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Manual de Procedimentos Em Enfermagem

Manual de Procedimentos Em Enfermagem

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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

..................................................................................................................................................................................57 Curativo de incisão cirúrgica simples .....................................................................46 Medicação via venosa .................................................43 Medicação via intramuscular ..........60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção .............................................08 Sondagem nasoenteral ......27 Medicação via sublingual .......................................................14 Lavagem gástrica ............................................SUMÁRIO Apresentação ...........................................................31 Medicação via retal ..............................23 Medicação via nasal .......................................................................................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão ......................53 Administração de medicação por nebulização/inalação ...12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem ..73 Coleta de hemocultura ...........76 Punção arterial para exame de gasometria ..........41 Medicação via subcutânea .............................79 Coleta de urina para urocultura .................21 Medicação via auricular .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................71 Coleta de sangue venoso ..18 Medicação via ocular ..............................63 Punção venosa periférica ...............................................38 Medicação via cutânea .........................................................................................................................................................................................................................................................................................34 Medicação via vaginal ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................09 Sondagem naso/orogástrica .....................................................29 Medicação via nasogástrica/enteral .......................................................................................................................................................82 ......55 Curativo de inserção de cateter venoso central .................................25 Medicação via oral ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado .......................................................................................................................................................................................................................49 Medicação via intradérmica ...............

.......96 Aplicação de compressas mornas .............................................................127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) ..........90 Aplicação de bolsa de gelo .....................................................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ......................................................................................................................................121 Mensuração da pressão arterial ........................116 Verificação de pulso periférico .........98 Sondagem vesical de demora .............................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ..............................................................................164 ...................110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ...................................................................................................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria ..................................................................................................................................................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ...........123 Monitorização cardíaca ...................................................................................................................................................................................155 Controle de glicemia ......................................................84 Coleta de urina de 24 horas ......................................................88 Coleta de escarro para exame de BK .............92 Aplicação de compressas frias ...................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico .............94 Aplicação de bolsa de água morna ......................................................119 Controle de temperatura axilar .................................................148 Mensuração da pressão venosa central ......................................................131 Oxigenoterapia por máscara facial ....................................................................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar ................162 Higienização simples das mãos .............................................................................................................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ....................................Coleta de urina para análise bioquímica .........................................................................................104 Lavagem intestinal pela colostomia ...............................113 Verificação de pulso apical ........................................................................................................................................................................................................134 Oxigenoterapia por máscara de venturi ............................................................................................................138 Aspiração de vias aéreas .................................100 Lavagem intestinal .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal .................................................................................................

..............202 Transporte/transferência do leito para cadeira .......................173 Higienização da região íntima feminina e masculina ...........168 Preparo do leito com paciente .................223 ................................................................................................................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina ............................................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas .........................................................................170 Preparo do leito com paciente operado ..............................................................................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ................194 Contenção mecânica no leito ...........................................................................................................................180 Higiene ocular .....................................................................166 Preparo do leito sem paciente ...........................................................................................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica .................................................................209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax ...........................184 Banho no leito .........................................186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ..................................................207 Cuidado com o corpo após a morte ...................................................................192 Verificação de peso corpóreo .............175 Higiene oral do paciente acamado .......................................................................................................................................................................Higienização cirúrgica das mãos ......................................................205 Transporte/transferência do leito para maca .................................................................................................................................................................................................178 Higiene oral do paciente inconsciente .........................196 Tricotomia ...................................................................................................................................................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica .......................................................................................................................214 Hipodermóclise .......................................................................198 Realização de eletrocardiograma – ECG .....................182 Banho de aspersão com ajuda .........................................

Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. organizar suas ações com mais competência. ao profissional. segurança e de forma sistematizada. . O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. recomendações e referências. como: finalidade. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. descrição da técnica. materiais necessários. Este manual visa ser um instrumento que permitirá.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. risco e pontos críticos. responsabilidade. indicação e contraindicação. com a contribuição de vários enfermeiros da SES. elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF. fornecendo conteúdos teóricos necessários.

