GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.........................................................................................................................................21 Medicação via auricular ....................................................................................................................................................................................................................................................55 Curativo de inserção de cateter venoso central ................41 Medicação via subcutânea .73 Coleta de hemocultura ...........................................................................................................................................................................................SUMÁRIO Apresentação .........................34 Medicação via vaginal .......................................................76 Punção arterial para exame de gasometria ....................................57 Curativo de incisão cirúrgica simples .............................................................................71 Coleta de sangue venoso .............................................................................................................................................27 Medicação via sublingual .......................43 Medicação via intramuscular ..........................................................18 Medicação via ocular ............................................................................14 Lavagem gástrica .........................25 Medicação via oral ..................................49 Medicação via intradérmica ....................23 Medicação via nasal ...........................................................29 Medicação via nasogástrica/enteral ...................................................................................................................................................................................................................................46 Medicação via venosa ..................................................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem ............................................................................63 Punção venosa periférica ....................................................79 Coleta de urina para urocultura ..................................................................................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado .......................................................................................................................................................................................38 Medicação via cutânea .....................................................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão .........82 .....................................08 Sondagem nasoenteral ...............53 Administração de medicação por nebulização/inalação ...................................................................................31 Medicação via retal ........................................................................60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção ......................................................................................................................................................................................................................................................09 Sondagem naso/orogástrica ..................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................96 Aplicação de compressas mornas ................Coleta de urina para análise bioquímica ...............................................92 Aplicação de compressas frias ...............................................162 Higienização simples das mãos ....................94 Aplicação de bolsa de água morna ...........................................................................................................................................................90 Aplicação de bolsa de gelo ..........................................................................................................................................................148 Mensuração da pressão venosa central ...........................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal ...............................................................................................................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ...........................................................................................................................................134 Oxigenoterapia por máscara de venturi .........................121 Mensuração da pressão arterial ..100 Lavagem intestinal ...............................................................................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar .........127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) ......................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ...........................................................................................................................................................................................................98 Sondagem vesical de demora .................104 Lavagem intestinal pela colostomia ........................................131 Oxigenoterapia por máscara facial ...........................................84 Coleta de urina de 24 horas .................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico ...........138 Aspiração de vias aéreas ....................123 Monitorização cardíaca .......164 ..............................................................................................................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ......................................................................................................116 Verificação de pulso periférico ............................................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria .....................................................................155 Controle de glicemia ..................................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ...................................119 Controle de temperatura axilar ......113 Verificação de pulso apical ..............................................................................................................................................................................................................88 Coleta de escarro para exame de BK ....................................................................................................110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ........................................................

............186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ............................................................................173 Higienização da região íntima feminina e masculina ......................................209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax ..............................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina .............................................................................................................................................................................................................................182 Banho de aspersão com ajuda ...........................Higienização cirúrgica das mãos ...............................................................................................................184 Banho no leito .......................................196 Tricotomia ....223 ...............................................................................................170 Preparo do leito com paciente operado ................................168 Preparo do leito com paciente ................................................................214 Hipodermóclise ...........198 Realização de eletrocardiograma – ECG ..................192 Verificação de peso corpóreo ................................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ....178 Higiene oral do paciente inconsciente ........................................180 Higiene ocular .................................................194 Contenção mecânica no leito ............................207 Cuidado com o corpo após a morte .......................................166 Preparo do leito sem paciente ..........................................................................................................................................................................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas ...........................................................................175 Higiene oral do paciente acamado ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................202 Transporte/transferência do leito para cadeira .....................................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ......................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica .............205 Transporte/transferência do leito para maca .................................................................................................

. descrição da técnica. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. organizar suas ações com mais competência. fornecendo conteúdos teóricos necessários.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. Este manual visa ser um instrumento que permitirá. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento. responsabilidade. como: finalidade. indicação e contraindicação. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. ao profissional. recomendações e referências. segurança e de forma sistematizada. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. materiais necessários. risco e pontos críticos. elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF. com a contribuição de vários enfermeiros da SES.

A condição da cavidade oral determina a necessidade .RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais. 08. 02-Conferir prescrição médica.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. estetoscópio. 04-Isolar a cama com um biombo. a menos que haja contra-indicação. SNE.MATERIAL: Máscara descartável. 2. 04-Resguardar a privacidade do paciente. reunir o material e levar para próximo ao paciente. 4. 07. 5. • Diarréia. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. 6. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Justificativa 01. 3. • Inflamação do intestino. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. • Pneumotórax.Evitar erros.Facilitar a inserção da sonda. bandeja. 05.Para inserir a sonda na narina não comprometida. • Obstrução da sonda. gel hidrossolúvel. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. luva de procedimento.9%. SF 0. é bastante desagradável.Reduzir transmissão de microrganismos. gaze. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que.INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.SONDAGEM NASOENTERAL 1. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. lanterna (se necessário). seringa 20 ml. principalmente nos pacientes idosos. no início. toalha ou papel toalha. biombo (se necessário). 02. esparadrapo/micropore. acamados e com reflexos diminuídos.

o uso de prótese dentária. 18. 23. 24. . injetando 20ml de ar com seringa de bico.Desprezar o material em local apropriado. 16. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 10. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Testar posicionamento. 16. marcando com fita adesiva. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. 15. 19. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm. 09. solicitar a colaboração do paciente.Continuar introduzindo a sonda. do mesmo lado da narina utilizada.Quando possível. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago. 24. pedindo para que faça movimentos de deglutição . 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha.Evitar sujar a roupa do paciente.Higienizar as mãos.Higienizar narina com SF 0.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda. 20. 20. com fita adesiva fina.9% quando necessário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 23. 21. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 13.Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno. retirar o fio guia delicadamente.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. 17. 19.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada.Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 13.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda.Reduzir transmissão de microrganismo.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar. 22. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. higienizar a bandeja.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 12.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 14. 18. 12. 09. nesse ponto.Reunir todo material e deixar o paciente confortável.

I. Disponível em: <http//www. Caso isso ocorra. I. 1997. 3. • Em pacientes com suspeita de TRM. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. • Para facilitar a saída do fio guia. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. P.. iniciar a nutrição/medicação. São Paulo. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. não elevar o decúbito. retirar a sonda. 7.Encaminhar o paciente para controle radiológico. G. Porto alegre: Artmed. girar a sonda e ver se ela avança. Fundamentos de enfermagem. • Deixar toalhas próximas é importante. SILVA. Bárbara K. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. 6. 2. et al. 2009.unifesp. caso a sonda atual precise ser repassada.S.25. C. ed. 8. São Paulo: EPU. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. Emilia E. retirar a sonda e atender o paciente. 2007. 26. Rio de janeiro: Elsevier. Fundamentos de enfermagem. São Paulo: Atheneu. 63. 5. ed. anvisa. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI. A. pois durante a passagem da sonda. Acesso em: 6 out. • Se houver resistência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CRISTINA. FORTES.df. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ). 25-Confirmar o posicionamento da sonda. et al. Procedimentos especializados. deixar que o paciente descanse. Acesso em: 11 jan. Disponível em: <http://www.. interromper o procedimento temporariamente.br/>. SANTOS. L. 2009. . de 6 de julho de 2000.S. M. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. Julia I. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio. TIMBY. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda. é recomendado a sondagem oral gástrica.. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia.Resolução n. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. SIQUEIRA. E. C. 2010. 2005. Ocorrendo vômito. 2007 4. 8. KAWAMOTO. Se ainda houver resistência. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. M. 2005. • No sistema de sondagem nasoenteral. Patrícia A.gov.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.. POTTER. P. retomando o procedimento mediante avaliação. 2. ANNE.

estetoscópio. bandeja e levar para próximo ao paciente. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. 04. hidratação. gaze.Conferir a prescrição médica.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. SNG. sinusite aguda. nasais. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. luva de procedimento. reunir todo material na 02.Higienizar as mãos. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração.Isolar a cama com um biombo . no início. descompressão gástrica. 5.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 06. pneumonia aspirativa.Reduzir transmissão de microrganismos.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. seringa 20ml. • Atentar para fixação adequada da sonda. 2. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). Gel hidrossolúvel. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. menos que haja contra-indicação. • Hemorragia (epistaxe). 03. Justificativa 01. máscara descartável. neoplasia de esôfago ou estomago. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal.Facilitar a inserção da sonda. se necessário. 4.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. 3. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . 5-MATERIAL: Bandeja. 6. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. • Otite média. é bastante desagradável.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.Resguardar a privacidade do paciente.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. prevenindo o deslocamento da mesma. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. • Lesões orais. toalha. desconforto respiratório importante.Evitar erros. a 05.

Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e. 15-Continuar introduzindo a sonda. solicitar a colaboração do paciente. 10. . conforme a indicação da prescrição. 12. 13. injetando 20ml de ar com seringa de bico.Quando possível.Recolher todo material. estômago. 19.Manter o ambiente em ordem. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. 9.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 08. Acrescentar a medida de dois dedos. 07. 13.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). marcando com fita adesiva. a seguir. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré. 16.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago. se necessário. 14.Manter a sonda fechada ou aberta. 14. 20. 19. 22.marcado. 21.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo. 17.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 21-Reduzir transmissão de microrganismos.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. do mesmo lado da narina utilizada.Para inserir a sonda na narina não comprometida. solicitando ao paciente para retirá-los. 8.Reduzir a fricção e o trauma tissular. com fita adesiva fina. 22.Higienizar as mãos. nesse ponto. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. 12. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 11.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 17.Verificar o uso de próteses dentárias móveis. estender a sonda até o apêndice xifóide.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 18.Prevenir obstrução de orofaringe. 16-Testar posicionamento.Higienizar a narina com solução fisiológica.7.

S. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4. I. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica. São Paulo. G. MANUAL de procedimentos de enfermagem. A. et al. retirar a sonda imediatamente. • Sinais de asfixia como cianose.. L. 8-REFERÊNCIAS : 1. CARMAGNANI.S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Procedimentos especializados.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. POTTER. 2009.. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 3. SANTOS. 2. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. Fundamentos de enfermagem. E. • Após a administração da dieta. 2009. SILVA. A.unifesp. P.. neste caso. C. 2005. . I. 2005. SIQUEIRA. São Paulo: Atheneu. ANNE. 2009. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites. Rio de janeiro: Elsevier. Disponível em: <http://www. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. M. manter a sonda limpa e permeável. C.

Contra-indicação: desconforto. náuseas. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). • Náusea. 05.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal. 08. 03. 04. esvaziamento gástrico.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml. 06. hemorragias. • Refluxo e broncoaspiração.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. 07. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 05.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. infecções.Higienizar as mãos.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 5-MATERIAL: Frasco com dieta. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. água potável e estetoscópio. dor local. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cólicas. nutrição.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário.Evitar erro.Conectar o equipo ao frasco da dieta. 06. 02. 02. 04.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. vômitos. frasco com água. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. . seringa de 20 ml. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. Justificativa 01.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. vômito e mal-estar. 07.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta.Evitar erro.Reduzir transmissão de microrganismos. equipo específico para dieta.

17-Higienizar as mãos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. dobrando-a para evitar a entrada de ar. 10. 11-Após término da dieta. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos.Conectar frasco com água. 16. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. 16-Recolher todo material. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa.Manter a ordem do ambiente. 14.Reduzir transmissão de microrganismo. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. conforme prescrição médica. Normalmente. deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar. 12. deixando a dieta correr lentamente. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão. 18-Informar que a ação foi realizada.Conectar o equipo na sonda. • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda. 10-Abrir o equipo .Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. 11. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. 13-Fechar a sonda. consequentemente. 8-REFERÊNCIAS: 1. 13-Evitar vazamentos. 17.09. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. aspiração brônquica.Hidratar. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. interrompa a alimentação imediatamente. 15. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 18-Checar o procedimento. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. Aprova o regulamento técnico para fixar os . 15-Deixar o paciente confortável.Evitar obstruções por resíduos alimentares.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. 19.Prevenir refluxo gástrico e. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos.

Artmed. SILVA. São Paulo. G. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). P. 2010. 2009. 2. 2005. P. Acesso em: 6 out. A. de 6 de julho de 2000. 2009.gov. I.unifesp. POTTER. SANTOS. C. ANNE.br/>. E.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem.Resolução n. Rio de janeiro: Elsevier. Porto Alegre. anvisa. Fundamentos de enfermagem. S. TAYLOR. SIQUEIRA. 5.df. Acesso em: 11 jan. Procedimentos especializados. 5 ed.. . Disponível em: <http//www. 63. A. Disponível em: <http://www. P. São Paulo: Atheneu. 4. 3. C. MANUAL de procedimentos de enfermagem.requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. 2007.. Carol et al.. L. 2005.

05. Administrar medicamentos.Orientar paciente e família sobre o procedimento. 03. Justificativa 01. 05.Higienizar as mãos e colocar máscara. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial. micropore sistema de drenagem gástrica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. seringa de 20ml com bico estetoscópio. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. luvas de procedimento. em alguns casos de intoxicação exógena. gel hidrossolúvel. 02. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva.Conferir prescrição médica e reunir o material. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico.Evitar erros. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. esôfago e/ou estômago. como carvão ativado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 04.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. 02. 03. é bastante desagradável.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo. e a solução salina gelada.Resguardar a privacidade do paciente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica.Reduzir transmissão de microrganismos. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. no início.

17.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos.Evitar de sujar o tórax do paciente.Administrar volumes fracionados de SF 0.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore. 08.Aspirar o conteúdo gástrico. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente.Retirar a sonda e recolher o material.9% conforme prescrição médica.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda. 19. 22. 20.Medir a sonda a partir da narina.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 13.9% quando necessário. 11. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. 09-Higienizar narina com SF 0.Manter o ambiente em ordem. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. 16. solicitar a colaboração do paciente. 10. 10. 06.Evitar que a sonda fique mal posicionada.Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente.elevado com cabeça fletida. 18. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. permitindo retorno. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago. 12.Reduzir fricção e trauma. se necessário.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago. 06. acrescentando a medida de dois dedos.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago. 20. 13.Calçar luvas de procedimento. 14-Quando possível.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide. 14. 12. . duodeno durante a lavagem gástrica.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 21. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente. 16. 22.

Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. Rio de janeiro: Elsevier.. 4. L.23. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. G.Higienizar as mãos. Acesso em: 6 out. M. Disponível em: <http://www. C. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente. S. 3. 2009. Porto Alegre: Artmed. 2. que deve anteceder a lavagem gástrica. 8. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Durante a lavagem.Reduzir transmissão de microrganismo. SANTOS.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. MANUAL de procedimentos de enfermagem. A. 24. I. POTTER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças. CARMAGNANI. ANNE. P. P.unifesp. A. São Paulo: Atheneu. 25.9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. 2005. C. TIMBY. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário.S. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). passagem da sonda. Procedimentos especializados. que deverá ser o mesmo do infundido. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. 6. 2009.. . I. utiliza-se SF 0. 5. 8-REFERÊNCIAS: 1.. observar o volume de retorno. Bárbara K. Elizabeth et al. ARCHER. Fundamentos de enfermagem. 2007. SILVA. Procedimentos e protocolos. 2005. ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. SIQUEIRA. 24. et al. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 23. E. P.Deixar o paciente confortável. São Paulo.

com água. dor e ardor. lenço de papel. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos.Reduzir transmissão de microrganismo. luva de procedimento se necessário. 04-Utilizar luvas de procedimento. Justificativa 01. • Infecções por má realização do procedimento. se houver presença de secreção.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. conta-gotas e medicação prescrita. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 04. olho a ser tratado e dose. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 02. anestesia.Evitar erros. . dilatação pupilar. 05. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. bandeja. se houver presença de secreção/residuos. lubrificação ocular em pacientes em coma. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular.Conferir a prescrição médica. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. 5-MATERIAL: Gaze. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. melhoria dos tecidos oculares irritados. sedados e inconscientes. • Irritação ocular.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 02.Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo.

Rio de janeiro: Elsevier. Remover o excesso do medicamento e promover conforto. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. descarte-os e providencie outro estéril. 8. movê-los e piscar suavemente. 12-Higienizar as mãos.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. A. 13-Informar que a ação foi realizada. Procedimentos e protocolos. M.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. G. 2005. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. TIMBY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. 13-Checar o procedimento. 2009. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. • Orientar o cliente a fechar os olhos. 11. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo. Elizabeth et al. • 11-Manter o ambiente em ordem. P. ed.unifesp. 14. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. S. 4. ARCHER. Disponível em: <http://www. Bárbara K. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. Acesso em: 6 out. as gotas devem ser instiladas primeiramente.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. • Limpar o excesso com uma gaze. • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. para cima. et al. Fundamentos de enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. P.. 5. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). São Paulo. 2. 3. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos. POTTER. Porto . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ANNE. I.

2007.Reduzir transmissão de microrganismos. • Irritação.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. medicação prescrita. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local. gaze e luvas de procedimento.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01.Alegre: Artmed. 02. 5. conta-gotas. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular. exames otológicos. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. com a cabeça inclinada lateralmente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05. dor. 04.Higienizar as mãos. ardor. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento. 02 -Evitar erros. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos .MATERIAL: Bandeja.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. prurido. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. se necessário.

2. 06-Ajudar a tornar reto. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. se necessário. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. Disponível em: <http://www.Checar o procedimento. . 08. para evitar refluxo da medicação. 07. 09. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. Bárbara K. • Se o cliente apresentar vertigem. 07. 12. o lóbulo é puxado para baixo e para trás. 8-REFERÊNCIAS: 1.secreção. 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). retirar e aguardar o tempo necessário. Rio de janeiro: Guanabara koogan.Repetir o procedimento no lado contrário. 2007.Caso haja. 2005. São Paulo. TIMBY. se estiver guardada em geladeira. Porto Alegre: Artmed. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Manter o ambiente em ordem. Em crianças.unifesp. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral.Com o auxílio de uma fonte de luz. 13. 2009.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. ARCHER.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente.Evitar contaminar o frasco. I. 13-Informar que a ação foi realizada. de maneira apropriada. 11. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente. Procedimentos e protocolos.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. 3.Recolher o material do quarto. 2005. et al. 2009. 10. 12. 14. Elizabeth et al. S. 11. 14. corporais.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. 09. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 4. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Reduzir transmissão de microrganismos. o canal auditivo para a instilação. M. se estiver prescrito. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos. ed. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. 8.

5-MATERIAL: Bandeja. conta gotas e medicação prescrita.Reduzir transmissão de microrganismo. epistaxe.Higienizar as mãos. Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. 02 -Evitar erros. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. ardor. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação. Justificativa 01. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. 2. . lenços de papel ou gaze. dor.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente.

