoço. travesseiros em excesso. lavar. 11.

a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional.melhorar a auto-imagem do paciente. 46. 41-Recolher o material do quarto. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 40-Pentear os cabelos do paciente. além de melhorar a circulação. 33. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. proceder a higiene. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol.Voltar o paciente em decúbito dorsal. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. 43-Encaminhar o material ao expurgo. procedendo como do outro lado. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. além de promover maior segurança durante o procedimento.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente.manter o ambiente em ordem. 40. 37. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 34. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos. 45-Higienizar as mãos. 35-Vestir o paciente.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. deixando-o em ordem e o paciente confortável. Caso não seja possível. colocando forro se necessário. 7-RECOMENDAÇÕES: . frio. 42-Orientar possíveis alterações como dores. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. tremores e comunicar à enfermagem. 39-Fazer a arrumação da cama. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo.

Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. Maria I. CARMAGNANI. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . S. 8 ed. 2. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Babara K. 2007.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. para a prevenção de úlcera de pressão. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Sempre que possível. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. TIMBY. Porto Alegre: Artmed Editora. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

após testar a temperatura. . 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 05-Colocar o balde ao lado da cama. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. 03. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. controlar odores do corpo. sedados. em ventilação pulmonar mecânica. biombo. balde.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . Imobilização. hipotermia. sobre o couro cabeludo. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. no chão forrado com papel-toalha. shampoo. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. 04-Promover a privacidade. travesseiro. luvas de procedimento. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. inconscientes. toalha de banho. traumas. TRM. 08-Derramar a água morna do jarro. álcool a 70%. bacia. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos.

REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS . 15-Secar os cabelos com toalha. tremores e comunicar à enfermagem.ardor. 20.  Se o cabelo estiver embaraçado.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. irritação local. 19-Higienizar as mãos. 16-Orientar possíveis alterações. TIMBY. fazer uma desinfecção prévia. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. com álcool a 70%  Observar temperatura da água. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artmed Editora. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente. CARMAGNANI.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. 20. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. deixando o quarto em ordem. 14-Elevar o decúbito do paciente. passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. 8-REFERÊNCIAS: 1. observar aparecimentos de parasitos. 8 ed. et al. 2. Maria I. penteando-os a seguir. Babara K.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado. dores. 11-Repetir a lavagem. 2009. S. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2007.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. 12-Desprezar a água da bacia no balde. frio. se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). para evitar escorrer espuma nos olhos . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

friccionando o couro cabeludo com gaze. 3. cuba-rim. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). 06-Proteção individual. solução e gaze. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. com cateteres. luvas de procedimento. protegendo os ombros com uma toalha. biombo. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. diariamente. • Tendência a hipotermia.1-FINALIDADE: Remover pedículos. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. toalha. pente fino. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão. touca descartável. . carrinho. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. 6-Calçar as luvas e vestir touca. 04-Promover a privacidade. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos. prevenir re-infestação. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. • Lesão o couro cabeludo. pós-operatório de cirurgia craniana. • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. traumatismo crânio-encefálico (TCE). 5-Colocar o paciente sentado. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. 02-Evitar erros.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.

2007. 16-Higienizar as mãos. 15-Encaminhar o material ao expurgo.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. CARMAGNANI. 14-manter o ambiente em ordem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se possível. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . 17. TIMBY. 2009. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. Porto Alegre: Artmed Editora. Procedimentos de enfermagem: guia prático.10-Retirar e desprezar a touca. Maria I. 12-Pentear os cabelos com pente fino. et al. 17. 16. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. Babara K. 13-Trocar a roupa de cama do paciente.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. S.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose.Reduzir a transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. ou proceder lavagem no leito. para retiradas de lêndeas. 14-Recolher o material.

09-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 04-Verificar as condições da balança.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. cateteres. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica).Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. 09-Higienizar as mãos. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. . 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. arteriais. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07-Ajudar o paciente a descer da balança. drenos e tubos. tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). 5–MATERIAIS: Papel-toalha. balança. • Queda do paciente da balança. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. destravá-la. 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. 10.