08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. 05. acamados e com reflexos diminuídos. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. 07. biombo (se necessário). 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. estetoscópio. 2. 02-Conferir prescrição médica. 04-Resguardar a privacidade do paciente.INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. 08. no início. • Diarréia.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.MATERIAL: Máscara descartável. 02.Reduzir transmissão de microrganismos. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. 4.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. • Pneumotórax.SONDAGEM NASOENTERAL 1.9%. reunir o material e levar para próximo ao paciente. toalha ou papel toalha. principalmente nos pacientes idosos. 6.Evitar erros. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. SF 0. é bastante desagradável.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 5. gaze. lanterna (se necessário).Para inserir a sonda na narina não comprometida. SNE. Justificativa 01. esparadrapo/micropore. 3. a menos que haja contra-indicação. • Obstrução da sonda. 04-Isolar a cama com um biombo. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. gel hidrossolúvel.RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais.Facilitar a inserção da sonda.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.A condição da cavidade oral determina a necessidade . seringa 20 ml. bandeja. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. luva de procedimento. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. • Inflamação do intestino.

13.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. com fita adesiva fina. 10.Desprezar o material em local apropriado. 16. marcando com fita adesiva.Quando possível. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda. 09. 18. 14.9% quando necessário.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda. retirar o fio guia delicadamente. 18. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13. pedindo para que faça movimentos de deglutição . 17. 19. 22.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 19. 15.Higienizar as mãos.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 21. 20. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 23. .Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos.Reunir todo material e deixar o paciente confortável. 24. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Reduzir a fricção e o trauma tissular.Testar posicionamento.Continuar introduzindo a sonda. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago.o uso de prótese dentária. 23. 16.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. 24.Evitar sujar a roupa do paciente.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha. do mesmo lado da narina utilizada. solicitar a colaboração do paciente. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago.Higienizar narina com SF 0.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar.Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 09. nesse ponto.Reduzir transmissão de microrganismo. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno. 20. 12.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 12. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. higienizar a bandeja.

S. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. 2005. 7. Porto alegre: Artmed. P. I. caso a sonda atual precise ser repassada. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. 2. Fundamentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. anvisa. L. iniciar a nutrição/medicação. M. São Paulo: EPU. 8. Se ainda houver resistência. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ). São Paulo: Atheneu. retomando o procedimento mediante avaliação. girar a sonda e ver se ela avança. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. 3. 6. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio.df. KAWAMOTO..Resolução n. 2. São Paulo. FORTES. M. • No sistema de sondagem nasoenteral. Acesso em: 11 jan. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda.. Disponível em: <http://www. retirar a sonda. C. 5. deixar que o paciente descanse. interromper o procedimento temporariamente. Bárbara K. SILVA. et al. Procedimentos especializados. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. Disponível em: <http//www. P. SANTOS. 2005. 26. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. ed. 1997. ed. . et al. Julia I. Caso isso ocorra. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. C. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral..Encaminhar o paciente para controle radiológico.gov.br/>. • Para facilitar a saída do fio guia.S. ANNE. de 6 de julho de 2000.unifesp. Patrícia A. Emilia E. I. pois durante a passagem da sonda. Fundamentos de enfermagem. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda. G.25. • Em pacientes com suspeita de TRM. 2009. 8. Acesso em: 6 out. 2009. CRISTINA. A. Rio de janeiro: Elsevier. POTTER. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. • Se houver resistência. Ocorrendo vômito. é recomendado a sondagem oral gástrica.. não elevar o decúbito. MANUAL de procedimentos de enfermagem. E. 2007 4. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. 2007. 8-REFERÊNCIAS: 1. retirar a sonda e atender o paciente. • Deixar toalhas próximas é importante. 63.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. 2010. SIQUEIRA. CARMAGNANI.

pneumonia aspirativa.Reduzir transmissão de microrganismos. seringa 20ml. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). • Atentar para fixação adequada da sonda. prevenindo o deslocamento da mesma. desconforto respiratório importante. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração. . neoplasia de esôfago ou estomago. 2. reunir todo material na 02. máscara descartável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. estetoscópio. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento.Isolar a cama com um biombo . mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal. 06. toalha. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. descompressão gástrica. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. • Hemorragia (epistaxe).Conferir a prescrição médica. hidratação. • Lesões orais. 3.Higienizar as mãos.Facilitar a inserção da sonda.Evitar erros. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 5. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. 4.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. gaze.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. menos que haja contra-indicação.Resguardar a privacidade do paciente. Justificativa 01.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. luva de procedimento.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. se necessário. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. bandeja e levar para próximo ao paciente. Gel hidrossolúvel.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. sinusite aguda. a 05.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. SNG. é bastante desagradável. nasais. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. 6. 5-MATERIAL: Bandeja. • Otite média. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 03. no início.