Realizar anotações de enfermagem no prontuário. .Pingar as gotas nas narinas. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. 13. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 12. 2009. 2005.Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. Disponível em: <http://www. 11-Reduzir transmissão de microrganismo. 10-Manter o ambiente em ordem.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. I.unifesp.Informar que a ação foi realizada. não tocar nas paredes da narina. M.Explicar o procedimento ao paciente.Higienizar as mãos. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. 2007. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás. 7.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. 5. ARCHER. São Paulo. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre. 07. Procedimentos e protocolos.3. Porto Alegre: Artmed.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 09. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 6. 8. TIMBY. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ed. 11-Higienizar as mãos. 2.Reduzir transmissão de microrganismo. 4. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 06. de acordo com sua necessidade. 12-Checar o procedimento. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. 3. 8. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 2005. 2009. CARMAGNANI. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Elizabeth et al. 10-Recolher o material. Bárbara K.

medicamento prescrito e copo com água. absorção variável. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. fita crepe e etiqueta. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal. período de latência médio a longo. copinhos descartáveis. 6. suspensão. 3 . comprimidos e pós. gotas. canudinho. triturador de comprimidos. ação do suco gástrico.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa . seringa. dificuldade em engolir comprimidos. sabor. Contra-indicação: pacientes inconscientes. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. espátula.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas. papel toalha. pH do trato intestinal. conta-gotas. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. risco para sub ou super dosagem. 5.MATERIAL Bandeja. náuseas e vômitos. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados. drágeas e/ou cápsulas. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos.

recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 04. 02. . deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 17. 09. 13. 12. 13.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 06. 05.Recolher o material e coloca-lo na bandeja. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. quando necessário. 16. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14. Usar seringa ou medidor para os líquidos. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos. 03.Higienizar as mãos. 10. 03.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas.Recolocar o paciente em posição confortável e segura.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado.Informar o procedimento ao paciente.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Apoiar os princípios de assepsia. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento.Evitar possíveis erros.Checar o procedimento. Nesse caso. 08. 08.Evitar erros.Conferir a etiqueta com os dados do paciente.Garantir a administração adequada.Informar que a ação foi realizada. 02. 15-Higienizar as mãos.Evitar possíveis erros.01. 11. 09.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude. 16. 11. 12. se não foi dado. 10. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04.Desprezer o material descartável no lixo. 01.Manter o ambiente em ordem. 07. • Se o cliente recusar alguma medicação.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Identificar os copinhos com os rótulos.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Diluir o medicamento com água.Reduzir transmissão de microrganismos.

P. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Irritabilidade da mucosa. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Julia I. Elizabeth et al. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. ed. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados. Disponível em: <http://www. Bárbara K. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea. Fundamentos de enfermagem.unifesp. Rio de janeiro: Elsevier. TIMBY. 2009. M. 2007. I. ARCHER. A. 2009. Contra-indicação: lesão mucosa oral. Emilia E.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. P. FORTES.8-REFERÊNCIAS: 1. et al. CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ANNE. 6. 6. POTTER. 2005. 2005. G. São Paulo: EPU. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. Porto Alegre: Artmed. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. medicamento prescrito. 2005. 2. Acesso em: 6 out. 8. • Dificuldade em pediatria. ed. 3. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. copinhos de medicação. Procedimentos e protocolos. 2. 5. 5-MATERIAL: Bandeja.. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2005. 2. fita adesiva ou etiqueta. S. KAWAMOTO.

10-Informar que a ação foi realizada. S. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. . 5. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 11.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 06. ed. M. 10-Checar o procedimento. et al. Elizabeth et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Emilia E. FORTES. 09-Higienizar as mãos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Julia I. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. 2. CARMAGNANI.. KAWAMOTO. • Em medicações com ação anti hipertensiva. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 8-REFERÊNCIAS: 1. 8. 07. • Em casos de reações adversas. Fundamentos de Enfermagem.Evitar erros. 2005. 2007. 03-Identificar os copinhos com os rótulos. 2005.Garantir a absorção completa do medicamento.Informar o procedimento ao paciente. São Paulo: EPU. Bárbara K.. MANUAL de procedimentos de enfermagem. ed. 03. Acesso em: 6 out. 02. para evitar deglutição acidental.Reduzir transmissão de microrganismo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. 2. ARCHER.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 02-Conferir a prescrição e reunir o material.01-Higienizar as mãos. 06. 4. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico.Reduzir transmissão de microrganismo. desprezando o copinho no lixo. comunicar enfermeiro e médico. 04. 09.Evitar possíveis erros. 2005. TIMBY. 11. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente.Propiciar a colaboração. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua.Evitar contaminação. Procedimentos e protocolos. 3. São Paulo. 08-Recolher o material.unifesp. Disponível em: <http://www. 2009. I. 01. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Evitar erros. dificuldades ou contra indicações de deglutição. refluxo gástrico e broncoaspiração. estetoscópio. má localização da sonda. seringas. Contra-indicação: jejum. papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 6. má absorção por via gástrica. cuba-rim. copo com água filtrada. 01. sangramento. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. triturador de comprimido e medicação prescrita. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa . gaze. luva de procedimento. 5-MATERIAL: Bandeja. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica.

08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável. 06.Evitar erros e possíveis complicações.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo.Reunir o material em uma bandeja. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 10. 16-Reunir o material utilizado. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. . 17-Reduzir transmissão de microrganismo.Informar que a ação foi realizada. 12-Adaptar seringa na sonda. 12. 04.Reduzir transmissão de microrganismo. 03. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b.Retirar o medicamento e: a. triturar até tornar pó. 18.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 10.Evitar erros. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. Se for comprimido – retirar da embalagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 02. 13-Injetar lentamente toda a medicação. 18-Checar o procedimento. 09. 04-Higienizar as mãos.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. 14-Após a última administração.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 03.02. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda. 05.

2005. 6. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER.unifesp. 2009. 5. KAWAMOTO. 3.. Bárbara K. . (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Elizabeth et al. SILVA. et al. 2005. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. M. São Paulo: Atheneu. a fim de garantir o controle do balanço hídrico. FORTES. C. SIQUEIRA. Porto Alegre: Artmed. São Paulo. I. I. Emilia E. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. Procedimentos e protocolos. destrói as suas propriedades pretendidas. CARMAGNANI. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. Fundamentos de Enfermagem. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. 2005.. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2. 4. para facilitar o transporte através da sonda. S. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. São Paulo: EPU.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 8. E. 2009. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. L. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. A. antes da administração da medicação.. • Anotar o total de líquidos infundidos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. lavando a sonda com água potável entre as medicações. P. 2. SANTOS. ed. C. S. 2007.. variando conforme o tempo de absorção da medicação. incluindo a diluição. Procedimentos especializados. TIMBY. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Julia I. Acesso em: 6 out.

absorção irregular e incompleta. exames do trato gastrintestinal e lombar. lençol. administrar medicamentos. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). fita adesiva e etiqueta. de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . medicamento prescrito. enterorragia. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. biombo. forro impermeável. . luva de procedimento. expulsão do medicamento. Em casos de administração de soluções: sonda retal. comadre (S/N). toalha de banho. causando queimaduras no paciente. • Lesão da mucosa. diarréia. máscara descartável. óculos de proteção. arritmias cardíacas por estimulação vagal. saco plástico. resistência durante a introdução da medicação. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAL: Bandeja. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. • Dor. diverticulite. gel hidrossolúvel. preparar o paciente para cirurgias. gaze e papel higiênico. facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena.extensão para o frasco de solução. favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal.

05-Explicar o procedimento ao paciente. 02-Higienizar as mãos.Evitar erros. 03. 02-Reduzir transmissão de microrganismos.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d.Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Nos casos de lavagem ou clister: a. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. a.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Justificativa 01.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino .

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Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão. 20. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. 26-Informar que a ação foi realizada. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório. levante a bico do 16. 13a sonda retal ou oimpossibilitado.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. anotando aspecto e quantidade de evacuação. retenha o supositório eliminação intestinal. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. 23Retirar o as luvas deem procedimento.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. se necessário. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. 22. contrário.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. 24-Manter o ambiente em ordem. cerca de 7. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. 37. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. completamente. permanecer quieto e. 15. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. 14. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. ultrapassou 19. 17. 26Checar o procedimento. e orientar a colocá. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. . minutos.Recolher o material e colocar naou bandeja. No caso de clister.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Reduzir transmissão de microrganismos. 22. o esfíncter anal interno. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). defecação insatisfatória ou dano à mucosa.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução. Colocar o paciente em posição de SIMS. 15-Ajudar a visualizar a inserção. 25Higienizar as e mãos. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09. 19Checar o procedimento. 25. descartável e óculos de proteção. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. 21Deixar o paciente confortável.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 10Colocar oas paciente em posição de Sims. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. lubrificado.Garanta o conforto do paciente. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. 08-Calçar luvas de procedimento. 15. 18Retirar as luvas higienizar as mãos.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade). 21.Manter o setor organizado. pressionando o ânus com uma compressa de gaze. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo.06-Isolar o leito com um biombo.Afastar nádegas com gaze. SUPOSITÓRIO: 12.

Porto Alegre.Prevenir que os lençóis sejam sujos. KAWAMOTO. consistência. ed. 3 ed.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. M. 2007. além de fezes aparentes. Elizabeth et al. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. POTTER. Julia I. CARMAGNANI. 2. São Paulo: EPU. 2005.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. G.. 2009. P. o aplicador também deverá ser lubrificado.Proporcionar melhor efeito terapêutico. 2001. TAYLOR. Pamela L. 12. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. 3. A. . pode danificar a mucosa .br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. 6. S. Rio de janeiro: Elsevier. Porto Alegre: Artmed. a inserção além. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. Artmed. 09. 17-Manter o ambiente em ordem.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento. I. 07. São Paulo.Preservar a privacidade do paciente.unifesp. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER. 4. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SWEARINGEN. cor.. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 19-Informar que a ação foi realizada. 08. Carol et. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. FORTES. 09. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ANNE. Fundamentos de Enfermagem. 5 ed. al. 15.06. interrompa o procedimento e avise o médico. Fundamentos de enfermagem. 7. et al.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Facilitar o fluxo gravitacional. P. odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento.. 2005. muco e secreções). MANUAL de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de enfermagem. 2. Procedimentos e protocolos. 2005. Emilia E.

bandeja. Justificativa 01. 02. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores.Evitar erros. 02. comadre. MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. absorvente higiênico. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito.Higienizar as mãos. gaze. biombo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 03.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. papel higiênico.11. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais. indução do trabalho de parto. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. paciente em período menstrual.aplicador vaginal. tratamento tópico para infecção ou inflamação.Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. para .Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. luva de procedimento. material para higiene íntima.

04.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo.Reduzir ansiedade. se necessário. . propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. 04. ou fazer a higiene para a paciente. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado. íntima. se caso ela estiver acamada.

Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme.Higienizar as mãos.Calçar luvas e lubrificar o aplicador.Retire e descarte as luvas. 23-Checar o procedimento. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 07.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma. 08. 21-Retirar o material do quarto. 09. deixar a paciente confortável. Pressione o êmbolo. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 13.6 cm). 16-Colocar o paciente em posição ginecológica.Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. 12. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável. . 17. 22-Higienizar as mãos.Colocar absorvente íntimo se necessário. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido. 10. óvulo)cerca de 5 cm. 11.Introduzir a sonda na vagina (+/.Colocar o paciente em posição ginecológica. 14. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda.

Artmed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www. Elizabeth et al. 15. 2005. Porto Alegre. 21. 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico. 5. 2. S. ARCHER. et al.unifesp. 22. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente.Informar que a ação foi realizada.  Se possível. M.Reduzir transmissão de microrganismos. 23.. Julia I.08. a paciente deve fazer a aplicação. 2. I. 2005.Facilitar o acesso ao local de aplicação.Manter o ambiente em ordem. . 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. KAWAMOTO. 2001. 11-Proteger o roupa íntima. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Fundamentos de Enfermagem. preocupação com o seu bem estar. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. CARMAGNANI.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 2009. Pamela L. São Paulo: EPU. Acesso em: 6 out. 2005. ed. FORTES. SWEARINGEN. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 3 ed.  Sempre que possível.. 4. 2009. Procedimentos e protocolos. administrar as medicações na hora de deitar.Reduzir transmissão de microrganismos. 14. Emilia E. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. bandeja.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. gaze. • Irritação. eritema ou reação alérgica no local da aplicação. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa. 6. • Não colaboração do paciente. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. espátula e medicamento prescrito.

01-Reduzir transmissão de microorganismo. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12.Reduzir a transmissão de microrganismos.Reduzir transmissão de microrganismos.Informar que a ação foi realizada. lavar a bandeja com água e Sabão. 04-Explicar o procedimento ao paciente. enfaixe o local. pois poderá causar abrasão da pele. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13-Checar o procedimento.A pele limpa favorece a absorção do medicamento.Evitar erros.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. . 07. 13. se necessário. 11-Desprezar o material. 06.01-Higienizar as mãos. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação. 02. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local. se for necessário. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. 10-Manter o ambiente em ordem. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. 02. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.

8-REFERÊNCIAS: 1. SWEARINGEN. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. TIMBY. devem ser aplicados na pele intacta. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. 4. S. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5. Procedimentos e protocolos. Pamela L. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). Disponível em: <http://www. • Em caso de uso de bisnagas. I. 2009. 8 ed. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. Depois de injetada a droga. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. São Paulo. M. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. b) observe o período de permanência na pele. 3 ed. . se necessário. Elizabeth et al. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. ARCHER. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze.sem tocá-la. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. deve-se utilizar técnica asséptica. Porto alegre: Artmed. 5. • Os medicamentos de uso tópico. exceto os que tratam feridas. 2005. Acesso em: 6 out. de acordo com o medicamento e o fabricante. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores.unifesp. c) observe eventuais sinais de reações locais. 2001. CARMAGNANI. Bárbara K. Artmed. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). Porto Alegre. et al.

13x3. luvas de procedimento. 6. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema. em pequena quantidade na camada hipodérmica. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local.13x4.8 ou 10x5. agulha descartáveis (25x7 . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. abscessos. álcool a 70% e bolas de algodão. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua. embolias. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção.bandeja. seringa de 1 ml. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente. coagulopatias. locais inflamados ou edemaciados.). formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. lesão de nervos. rubor e dor. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: .

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2005. Elizabeth et al. A.8 . 2007. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. SWEARINGEN. 3 ed. 2005. • Realizar rodízio entre as aplicações.. 3. C. ed. 13. KAWAMOTO. Procedimentos básicos. acelerar o tempo de absorção da droga. I.. lateral e posterior do braço.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. 15-Observar o paciente por alguns minutos. 2005. . circulares(do centro para as extremidades). 16. al. Carol et. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. 5. Porto Alegre. 09. e aspirar a medicação. FORTES.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento. 2. C. L.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. ARCHER. São Paulo.Fazer a diluição. 8 ed.. Porto Alegre: Artmed. SIQUEIRA. P. TAYLOR.Retirar as luvas e higienizar as mãos. SANTOS. 05. 2007.Checar o procedimento.Higienizar as mãos. 18. Emilia E.. 11. 13x3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. se necessário. 12. Porto Alegre: Artmed. 02. São Paulo: Atheneu. abdome inferior. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M.Recolher o material deixando o ambiente em ordem. 2.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. Bárbara K. Julia I. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. Artmed. 5 ed. 2001. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. 6. 8. colocando a específica para via SC (ver recomendações).unifesp. TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 17. Acesso em: 6 out. desprezar a medicação. Procedimentos e protocolos. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. mantendo-o em repouso. face anterior da coxa e parte superior do quadril. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Agulhas utilizadas 13X 4. I. Fundamentos de enfermagem. Disponível em: procedimento. 8-REFERÊNCIAS: 08.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa.Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. 10. Pamela L.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. SILVA. et al. 2009. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior. CARMAGNANI. E.5. <http://www. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. 1.Ação de Enfermagem Justificativa 01. S.Expor a área de aplicação delimitar o em local. São Paulo: EPU. S.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. 2009. Não se deve fazer massagem no local para não 04.

05. e aspirar a medicação. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco. 11microrganismos colonizantes. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral. 02. 03. nervos e vasos por falha técnica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. 18. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). 5-MATERIAL: Bandeja. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. infusão de grande volume.01.Informar que a ação foi realizada. Contra-indicação: Pouca massa muscular. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas.Reduzir transmissão de microrganismo. 02.Remover sujidades/microrganismos.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. • Alterações orgânicas por reação do medicamento. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto.Fazer a diluição se necessário. luvas de procedimento. diluente se necessário. 03.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. álcool a 70% e bolas de algodão. . Ação da 01.Higienizar as mãos. fluidos corporais. Justificativa 01.Remover sujidades/microrganismos. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos. medicamento prescrito. • Algias.Reduzir transmissão de microrganismos. Obter ação mais rápida do que por via oral. 02-Reduzir transmissão de microorganismo. 17.Retirar o ar da seringa. 05. seringa. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. etiqueta ou fita adesiva. cicatrizes ou lesões.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

P. Artmed. 7.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TIMBY. S. Bárbara K. 6. E.. SANTOS. C. . (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. São Paulo. Carol et. Porto Alegre: Artmed. necessidade de infusão de grande volume. Porto Alegre: Artmed. SIQUEIRA. TAYLOR. Acesso em: 6 out. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. 8 ed. A. 2001. 2009. SWEARINGEN. C. 2007. Procedimentos básicos. al. 9. Pamela L. L. Fundamentos de enfermagem.5. 2005. 5 ed. 2007. 8.. São Paulo: Atheneu. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3 ed. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Porto Alegre.unifesp. I. SILVA. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata.

se necessário para obter a dose prescrita. via e diluição). bolas de algodão com álcool 70%. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. a introdução dos mesmos no vaso. no tempo recomendado. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. no tempo recomendado. Bandeja. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. . 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. durante o procedimento. abscesso. medicamento prescrito. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. 16-Observar por medicação alguns minutos. etiqueta/fita adesiva. pequena quantidade de sangue. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. queixas de dor. esclerose da veia. via e dosagem certas. 07-Retirar a seringa.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%.Higienizar as mãos. medicamentosa. 02. agulha(para aspirar). 14-Observar sinais de infiltração. garrote. diluente. restabelecer 19-Checar oou procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. dosagem. hematoma. venoso instalado. embolia gasosa. 09-Realizar a punção (ver página 58).Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. seringa. 12-Soltar o garrote. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. medicamento. 02. Contraindicação: administração de soluções oleosas. infiltração procedimento. adesivo hipoalergênico/esparadrapo. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. 03. luvas de procedimento. 06-Injetar as todo o medicamento. flebite.Identificar as etiquetas (nome. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. catéter. desconforto ou alterações no paciente. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. 13-Injetar todo o medicamento. mantendo-o em repouso. leito. 05-Diluir os medicamentos. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. choque. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.

cortantes em recipiente apropriado.unifesp. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. 2. 7. Emilia E. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. I. Fundamentos de Enfermagem. 3 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. MANUAL de procedimentos de enfermagem. FORTES. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. Procedimentos e protocolos. M. mantendo-o em repouso. 09-Identificar possíveis intercorrências. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. Catéter flexível: 22G. SWEARINGEN. 12-Checar o procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). salinização do cateter. 8-REFERÊNCIAS: 1. desconforto ou alterações no paciente. 19-Informar que a ação foi realizada. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. Bárbara K. S. 2007. 2005. Porto Alegre: Artmed. 2009. 16G. São Paulo: EPU. 11-Reduzir transmissão de microrganismos.. 12-Informar que a ação foi realizada. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo. 5 ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. TAYLOR. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso.Evitar a formação de hematoma. Acesso em: 6 out. 3. queixas de dor. ARCHER. KAWAMOTO. 2007. 11. et al. Pamela L. 2001.04. Carol et. 2. 2009. Porto Alegre: Artmed.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. 8 ed. 20G.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes.Remover sujidades/microrganismos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y). o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. 5. 21G. 09-Observar o paciente por alguns minutos. 2005. 08-Observar sinais de infiltração. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G. al. . edema ou de flebite. Fundamentos de enfermagem. TIMBY. Julia I. <http://www. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. • Calibre dos dispositivos: flebites. 4. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. tromboflebites. 6. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. 17.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 15. 18G. CARMAGNANI. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos. scalp: 25G. Artmed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08. 16-Identificar possíveis intercorrências. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 24G • Em caso de dor. São Paulo. Porto Alegre. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Elizabeth et al.

