GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.........23 Medicação via nasal ..................................69 Prevenção de úlcera de pressão .........................53 Administração de medicação por nebulização/inalação ...................25 Medicação via oral ...................................................................43 Medicação via intramuscular ...................................................................27 Medicação via sublingual .........................................08 Sondagem nasoenteral ....................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado ................................................................................................................71 Coleta de sangue venoso ..........................................38 Medicação via cutânea ..............................................................................................................................................................14 Lavagem gástrica .......................................................................73 Coleta de hemocultura .......................................................................................76 Punção arterial para exame de gasometria ............................................................................................................................SUMÁRIO Apresentação .....................................................................................................................................................................................................................................................................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem ..........57 Curativo de incisão cirúrgica simples ..............................49 Medicação via intradérmica .............................................................................29 Medicação via nasogástrica/enteral ...................................................................................41 Medicação via subcutânea ...........................................................................................60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................79 Coleta de urina para urocultura ..............34 Medicação via vaginal ..........................................................................................................18 Medicação via ocular ......................31 Medicação via retal ......................................63 Punção venosa periférica .........................................46 Medicação via venosa ..................09 Sondagem naso/orogástrica .............................................................................................................................................................................55 Curativo de inserção de cateter venoso central ..................................................................................................21 Medicação via auricular .................................................................................................................................................................................82 ..........................................................................................

.................................................................................134 Oxigenoterapia por máscara de venturi ......110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ...............148 Mensuração da pressão venosa central ...........................................................104 Lavagem intestinal pela colostomia ......131 Oxigenoterapia por máscara facial ..........119 Controle de temperatura axilar .............................................................................................................................................................................Coleta de urina para análise bioquímica ...................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ..................................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal ...............................................................................................................................................................121 Mensuração da pressão arterial .....................................................................................................................................................................................162 Higienização simples das mãos ......................................................................................................................................................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ......................92 Aplicação de compressas frias ................................................................................94 Aplicação de bolsa de água morna ...........................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ..............................138 Aspiração de vias aéreas .................100 Lavagem intestinal ...........................................................................................................................................................................................98 Sondagem vesical de demora .........................................................................................................................................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico ............................................................................................................116 Verificação de pulso periférico ...................................................................90 Aplicação de bolsa de gelo .............84 Coleta de urina de 24 horas .....................................127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) ........................113 Verificação de pulso apical .......................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ......................96 Aplicação de compressas mornas ............................................155 Controle de glicemia ....164 ...................................................................................................................................123 Monitorização cardíaca .....................................160 Controle de glicosúria / cetonúria .............................................................................................................................................................................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar .............................................................................................................88 Coleta de escarro para exame de BK ....................................................................................................

..........182 Banho de aspersão com ajuda ........................................................173 Higienização da região íntima feminina e masculina ..........................................................................................................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas .....................................................166 Preparo do leito sem paciente ........................................175 Higiene oral do paciente acamado .....194 Contenção mecânica no leito ........................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ...............................186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ..............207 Cuidado com o corpo após a morte ........223 ..........................198 Realização de eletrocardiograma – ECG .......................................................................................................................................................168 Preparo do leito com paciente ...............................................................................................................................................................205 Transporte/transferência do leito para maca ...................................................................................................................................................Higienização cirúrgica das mãos .......................180 Higiene ocular ................................................................................................................................................................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina ..............170 Preparo do leito com paciente operado ......................................................................................................184 Banho no leito ..........................192 Verificação de peso corpóreo ..........................................196 Tricotomia ........................................................................202 Transporte/transferência do leito para cadeira .............................................................................................................................................................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ...........................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica ..................214 Hipodermóclise ...178 Higiene oral do paciente inconsciente .........................................................209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax .................................................................................................................................................................................................................................................

elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. ao profissional. fornecendo conteúdos teóricos necessários. Este manual visa ser um instrumento que permitirá. com a contribuição de vários enfermeiros da SES. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. risco e pontos críticos. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento. como: finalidade. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. responsabilidade. recomendações e referências. segurança e de forma sistematizada. descrição da técnica. organizar suas ações com mais competência. . indicação e contraindicação. materiais necessários.

gel hidrossolúvel. 6. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 04-Isolar a cama com um biombo. bandeja.INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. 02. 4.Para inserir a sonda na narina não comprometida. • Obstrução da sonda. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. principalmente nos pacientes idosos.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. Justificativa 01.A condição da cavidade oral determina a necessidade .MATERIAL: Máscara descartável. 08.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.9%. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos.Evitar erros. no início. é bastante desagradável. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. biombo (se necessário). toalha ou papel toalha. a menos que haja contra-indicação. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. 04-Resguardar a privacidade do paciente. 05.Facilitar a inserção da sonda. gaze. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. acamados e com reflexos diminuídos. 02-Conferir prescrição médica. • Inflamação do intestino.SONDAGEM NASOENTERAL 1. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. • Pneumotórax. lanterna (se necessário). 5. esparadrapo/micropore. 07. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. luva de procedimento. SNE. SF 0.Reduzir transmissão de microrganismos. 3.RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais. estetoscópio. • Diarréia. 2. seringa 20 ml. reunir o material e levar para próximo ao paciente.

Continuar introduzindo a sonda.Reduzir transmissão de microrganismo.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar.9% quando necessário.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 20. marcando com fita adesiva.Quando possível.Higienizar as mãos.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 19. 15.o uso de prótese dentária.Testar posicionamento.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.Evitar sujar a roupa do paciente.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Reunir todo material e deixar o paciente confortável. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm.Desprezar o material em local apropriado. . 16. 18. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 21. pedindo para que faça movimentos de deglutição .Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 16. 24.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 18. 10.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 23. solicitar a colaboração do paciente. 14. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda. 13.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.Higienizar narina com SF 0. 20. 13. com fita adesiva fina. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. 19.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 22. 09. 12. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago.Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito. higienizar a bandeja. do mesmo lado da narina utilizada. 24. 17. 09. 12. retirar o fio guia delicadamente.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. nesse ponto. 23.Reduzir a fricção e o trauma tissular.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha.

I. ANNE. 5. iniciar a nutrição/medicação. 2010. 3. 2.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Para facilitar a saída do fio guia. retirar a sonda e atender o paciente. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. SIQUEIRA. Julia I. retomando o procedimento mediante avaliação. Fundamentos de enfermagem. ed.Resolução n.gov. 26. C. Rio de janeiro: Elsevier. Patrícia A. SANTOS.S..df. Disponível em: <http://www. 2009. TIMBY. 8. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. 1997. P. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. SILVA. P. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. I. Acesso em: 11 jan. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. • No sistema de sondagem nasoenteral. São Paulo: Atheneu. não elevar o decúbito. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. 2005. 2007 4. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ). • Deixar toalhas próximas é importante. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. Acesso em: 6 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Em pacientes com suspeita de TRM.. A. 2009. pois durante a passagem da sonda..unifesp. ed. Disponível em: <http//www.Encaminhar o paciente para controle radiológico. Ocorrendo vômito. 2. M. . AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. KAWAMOTO. Bárbara K..br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. POTTER. de 6 de julho de 2000. E.br/>. Fundamentos de enfermagem. 2005. 6. Procedimentos especializados. Porto alegre: Artmed. 8-REFERÊNCIAS: 1. CRISTINA. G. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio.25. • Se houver resistência. interromper o procedimento temporariamente. et al. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. caso a sonda atual precise ser repassada. Emilia E. CARMAGNANI. M. 63. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. L. Procedimentos de enfermagem: guia prático. é recomendado a sondagem oral gástrica. deixar que o paciente descanse. Se ainda houver resistência. retirar a sonda. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda.S. Caso isso ocorra. São Paulo: EPU. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. 2007. FORTES. 8. anvisa. 7. girar a sonda e ver se ela avança. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. et al. C.

Resguardar a privacidade do paciente. máscara descartável. • Lesões orais.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. luva de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1.Isolar a cama com um biombo . 4. Gel hidrossolúvel. • Atentar para fixação adequada da sonda.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. sinusite aguda. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento. gaze. 5-MATERIAL: Bandeja. 2.Reduzir transmissão de microrganismos. descompressão gástrica. 3. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. reunir todo material na 02. se necessário. menos que haja contra-indicação.Facilitar a inserção da sonda.Conferir a prescrição médica. 06. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Evitar erros. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 03. . • Otite média. 6. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. neoplasia de esôfago ou estomago. é bastante desagradável. a 05. hidratação. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. Justificativa 01. bandeja e levar para próximo ao paciente. toalha. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada.Higienizar as mãos. desconforto respiratório importante. 5. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. seringa 20ml. mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal. prevenindo o deslocamento da mesma. pneumonia aspirativa. SNG. estetoscópio. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. nasais. 04.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. • Hemorragia (epistaxe).Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. no início.

13. estômago. 15-Continuar introduzindo a sonda. pedindo para que faça movimentos de deglutição. 13.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. com fita adesiva fina.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Higienizar a narina com solução fisiológica.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). .Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. a seguir.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago.Recolher todo material. solicitar a colaboração do paciente. 22.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. nesse ponto.Manter o ambiente em ordem. 19. marcando com fita adesiva. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré. 07. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Higienizar as mãos.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 8. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. solicitando ao paciente para retirá-los.Reduzir a fricção e o trauma tissular.Manter a sonda fechada ou aberta. 14. 9.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo.marcado. 14. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 12.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e. estender a sonda até o apêndice xifóide. se necessário.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 21-Reduzir transmissão de microrganismos. 12. Acrescentar a medida de dois dedos.Para inserir a sonda na narina não comprometida. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 08.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel. 19. 16.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo.Prevenir obstrução de orofaringe. 16-Testar posicionamento. do mesmo lado da narina utilizada.Verificar o uso de próteses dentárias móveis. 21.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 20. 11.Quando possível. 17. 22. 18. 10. 17.7. conforme a indicação da prescrição.

S. POTTER. 2009. SILVA. ANNE. A. E. P. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites. retirar a sonda imediatamente. Procedimentos de enfermagem: guia prático. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2005. Acesso em: 6 out. 2005. São Paulo: Atheneu. C. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.S. P. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. . 3. et al. A. Disponível em: <http://www. manter a sonda limpa e permeável. L.unifesp. CARMAGNANI. Fundamentos de enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. C. • Após a administração da dieta. • Sinais de asfixia como cianose.. 2009. I. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta. Procedimentos especializados. 8-REFERÊNCIAS : 1. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. 2. Rio de janeiro: Elsevier.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão.. 2009. São Paulo. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica. G. SIQUEIRA. M. SANTOS. neste caso.. P.

seringa de 20 ml.Evitar erro.Evitar erro. Contra-indicação: desconforto. 07. Justificativa 01. hemorragias. 08.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. 05. vômito e mal-estar. frasco com água. 06. esvaziamento gástrico.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. 03. água potável e estetoscópio.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. • Refluxo e broncoaspiração. náuseas. 02.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml.Higienizar as mãos. cólicas. 07.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. equipo específico para dieta.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal. 04. nutrição. infecções.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. . 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). 06.Reduzir transmissão de microrganismos. vômitos. • Náusea. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 02. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico. 05.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. dor local. 5-MATERIAL: Frasco com dieta.Conectar o equipo ao frasco da dieta.

13-Evitar vazamentos.Conectar o equipo na sonda. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. 10. 17.Hidratar. 14. 10-Abrir o equipo . AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal.Prevenir refluxo gástrico e.Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. 15-Deixar o paciente confortável. 15. 16. 18-Checar o procedimento. 11. consequentemente.Conectar frasco com água. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa. • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda. 12. dobrando-a para evitar a entrada de ar. aspiração brônquica.Reduzir transmissão de microrganismo.Evitar obstruções por resíduos alimentares.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão. interrompa a alimentação imediatamente.Manter a ordem do ambiente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19. 8-REFERÊNCIAS: 1.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 18-Informar que a ação foi realizada.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar.09. 16-Recolher todo material. Aprova o regulamento técnico para fixar os . Normalmente. conforme prescrição médica. 17-Higienizar as mãos. deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. 11-Após término da dieta. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. deixando a dieta correr lentamente.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. 13-Fechar a sonda. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.

Fundamentos de enfermagem. São Paulo: Atheneu.unifesp. P. Carol et al. P..df. POTTER.Resolução n. Artmed. 63. Procedimentos especializados. 2007. de 6 de julho de 2000. 4. 2. C. 5 ed. 2005. A. C. TAYLOR. S. Acesso em: 6 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. SANTOS. anvisa. Rio de janeiro: Elsevier. . Disponível em: <http://www. Fundamentos de enfermagem. Acesso em: 11 jan..requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. 5. ANNE. E. L. 3. SIQUEIRA. P. SILVA.br/>.. São Paulo. G. Porto Alegre.gov. 2005. 2010. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. I. A. Disponível em: <http//www.

05.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica. esôfago e/ou estômago. 03. gel hidrossolúvel. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico.Reduzir transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas. como carvão ativado. 05. é bastante desagradável. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04.Higienizar as mãos e colocar máscara.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que.Evitar erros. Administrar medicamentos. seringa de 20ml com bico estetoscópio.Resguardar a privacidade do paciente. e a solução salina gelada. no início. micropore sistema de drenagem gástrica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 02.Orientar paciente e família sobre o procedimento. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia). luvas de procedimento. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva. 03. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. Justificativa 01. 02. como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. em alguns casos de intoxicação exógena.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo.Conferir prescrição médica e reunir o material.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo .

22.Aspirar o conteúdo gástrico. 06. 13. 08. 22.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. 12. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos.Medir a sonda a partir da narina.9% conforme prescrição médica. 16. 17.Evitar que a sonda fique mal posicionada.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago. 10. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante. 06. acrescentando a medida de dois dedos.Evitar de sujar o tórax do paciente. 10. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide.Administrar volumes fracionados de SF 0. 14.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda. 12. 19. permitindo retorno.Esse movimento ajuda a passagem da sonda.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 09-Higienizar narina com SF 0.Calçar luvas de procedimento. 14-Quando possível. duodeno durante a lavagem gástrica.elevado com cabeça fletida.Manter o ambiente em ordem.9% quando necessário. solicitar a colaboração do paciente. 20. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Reduzir fricção e trauma. 18. . 16.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem.Retirar a sonda e recolher o material. 13. 11. 20. 21. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago. se necessário.

TIMBY.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. C. 2007. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Atheneu. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. Elizabeth et al. que deve anteceder a lavagem gástrica. ed. I. 24. SIQUEIRA. P. SANTOS. 2. 2009.9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. Fundamentos de enfermagem. P. passagem da sonda. 2009. G. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais.. Rio de janeiro: Elsevier. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. et al. 6. Procedimentos especializados. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. . Porto Alegre: Artmed.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 25. A. 4. ARCHER.23. Bárbara K. 24.Deixar o paciente confortável. CARMAGNANI. M. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente.Higienizar as mãos. 2009.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. 8. I. SILVA. 5. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. utiliza-se SF 0. Disponível em: <http://www. 2005. 3.. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças.S. São Paulo. Acesso em: 6 out. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). observar o volume de retorno. 23. L. A. 2005. Durante a lavagem. P. Procedimentos de enfermagem: guia prático. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. 2005. Procedimentos e protocolos. E.. que deverá ser o mesmo do infundido. POTTER. ANNE.Reduzir transmissão de microrganismo.

5-MATERIAL: Gaze. lubrificação ocular em pacientes em coma.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. 02. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. 02. 04. melhoria dos tecidos oculares irritados.Evitar erros. dilatação pupilar. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos.Reduzir transmissão de microrganismo. com água. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares.Conferir a prescrição médica. sedados e inconscientes. • Infecções por má realização do procedimento. 05. se houver presença de secreção. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. . conta-gotas e medicação prescrita. • Irritação ocular. anestesia. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03-Explicar o procedimento ao paciente. olho a ser tratado e dose. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular. Justificativa 01.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. se houver presença de secreção/residuos. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. luva de procedimento se necessário.Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo. 04-Utilizar luvas de procedimento. dor e ardor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. bandeja.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. lenço de papel. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais.

14. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. G..br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Bárbara K. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada.unifesp. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. et al. I. ANNE. 11. 2. Acesso em: 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 3. 13-Informar que a ação foi realizada. 12-Higienizar as mãos. Disponível em: <http://www.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. P. P. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. 13-Checar o procedimento.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. Fundamentos de enfermagem. Procedimentos e protocolos. TIMBY. Elizabeth et al. Rio de janeiro: Elsevier. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. A. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Orientar o cliente a fechar os olhos. POTTER. • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. 5. descarte-os e providencie outro estéril. CARMAGNANI. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). • 11-Manter o ambiente em ordem. Porto . Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. 2005. • Limpar o excesso com uma gaze. as gotas devem ser instiladas primeiramente. movê-los e piscar suavemente.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. 2005. 2009. São Paulo. 2009. M. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. para cima. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. ed. ARCHER. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Remover o excesso do medicamento e promover conforto. 8. S. 2005. 4.

com a cabeça inclinada lateralmente. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. 2007. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 03-Explicar o procedimento ao paciente. medicação prescrita. 5. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento. • Irritação. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. 02.Reduzir transmissão de microrganismos.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local. se necessário.Alegre: Artmed. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos . ardor. gaze e luvas de procedimento. conta-gotas. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. dor.Higienizar as mãos. 02 -Evitar erros. 04.MATERIAL: Bandeja.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. 05. prurido. exames otológicos. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.

8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade.Higienizar as mãos. 14. 11. 2009.Repetir o procedimento no lado contrário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente. 08. 09.Checar o procedimento.Evitar contaminar o frasco. Rio de janeiro: Guanabara koogan. São Paulo.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. Em crianças. 2005. Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 09. 08. MANUAL de procedimentos de enfermagem. se estiver prescrito.secreção. retirar e aguardar o tempo necessário. 2007. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. . corporais. 2009. se necessário. o canal auditivo para a instilação. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos.Para possibilitar que a medicação penetre no canal.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. ARCHER. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. 3.Caso haja. Disponível em: <http://www. TIMBY. 06-Ajudar a tornar reto. Procedimentos e protocolos. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11. 4. 07.Reduzir transmissão de microrganismos. S. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. o lóbulo é puxado para baixo e para trás.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. CARMAGNANI. 12. ed. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo.unifesp.Recolher o material do quarto. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. M.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente. 2005. 12. 13. Elizabeth et al.Com o auxílio de uma fonte de luz. Acesso em: 6 out. para evitar refluxo da medicação. se estiver guardada em geladeira. 07. 13-Informar que a ação foi realizada. et al.Manter o ambiente em ordem. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral. I. 8. • Se o cliente apresentar vertigem. de maneira apropriada.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14.

ardor. . Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. 5-MATERIAL: Bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. Justificativa 01. lenços de papel ou gaze.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. epistaxe. 2. 02 -Evitar erros.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente.Higienizar as mãos. dor.Reduzir transmissão de microrganismo. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. conta gotas e medicação prescrita. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação.

Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. 8. M. Procedimentos e protocolos. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Explicar o procedimento ao paciente. 10-Recolher o material.Higienizar as mãos. TIMBY. Acesso em: 6 out. et al. 6. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp.Pingar as gotas nas narinas.Reduzir transmissão de microrganismo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. 4.3. 13. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. 8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. não tocar nas paredes da narina. 8. 2007.Informar que a ação foi realizada. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo. 5. 7. 4.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. Porto Alegre: Artmed. . apesar do desconforto que ela pode vir a causar. CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Elizabeth et al. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás. 11-Higienizar as mãos. São Paulo. 06. 2009. I. 10-Manter o ambiente em ordem. 09. 2. 11-Reduzir transmissão de microrganismo. 12-Checar o procedimento. S. ARCHER. ed. de acordo com sua necessidade. 2005. Disponível em: <http://www. Bárbara K.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 12. 3. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

dificuldade em engolir comprimidos. período de latência médio a longo. 3 . canudinho. risco para sub ou super dosagem. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados. ação do suco gástrico. náuseas e vômitos. copinhos descartáveis. comprimidos e pós. fita crepe e etiqueta. sabor. medicamento prescrito e copo com água. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem. seringa. 6. espátula. absorção variável.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa .MATERIAL Bandeja. gotas. conta-gotas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. 5.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. suspensão. triturador de comprimidos. drágeas e/ou cápsulas. pH do trato intestinal. Contra-indicação: pacientes inconscientes. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal. papel toalha.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas.