2009. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã. Sempre na mesma hora a cada dia. Anne G. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. S. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. Patrícia A. com o paciente em jejum. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. São Paulo. • Deve-se despir a criança .7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. et al. 2005. Maria I. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Em crianças menores de 15 kg. 2. PERRY. Fundamentos de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Elsevier.POTTER. 2005. 3. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja).. • Crianças impossibilitadas de se movimentar.

07-Lavar e secar a área a ser restringida. para alguns tipos de tratamentos.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. em algumas situações. perda eletrolítica. adultos e/ou crianças com afecção de pele. contaminação de feridas. incontinência. diminuição do metabolismo. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. para que não cocem. esparadrapo. seja em crianças. fraturas. retenção urinária. 03-Higienizar as mãos. contraturas musculares. como em craniotomias. duração e possíveis complicações. obstipação. drenos. para evitar quedas da cama. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. FÍSICOS: garroteamento do membro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. como substituto de tratamentos. raiva. loção ou creme hidratante. cateteres. infecções nosocomiais. hipotensão ortostática. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. equimoses. diminuição de massa muscular. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. brocoaspiração. semiconscientes. indiferença.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. abrasões. úlceras por pressão. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. inconscientes ou com convulsões. perda da dignidade. por conveniência dos profissionais de saúde. doentes mentais agressivos. quedas. inapetência. atadura de crepe. privação sensorial. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. perda da memória. como castigos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. imobilidade. depressão. 04-Reunir o material e levar até o paciente. edema em membros inferiores.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . nos casos de agitação pós-operatória. as razões de seu uso. sentimento de abandono. 03. medo. alterações da atividade cerebral. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. curativos etc. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). humilhação. pacientes agitados. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido.Reduzir a transmissão de microrganismos. perda da auto-estima. desmoralização. Justificativa 01-Evitar contenção indevida. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. 04. • Oferecer.

após o banho ou se estiver suja. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). São Paulo: Roca. segurar a cabeça. 2005.SILVA. E. 3.ARCHER. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. se necessário. eficácia da restrição. informando: motivo das restrições. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês. L. São Paulo: Atheneu. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. 2007. 8-REFERÊNCIAS: 1. se a pele estiver ressecada. SIQUEIRA. S. preferencialmente com aparelho elétrico.CORDEIRO. C. C. horário e tipo de restrição.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento. 2009. hidratação. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos. A. higiene etc.08-Aplicar loção ou creme hidratante. Procedimentos básicos. P. cuidados com as restrições e os membro restritos. . Procedimentos e protocolos. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. I.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. Elizabeth et al. 2. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. previamente combinado. SANTOS..  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. reações do paciente. Daniel C. 08-Facilitar sua circulação. Emergências psiquiátricas.. 11-Informar que a ação foi realizada. cada uma se ocupa de um membro específico. excreção.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. 11-Checar o procedimento. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Prender as pontas soltas da atadura na cama.

Reduzir a transmissão de microrganismos. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03. MATERIAL: Bandeja. Contra-indicação: lesões de pele. 08. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. 10. tesoura ponta romba. • Alergia.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados.Promover a privacidade do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. de acordo com o procedimento a ser executado. • Fissura de pele. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Verificar a área a ser tricotomizada.Colocar biombo. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. 5. cateterismo. 6. ambulatoriais e de pronto atendimento. 05.Cortar os pêlos longos com a tesoura. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos. e desprezá-los no saco de lixo. angiografia. • Infecção sítio cirúrgico. com movimentos firmes e regulares. 07.Higienização das mãos. 06. . tricotomizador. 03. 02. 11. gaze. luvas de procedimento e biombo. se necessário.Calçar luvas de procedimento.Expor somente a área a ser tricotomizada. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. saco de lixo.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. 04.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 04. Com a outra mão. no sentido de sua inserção. se necessário. Na colocação de eletrodos para monitorização.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes.

evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. 13. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . S. . 13.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos.Higienizar as mãos. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. 3. 2. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador. 2005. Secretaria de Estado de Saúde. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. 14. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado. 17. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. região pubiana e outras). com dor torácica. preferencialmente. 15. 12-Manter o ambiente em ordem. SANTA CATARINA.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. Santa Catarina. 12. 2007. Secretaria de Estado de Saúde.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável.removidos.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico. Preferencialmente. Quando necessário. virilha. BRASÍLIA. 2009. utilizar tricotomizador elétrico. CARMAGNANI. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. 16.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 16. Evitar machucar a pele. com cardiopatias.Retirar as luvas de procedimento. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. Brasília.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. 17. conforme solicitação médica.Deixar a unidade do paciente em ordem.Reduzir a transmissão de microrganismos. Maria I.