4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. álcool a 70%. 02. 04. luvas de procedimento. 02-Reduzir transmissão de microrganismos.5.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. .Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. medicamento prescrito. se técnica incorreta. dessensibilização e vacina. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). bolas de algodão ou 25X8. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. sensibilidade de algumas alergias. fins diagnóstico. 03-Remover sujidades/microrganismos . Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.13x4.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. • Lesão da derme.Conferir a prescrição e reunir o material necessário. seringa de 1 ml. agulha para aspirar 25X7. 5-MATERIAL: Bandeja. rubor e dor.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. quase paralelamente à superfície da pele. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. e observar a formação de pápula.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 16. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro). 17.Retirar as luvas e higienizar as mãos. sem deixar ar no interior.Recolher o material.5 ml. 07-Explicar o procedimento ao paciente. com um movimento delicado.Injetar lentamente o medicamento prescrito. 12. 10. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15. .Checar o procedimento. 09.Trocar a agulha por outra de 13x4. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. 05. porém firme. estique a pele com o polegar e indicador. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. 17. rápido e firme. 13.Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. jamais aspirar. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.seringa de 1 ml. 15-Manter o ambiente em ordem.5.Retirar a agulha com um único movimento. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus.5 ou 13 X 3. • Agulha 13 X 4.Informar que a ação foi realizada.

conforme prescrição médica. I. Artmed. Carol et.Colocar o SF 0. Procedimentos e protocolos. ambulatoriais e de pronto atendimento.unifesp. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 3 ed. Pamela L. ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. medicamento prescrito. 7. 2001. São Paulo: EPU. 8 ed. 04. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. Bárbara K. 2005. 2. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. SWEARINGEN. 5-MATERIAIS: Bandeja.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente. inalador. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2005.. 2007. 03. ARCHER.Higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed. S. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 02. CARMAGNANI. 2009. • Sensação de sufocamento.Orientar o paciente sobre o procedimento.9% no reservatório do inalador e medicação. 5 ed. Fundamentos de enfermagem. • Ressecamento da córnea. Elizabeth et al. et al. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 4. 02. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. Acesso em: 6 out. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. 3. 6. FORTES. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados.. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. mucosa oral. Fundamentos de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed. TAYLOR. al. Julia I. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. fluxômetro. 2. Disponível em: <http://www. 04. 5. TIMBY. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.9%. Porto Alegre.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. 2007. SF 0.8-REFERÊNCIAS: 1. .Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Emilia E. 2009. KAWAMOTO. M.

Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro. favorecendo a eliminação de secreções. M.S. 08. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS : 1.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 12. seguindo as orientações do NCIH. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. . 13. • As máscaras. 06.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. Após a nebulização. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 12. • Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. 07. • Observar e anotar os sinais vitais. 10. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 06. 09.Informar que a ação foi realizada. 05. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda. et al.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente. 11. 10. 2009.Checar o procedimento.Manter em ordem o ambiente.05.Recolher o material para limpeza e guarda. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas. I.Higienizar as mãos. 13. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória. 11. CARMAGNANI.Deixar o paciente confortável. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico.Reduzir a transmissão de microrganismos. o nível de consciência e a perfusão periférica.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente. junto ao leito. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Colocar o paciente em posição de “Fowler”. verificando se há saída de névoa do inalador.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. pulso e freqüência respiratória.

02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2. 05. 3.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental. 6.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 04. . 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos.Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra. clorexidina alcoólica 0. pacote de curativo. adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário). 02. álcool 70% ou PVPI tópico.  Contaminação na execução do procedimento.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.5%. Contra indicação: não há. luva de procedimento.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. máscara. 4. película transparente. 5. gazes. 03.Conferir a prescrição e reunir o material necessário.Colocar máscara.MATERIAL: Bandeja.

realizar curativo com gaze e adesivo. 09. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Anote data e hora do curativo. 11. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. com movimentos da proximal para distal.Checar o procedimento.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica.Repetir o procedimento pelo menos três vezes. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. fazer expressão na inserção.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo.9% para limpeza local. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos. 15.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. para . Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. 15. 06. repetindo o movimento se necessário. 14-Reduzir transmissão de microrganismo.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. limpar toda a extensão do cateter. 08. sem muito micropore ou esparadrapo. 13. neste caso. 10.Com auxílio de uma pinça.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente.Informar que a ação foi realizada.Abrir o pacote de curativo. 14. 07.corporais.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas.Depois que a solução secou. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. quando houver lesão de pele.Retirar o material e levar ao expurgo.Retirar curativo anterior.Umedecer a gaze com solução antisséptica e. 12. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa. de forma cautelosa. atentando-se para o aspecto da pele ao redor.  Nas primeiras 24 horas.

3 ed. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. São Paulo: Atheneu. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. SWEARINGEN.unifesp. São Paulo: EPU. SILVA. Pamela L.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade. . Artmed. I. 4. 2009. S. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2001. Acesso em: 6 out. Procedimentos especializados.. Porto Alegre. E. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos e protocolos. São Paulo. 2. S. M. FORTES. et al. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). CARMAGNANI. Elizabeth et al. C. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ed.. 2005. C. Disponível em: <http://www. Emilia E. ARCHER. Fundamentos de Enfermagem. 2009. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SANTOS. A. 2005.. 2009. 5.. L. Julia I. KAWAMOTO. SIQUEIRA. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 6. 2005.evitar contaminação.

08-Calçar luvas de procedimento.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. 07-Manter o material estéril. Rompimento de pontos (sutura).CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. 04-Colocar o paciente em posição adequada. máscara descartável. proporcionando cicatrização eficaz. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. pacote de curativo. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. sem presença de secreção. gaze estéril. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. 03-Explicar procedimento ao paciente. 6. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. salvo sangramento intenso. soro fisiológico 0. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório. 5-MATERIAL: Saco plástico.9%. 04-Facilitar o acesso do profissional. com boa cicatrização. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. Prurido ao redor da ferida.Reunir todo material e levar para o quarto. fita adesiva. 05. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. luvas de procedimento. . Contaminação na execução do procedimento.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.

 Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar. retirando as marcas do antigo adesivo. presença de hiperemia.9%. 14. 18. 16. edema. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos. 17. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). 15.Umedecer a gaze com SF 0.Higienizar as mãos. 19-Isolar o curativo do meio ambiente. trocando as gazes sempre que necessário. protegendo a ferida. 23. 22. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19. .Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 20. com solução de álcool 70%.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único.dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas. 12-Separar a pinça dente de rato. saída de secreção. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita.Retirar as luvas de procedimento. 21. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida.Posicionar o paciente confortavelmente. 10-Desprezar o curativo no saco plástico.Informar que a ação foi realizada. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. calor ou dor local. 23-Checar o procedimento.Secar a incisão com gaze em sentido único.

. SILVA. 2007. Disponível em: <http://www. 3 ed.sc. 2009. Protocolo de cuidados de feridas.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. não há necessidade de oclusão.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pmf. Brasil: IOESC. 2001. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. SANTOS. 3. São Paulo. I. L. P. Pamela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). FLORIANÓPOLIS. SIQUEIRA.Vigilância em Saúde. 2. 2009. 2005. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. S. SWEARINGEN. E.unifesp.Secretaria Municipal de Saúde. Acesso em: 6 out. Acesso em 6 out. película transparente ou película pós-operatório.. Após cada curativo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre. Procedimentos especializados. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. A. C. 2009.pdf>. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. São Paulo: Atheneu.gov.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . 4.  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). Artmed.

seringa 20ml. Contraindicação: pós-operatório imediato.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. . 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. saco plástico para lixo. 03. pacote de curativo. edema. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01.Colocar o paciente em posição adequada. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. calor ou dor local. 07. 07-Manter o material estéril. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. 04-Facilitar o acesso à área do curativo.Observar a incisão quanto as características das bordas. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. Prurido ao redor da ferida.Reunir todo material e levar até o paciente. 06. 02.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo).Desprezar o curativo no saco plástico. máscara. 09. agulha 40x12.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. SF 0. fita adesiva ou adesivo impermeável. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. presença de hiperemia. 10. luvas de procedimento. saída de secreção. 05. Contaminação na execução do procedimento. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. 08.Explicar procedimento ao paciente. Rompimento de pontos (sutura). 08.Colocar máscara e higienizar as mãos. 11.9%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 04.Calçar luvas de procedimento.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato.Recuperar integridade local. salvo sangramento intenso. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 5-MATERIAL: Gaze.

na fita adesiva. 18.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. 14. protegendo a ferida. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. 17. 8-REFERÊNCIAS: . mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. • Para fazer curativos. 21-Checar o procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). pode-se utilizar o carro de curativo. sempre que possível. 15. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo.Isolar o curativo do meio ambiente. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização. 21.12. a data da troca do curativo.Realizar irrigação com solução fisiológica 0.Separar a pinça dente de rato. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. o curativo precisa ser trocado.Informar que a ação foi realizada. sempre que ficarem úmidas. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e. se necessário.Secar a região peri-lesional. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. mesmo que seja considerado limpo.Posicionar o paciente confortavelmente. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião.9%.9% perfurado com agulha 40X12. Se necessário. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13. • Ao final do curativo. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão.

. 2007. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Brasil: IOESC. A. infusão contínua de soluções. L. escoriações.1. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. E. flebites.S. Contra-indicação: Hiperemia. SWEARINGEN.pmf. Procedimentos especializados. C. 2009. São Paulo. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter). CARMAGNANI. 4. Secretaria Municipal de Saúde. reposição de volumes estéreis. S. C. M. São Paulo: Atheneu.sc. 2005. SIQUEIRA.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. 2009. 2009.unifesp. 2001.. 2. SILVA. FLORIANÓPOLIS. Artmed. Procedimentos de enfermagem: guia prático.gov. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. 2009. Disponível em: <http://www. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. Acesso em: 6 out. P. Protocolo de cuidados de feridas. Acesso em 6 out.pdf>. SANTOS. I. 3 ed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. edemas.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. manutenção de uma via de acesso venosa. I. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 3. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . Pamela L. Porto Alegre. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças.Vigilância em Saúde. et al. administração de medicamentos.

+/. enquanto a agulha é inserida. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. basílica e metacarpianas. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. Se possível. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. etiqueta ou fita adesiva. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento. • Punção arterial acidentalmente. mais como indicadas evitar para atrito. deve-se levar em consideração as condições das mesmas.Em seguida peça para • Hematoma local. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. suporte de soro. 05-Escolher o local do acesso.07-Garrotear o membro a ser puncionado. número do cateter. ou proceder a prontuário salinização do 22. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. • Ao escolher a veia.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. escala de as soro. edemaciados ou com lesões. 5. escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. 21.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. eficiente do tempo. luvas de procedimento. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ser feita está o mais longe possível da primeira. mesmo que a veia pareça íntegra. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. puncionado e dificuldades encontradas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. 11-Introduzir o cateter . • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. álcool embebido 70%. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. ou seringa para sangue. abaixo do local a ser puncionado. a agulha estiver no local). 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. no máximo. equipo de soro. além de queixas de dor ou desconforto. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. antissepssia garrote. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. A outra punção deve cateter instalado. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. paralelamente à pele. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. usar luvas esterilizadas. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 10-Tracionar pele para baixo. difícil. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. com o polegar. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. bolas algodão.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias. 6.MATERIAIS: Bandeja. . 20. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior. cefálica assessória. além do membro ipsilateral a mastectomia.

Bandeja. Disponível em: <http://www. São Paulo. REFERÊNCIAS: 1. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. et al. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.9%10 ml. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. 2009.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração. 2. GIOVANI. 8. 2009. Informática e Editora. alterando resultados do hemograma completo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 14. extensor tipo polifix.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. esparadrapo ou micropore. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). Arlete M. Contra-indicação:hiperemia. luvas de procedimento. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. 2005. M. escoriações. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. garrote. I. trombose e oclusão 19-Manter o flebite.S. seringa. • Na retirada do cateter venoso. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. edemas. data da punção para o controle do rodízio. flebites. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. CARMAGNANI. ed. 2. ambiente em ordem.da 1999.unifesp. M. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. durante o procedimento. antes de garrotear . solução fisiológica 0. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. 2. . Álcool a 70%. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma.

04-Calçar luvas de procedimento.Garrotear o membro escolhido. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). tais como edema ou amolecimento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. 08. 09-Confirma a presença do cateter na veia.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore. 05. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente. 06. 09. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha).Adaptar o extensor ao cateter venoso. Caso sejam observados alguns desses sinais. 14. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento.Distender a veia. 03.Explicar o procedimento ao paciente. 13-Prevenir acidentes. 02. 07. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo. 10.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0. 12.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y. interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada.Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág.Clampear o extensor. 08. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo.Ação de Enfermagem 01. 06.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração. 58). 11. 13.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. • Verificar a data de inserção do cateter. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo.Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução. . 10-Evitar deslocamento do cateter. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos.Higienizar as mãos. 12-Manter o ambiente em ordem.

cirurgias de grande porte ou ortopédicas. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. obesidade. emagrecidos. algodão ortopédico. TIMBY. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. Procedimentos e protocolos. AGE. proporcionando conforto ao paciente. 2009. pacientes em coma e/ou entubados.. Elizabeth et al. acamados. filme transparente. Contra-indicação: não há. C. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente. e todos aqueles que após avaliação. 2009. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima. S. 5. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). I. P. ARCHER. C. • Falha na execução da técnica. 2009. São Paulo. creme hidratante. Procedimentos especializados. Bárbara K. coxins ou almofadas. L. ed. 2005.unifesp. colchão piramidal(caixa de ovo). Nesse caso. roupas de cama. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. coxins. São Paulo: Atheneu. E. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. SANTOS. A. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. et al.• Verificar a presença de dor e edema. 3.S. o enfermeiro julgar necessário. atadura de crepe.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. M. .. 2005. 2007. I. retirar o dispositivo imediatamente. 8-REFERÊNCIAS: 1. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Disponível em: <http://www. SILVA. SIQUEIRA. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. 2. 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: ARTMED.

conscientizando-os de sua importância. 16. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. 05-Evitar irritação da pele. classificá-las e instituir tratamento. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica). sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 13. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). se não houver contraindicação. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis.Realizar movimentação passiva dos membros.Manter a pele limpa e hidratada. 15-Aquecer as extremidades(se frias). • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. 02. 07-Identificar lesões.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. mudá-lo de posição na poltrona. 17. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo). Isto também se aplica ao decúbito lateral. 12. 08-Manter lençóis esticados e secos. 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 03-Evitar água quente e fricção. Se necessário. levantando-o e sentando-o novamente). 14-Reduzir as áreas de pressão. .Colocar sentados os pacientes acamados. 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração.Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. várias vezes ao dia. 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. 14-usar travesseiros e coxins.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. a elevação não deve ultrapassar 30°. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura.

2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo: Atheneu. L. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. agulha com seringa. material insuficiente para o exame. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. punção arterial acidentalmente. A. Contraindicação: distúrbios de coagulação. P.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. 8-REFERÊNCIAS: 1. I. Disponível em: <http://www. luvas de procedimento. 5-MATERIAL: Bandeja. dor. etiqueta para identificação. M. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo.S. Procedimentos especializados. frasco apropriado. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. I. extravasamento. integridade da pele prejudicada. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. SANTOS.unifesp. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). garrote. sangramentos no local.. tipagem e reservas de hemoderivados. . 02.. Acesso em: 6 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI. devidamente identificado.Reunir o material necessário numa bandeja. E. 3. et al. SILVA.• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. São Paulo. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. 2009. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. No período de internação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. C. C. hemólise do material coletado. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. 2005. 2009. SIQUEIRA. S.

Calçar luvas de procedimento. 09. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos. 12. 03.Lavar a bandeja com água e sabão.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 13-Evitar sangramento.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. durante o procedimento. 19.Aspirar a quantidade de sangue desejada. 08. 09.Recolher o material do quarto. 11-Variação de acordo com o tipo de exame.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia).Colocar o sangue nos frascos. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. 70% e guardar em local apropriado.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. limpar com álcool 17-Limpar.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. 06.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 20-Higienizar as mãos.Levar a bandeja até o paciente. 14.Retirar as luvas de procedimento. 11. . 18.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. 16. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco. 07.Fazer a antissepsia com álcool 70%. 13. Não reencapar a agulha.Deixar o paciente confortável. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais . 08-Distender a veia. a introdução dos mesmos no vaso. caso tenha anticoagulante. 05. 15. 10. 17. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos. desinfetar e organizar o ambiente.frascos identificados.

• Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue. ARCHER. Disponível em: <http://www. Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. S. Brasília. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado. Acesso em 6 out. 4. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Acesso em: 6 out.pdf>. o mais rápido possível. BRASILIA. São Paulo. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.saude. I. 2005. 2. 3. ou sobre o frasco adequado.br/sites/100/163/00007712. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. 8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. 2005.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. . não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. M. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009.df.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 22. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. Elizabeth et al.gov. para não invalidar a amostra. Procedimentos e protocolos. • Certificar-se do destino correto de cada exame. 2009. CARMAGNANI. et al. Protocolos em controle de infecção hospitalar.

Preparar o material necessário. com solicitação médica. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. gaze. luva estéril. . frasco identificado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos. algodão. bandeja álcool 70%. bandeja. • Hematoma e/ou sangramento local.Identificar o frasco com nome completo. 04.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos. 02. 02-Evitar erros. agulha seringa 10 ml.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada. em uso ou não de antibioticos. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. leito hospitalar e local da coleta. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. 4.

• Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. não soprar.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. 05-Calçar as luvas. limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. sem flexionar o braço. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. 08-Aguardar secar naturalmente . Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. 05. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. 17-Higienizar as mãos.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. 16-Lavar a bandeja com água e sabão. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ). clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. procedimento. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. 13-Retirar as luvas. É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. 12-Evitar formação de hematoma. 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. 12-Fazer compressão firme no local. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. .

I. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. preferencialmente. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo. Brasília. 5. ARCHER. utilizar clorexidina alcoólica 2%. Se negativas após 24 horas de cultivo.br/arquivos/Manualccih_2005.BRASILIA. Elizabeth et al. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares. . et al. CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ .saude. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. 2009. Enviar também a ponta do cateter para cultura.usp. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. coletar mais três amostras. 4. 2009. Disponível em: <http://www. quando comparadas com punções venosas. • A hemocultura deve ser colhida. 2009. Acesso em 6 out.dispositivos venosos já existentes.neonatos – 0. com intervalo mínimo de 1 hora.gov. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia.pdf>. devendo ser identificado o local da punção.hu.unifesp. S.df. Procedimentos e protocolos. Acesso em: 6 out. Protocolos em controle de infecção hospitalar.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. coletar as amostras ao mesmo tempo. Acesso em 6 out.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. São Paulo. 2005. 3.adultos –10 ml em frasco “adulto” . em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). 2009. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano.br/sites/100/163/00007712. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): . Disponível em: <http://www. M. São Paulo. 2. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes. Em adulto.pdf>. antes da introdução de antibióticos.

seringa. • pacientes com DPOC. • Sangramento ou hematoma no local. • Risco de embolia gasosa.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. saturação de oxigênio e gás carbônico. bolas de algodão. reanimação de parada cardíaca. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. gaze. • Prejuízo da integridade da pele. edema pulmonar. 6. acidose ou alcalose respiratória. heparina sódica. álcool a 70%. • Lesão do vaso e nervo radial.Reunir todo material em uma bandeja. com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). . luvas de procedimento.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. rolha de borracha. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. 5-MATERIAL: Bandeja. infarto do miocárdio ou pneumonia. SARA. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. Etiqueta de identificação (se necessário). mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada.