10.Garantir a administração adequada.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 01. 03. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. 15-Higienizar as mãos. 05.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10. 12. 11. 16.01. 03.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos. .Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Apoiar os princípios de assepsia.Manter o ambiente em ordem. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 09. 13.Recolocar o paciente em posição confortável e segura.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Evitar erros.Evitar possíveis erros. 17. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação. 13.Diluir o medicamento com água. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. quando necessário. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 04.Higienizar as mãos. 07. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas.Evitar possíveis erros. 02. 08. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado. se não foi dado. Nesse caso. • Se o cliente recusar alguma medicação.Conferir a etiqueta com os dados do paciente.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude.Reduzir transmissão de microrganismos.Desprezer o material descartável no lixo. 16. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa.Informar que a ação foi realizada.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Informar o procedimento ao paciente. 12. 08.Recolher o material e coloca-lo na bandeja.Checar o procedimento. deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 11. 04.Identificar os copinhos com os rótulos. 14. 09. Usar seringa ou medidor para os líquidos. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento. 06.

ANNE. I. CARMAGNANI. Procedimentos e protocolos. TIMBY.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Bárbara K. Rio de janeiro: Elsevier. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5. 2009. FORTES. São Paulo: EPU. Contra-indicação: lesão mucosa oral. São Paulo. M. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Emilia E. 5-MATERIAL: Bandeja. 6. 2. 2005. Fundamentos de enfermagem. medicamento prescrito. 3. 6. Disponível em: <http://www. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente. G. ed. Porto Alegre: Artmed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Elizabeth et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Dificuldade em pediatria. Acesso em: 6 out. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. ed. 2005. 2009. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea. 2007. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados..unifesp. et al. 2.8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER. POTTER. P. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. fita adesiva ou etiqueta. 2005. copinhos de medicação. 8. • Irritabilidade da mucosa. S. P. A. KAWAMOTO. Julia I. 2.

br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. 04. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Reduzir transmissão de microrganismo. 09-Higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed. 03. 4. 06.unifesp. 2005. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos e protocolos. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. São Paulo. 8.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. São Paulo: EPU. KAWAMOTO. 06. 02-Conferir a prescrição e reunir o material.Evitar contaminação. 11. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.01-Higienizar as mãos.. desprezando o copinho no lixo. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 09. . CARMAGNANI. 07.Evitar possíveis erros. et al. 01. para evitar deglutição acidental. 10-Informar que a ação foi realizada. 02. 2009. Elizabeth et al. • Em casos de reações adversas. 08-Recolher o material. FORTES. 2009. Julia I. 11.Garantir a absorção completa do medicamento. Acesso em: 6 out. Bárbara K. 2. 5. 10-Checar o procedimento. 03-Identificar os copinhos com os rótulos. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER. 2007.Evitar erros. M. I.Reduzir transmissão de microrganismo. ed. 2.Propiciar a colaboração. 2005. Fundamentos de Enfermagem. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico.. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. TIMBY. comunicar enfermeiro e médico. Emilia E. 2005. • Em medicações com ação anti hipertensiva.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3.Informar o procedimento ao paciente.

gaze. má absorção por via gástrica. seringas.Evitar erros. dificuldades ou contra indicações de deglutição. 5-MATERIAL: Bandeja. Justificativa .MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. triturador de comprimido e medicação prescrita. 6. refluxo gástrico e broncoaspiração. copo com água filtrada. luva de procedimento. Contra-indicação: jejum. papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 01. estetoscópio. sangramento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. má localização da sonda. cuba-rim.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável.Reunir o material em uma bandeja. 09.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 10. 18-Checar o procedimento. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. triturar até tornar pó. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 14-Após a última administração. 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 18. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”. 10. 04.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 04-Higienizar as mãos.Evitar erros. 12-Adaptar seringa na sonda. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 02. 12. 05.Retirar o medicamento e: a. 17-Reduzir transmissão de microrganismo. 13-Injetar lentamente toda a medicação. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b.02.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Evitar erros e possíveis complicações.Reduzir transmissão de microrganismo.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Informar que a ação foi realizada. 03. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável. . 03. Se for comprimido – retirar da embalagem. 16-Reunir o material utilizado. 06. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

6. lavando a sonda com água potável entre as medicações. 2. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo.. São Paulo: EPU. C. ed. • Anotar o total de líquidos infundidos. CARMAGNANI.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. 2009. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. 2005. SILVA. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M. Acesso em: 6 out. Emilia E. antes da administração da medicação. E.. 2009. Disponível em: <http://www. Elizabeth et al. L. São Paulo: Atheneu. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. FORTES. 4. et al. 3. C. ed. S. Procedimentos especializados. incluindo a diluição. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). S. para facilitar o transporte através da sonda. Porto Alegre: Artmed. I. 8. SIQUEIRA. Julia I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ARCHER. 2005. Procedimentos e protocolos. variando conforme o tempo de absorção da medicação.. a fim de garantir o controle do balanço hídrico. I.. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. 5. 2. destrói as suas propriedades pretendidas. 8-REFERÊNCIAS: 1. SANTOS. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Fundamentos de Enfermagem. TIMBY. KAWAMOTO. Bárbara K. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. .unifesp. A. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem.

favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. expulsão do medicamento. absorção irregular e incompleta. saco plástico. facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena. medicamento prescrito. gel hidrossolúvel. administrar medicamentos. gaze e papel higiênico. óculos de proteção. de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. causando queimaduras no paciente. toalha de banho. diverticulite. preparar o paciente para cirurgias. forro impermeável. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. biombo.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . resistência durante a introdução da medicação. exames do trato gastrintestinal e lombar. Em casos de administração de soluções: sonda retal. máscara descartável. . fita adesiva e etiqueta. • Dor. enterorragia.extensão para o frasco de solução. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). 5-MATERIAL: Bandeja. diarréia. comadre (S/N). lençol. arritmias cardíacas por estimulação vagal. luva de procedimento. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. • Lesão da mucosa.

05-Explicar o procedimento ao paciente.Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b.Evitar erros. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Justificativa 01. 02-Higienizar as mãos.Nos casos de lavagem ou clister: a.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar. 03.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. a. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino .

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se necessário.Garanta o conforto do paciente. 13a sonda retal ou oimpossibilitado. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante. 25. . 22. 09. SUPOSITÓRIO: 12. 18Retirar as luvas higienizar as mãos.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade).Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14. permanecer quieto e.06-Isolar o leito com um biombo.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução. 15. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. anotando aspecto e quantidade de evacuação. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 21Deixar o paciente confortável. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). completamente. 26-Informar que a ação foi realizada. 10Colocar oas paciente em posição de Sims. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. retenha o supositório eliminação intestinal. 25Higienizar as e mãos. 26Checar o procedimento. 24-Manter o ambiente em ordem. 15-Ajudar a visualizar a inserção. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel. contrário. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. pressionando o ânus com uma compressa de gaze.Reduzir transmissão de microrganismos. cerca de 7. No caso de clister. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. 37. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. o esfíncter anal interno. 19Checar o procedimento.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 17.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). levante a bico do 16. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento. 20.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 22. Colocar o paciente em posição de SIMS. 08-Calçar luvas de procedimento. descartável e óculos de proteção. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. defecação insatisfatória ou dano à mucosa. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama.Afastar nádegas com gaze. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. 23Retirar o as luvas deem procedimento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 15. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. ultrapassou 19.Manter o setor organizado. minutos. e orientar a colocá. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. lubrificado.Recolher o material e colocar naou bandeja. 21.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris. 14.

2001. São Paulo. interrompa o procedimento e avise o médico. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 15. S. Disponível em: <http://www. 12.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. consistência. G. FORTES. 2. 6. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. Julia I. 08. 19-Informar que a ação foi realizada. Porto Alegre: Artmed. POTTER..06. 10. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. 2005. ANNE. Elizabeth et al. cor. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. I. CARMAGNANI. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. ARCHER.unifesp. 4.. . 09. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. al. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. KAWAMOTO.Preservar a privacidade do paciente. Emilia E. Pamela L. ed. SWEARINGEN..Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento. Fundamentos de Enfermagem. 2007. muco e secreções). 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. 2005. Fundamentos de enfermagem. M. A. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Carol et. 2. pode danificar a mucosa . 3 ed. 17-Manter o ambiente em ordem. o aplicador também deverá ser lubrificado. Procedimentos e protocolos. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento.Prevenir que os lençóis sejam sujos. além de fezes aparentes. 5 ed.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. 2005. 7. 3. 2005. Rio de janeiro: Elsevier. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Proporcionar melhor efeito terapêutico. São Paulo: EPU. P. 07. Fundamentos de enfermagem. et al. 09. a inserção além. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Facilitar o fluxo gravitacional. odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. TAYLOR. Porto Alegre. P. Artmed.

02.aplicador vaginal. biombo.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. gaze. 02. para . absorvente higiênico. indução do trabalho de parto.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. bandeja. papel higiênico. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores.Evitar erros. 03.11. luva de procedimento. Justificativa 01. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. tratamento tópico para infecção ou inflamação. comadre. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais.Higienizar as mãos.Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. paciente em período menstrual. MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal.Reduzir transmissão de microrganismos. material para higiene íntima.

íntima. se necessário.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo. propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. ou fazer a higiene para a paciente. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado.04.Reduzir ansiedade. . se caso ela estiver acamada. 04.

23-Checar o procedimento. 13. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre. 09. 08. deixar a paciente confortável.Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda. .Colocar o paciente em posição ginecológica.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme.Retire e descarte as luvas. 21-Retirar o material do quarto.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento. 22-Higienizar as mãos. óvulo)cerca de 5 cm. 12.Calçar luvas e lubrificar o aplicador. 14. 10.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma.Higienizar as mãos.Introduzir a sonda na vagina (+/. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido. Pressione o êmbolo.Colocar absorvente íntimo se necessário. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica. 07. 11. 17.6 cm).

Porto Alegre.08. KAWAMOTO. 2009. Procedimentos e protocolos. Acesso em: 6 out. 3 ed. . 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico. a paciente deve fazer a aplicação. M.Manter o ambiente em ordem. 3. . 2. 4. Pamela L. ARCHER. Elizabeth et al. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis.. Fundamentos de Enfermagem. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21. FORTES. Artmed. 2005. administrar as medicações na hora de deitar.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1.Facilitar o acesso ao local de aplicação. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Sempre que possível. 5. 23. 2001. ed. preocupação com o seu bem estar. 14. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Reduzir transmissão de microrganismos. CARMAGNANI. 22. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 2005. I. Julia I.Informar que a ação foi realizada. S.  Se possível.. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente.Reduzir transmissão de microrganismos.unifesp. 2. São Paulo: EPU. Emilia E. et al. SWEARINGEN. São Paulo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 15. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 11-Proteger o roupa íntima.

gaze.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco. 6. • Não colaboração do paciente. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa. eritema ou reação alérgica no local da aplicação. bandeja.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. espátula e medicamento prescrito. • Irritação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento.

03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. se necessário. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 02.Evitar erros.Reduzir transmissão de microrganismos. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. . 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04-Explicar o procedimento ao paciente.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. 12. lavar a bandeja com água e Sabão. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 11-Desprezar o material.Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação. 13-Checar o procedimento.Informar que a ação foi realizada. pois poderá causar abrasão da pele. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. 07. 13. 02. enfaixe o local. 10-Manter o ambiente em ordem. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. se for necessário.01-Higienizar as mãos. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local.

Porto alegre: Artmed. c) observe eventuais sinais de reações locais. 5. Depois de injetada a droga. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. se necessário. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. 3 ed. Disponível em: <http://www. ARCHER. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. São Paulo. • Em caso de uso de bisnagas. 8 ed. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. deve-se utilizar técnica asséptica. de acordo com o medicamento e o fabricante.unifesp. I. devem ser aplicados na pele intacta. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. Acesso em: 6 out. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). 2009. 2. TIMBY. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2001. M. Procedimentos e protocolos. • Os medicamentos de uso tópico. 2009. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. 2007. Porto Alegre. 5. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. CARMAGNANI. 2005. SWEARINGEN. et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artmed. Pamela L.sem tocá-la. MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. 4. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. . S. Bárbara K. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. Elizabeth et al. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. exceto os que tratam feridas. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). b) observe o período de permanência na pele.

agulha descartáveis (25x7 .13x4. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. lesão de nervos. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. coagulopatias. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local. rubor e dor. álcool a 70% e bolas de algodão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. seringa de 1 ml. embolias. abscessos.13x3. formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. 6. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local.8 ou 10x5. locais inflamados ou edemaciados.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua.).bandeja. luvas de procedimento. em pequena quantidade na camada hipodérmica. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente.

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Procedimentos básicos. 13. . 15-Observar o paciente por alguns minutos.. SANTOS. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. E. Porto Alegre: Artmed. se necessário.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior. 2007. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. Disponível em: procedimento. 3 ed. C. FORTES. SWEARINGEN. Agulhas utilizadas 13X 4. desprezar a medicação.. Porto Alegre. 5. • Realizar rodízio entre as aplicações. 2007. SILVA. Pamela L. 2009.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. <http://www. Porto Alegre: Artmed. I. 3. 10. L. Carol et. 2. 17. ed.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento. S. et al. 2005.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. Julia I. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. 8. M.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. TIMBY. Procedimentos de enfermagem: guia prático. colocando a específica para via SC (ver recomendações). 12. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Emilia E.. 8-REFERÊNCIAS: 08.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. abdome inferior. ARCHER. Bárbara K.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento.Higienizar as mãos. P. 2009. Acesso em: 6 out. C. São Paulo: Atheneu. 09. A.Retirar as luvas e higienizar as mãos. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). 2005. 16. Elizabeth et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13x3.Fazer a diluição. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. Artmed.8 .unifesp. Procedimentos e protocolos. 1. Fundamentos de enfermagem. 4. 2. 2005. 6. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. 8 ed.Checar o procedimento.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa.5. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 05. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco.Recolher o material deixando o ambiente em ordem.Ação de Enfermagem Justificativa 01. 2001. acelerar o tempo de absorção da droga. 5 ed. mantendo-o em repouso. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 11.. SIQUEIRA. circulares(do centro para as extremidades). Não se deve fazer massagem no local para não 04. 2009. lateral e posterior do braço. S. e aspirar a medicação. TAYLOR. São Paulo: EPU. 18. KAWAMOTO. al. CARMAGNANI. 02. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. São Paulo. I.Expor a área de aplicação delimitar o em local. face anterior da coxa e parte superior do quadril.

medicamento prescrito. infusão de grande volume. e aspirar a medicação. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. 02-Reduzir transmissão de microorganismo. luvas de procedimento. Contra-indicação: Pouca massa muscular. 11microrganismos colonizantes. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas. álcool a 70% e bolas de algodão. Obter ação mais rápida do que por via oral. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12. fluidos corporais. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. 05. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral.Remover sujidades/microrganismos.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. 03. • Alterações orgânicas por reação do medicamento. nervos e vasos por falha técnica. diluente se necessário. 17. cicatrizes ou lesões.Remover sujidades/microrganismos. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Algias.01. Justificativa 01.Fazer a diluição se necessário.Informar que a ação foi realizada.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Reduzir transmissão de microrganismos. 5-MATERIAL: Bandeja. 04.Reduzir transmissão de microrganismo. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco. etiqueta ou fita adesiva. Ação da 01.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). 18.Retirar o ar da seringa. seringa. 05. 02.Higienizar as mãos. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. 03.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3 ed. 5 ed.5. Disponível em: <http://www. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Artmed. SIQUEIRA. A. 6. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SANTOS. 2007. E. SILVA. Porto Alegre: Artmed. 2009.. Procedimentos básicos. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata. 7.unifesp. TIMBY. C. 9. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. Fundamentos de enfermagem. 2009. Porto Alegre: Artmed. Bárbara K. Carol et. 2005. Pamela L. S. necessidade de infusão de grande volume. TAYLOR. São Paulo: Atheneu. I. 2001. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SWEARINGEN. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8 ed. 8. L. P. Porto Alegre. São Paulo. al.. C. Acesso em: 6 out. .

pequena quantidade de sangue. venoso instalado. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. medicamento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. se necessário para obter a dose prescrita. Bandeja. 16-Observar por medicação alguns minutos. queixas de dor. esclerose da veia.Higienizar as mãos.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. embolia gasosa. diluente.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. via e diluição). adesivo hipoalergênico/esparadrapo. durante o procedimento. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. via e dosagem certas. Contraindicação: administração de soluções oleosas. agulha(para aspirar). 14-Observar sinais de infiltração.Identificar as etiquetas (nome. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. 06-Injetar as todo o medicamento. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. luvas de procedimento. restabelecer 19-Checar oou procedimento. leito. garrote. medicamento prescrito. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. catéter. 02. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. 07-Retirar a seringa. a introdução dos mesmos no vaso. desconforto ou alterações no paciente. 09-Realizar a punção (ver página 58). 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. seringa. choque. abscesso. hematoma. etiqueta/fita adesiva. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. bolas de algodão com álcool 70%. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. 05-Diluir os medicamentos. no tempo recomendado. medicamentosa. no tempo recomendado. 02. dosagem.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. mantendo-o em repouso. 13-Injetar todo o medicamento. infiltração procedimento. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. flebite. 12-Soltar o garrote. 03.

o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. Acesso em: 6 out. • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y).Retirar as luvas e higienizar as mãos.Evitar a formação de hematoma. 08. tromboflebites. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 11-Reduzir transmissão de microrganismos. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. TIMBY. 12-Informar que a ação foi realizada. 17. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. São Paulo. Elizabeth et al. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre. 18G. Bárbara K. Julia I. 2001. 11. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. M. cortantes em recipiente apropriado.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. 2. 8 ed. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Catéter flexível: 22G..Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes. TAYLOR. 21G. Fundamentos de Enfermagem. ed. Emilia E.04.unifesp. CARMAGNANI. 08-Observar sinais de infiltração. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19-Informar que a ação foi realizada. FORTES. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. 09-Identificar possíveis intercorrências.Remover sujidades/microrganismos. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. 3. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. 2005.. 12-Checar o procedimento. Artmed. . 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. 2005. 24G • Em caso de dor. 2. S. 6. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. Pamela L. edema ou de flebite. MANUAL de procedimentos de enfermagem. mantendo-o em repouso. 3 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. al. 20G. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso. 7. KAWAMOTO. et al. 09-Observar o paciente por alguns minutos. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G. 2007. 2007. Porto Alegre: Artmed. SWEARINGEN. <http://www. • Calibre dos dispositivos: flebites. 15. Procedimentos e protocolos. Fundamentos de enfermagem. 2009. Carol et. salinização do cateter. 2005. I. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Porto Alegre: Artmed. 16G. 5 ed. São Paulo: EPU. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 16-Identificar possíveis intercorrências. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ARCHER. desconforto ou alterações no paciente. scalp: 25G. queixas de dor. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo.