03. 05-Prevenir estragos ao aparelho. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. caneta. data. eletrodos. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . retirar cabos e eletrodos. 02-Evitar erros. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. . alergia aos eletrodos.LA -cabo verde em perna E . nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". 04. 11-Identificar o ECG com nome do paciente.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. 5-MATERIAL: Papel milimetrado. 12-Desligar o apareho.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. erros na fixação dos eletrodos. 04. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. prestando atenção a voltagem solicitada. hora e setor.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel". 03. Se nececessário.LL -cabo preto em perna D .RA -cabo amarelo em braço E . 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade. os pêlos deverão ser cortados. com braços e pernas relaxados.Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. limpar e 11-Evitar erros.

organizar as braçadeiras. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. para reduzir a oscilação basal no traçado. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 3. Acesso em: 6 out. BRASÍLIA. pós-operatório de cirurgia urológica. Brenda G. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Eduardo Pereira de Carvalho.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2002. Porto Alegre: Artmed Editora. Babara K. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. São Paulo.  Se a respiração distorce o traçado. 2. de 06 de outubro de 2006. 13-Manter o ambiente em ordem. 4. Disponível em: <http://www. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. Parecer n.unifesp. 2009. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Conselheiro: Dr. 3. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem.. 2007. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina. peça que ele prenda por um instante a respiração. locais peludos. pode-se usar um ímã. 2. conforme orientação médica. RESPONSABILIDADE: . 9. 8-REFERÊNCIAS: 1. áreas para compressão torácica. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. SMELTZER. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). BARE. TIMBY.  Se o paciente é portador de marca-passo. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. 2005. 5. 8 ed. Suzanne C.

08.Higienizar as mãos.Manter o paciente seco. 10. 02.Reunir todo o material. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. saco coletor. adesivo hipoalergênico.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. 07. 4.Higienizar as mãos.Colocar biombo. 6. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). A extensão dobrada estimula o refluxo de urina. gaze.Calçar as luvas de procedimento. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 12-Manter o ambiente em ordem. 13. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. MATERIAIS: Bandeja. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 5. . 03.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. evitando dobrá-lo ou torcê-lo. 04. luvas de procedimento. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 05.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. toalha. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Posicionar o paciente em decúbito dorsal.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina.Prender o dispositivo. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. 04. 09. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. 11-Retirar as luvas de procedimento. 14. dispositivo para incontinência urinária. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio. mas não apertado. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta.Promover a privacidade do paciente. dermatite de contato.

pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). 3. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2007. Fundamentos de enfermagem. . Guia prático de enfermagem: hospitalização.unifesp. Carol. Acesso em: 6 out. 8-REFERÊNCIAS: 1. LOPES.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Maria I. TAYLOR. Observar a presença de lesões. Porto Alegre: Artmed. et al. 2001. São Paulo. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. S. Mercedes A. 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009.CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ed. 2. 2005. Disponível em: <http://www. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. 5.

Abrasão de pele. chinelos. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Promover privacidade. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. 04-Preparar a cadeira. 06-Evitar acidentes. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. forrá-la . colocando um lençol em diagonal. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. lençol.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 03-Fechar a porta do quarto. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. escadinha.