Palpar a artéria.Explicar o procedimento para o paciente. 06.Heparinizar o interior da seringa. 13.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros. leito.A presença de ar altera o resultado do exame. com auxílio de uma gaze.Se forem observadas bolhas. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. tirando todo excesso de heparina logo a seguir.Calçar as luvas de procedimento. 11.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha). 06. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze. data e hora da coleta. . 17. 17. 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. 05. 03. número de registro hospitalar.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial. 12. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. em movimentos circulares.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 11.Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa.. 10.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar. 14.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 04-Evitar coagulação do sangue.Fazer etiqueta de identificação com nome. 16. definindo sua localização.Higienizar as mãos. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma. 04.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). facilitando a punção. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele. em caso de dano ou oclusão da artéria radial. do centro para as extremidades. 15. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento. 18. 16. por 5 minutos.02.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus.

Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2007. CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8 ed. 19. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. S. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. Porto Alegre: Artmed. M. 4. Procedimentos e protocolos.unifesp. TIMBY.e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3. Bárbara K. São Paulo. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. 22.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 21.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ARCHER. .Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. Acesso em: 6 out.Deixar o paciente em posição confortável no leito.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 19-Manter o ambiente em ordem. Elizabeth et al. palpável e não estar associada a complicações graves. 20. 22. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 2005. 2009. Disponível em: <http://www.

08. algodão e álcool a 70%. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. compressa. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04.Calçar as luvas de procedimento. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. seringa. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. etiqueta para identificação. 03. disúria ou odor fétido na urina. 06. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. cistite. 08. agulha de 30 mm x 7 mm.Melhor higiene do meato uretral. 5-MATERIAIS: Bandeja. saco coletor. Outros materiais: comadre. 02-Evitar erros. gaze estéril. sabão neutro.Levar o material até o paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Reunir o material necessário em uma bandeja. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. luvas de procedimento. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção.Explicar o procedimento ao paciente. .Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. secando a pele e as mucosas com gaze estéril.Higienizar as mãos. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. o leito e o registro hospitalar. se necessários. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07. água.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos.

Protocolos em controle de infecção hospitalar. 03. .Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 16. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Acesso em 6 out. se isto não for possível. Caso contrário. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. No homem.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.Tampar o frasco.Encaminhar o frasco.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga. ao laboratório. 13. 14. 2009. 2009. M. aspirar com seringa.br/sites/100/163/00007712. 09-Na mulher. 10. Disponível em: <http://www.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente. 10. I. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min.saude. BRASILIA. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. 7. afastar os grandes lábios. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 02.Repetir as ações de 14 a 16. 15. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas. Brasília.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa. orientar o paciente a fazê-lo .Repetir as ações de 01 a 07. 15. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e.gov. se necessário.Recolher o material utilizado.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina. 04. 11. et al. 05.para trás. injetar no frasco estéril e tampá-lo. S. com algodão e álcool a 70%.Retirar o excesso de sabonete. CARMAGNANI. expor a glande. 2009.pdf>.df. 12.

2005. 04. 03. MANUAL de procedimentos de enfermagem.3.unifesp. 05. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. pode causar escoriação na pele.Higienizar as mãos. 02.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. etiqueta. álcool 70%. luva de procedimento. São Paulo. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. expor a glande. Acesso em: 6 out. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. seringa 20 ml. . 06-Promover a privacidade. 02-Evitar erros. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. se necessário. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. algodão. Disponível em: <http://www. orientar o paciente a fazê-lo.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. da frente para trás. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel.Identificar o frasco de acordo com a rotina. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos.Levar o material junto ao paciente. agulha 30x8. 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. 07-Promover o autocuidado. No homem. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.Reunir o material necessário em uma bandeja. 2009. 06. afastar os grandes lábios. frasco. 08-Na mulher. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo.Explicar o procedimento ao paciente. Caso contrário. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.

12. 11. et al. Acesso em: 6 out.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. I. .Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado. repetir a higienização e colocar novo saco coletor.unifesp. São Paulo. o mais rápido possível. 13. 16.Encaminhar o frasco. 10. ao laboratório. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Checar o procedimento.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor. • Para a coleta de urina para análise bioquímica.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. caso a criança não urine. 15-Manter o ambiente em ordem.09. S. 2009. 2005. CARMAGNANI. 15. o ideal é coletar a primeira urina da manhã. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). desprezando o primeiro jato. 2009. 16-Informar que a ação foi realizada. no máximo em 30 minutos. Disponível em: <http://www.Recolher o material utilizado. 8-REFERÊNCIAS: 1.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 17. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14. M. o frasco do laboratório não precisa ser estéril. 11-Manter o ambiente em ordem. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos.

análise de eletrólitos e outros. inclusive a primeira micção do dia seguinte. glicosúria.Higienizar as mãos. 09. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame. 6. 02. • Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado. luvas de procedimento. 03.Protocolar no caderno de exame do setor. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. 08.Reunir o material necessário.Explicar o procedimento ao paciente. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta. 08-Informar que a ação foi realizada. balanço hídrico. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável.Colher todas as micções do dia e da noite. comadre ou papagaio. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames.Higienizar as mãos. 05.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. cálice graduado. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior. 07. etiqueta.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. . 02-Reduzir transmissão de microorganismos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. 04.

2005. CARMAGNANI. invalidará o exame.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.10. implicando no recomeço do procedimento. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. mesmo que seja de apenas uma amostra. I. Disponível em: <http://www. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). . São Paulo. 2.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta. Procedimentos e protocolos. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. M. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ARCHER. S. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 3. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11. et al.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico.unifesp. 2009. durante o período programado. Elizabeth et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.

. 10.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Assegurar que o exame foi coletado.Evitar erros.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível.Identificar o recipiente com dados do paciente.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. 03. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME.Reunir o material necessário. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. leito e material coletado a ser entregue no laboratório. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.Levar o material ao quarto do paciente. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 03.Solicitar para o paciente evacuar na comadre. 06-Manter a limpeza do leito.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome. 08.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas.Explicar o procedimento ao paciente. 12. espátula.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado. 07. 05. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). recipiente com tampa. 11. 04. 02. 06. 10. comadre.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. etiquetas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. luvas de procedimento.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente. 02. 09. 5-MATERIAL: Bandeja. papel higiênico. 6.

2009. 2.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . Elizabeth et al.S.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos.ARCHER. além de: cor. Acesso em: 6 out.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. 2009. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. consistência das fezes. São Paulo. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. Disponível em: <http://www. M. et al. prevenindo contaminação destes. Procedimentos e potocolos. I. 3. odor.

Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. recipiente estéril com tampa de rosca.Reunir o material necessário. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 02. 03.Identificar o recipiente com os dados do paciente. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum. 02-Evitar erros. 5-MATERIAL: Bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. etiquetas. máscara N95(se necessário). 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. 6. • Coleta de saliva e não de escarro. 03-Reduzir transmissão de microorganismos. 04. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. prejudicando coleta do material e resultado do exame.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01.Levar o material ao quarto do paciente.Higienizar as mãos. luvas de procedimento.

.

05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

ed. 8. expondo os locais de aplicação. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado. Fundamentos de enfermagem. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação.REFERÊNCIAS: 1. 3.unifesp.MANUAL de procedimentos de enfermagem. .RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. torcendoas. 2005.CARMAGNANI.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 09-Reduzir transmissão de microrganismos. 2. Maria I.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça. Carol.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem.07-Para regiões axilar.TAYLOR. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 5.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição. 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7. Porto Alegre: Artmed. et al.  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. inguinal.  Retirar o excesso de água das compressas. 2009. 2009. S. Disponível em: <http://www. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação. São Paulo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente.

07. 03. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN.Higienizar as mãos.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa. Fechar bem a bolsa de borracha.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa.Explicar o procedimento ao paciente. . Clientes sob risco de hemorragia.Conferir a prescrição médica. água morna. 04. 06.Evitar erros. 03. 06. bolsa de borracha.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento. 07.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. edema e aumento da temperatura corporal. 05-Verificar se ocorre vazamento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. contusão e distenção. feridas ou exudatos. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 5-MATERIAIS: Bandeja. toalha. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. retenção urinária. Justificativa 01. 04. abcessos. celulite.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele. 02.

diabéticos e inconscientes. Porto Alegre: Artmed.Higienizar as mãos..SMELTZER. 17. 08. 17. deixando escorrer a água. 18. Técnicas básicas de enfermagem.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. Acesso em: 6 out. Babara K. Disponível em: <http://www. 8. ed. 13. 8. et al. comprometimento de sensibilidade. Procedimentos e protocolos.ATKINSON. 15. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. MURRAY. 09. 11. Elizabeth et al. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto. ed.unifesp. 2002. 2005.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12.Esvaziar a bolsa. 6. 2009.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos. 18. 12. ed.TAYLOR. Leslie D. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 9.ARCHER. .Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. após o tempo prescrito.TIMBY. 2005.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Evitar que as paredes colabem.CARMAGNANI.Retirar a bolsa.. 2009. 2002. et al. cardíaca ou respiratória. Porto Alegre: Artmed. 16. Fundamentos de enfermagem. como: tecido cicatricial e estomas.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. Rosi M.08. S. e secar a pele. 5. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. arteriosclerose ou aterosclerose. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Checar o procedimento.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. formação de bolhas. 15. 10. idosos e apresentando comprometimento da função renal.Cobrir com uma toalha. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 18. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 16.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. BARE.REFERÊNCIAS: 1. 5.KOCH.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. Brenda G. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Reduzir transmissão de microrganismos. 8. 7. 3. Maria I. 2007.Encher a bolsa de ar. Curitiba: Século XXI. 09.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. registrando o horário da aplicação. Suzanne C. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. 2008. 4. Carol. 2007.Testar a temperatura e a distribuição de calor. Mary Ellen.Informar que a ação foi realizada. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 7.

Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia.Colocar água morna na bacia. 08.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas. resseca menos a pele. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01. • Pacientes inconscientes e crianças. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 08. 03-Explicar o procedimento ao paciente.Aplicar as compressas no local indicado.Prevenir ocorrência de queimaduras. absorção de hematoma. por aumentar o fluxo sanguíneo. amolece crostas e exsudatos. 02.Evitar erros.Manter a temperatura ideal. . 05. 07.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. pois a água aumenta a condução de calor. produz menos transpiração. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. 06. bandeja. bacia.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. 05.Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. toalha. retenção urinária. 06. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). 04-Promover a privacidade do paciente. 07. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). trocando-as assim que começarem a esfriar.Reunir todo material necessário. testar a temperatura na face interna do antebraço. penetra mais fundo que o calor seco. luvas de procedimento. roupas de banho. água morna. biombo.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Curitiba: Século XXI. Leslie D. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Suzanne C. 18. 10. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal.ARCHER. ed.Manter o ambiente em ordem. 13. 14. 2002. 12.ATKINSON. 8. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. idosos. Disponível em: <http://www. Mary Ellen.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.Informar que a ação foi realizada. comprometimento de sensibilidade..  Verificar a temperatura. BARE.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. Brenda G.CARMAGNANI. et al. arteriosclerose ou aterosclerose. 12. 13. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Trocar as roupas de cama e as do paciente. . 2005. et al. 2002.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. S. 9. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 4. se grande área do corpo estiver coberta. Babara K.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. 7. 11. Porto Alegre: Artmed.TIMBY. cardíaca ou respiratória.Checar o procedimento. MURRAY.SMELTZER. 6.Manter o paciente confortável. ed. 2008.unifesp. Maria I. 10.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. se ficarem úmidas ou molhadas. como: tecido cicatricial e estomas.. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. Rosi M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.KOCH. 5. se necessário. 2007. o pulso. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). ed.09. 8-REFERÊNCIAS: 1. Elizabeth et al. Técnicas básicas de enfermagem. Procedimentos e protocolos.Preocupação com o bem estar do paciente. Acesso em: 6 out. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 11.Reduzir transmissão de microrganismos. 2.

05.Evitar erros. infecção do trato urinário baixo.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley. luvas de procedimento e estéril. disfunção vesical (bexiga neurogênica). . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. PVPI tópico. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. 03.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. seringa 20 ml e 10 ml. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Explicar o procedimento ao paciente. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. 05-Reduzir transmissão de microrganismos. 06-Posicionar o paciente: A. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral. B. 07.Higienizar as mãos. sonda Foley. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos.Reunir o material e levar até o paciente. bolsa coletora sistema fechado. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados). Justificativa 01.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento.Promover a privacidade do paciente. gel hidrossolúvel. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. seringas. Infecções urinárias e infecções hospitalares. agulhas. 09. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. medida de diurese em pacientes graves. 02. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). biombo. 04. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. ampolas de água destilada.Conferir a prescrição médica. 03.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

. . . Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca.Introduzir suavemente a sonda retal. 14. . 13.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo. 17. .Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la.Lubrificar a sonda retal.Interromper a administração por um breve período. .. .Deixar o ambiente em ordem e limpo. . Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal. 16. elevando a cabeceira do leito. .Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido.Instilar gradualmente a solução.Encaminhar todo o material permanente ao expurgo.Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. . .Retirar as luvas e higienizar as mãos. 18. se necessário.A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível.Ajudar o paciente na higiene. . 18-Reduzir transmissão de microrganismos. 15. . Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações).Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre. 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado.Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal. .Gentilmente separe as nádegas e localize o reto.Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo. .Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. . caso ocorra espasmo. apontando a extremidade na direção do umbigo.Obtém melhor efeito do tratamento executado..Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada. e deixá-lo confortável. B.Bisnaga de fleetenema: . .Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.

2009. 2005. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. anotando aspecto das eliminações. ed. exames ou tratamento.5cm Lactentes:2.TIMBY. Anne G.Realizar as anotações de enfermagem. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.5 a 10cm Criança:5 a 7.5 a 3. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor.  Orientar ao paciente que. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal.19. 20. Rio de Janeiro: Elsevier. Acesso em: 6 out.. aspecto.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 4. 2009.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.CARMAGNANI. 2. Porto Alegre: Artmed.unifesp. 19-Informar que a ação foi realizada.POTTER.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8. 2005. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Disponível em: <http://www. São Paulo. . devendo estar atento a presença de sangue. odor). 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda. Fundamentos de enfermagem.Checar o procedimento. se utilizar o vaso sanitário. PERRY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I. 8-REFERÊNCIAS: 1. Babara K. Patrícia A. consistência. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias. 2007. 3.

09-Proteger a roupa de cama. bolsa de irrigação. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. Se for de uma peça. • Diarréia e. comadre. Justificativa 01-Evitar erros. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. cuba-rim. máscara. hérnia. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. 03-Providenciar a solução prescrita.Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. 02-Higienizar as mãos. diverticulite ou câncer). 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09-Proteger a cama com forro móvel. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. pós-operatório imediato. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. forro móvel. luva de procedimento. complicações do estoma (prolapso. gaze. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). 08-Calçar luvas de procedimento. evitar traumas e observar sinais de isquemia. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. gel hidrossolúvel. sonda Foley. • Sangramento. 05-Promover a privacidade do paciente. retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. 06-Explicar o procedimento ao paciente. retração e estenose). durante o procedimento. 05-Isolar o leito com biombos. manter a placa protetora aderida. tesoura. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. . sobre a cama. bandeja. cólicas. 07-Manter o paciente deitado no leito. 07-Facilitar a coleta da drenagem. doença de Crohn. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. equipo de soro. Se a bolsa for sistema de duas peças. crianças até 2 anos de vida. 10-Remover a bolsa coletora. 10-Permitir acesso ao estoma.

não forçar.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 2003. et al. . 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. 24-Checar o procedimento. 20-Manter o ambiente em ordem. 18-Manter o conforto do paciente. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. sangramento. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material). Maria I. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 13-Insuflar o balão da sonda. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. S. obstáculo para a introdução da sonda. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. 24-Informar que a ação foi realizada. 2009.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente.CARMAGNANI. realizando movimentos suaves. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. REFERÊNCIAS: 1. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Brasil: Coloplast do Brasil. dificuldades de administração da solução. 17-Limpar a área manuseada. pois a sonda não oclui totalmente o estoma. observando o aspecto do estoma e área periestomal.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. dependendo da finalidade. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. 17-Manter a integridade tissular. 19-Deixar o paciente confortável. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. 2. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.lubrificada. 8.

TIMBY.COSTA. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2006. Disponível em: <http://www. Batatais. 4. Patrícia A. 2005. Porto Alegre: Artmed. 6. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.MANUAL de procedimentos de enfermagem..3. Fundamentos de enfermagem. 2001. São Paulo. 2005. ed. PERRY. 8. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. SANTOS.POTTER. Roseli S. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Acesso em: 6 out. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. .SWEARINGEN. Babara K.unifesp. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 7. Anne G. 2007. C. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. Reter/coletar os efluentes. Pámela L. 2009. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.. 5. Camila E.

comadre. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. escala de medida do estoma. tesoura curva. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. pode ser levado ao banheiro. . 10-Medir o estoma com escala de medidas. deixando área de segurança de 1mm. soro fisiológico. protetor de pele. luva de procedimento. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. observando o aspecto do material coletado (cor. preparar molde sob medida. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. com a outra. Diminuição da autoestima. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. quantidade. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. algodão. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. 04-Colocar o paciente em posição confortável. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. gaze. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-Retirar a bolsa coletora. Estoma irregular. sabão de uso habitual. forro móvel.9%. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. protegendo a cama com um forro móvel. Se o paciente tiver condições.Contraindicação: nenhuma. consistência. traçar molde no verso da placa. expondo apenas a região a ser limpa. máscara.

Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.TIMBY. Roseli S. 4. et al. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. C.SWEARINGEN. ed.. 15-Recolher o material. no máximo. Pámela L. 7. 8-REFERÊNCIAS: 1. Brasil: Coloplast do Brasil. metade da sua capacidade. Brasília. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 17-Retirar as luvas. Patrícia A. 2005. 8. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. Anne G.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Elsevier. Batatais. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. Secretaria de Estado de Saúde.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. para facilitar a saída das fezes. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. o conforto e evita constrangimento ao paciente.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis.. Acesso em: 6 out. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora. preenchendo os espaços vazios na região periestoma. 2009. 2005.unifesp. 2003. Porto Alegre: Artmed. ed. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Fundamentos de enfermagem. 11-Promover aderência da bolsa. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Camila E. 2001. S. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário). Procedimentos de enfermagem: guia prático. 5. Disponível em: <http://www.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 3. para facilitar o descolamento da placa. colocar o clamp/presilha no dispositivo.CARMAGNANI. SANTOS. fechando-o. . Babara K.COSTA. São Paulo.  Se dispositivo de duas peças. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos.BRASÍLIA. 14-Deixar o paciente confortável. 8.POTTER.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. máscara e Higienizar as mãos. 2009. 15-Manter o ambiente organizado. 2006.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. PERRY. Cartilha de orientações ao estomizado.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. 2008. Maria I.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. garantir boa estoma.11-Retirar o papel protetor da base. 6. 3. 2. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão.

. Contraindicação: nenhuma.2007. Promover conforto ao paciente. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora. Manter integridade tissular. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente. . Coleta de material para exames laboratoriais.