03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%.13x4. medicamento prescrito. • Lesão da derme. se técnica incorreta. rubor e dor. álcool a 70%. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Remover sujidades/microrganismos . fins diagnóstico.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. dessensibilização e vacina. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). .Conferir a prescrição e reunir o material necessário.5. bolas de algodão ou 25X8.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. seringa de 1 ml. luvas de procedimento. 5-MATERIAL: Bandeja. 04. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. 02. agulha para aspirar 25X7. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. sensibilidade de algumas alergias. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01.Higienizar as mãos.

09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Trocar a agulha por outra de 13x4. e observar a formação de pápula. rápido e firme. 12. jamais aspirar. .Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. • Agulha 13 X 4.Informar que a ação foi realizada. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. 05. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.5.Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. com um movimento delicado. 09. 10. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. 07-Explicar o procedimento ao paciente. porém firme. estique a pele com o polegar e indicador. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. quase paralelamente à superfície da pele. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.5 ml. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais.seringa de 1 ml. 17. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada.Injetar lentamente o medicamento prescrito. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. 15-Manter o ambiente em ordem. 13. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus.Retirar a agulha com um único movimento. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15. 17. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro). sem deixar ar no interior.Checar o procedimento.Recolher o material.5 ou 13 X 3. 16.

04. 2005. 8 ed. • Ressecamento da córnea. 02.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. . 02. 03. Artmed. Carol et. Elizabeth et al. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. Bárbara K. 2007. • Sensação de sufocamento. 2005.unifesp. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. KAWAMOTO. conforme prescrição médica. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. Julia I. mucosa oral. TAYLOR. 5-MATERIAIS: Bandeja. Procedimentos de enfermagem: guia prático.9% no reservatório do inalador e medicação. TIMBY. 04. 2. FORTES. medicamento prescrito. 6. Pamela L. 7. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Fundamentos de Enfermagem. ARCHER. SF 0.Colocar o SF 0. 3 ed.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente. MANUAL de procedimentos de enfermagem.8-REFERÊNCIAS: 1. et al. São Paulo: EPU. ambulatoriais e de pronto atendimento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. SWEARINGEN. 2.Higienizar as mãos. 3. São Paulo. Porto Alegre: Artmed. 5. Porto Alegre. 2009.9%. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. fluxômetro. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. CARMAGNANI. inalador. Procedimentos e protocolos. 2005. al. I. S. 2009.. 4. Emilia E. Porto Alegre: Artmed. 5 ed. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 2007. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. M.Orientar o paciente sobre o procedimento. Fundamentos de enfermagem.

• Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. • Observar e anotar os sinais vitais. o nível de consciência e a perfusão periférica.Recolher o material para limpeza e guarda. favorecendo a eliminação de secreções.05. 07. pulso e freqüência respiratória. junto ao leito.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro. 06. 10. I. M. 05. 11. 12. • As máscaras. Após a nebulização. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. et al.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente. 12.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro.Checar o procedimento. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico.Informar que a ação foi realizada. verificando se há saída de névoa do inalador. seguindo as orientações do NCIH. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante.Reduzir a transmissão de microrganismos.Deixar o paciente confortável. 10. 06. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. 08.Higienizar as mãos.S. 13.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. CARMAGNANI. 11.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Manter em ordem o ambiente. 09. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. 8-REFERÊNCIAS : 1. 2009. . deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. 13.

Conferir a prescrição e reunir o material necessário.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 6. 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. máscara.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter.  Contaminação na execução do procedimento. pacote de curativo. 4. álcool 70% ou PVPI tópico.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos. 5. 2.MATERIAL: Bandeja. película transparente.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental.Colocar máscara. gazes. Contra indicação: não há.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. 05. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. 03. clorexidina alcoólica 0.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra. 3. luva de procedimento.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter.5%.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário). 04. .Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento.

quando houver lesão de pele.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. repetindo o movimento se necessário.Retirar curativo anterior. limpar toda a extensão do cateter.Checar o procedimento. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. 06. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  Nas primeiras 24 horas. para .Com auxílio de uma pinça. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos.Informar que a ação foi realizada. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). realizar curativo com gaze e adesivo.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 12. Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). neste caso. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. sem muito micropore ou esparadrapo.Retirar o material e levar ao expurgo.Abrir o pacote de curativo. 13. Anote data e hora do curativo. 07.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. atentando-se para o aspecto da pele ao redor. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa.corporais.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica. 09.Repetir o procedimento pelo menos três vezes.Umedecer a gaze com solução antisséptica e.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada. com movimentos da proximal para distal.9% para limpeza local. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado.Depois que a solução secou. 08. fazer expressão na inserção. 10. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15. 14-Reduzir transmissão de microrganismo. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. 15.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção. 11. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas. 14. 07. de forma cautelosa.

SIQUEIRA. Procedimentos e protocolos. S. 3 ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. et al. São Paulo: Atheneu. SILVA. FORTES. MANUAL de procedimentos de enfermagem.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 8-REFERÊNCIAS: 1.evitar contaminação. 3. Emilia E. Julia I. Disponível em: <http://www. Procedimentos especializados. 2001.unifesp. 2005. C.. Pamela L. São Paulo. Fundamentos de Enfermagem. Elizabeth et al. CARMAGNANI. M. ed. . SANTOS. KAWAMOTO. São Paulo: EPU. 2005.. A. 2009. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. L. 2005. 2. 4. 5. Acesso em: 6 out. 2009. S. C. P. SWEARINGEN. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. ARCHER. I. Porto Alegre. 2. I. Artmed. 6. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. E. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

proporcionando cicatrização eficaz. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. . 6. 03-Explicar procedimento ao paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. pacote de curativo.9%.Reunir todo material e levar para o quarto. 08-Calçar luvas de procedimento. 07-Manter o material estéril.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. sem presença de secreção. gaze estéril. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. com boa cicatrização. 05. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 04-Colocar o paciente em posição adequada. 5-MATERIAL: Saco plástico. fita adesiva. Rompimento de pontos (sutura). máscara descartável. Contaminação na execução do procedimento. 04-Facilitar o acesso do profissional. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório. Prurido ao redor da ferida. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. soro fisiológico 0. luvas de procedimento. salvo sangramento intenso.

21. saída de secreção. 15. calor ou dor local. retirando as marcas do antigo adesivo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica. 16. .dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida. 23-Checar o procedimento. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. 20. com solução de álcool 70%. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita.Posicionar o paciente confortavelmente. 10-Desprezar o curativo no saco plástico. trocando as gazes sempre que necessário. 18. 17. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Retirar as luvas de procedimento. 14.Informar que a ação foi realizada. protegendo a ferida.9%. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas.Secar a incisão com gaze em sentido único.Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica. 12-Separar a pinça dente de rato.Higienizar as mãos. 22.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva. 21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 23.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão. edema. 19-Isolar o curativo do meio ambiente.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar.Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único.Umedecer a gaze com SF 0.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19. presença de hiperemia.

2007. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. não há necessidade de oclusão. FLORIANÓPOLIS. SWEARINGEN. Disponível em: <http://www.sc. I. SIQUEIRA. SILVA. S. E. Pamela L. 2005. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). Protocolo de cuidados de feridas. C.pdf>.unifesp.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. Brasil: IOESC. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3 ed.gov. L. São Paulo: Atheneu. 3.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. Após cada curativo.Secretaria Municipal de Saúde. São Paulo.Vigilância em Saúde.pmf. Acesso em 6 out.. 2. 2001. P. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). película transparente ou película pós-operatório. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. SANTOS. Procedimentos especializados. A. 2009. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. 2009.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal.. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. C. Artmed. 2009. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . 8-REFERÊNCIAS: 1. Porto Alegre. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.

saída de secreção.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. SF 0. 11.Colocar máscara e higienizar as mãos. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. fita adesiva ou adesivo impermeável.Observar a incisão quanto as características das bordas. máscara.Calçar luvas de procedimento. pacote de curativo. seringa 20ml.Desprezar o curativo no saco plástico. Prurido ao redor da ferida. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. agulha 40x12. .Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. saco plástico para lixo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. Contraindicação: pós-operatório imediato. 02. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente.Recuperar integridade local. calor ou dor local. presença de hiperemia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Contaminação na execução do procedimento. 03. 04-Facilitar o acesso à área do curativo.Explicar procedimento ao paciente. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos.Reunir todo material e levar até o paciente. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. salvo sangramento intenso. 08. Rompimento de pontos (sutura).9%.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 06. 04. 09. 5-MATERIAL: Gaze. 10. 07-Manter o material estéril. 08. 05. edema. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). luvas de procedimento. 07.Colocar o paciente em posição adequada.

17. 14.Secar a região peri-lesional. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo.Isolar o curativo do meio ambiente. se necessário. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. a data da troca do curativo.Informar que a ação foi realizada. 18. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. o curativo precisa ser trocado. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e. 15. na fita adesiva.Posicionar o paciente confortavelmente. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.9%.9% perfurado com agulha 40X12. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13. mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo.Realizar irrigação com solução fisiológica 0. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Separar a pinça dente de rato. Se necessário. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 21-Checar o procedimento. sempre que possível. 21.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. 8-REFERÊNCIAS: . protegendo a ferida. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. • Para fazer curativos. mesmo que seja considerado limpo. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização.12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). pode-se utilizar o carro de curativo. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. sempre que ficarem úmidas. • Ao final do curativo. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16.

Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2005.pdf>.pmf. flebites. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo.unifesp. et al. C. Porto Alegre. Artmed. Protocolo de cuidados de feridas. 2007. Acesso em 6 out. Disponível em: <http://www. Contra-indicação: Hiperemia. 2009.. infusão contínua de soluções. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. SILVA. manutenção de uma via de acesso venosa. 3.Vigilância em Saúde. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. 2009. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. L. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. S. Disponível em: <http://www. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: .br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. edemas. queimaduras e fraturas presentes no local da punção.S. SANTOS. A. FLORIANÓPOLIS. São Paulo: Atheneu.. administração de medicamentos. 3. P. 3 ed. 2001. Pamela L. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2. reposição de volumes estéreis. SWEARINGEN. Procedimentos especializados. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. Secretaria Municipal de Saúde.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.1. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter). 4. E. escoriações. M.gov. Brasil: IOESC. SIQUEIRA. I. C.sc.

ou proceder a prontuário salinização do 22. puncionado e dificuldades encontradas. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior. escala de as soro. a agulha estiver no local). • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. álcool embebido 70%. 05-Escolher o local do acesso. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. Se possível. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. edemaciados ou com lesões. .DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. mesmo que a veia pareça íntegra. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. equipo de soro.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). mais como indicadas evitar para atrito. além do membro ipsilateral a mastectomia.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. ou seringa para sangue. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. +/. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. eficiente do tempo. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento.Em seguida peça para • Hematoma local. escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. além de queixas de dor ou desconforto. difícil. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente.MATERIAIS: Bandeja. bolas algodão. suporte de soro. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. etiqueta ou fita adesiva. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local. 6. enquanto a agulha é inserida. basílica e metacarpianas.07-Garrotear o membro a ser puncionado. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. antissepssia garrote. 10-Tracionar pele para baixo. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. • Punção arterial acidentalmente. 5. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. abaixo do local a ser puncionado. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. usar luvas esterilizadas. • Ao escolher a veia. ser feita está o mais longe possível da primeira. no máximo. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. com o polegar. 21. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. paralelamente à pele. luvas de procedimento. cefálica assessória. A outra punção deve cateter instalado. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. 11-Introduzir o cateter . 20. número do cateter.

São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. Álcool a 70%. 14. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.9%10 ml. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. data da punção para o controle do rodízio. REFERÊNCIAS: 1. solução fisiológica 0. ambiente em ordem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.da 1999. 8. 2005. 2. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. escoriações. Procedimentos de enfermagem: guia prático. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. 2. flebites. • Na retirada do cateter venoso. Contra-indicação:hiperemia. edemas. et al. luvas de procedimento. garrote. durante o procedimento. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). antes de garrotear . esparadrapo ou micropore.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 2009. Acesso em: 6 out. extensor tipo polifix. M. CARMAGNANI. M. alterando resultados do hemograma completo. GIOVANI. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos.unifesp. Arlete M. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. Informática e Editora.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local.S. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. Disponível em: <http://www. ed. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Bandeja. 2. trombose e oclusão 19-Manter o flebite.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . seringa. I. 2009.

58).Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo. 05. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos. 06.Explicar o procedimento ao paciente. Caso sejam observados alguns desses sinais. 13. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha). 12-Manter o ambiente em ordem. 09.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento. 07.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo.Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção.Higienizar as mãos. 11. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 08. 03. 13-Prevenir acidentes. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. • Verificar a data de inserção do cateter.Distender a veia. . interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento. 08.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y. tais como edema ou amolecimento. 06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore.Clampear o extensor.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág.Garrotear o membro escolhido.Ação de Enfermagem 01. 04-Calçar luvas de procedimento. 03.Adaptar o extensor ao cateter venoso. 14. 10. 09-Confirma a presença do cateter na veia. 10-Evitar deslocamento do cateter. 02. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo.Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.

2005. Procedimentos especializados. ed. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. e todos aqueles que após avaliação. 2. TIMBY. roupas de cama. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. Elizabeth et al. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. SIQUEIRA. coxins ou almofadas. emagrecidos. . • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção.unifesp. 3. o enfermeiro julgar necessário. Procedimentos e protocolos. coxins. retirar o dispositivo imediatamente. proporcionando conforto ao paciente. SILVA. C. São Paulo: Atheneu. pacientes em coma e/ou entubados. 2009. E. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. SANTOS. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea.• Verificar a presença de dor e edema. Acesso em: 6 out. 8. L. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www. Contra-indicação: não há. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. A.. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Falha na execução da técnica. 2009. ARCHER. M. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. I. C. colchão piramidal(caixa de ovo). Nesse caso. 2009. S.. 8-REFERÊNCIAS: 1. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente. AGE. São Paulo. 5. 4. obesidade. creme hidratante. Porto Alegre: ARTMED. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. algodão ortopédico. Bárbara K. atadura de crepe.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. filme transparente. acamados. CARMAGNANI.S. et al. 2007.

07-Identificar lesões. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. 03-Evitar água quente e fricção. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica).está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 13. mudá-lo de posição na poltrona. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. se não houver contraindicação. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. levantando-o e sentando-o novamente). 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. a elevação não deve ultrapassar 30°. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 16. 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas. • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. classificá-las e instituir tratamento. várias vezes ao dia. 15-Aquecer as extremidades(se frias). 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. Isto também se aplica ao decúbito lateral. 17. Se necessário. 02.Colocar sentados os pacientes acamados. 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. conscientizando-os de sua importância. 14-Reduzir as áreas de pressão.Manter a pele limpa e hidratada. 14-usar travesseiros e coxins. 12. 05-Evitar irritação da pele. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo).Realizar movimentação passiva dos membros. . 08-Manter lençóis esticados e secos. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura.Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

2009. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. frasco apropriado. E. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. I. luvas de procedimento. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. Procedimentos especializados.• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos..unifesp. Acesso em: 6 out. 2009. SILVA.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. CARMAGNANI. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. 2005.Reunir o material necessário numa bandeja. L. agulha com seringa. dor. SANTOS. 2009. P. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. punção arterial acidentalmente. S.S. material insuficiente para o exame. São Paulo. etiqueta para identificação. hemólise do material coletado. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. Disponível em: <http://www. M.. 2. No período de internação. C. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. C. sangramentos no local. devidamente identificado. 02. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. tipagem e reservas de hemoderivados. integridade da pele prejudicada. Contraindicação: distúrbios de coagulação. et al.Higienizar as mãos. garrote. São Paulo: Atheneu. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). MANUAL de procedimentos de enfermagem. SIQUEIRA. extravasamento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 3. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 5-MATERIAL: Bandeja. . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. A.

07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais .Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 70% e guardar em local apropriado. 19.Retirar as luvas de procedimento. 18. 05. desinfetar e organizar o ambiente. 12. durante o procedimento.Recolher o material do quarto. 16. 09. 13.Fazer a antissepsia com álcool 70%. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. .Levar a bandeja até o paciente. 06.Lavar a bandeja com água e sabão.Colocar o sangue nos frascos.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 11. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. 20-Higienizar as mãos. 14. 08. 17.Aspirar a quantidade de sangue desejada. 03. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos. caso tenha anticoagulante. 08-Distender a veia. 15. 10. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 13-Evitar sangramento.frascos identificados. 07. limpar com álcool 17-Limpar. 11-Variação de acordo com o tipo de exame.Calçar luvas de procedimento. a introdução dos mesmos no vaso. Não reencapar a agulha.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. 09.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia).Deixar o paciente confortável.

ou sobre o frasco adequado. BRASILIA. 2005. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Acesso em 6 out. 2005. Brasília. Procedimentos e protocolos. Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 3. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Certificar-se do destino correto de cada exame. Protocolos em controle de infecção hospitalar. para não invalidar a amostra. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. ARCHER. S. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame.saude. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.df. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 4. Elizabeth et al. CARMAGNANI. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. 2. Acesso em: 6 out. et al. Disponível em: <http://www. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. 8-REFERÊNCIAS: 1.br/sites/100/163/00007712. 22. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado. São Paulo. o mais rápido possível.gov. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. M. 2009. .Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio.pdf>. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue.

bandeja. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. com solicitação médica. gaze. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 02.Identificar o frasco com nome completo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos.Preparar o material necessário. agulha seringa 10 ml. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. bandeja álcool 70%. . 04. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luva estéril. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. algodão. • Hematoma e/ou sangramento local. 4. frasco identificado. leito hospitalar e local da coleta. em uso ou não de antibioticos. 02-Evitar erros.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos.

07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. 08-Aguardar secar naturalmente . limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ). • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. 12-Fazer compressão firme no local. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. não soprar. 12-Evitar formação de hematoma. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. 17-Higienizar as mãos. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. procedimento. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. 05-Calçar as luvas. 05. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. . 16-Lavar a bandeja com água e sabão. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. sem flexionar o braço. É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. 13-Retirar as luvas.

2. 5. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares.pdf>. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente.pdf>. 8-REFERÊNCIAS: 1. CARMAGNANI.saude. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.dispositivos venosos já existentes. São Paulo. Em adulto. Procedimentos e protocolos. M. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular.br/arquivos/Manualccih_2005.gov. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia.usp. Acesso em 6 out. 2009.unifesp. São Paulo. S. Enviar também a ponta do cateter para cultura. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. coletar as amostras ao mesmo tempo.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele. I. 2009. et al. preferencialmente. Se negativas após 24 horas de cultivo. com intervalo mínimo de 1 hora. 2009. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): . devendo ser identificado o local da punção.BRASILIA.df. utilizar clorexidina alcoólica 2%.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ . Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. 2005. coletar mais três amostras.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . 3. • A hemocultura deve ser colhida. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www.neonatos – 0. MANUAL de procedimentos de enfermagem. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes. quando comparadas com punções venosas. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). Acesso em 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. ARCHER. 2005. 4.hu. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos. Elizabeth et al.adultos –10 ml em frasco “adulto” .br/sites/100/163/00007712. Disponível em: <http://www. 2009. antes da introdução de antibióticos. Brasília. Protocolos em controle de infecção hospitalar.

com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). gaze. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. luvas de procedimento. . 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). • Lesão do vaso e nervo radial. 6. heparina sódica. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. Etiqueta de identificação (se necessário). agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. • Sangramento ou hematoma no local. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. • Risco de embolia gasosa. saturação de oxigênio e gás carbônico. reanimação de parada cardíaca. edema pulmonar. seringa. 5-MATERIAL: Bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). • Prejuízo da integridade da pele.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. SARA. rolha de borracha. • pacientes com DPOC.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. bolas de algodão. infarto do miocárdio ou pneumonia.Reunir todo material em uma bandeja. acidose ou alcalose respiratória. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada. álcool a 70%.

por 5 minutos. 04. leito. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel.Fazer etiqueta de identificação com nome.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 17. definindo sua localização. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente. 10. 11.Palpar a artéria.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma. 16. data e hora da coleta. 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. com auxílio de uma gaze. tirando todo excesso de heparina logo a seguir. 06.Heparinizar o interior da seringa.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial.. facilitando a punção. em caso de dano ou oclusão da artéria radial. do centro para as extremidades.Higienizar as mãos. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 16.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus.Manter o algodão seco ao alcance das mãos.Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa. 03. 18.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros. . 06.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha). em movimentos circulares.Se forem observadas bolhas. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele.02. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 11. 13.Calçar as luvas de procedimento. 15. 03-Reduzir transmissão de microorganismo.Explicar o procedimento para o paciente. 17. 12.A presença de ar altera o resultado do exame. número de registro hospitalar. 14. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada. 05. 04-Evitar coagulação do sangue.