 Diante de qualquer anormalidade. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. 19.  Proteger adequadamente soros. Porto Alegre: Artmed Editora. 13-Ajudar o paciente a levantar-se. S. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura. fraqueza e outras.CARMAGNANI. 2001. 6. para adquirir maior estabilidade.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. como tontura. Acesso em: 6 out. ed. em vez do corpo. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio. . 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor. 2009.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09-Elevar a cabeceira da cama. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 17-Conduzir o paciente ao local desejado.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito.MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. cateteres. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama. Babara K. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza).TIMBY. apoiando os pés na escadinha. Maria I. 18-Higienizar as mãos. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. 2005.unifesp. evitando sempre movimentos bruscos. 2009. para diminuir esforço.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. São Paulo. drenos e aparelhos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama.

04-Promover a privacidade do paciente. cobertor e lençol. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. luvas de procedimento. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. Contraindicação: TRM com tração cervical. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. • Fratura na movimentação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. . • Abrasão de pele.

2005. 3.TIMBY.POSSO.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. prevenindo. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. 8-REFERÊNCIAS: 1.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. 6. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. Maria I. 16. 12-Elevar as grades de proteção. sincronizando a ação dos profissionais. 4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo.  Os movimentos devem ser planejados. 11-Promover privacidade. assim. Porto Alegre: Artmed Editora. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento. 16. . ed. São Paulo: Atheneu. se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2. Maria B. Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. 12-Prevenir quedas. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. danos não só para si como para o paciente.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. S. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. 2001. 2004. 14-Deixar o paciente confortável. 2009. et al. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. somando forças. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.unifesp. 15-Higienizar as mãos. S.

lâmina de bisturi ou tesoura. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. invólucro para cadáver.Manter o contorno natural do rosto. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. pinça Pean ou anatômica.Preservar as córneas. Evitar perda de secreções e excreções. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. 5. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. fita adesiva.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento.MATERIAIS: Luvas de procedimento. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). viabilizando provável uso para transplante. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. seringa 10 ml.Respeitar a privacidade. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico. Justificativa 01-Evitar erros. 06-Alinhar os membros. 08.Promover barreira física. 04. máscara e avental. hamper. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. biombo. algodão. se houver. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. 07. . 03. gaze. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. retirando todos os travesseiros e coxins. saco plástico. esparadrapo. óculos de proteção. 02-Higienizar as mãos. assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. lençol. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

Reduzir transmissão de microrganismos. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo.Preencher o aviso de óbito(2 vias).Devido risco de exsudação/sangramento. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. 17. número da enfermaria. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. registro.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10-Retirar todos os cateteres. 16. 20. se houver. 12. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. 19. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem.Fazer a higienização do corpo. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar. 10.Tamponar orofaringe.colocar o corpo na maca.Manter organização do ambiente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Evitar erros de identificação. 21.09-Despir o corpo. usando ataduras de crepe.Eliminar os equipamentos desnecessários. 13. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. .Fazer os curativos necessários e. 14. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais. 15-Retirar todos os lençóis. 11.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01. 17. 18-Recolher todos os pertences do paciente. leito. sondas e drenos. 13. data e hora do óbito. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 09. 12. os pés juntos e as mãos juntas.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. se necessário. 20-Higienizar as mãos. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver.

2009. assinatura do enfermeiro ou responsável. Acesso em: 6 out.unifesp.SILVA. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Maria I. Porto Alegre: Artmed Editora. Procedimentos básicos. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome.CARMAGNANI. 2001. 5. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. P. AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. São Paulo: Atheneu. o corpo não deve ser tamponado.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). nome do médico que constatou o óbito. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. 2. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271..MANUAL de procedimentos de enfermagem. ed. facilitando o atendimento de uma forma . São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. SANTOS. L. RG hospitalar. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. título III capítulo I . C. 2005. endereço e telefone. se os familiares foram avisados ou não. Para a necropsia é necessária a autorização da família. a data e a hora do óbito. 2009. Para o paciente potencial doador de córneas. E. Disponível em: <http://www. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML.DODF. A. deve-se fazer apenas a higiene total. 6. unidade. Portaria nº 104. Babara K..TIMBY. leito. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. S. 3. 4. 8-REFERÊNCIAS: 1. Caso o médico peça necropsia. C. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. SIQUEIRA.