Reunir todo material e levar até o leito do paciente. gaze não estéril. 09-Promover a higiene da bolsa coletora. em caso de coletor sistema de duas peças. água ou SF 0. Bandeja. luvas de procedimento.9%. 08-Evitar irritação da pele adjacente. 12-Manter o bem estar do paciente. 04.9%.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0. o clamp ou presilha. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. 5. 09.Colocar o paciente em decúbito dorsal. ajustando sua abertura proximal ao estoma. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora.. fechando a bolsa. impermeável. 03-Facilitar acesso à estomia. 12.Higienizar o clamp/presilha para o reuso. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 07.Deixar o paciente confortável no leito. 03. para retirar o ar. 08. • Diminuição da auto-estima. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal.Proteger o estoma com gaze. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Colocar na abertura distal da bolsa coletora.Encaminhar o material ao expurgo. 13. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.Higienizar as mãos. máscara. protegendo a cama com um forro móvel.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. esvaziando-a na comadre. 02. . Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. em caso de coletor sistema de duas peças. 06.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. 11. fixando bem a bolsa à placa protetora. 06-Facilitar o manuseio da bolsa. 05. comadre. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora.MATERIAIS.

14. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem.CARMAGNANI.unifesp. está havendo infiltração de fezes na barreira. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. A troca do dispositivo coletor.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora. Babara K. Rio de Janeiro: Elsevier. 5. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2007. 2005. desprendendo com facilidade. 14. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. ed. 2003. Porto Alegre: Artmed. . 2.TIMBY. Maria I. se ela estiver com odor desagradável. deve ser planejada. Patrícia A. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças.. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. com resíduos não removíveis ou furada. lesando a pele do paciente. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. Acesso em: 6 out.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. aprende como parte de seu autocuidado. Brasil: Coloplast do Brasil. 2009.POTTER. Anne G. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. PERRY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. 2005. 4.

5-MATERIAL: Estetoscópio. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente. e por 30 segundos multiplicado por 2. 02. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão.Explicar o procedimento ao paciente. 07.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. . fraco ou muito rápido). 03. se regular. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos.Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. quando medido no intervalo maior.Reunir o material e levar ao quarto. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. observar alterações. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. relógio com ponteiros de segundos. algodão com álcool a 70%. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04. 05. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

Fundamentos de enfermagem. C. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. Porto Alegre: Artmed. hipotermia tem pulso com maior freqüência. tensões. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).TAYLOR. . • Pacientes desidratados. . Fundamentos de enfermagem. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Maria I. 3. São Paulo: Atheneu.SILVA. L. S.< 60 bpm: bradicardia . 12.. A. Rio de Janeiro: Elsevier. 11-Guardar o material utilizado. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%.08-Auxiliar o paciente. Carol. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. ed. SANTOS. 2005.. P. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). I. 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. S. et al. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.POTTER. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2007.Higienizar as mãos. PERRY.CARMAGNANI. tontura. com febre.> 100 bpm: taquicardia. escurecimento de visão. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. sensação de palpitação intensa e dor torácica. E. arritmias. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. C. Procedimentos básicos. Anne G. 11-Manter o ambiente em ordem. SIQUEIRA. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. Patrícia A. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): . se necessário. 4. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável. 2009. 5. 2009..

Higienizar as mãos.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. indicar variações de ritmo. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. Utilizar os dedos indicador e médio. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. amplitude e freqüência cardíaca. evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.02.Repetir o procedimento.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 2005. Anne G. hipotermia têm pulso em maior freqüência. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso.Explicar o procedimento ao paciente. Maria I. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. 06. 05.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais... tensões. Procedimentos básicos. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. Patrícia A. fazendo uma leva pressão.SILVA. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 05. . 08. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 08. 2. 2009. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. E. 07.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1. I. A. 04. com febre. se regular.Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. São Paulo: Atheneu. Fundamentos de enfermagem.. quando medido no intervalo maior. 3. et al. e por 30 segundos multiplicado por 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. se necessário. 07. L. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. SIQUEIRA. S.CARMAGNANI. SANTOS.POTTER. 2009. 03-Facilitar o acesso ao local do pulso. PERRY. P. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) . observar alterações. 03. arritmias.Evitar a disseminação de microorganismos. S. C. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Rio de Janeiro: Elsevier. C. • Pacientes desidratados.Higienizar as mãos.

Obter parâmetros vitais do paciente. • Doenças da supra-renal. • Doenças cardiovasculares. • Extremos de idade: prematuros e idosos. hipopituitarismo. lesões medulares). 5-MATERIAL: Bandeja. • Infecções ou inflamações. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . álcool 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. termômetro. por localização axilar. AVC. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. • Grandes queimados.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. algodão. • Desidratação.

Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%. 12.Reduzir transmissão de microrganismos. 13. 03. Justificativa 01.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca. reto. 07.3ºC a 37. 09. 02.Colocar o paciente em posição confortável. 07. ouvido e esôfago. 11.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura.0ºC Hipepirexia = acima de 40. 14.Higienizar as mãos.8ºC a 38. 08.7ºC Febre = 37. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 08. 04. 03.Segurar e movimentar.Ação de Enfermagem 01.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos. 10. próximo ao paciente.9ºC Pirexia = 39.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida. 13. .Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%.Balançar o termômetro energicamente. 06.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo. 05. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). e com cuidado até a coluna atingir 35ºC. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro.Reunir o material e levar ao quarto.1°C a 37.Explicar o procedimento ao paciente.Guardar o material em local apropriado.Higienizar as mãos.0ºC a 40. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.longe de objetos sólidos.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax. 14.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Reduzir a transmissão de microrganismos.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37. • Valores normais: 36.

extravasamentos e fístulas artério-venosas.. unidades de emergência e cuidados intensivos. 2009. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. C. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. P. Justificativa 01. . 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. POTTER. I. algodão. SIQUEIRA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. se necessário. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. acessos venosos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. E. Patrícia A. edemas.Reduzir a transmissão de microrganismos. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. São Paulo: Atheneu. 8-REFERÊNCIAS: 1. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. et al. Fundamentos de enfermagem. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. Maria I. Rio de Janeiro: Elsevier. lesões como: infiltrações. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 5 – MATERIAL: Estetoscópio. esfigmomanômetro. CARMAGNANI. A. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. SANTOS.• • • • Os termômetros de ouvido. L. 2005. 2009. álcool 70%. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. 3. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP). sublingual. S. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. PERRY. C. 2... Anne G. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Procedimentos básicos. SILVA.

10. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 14-Desinsuflar totalmente o manguito.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto. Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff. 08-O ponto em que o pulso desaparece. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio.Palpar a artéria radial.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue.Colocar o paciente em repouso. 13. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados.Explicar o procedimento ao paciente. 10. 15.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg. 08. com o braço livre de roupas. . omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. 09. 04.Identificar o manguito adequado. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 16-Retirar o manguito do braço do paciente. 18. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. se necessário. 04. 05. 07-Evitar erro de medição.Higienizar as mãos.Desinsuflar o manguito lentamente. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 15-Repetir o procedimento. é uma estimativa da pressão sistólica. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura.. 06.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. 05. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 07-Colocar o manguito no membro. após aguardar de 1-2 minutos. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa.

19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.19.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12. 06-Prever uma pressão sistólica estimada. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. 11.Desinsuflar lentamente o manguito. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 05-Prevenir o escape de ar bombeado. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório). 04-Colocar o manguito no membro. 03-Higienizar as mãos. 02.Reduzir a disseminação de microrganismos. ..Promover eficiência na organização do tempo. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 08-Garantir uma verificação precisa.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. se necessário.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Justificativa 01. 10. ajustando-o acima da fossa poplítea. 05-Fechar a válvula da pêra. 03. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.Repetir o procedimento. 02-Explicar o procedimento ao paciente.

2. ed. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. Disponível em: <http://www. Pámela L. Porto Alegre: Artmed.SWEARINGEN.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. 2. 5. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. 16. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Carol. 2001. Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF.13. • Se for uma mensuração inicial. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado. São Paulo. et al. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. Babara K.unifesp. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático.BRASÍLIA. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. Porto Alegre: Artmed. 2006. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. 4. 6. Fundamentos de enfermagem. 2007. 3. 15. 2005. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. 8. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). 2009. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. .CARMAGNANI. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). 3.Higienizar as mãos.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local). ed.TAYLOR. faça a medida da pressão em ambos os braços. ed.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. Brasília. e que o seu comprimento seja o dobro da largura. Acesso em: 6 out. S. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). mas a medida diastólica é similar. Maria I. 5. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. 14. Secretaria de Estado de Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007.TIMBY. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita.

02. 05. fornecendo dados para a conduta terapêutica. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. cabo e fios de derivação.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. álcool a 70%. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos.Reduz ansiedade e propicia cooperação. 04. gaze. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo.Permitir melhor condutividade. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. eletrodos. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. 06.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). 04-Reduzir a transmissão de microrganismos.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho.Conectar o monitor na tomada e ligar. registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. 06. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Patologias cardíacas descompensavéis. • Controle rigoroso da frequência cardíaca.Em caso de necessidade. 05. pano seco. monitor cardíaco . 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis. Justificativa .

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.07.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. verificando se está com umidade adequada. saliências ósseas. Se estiver seco. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 09. para evitar choques elétricos. removendo toda a pasta eletrolítica. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. 08. Elizabeth et al.  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. 14.  Ao trocar os eletrodos. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado. • Inspecione o gel dos eletrodos. 16. Neste caso. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente.Remover a cobertura do eletrodo com gel. . 11. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. et al.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada.2005.Higienizar as mãos. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas. 13. ARCHER. locais peludos. 12.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos e Protocolos.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. I.S.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. descarte o eletrodo e substitua-o. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Para garantir boa adesão e vedação. M.  Quando soar o alarme do monitor.Deixar o paciente confortável no leito. fazer limpeza da pele com água e sabão. Do mesmo modo. 8-REFERÊNCIAS: 1. 15.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo.Verificar se todas as funções estão corretas. CARMAGNANI. 07.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09. evitar áreas com presença de curativos ou lesões. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. para evitar choques elétricos e interferências.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos. 2. 10.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08. 17.

03. Para esvaziar o reservatório 05. Acesso em: 6 out. 03. frasco graduado. 3. . 05.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. com auxílio de ambas as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos. São Paulo.Calçar as luvas. 07. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. Disponível em: <http://www. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Pinçar a extensão da conexão do dreno.Abrir a tampa do reservatório. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa.o com as mãos.Higienizar as mãos. 06. 04. 2005.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp.Fechar a tampa do reservatório. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. 02. • Infecção. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. Para estabelecer o vácuo 01. ainda pressionando. B.2009.Evitar entrada de ar.Despinçar a extensão da conexão do dreno. 2009.

10. 13.Lavar as mãos e calçar as luvas. . 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 12-Permitir a drenagem. et al. 2009.Abrir a tampa do reservatório.08.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado. São Paulo. 12. 11. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama. 2005. 2009.S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www.unifesp. 14. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 15. aspecto e quantidade. M. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Retirar as luvas e higienizar as mãos. I.Estabelecer o vácuo novamente. 16.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. 2. 09. observando cor. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out.Pinçar a extensão da conexão do dreno.Despinçar a extensão da conexão do dreno.

04. kit de subclávia. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. 03. SF 0.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. 03. para coleta de sangue. com os braços estendidos ao longo do corpo. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. gaze. suporte de soro. sangue e seus derivados. mesa auxiliar.Preparar a área de colocação do cateter. 02. fio de sutura. seringa 20 ml e 10 ml.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. avental cirúrgico estéril. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. óculos e luva de procedimento).Prevenir a exposição a riscos biológicos. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). . 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos. 02. pacote de curativo. fita adesiva hipoalergênica. máscara descartável.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema.Colocar os EPI (máscara. 5-MATERIAIS: Bandeja. 07. lidocaína 2% sem vasoconstritor. óculos protetor. gaze estéril. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. álcool a 70%. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. aparar os pêlos. equipe intermediário . 05 -Conectar a solução fisiológica 0. luvas estéril e de procedimento.Higienizar as mãos. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. nutrição parenteral. equipo. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.9%.Reduzir a transmissão de microrganismos. se necessário. 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento.

luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. 14.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento.Retirar os EPIs. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. 19.Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção.Higienizar as mãos. 09. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento. 21. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. avental ou capote estéril.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. 16.máscara. 19-Prevenir acidentes. 22. Em seguida o médico insere o cateter.Oferecer ao médico as soluções antissépticas.Levantar novamente o frasco. em seguida. intercorrências e local em que foi inserido o cateter. 12-Evitar complicações como embolia gasosa.Verificar a correta localização do cateter. 10. 12-.Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. 13.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%.Fazer anotação sobre o procedimento.Colocar o paciente em posição confortável. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13. conservando sua posição. .Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter. 11. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Conectar o equipo de soro ao cateter. 23.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. 08.Abaixar o frasco do soro com cuidado. 22. se houver solicitação médica. 08. 18.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15. 20.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8 ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. Bárbara K. TIMBY. Acesso em: 6 out. 2009.unifesp. 2009. 2005. avisar o médico. Disponível em: <http://www. M. BRASÍLIA. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. Procedimentos e protocolos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. . Em caso de obstrução ou desligamento. 2005. S. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo. 2007. Elizabeth et al. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Brasília. I. Porto Alegre: ARTMED. 2. ARCHER. CARMAGNANI.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. 2005. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. Secretaria de Estado de Saúde. 5. São Paulo.

reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação.Colocar o paciente em posição de Fowler. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. de acordo com a prescrição médica.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. úlceras de pressão em face e orelhas. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. 07.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação. fluxômetro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. fonte de oxigênio.Sem boa vedação.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. sensação de sufocamento. se necessário colocar gaze 09. água destilada.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. umidificador. impedindo a administração da concentração prescrita. 08. 06-Prevenir a desidratação das mucosas. 03. 02. queimaduras ou febre alta). . a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. cadarço.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio. 09.Conferir a prescrição médica. 10. 05-Promover ventilação ideal. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia.Higienizar as mãos. certificando-se de sua permeabilidade. 04. 10. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. ressecamento da córnea e mucosa oral. 05. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex.Explicar o procedimento ao paciente/familiar. o ar ambiente diluirá o oxigênio. máscara. 01-Evitar erros.Colocar a máscara sobre o nariz.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 04-Reduzir ansiedade.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. a boca e o queixo do paciente delicadamente.

2009. CARMAGNANI. 2005. SANTOS. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 14.2002). mas de maneira confortável. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. As máscaras. Porto Alegre. o oxigênio é um gás altamente combustível. Procedimentos e Protocolos. Carol et al. P. Procedimentos básicos.2005. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. A. Disponível em: <http://www. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13. Bárbara K. TAYLOR. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. 11. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. Elizabeth et al. Em algumas situações. 12. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. 2009.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Artmed. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória. 5. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 15-Informar que a ação foi realizada. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. S. I. 2. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão.Checar o procedimento. São Paulo.Higienizar as mãos. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). SILVA. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 15. S.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. Porto Alegre: ARTMED. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação. 8 ed. M.unifesp. 2007. 12. E. a cor e qualquer outra observação. 2009. indicam a eficácia da oxigenoterapia. ARCHER.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória. L. I.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. pois tem efeitos colaterais perigosos.. C.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. TIMBY. São Paulo: Atheneu. 4. 8-REFERÊNCIAS: 1. . SIQUEIRA.Manter o ambiente em ordem.. Acesso em: 6 out. 5 ed. 16. Fundamentos de enfermagem. C. 2007 6.

02-Evitar erros.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. 07. 35%. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. fonte de oxigênio. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. 08.Conferir prescrição. 06. . 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. Contraindicação: pacientes com claustrofobia.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. seguras e controladas. prolongamento de O2. 04.Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. 02. traquéia.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido. 5-MATERIAIS: Bandeja. máscara.Higienizar as mãos. 28%. 09. de acordo com a prescrição médica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. mucosa oral. 06. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. . 05.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Orientar o paciente sobre o procedimento. organização e o controle eficiente do tempo. umidificador. 31%. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica). • Desconforto. • Sensação de sufocamento.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. reunir todo o material e levar junto ao paciente. água destilada.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. fluxômetro. • Ressecamento de córnea. 03.

2007.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. 2001. S. 2. C. 5. Patrícia A. C. CARMAGNANI. 3.Reduzir a transmissão de microrganismos. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).. L. Fundamentos de enfermagem. 13. AEHLERT.Manter o ambiente em ordem.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. Bárbara. Carol et al. 2005.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 3 ed. 4. S.Demonstrar preocuação com o seu bem estar.. a boca e o queixo do paciente delicadamente. TAYLOR. SILVA. São Paulo: Atheneu. 15. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. I. I. • Em caso de insuficiência respiratória. 12-Recolher o material. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. 12. A. Porto Alegre. 2007. 11-Deixar o paciente em confortável. utilizada para umidificação. POTTER. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. SIQUEIRA. 14-Informar que a ação foi realizada. 14-Checar o procedimento. E. 2009. M. advanced cardiac life support. 5 ed. ANNE. Fundamentos de enfermagem.10. SANTOS. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Em algumas situações. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. 13.Higienizar as mãos. 8-REFERÊNCIAS: 1. • A água destilada. 15. . Procedimentos básicos. 2009. P. 10. Artmed. et al. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. Griffin P. SWEARINGEN.. 11. Porto Alegre. Pámela L. ACLS. para se obter o resultado desejado. Artes Médicas. 6.

10. 12. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. água destilada. fonte de oxigênio. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). de acordo com a prescrição médica.Organização e o controle eficiente do tempo. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento. 02-Higienizar as mãos. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente. luva de procedimento.Calçar as luvas de procedimento. extensão de látex. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. 11-Informar que a ação foi realizada. umidificador.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 07. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. 09. . 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 04-Diminuir a ansiedade. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação. 11-Checar o procedimento. Justificativa 01-Evitar erros. 06. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito. fluxômetro. 5-MATERIAIS: Cateter nasal. 08. mas de maneira confortável. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. 03.

A. deve ser feito com prescrição médica. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica. CARMAGNANI. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. alterações de pressão sangüínea. I. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados.. TIMBY. 4. Bárbara K. seja por cateter. G. P. 2009. utilizada para umidificação. e rebaixamento do nível de consciência. M. POTTER. ANNE. Procedimentos de enfermagem: guia prático. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 8 ed.. P. E. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. freqüência respiratória e cardíaca.. C. • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. S. 2. São Paulo: Atheneu. SILVA. 3. ou por máscara facial. • A água destilada. SANTOS. I. L. 2005. Porto Alegre: Artmed. Fundamentos de enfermagem. C. Procedimentos básicos. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. S. A. SIQUEIRA.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). (Série boas práticas de enfermagem em adultos). . P. 2007. Rio de janeiro: Elsevier.

e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. arritmias cardíacas. frasco de aspiração. 03. 02. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). traumatismo da mucosa traqueal.Higienizar as mãos. 5-MATERIAIS: Bandeja. ansiedade.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. máscara. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. aumento da pressão intracraniana. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. microatelectasias. óculos. gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. gorro.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor). naqueles medicados com terapia anticoagulante. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. infecções. mantendo-a estéril. crise súbita de insuficiência respiratória. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. luvas estéril e de procedimento. .Reunir o material e levar ao quarto. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. aspirador. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. utilize o restante da embalagem para protegê-la. SF 0.Promover conforto. sons ou movimentos audíveis de secreções. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. quando a permeabilidade da via aérea é questionada.Colocar a máscara descartável. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. ressuscitador manual. 04. se for tolerável e interromper a dieta. 07. gorro. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica. 05-Evitar contaminação do material.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. alteração da PCO2. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia. sonda de aspiração. porque aumentam o risco de sangramento. oxigenação. hipertensão arterial. 05. broncoaspiração.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler.9% ou água destilada. adapte-a à extensão do aspirador. avental e óculos protetores e luvas estéreis. avental. em clientes que sofreram traumatismo. parada cardíaca. fonte de oxigênio. 04.