Elizabeth et al. Porto Alegre: Artmed. et al. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 21. Disponível em: <http://www. 2005. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. MANUAL de procedimentos de enfermagem. I. 20.e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. CARMAGNANI.Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. Procedimentos e protocolos. 2007. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. 2005. Bárbara K. TIMBY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. 8 ed. 4. 2009. 2009. 2. 19. 22. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. ARCHER. 19-Manter o ambiente em ordem. . palpável e não estar associada a complicações graves. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador.unifesp. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.Retirar as luvas e higienizar as mãos. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. M.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 22. S.Deixar o paciente em posição confortável no leito.

luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 5-MATERIAIS: Bandeja. 04. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos.Reunir o material necessário em uma bandeja.Melhor higiene do meato uretral. 02-Evitar erros. o leito e o registro hospitalar. etiqueta para identificação. 03. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto.Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. secando a pele e as mucosas com gaze estéril. disúria ou odor fétido na urina. Outros materiais: comadre.Levar o material até o paciente. algodão e álcool a 70%. 07. 06.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. agulha de 30 mm x 7 mm. . se necessários. gaze estéril. seringa. compressa. sabão neutro. saco coletor.Calçar as luvas de procedimento.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. água. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. 08. 08. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. cistite. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente.

14-Reduzir a transmissão de microrganismos. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e. BRASILIA.Retirar o excesso de sabonete. 04. et al. Disponível em: <http://www. . se necessário.pdf>.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga. No homem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. I. se isto não for possível. 8-REFERÊNCIAS: 1. Brasília. 09-Na mulher. Protocolos em controle de infecção hospitalar.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina. 03. 2009.df. M. injetar no frasco estéril e tampá-lo. 2. S.Tampar o frasco. 7. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01.Repetir as ações de 01 a 07. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.Recolher o material utilizado. 11. 15.Repetir as ações de 14 a 16. 12. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália.gov. 16. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). expor a glande. Procedimentos de enfermagem: guia prático.para trás. 02. com algodão e álcool a 70%. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ao laboratório. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 13. Acesso em 6 out. aspirar com seringa. 2009. 05.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. 15. CARMAGNANI. 2009. 10.saude.br/sites/100/163/00007712. orientar o paciente a fazê-lo . afastar os grandes lábios. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. 10.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 14.Encaminhar o frasco. Caso contrário.

2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.Higienizar as mãos. pode causar escoriação na pele. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. etiqueta.3. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. luva de procedimento. Caso contrário.Levar o material junto ao paciente. 04. orientar o paciente a fazê-lo. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. algodão.Identificar o frasco de acordo com a rotina.Explicar o procedimento ao paciente. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 07-Promover o autocuidado. No homem. 02-Evitar erros. 2005. 06. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. São Paulo. agulha 30x8. expor a glande. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.unifesp. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2009.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. afastar os grandes lábios. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. álcool 70%. se necessário.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . 02. 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. frasco. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. da frente para trás. 06-Promover a privacidade. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. 05. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material necessário em uma bandeja. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. seringa 20 ml. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 03. 08-Na mulher.

• Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). S. 16. 2005. desprezando o primeiro jato. ao laboratório. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 13. 11. o ideal é coletar a primeira urina da manhã.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Recolher o material utilizado. o frasco do laboratório não precisa ser estéril. 16-Informar que a ação foi realizada. 11-Manter o ambiente em ordem. o mais rápido possível. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 15-Manter o ambiente em ordem. 17. M. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10. 2009. 12. MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado. 2009.unifesp.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Disponível em: <http://www.09. CARMAGNANI.Checar o procedimento. I. 14. no máximo em 30 minutos. caso a criança não urine.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Para a coleta de urina para análise bioquímica. Acesso em: 6 out.Encaminhar o frasco. .Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta . 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. 15. 2.

análise de eletrólitos e outros. • Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. cálice graduado. 6. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Protocolar no caderno de exame do setor. 04. 09. luvas de procedimento.Explicar o procedimento ao paciente.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco.Colher todas as micções do dia e da noite.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. 08-Informar que a ação foi realizada. 02. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. balanço hídrico.Reunir o material necessário. . inclusive a primeira micção do dia seguinte. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. 08.Higienizar as mãos. comadre ou papagaio. 07.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta. 02-Reduzir transmissão de microorganismos. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior. 06. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. glicosúria. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem. etiqueta. 03. 05. 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame.

2005. M. . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. mesmo que seja de apenas uma amostra. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.10.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta. 2009. São Paulo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Elizabeth et al.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico. durante o período programado. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta. S.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Disponível em: <http://www. I. invalidará o exame. 11. 2005. ARCHER. implicando no recomeço do procedimento. CARMAGNANI.unifesp. 2.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos e protocolos. 2009. 3.

Assegurar que o exame foi coletado.Levar o material ao quarto do paciente. 02. 10.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado.Evitar erros. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas. 6. 04.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário. 10. 5-MATERIAL: Bandeja. 08.Reunir o material necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). .Identificar o recipiente com dados do paciente.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.Solicitar para o paciente evacuar na comadre. papel higiênico. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. 06-Manter a limpeza do leito. etiquetas.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. 05.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. espátula. 07.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. luvas de procedimento. comadre. 03.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose. 03. 09. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. leito e material coletado a ser entregue no laboratório. 11. 12. 06.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente.Explicar o procedimento ao paciente. recipiente com tampa.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. prevenindo contaminação destes. Elizabeth et al. odor. 2009. 2. M. São Paulo.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. Procedimentos e potocolos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra. I. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . 2005. CARMAGNANI. 2005. Disponível em: <http://www.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos.unifesp.S. 8-REFERÊNCIAS: 1. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal.ARCHER. 2009. Acesso em: 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. consistência das fezes. além de: cor.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. 6. 03. 03-Reduzir transmissão de microorganismos. recipiente estéril com tampa de rosca. 02-Evitar erros.Levar o material ao quarto do paciente.Identificar o recipiente com os dados do paciente.Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. luvas de procedimento. • Coleta de saliva e não de escarro. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. . 02.Reunir o material necessário. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. prejudicando coleta do material e resultado do exame. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. etiquetas. máscara N95(se necessário). 04. 5-MATERIAL: Bandeja. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum.

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05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

inguinal.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. S. 5. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. 2005. expondo os locais de aplicação. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.TAYLOR.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição. 8.REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático.CARMAGNANI. 09-Reduzir transmissão de microrganismos.  Retirar o excesso de água das compressas. .07-Para regiões axilar. ed. 3. 7. 2009. Carol. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. Porto Alegre: Artmed. 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. torcendoas. et al. Acesso em: 6 out. Fundamentos de enfermagem. 2007.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça.unifesp. Maria I. 2009. São Paulo. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 05-Verificar se ocorre vazamento.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente.Explicar o procedimento ao paciente. edema e aumento da temperatura corporal. 04. 07.Higienizar as mãos.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN. abcessos. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. 06.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. toalha.Evitar erros. . Justificativa 01. Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação. água morna. 02. Fechar bem a bolsa de borracha.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 06. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele. 04. feridas ou exudatos. celulite. contusão e distenção. retenção urinária. Clientes sob risco de hemorragia.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar. 5-MATERIAIS: Bandeja.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução. 03. 03. bolsa de borracha.Conferir a prescrição médica. 07.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento.

ARCHER. 2002.TAYLOR. 10. 15. 16. 3. 2007. 8. 18. et al. 11. 2007. 2005. Leslie D. 5.Retirar a bolsa. formação de bolhas.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem.ATKINSON.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço.08. Fundamentos de enfermagem. Suzanne C. ed.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração.REFERÊNCIAS: 1. ed. Brenda G. deixando escorrer a água. após o tempo prescrito.TIMBY. BARE. Porto Alegre: Artmed. Técnicas básicas de enfermagem. 5. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto.Higienizar as mãos. 2005. Mary Ellen. como: tecido cicatricial e estomas. idosos e apresentando comprometimento da função renal..Demonstrar preocupação com o seu bem estar.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Elizabeth et al.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. 14. 2008. 17. 12. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 09. Acesso em: 6 out. Procedimentos e protocolos. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.CARMAGNANI. 2009. Rosi M. 4. 15. Porto Alegre: Artmed.. 18. MURRAY. 7. 16. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Babara K.Testar a temperatura e a distribuição de calor.Informar que a ação foi realizada. 12. registrando o horário da aplicação.Cobrir com uma toalha.Reduzir transmissão de microrganismos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Curitiba: Século XXI. 08. 2002.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 7. cardíaca ou respiratória.Encher a bolsa de ar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). S. ed.Esvaziar a bolsa. 2. diabéticos e inconscientes.SMELTZER.KOCH. 18.Evitar que as paredes colabem.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. 9. 13. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. Carol.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos. . 17. Maria I. 09. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. 8. comprometimento de sensibilidade.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. e secar a pele.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Checar o procedimento. São Paulo. 8. arteriosclerose ou aterosclerose.

retenção urinária. roupas de banho. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. resseca menos a pele. 05. testar a temperatura na face interna do antebraço.Reunir todo material necessário. bacia. 08. bandeja.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as. Justificativa 01. 04-Promover a privacidade do paciente. 08.Manter a temperatura ideal. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas.Prevenir ocorrência de queimaduras.Evitar erros. por aumentar o fluxo sanguíneo.Reduzir transmissão de microrganismos.Colocar água morna na bacia.Aplicar as compressas no local indicado. • Pacientes inconscientes e crianças. amolece crostas e exsudatos. absorção de hematoma. pois a água aumenta a condução de calor. 05. . 03-Explicar o procedimento ao paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). penetra mais fundo que o calor seco. produz menos transpiração. 07.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. trocando-as assim que começarem a esfriar. Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 02. água morna. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. luvas de procedimento. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor. 06. 07. biombo.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. toalha.

Informar que a ação foi realizada. se necessário. arteriosclerose ou aterosclerose. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009.Preocupação com o bem estar do paciente. 6.Reduzir transmissão de microrganismos. 18.Manter o ambiente em ordem.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. como: tecido cicatricial e estomas. 8.TIMBY. Maria I.Checar o procedimento. 2. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Manter o paciente confortável. 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. ed. Elizabeth et al. 2005. Técnicas básicas de enfermagem. Leslie D. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. S. Mary Ellen. São Paulo. Porto Alegre: Artmed.unifesp. 2005. MURRAY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Babara K. 2009. 10. Suzanne C.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor.Trocar as roupas de cama e as do paciente. Disponível em: <http://www. 14. ed. idosos. 2002.09. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. cardíaca ou respiratória.CARMAGNANI.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. 10. Brenda G. 12. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. comprometimento de sensibilidade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.KOCH.SMELTZER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 13. 13. o pulso. se grande área do corpo estiver coberta.ARCHER. 11. et al. 2008. 11. Procedimentos e protocolos. 9. 7. 5. Rosi M.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Verificar a temperatura. 12. BARE. . se ficarem úmidas ou molhadas. Curitiba: Século XXI. 2002. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out. 3. 4.ATKINSON.

ampolas de água destilada. seringa 20 ml e 10 ml. 05. 04. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). 07.Explicar o procedimento ao paciente. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral. 06-Posicionar o paciente: A.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. biombo. seringas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Infecções urinárias e infecções hospitalares. . disfunção vesical (bexiga neurogênica). 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. 03.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento. Justificativa 01. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. PVPI tópico. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados). 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. infecção do trato urinário baixo. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo.Evitar erros. sonda Foley.Promover a privacidade do paciente. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica.Higienizar as mãos. 09. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. 05-Reduzir transmissão de microrganismos.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. B. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. gel hidrossolúvel. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes.Conferir a prescrição médica. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação.Reunir o material e levar até o paciente. medida de diurese em pacientes graves. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 03. agulhas. bolsa coletora sistema fechado. luvas de procedimento e estéril.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal..Introduzir suavemente a sonda retal.Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus.Bisnaga de fleetenema: .Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar. apontando a extremidade na direção do umbigo. . 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado. .Ajudar o paciente na higiene.Lubrificar a sonda retal.Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la. Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível.Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido. .A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. caso ocorra espasmo. .Encaminhar todo o material permanente ao expurgo.Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações). . 14.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo. 18-Reduzir transmissão de microrganismos.Deixar o ambiente em ordem e limpo. .Instilar gradualmente a solução. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca. . . .Interromper a administração por um breve período. . . 15. elevando a cabeceira do leito. 16. e deixá-lo confortável. B. 18. .Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre.Obtém melhor efeito do tratamento executado.Gentilmente separe as nádegas e localize o reto. . . Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca.Retirar as luvas e higienizar as mãos.. 17. se necessário.Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal. . . .Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. 13.

 O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7. 8-REFERÊNCIAS: 1. exames ou tratamento. devendo estar atento a presença de sangue. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático.POTTER.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.unifesp. 2005. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005. 3. Patrícia A.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal. Babara K.19. Maria I. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda.5cm Lactentes:2. 19-Informar que a ação foi realizada.. 2009. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem. consistência. odor). 4. et al.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente. Disponível em: <http://www. se utilizar o vaso sanitário. Anne G.Checar o procedimento. Porto Alegre: Artmed. PERRY.5 a 3.TIMBY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos).CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Orientar ao paciente que. 8. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão. São Paulo. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias. Acesso em: 6 out. anotando aspecto das eliminações.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. aspecto. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. . Fundamentos de enfermagem. 2009. ed. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Realizar as anotações de enfermagem.5 a 10cm Criança:5 a 7. 20. 2007.

03-Providenciar a solução prescrita. 07-Facilitar a coleta da drenagem. comadre. sobre a cama. 08-Calçar luvas de procedimento. Se a bolsa for sistema de duas peças. máscara. manter a placa protetora aderida. 06-Explicar o procedimento ao paciente. Se for de uma peça. complicações do estoma (prolapso. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 09-Proteger a roupa de cama. gaze. .Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. 09-Proteger a cama com forro móvel. diverticulite ou câncer). 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. 10-Remover a bolsa coletora. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. cólicas. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). bolsa de irrigação. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). tesoura. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. bandeja. 10-Permitir acesso ao estoma. 05-Isolar o leito com biombos. • Sangramento. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. gel hidrossolúvel. hérnia. 02-Higienizar as mãos. evitar traumas e observar sinais de isquemia. • Diarréia e. luva de procedimento. doença de Crohn. forro móvel. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. 05-Promover a privacidade do paciente. durante o procedimento. equipo de soro. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Justificativa 01-Evitar erros. cuba-rim. crianças até 2 anos de vida. 07-Manter o paciente deitado no leito. sonda Foley. retração e estenose). retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. pós-operatório imediato.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. . S. REFERÊNCIAS: 1. realizando movimentos suaves.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Brasil: Coloplast do Brasil. 13-Insuflar o balão da sonda. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. dificuldades de administração da solução. dependendo da finalidade.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente. 2.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. et al. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça).lubrificada. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. 8. 20-Manter o ambiente em ordem. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. observando o aspecto do estoma e área periestomal. 24-Checar o procedimento. obstáculo para a introdução da sonda.CARMAGNANI. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 17-Manter a integridade tissular. Maria I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 19-Deixar o paciente confortável. 17-Limpar a área manuseada. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material). não forçar. 18-Manter o conforto do paciente. 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. 2003. pois a sonda não oclui totalmente o estoma. sangramento. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. 2009.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Procedimentos de enfermagem: guia prático. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. 24-Informar que a ação foi realizada.

Patrícia A. Acesso em: 6 out. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. C. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2007. ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Elsevier. 7. Babara K. Fundamentos de enfermagem. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. 2009. Camila E. PERRY.. 5.TIMBY. 2001. 2006.SWEARINGEN. . 3. Disponível em: <http://www. 4.COSTA.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Reter/coletar os efluentes.. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. Porto Alegre: Artmed.unifesp. 2005.POTTER. Roseli S. São Paulo. 6. 2005. SANTOS. 8.3. Anne G. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele. Batatais.

08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. com a outra. tesoura curva. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. escala de medida do estoma. soro fisiológico. sabão de uso habitual. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. expondo apenas a região a ser limpa. preparar molde sob medida. deixando área de segurança de 1mm. protetor de pele. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e.9%. luva de procedimento. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. observando o aspecto do material coletado (cor. 10-Medir o estoma com escala de medidas. 03-Explicar o procedimento ao paciente. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. Diminuição da autoestima. algodão. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. traçar molde no verso da placa. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. comadre. 06-Retirar a bolsa coletora. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. . Estoma irregular. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Contraindicação: nenhuma. consistência. protegendo a cama com um forro móvel. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Se o paciente tiver condições. máscara. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. 04-Colocar o paciente em posição confortável. forro móvel. gaze. pode ser levado ao banheiro. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. quantidade.

et al.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. Babara K. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. ed.CARMAGNANI. 11-Promover aderência da bolsa.POTTER.. 8. 2. Disponível em: <http://www. São Paulo. 14-Deixar o paciente confortável.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. 17-Retirar as luvas. 15-Manter o ambiente organizado. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora.COSTA. Porto Alegre: Artmed. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. Brasília. no máximo. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. S. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. Batatais. 2008.SWEARINGEN. 4.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Brasil: Coloplast do Brasil.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. . o conforto e evita constrangimento ao paciente. 8. Maria I.unifesp. preenchendo os espaços vazios na região periestoma. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário). colocar o clamp/presilha no dispositivo. Acesso em: 6 out. C.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. Rio de Janeiro: Elsevier. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos.  Se dispositivo de duas peças.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. ed. máscara e Higienizar as mãos.TIMBY. Cartilha de orientações ao estomizado. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.MANUAL de procedimentos de enfermagem. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório. 2003.11-Retirar o papel protetor da base. Patrícia A. 2006. 6. fechando-o. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. Fundamentos de enfermagem. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. 15-Recolher o material. 2005.. garantir boa estoma.BRASÍLIA. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. metade da sua capacidade. 2009. para facilitar o descolamento da placa. 7. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Pámela L. 2001. para facilitar a saída das fezes. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. SANTOS. Roseli S. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. Camila E. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. 5. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. PERRY. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. Secretaria de Estado de Saúde. 3. 3. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. Anne G. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo.

Manter integridade tissular. Coleta de material para exames laboratoriais. . HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora. . 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente. Contraindicação: nenhuma. Promover conforto ao paciente.2007.