08-Após introdução do dreno. água destilada(frasco).Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. fios de sutura. pneumotórax traumáticos ou espontâneos.rápida e dinâmica.Higienizar as mãos. infecção. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. empiema pleural. utilizando técnica asséptica. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. 06. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. óculos protetor e máscara descartável. gazes. lâmina de bisturi. derrames neoplásicos. . acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado.Oferecer ao médico máscara. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. bandeja de pequena cirurgia. solução antisséptica. desconexão do sistema. 05. kit para drenagem de tórax. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. agulha descartável. 02.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. avental estéril.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. 09-Observar se ocorre oscilação. 10.Orientar o paciente quanto ao procedimento. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. seringas 10 ml.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05-Facilitar o acesso. avental ou capote estéril e luvas estéreis. abrasão de pele no local de fixação do dreno. lidocaína injetável. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. 03. 04. 07.

8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 6.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. Maria I. 2001. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2. 3. 2004.TIMBY. 13.Deixar o paciente em posição confortável. Porto Alegre: Artmed Editora. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. . 2009. Maria B. São Paulo: Atheneu. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. 12. S. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica.e solução antisséptica. 14. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito.Recolher o material.Higienizar as mãos. 15. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. volume. ed. hora e responsável pela troca. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. 11.CARMAGNANI. diariamente. et al. 16. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. Anotar a data. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado. 16. Babara K. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Anotar aspecto e presença de secreção se houver.POSSO.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. prevenir infecção e medir o volume drenado. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar.

02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Medir a quantidade de líquido no frasco. 10. 03. 11. • Tração do dreno. 12. 06. responsável e hora da troca. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente.lavar o frasco com água esterilizada. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Desclampear o dreno. 09. 02. 08.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica. 07. 09-Evitar entrada de ar. 04. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. 05-Evitar a entrada de ar.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada. . • Contaminação do sistema de drenagem.Calçar luvas de procedimento. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. água esterilizada. 05.Higienizar as mãos. aproximadamente. Anotar a data. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem.Clampear o dreno próximo ao tórax. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material em uma bandeja. observando se está bem vedado. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. fita adesiva.Orientar o paciente sobre o procedimento.Fechar o frasco.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de. volume.

Procedimentos de enfermagem: guia prático. 16. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem.13. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos.Observar se há oscilação e drenagem e.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama.CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.SMELTZER. BARE. Brenda G. 15.Posicionar o frasco. fazer ordenha na extensão. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. . a cada 24 horas. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais. 2009. S. Suzanne C. 2. utilizando a via subcutânea. 14. no mínimo. se necessário.. Maria I.Recolher o material do quarto. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou. et al. 2002.

situações de instabilidade hemodinâmica.5%.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0. 6. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). solução preparada para instalação (soro. algodão. escalpe nº 21 a 25(buterfly). choque. 2. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1.Fazer a prega na pele. 10.Conferir a prescrição e reunir todo o material. facilitar a organização e controle eficiente do tempo. risco severo de congestão pulmonar. se necessário. face antero-lateral do abdômem. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. EDEMA PULMONAR.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. ANOREXIA.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . gaze. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. doença vascular oclusiva e perfusão precária. 4-Evitar contato com fluidos corporais.Higienizar as mãos. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. 8-Evitar entrada de ar no sistema. 3. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO. 7. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. 11.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa.5%. Justificativa 1-Evitar erros. protegendo a área de inserção da agulha.Calçar luvas de procedimento. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado. 7-Favorecer melhor absorção. 5-Manter privacidade do paciente. conforme tecido SC. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido. distúrbios de coagulação. equipo. AGITAÇÃO. seringa 5 ml. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5. 4. Contraindicação: caquexia extrema. 12. CONFUSÃO.Colocar biombo. 11-Evitar remoção do dispositivo. 5–MATERIAL: Bandeja.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. medicações). região escapular. luva de procedimento e esparadrapo. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. 8. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção. anasarca. emergências. 9. impossiblidade de acesso venoso.Higienizar as mãos.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0.