9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento. 13.Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal. Após todas as aspirações. 17. 14.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos. então. evitar a contaminação do circuito e. 12. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. conseqüentemente.conforme recomendação.Com a mão dominante (estéril). 08. 15. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. retirar a sonda de forma a mantê. 10.Se necessário.Evitar risco de exposição ocupacional.9 % e realizar aspiração nasal e oral.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 13.Ao término da aspiração traqueal. deixando-o descansar por pelo menos 30s. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador. 12. 14. 15.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador.Prevenir hipoxemia. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e. prevenir hipóxia. repetir o procedimento.Para evitar contaminações. 09. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. 08.Proporcionar hiperoxigenação do paciente. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão. não estéril. 11. 09. protegendo a conexão em Y do circuito.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias. para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0.Favorecer adequada remoção das secreções. da via aérea.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo.la estéril. 10. . lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos. 16.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador.Expandir os alvéolos..

avental e óculos protetores.Deixar o paciente confortável.Higienizar as mãos e retirar os EPIs.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor. 21.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado. por no máximo 15 s. 21.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. . 20.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas. 07.Manter o ambiente em ordem. Se necessário. anotando o aspecto. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7.Proporcionar 2-3minutos de descanso.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir. 20.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 22. 12.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda.Colocar a máscara descartável.9%.Reduzir a transmissão de microrganismos. luvas de procedimento. 19. 18. reduz a fricção e facilita a inserção. 08.18. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. introduza a sonda em uma das narinas(+.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05. em movimento circular.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 10. 06. 09. ligar a aspiração.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter. 19. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. 06.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário. e regular a pressão conforme recomendações. gorro. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2. 05. volume e coloração da secreção aspirada. 11. 08.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção.

Bárbara K. para aspirar o brônquio direito. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. 2009.unifesp. et al. instila-se 1 ml de SF 0. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. I. SILVA. São Paulo: Atheneu. C. C. G. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. L. 19. 2009. SIQUEIRA. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração.. ao contrário. ARMOND. 15.Repetir os itens de 18. Disponível em: <http://www. P. Procedimentos básicos. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. 2009. Rio de janeiro: Elsevier. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8 ed. E. 5.. • Observar o paciente durante. ANNE. CARMAGNANI. I. 14. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. São Paulo. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. 4. além de infecções. 2005. P. TIMBY. A. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. 2.. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. A. porque aumentam o risco de sangramento. 2007.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo. POTTER. 2005. DREYER et al. TEDESCO. P. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. 20 e 22. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. Neste caso. S. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. para aspirar o brônquio esquerdo e. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 3. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.9% e aspira-se imediatamente. em clientes que sofreram traumatismo.a na mão e puxando a luva sobre ela. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas.13. . • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. naqueles medicados com terapia anticoagulante. M. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. • Para melhor eficácia na aspiração. 2001.Após a sessão. SANTOS.. 2003). No uso de máquina de aspiração portátil. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. Acesso em: 6 out. Porto Alegre: Artmed. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento.

trauma.Colocar a luva de procedimento. luva de procedimento e estéril. 03. obstrução da cânula e fissuras na pele. 06. peróxido de hidrogênio. biombo se necessário. 10. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. máscara e óculos. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma. sonda de aspiração e óculos de proteção. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Higienizar as mãos. cadarço ou fita.9%. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. escova de limpeza. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade.Colocar biombo. cuba-rim. 02. 5-MATERIAL: Pacote de curativo.Orientar o paciente sobre o procedimento. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. infecção.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma. 05. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia. 09-Deixar o paciente em posição confortável. cotonete estéril.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. gaze. 10-Recolher o material. 12.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. 07.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. SF 0. 04-Promover privacidade. se necessário.Manter o ambiente em ordem. 04. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.

11.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente.Higienizar as mãos.Calçar luvas de procedimento.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 04.Explicar o procedimento ao paciente. . 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”. 09. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo. 07. 07-Promover a limpeza da cânula. quando possível. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”.Organização e o controle eficiente do tempo. 11-Manter o ambiente em ordem. 04. 12.Calçar luvas de procedimento. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Higienize as mãos. 03.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar. 06. quando possível. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 05. 01.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem. 08. 02. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 02. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Recolher o material. 10.Explicar o procedimento ao paciente.enfermagem. 01.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 03.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Organização e o controle eficiente do tempo. 05.Deixar o paciente em posição confortável. 02. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça. 13. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo.Secar a cânula intermediária. 02.

06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. POTTER.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. 4. TAYLOR.Retire e descarte o cardaço sujo. São Paulo.. 08-Deixe o paciente em posição confortável. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Porto Alegre. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 07. A. 2007 5. Disponível em: <http://www. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. TIMBY. porém com cuidado. et al. 5 ed. Porto Alegre: Artmed. CARMAGNANI.unifesp. 09-Manter o ambiente em ordem. Fundamentos de enfermagem. Carol et al. P. 2. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ARCHER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. G. para não machucar o paciente. Artmed. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 2005. 11. P. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. Rio de janeiro: Elsevier.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 8 ed. Fundamentos de enfermagem. Procedimentos e protocolos. Acesso em: 6 out. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. 4. 2005. S. 2009. Bárbara K. Elizabeth et al. 3. I. 2007. ANNE. MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . 09-Recolher o material. M. 2009. 2005.06. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos.

estetoscópio. aspiração de sangue. erosão e necrose traqueais. gaze. esparadrapo. barotrauma. quebra de dentes. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. oclusão do tubo. fonte de oxigênio. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. luvas de procedimento. seringa 10 ml. hipóxia. laringoespasmo. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. sonda de aspiração. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. à boca. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. lesão aos lábios. laringoscópio. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. faringe ou cordas vocais. cânula de Guedel. sinusite crônica ou obstruções nasais. arritmias e aumento da pressão intracraniana. secreções ou conteúdo gástrico. fixador de tubo. mandril. edema e erosão de laringe e em estenose.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. ressuscitador manual. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . intubação seletiva ou esofágica. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. distúrbios hemorrágicos. ventilador mecânico. tubo oro-traqueal.

caso o médico solicite.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica). se necessário.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente. deixando-o protegido na embalagem. 16. 10. diminuir o risco de broncoaspiração. se houver e aspirar vias aéreas se necessário.Higienizar as mãos.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso).Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. 05.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes. 12. 11. 08. 04.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico.Calçar luvas de procedimento.Ação de Enfermagem 01. retirar prótese dentária. 08-Evitar trauma direto à traquéia. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1.Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02. 13. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg).5 cm dentro da extremidade distal do tubo). 14. 15.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick). se necessário.Abrir o TOT.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual.Assegurar o posicionamento correto do tubo. 10. .Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração. prevenir isquemia traqueal.Evitar escape de ar ao redor do tubo. 09. 07. 09. enquanto o médico regula o respirador. 06. 12. 03.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia.Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço). 14.Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica.

Rio de Janeiro: Elsevier. Bárbara. 8-REFERÊNCIAS: 1. 4. et al. 2005. Porto Alegre: Artmed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.17. 3. ACLS. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. 17.CARMAGNANI.AEHLERT. . 2009. 2007.unifesp.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. enquanto o cliente é ventilado com ambu. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento. Disponível em: <http://www. Bárbara K. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário. 2. M.Reduzir a transmissão de microrganismos..  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente.ARCHER. 5.Higienizar as mãos. Elizabeth et al. 2007. Distensão gástrica. I. Acesso em: 6 out. 18.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. ausculte a região epigástrica. ou de volume oclusivo mínimo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . AdvancedCardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. para detectar deslocamento do tubo.  Se não for ouvido nenhum som respiratório. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito.TIMBY.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Procedimentos e protocolos. S. São Paulo.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso. 8 ed.

trauma. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca. quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. choque séptico. contaminação por quebra da técnica asséptica. torneira de 3 vias ou extensor multivia. hipovolêmico e cardiogênico. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). .suporte de soro e nivelador.Conferir a prescrição e reunir todo o material. coágulo no cateter. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. suporte de soro. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue.9% . ponto zero de referência inadequadamente posicionado. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. cateteres e conexões com vazamentos. equipo para PVC. SF 0. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). fita graduada e adesiva. cirurgia neurológica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. doenças renais.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. esparadrapo. presença de bolhas de ar no sistema. Justificativa 01-Evitar erros. choque hemorrágico. posicionamento incorreto do paciente. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia.

serão fixadas junto à fita graduada.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro. 09. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente. . 08.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. 06-Fechar a via da PVC. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC. 10. 03. As duas vias curtas. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero". previamente marcado. 07.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 0. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar. começando no nº. deixando-a completamente estendida. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação. 03. 05-Com a régua de nível. 06.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.02.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema.Higienizar as mãos. 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC.

07-Identificar o suporte de soro. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Ao término da aferição.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. 12-Checar procedimento. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. no momento da aferição da PVC. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas.  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. deixando apenas a via do equipo da PVC. portanto. 12-Informar que a ação foi realizada. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. . • Uma vez determinado este ponto. Pois. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o). • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. frasco de soro. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. 13. 09. isto é. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. • Havendo. ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. 11-Encaminhar o material ao expurgo. Caso isso não ocorra. deve-se fechar todas. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas.

portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. . mudança de posição no leito. suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições.camas que tem regulagem de altura. movimentação excessiva. sendo obrigatório. • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. Porém. sem repercussões hemodinâmicas importantes. se consideradas as mesmas referências anatômicas . pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. movimentos respiratórios amplos e laboriosos.

2009.pdf>. Porto Alegre: Artmed. São Paulo. Acesso em: 06 out.unifesp. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. Disponível em: <http://www. Carol et al. 3. M. 2009. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.hospitalsiriolibanes. Disponível em: <http://www. I. CARMAGNANI. Fundamentos de enfermagem. 2.org. 2009. 5 ed. São Paulo. TAYLOR. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2007.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. . 2005.2003. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). MANUAL de procedimentos de enfermagem. 4.

Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio. eletrodos. necrose auricular. 01. abrasão de pele labial e quebra de dentes. . trauma torácico devido massagem cardíaca.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida. 06. 02. biombo. máscara.Promover a privacidade do paciente. intubação seletiva. ressuscitador manual (BVM). aspiração de conteúdo gástrico.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual).Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana. 09. tábua para massagem cardíaca.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. desfibrilador. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. desfibrilador e eletrocardiógrafo.Aproximar o carrinho de emergência.Colocar as luvas de procedimento.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 08. carrinho de emergência. óculos de proteção.Se tiver acompanhante. 10.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo). ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. monitor cardíaco. 07. lesão no coração e grandes vasos. fraturas de esterno e costelas. distensão gástrica. solicitar que aguarde na sala de espera. máscara e óculos de proteção. 03.Higienizar as mãos. 06. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual. material para intubação endotraqueal.9%. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia.Reduzir transmissão de microrganismos. 04. pneumotórax e/ou hemotórax. eletrocardiógrafo. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. 05. lesão orotraqueal. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. extensão de látex. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. fonte de oxigênio. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). 04.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional.

Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. 18. conectado-o ao oxigênio. 15. rapidez e continuamente. não se 17-Durante RCP. se necessário. A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador.Comprimir. para iniciar a ventilação artificial. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária). 12.Solicitar a ajuda de uma pessoa. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão.Aumentar o fluxo de sangue para o coração. comprima com dois dedos sobre o esterno. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica. 17.Durante RCP.11.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. com firmeza. 15..Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças).com via aérea avançada em posição. 20. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min.) sem interrupção das (contrações) compressões. . Os dedos restantes devem formar um “E”. 14. aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min.Fazer a aspiração da cavidade oral. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal.Retirar prótese dentária. combitubo ou tubo endotraqueal).Para crianças. fazendo um “C”. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto. cérebro e outros órgãos vitais. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). se houver. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco. força.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. Para lactentes. (uma ventilação a cada 6-8 seg. 19. permitindo melhor ventilação.

deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. 24. no adulto. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos.Assistolia e 4. 2. 29. 26. podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá.Carregue o desfibrilador.Utilizar gel condutor.A cada 2 minutos.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante. observar o traçado eletrocardiográfico. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. 21. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio. 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. pressione o botão de “CARGA” do aparelho.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. respiração e reações do paciente.O posicionamento adequado das pás é importante. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . pressione o botão de “CARGA” do aparelho. 22. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. 21.Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV. .Quando forem utilizadas pás manuais. 28. 31. verificar coloração da pele. Quando forem utilizadas pás manuais. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). 27. 3.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV). 26. 23.Atividade elétrica sem pulso (AESP). 25. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax. frente/dorso).Avaliar eficácia das manobras de reanimação. 29 .Taquicardia ventricular sem pulso (TV). 30. proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica. revezando a cada dois minutos.

33. minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação. 2007. iniciar os passos de RCP.AEHLERT. S. Barbara. Maria I. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. 38.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos).32. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago. solte os botões. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. iniciando pelas compressões torácicas. aplicação de medicamentos. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação. 36. 34. considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais. ACLS. . A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso. 35.CARMAGNANI. 3. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações).  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso. aspiração e pneumonia. 37.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. Procedimentos de enfermagem: guia prático. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. 35.Cheque o pulso.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP. ed.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. ou se o ritmo for assistolia. 2. causando distensão gástrica. reavalie o ritmo. et al. Rio de Janeiro: Elsevier. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso. como: vômitos. Após a liberação do choque.Uma vez carregado o desfibrilador. caso o paciente ainda não o tenha.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. reinicie a RCP. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso.  Após aplicação do choque (desfibrilação). Isto pode gerar complicações graves.

1060-1062. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Porto Alegre: Artmed. 4. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. 5. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea. v. et al./dez. 1-27. Maria C.HICKEY. 16. n. Revista Latino-am Enfermagem./fev. 2007. 4. 16. et al. Robert W. p. Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. n. 8. v.DALRI. ed. nov. 2006. 3. 6. dez. p.TIMBY. 2008. B. . por meio de punção digital. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência.2009.

. 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. luva de procedimento. Justificativa 01-Evitar erro. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. aproximá-la a tira reagente até a sucção. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. 6. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. 06. promover a organização e o controle eficiente do tempo. • Hematoma. com a lanceta. algodão. • Punção desnecessária no paciente. 05. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. desprezar a fita e agulha em local apropriado. lanceta. 08-Ao formar uma gota de sangue. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 02. 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. glicosímetro. deixar secar completamente antes de iniciar o teste.sem ordenhar o local da punção. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital.Higienizar as mãos. equimose e dor. álcool 70%. • Quantidade insuficiente de material. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes.

15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 8. 2005. 14-Checar o procedimento.SÃO PAULO. 2.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. São Paulo. 171 p.  Cumprir rodízio dos locais de punção. 7. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. c) Avisar o resultado ao médico. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. Disponível em: <http://www. Sociedade Brasileira de Diabetes. . Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. 2009. Após o vencimento. 14-Informar que a ação foi realizada.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. Acesso em: 6 out. caso esteja alterado.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. São Paulo. Departamento de Enfermagem.unifesp.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.12-Retirar luvas e higienizar as mãos.REFERÊNCIAS: 1. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina.

tabela de cores de referência. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. cuba rim/copo descartável.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. comadre/papagaio. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. Justificativa 01-Evitar erros. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02-Higienizar as mãos. Contra-indicação: não existem. 03. 6. fita reagente. 12-Checar o procedimento. 12-Informar que a ação foi realizada. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. 04-Calçar as luvas de procedimento. . 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração.

RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame.ARCHER. Colete amostra recém eliminada.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame. 2005. São Paulo. 2009.REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. et al. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes. Elizabeth et al. 8. Acesso em: 6 out.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. 2005. Procedimentos e protocolos.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. 3. 7. 2009. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes.CARMAGNANI.unifesp.  Verificar o prazo da validade das fitas. Maria I.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. .

Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento. no sentido dos dedos para os punhos. 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira.palma contra palma. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo.rotação dos polegares direito e esquerdo. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente.Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. 03-Abrir a torneira sem encostar na pia. com movimentos de vai-vem. .parte posterior dos dedos em oposição à palma. 08-Enxugar as mãos com papel toalha. pulseiras e relógio. Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. . . 07-Evitar contaminação.palma esquerda sobre dorso direito. friccionando os espaços interdigitais. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos. . 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada. alergia e fissuras na pele das mãos. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. . Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. . 05.palma contra palma com os dedos entrelaçados. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . . ressecamento. entrelaçando os dedos. soltando os microrganismos. . iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos.2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha.

Porto Alegre: Artes Médicas Sul. quando for manusear medicamento e alimentos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Brasília. • Em áreas críticas. Elizabeth et al. SILVA. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Normas. 2007. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. 3. 2005. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Procedimentos especializados. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. C. S. Porto Alegre: Artmed. Pámela L. TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. São Paulo: Editora Atheneu. BRASIL. sempre utilizar papel toalha. 6. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. 2003. SANTOS. 2. Ana L. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. P. MOTTA.. L. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. ARCHER. 2009. 4. 8. 2007. Brasília. 7. I. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. ed. SIQUEIRA. reduzindo ao máximo a flora residente. 52 p. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. São Paulo: Iatria. BRASIL. após assoar o nariz. 2001. Procedimentos e protocolos.Higienização das mãos em serviços de saúde. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. 2009. rotinas e técnicas de enfermagem. C.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. ed. e assoalhos escorregadios são perigosos. 5. além de proporcionar um efeito residual na pele do . 95 p. SWEARINGEN. E. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. Babara K. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A.

No caso de escova impregnada com antisséptico. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes.Recolher. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. as mãos. antebraços e cotovelos.Molhar as mãos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. o antisséptico e espalhar nas mãos. antebraço e cotovelos. se a torneira não possuir fotossensor. com a escova esterilizada. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. antebraços e cotovelos. mantendo as mãos acima dos cotovelos. 08-Fechar a torneira com cotovelo. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. compressa estéril. por 3 a 5 minutos. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula). degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. 03. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico.profissional. . 5–MATERIAL: Solução antisséptica. 02. fissuras e descamação da pele das mãos. 10-Colocar escova em recipiente coletor. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. escova cirúrgica estéril. retirando todo o resíduo do produto. no sentido das mãos para os cotovelos. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira. joelho ou pés. substituindo-se o sabão por um antisséptico). 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. 04-Friccionar ou escovar. com as mãos em concha. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos.

BRASIL. 2009. 2. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. S. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE .unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. et al. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços. colocar a touca . Maria I. 2009. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. São Paulo. Brasília.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.CARMAGNANI. 95 p. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009.

06-Trabalhando do mesmo lado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. cadeira ou carrinho). 2 lençóis. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. conforme o desejo do paciente. fixando as laterais sob o colchão. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. colocar o lençol móvel no terço central. colcha e 1 fronha.Higienizar as mãos. Justificativa 01. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento. 10 . 02 . 03 . . 11 – Higienizar as mãos as mãos.Acrescentar o cobertor.Manter o ambiente em ordem.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 .Deixar a unidade em ordem.Reunir as roupas de cama limpas.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 1 forro móvel (s/n). 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente.Calçar as luvas. 03.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira. 09. 11. 10. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama. suporte de hamper com saco de hamper trocado. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. 04.Reduzir transmissão de microrganismos. levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa. 02. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. previamente limpo.Reduzir transmissão de microrganismos.Estender o lençol protetor do colchão. 1 cobertor. 05.

2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE . Maria I. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005.