10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora. em caso de coletor sistema de duas peças. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. esvaziando-a na comadre. 07.Colocar na abertura distal da bolsa coletora.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. • Diminuição da auto-estima. 06-Facilitar o manuseio da bolsa.Higienizar as mãos.Higienizar o clamp/presilha para o reuso. luvas de procedimento. máscara.MATERIAIS. em caso de coletor sistema de duas peças. gaze não estéril.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma. 03. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal. 02.Colocar o paciente em decúbito dorsal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Reunir todo material e levar até o leito do paciente.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora. ajustando sua abertura proximal ao estoma. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. 06. Bandeja. 09. 04. o clamp ou presilha.9%. fechando a bolsa. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. para retirar o ar. 13. 12. água ou SF 0. fixando bem a bolsa à placa protetora. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha.Deixar o paciente confortável no leito. 08. 11. .9%. 09-Promover a higiene da bolsa coletora. comadre. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. 03-Facilitar acesso à estomia. 08-Evitar irritação da pele adjacente. impermeável.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Proteger o estoma com gaze. protegendo a cama com um forro móvel. 05. 12-Manter o bem estar do paciente.Encaminhar o material ao expurgo.. 5.

8. Disponível em: <http://www. lesando a pele do paciente.unifesp. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. Babara K. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). deve ser planejada. se ela estiver com odor desagradável. Maria I.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Anne G.MANUAL de procedimentos de enfermagem. . Porto Alegre: Artmed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. com resíduos não removíveis ou furada.TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Patrícia A. 2003. 4. está havendo infiltração de fezes na barreira. Rio de Janeiro: Elsevier. 3. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. Fundamentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.POTTER. 5. aprende como parte de seu autocuidado. 2007..CARMAGNANI. A troca do dispositivo coletor.14.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14. PERRY. Acesso em: 6 out. S. São Paulo. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora. desprendendo com facilidade. Brasil: Coloplast do Brasil. 2009.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2. ed. et al.

Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%.Explicar o procedimento ao paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. 05. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. e por 30 segundos multiplicado por 2. . 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material e levar ao quarto. 02. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 03. quando medido no intervalo maior. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 5-MATERIAL: Estetoscópio. algodão com álcool a 70%. relógio com ponteiros de segundos.Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente.Higienizar as mãos.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. fraco ou muito rápido).VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. 04. observar alterações. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco. 07. se regular. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular.

09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): .. E. Maria I. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável. se necessário.CARMAGNANI. 4. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. 2007. Carol.> 100 bpm: taquicardia. São Paulo: Atheneu. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. arritmias. PERRY. escurecimento de visão. 5. 2005. Porto Alegre: Artmed.< 60 bpm: bradicardia . Patrícia A. SANTOS. SIQUEIRA.. com febre. C. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). et al. ed. . 2009.TAYLOR. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12.Higienizar as mãos. 2. • Pacientes desidratados. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. Rio de Janeiro: Elsevier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático.POTTER. 2009. 11-Guardar o material utilizado. C. Fundamentos de enfermagem. L. . 8-REFERÊNCIAS: 1. tontura. 11-Manter o ambiente em ordem. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. S.08-Auxiliar o paciente. I. Procedimentos básicos. Fundamentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). P. S.SILVA. Anne G. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. 3. A. tensões. hipotermia tem pulso com maior freqüência. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. sensação de palpitação intensa e dor torácica..

4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Utilizar os dedos indicador e médio. evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. amplitude e freqüência cardíaca. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada.Higienizar as mãos. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. indicar variações de ritmo. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. . Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

02. E. tensões. 3. L. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. PERRY. I. 04. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. se regular. se necessário. P.. S.. 2005.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 2009. fazendo uma leva pressão. e por 30 segundos multiplicado por 2. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) . C.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1. A. Procedimentos básicos.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). . S. observar alterações.SILVA. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão.Evitar a disseminação de microorganismos. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais. quando medido no intervalo maior. 08. 05.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 06.Repetir o procedimento.Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. 03. Rio de Janeiro: Elsevier. Maria I. SANTOS.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. Fundamentos de enfermagem. SIQUEIRA. 08. hipotermia têm pulso em maior freqüência. et al. São Paulo: Atheneu. 05. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. C. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial.Explicar o procedimento ao paciente. Anne G. 07. 2009.POTTER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos. • Pacientes desidratados.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. Patrícia A.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. arritmias. com febre. 07..CARMAGNANI. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. 03-Facilitar o acesso ao local do pulso.

álcool 70%. • Infecções ou inflamações. • Doenças cardiovasculares. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. termômetro. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. • Grandes queimados. lesões medulares). • Desidratação. AVC. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. hipopituitarismo. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. algodão. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar. 5-MATERIAL: Bandeja. • Doenças da supra-renal. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . • Extremos de idade: prematuros e idosos. Obter parâmetros vitais do paciente. por localização axilar.

03. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax.1°C a 37. 08. .abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36. 12.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.9ºC Pirexia = 39.Reduzir a transmissão de microrganismos. 10.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos.Colocar o paciente em posição confortável.0ºC Hipepirexia = acima de 40.Higienizar as mãos.Guardar o material em local apropriado. 03. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo. • Valores normais: 36. 06. 13.Explicar o procedimento ao paciente. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC.8ºC a 38. reto.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura. 14.Ação de Enfermagem 01.Balançar o termômetro energicamente. 05.longe de objetos sólidos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04.Higienizar as mãos. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08. 14.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%. Justificativa 01. 07.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca. 13.Segurar e movimentar.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida.Reduzir transmissão de microrganismos.7ºC Febre = 37.0ºC a 40. próximo ao paciente.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37.Reunir o material e levar ao quarto. 02. 11.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%. 07. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro. ouvido e esôfago.3ºC a 37.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos.

unidades de emergência e cuidados intensivos. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. sublingual. se necessário. E. SIQUEIRA. . Patrícia A. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. edemas. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. I. L. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. S. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. São Paulo: Atheneu. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP).Reduzir a transmissão de microrganismos. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.. extravasamentos e fístulas artério-venosas. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável. C. SILVA. lesões como: infiltrações. A. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Justificativa 01. Rio de Janeiro: Elsevier.• • • • Os termômetros de ouvido. 2005. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. 2. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). CARMAGNANI. S. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. POTTER... Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. Maria I. álcool 70%. Fundamentos de enfermagem. 2009. 3. Anne G. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. 5 – MATERIAL: Estetoscópio. esfigmomanômetro. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. SANTOS. Procedimentos de enfermagem: guia prático. algodão. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. P. PERRY. acessos venosos. 2009. Procedimentos básicos. C.

Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura. 08-O ponto em que o pulso desaparece. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas. 07-Colocar o manguito no membro. após aguardar de 1-2 minutos.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. 08. 13. 05.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07-Evitar erro de medição. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão.Desinsuflar o manguito lentamente. 18. é uma estimativa da pressão sistólica.Identificar o manguito adequado. . 04.Explicar o procedimento ao paciente.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 05. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. se necessário. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido. 10. 10. com o braço livre de roupas. Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff.Colocar o paciente em repouso. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria.Higienizar as mãos. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. 15-Repetir o procedimento. 16-Retirar o manguito do braço do paciente.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio.. 09. 04.Palpar a artéria radial.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa. 15.

19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 05-Fechar a válvula da pêra.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório). Justificativa 01.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. 12. 05-Prevenir o escape de ar bombeado. se necessário. 03-Higienizar as mãos.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10.Repetir o procedimento. 11. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01.19. . 03. 02-Explicar o procedimento ao paciente..Desinsuflar lentamente o manguito. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg. 06-Prever uma pressão sistólica estimada. 02. 04-Colocar o manguito no membro.Promover eficiência na organização do tempo.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ajustando-o acima da fossa poplítea. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu.Reduzir a disseminação de microrganismos. 08-Garantir uma verificação precisa.

16.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. Secretaria de Estado de Saúde. Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 5. Porto Alegre: Artmed. 2007. 2006. Acesso em: 6 out. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. 15. • Se for uma mensuração inicial. ed. e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Porto Alegre: Artmed. Fundamentos de enfermagem. faça a medida da pressão em ambos os braços. Pámela L. ed.unifesp. 8. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. 2. 2005.TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. Babara K. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ed. . São Paulo.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Maria I. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. S. Brasília.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Higienizar as mãos. a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local).BRASÍLIA. 4. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 5. Disponível em: <http://www. Carol. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado. 2. 2007.13.TAYLOR. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. 3. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). et al.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2001.SWEARINGEN. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 14.CARMAGNANI. 6. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. mas a medida diastólica é similar. 3. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima).

• Patologias cardíacas descompensavéis. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. • Controle rigoroso da frequência cardíaca. 04.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax.Higienizar as mãos. Justificativa . cabo e fios de derivação.Em caso de necessidade. 06. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02.Reduz ansiedade e propicia cooperação. 06.Conectar o monitor na tomada e ligar. pano seco. eletrodos. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. álcool a 70%. fornecendo dados para a conduta terapêutica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). 05. monitor cardíaco .Permitir melhor condutividade. gaze.

10. 15.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. 13. Procedimentos e Protocolos. Elizabeth et al. 08. et al. 08. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI. 09. descarte o eletrodo e substitua-o.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 07. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado. removendo toda a pasta eletrolítica. • Inspecione o gel dos eletrodos. 11.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo.2005. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. 17. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos. Neste caso.Verificar se todas as funções estão corretas. 2. para evitar choques elétricos. 14.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 16.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente.S.Para garantir boa adesão e vedação. M.  Ao trocar os eletrodos. locais peludos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos.Remover a cobertura do eletrodo com gel. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos.  Quando soar o alarme do monitor.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas. verificando se está com umidade adequada. 12. para evitar choques elétricos e interferências. Do mesmo modo. Se estiver seco.Deixar o paciente confortável no leito. ARCHER. .Acionar a tecla correspondente à derivação desejada. I. fazer limpeza da pele com água e sabão. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente.07.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. 8-REFERÊNCIAS: 1. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos. saliências ósseas. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente. evitar áreas com presença de curativos ou lesões.  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade.

unifesp.o com as mãos. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. São Paulo.Pinçar a extensão da conexão do dreno.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida.2009. 2005. ainda pressionando. Para estabelecer o vácuo 01.Abrir a tampa do reservatório.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno.Despinçar a extensão da conexão do dreno. 05. 2009. Disponível em: <http://www. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos. . 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 04. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa. Acesso em: 6 out. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 07. 3.Calçar as luvas. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. com auxílio de ambas as mãos.Fechar a tampa do reservatório. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Evitar entrada de ar. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A.Higienizar as mãos. Para esvaziar o reservatório 05. 03.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 02. 03. frasco graduado. 06. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. • Infecção. B.

2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 12-Permitir a drenagem. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 12. MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI.08. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 11.Abrir a tampa do reservatório. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. . 14. 2009. Acesso em: 6 out.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. aspecto e quantidade.Lavar as mãos e calçar as luvas. 15. 2009. 13. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp.S. observando cor. M.Estabelecer o vácuo novamente. 10. 2005. São Paulo. 16.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Disponível em: <http://www.Despinçar a extensão da conexão do dreno.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado.

Higienizar as mãos. fio de sutura. 5-MATERIAIS: Bandeja. pacote de curativo. lidocaína 2% sem vasoconstritor. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”. avental cirúrgico estéril. 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos. álcool a 70%.Colocar os EPI (máscara.Preparar a área de colocação do cateter. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. kit de subclávia. nutrição parenteral. SF 0. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. sangue e seus derivados. luvas estéril e de procedimento. máscara descartável. mesa auxiliar. 02. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. 02. 07.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. 04.Prevenir a exposição a riscos biológicos. equipo. seringa 20 ml e 10 ml. para coleta de sangue. . 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. gaze.Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. equipe intermediário . aparar os pêlos. 05 -Conectar a solução fisiológica 0. fita adesiva hipoalergênica. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. se necessário. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. com os braços estendidos ao longo do corpo. 03.9%. óculos e luva de procedimento). óculos protetor. algodão e lâmina de bisturi(se necessário).Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. gaze estéril.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema. suporte de soro.

Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção. 21. 19. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos.Oferecer ao médico as soluções antissépticas. em seguida.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. . 16. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. Em seguida o médico insere o cateter. 12-Evitar complicações como embolia gasosa.Retirar os EPIs.Colocar o paciente em posição confortável.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. 11.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril.Desprezar material perfuro cortante em local apropriado.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter.Fazer anotação sobre o procedimento. 12-.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13.Abaixar o frasco do soro com cuidado.Verificar a correta localização do cateter. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. conservando sua posição. 22. 20. 23.Levantar novamente o frasco. 14.Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente. 18. avental ou capote estéril. 08. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. intercorrências e local em que foi inserido o cateter. se houver solicitação médica. 09. 22. 10. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento.máscara.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. 15. 13.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento. 19-Prevenir acidentes. 08.Conectar o equipo de soro ao cateter.

São Paulo. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. ARCHER. 3. M. Procedimentos e protocolos. Brasília. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. Acesso em: 6 out. BRASÍLIA. 2009. 2. 4. 2005. Secretaria de Estado de Saúde. Disponível em: <http://www. Porto Alegre: ARTMED. Elizabeth et al. 8 ed. Em caso de obstrução ou desligamento. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. TIMBY. . A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. Bárbara K. 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. CARMAGNANI. avisar o médico. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. S.unifesp. MANUAL de procedimentos de enfermagem. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo.

máscara. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. se necessário colocar gaze 09.Colocar a máscara sobre o nariz. cadarço. impedindo a administração da concentração prescrita. água destilada. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. certificando-se de sua permeabilidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. 09.Sem boa vedação. . 01-Evitar erros. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 08. de acordo com a prescrição médica. 10. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada. 10. a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia.Higienizar as mãos. 07.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. umidificador. 02. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado.Explicar o procedimento ao paciente/familiar.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 05-Promover ventilação ideal. 06.Colocar o paciente em posição de Fowler. 04-Reduzir ansiedade.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. fonte de oxigênio. queimaduras ou febre alta). 06-Prevenir a desidratação das mucosas. 04.Conferir a prescrição médica.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio. ressecamento da córnea e mucosa oral. 05. o ar ambiente diluirá o oxigênio. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. fluxômetro. 03. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex. sensação de sufocamento. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. úlceras de pressão em face e orelhas.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. a boca e o queixo do paciente delicadamente.

• As máscaras podem dar sensação de sufocação. CARMAGNANI. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. São Paulo. indicam a eficácia da oxigenoterapia. TIMBY. 8 ed. SANTOS.. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 11. et al. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Manter o ambiente em ordem. 8-REFERÊNCIAS: 1. . Bárbara K.2002). SIQUEIRA. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 16. 2. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação.unifesp. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória. pois tem efeitos colaterais perigosos. 15-Informar que a ação foi realizada.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. C. Acesso em: 6 out.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. As máscaras. a cor e qualquer outra observação. 2009. São Paulo: Atheneu. 4. ARCHER. 13. TAYLOR. S. Fundamentos de enfermagem. Disponível em: <http://www. S. A. 12. M. MANUAL de procedimentos de enfermagem. P.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. C. Porto Alegre: ARTMED. Em algumas situações. E. Porto Alegre. 2007 6. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). L. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2007. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. 5. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória. Procedimentos básicos. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. 14. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. Artmed. I. Elizabeth et al.Higienizar as mãos. 5 ed. I. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. 2009. 3. o oxigênio é um gás altamente combustível. 2009. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. SILVA.. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. mas de maneira confortável.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.2005. Carol et al. 2005.Checar o procedimento. Procedimentos e Protocolos. 15. 12.

07.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido.Higienizar as mãos. 31%. • Sensação de sufocamento. 09. 04. fluxômetro. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica). 09. de acordo com a prescrição médica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. 03. reunir todo o material e levar junto ao paciente. água destilada.Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. mucosa oral. 28%. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. . • Desconforto. 08.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas. 06. prolongamento de O2. umidificador. .Orientar o paciente sobre o procedimento. seguras e controladas. 02. 35%.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. fonte de oxigênio. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%.Conferir prescrição. • Ressecamento de córnea. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. traquéia. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. 05.Garantir o aporte de oxigênio prescrito.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5-MATERIAIS: Bandeja. 06.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 02-Evitar erros. máscara. organização e o controle eficiente do tempo.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio.

15. Rio de janeiro: Elsevier. S.Manter o ambiente em ordem. utilizada para umidificação. 12-Recolher o material. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. P. SANTOS. SIQUEIRA. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. TAYLOR.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 13. 8-REFERÊNCIAS: 1. 14-Informar que a ação foi realizada. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 5 ed. S. Fundamentos de enfermagem.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. 12. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. I. C. 15.Reduzir a transmissão de microrganismos. A. • A água destilada. Porto Alegre. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. 14-Checar o procedimento. Artmed. 2.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 4. SWEARINGEN. L. 2009. Porto Alegre. 2005. Fundamentos de enfermagem. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 2007. • Em caso de insuficiência respiratória. Griffin P. Patrícia A. SILVA. 10.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. . I. C. AEHLERT. ANNE. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Bárbara.10. São Paulo: Atheneu. advanced cardiac life support. Rio de janeiro: Elsevier.. 6. Procedimentos básicos. 11-Deixar o paciente em confortável. ACLS. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 2007. Artes Médicas. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. POTTER. 3. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. para se obter o resultado desejado.Demonstrar preocuação com o seu bem estar. 13. CARMAGNANI. 11. 2001. M. 3 ed. et al. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz.Higienizar as mãos. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. Pámela L.Em algumas situações. 5. Carol et al.. E..

Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio. 08. 5-MATERIAIS: Cateter nasal. Justificativa 01-Evitar erros. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente. fonte de oxigênio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. 06. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). 04-Diminuir a ansiedade. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. umidificador. mas de maneira confortável. 11-Informar que a ação foi realizada.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha. luva de procedimento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 02-Higienizar as mãos. de acordo com a prescrição médica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. 09. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07. 11-Checar o procedimento. 03. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. 10. 12.Organização e o controle eficiente do tempo.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. extensão de látex. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito. fluxômetro. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação. . 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal.Calçar as luvas de procedimento. água destilada. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal.

2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. L.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). . deve ser feito com prescrição médica. P. Rio de janeiro: Elsevier. SANTOS. Porto Alegre: Artmed. • A água destilada. ou por máscara facial. São Paulo: Atheneu. utilizada para umidificação. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. freqüência respiratória e cardíaca. M. alterações de pressão sangüínea. C. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. E.. POTTER. CARMAGNANI. G. 4. seja por cateter.. 2. Fundamentos de enfermagem.. 2009. C. S. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 8 ed. A. ANNE. P. P. et al. Bárbara K. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Procedimentos básicos. SIQUEIRA. • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. e rebaixamento do nível de consciência. SILVA. A. I. S. TIMBY. 3. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).

luvas estéril e de procedimento.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). parada cardíaca. 05-Evitar contaminação do material. gorro. se for tolerável e interromper a dieta. óculos.Promover conforto.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. avental. gorro. arritmias cardíacas.Higienizar as mãos. 03. avental e óculos protetores e luvas estéreis. crise súbita de insuficiência respiratória. em clientes que sofreram traumatismo. microatelectasias. aumento da pressão intracraniana. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. . broncoaspiração. aspirador. 05. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. frasco de aspiração. máscara. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. traumatismo da mucosa traqueal. SF 0. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. sons ou movimentos audíveis de secreções. 04. hipertensão arterial. 04. mantendo-a estéril. infecções. sonda de aspiração. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. 02. naqueles medicados com terapia anticoagulante. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia. utilize o restante da embalagem para protegê-la. fonte de oxigênio.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor).Colocar a máscara descartável. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. alteração da PCO2. porque aumentam o risco de sangramento. 5-MATERIAIS: Bandeja. adapte-a à extensão do aspirador.9% ou água destilada. 06. ressuscitador manual. 07. oxigenação. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração. quando a permeabilidade da via aérea é questionada. gaze.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01.Reunir o material e levar ao quarto. ansiedade.

Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal. 08. conseqüentemente. 15. 17. 16. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. não estéril. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos.conforme recomendação. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador. da via aérea.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias. 15. 11. .la estéril.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada. 14. deixando-o descansar por pelo menos 30s.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e. protegendo a conexão em Y do circuito.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. 08. 13. 12.Expandir os alvéolos.Prevenir hipoxemia. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador. 13. para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto.Ao término da aspiração traqueal. 09. 10.Evitar risco de exposição ocupacional.Favorecer adequada remoção das secreções. Após todas as aspirações. 14.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0.. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção. 10.Se necessário. repetir o procedimento.Proporcionar hiperoxigenação do paciente. 12.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. prevenir hipóxia. evitar a contaminação do circuito e. retirar a sonda de forma a mantê. então.Para evitar contaminações.9 % e realizar aspiração nasal e oral. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão. 09.Com a mão dominante (estéril).

Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões.9%. por no máximo 15 s.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 06. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7. 20.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário. 18. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2. 22.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir.Proporcionar 2-3minutos de descanso.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.18. 09. introduza a sonda em uma das narinas(+. 20.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. 06. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. avental e óculos protetores.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção. 12. 11. reduz a fricção e facilita a inserção. 08. e regular a pressão conforme recomendações. 08. . 21.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado. Se necessário.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter.Reduzir a transmissão de microrganismos. 10.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas. volume e coloração da secreção aspirada. luvas de procedimento.Deixar o paciente confortável. ligar a aspiração.Colocar a máscara descartável.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor. 07. 05. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. 21. gorro.Manter o ambiente em ordem.Higienizar as mãos e retirar os EPIs. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05. 19.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. anotando o aspecto. em movimento circular. 19.

unifesp. 2001. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2007. 2009. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal.Repetir os itens de 18. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. P. naqueles medicados com terapia anticoagulante. 2005. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. P.. 2005. Procedimentos básicos. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo.13. TIMBY. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. Porto Alegre: Artmed. G. SIQUEIRA. instila-se 1 ml de SF 0. 5. porque aumentam o risco de sangramento. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento. 4. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea.. I. além de infecções. A. Neste caso. em clientes que sofreram traumatismo. . I. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. para aspirar o brônquio esquerdo e. 20 e 22. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. 3.. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. 8 ed. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. 2003). (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SILVA. Fundamentos de enfermagem. 19. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. São Paulo: Atheneu. 2009. 15. MANUAL de procedimentos de enfermagem. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. 14. 2009. Acesso em: 6 out. • Para melhor eficácia na aspiração. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. para aspirar o brônquio direito. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. SANTOS. CARMAGNANI. Bárbara K. M. DREYER et al. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. POTTER. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www.a na mão e puxando a luva sobre ela. • Observar o paciente durante. ARMOND.9% e aspira-se imediatamente. No uso de máquina de aspiração portátil. Rio de janeiro: Elsevier.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. 2. ANNE.. ao contrário. et al. S.Após a sessão. Procedimentos de enfermagem: guia prático. L. C. São Paulo. P. C. E. TEDESCO. A.

05. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados.Colocar a luva de procedimento. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Orientar o paciente sobre o procedimento. obstrução da cânula e fissuras na pele. 10-Recolher o material. 04.Higienizar as mãos. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia. luva de procedimento e estéril.Colocar biombo. se necessário. 09-Deixar o paciente em posição confortável. infecção. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. escova de limpeza. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. máscara e óculos. SF 0.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma. 02.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. biombo se necessário.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. peróxido de hidrogênio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. 03. cuba-rim.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. 07. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. 04-Promover privacidade. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.9%. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. gaze. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. . 12. cotonete estéril. 10.Manter o ambiente em ordem. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. sonda de aspiração e óculos de proteção. cadarço ou fita. trauma. 06.

Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça. 13. 09. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”. quando possível. 11. 07-Promover a limpeza da cânula.Higienizar as mãos. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo. 05. 03. 08. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo. 11-Manter o ambiente em ordem. 04.Calçar luvas de procedimento.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente.Deixar o paciente em posição confortável.Higienize as mãos. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. quando possível. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Secar a cânula intermediária. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.Organização e o controle eficiente do tempo. 02. . 10. 03. 04.Recolher o material. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Organização e o controle eficiente do tempo. 06.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 02.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”.Explicar o procedimento ao paciente. 12.enfermagem.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 01. 02.Calçar luvas de procedimento. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 02. 05.Explicar o procedimento ao paciente. 01.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem. 07.

11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2007. et al. P. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. 07. 3. 08-Deixe o paciente em posição confortável. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2007 5. 09-Recolher o material. 5 ed.Retire e descarte o cardaço sujo. 11. . 2005. 09-Manter o ambiente em ordem. G. P. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. A. ARCHER. Fundamentos de enfermagem.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. São Paulo. Artmed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Porto Alegre. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara K. Carol et al. Procedimentos e protocolos. ANNE. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de janeiro: Elsevier. Elizabeth et al. 2. para não machucar o paciente. 4.unifesp. Porto Alegre: Artmed.. 4. TAYLOR. POTTER. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. S. Disponível em: <http://www. 8 ed. porém com cuidado. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. 2005.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. Fundamentos de enfermagem. CARMAGNANI.06. M. 2009. 2009. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

seringa 10 ml. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. mandril. sinusite crônica ou obstruções nasais. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. sonda de aspiração. ressuscitador manual. arritmias e aumento da pressão intracraniana. luvas de procedimento. aspiração de sangue. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . hipóxia. laringoespasmo. gaze. barotrauma. intubação seletiva ou esofágica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. lesão aos lábios. quebra de dentes. laringoscópio. cânula de Guedel. erosão e necrose traqueais. edema e erosão de laringe e em estenose. tubo oro-traqueal. esparadrapo. fixador de tubo. distúrbios hemorrágicos. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. faringe ou cordas vocais. oclusão do tubo. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. à boca. fonte de oxigênio.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. secreções ou conteúdo gástrico. estetoscópio. ventilador mecânico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

se houver e aspirar vias aéreas se necessário. 07. caso o médico solicite. 08. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg).Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. se necessário.Abrir o TOT.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia. 05.Assegurar o posicionamento correto do tubo. deixando-o protegido na embalagem. 02.Higienizar as mãos.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes. 08-Evitar trauma direto à traquéia. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente. . 14. diminuir o risco de broncoaspiração.Calçar luvas de procedimento. 06. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. 09. 16.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick).Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. 03.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico. 10.5 cm dentro da extremidade distal do tubo). se necessário.Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica.Evitar escape de ar ao redor do tubo. 15. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço). 09. 12. 04. 13. enquanto o médico regula o respirador.Ação de Enfermagem 01. prevenir isquemia traqueal. 10.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica). 12. 14. 11.Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso).Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais. retirar prótese dentária.

S. ou de volume oclusivo mínimo. Porto Alegre: Artmed.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. Procedimentos e protocolos.  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito. Rio de Janeiro: Elsevier.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 18. 2005. ausculte a região epigástrica.Reduzir a transmissão de microrganismos. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.unifesp. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência .  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário. para detectar deslocamento do tubo.CARMAGNANI. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica. Bárbara. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. M.TIMBY. 2007. 2009. 8 ed. Elizabeth et al. Distensão gástrica.  Se não for ouvido nenhum som respiratório. 17.17.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso. ACLS. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1. enquanto o cliente é ventilado com ambu.ARCHER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Bárbara K.AEHLERT. 2007. AdvancedCardiac Life Suport. 2005. 3. 2009. 5. Acesso em: 6 out. 4.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. et al. São Paulo. I. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem. ..

posicionamento incorreto do paciente. trauma. quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. esparadrapo. SF 0. doenças renais. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). . choque séptico. contaminação por quebra da técnica asséptica. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. coágulo no cateter. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). suporte de soro. torneira de 3 vias ou extensor multivia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.9% . • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca. cateteres e conexões com vazamentos. presença de bolhas de ar no sistema. cirurgia neurológica. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. Justificativa 01-Evitar erros. equipo para PVC.suporte de soro e nivelador. fita graduada e adesiva. hipovolêmico e cardiogênico. ponto zero de referência inadequadamente posicionado.Conferir a prescrição e reunir todo o material. choque hemorrágico.

05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. 07. 08. 09. começando no nº. previamente marcado.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. 06.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%.Higienizar as mãos. 05-Com a régua de nível. 03. deixando-a completamente estendida.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento. 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC. . MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro. 06-Fechar a via da PVC. 03. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. 0.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. As duas vias curtas.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente.02. 10. serão fixadas junto à fita graduada. 04. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero". 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar.

• O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. 11-Encaminhar o material ao expurgo. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente.07-Identificar o suporte de soro. deve-se fechar todas. portanto. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. 13.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. Ao término da aferição.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). 12-Checar procedimento. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. isto é. ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. • Havendo. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC. uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. no momento da aferição da PVC. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. Caso isso não ocorra. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o). . uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. frasco de soro. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. 12-Informar que a ação foi realizada. Pois. deixando apenas a via do equipo da PVC. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem. • Uma vez determinado este ponto.

movimentação excessiva. portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. sem repercussões hemodinâmicas importantes. mudança de posição no leito. . se consideradas as mesmas referências anatômicas . movimentos respiratórios amplos e laboriosos. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições. • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC).camas que tem regulagem de altura. pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. sendo obrigatório. Porém.

Disponível em: <http://www. 4.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. M. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. 5 ed. CARMAGNANI. Fundamentos de enfermagem. TAYLOR. . 2005.2003. Acesso em: 6 out. Acesso em: 06 out.hospitalsiriolibanes. MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al.org. Porto Alegre: Artmed. 3. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). 2009. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês. 2. Carol et al.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp.pdf>. 2007. I.unifesp. São Paulo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo.

07. tábua para massagem cardíaca. distensão gástrica. biombo.Aproximar o carrinho de emergência. extensão de látex. 06.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo).Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. fonte de oxigênio. pneumotórax e/ou hemotórax. desfibrilador. desfibrilador e eletrocardiógrafo. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. intubação seletiva. máscara. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. eletrocardiógrafo. ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. 06. 08. trauma torácico devido massagem cardíaca. 01. aspiração de conteúdo gástrico. 10. 03. 02. 02. carrinho de emergência. lesão orotraqueal. fraturas de esterno e costelas. ressuscitador manual (BVM). 04. 05.9%. monitor cardíaco.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual).Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. 04. solicitar que aguarde na sala de espera.Higienizar as mãos. laceração de órgão (principalmente fígado e baço).Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. óculos de proteção. abrasão de pele labial e quebra de dentes.Se tiver acompanhante.Promover a privacidade do paciente. lesão no coração e grandes vasos. . máscara e óculos de proteção. necrose auricular.Colocar as luvas de procedimento. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual.Reduzir transmissão de microrganismos. material para intubação endotraqueal. eletrodos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 09.

Aumentar o fluxo de sangue para o coração.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica. cérebro e outros órgãos vitais. 14. rapidez e continuamente. 12.Durante RCP. força. combitubo ou tubo endotraqueal). com firmeza. se houver. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. fazendo um “C”. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea. comprima com dois dedos sobre o esterno. para iniciar a ventilação artificial.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças)..Comprimir. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente. aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min. não se 17-Durante RCP. 18.11. 17. 15.Para crianças. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária). permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min. Para lactentes. (uma ventilação a cada 6-8 seg. 15. conectado-o ao oxigênio. 20. Os dedos restantes devem formar um “E”. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18.com via aérea avançada em posição. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos.Fazer a aspiração da cavidade oral. permitindo melhor ventilação. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças.Retirar prótese dentária. se necessário. . 19.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador.Solicitar a ajuda de uma pessoa. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). imediatamente abaixo da linha dos mamilos.) sem interrupção das (contrações) compressões. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco.

um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. 27.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos. verificar coloração da pele.Avaliar eficácia das manobras de reanimação.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV). . 23. flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. 26.Quando forem utilizadas pás manuais. 21. 25. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. 30. revezando a cada dois minutos. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. 29 . podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. 22. 3. proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral. respiração e reações do paciente. 26.Utilizar gel condutor.A cada 2 minutos. frente/dorso).Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio. 2. 28.O posicionamento adequado das pás é importante. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . no adulto. 21.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante. observar o traçado eletrocardiográfico. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso. 29. Quando forem utilizadas pás manuais. 24.Atividade elétrica sem pulso (AESP).Assistolia e 4. 31.Carregue o desfibrilador.Taquicardia ventricular sem pulso (TV).deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.

3.CARMAGNANI.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás. 38.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP. et al. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações). considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais. causando distensão gástrica. iniciando pelas compressões torácicas.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. 2. 35.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação. 33. S. 8-REFERÊNCIAS: 1. caso o paciente ainda não o tenha. iniciar os passos de RCP.AEHLERT.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. ou se o ritmo for assistolia.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação. Barbara. 2007.Cheque o pulso. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia.Uma vez carregado o desfibrilador. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso. aplicação de medicamentos. ed. 34.32. Rio de Janeiro: Elsevier. aspiração e pneumonia. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica. . reavalie o ritmo.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso. solte os botões. Isto pode gerar complicações graves. 37. como: vômitos. 35.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos). Maria I. 36.  Após aplicação do choque (desfibrilação). Após a liberação do choque. reinicie a RCP.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. ACLS. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas.

v. 2008.2009. v. 1-27. ed. Porto Alegre: Artmed.TIMBY. por meio de punção digital.DALRI. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência. 8. 2006.HICKEY. n. 4. p. 16. et al. et al. Maria C. Robert W. nov. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem./dez. n. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. dez. 16. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea. 2007./fev. 6. Currents in Emergency Cardiovascular Care. 5. B. Babara K. 3. 1060-1062. . Revista Latino-am Enfermagem. 4. p.

02-Reduzir transmissão de microrganismos. álcool 70%. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. equimose e dor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. 5.sem ordenhar o local da punção. algodão. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. deixar secar completamente antes de iniciar o teste. luva de procedimento. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. Justificativa 01-Evitar erro. 05. 02. 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. 6.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. glicosímetro. • Punção desnecessária no paciente. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%. promover a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. lanceta. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital. . com a lanceta. • Quantidade insuficiente de material. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea. 08-Ao formar uma gota de sangue. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. aproximá-la a tira reagente até a sucção. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. • Hematoma. desprezar a fita e agulha em local apropriado. 06.

13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. .REFERÊNCIAS: 1.  Cumprir rodízio dos locais de punção. Acesso em: 6 out. 14-Informar que a ação foi realizada. Após o vencimento.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl .MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. São Paulo.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Sociedade Brasileira de Diabetes. 2009. Departamento de Enfermagem.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco. São Paulo. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.12-Retirar luvas e higienizar as mãos. caso esteja alterado.SÃO PAULO. c) Avisar o resultado ao médico. 2. Disponível em: <http://www.unifesp. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. 171 p. 14-Checar o procedimento. 2009. 2005. 8. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.

Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. . 12-Checar o procedimento. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. Justificativa 01-Evitar erros. fita reagente. 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. tabela de cores de referência. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. cuba rim/copo descartável. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. Contra-indicação: não existem. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 03. 04-Calçar as luvas de procedimento.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 12-Informar que a ação foi realizada. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. comadre/papagaio. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 6. 02-Higienizar as mãos. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material.

Disponível em: <http://www. Elizabeth et al.ARCHER. Acesso em: 6 out.CARMAGNANI. Colete amostra recém eliminada. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos e protocolos. São Paulo.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3.  Verificar o prazo da validade das fitas.unifesp. . 2005.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. 2.REFERÊNCIAS: 1. 2009. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. Maria I. 7. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes. 2009.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame. S. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo. friccionando os espaços interdigitais.palma contra palma.palma contra palma com os dedos entrelaçados. com movimentos de vai-vem.rotação dos polegares direito e esquerdo. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente. 08-Enxugar as mãos com papel toalha. ressecamento. . . . alergia e fissuras na pele das mãos. Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento. Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha. iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. . 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. .2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente.palma esquerda sobre dorso direito.parte posterior dos dedos em oposição à palma. 07-Evitar contaminação.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. 05.Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada. . pulseiras e relógio. 03-Abrir a torneira sem encostar na pia.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos. . Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial. soltando os microrganismos. . 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. entrelaçando os dedos. no sentido dos dedos para os punhos.

5. 2003. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. C. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 3. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória.. SILVA. SWEARINGEN. 2009. além de proporcionar um efeito residual na pele do . A. Pámela L. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 2. 2005. 8-REFERÊNCIAS: 1. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. Procedimentos especializados. SANTOS. ed. Porto Alegre: Artmed. BRASIL. após assoar o nariz. C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. sempre utilizar papel toalha. S. MOTTA.Higienização das mãos em serviços de saúde. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 95 p. Elizabeth et al. reduzindo ao máximo a flora residente. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. 52 p. 2001. São Paulo: Iatria. 2007. e assoalhos escorregadios são perigosos. 6. P.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. L. C. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. 2007. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. BRASIL. Brasília. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. rotinas e técnicas de enfermagem. Normas. TIMBY. ARCHER. I. 2009. SIQUEIRA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. quando for manusear medicamento e alimentos. 3. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Ana L. Brasília. • Em áreas críticas. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. 7. 8. 4. ed. Babara K. E. São Paulo: Editora Atheneu. Procedimentos e protocolos. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.

10-Colocar escova em recipiente coletor. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira. . pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. 02. joelho ou pés. 03. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula). retirando todo o resíduo do produto. no sentido das mãos para os cotovelos. se a torneira não possuir fotossensor. substituindo-se o sabão por um antisséptico). compressa estéril. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. antebraços e cotovelos. 08-Fechar a torneira com cotovelo.profissional. com a escova esterilizada. antebraço e cotovelos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico.Molhar as mãos. por 3 a 5 minutos. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. No caso de escova impregnada com antisséptico. o antisséptico e espalhar nas mãos. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. com as mãos em concha. 06-Enxaguar as mãos em água corrente.Recolher. antebraços e cotovelos. as mãos. fissuras e descamação da pele das mãos. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. mantendo as mãos acima dos cotovelos. 04-Friccionar ou escovar. escova cirúrgica estéril. degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%.

colocar a touca . a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. 2005. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. 2. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Maria I.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.BRASIL.unifesp. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços. São Paulo.CARMAGNANI. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. 3. 2009. Disponível em: <http://www. 2009. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE . 95 p.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. et al. Brasília.

suporte de hamper com saco de hamper trocado. colcha e 1 fronha. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 05.Manter o ambiente em ordem.Deixar a unidade em ordem. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 . .Acrescentar o cobertor. cadeira ou carrinho). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02 . levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama.Calçar as luvas. Justificativa 01. 04. conforme o desejo do paciente. 03 . 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama. colocar o lençol móvel no terço central.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. 03. 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente.Estender o lençol protetor do colchão. 11 – Higienizar as mãos as mãos. 02. 2 lençóis. 11. 1 forro móvel (s/n). 09.Reunir as roupas de cama limpas.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 06-Trabalhando do mesmo lado.Higienizar as mãos. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. 10 . 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. 1 cobertor. fixando as laterais sob o colchão. 10. previamente limpo.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira.Reduzir transmissão de microrganismos. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento.Reduzir transmissão de microrganismos.

Procedimentos de enfermagem: guia prático.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. S. São Paulo. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. CARMAGNANI. Maria I.MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. 2009. 2009. Disponível em: <http://www. 2005.unifesp. 2. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE .

. colocar no hamper.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. 02. e colocar sobre uma superfície limpa e seca. 2 .RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. caso contrário.Dobrar a coberta ou cobertor. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. fronha. 1 cobertor e 1 fronha. 4 . 08. protetor impermeável(SN). 5 .Minimizar a ansiedade e promover cooperação. 02.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis. Justificativa 01. suporte de hamper completo. traçado(SN). 3 .Higienizar as mãos. 05/06 . 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa.MATERIAL: Luvas de procedimento.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se. 03. 06.Reduzir a transmissão de microrganismos. lençol comum. 05. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele.Explicar o procedimento ao paciente.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Calçar as luvas.Posicionar o paciente no lado oposto da cama. em decúbito lateral e de costas para você.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 03. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão. 1 forro móvel. observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. caso pretenda reutilizálos. 2 lençóis. 07. coberta e cobertor.

traçado s/n. 22.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. que estão na direção em que você se encontra. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 18. 11. prendendo-os sob o colchão.Arrumar o lençol de cobrir. .Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo.Encaminhar o carrinho ao local de origem. em baixo do colchão e manter o lençol esticado. 20. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper. 13-Esticar o lençol limpo. costas e ombros do paciente. coberta e cobertor juntos. 17. 21. por cima dos lençóis. 16. 19. desenrolando-os na direção do paciente. protetor impermeável s/n). 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado. Levantar a grade lateral.Trocar a fronha. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão.Deixar a unidade em ordem.nádegas. 09. 15. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama. Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. Se necessário. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos.Abaixar a grade lateral. o cobertor (se houver) e a colcha. conforme recomendado. prender as bordas. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas.Colocar o lençol superior.Manter o ambiente em ordem. 14/17. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n.

PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO .23. Anne G. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. PERRY. S. Fundamentos de enfermagem. 3. et al.  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. Maria I.Lavar as mãos. Rio de Janeiro: Elsevier.CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2005. 2009.unifesp. POTTER.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www. 2009.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. Patrícia A. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 23-Reduzir transmissão de microrganismo. São Paulo.

que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. 07. 10. 08.Estender o cobertor de forma longitudinal. 06. fixando-o sob o colchão.Colocar o forro móvel. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. 09. 05. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. 04/05. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama. parte dos pés e lateral da cama. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama. suporte de hamper completo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . fazendo o canto da cabeceira. 03. colocando-o no carrinho de banho.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 2 forros móveis. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira. 2 lençóis. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 04.Reunir todo o material.Evitar propagação de partículas no meio ambiente.Estender o lençol sobre o colchão. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper.Estender o lençol de cima. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato. 08. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 1 cobertor e 1 fronha. cobertor.Calçar as luvas. lençol comum. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. completar a arrumação do outro lado. 03. 02.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. Suporte de hamper com saco de hamper trocado.Higienizar as mãos. forro móvel (SN) fronha.

Disponível em: <http://www. 21.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele.Proporcionar um leito agradável.Esticar o lençol de cima e o cobertor. 13.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés.CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1.Higienizar as mãos.Completar a arrumação da cama. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. 17/20. 12. Acesso em: 6 out.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Reduzir transmissão de microrganismos. 17.50 cm. S. Maria I. esticar o forro móvel e fixá. 14.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%. São Paulo. 16. 20.Passar para o lado oposto.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares.unifesp.Deixar a unidade em ordem. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 15. 18.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 21.Manter o ambiente em ordem. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13/14. et al. 2009.lo sob o colchão. 2009.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19.11. . fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ .

Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. luvas de procedimento. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 4. avental não-estéril. • Lesão por retração do prepúcio. • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. 07. HIGIENE FEMININA . . • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. biombo. 05. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira. Evitar contaminação das roupas do profissional. cobrindo-a . Contraindicação: não há.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . • Queimadura por temperatura inapropriada da água.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. 05-Colocar biombo (se necessário). RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. e elevar a cabeceira. forro. imobilização. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. paciente. 02. compressas e toalha. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. 3. lençol. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril.Garantir a privacidade do paciente. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. 5.Posicionar a paciente em posição ginecológica.Retirar as vestes do(a) paciente. jarro com água morna. comadre. sabonete neutro.

Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. -Ensaboar. Enxaguar. sempre no sentido ântero-posterior. expondo o meato uretral e o orifício da vagina. remover com papel higiênico ou compressa úmida. .Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha. com compressa. e elevar a cabeceira.Retirar a comadre e o forro. a glande e o meato uretral.Enxaguar. . . .Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha. . com compressa úmida.Enxaguar. . . . utilizando movimentos circulares de dentro para fora. o corpo do pênis de cima para baixo. . . ensaboar a região pubiana. .O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local. .Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . remover com papel higiênico ou compressa úmida.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante.Se houver material fecal.Ensaboar. HIGIENE MASCULINA .Retornar o prepúcio à posição inicial. 08.Colocar o forro e a comadre sob o paciente.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra.Enxugar delicadamente o pênis.Retrair o prepúcio. -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor. a vulva e o períneo. .Se houver material fecal. -Com a compressa. .Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital..

10-Reduzir a transmissão de microrganismos. Maria I. 13. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Recolher o material permanente e levar ao expurgo. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO .MANUAL de procedimentos de enfermagem.. Fundamentos de enfermagem. et al. 2009. Anne G.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.CARMAGNANI. POTTER. São Paulo. 15.Retirar as luvas de procedimento e o avental. 2005. Rio de Janeiro: Elsevier. 3. Acesso em: 6 out.Recolocar as vestes do (a) paciente. S. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Disponível em: <http://www. 2009.unifesp. Patrícia A. 15.09. 2.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Deixar o paciente em posição confortável.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 14. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10. 11. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna. PERRY. 12.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Higienizar as mãos.

anti-séptico bucal. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. máscara.Colocar a toalha no tórax do paciente. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 07.Higienizar as mãos.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler.Calçar as luvas de procedimento. 06. 05. 03.Reunir o material necessário numa bandeja. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. cuba-rim. copo descartável com água. óculos de protação. toalha de rosto. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. creme dental.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição. escova dental ou espátula protegida com gaze. 06-Proteger o paciente de umidade. 08. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. náuseas. 02. • Aparecimento de cáries por falha na higienização. Escovar a língua. 09. 04. máscara e óculos de proteção. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 5-MATERIAIS: Bandeja.Explicar o procedimento para o paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Broncoaspiração. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. delicadamente. • Lesões na mucosa e tecido gengival. . luvas de procedimento. quebra da prótese do paciente. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável.

13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente.10. 11. et al. S. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. São Paulo. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE . infecções. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente. Fundamentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 15. 8. 5 ed.REFERÊNCIAS: 1. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua. 12. porém sem restrições de movimentos. 2007.Enxaguar a escova e guardá-la.TAYLOR.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. Disponível em: <http://www. 2009. 3. Maria I. 7. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Porto Alegre: Artmed. 2009. 15. hemorragias genvial.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. 2.unifesp. Carol et al. Acesso em: 6 out.CARMAGNANI.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14. 2005.Enxugar os lábios do paciente.Colocar o paciente em posição confortável e segura.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.Retirar os resíduos. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal. antiséptico bucal. 07. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. 02-Reunir o material na mesa auxiliar. das gengivas para as bordas. 05-Preteger o paciente de umidade. 04-Prevenir a broncoaspiração. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. gaze. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. luvas de procedimento. 08.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 5-MATERIAIS: Bandeja. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. espátula ou pinça Pean ou escova. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 10. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. óculos protetores. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. 6.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes. cuba-rim. . 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores).Prevenir ressecamentos e rachaduras. sangramento. toalha de rosto. 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. lesão de mucosa e gengiva. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril.

REFERÊNCIAS 1. et al. 13. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).CARMAGNANI. 2007. Acesso em: 6 out. 2005. Carol et al. Maria I. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . São Paulo.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. 7. Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre: Artmed. 2009. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Fundamentos de enfermagem. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.TAYLOR. 8.

9%.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos. gaze. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s). lesão e sangramento ocular. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. 03-Colocar as luvas. luvas de procedimentos. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. partindo da parte interna do olho. 10. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. ampola de SF 0.9% sempre que não tiver outra solução prescrita. 10. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. irritabilidade conjuntivite.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. principalmente nos pacientes com secreção ocular. inconscientes e sedados. prevenindo o crescimento bacteriano. 5-MATERIAIS: Bandeja. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica. preservar o pH da conjuntiva. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados . edema ocular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.edema palpebral. infecções e inflamações. 04-Explicar o procedimento ao paciente.Conservar os olhos livres de sujidade. ocular.

Disponível em: <http://www. et al. Maria I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.CARMAGNANI. 2009. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Acesso em: 6 out. 2005. 2. 2009. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: .unifesp. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. 8-REFERÊNCIAS: 1.MANUAL de procedimentos de enfermagem.

08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. se necessário. 04. sabonete e bucha para banho. sedados.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. traumas. água e sabão.Fechar porta e janela do quarto. pente. Contra-indicação: pacientes acamados. lençol. 02. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. 06-Retire as vestes do paciente. luvas de procedimentos. toalhas de rosto e de banho. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-Prevenir ocorrência de queimadura.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Justificativa 01. desodorante. por último. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma. pijama ou camisola. • Queda da própria altura ou da cadeira. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. se possível. em ventilação pulmonar mecânica. 03-Promover a privacidade. roupa íntima. e. iniciando pela face. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. compressa e álcool a 70%. 02. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário. a região íntima.Reunir o material necessário. TRM.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Reduzir o risco de queda. lençol liso e forro se necessário. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 03. fronha. compressa e álcool a 70%. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. cadeira higiênica. água e sabão. inconscientes. .

CARMAGNANI. tremores e comunicar à enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Os cabelos devem ser lavados. 22. mas sentado e sob observação. S. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. 15-Orientar possíveis alterações. 12-Ajudar. estes devem ser feitos logo após o término do banho. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos de enfermagem: guia prático. et al. 2. 8-REFERÊNCIAS: 1. frio. TIMBY. 8 ed. o paciente a se enxugar com uma toalha. dores. 16-Trocar as luvas de procedimento. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. Porto Alegre: Artmed Editora.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22.11-Remover a espuma com a ducha. Maria I. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. • Quando houver curativos. BANHONOLEITO . 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. 2007. se necessário. • Deve-se estimular o auto cuidado. 2009. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. sempre que necessário. as unhas devem ser aparadas e limpas. Babara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

roupa de cama. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. em ventilação pulmonar mecânica. dependentes. com restrições de movimentos. jarro com água morna e sabonete. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. roupa de cama. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. . Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Queda do leito. comadre ou papagaio. 06. bacia. • Infecções por falta de higiene. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pijama ou camisola. cotonete. cadeira. luvas de procedimentos. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). pente. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. biombo. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. sedados.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. hamper. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04-Promover a privacidade. creme ou solução hidratante. • Tendência a hipotermia. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. isolar o ambiente com o biombo. comadre. inconscientes. álcool a 70%. relacionado ao profissional. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. roupa íntima. compressa. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. desodorante.

20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. 10-Manter a organização do ambiente. cobertores. 11. 13-Abaixar a cabeceira da cama. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. 19-Ensaboar.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. enxaguar e enxugar até o abdome. do tornozelo até a raiz da coxa. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. 16-Enxugar com toalha de rosto. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. 09-Manter a privacidade do paciente. Iniciar do distal para o proximal. orelhas e pescoço. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho.desprezar a água utilizada. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. lavar. lavar. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. 17-Retirar as vestes do paciente. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. 16-evitar a umidade da pele. . 15-Higienizar e enxugar o rosto. travesseiros em excesso. 10-Retirar lençóis. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. se houver. se não houver contra indicação.

manter o ambiente em ordem. 37. 45-Higienizar as mãos. 40. procedendo como do outro lado. 39-Fazer a arrumação da cama.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente. 7-RECOMENDAÇÕES: . 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima. deixando-o em ordem e o paciente confortável. 35-Vestir o paciente. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. 40-Pentear os cabelos do paciente. 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. 33. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas. além de promover maior segurança durante o procedimento.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 34. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. além de melhorar a circulação. proceder a higiene. 46. 41-Recolher o material do quarto.melhorar a auto-imagem do paciente.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol.Voltar o paciente em decúbito dorsal. 43-Encaminhar o material ao expurgo. 42-Orientar possíveis alterações como dores. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. tremores e comunicar à enfermagem. colocando forro se necessário. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos. frio. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. Caso não seja possível.

 Sempre que possível. 8 ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI. TIMBY. et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. para a prevenção de úlcera de pressão. Porto Alegre: Artmed Editora. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. Maria I. Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. 2009. Babara K. 2007. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO .

• Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. após testar a temperatura. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. luvas de procedimento.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. controlar odores do corpo. inconscientes.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . toalha de banho. álcool a 70%. bacia. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. biombo. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. traumas. sedados. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. 08-Derramar a água morna do jarro. Imobilização. TRM. . 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. balde. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. travesseiro. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. 04-Promover a privacidade. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. shampoo. 03. 05-Colocar o balde ao lado da cama. hipotermia. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. no chão forrado com papel-toalha. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. sobre o couro cabeludo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. em ventilação pulmonar mecânica. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente.

2009. 16-Orientar possíveis alterações. CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. penteando-os a seguir. 8-REFERÊNCIAS: 1. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. com álcool a 70%  Observar temperatura da água. TIMBY. 2. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente. 15-Secar os cabelos com toalha.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. et al. frio. fazer uma desinfecção prévia. tremores e comunicar à enfermagem. observar aparecimentos de parasitos.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. para evitar escorrer espuma nos olhos . passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. 2007. deixando o quarto em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado. 20. Babara K. 12-Desprezar a água da bacia no balde. 19-Higienizar as mãos. 11-Repetir a lavagem. dores. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS .  Se o cabelo estiver embaraçado. 14-Elevar o decúbito do paciente. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. irritação local. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artmed Editora. se necessário. 20. Maria I. 8 ed.ardor.

• Lesão o couro cabeludo. touca descartável. pós-operatório de cirurgia craniana. 5-Colocar o paciente sentado.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pente fino. 04-Promover a privacidade. prevenir re-infestação. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão.1-FINALIDADE: Remover pedículos. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. 6-Calçar as luvas e vestir touca. cuba-rim. luvas de procedimento. traumatismo crânio-encefálico (TCE). toalha. 3. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. com cateteres. carrinho. biombo. protegendo os ombros com uma toalha. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. 06-Proteção individual. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. . • Tendência a hipotermia. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. diariamente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. solução e gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). friccionando o couro cabeludo com gaze. 02-Evitar erros. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente.

A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. ou proceder lavagem no leito. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. 2. 16. se possível. 15-Encaminhar o material ao expurgo. lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. 14-manter o ambiente em ordem. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). TIMBY.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose. Babara K. 12-Pentear os cabelos com pente fino. 8 ed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. 2007. 17. 14-Recolher o material. 17. S. CARMAGNANI.10-Retirar e desprezar a touca. et al. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. 13-Trocar a roupa de cama do paciente. Porto Alegre: Artmed Editora. Maria I.Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . para retiradas de lêndeas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16-Higienizar as mãos. 8-REFERÊNCIAS: 1.

• Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). . 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. destravá-la. drenos e tubos. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10. cateteres.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 04-Verificar as condições da balança. 09-Higienizar as mãos. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. arteriais. • Queda do paciente da balança. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 5–MATERIAIS: Papel-toalha. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). balança.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar.

• Deve-se despir a criança . antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). Anne G. 2. Fundamentos de enfermagem. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. Rio de Janeiro: Elsevier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Crianças impossibilitadas de se movimentar.7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã. CARMAGNANI. Patrícia A. 2009.unifesp.. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . Acesso em: 6 out. • Em crianças menores de 15 kg. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). Sempre na mesma hora a cada dia. São Paulo. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. com o paciente em jejum. 8-REFERÊNCIAS: 1. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã. colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. 2005. PERRY. 3. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. S. Maria I. 2005. 2009.POTTER.

drenos. para que não cocem. loção ou creme hidratante. como substituto de tratamentos. para alguns tipos de tratamentos. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. as razões de seu uso. alterações da atividade cerebral. inapetência. atadura de crepe. úlceras por pressão. hipotensão ortostática.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. diminuição de massa muscular. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. contraturas musculares. • Oferecer. 04. 03-Higienizar as mãos. edema em membros inferiores. perda eletrolítica. medo. 03. abrasões. incontinência. adultos e/ou crianças com afecção de pele. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. FÍSICOS: garroteamento do membro. como castigos.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. privação sensorial. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. esparadrapo. brocoaspiração. seja em crianças. obstipação. quedas. cateteres. contaminação de feridas. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. em algumas situações. infecções nosocomiais. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. indiferença. pacientes agitados. 04-Reunir o material e levar até o paciente.Reduzir a transmissão de microrganismos. fraturas. depressão. imobilidade. curativos etc. . Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). para evitar quedas da cama. por conveniência dos profissionais de saúde. perda da dignidade. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. nos casos de agitação pós-operatória. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. duração e possíveis complicações. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. 07-Lavar e secar a área a ser restringida. sentimento de abandono. humilhação. raiva. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas. doentes mentais agressivos. diminuição do metabolismo.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. perda da memória. desmoralização. inconscientes ou com convulsões. como em craniotomias. retenção urinária. semiconscientes. equimoses. perda da auto-estima. Justificativa 01-Evitar contenção indevida.

Daniel C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan..  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. C. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos. 08-Facilitar sua circulação. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. cada uma se ocupa de um membro específico. segurar a cabeça. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. P. Prender as pontas soltas da atadura na cama. 11-Informar que a ação foi realizada. SANTOS. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. se a pele estiver ressecada. Elizabeth et al. 11-Checar o procedimento. eficácia da restrição.08-Aplicar loção ou creme hidratante. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.ARCHER. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. 2005.SILVA. após o banho ou se estiver suja. preferencialmente com aparelho elétrico. Procedimentos básicos. 2009. informando: motivo das restrições. A. 2. 2007. . horário e tipo de restrição. reações do paciente. E. Procedimentos e protocolos. SIQUEIRA. São Paulo: Atheneu. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó.CORDEIRO. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês.. L. C. excreção. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. São Paulo: Roca. previamente combinado. cuidados com as restrições e os membro restritos.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. hidratação.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. 3.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. Emergências psiquiátricas. S.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. se necessário. I. higiene etc.

08. tesoura ponta romba.Promover a privacidade do paciente.Colocar biombo. se necessário. • Fissura de pele.Verificar a área a ser tricotomizada. 04. 06. ambulatoriais e de pronto atendimento. no sentido de sua inserção. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. saco de lixo. 10. luvas de procedimento e biombo.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. 07. gaze. angiografia. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. cateterismo. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. com movimentos firmes e regulares.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem.Cortar os pêlos longos com a tesoura.Expor somente a área a ser tricotomizada.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados.Reduzir a transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. 03. • Alergia. 02. 04. 5. 11.Calçar luvas de procedimento. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.Higienização das mãos.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. Contra-indicação: lesões de pele. MATERIAL: Bandeja. 05. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes. Na colocação de eletrodos para monitorização. e desprezá-los no saco de lixo. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos. tricotomizador. . • Infecção sítio cirúrgico. 03. se necessário. de acordo com o procedimento a ser executado. Com a outra mão.

Evitar machucar a pele. preferencialmente. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. BRASÍLIA. Maria I.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. Secretaria de Estado de Saúde. com dor torácica. região pubiana e outras).Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado. et al. CARMAGNANI.removidos. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . 12-Manter o ambiente em ordem. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. Santa Catarina. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. 12.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 17. com cardiopatias. Secretaria de Estado de Saúde. evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. Brasília. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos. S. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão. conforme solicitação médica. Preferencialmente. 2. 2007.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. SANTA CATARINA. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15.Deixar a unidade do paciente em ordem. 2009. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila.Reduzir a transmissão de microrganismos. 13.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. virilha. Quando necessário. 14.Higienizar as mãos.Retirar as luvas de procedimento. . 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia. 3. 16.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. utilizar tricotomizador elétrico. 13. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. 17.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico.