Instituto Nacional do Câncer.000-3. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME. inflamação.9%. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. ESTREPTOMICINAS. • Em paciente com pouco tecido SC. • Se for observado edema local. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE.000 a 1. CLORPROMAZINA. PENICILINAS.9%. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 14. 16-Informar que a ação foi realizada. 17. calibre do escalpe. Octreotide e Ondansetrona. 16-Checar o procedimento. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar. ampola de 1 ml.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. medicação e o responsável pelo procedimento. datar e identificar a fixação.000 ml/24 horas (1. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas. Terapia subcutânea no câncer avançado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). o ângulo poderá ser entre 30-35º. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. identificando a punção com data.: morfina 10 mg/ml. não fazer superficial nem aprofundar a agulha. o ângulo poderá ser entre 60-90°.solução. HALOPERIDOL. 15. Rio de Janeiro: .5-2 ml/minuto). AMINOFILINA. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. dor. injetar 1 ml de SF 0. 8–REFERÊNCIAS: 1. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. considerando as condições clínicas do paciente.BRASIL. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea.Retirar as luvas e higienizar as mãos. Infundir de 2. METOCLOPRAMIDA. FENOBARBITAL. Exceção: Ketamina. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO.500 ml por sítio de infusão . diluir em 1 ml de água para injeção. Diclofenaco. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. CLORETO DE POTÁSSIO. podendo variar de 1-8ml/ minuto. • Em paciente obeso. Ex. INSULINA.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. inchaço ou perda. HIDROCORTISONA. 13-Após a administração de medicação. Obs. estão: Diazepam. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. Ministério de Saúde. os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. horário.

Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas.HAB. 2009.INCA.gov. Acesso em: 18 fev. 2009.corensp. reposição volêmica e soluções .inter. Disponível em: < htt//www.COREN-SP.br >. Secretaria de Estado de Saúde. PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Brasília. 2011.BRASÍLIA. 3. Manual de Rotinas de Enfermagem . 2.

03-Explicar o procedimento ao paciente. seringas de 10 ml. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. causando a perda prematura da integridade do silicone. saco para descartes. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. tratamento quimioterápico. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. ruptura ou fratura do sistema. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. . presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. extravasamento. luvas de procedimento. devido ao seu pequeno calibre. cateter venoso não locado. 02-Higienizar as mãos. do tipo baixa contagem de plaquetas. hematomas. alérgicos ao material do sistema. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. agulha de tamanho inadequado. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. pomada anetésica. luvas estéreis. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. tamponamento cardíaco. 06-Prevenir ocorrência de infecções. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. lesão venosa. película/filme transparente. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. agulhas. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. estenose ou trombose da veia jugular interna. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. o que favorece à obstrução. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. clorexidina alcoólica. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. migração do cateter. 4. trombose ou esclerose de veias periféricas. fita adesiva hipoalergênica. embolia gasosa. 04-Evitar riscos. assegurando a longevidade do septo. intolerância ao cateter. pacotes de gazes. dano tissular. posicionamento incorreto da agulha. ampolas de soro fisiológico. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. contaminação por quebra da técnica. 6. 3. deslocamento do cateter. infecção. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. antibióticoterapia e quimioterapia. tempo de infusão acima de 8 horas. principalmente: nutrição parenteral. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. 5. A falta de condições clínicas do paciente.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. 07-Calçar luvas estéreis.

mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. observar se infunde e flui livremente. 19-Manter o ambiente em ordem. o soro. injetando o restante do SF 0. com movimentos circulares. introduzindo a agulha num ângulo de 90°. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. 13-Remover o sangue contido na câmara. 13-Lavar o dispositivo. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. 18-Propiciar o bem estar do paciente. . 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. 15-Implementar terapia prescrita.9%. 11-Com a mão dominante. a partir do centro do reservatório. 09-Prevenção de infecção. Testar refluxo sanguíneo somente após. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta. 20-Encaminhar o material ao expurgo. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. Repetir 03 vezes. 14-Após a punção. 12-Injetar o SF 0. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 16-Ao final da infusão. 15. 10-Identificar local da punção. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter.

 Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias. evitando a dor da punção.  Em infusões contínuas. para permitir controlar o tempo de uso do cateter. Acesso em: 6 out. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.CRUZ. em um impresso próprio. 2009.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Isabel C.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. 2005.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. em 27 de dezembro de 1996. corpos estranhos.  Identificar e anotar a data. et al. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção.. B.BRASIL.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas. 3. 6. B.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações. A.  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente. Instituto Nacional de Câncer. G. 2004.9%. S.  Utilizar. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0. E.25 ml de liquemine (ampola 5. F. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2008.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência. ed. Procedimentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: INCA. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. precipitação. CASTRO. Maria I. 4. Disponível em: <http://www.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. Ministério da Saúde. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. completar para 10 ml de solução fisiológica 0. na ausência de complicações operatórias.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. (Série incrivelmente fácil). 2009.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.DIONISIO.CARMAGNANI.PITTA.  Anotar o número de punções realizadas.000 ui). • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25. quanto à presença de resíduos.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. São Paulo. Maceió: Uncisal& Lava. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. procurando detectar precocemente sinais de infecção. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter.. A. BURIHAN. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. preferencialmente. Uncisal . Acesso vascular para quimioterapia.unifesp. coloração e turvação. 5. 2. Maceió. 2004.9%.  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone. 8-REFERÊNCIAS: 1. Adriano.9% de 6/6 horas.  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário. foi normatizado.

/out. v. set. 2003. 696-701. 7. 2009. 22. Acta Paulista de Enfermagem. 5. Emília C. D.VASQUES. Christiane I. REIS. p. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa...& Lava. CARVALHO. n. Paula E. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de .

9%. com valores abaixo de 80. solução salina 0. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total.5%. • Bebês que apresentem plaquetopenia. 01 pinça anatômica. 2. fita métrica. mau posicionamento do cateter. tiras adesivas para fixação. uma pinça anatômica. equimoses. • Administrar grandes volumes “em bolus”. 02 backaus. introdutor. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. óculos. gorros. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). 01 pinça adson sem dente e curva. encefalopatia anóxica. solução de . trombos. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. compressa de gazes. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. solução glicosada em concentração maior que 12.000. máscaras. hemorragia. um curativo transparente. aminas vasoativas). • Campo simples de 90x90. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. 01 campo fenestrado. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. • Risco de exteriorização.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. 01 pinça allis. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. garrote. proporcionando uma assistência mais humanizada. que impossibilite a inserção do introdutor. ruptura. arritmia cardíaca. migração do cateter. 04 pares de luvas estéreis. embolia pelo cateter. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter.inserção periférica. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. seringa de 5 ml. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. uma tesoura. 3. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. • 02 capotes estéreis. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. o introdutor e a fita métrica. • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. • O kit simples inclui o cateter. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter.

antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. 0.Reduzir transmissão de microrganismos. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. Justificativa 01. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax. 02.F. gazes estéreis. 10. seringa de 10 ml. 02. benéficos e possíveis complicações 04. seguindo o trajeto da veia. gorro.Evitar erros.25 ml para 250 ml de S.heparina (0. seringa de 20 ml. seguindo pela região cervical lateral. solução de clorexidina alcoólica 0.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita. curativo com filme transparente. 09.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. e quadril para os inseridos em membros inferiores. avental de manga comprida e óculos de proteção.Reunir o material e levar para próximo ao paciente. em linha mediana. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda.Para considerar o cateter como central ele deve estar . extensor ou torneira de três vias. adesivo transporoso estéril. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. 05.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. máscara. solução de clorexidinadegermante a 4%. 08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito.Avaliar as condições clínicas do paciente.5%. 03.Escolher o acesso venoso.9%).A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. agulha 40x12. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

15.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. 13. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina.Não usar de força para injetar qualquer solução. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. 32 p. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. 17. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica.BRASÍLIA.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. 17. 16. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx. 11. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Protocolo para inserção.medicamentos. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes. Brasília. 2008.Não infundir sangue e derivados através do cateter. 14. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente. 12. gerando pressões capazes de rompê-lo. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter. manuseio. . Secretaria de Estado de Saúde.