1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. Justificativa 01. 2 lençóis. caso pretenda reutilizálos.Minimizar a ansiedade e promover cooperação. fronha. 4 .Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 05/06 .Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo. traçado(SN). Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele.Posicionar o paciente no lado oposto da cama. suporte de hamper completo. 03. 07.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Reduzir a transmissão de microrganismos. 5 . 1 forro móvel. em decúbito lateral e de costas para você.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa. 02. 05. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis.Dobrar a coberta ou cobertor. 08. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. e colocar sobre uma superfície limpa e seca. colocar no hamper.Calçar as luvas. 02. caso contrário. lençol comum. 3 .INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. coberta e cobertor.MATERIAL: Luvas de procedimento. 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Explicar o procedimento ao paciente. 2 .Higienizar as mãos. 1 cobertor e 1 fronha. protetor impermeável(SN). 06.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 03.

prendendo-os sob o colchão. 16. 21. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado. 14/17.Colocar o lençol superior.Manter o ambiente em ordem. 20. 18. coberta e cobertor juntos. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado. Se necessário. conforme recomendado.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. desenrolando-os na direção do paciente.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. . prender as bordas. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n.traçado s/n. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. 15. costas e ombros do paciente. 17. em baixo do colchão e manter o lençol esticado.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol.Arrumar o lençol de cobrir.Trocar a fronha. Levantar a grade lateral. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 09. que estão na direção em que você se encontra.Deixar a unidade em ordem.Encaminhar o carrinho ao local de origem. 13-Esticar o lençol limpo.Abaixar a grade lateral. 19.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas. protetor impermeável s/n). por cima dos lençóis.nádegas. o cobertor (se houver) e a colcha. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. 22. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper. Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. 11. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama.

Rio de Janeiro: Elsevier. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. Fundamentos de enfermagem. 2009.. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo.CARMAGNANI. Patrícia A. 2005.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. Maria I.  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. 3. Acesso em: 6 out. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO .Lavar as mãos. Disponível em: <http://www. 2005. 2009.unifesp. Anne G. 23-Reduzir transmissão de microrganismo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. POTTER. et al. PERRY.23.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S.

04/05.Reunir todo o material.Evitar propagação de partículas no meio ambiente. completar a arrumação do outro lado. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 07. 08. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama. . 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Estender o lençol de cima. lençol comum. 05. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Estender o lençol sobre o colchão. 09.Calçar as luvas. cobertor. fazendo o canto da cabeceira. 02. 04. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. 10. parte dos pés e lateral da cama. 03. colocando-o no carrinho de banho. 1 cobertor e 1 fronha. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama.Colocar o forro móvel. 06.Higienizar as mãos. fixando-o sob o colchão. 03.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. 2 forros móveis. suporte de hamper completo.Estender o cobertor de forma longitudinal. forro móvel (SN) fronha. 08. 2 lençóis.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico.

Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1.Completar a arrumação da cama. 13/14.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 18. Acesso em: 6 out. . 14.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 21.50 cm. S.unifesp. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ . São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13.lo sob o colchão. 15. 21.Proporcionar um leito agradável. 2009.Manter o ambiente em ordem.Reduzir transmissão de microrganismos.Deixar a unidade em ordem.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%. dobrar em formato de rolo até a outra lateral.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés. esticar o forro móvel e fixá. 17/20. Maria I.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 20. 17. et al. 2005.11.Higienizar as mãos. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares.Passar para o lado oposto. 16. 12. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.CARMAGNANI.Esticar o lençol de cima e o cobertor. 2009.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19. 2.

Posicionar a paciente em posição ginecológica. avental não-estéril. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 3. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. Contraindicação: não há. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05. imobilização.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 05-Colocar biombo (se necessário). comadre. 4. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. HIGIENE FEMININA . • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. 5. .Garantir a privacidade do paciente. 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril. compressas e toalha. sabonete neutro. 07. e elevar a cabeceira. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. paciente. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. • Lesão por retração do prepúcio. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. forro. cobrindo-a . 02. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Retirar as vestes do(a) paciente. jarro com água morna. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. biombo.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. luvas de procedimento. . lençol. Evitar contaminação das roupas do profissional.

.Enxaguar. remover com papel higiênico ou compressa úmida.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra .Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra. .Se houver material fecal. .Se houver material fecal. utilizando movimentos circulares de dentro para fora. com compressa. o corpo do pênis de cima para baixo.Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. . sempre no sentido ântero-posterior.Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas.Retrair o prepúcio. .Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha.Colocar o forro e a comadre sob o paciente. . .Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital. -Com a compressa. com compressa úmida. a glande e o meato uretral. expondo o meato uretral e o orifício da vagina. . HIGIENE MASCULINA . Enxaguar.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor. -Ensaboar. . . ensaboar a região pubiana.Enxaguar.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local. a vulva e o períneo. . 08.Retirar a comadre e o forro. -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva. remover com papel higiênico ou compressa úmida. e elevar a cabeceira.Retornar o prepúcio à posição inicial. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha. . .Ensaboar. . .Enxugar delicadamente o pênis.

2005. Rio de Janeiro: Elsevier.09.CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 15. 12. PERRY. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . 10-Reduzir a transmissão de microrganismos.Deixar o paciente em posição confortável. Fundamentos de enfermagem.unifesp. Patrícia A. 2009. Anne G. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 15.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. S.Recolocar as vestes do (a) paciente. 2. 10. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. 3.Retirar as luvas de procedimento e o avental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 11.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 14. Maria I. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1.. 13. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna.Higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). POTTER.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 2005.

. 05.Colocar a toalha no tórax do paciente. 04.Explicar o procedimento para o paciente. toalha de rosto.Reunir o material necessário numa bandeja. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e. óculos de protação.Calçar as luvas de procedimento. 06-Proteger o paciente de umidade. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. escova dental ou espátula protegida com gaze. • Lesões na mucosa e tecido gengival.Higienizar as mãos. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03. quebra da prótese do paciente.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. cuba-rim. • Aparecimento de cáries por falha na higienização. anti-séptico bucal. 08. 02. 09. Escovar a língua.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. máscara e óculos de proteção. creme dental. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. luvas de procedimento. delicadamente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. náuseas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. • Broncoaspiração.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 07. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. copo descartável com água. máscara. 5-MATERIAIS: Bandeja. 06.

hemorragias genvial. Fundamentos de enfermagem. porém sem restrições de movimentos. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. 8. 2009. S. 15. Maria I.REFERÊNCIAS: 1. 5 ed. infecções.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE .10. 11. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. 2009. 2. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente.Enxugar os lábios do paciente. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua. 3. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Carol et al. 2005. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. et al.Colocar o paciente em posição confortável e segura. Porto Alegre: Artmed.TAYLOR. 2007.CARMAGNANI. 15.Enxaguar a escova e guardá-la.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7. 12. 14.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado.

03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. 02-Reunir o material na mesa auxiliar. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Prevenir a broncoaspiração.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. óculos protetores. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. espátula ou pinça Pean ou escova. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. gaze. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril. 05-Preteger o paciente de umidade. 5-MATERIAIS: Bandeja. 07. lesão de mucosa e gengiva. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 6. das gengivas para as bordas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes.Prevenir ressecamentos e rachaduras.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. antiséptico bucal. 10. toalha de rosto. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. cuba-rim. sangramento.Retirar os resíduos. . luvas de procedimento. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. 08.

11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência. 2005. Fundamentos de enfermagem. 2007.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes. Acesso em: 6 out. 2009. 8. Procedimentos de enfermagem: guia prático.MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. 2009.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Carol et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. Maria I. São Paulo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 7. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 5 ed. 2. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . 13.unifesp. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. Disponível em: <http://www. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos.REFERÊNCIAS 1. Porto Alegre: Artmed.TAYLOR. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3.CARMAGNANI.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. principalmente nos pacientes com secreção ocular.Conservar os olhos livres de sujidade. lesão e sangramento ocular. 10. 03-Colocar as luvas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. ocular. infecções e inflamações. partindo da parte interna do olho. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. luvas de procedimentos. 10. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção.Higienizar as mãos. gaze.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica. 02. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea.9% sempre que não tiver outra solução prescrita.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s).9%. prevenindo o crescimento bacteriano.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. irritabilidade conjuntivite. ampola de SF 0. 5-MATERIAIS: Bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados .edema palpebral. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. preservar o pH da conjuntiva. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04-Explicar o procedimento ao paciente. edema ocular. inconscientes e sedados.

et al. S. 2005. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. São Paulo. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. Maria I.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1.CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp. 2. 2009. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: .

e. 5-MATERIAIS: Água e sabão. Justificativa 01.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. 03. traumas. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. 02. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira. desodorante. Contra-indicação: pacientes acamados.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cadeira higiênica. sabonete e bucha para banho. compressa e álcool a 70%. 06-Retire as vestes do paciente. em ventilação pulmonar mecânica.Fechar porta e janela do quarto. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. lençol. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. compressa e álcool a 70%. .Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. água e sabão.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. por último.Reunir o material necessário. lençol liso e forro se necessário. se possível. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma. se necessário. • Queda da própria altura ou da cadeira. água e sabão. fronha. sedados. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. 05-Reduzir o risco de queda.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. toalhas de rosto e de banho. roupa íntima. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. inconscientes. a região íntima. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário. 03-Promover a privacidade. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. luvas de procedimentos. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo. pente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. iniciando pela face. 04. TRM. pijama ou camisola. 08-Prevenir ocorrência de queimadura.

14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 8 ed. 22. CARMAGNANI. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Babara K. dores. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. Procedimentos de enfermagem: guia prático. mas sentado e sob observação. 15-Orientar possíveis alterações. Porto Alegre: Artmed Editora. 2. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. • Os cabelos devem ser lavados. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. frio. 16-Trocar as luvas de procedimento. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 2007. 12-Ajudar. 2009. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1.11-Remover a espuma com a ducha. BANHONOLEITO . 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. S. estes devem ser feitos logo após o término do banho. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. as unhas devem ser aparadas e limpas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Deve-se estimular o auto cuidado. sempre que necessário. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. Maria I. • Quando houver curativos. et al. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. o paciente a se enxugar com uma toalha. tremores e comunicar à enfermagem. TIMBY.

desodorante. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. comadre ou papagaio. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso. 02. pente. jarro com água morna e sabonete. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. pijama ou camisola. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. inconscientes. compressa. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. 04-Promover a privacidade. com restrições de movimentos. roupa de cama. • Tendência a hipotermia. álcool a 70%. cotonete. em ventilação pulmonar mecânica. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. dependentes. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. cadeira. • Queda do leito. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. biombo. comadre. . • Infecções por falta de higiene.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. bacia. creme ou solução hidratante. • Queimadura por temperatura inapropriada da água.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. roupa de cama. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. 5-MATERIAIS: Água e sabão. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. relacionado ao profissional. isolar o ambiente com o biombo.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. luvas de procedimentos. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). roupa íntima. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. sedados. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. hamper.

22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. 16-evitar a umidade da pele. 11. enxaguar e enxugar até o abdome. Iniciar do distal para o proximal. 19-Ensaboar. 15-Higienizar e enxugar o rosto. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. 17-Retirar as vestes do paciente. se não houver contra indicação. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. 16-Enxugar com toalha de rosto.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. travesseiros em excesso. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. 10-Manter a organização do ambiente.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. 13-Abaixar a cabeceira da cama. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. . 10-Retirar lençóis. cobertores. lavar. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores.desprezar a água utilizada. do tornozelo até a raiz da coxa. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. se houver. orelhas e pescoço. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. lavar. 09-Manter a privacidade do paciente. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho.

7-RECOMENDAÇÕES: .promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. procedendo como do outro lado.melhorar a auto-imagem do paciente. 40-Pentear os cabelos do paciente. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. além de melhorar a circulação. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 35-Vestir o paciente. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas.Voltar o paciente em decúbito dorsal. 39-Fazer a arrumação da cama. 37. tremores e comunicar à enfermagem. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente. 46. 41-Recolher o material do quarto. colocando forro se necessário. 33. 34. Caso não seja possível. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. 42-Orientar possíveis alterações como dores. 43-Encaminhar o material ao expurgo. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol. deixando-o em ordem e o paciente confortável. além de promover maior segurança durante o procedimento. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. frio. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. 40. 45-Higienizar as mãos.manter o ambiente em ordem. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. proceder a higiene.

et al. 2009. Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . para a prevenção de úlcera de pressão. 8-REFERÊNCIAS: 1. Babara K. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I. 8 ed. Sempre que possível. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. CARMAGNANI.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme. TIMBY. Porto Alegre: Artmed Editora. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

03. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. sobre o couro cabeludo. hipotermia. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. traumas. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. sedados. biombo. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. 5-MATERIAIS: Água e sabão. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. Imobilização. inconscientes. em ventilação pulmonar mecânica. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. álcool a 70%. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. . 08-Derramar a água morna do jarro. luvas de procedimento. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. controlar odores do corpo. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Colocar o balde ao lado da cama. shampoo. no chão forrado com papel-toalha. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. TRM. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. balde. 04-Promover a privacidade. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. bacia. travesseiro. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. toalha de banho.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . após testar a temperatura. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia.

para evitar escorrer espuma nos olhos . com álcool a 70%  Observar temperatura da água. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20. Babara K. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS .  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. et al. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente. Maria I. 11-Repetir a lavagem. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2. 2007.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. S. penteando-os a seguir. 12-Desprezar a água da bacia no balde.  Se o cabelo estiver embaraçado. observar aparecimentos de parasitos. 20. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. fazer uma desinfecção prévia. passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. 19-Higienizar as mãos. 16-Orientar possíveis alterações. se necessário. deixando o quarto em ordem. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. 14-Elevar o decúbito do paciente. TIMBY. Porto Alegre: Artmed Editora. 2009. irritação local. frio. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. tremores e comunicar à enfermagem. 8 ed. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. CARMAGNANI. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal.ardor. 8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 15-Secar os cabelos com toalha.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. dores.

friccionando o couro cabeludo com gaze. 3. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão. carrinho. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Tendência a hipotermia.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. com cateteres. protegendo os ombros com uma toalha. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. 04-Promover a privacidade. • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. 06-Proteção individual. luvas de procedimento.1-FINALIDADE: Remover pedículos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. toalha. diariamente. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. 6-Calçar as luvas e vestir touca. touca descartável. pente fino. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. cuba-rim.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. 02-Evitar erros. 5-Colocar o paciente sentado. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. pós-operatório de cirurgia craniana. . traumatismo crânio-encefálico (TCE). solução e gaze. • Lesão o couro cabeludo. prevenir re-infestação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). biombo. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente.

VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. 2007. 14-manter o ambiente em ordem. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. 17. 16. 12-Pentear os cabelos com pente fino. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.10-Retirar e desprezar a touca. 16-Higienizar as mãos. 14-Recolher o material. ou proceder lavagem no leito. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. 8 ed. 8-REFERÊNCIAS: 1. TIMBY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 15-Encaminhar o material ao expurgo. Babara K. para retiradas de lêndeas.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. S.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 17. Porto Alegre: Artmed Editora. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2. Maria I. se possível. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. CARMAGNANI.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. 13-Trocar a roupa de cama do paciente. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

drenos e tubos. 09-Higienizar as mãos. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. • Queda do paciente da balança. • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). balança. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. cateteres. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. 5–MATERIAIS: Papel-toalha. destravá-la. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. arteriais.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. 04-Verificar as condições da balança. 10.

2005. S. Maria I. 2009. et al. Anne G. 2005. 2. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). Disponível em: <http://www. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Deve-se despir a criança .POTTER. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. Sempre na mesma hora a cada dia. • Crianças impossibilitadas de se movimentar. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). • Em crianças menores de 15 kg. colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. com o paciente em jejum. São Paulo..unifesp. CARMAGNANI. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Patrícia A. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . Rio de Janeiro: Elsevier. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. 2009. Acesso em: 6 out. PERRY.7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã.

indiferença. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). cateteres. • Oferecer. imobilidade. sentimento de abandono. 03-Higienizar as mãos. as razões de seu uso. atadura de crepe. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. úlceras por pressão.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. como substituto de tratamentos. loção ou creme hidratante.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. nos casos de agitação pós-operatória. brocoaspiração. diminuição do metabolismo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Reunir o material e levar até o paciente. FÍSICOS: garroteamento do membro. por conveniência dos profissionais de saúde. edema em membros inferiores. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. privação sensorial. adultos e/ou crianças com afecção de pele. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. inapetência. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. doentes mentais agressivos. obstipação. depressão. pacientes agitados. diminuição de massa muscular. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. inconscientes ou com convulsões. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. drenos. contraturas musculares. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. contaminação de feridas. abrasões. curativos etc. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. semiconscientes. duração e possíveis complicações. 07-Lavar e secar a área a ser restringida. infecções nosocomiais. perda da memória. perda da auto-estima. desmoralização. seja em crianças.Reduzir a transmissão de microrganismos. alterações da atividade cerebral. quedas. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03. raiva. como castigos. . perda eletrolítica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas. perda da dignidade. fraturas. em algumas situações. hipotensão ortostática. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. medo. retenção urinária. para que não cocem. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. como em craniotomias. equimoses. para evitar quedas da cama. esparadrapo. incontinência. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. para alguns tipos de tratamentos. 04. humilhação. Justificativa 01-Evitar contenção indevida.

11-Informar que a ação foi realizada. SANTOS.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. Procedimentos básicos. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. C. A.. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. horário e tipo de restrição.. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele.SILVA. São Paulo: Atheneu. preferencialmente com aparelho elétrico. 08-Facilitar sua circulação. informando: motivo das restrições. I.ARCHER. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. 2. previamente combinado. S. 2005. cada uma se ocupa de um membro específico. hidratação. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó. C. higiene etc. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento. 2009. Daniel C. E. Procedimentos e protocolos.  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. São Paulo: Roca.08-Aplicar loção ou creme hidratante. reações do paciente.CORDEIRO. Elizabeth et al. cuidados com as restrições e os membro restritos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. L. 2007. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. segurar a cabeça. SIQUEIRA. Emergências psiquiátricas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3. . se necessário. 11-Checar o procedimento. excreção. P. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. Prender as pontas soltas da atadura na cama. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. se a pele estiver ressecada. após o banho ou se estiver suja. eficácia da restrição.  Manter tronco e cabeça levemente elevados.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição.

Promover a privacidade do paciente.Calçar luvas de procedimento. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.Verificar a área a ser tricotomizada. cateterismo. tricotomizador. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 11.Cortar os pêlos longos com a tesoura. no sentido de sua inserção. 08. • Alergia. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Reduzir a transmissão de microrganismos. 02.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados. Na colocação de eletrodos para monitorização.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. 5. luvas de procedimento e biombo. e desprezá-los no saco de lixo. 04. 03. ambulatoriais e de pronto atendimento.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. 10. saco de lixo. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. 03.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. angiografia. • Fissura de pele. • Infecção sítio cirúrgico. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes. tesoura ponta romba. gaze. se necessário. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. se necessário. 06.Expor somente a área a ser tricotomizada. 07. MATERIAL: Bandeja.Colocar biombo. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. 6. . Contra-indicação: lesões de pele. com movimentos firmes e regulares. de acordo com o procedimento a ser executado.Higienização das mãos. Com a outra mão. 05. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos.