02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. 05-Prevenir estragos ao aparelho. hora e setor. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade.LA -cabo verde em perna E . aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 5-MATERIAL: Papel milimetrado. eletrodos. prestando atenção a voltagem solicitada. os pêlos deverão ser cortados.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada. . Se nececessário. 02-Evitar erros. 03. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. erros na fixação dos eletrodos. caneta.Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. 03. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. alergia aos eletrodos. 04. 11-Identificar o ECG com nome do paciente. retirar cabos e eletrodos.LL -cabo preto em perna D . limpar e 11-Evitar erros.RA -cabo amarelo em braço E . nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". data.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. 12-Desligar o apareho.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. com braços e pernas relaxados. 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel".

BARE. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem. 8 ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas. 2.organizar as braçadeiras. Disponível em: <http://www. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 3. locais peludos.. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. Eduardo Pereira de Carvalho. TIMBY. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. de 06 de outubro de 2006. 2007. 9.  Se a respiração distorce o traçado. pode-se usar um ímã. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. SMELTZER. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. conforme orientação médica.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 3. São Paulo. áreas para compressão torácica. 4. Brenda G. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. 2002. para reduzir a oscilação basal no traçado. 2. Suzanne C. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina. RESPONSABILIDADE: . Parecer n. ed. BRASÍLIA. 2009.  Se o paciente é portador de marca-passo. Conselheiro: Dr. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. pós-operatório de cirurgia urológica. 13-Manter o ambiente em ordem. Porto Alegre: Artmed Editora. 5. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Babara K. 8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. peça que ele prenda por um instante a respiração.

09. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Prender o dispositivo. saco coletor. 12-Manter o ambiente em ordem. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). MATERIAIS: Bandeja. 04. 6. 14.Higienizar as mãos.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina. 02. luvas de procedimento. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina. 13. 5. 07. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. . 03. dispositivo para incontinência urinária.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo.Higienizar as mãos.Reunir todo o material. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. evitando dobrá-lo ou torcê-lo. toalha. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 11-Retirar as luvas de procedimento. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. gaze. 04.Promover a privacidade do paciente. 4. dermatite de contato.Calçar as luvas de procedimento.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Manter o paciente seco. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Colocar biombo. 06.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis. adesivo hipoalergênico.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio. mas não apertado. 05. 08.

et al. Observar a presença de lesões. LOPES. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. 4. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. Disponível em: <http://www. 2007.CARMAGNANI. 2009. Carol. S. Guia prático de enfermagem: hospitalização. Maria I. TAYLOR. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. 3.unifesp. 2. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. São Paulo. 2001. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem. Mercedes A. 2009.MANUAL de procedimentos de enfermagem. . ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). Porto Alegre: Artmed. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente.

forrá-la . 02-Explicar o procedimento ao paciente. 04-Preparar a cadeira. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. colocando um lençol em diagonal. escadinha.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 06-Evitar acidentes. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. chinelos. 03-Promover privacidade. lençol. Abrasão de pele. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. . 03-Fechar a porta do quarto. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona.

et al. S.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos. 09-Elevar a cabeceira da cama. 6. 2005. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. 18-Higienizar as mãos.TIMBY. apoiando os pés na escadinha. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. evitando sempre movimentos bruscos. 19.  Diante de qualquer anormalidade. 2001. em vez do corpo. para adquirir maior estabilidade. 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama.unifesp.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura. ed. 2009.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. 13-Ajudar o paciente a levantar-se. como tontura. 2009. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza). 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. fraqueza e outras. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor.  Proteger adequadamente soros. . para diminuir esforço. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio. drenos e aparelhos. Porto Alegre: Artmed Editora.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo.CARMAGNANI. 3. Babara K. 17-Conduzir o paciente ao local desejado. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Maria I. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. cateteres. Acesso em: 6 out.

• Fratura na movimentação. Contraindicação: TRM com tração cervical. . 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. luvas de procedimento. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. cobertor e lençol. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. • Abrasão de pele. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Promover a privacidade do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança.

Maria B. sincronizando a ação dos profissionais. São Paulo: Atheneu. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento. 15-Higienizar as mãos.POSSO. Disponível em: <http://www. Babara K.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo. prevenindo.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. S. 12-Prevenir quedas. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. 8-REFERÊNCIAS: 1. Maria I. 16. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.CARMAGNANI. 11-Promover privacidade. S.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. se necessário. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. 2009. Porto Alegre: Artmed Editora. danos não só para si como para o paciente. Acesso em: 6 out. 2009. 2001. somando forças. et al. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. 6. assim.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 12-Elevar as grades de proteção. ed.  Os movimentos devem ser planejados. 14-Deixar o paciente confortável. 16. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.TIMBY. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.unifesp. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. 2005. . 2. 2004. Procedimentos de enfermagem: guia prático. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. 3.

fita adesiva. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. pinça Pean ou anatômica. Justificativa 01-Evitar erros. seringa 10 ml. biombo. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. máscara e avental. 06-Alinhar os membros. esparadrapo. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. retirando todos os travesseiros e coxins.Promover barreira física. 07. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico. viabilizando provável uso para transplante. hamper. 04. . utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 5. algodão.Manter o contorno natural do rosto. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. lâmina de bisturi ou tesoura. 03. invólucro para cadáver. 08. assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento.MATERIAIS: Luvas de procedimento.Preservar as córneas.Respeitar a privacidade. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. Evitar perda de secreções e excreções. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Higienizar as mãos. saco plástico.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML. lençol. gaze. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. óculos de proteção. se houver.

17. leito. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver. 21. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar.Manter organização do ambiente. usando ataduras de crepe. 12. 18-Recolher todos os pertences do paciente.Reduzir transmissão de microrganismos. 20. 17.colocar o corpo na maca. . 14. 10-Retirar todos os cateteres. 12. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem. registro. 20-Higienizar as mãos. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. 10.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01. se houver.Fazer a higienização do corpo. os pés juntos e as mãos juntas. 09.Eliminar os equipamentos desnecessários. sondas e drenos.Devido risco de exsudação/sangramento. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais. número da enfermaria. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 13.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída.Tamponar orofaringe. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. data e hora do óbito. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas.09-Despir o corpo.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. 15-Retirar todos os lençóis.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE.Fazer os curativos necessários e.Evitar erros de identificação. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo. 11. se necessário. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas.Preencher o aviso de óbito(2 vias). 19. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 16.

(Série boas práticas de enfermagem em adultos). Porto Alegre: Artmed Editora. endereço e telefone. C.. P. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML. título III capítulo I . SIQUEIRA. 5. Caso o médico peça necropsia. 8-REFERÊNCIAS: 1. o corpo não deve ser tamponado. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. Portaria nº 104. 2.. 6. RG hospitalar. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação.CARMAGNANI.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. Babara K. ed. C. 2009. 3. Para a necropsia é necessária a autorização da família. se os familiares foram avisados ou não. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. 4. L. assinatura do enfermeiro ou responsável. A. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. São Paulo. Disponível em: <http://www.SILVA. SANTOS. 2009. facilitando o atendimento de uma forma . AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). 2005.MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.TIMBY. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Procedimentos básicos. São Paulo: Atheneu. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Maria I. Acesso em: 6 out. S. 2001. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Para o paciente potencial doador de córneas. nome do médico que constatou o óbito. deve-se fazer apenas a higiene total. a data e a hora do óbito. S. leito. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome. I. E. unidade.DODF.

bandeja de pequena cirurgia. .Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. agulha descartável. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar. lâmina de bisturi. 07. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. 04. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. gazes.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. desconexão do sistema. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. avental ou capote estéril e luvas estéreis. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado. infecção. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. derrames neoplásicos. kit para drenagem de tórax. lidocaína injetável. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. 06. utilizando técnica asséptica.Orientar o paciente quanto ao procedimento. 03. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. solução antisséptica. água destilada(frasco).Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente. empiema pleural. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. pneumotórax traumáticos ou espontâneos. seringas 10 ml. avental estéril. 05-Facilitar o acesso.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. fios de sutura. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. 09-Observar se ocorre oscilação. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 08-Após introdução do dreno. óculos protetor e máscara descartável. 05.Oferecer ao médico máscara. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. abrasão de pele no local de fixação do dreno. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo.Higienizar as mãos.rápida e dinâmica. 10. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração.

. 14. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. 6. S. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.POSSO.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. São Paulo: Atheneu. 2. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. S.TIMBY.Recolher o material. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado. Anotar a data. hora e responsável pela troca.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15. 12. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Anotar aspecto e presença de secreção se houver. 2009. diariamente.Deixar o paciente em posição confortável. 2001.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. ed. et al.e solução antisséptica. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. prevenir infecção e medir o volume drenado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. Maria B. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito. 16. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. volume. 8-REFERÊNCIAS: 1.CARMAGNANI. 16. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica. 13.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. 11. Maria I. Babara K.Higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed Editora. 2004.

07.Orientar o paciente sobre o procedimento.Desclampear o dreno.Reunir o material em uma bandeja.Calçar luvas de procedimento.Fechar o frasco.Higienizar as mãos.Despejar o líquido do frasco em local apropriado.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 08.lavar o frasco com água esterilizada. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada. . 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 02. Anotar a data. 04. 06. 12. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 05-Evitar a entrada de ar. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. volume. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco. observando se está bem vedado. 09-Evitar entrada de ar. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 11. aproximadamente. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. água esterilizada. 03. • Contaminação do sistema de drenagem. • Tração do dreno. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09. fita adesiva.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica. 05. 10. responsável e hora da troca.Medir a quantidade de líquido no frasco.Clampear o dreno próximo ao tórax.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem.

abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Suzanne C. forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou.Observar se há oscilação e drenagem e. S.13. .Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. BARE. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem. fazer ordenha na extensão. 15. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. 2002.. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama. a cada 24 horas. 2. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. utilizando a via subcutânea.Recolher o material do quarto. no mínimo. et al. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. Brenda G. 8-REFERÊNCIAS: 1. Maria I.CARMAGNANI. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada.SMELTZER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16.Posicionar o frasco. se necessário. 14.

Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0.Colocar biombo. protegendo a área de inserção da agulha. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. medicações). distúrbios de coagulação. 9.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado. gaze. risco severo de congestão pulmonar.5%. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS.5%. 11-Evitar remoção do dispositivo. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6. 4. escalpe nº 21 a 25(buterfly). 5. EDEMA PULMONAR. 10. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. impossiblidade de acesso venoso. região escapular. conforme tecido SC. algodão. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. se necessário. 12. CONFUSÃO.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. . 8-Evitar entrada de ar no sistema. solução preparada para instalação (soro. 4-Evitar contato com fluidos corporais. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. choque. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida. face antero-lateral do abdômem. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO. emergências. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. 2.Conferir a prescrição e reunir todo o material.Higienizar as mãos. ANOREXIA. AGITAÇÃO. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). seringa 5 ml. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. doença vascular oclusiva e perfusão precária. equipo.Fazer a prega na pele. 5-Manter privacidade do paciente. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1. 11. 7-Favorecer melhor absorção. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0.Higienizar as mãos. Justificativa 1-Evitar erros. 8. situações de instabilidade hemodinâmica. luva de procedimento e esparadrapo. 5–MATERIAL: Bandeja.Calçar luvas de procedimento. Contraindicação: caquexia extrema.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. anasarca. facilitar a organização e controle eficiente do tempo. 3. 7.

inflamação. PENICILINAS.000 ml/24 horas (1. INSULINA. estão: Diazepam. o ângulo poderá ser entre 30-35º. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção. o ângulo poderá ser entre 60-90°. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. 17. CLORPROMAZINA. Rio de Janeiro: . os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME.9%.: morfina 10 mg/ml. Instituto Nacional do Câncer. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas. CLORETO DE POTÁSSIO.9%. identificando a punção com data. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos.BRASIL. injetar 1 ml de SF 0. 16-Informar que a ação foi realizada. • Se for observado edema local. calibre do escalpe. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar. 13-Após a administração de medicação. Exceção: Ketamina. Diclofenaco. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. considerando as condições clínicas do paciente.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. Ex. 15. horário. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. ESTREPTOMICINAS. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. Octreotide e Ondansetrona. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.500 ml por sítio de infusão .5-2 ml/minuto). 8–REFERÊNCIAS: 1. diluir em 1 ml de água para injeção. METOCLOPRAMIDA. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. • Em paciente com pouco tecido SC. inchaço ou perda. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Infundir de 2. podendo variar de 1-8ml/ minuto. medicação e o responsável pelo procedimento. não fazer superficial nem aprofundar a agulha. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. HIDROCORTISONA. AMINOFILINA.000 a 1. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE. • Em paciente obeso. FENOBARBITAL. datar e identificar a fixação. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. Obs. HALOPERIDOL. Ministério de Saúde. ampola de 1 ml. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. 14. Terapia subcutânea no câncer avançado.solução.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. 16-Checar o procedimento. dor.000-3.Retirar as luvas e higienizar as mãos.

3.INCA. Brasília.corensp.HAB. 2011.br >.inter. 2. PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa.COREN-SP. 2009. Acesso em: 18 fev. Manual de Rotinas de Enfermagem . Disponível em: < htt//www. 2009.BRASÍLIA.gov. Secretaria de Estado de Saúde. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. reposição volêmica e soluções .

hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. película/filme transparente. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. agulha de tamanho inadequado. 3. saco para descartes. 6. 07-Calçar luvas estéreis. luvas estéreis. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. 03-Explicar o procedimento ao paciente. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. dano tissular. deslocamento do cateter. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. agulhas. 5. cateter venoso não locado. luvas de procedimento. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. 06-Prevenir ocorrência de infecções. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. . pacotes de gazes. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. A falta de condições clínicas do paciente. clorexidina alcoólica. lesão venosa. assegurando a longevidade do septo. causando a perda prematura da integridade do silicone. trombose ou esclerose de veias periféricas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. infecção. 04-Evitar riscos. embolia gasosa. contaminação por quebra da técnica. ampolas de soro fisiológico. seringas de 10 ml. migração do cateter. ruptura ou fratura do sistema. hematomas. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. intolerância ao cateter. 4. do tipo baixa contagem de plaquetas. alérgicos ao material do sistema. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. tempo de infusão acima de 8 horas. extravasamento. tamponamento cardíaco. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. 02-Higienizar as mãos. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. tratamento quimioterápico. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. o que favorece à obstrução. fita adesiva hipoalergênica. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. estenose ou trombose da veia jugular interna. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. principalmente: nutrição parenteral. devido ao seu pequeno calibre. posicionamento incorreto da agulha. pomada anetésica. antibióticoterapia e quimioterapia.

Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. o soro. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. 15-Implementar terapia prescrita. a partir do centro do reservatório. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema. 16-Ao final da infusão. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. . Testar refluxo sanguíneo somente após. 15. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. 10-Identificar local da punção. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. 13-Lavar o dispositivo. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório. injetando o restante do SF 0. 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. 14-Após a punção. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. 09-Prevenção de infecção. observar se infunde e flui livremente. 18-Propiciar o bem estar do paciente.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. 11-Com a mão dominante. 13-Remover o sangue contido na câmara. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. 20-Encaminhar o material ao expurgo. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. com movimentos circulares. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. 19-Manter o ambiente em ordem. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. Repetir 03 vezes.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 12-Injetar o SF 0.9%. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. introduzindo a agulha num ângulo de 90°. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Acesso vascular para quimioterapia. Disponível em: <http://www. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml.. 2008. corpos estranhos. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter. quanto à presença de resíduos.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. Adriano. coloração e turvação. Acesso em: 6 out. A.000 ui). 3. Ministério da Saúde. CASTRO.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações. evitando a dor da punção.BRASIL. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados. 2004. 2009. S. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência. 3. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço.CRUZ. Rio de Janeiro: INCA. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. 2005. completar para 10 ml de solução fisiológica 0.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Identificar e anotar a data. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0.9%. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. et al. Procedimentos de Enfermagem.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. precipitação. 4. 5.DIONISIO. procurando detectar precocemente sinais de infecção.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção.PITTA. São Paulo. Maceió: Uncisal& Lava.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias. 2004. na ausência de complicações operatórias.9%. F. B.  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas. 2009.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. 2.  Utilizar. E. foi normatizado. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.9% de 6/6 horas.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Maria I. 6. em 27 de dezembro de 1996. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. Procedimentos de enfermagem: guia prático. BURIHAN.25 ml de liquemine (ampola 5. A. preferencialmente.  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. para permitir controlar o tempo de uso do cateter.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. B. Maceió.CARMAGNANI.. Isabel C. (Série incrivelmente fácil).  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente. Uncisal .  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. ed.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. em um impresso próprio. G.  Em infusões contínuas. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Anotar o número de punções realizadas. Instituto Nacional de Câncer.

& Lava.VASQUES. n. D. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . set. CARVALHO. 696-701. REIS. 2003. 22. v. 5. Christiane I. 7.. 2009. Paula E. p./out. Emília C..

mau posicionamento do cateter. 3. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. com valores abaixo de 80. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. máscaras. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. • O kit simples inclui o cateter. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. compressa de gazes. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. garrote. • Bebês que apresentem plaquetopenia. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. proporcionando uma assistência mais humanizada. 02 backaus.5%. encefalopatia anóxica. 04 pares de luvas estéreis. tiras adesivas para fixação. solução glicosada em concentração maior que 12. 01 campo fenestrado. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. • Campo simples de 90x90. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. ruptura.inserção periférica. um curativo transparente. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. gorros. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta.000. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. seringa de 5 ml. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. • 02 capotes estéreis.9%. solução salina 0. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. aminas vasoativas). arritmia cardíaca. fita métrica. introdutor. uma tesoura. trombos. hemorragia. 01 pinça adson sem dente e curva. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. • Administrar grandes volumes “em bolus”. • Risco de exteriorização. óculos. 2. equimoses. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). embolia pelo cateter. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. migração do cateter. o introdutor e a fita métrica. uma pinça anatômica. • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. 01 pinça allis. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. solução de . 01 pinça anatômica. que impossibilite a inserção do introdutor.

6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. gorro.Avaliar as condições clínicas do paciente.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. e quadril para os inseridos em membros inferiores. 02.5%.F.Evitar erros. 02.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção.Escolher o acesso venoso. 0. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar.Reunir o material e levar para próximo ao paciente. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda. seguindo pela região cervical lateral. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado. solução de clorexidina alcoólica 0. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. seringa de 20 ml. Justificativa 01. avental de manga comprida e óculos de proteção. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito.Para considerar o cateter como central ele deve estar . benéficos e possíveis complicações 04. agulha 40x12.9%). 10. máscara.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. em linha mediana. solução de clorexidinadegermante a 4%. gazes estéreis. curativo com filme transparente. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito. adesivo transporoso estéril. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. 05. seringa de 10 ml. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita. extensor ou torneira de três vias. 08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido.Reduzir transmissão de microrganismos. 03. 09. seguindo o trajeto da veia.25 ml para 250 ml de S.heparina (0.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

17. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. Secretaria de Estado de Saúde. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax. 8-REFERÊNCIAS: 1. 14. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Brasília. 2008. gerando pressões capazes de rompê-lo. 13. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter. 32 p. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente. 11.Não usar de força para injetar qualquer solução.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. 16. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes.Não infundir sangue e derivados através do cateter. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular. 12.medicamentos. Protocolo para inserção.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. . 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução. 17. manuseio. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente.BRASÍLIA. 15. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica.

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