Brasília. região pubiana e outras). 3.removidos. . Preferencialmente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. com dor torácica. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. 2007.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 13. com cardiopatias. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . 2. 2009. et al. 12-Manter o ambiente em ordem. Secretaria de Estado de Saúde. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. conforme solicitação médica.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.Retirar as luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 16. 17. Evitar machucar a pele. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão.Deixar a unidade do paciente em ordem. Maria I. preferencialmente. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. 17. 14. 12.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos.Reduzir a transmissão de microrganismos.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. virilha. 15. SANTA CATARINA. evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado. BRASÍLIA. 13. utilizar tricotomizador elétrico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Secretaria de Estado de Saúde. CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. Quando necessário. Santa Catarina. utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. 16. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila.

hora e setor.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.LL -cabo preto em perna D . alergia aos eletrodos. 03.Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. 04. 5-MATERIAL: Papel milimetrado. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . os pêlos deverão ser cortados. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. . 12-Desligar o apareho. 11-Identificar o ECG com nome do paciente. nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". com braços e pernas relaxados. limpar e 11-Evitar erros.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. caneta. Se nececessário. 02-Evitar erros.LA -cabo verde em perna E . 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia. erros na fixação dos eletrodos. prestando atenção a voltagem solicitada. data. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade. 04. 05-Prevenir estragos ao aparelho. 03.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.RA -cabo amarelo em braço E . 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel". aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. eletrodos. retirar cabos e eletrodos.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média.

unifesp. 5. Brenda G. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. Babara K. pode-se usar um ímã. Eduardo Pereira de Carvalho. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. ed.  Se o paciente é portador de marca-passo. BARE. 3. de 06 de outubro de 2006. 8 ed. 2007. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem. TIMBY. Conselheiro: Dr. 2. locais peludos. Parecer n.organizar as braçadeiras. 9. RESPONSABILIDADE: . 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 13-Manter o ambiente em ordem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). conforme orientação médica. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. Suzanne C. peça que ele prenda por um instante a respiração. 4. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento.. pós-operatório de cirurgia urológica. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. para reduzir a oscilação basal no traçado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas. 2. São Paulo. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. áreas para compressão torácica. SMELTZER. Acesso em: 6 out. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. 3. Porto Alegre: Artmed Editora.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2002. BRASÍLIA. Disponível em: <http://www.  Se a respiração distorce o traçado.

• Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 6.Promover a privacidade do paciente. 02.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 07. 11-Retirar as luvas de procedimento. 04. MATERIAIS: Bandeja. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 06. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos.Calçar as luvas de procedimento. evitando dobrá-lo ou torcê-lo. 4. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 05. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia.Manter o paciente seco. 09.Posicionar o paciente em decúbito dorsal.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimento. 03. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 14.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina. 04. gaze. 12-Manter o ambiente em ordem.Colocar biombo. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis.Reunir todo o material. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). 08.Higienizar as mãos. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. adesivo hipoalergênico. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . 10. toalha. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. saco coletor.Prender o dispositivo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. dermatite de contato.Higienizar as mãos. dispositivo para incontinência urinária. mas não apertado. 13. 5. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina.

Observar a presença de lesões. Fundamentos de enfermagem. LOPES.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). . Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. Acesso em: 6 out. Carol. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. 2005. 3. Guia prático de enfermagem: hospitalização. São Paulo. ed.unifesp. 2009. 2. Mercedes A. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. et al. TAYLOR. 5.CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Porto Alegre: Artmed. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente. 2001. 4. Maria I. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).MANUAL de procedimentos de enfermagem.

2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. . 04-Preparar a cadeira. forrá-la . lençol. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. 06-Evitar acidentes. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. 03-Fechar a porta do quarto. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. 03-Promover privacidade. escadinha.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. chinelos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Abrasão de pele. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 02-Explicar o procedimento ao paciente. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. colocando um lençol em diagonal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.

fraqueza e outras.CARMAGNANI. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. drenos e aparelhos. cateteres.TIMBY. 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. 2. 13-Ajudar o paciente a levantar-se.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. Acesso em: 6 out. 2009. ed. 2009.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 6. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura. evitando sempre movimentos bruscos. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. para diminuir esforço.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. apoiando os pés na escadinha.  Diante de qualquer anormalidade. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza). 17-Conduzir o paciente ao local desejado. 09-Elevar a cabeceira da cama. et al. 19. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor.unifesp. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. 2001.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. Babara K. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). São Paulo. 2005. .  Proteger adequadamente soros. como tontura. 18-Higienizar as mãos. 8-REFERÊNCIAS: 1. Maria I. para adquirir maior estabilidade. Porto Alegre: Artmed Editora. em vez do corpo. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio. Disponível em: <http://www.

as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Fratura na movimentação. 04-Promover a privacidade do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimento. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. Contraindicação: TRM com tração cervical. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. 02-Explicar o procedimento ao paciente. . • Abrasão de pele. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. cobertor e lençol.

4. São Paulo: Atheneu. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2. 16. ed. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Elevar as grades de proteção.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente.POSSO. Disponível em: <http://www. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. . 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento. danos não só para si como para o paciente.unifesp.  Os movimentos devem ser planejados. 3. 6. sincronizando a ação dos profissionais.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. assim. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. 14-Deixar o paciente confortável. 2009. Babara K. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. prevenindo. somando forças. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. 16. Maria B.TIMBY. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 12-Prevenir quedas.MANUAL de procedimentos de enfermagem. se necessário. 11-Promover privacidade. São Paulo.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. 2009. 15-Higienizar as mãos. S.CARMAGNANI.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Maria I. 2004. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2001. Porto Alegre: Artmed Editora.

assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. Evitar perda de secreções e excreções. fita adesiva. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5. lençol. 03. invólucro para cadáver. 02-Higienizar as mãos. seringa 10 ml. viabilizando provável uso para transplante. se houver.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML.Promover barreira física. biombo. hamper. 06-Alinhar os membros. óculos de proteção. máscara e avental. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. lâmina de bisturi ou tesoura. 04.Manter o contorno natural do rosto. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal.Preservar as córneas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico.Respeitar a privacidade. . ataduras de crepe (10 ou 20 cm). gaze. pinça Pean ou anatômica. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. Justificativa 01-Evitar erros. 07. esparadrapo.MATERIAIS: Luvas de procedimento. retirando todos os travesseiros e coxins. algodão. saco plástico. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. 08.

e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo. 14.Fazer a higienização do corpo. 11. 13. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01.Devido risco de exsudação/sangramento. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar. 10. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais.Evitar erros de identificação. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem.Manter organização do ambiente. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas. 17. 09.09-Despir o corpo. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver.colocar o corpo na maca. 17. data e hora do óbito. sondas e drenos. 16. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. 20. 10-Retirar todos os cateteres. 19. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. . ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE.Eliminar os equipamentos desnecessários. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver. se necessário. 20-Higienizar as mãos. os pés juntos e as mãos juntas. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. 12. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito.Fazer os curativos necessários e.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais. número da enfermaria. leito. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. 18-Recolher todos os pertences do paciente. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. se houver.Tamponar orofaringe.Reduzir transmissão de microrganismos.Preencher o aviso de óbito(2 vias). usando ataduras de crepe. 15-Retirar todos os lençóis. 13. 21. registro.

Babara K. leito. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. C.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. 2009. Porto Alegre: Artmed Editora. Para o paciente potencial doador de córneas. Disponível em: <http://www. I.. S. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação. título III capítulo I . Procedimentos de enfermagem: guia prático. facilitando o atendimento de uma forma . São Paulo: Atheneu.CARMAGNANI. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. E..DODF. RG hospitalar. o corpo não deve ser tamponado. C. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome. Caso o médico peça necropsia. assinatura do enfermeiro ou responsável.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 2. AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. Maria I. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 6. deve-se fazer apenas a higiene total. se os familiares foram avisados ou não. unidade. SANTOS. 2009. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML. Procedimentos básicos. A. 2001. a data e a hora do óbito. SIQUEIRA. 8-REFERÊNCIAS: 1. Para a necropsia é necessária a autorização da família. 5. Portaria nº 104. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). ed. 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. endereço e telefone. L. nome do médico que constatou o óbito.unifesp. Acesso em: 6 out.SILVA. 2005.TIMBY. 2009. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. S.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001).

pneumotórax traumáticos ou espontâneos. empiema pleural. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. 10. seringas 10 ml. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. agulha descartável. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. 06.Orientar o paciente quanto ao procedimento. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. utilizando técnica asséptica. avental ou capote estéril e luvas estéreis. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. fios de sutura. abrasão de pele no local de fixação do dreno. óculos protetor e máscara descartável. lâmina de bisturi. desconexão do sistema. 09-Observar se ocorre oscilação. 03. solução antisséptica. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. kit para drenagem de tórax. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. derrames neoplásicos. gazes. bandeja de pequena cirurgia. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. .Higienizar as mãos.Oferecer ao médico máscara. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. lidocaína injetável. 07. 05. 04. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. água destilada(frasco). 05-Facilitar o acesso.Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente. avental estéril.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. 08-Após introdução do dreno. acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar.rápida e dinâmica.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. infecção.

2009. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed Editora.  Observar se há oscilação ou saída de sangue.CARMAGNANI. S. Anotar a data. 16. Babara K. prevenir infecção e medir o volume drenado.e solução antisséptica. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. Anotar aspecto e presença de secreção se houver. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Recolher o material. Maria I. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 14. diariamente. 2004. 2001. 12. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. S. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. 2.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo: Atheneu. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar. hora e responsável pela troca.Deixar o paciente em posição confortável.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 15. Maria B. volume. . 16. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.POSSO. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.TIMBY. 13. 11. ed. 6. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de.Clampear o dreno próximo ao tórax. 04. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. 02.Orientar o paciente sobre o procedimento.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural. fita adesiva.lavar o frasco com água esterilizada.Calçar luvas de procedimento. 07. volume.Reunir o material em uma bandeja. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 09. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. • Tração do dreno. 10. 05-Evitar a entrada de ar. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco. • Contaminação do sistema de drenagem. Anotar a data.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica. água esterilizada. 05. 09-Evitar entrada de ar. 11. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento.Desclampear o dreno. 06. responsável e hora da troca.Fechar o frasco. aproximadamente.Medir a quantidade de líquido no frasco. observando se está bem vedado. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 03. 08. 12.Higienizar as mãos.

14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou. no mínimo. 2. 8-REFERÊNCIAS: 1. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Observar se há oscilação e drenagem e. 14. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. a cada 24 horas. 15. Suzanne C.13. BARE. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Posicionar o frasco. 2002.Recolher o material do quarto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16.. 17.CARMAGNANI. S. Brenda G. . abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais.SMELTZER. fazer ordenha na extensão. forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. utilizando a via subcutânea. et al.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. se necessário. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

4. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido. gaze.5%.Higienizar as mãos. 8-Evitar entrada de ar no sistema. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. conforme tecido SC. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). 11. equipo. 9. choque. face antero-lateral do abdômem. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Conferir a prescrição e reunir todo o material.5%. Contraindicação: caquexia extrema. AGITAÇÃO. 5-Manter privacidade do paciente. situações de instabilidade hemodinâmica. 3. doença vascular oclusiva e perfusão precária. 11-Evitar remoção do dispositivo. 5–MATERIAL: Bandeja. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção.Colocar biombo.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa. 7-Favorecer melhor absorção. ANOREXIA. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. anasarca.Fazer a prega na pele. emergências. luva de procedimento e esparadrapo. 2. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. escalpe nº 21 a 25(buterfly). Justificativa 1-Evitar erros. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS.Higienizar as mãos. solução preparada para instalação (soro. . região escapular. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO. distúrbios de coagulação. impossiblidade de acesso venoso. 12.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. EDEMA PULMONAR. facilitar a organização e controle eficiente do tempo. protegendo a área de inserção da agulha. risco severo de congestão pulmonar. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6.Calçar luvas de procedimento.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. seringa 5 ml. 4-Evitar contato com fluidos corporais. se necessário.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção. 5. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. 7. 8. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0. CONFUSÃO. medicações). 10. algodão.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral.

FENOBARBITAL. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. • Em paciente obeso. podendo variar de 1-8ml/ minuto. não fazer superficial nem aprofundar a agulha.Retirar as luvas e higienizar as mãos. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. 14. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção.: morfina 10 mg/ml. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. datar e identificar a fixação. CLORETO DE POTÁSSIO. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína. ampola de 1 ml. Octreotide e Ondansetrona.9%. AMINOFILINA. 16-Checar o procedimento. HALOPERIDOL. dor. medicação e o responsável pelo procedimento.000-3. calibre do escalpe. Rio de Janeiro: . injetar 1 ml de SF 0. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). HIDROCORTISONA. diluir em 1 ml de água para injeção. INSULINA. • Se for observado edema local. identificando a punção com data. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. 8–REFERÊNCIAS: 1. horário. 15. estão: Diazepam. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME. Terapia subcutânea no câncer avançado. Exceção: Ketamina. METOCLOPRAMIDA. CLORPROMAZINA. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. Obs. Instituto Nacional do Câncer. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.000 ml/24 horas (1.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. inchaço ou perda. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. inflamação. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. o ângulo poderá ser entre 30-35º. 17. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos.BRASIL.5-2 ml/minuto). 16-Informar que a ação foi realizada. • Em paciente com pouco tecido SC. Diclofenaco. 13-Após a administração de medicação. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas.9%. o ângulo poderá ser entre 60-90°.solução. Ministério de Saúde. considerando as condições clínicas do paciente. Infundir de 2.500 ml por sítio de infusão .000 a 1. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar. PENICILINAS. os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. Ex. ESTREPTOMICINAS.

PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Brasília. Disponível em: < htt//www.COREN-SP. Acesso em: 18 fev.inter.corensp.gov. 3. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas.INCA.HAB. Manual de Rotinas de Enfermagem . 2. 2009.br >.BRASÍLIA. reposição volêmica e soluções . Secretaria de Estado de Saúde. 2011. 2009.

tratamento quimioterápico. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. seringas de 10 ml. 6. . principalmente: nutrição parenteral. lesão venosa. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. tempo de infusão acima de 8 horas. pacotes de gazes. luvas estéreis. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. cateter venoso não locado. agulha de tamanho inadequado. trombose ou esclerose de veias periféricas. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. película/filme transparente. agulhas. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. contaminação por quebra da técnica. clorexidina alcoólica. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. assegurando a longevidade do septo. o que favorece à obstrução. 3. estenose ou trombose da veia jugular interna. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. posicionamento incorreto da agulha. antibióticoterapia e quimioterapia. ampolas de soro fisiológico. dano tissular. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. causando a perda prematura da integridade do silicone. 02-Higienizar as mãos. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. 4. devido ao seu pequeno calibre. fita adesiva hipoalergênica. 07-Calçar luvas estéreis. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. hematomas. pomada anetésica. 03-Explicar o procedimento ao paciente. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). A falta de condições clínicas do paciente. 04-Evitar riscos. extravasamento. infecção. embolia gasosa. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. 06-Prevenir ocorrência de infecções. do tipo baixa contagem de plaquetas. tamponamento cardíaco. deslocamento do cateter. saco para descartes. 5. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. migração do cateter. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. luvas de procedimento. alérgicos ao material do sistema. ruptura ou fratura do sistema. intolerância ao cateter. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente.

19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. Testar refluxo sanguíneo somente após. 14-Após a punção. 09-Prevenção de infecção. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. introduzindo a agulha num ângulo de 90°. 10-Identificar local da punção. Repetir 03 vezes. 19-Manter o ambiente em ordem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 13-Remover o sangue contido na câmara. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta. 15-Implementar terapia prescrita. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. 18-Propiciar o bem estar do paciente.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. . observar se infunde e flui livremente. 11-Com a mão dominante. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12-Injetar o SF 0.9%. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. 16-Ao final da infusão. 15. 13-Lavar o dispositivo. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório.Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. o soro. com movimentos circulares. a partir do centro do reservatório. 20-Encaminhar o material ao expurgo. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter. injetando o restante do SF 0.

5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3.  Em infusões contínuas. Uncisal . 2009. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca. B.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção. Rio de Janeiro: INCA. Maria I. Isabel C. 2. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. evitando a dor da punção.CRUZ.000 ui).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. (Série incrivelmente fácil).PITTA. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. B.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas. 4. Acesso vascular para quimioterapia. procurando detectar precocemente sinais de infecção.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.9%. Maceió: Uncisal& Lava.  Utilizar. 2009. Adriano.  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone.DIONISIO.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. em 27 de dezembro de 1996.  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente.MANUAL de procedimentos de enfermagem. preferencialmente. Maceió.25 ml de liquemine (ampola 5.9%. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2004. Disponível em: <http://www. ed. quanto à presença de resíduos.. coloração e turvação. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica.9% de 6/6 horas.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. Procedimentos de Enfermagem. 2004. G. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0. 3. CASTRO. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados. foi normatizado. Ministério da Saúde. Acesso em: 6 out. completar para 10 ml de solução fisiológica 0. precipitação.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. na ausência de complicações operatórias. Instituto Nacional de Câncer.BRASIL.  Anotar o número de punções realizadas. E.unifesp.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável.CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. A. 8-REFERÊNCIAS: 1. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. S. 2008. corpos estranhos.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.  Identificar e anotar a data. para permitir controlar o tempo de uso do cateter.. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência. BURIHAN. 2005. 6.  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25.  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres. F.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. São Paulo. em um impresso próprio. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. A.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. et al.

2003. CARVALHO. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. 22. 7.. set.VASQUES. Christiane I. Acta Paulista de Enfermagem. 5. D.& Lava. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . Emília C. 696-701. n./out.. Paula E. v. p. 2009. REIS.

9%. equimoses. embolia pelo cateter. • Administrar grandes volumes “em bolus”. gorros. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. uma pinça anatômica. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. hemorragia. introdutor. tiras adesivas para fixação. arritmia cardíaca. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. solução de . • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. 01 pinça anatômica. • Campo simples de 90x90. 2. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. que impossibilite a inserção do introdutor. garrote. 3. trombos. ruptura. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. máscaras. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto.000. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. proporcionando uma assistência mais humanizada. 04 pares de luvas estéreis. compressa de gazes. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. um curativo transparente. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. • Bebês que apresentem plaquetopenia. • 02 capotes estéreis. migração do cateter. 02 backaus.inserção periférica. o introdutor e a fita métrica.5%.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. • Risco de exteriorização. óculos. seringa de 5 ml. uma tesoura. 01 pinça allis. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. • O kit simples inclui o cateter. fita métrica. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. solução salina 0. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. mau posicionamento do cateter. solução glicosada em concentração maior que 12. com valores abaixo de 80. encefalopatia anóxica. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda. aminas vasoativas). 01 campo fenestrado.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). • Inserção em membros com problemas ortopédicos. 01 pinça adson sem dente e curva.

até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita.Reduzir transmissão de microrganismos. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção. máscara.9%).Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. 09. 0. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. agulha 40x12. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax. avental de manga comprida e óculos de proteção. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação.5%. 05. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. solução de clorexidina alcoólica 0. adesivo transporoso estéril. 08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. seringa de 10 ml. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado. solução de clorexidinadegermante a 4%. 02.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal.Para considerar o cateter como central ele deve estar .heparina (0.Reunir o material e levar para próximo ao paciente. em linha mediana. seguindo o trajeto da veia. curativo com filme transparente. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito. benéficos e possíveis complicações 04.Avaliar as condições clínicas do paciente.F.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04.Evitar erros. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção. gazes estéreis. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito.25 ml para 250 ml de S. 03. Justificativa 01.Escolher o acesso venoso. gorro. e quadril para os inseridos em membros inferiores. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda. seringa de 20 ml. seguindo pela região cervical lateral.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 10. extensor ou torneira de três vias.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina.Não usar de força para injetar qualquer solução. 17. 2008.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área.Não infundir sangue e derivados através do cateter.medicamentos. 15. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. 32 p.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente. 14. . • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. 11. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes. 17. 12. gerando pressões capazes de rompê-lo. 13.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter.BRASÍLIA.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução. Secretaria de Estado de Saúde.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente. manuseio. Brasília. 8-REFERÊNCIAS: 1. Protocolo para inserção.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra. 16.

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