Para inserir a sonda na narina não comprometida. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. 13.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago. 17.Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 21-Reduzir transmissão de microrganismos. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 19. 07. pedindo para que faça movimentos de deglutição. 16-Testar posicionamento. 08.Quando possível. solicitando ao paciente para retirá-los. . conforme a indicação da prescrição. injetando 20ml de ar com seringa de bico.Manter o ambiente em ordem. marcando com fita adesiva. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo. 12.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 13. 20.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel. 19. do mesmo lado da narina utilizada.marcado. 17. 14. 12. a seguir. 9. com fita adesiva fina.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. estômago. estender a sonda até o apêndice xifóide.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. 14. 8. nesse ponto.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 11. 21. 16.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. solicitar a colaboração do paciente.7.Recolher todo material. 15-Continuar introduzindo a sonda.Higienizar as mãos. Acrescentar a medida de dois dedos. 22.Manter a sonda fechada ou aberta.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 10. 18.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo.Higienizar a narina com solução fisiológica.Reduzir a fricção e o trauma tissular.Prevenir obstrução de orofaringe.Verificar o uso de próteses dentárias móveis. 22.

CARMAGNANI.. SANTOS. E. 2. retirar a sonda imediatamente. P. • Sinais de asfixia como cianose. Procedimentos de enfermagem: guia prático. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo: Atheneu. . 2009. Disponível em: <http://www. A.S. 4. 8-REFERÊNCIAS : 1. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta.. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. C.unifesp. São Paulo. M. Rio de janeiro: Elsevier.S. • Após a administração da dieta. 2005. P. Procedimentos especializados. 3. I. I. G. 2005. C. manter a sonda limpa e permeável. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório.. 2009. L. P. A. 2009. ANNE. SIQUEIRA. SILVA. POTTER. Fundamentos de enfermagem. neste caso. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. et al.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites.

6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico. seringa de 20 ml. 05. 04.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 06. equipo específico para dieta.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. frasco com água. hemorragias. 02.Higienizar as mãos.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. vômitos. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. náuseas. 08.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta.Reduzir transmissão de microrganismos.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal. 06.Evitar erro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário. 07. Justificativa 01. 03. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). • Náusea. água potável e estetoscópio. • Refluxo e broncoaspiração. Contra-indicação: desconforto. nutrição. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. dor local. .Conectar o equipo ao frasco da dieta.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. 05. 02. 04. esvaziamento gástrico.Evitar erro. vômito e mal-estar. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. infecções. 5-MATERIAL: Frasco com dieta. cólicas. 07.

15.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. 16. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. 13-Evitar vazamentos. 18-Checar o procedimento. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.09. • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda. 11.Evitar obstruções por resíduos alimentares. 19. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. dobrando-a para evitar a entrada de ar. 17-Higienizar as mãos. 12. 11-Após término da dieta. deixando a dieta correr lentamente. deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo. conforme prescrição médica.Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. 16-Recolher todo material. Normalmente. interrompa a alimentação imediatamente.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão.Conectar o equipo na sonda.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 13-Fechar a sonda. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. 10.Conectar frasco com água.Prevenir refluxo gástrico e. 14. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar. aspiração brônquica.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Manter a ordem do ambiente. 17. consequentemente.Hidratar. 18-Informar que a ação foi realizada. 15-Deixar o paciente confortável. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco. 8-REFERÊNCIAS: 1. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. 10-Abrir o equipo . Aprova o regulamento técnico para fixar os . a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos.Reduzir transmissão de microrganismo.

SANTOS. P. 5. G. São Paulo. Carol et al. 4. P.gov. Acesso em: 6 out. P. Disponível em: <http//www. ANNE. 2010. Artmed.unifesp. Rio de janeiro: Elsevier. 2005. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 63. Procedimentos especializados. TAYLOR. 2007. C.Resolução n.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). São Paulo: Atheneu. 3. Fundamentos de enfermagem. 5 ed. I. POTTER.requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. Porto Alegre.df. Disponível em: <http://www. SIQUEIRA. 2009. Acesso em: 11 jan.br/>. Fundamentos de enfermagem. 2009. S. L. A. . C. anvisa. 2005. SILVA. MANUAL de procedimentos de enfermagem. de 6 de julho de 2000.. A.. E.

esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico. 04. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre. gel hidrossolúvel. é bastante desagradável.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. esôfago e/ou estômago. 05. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva. micropore sistema de drenagem gástrica. seringa de 20ml com bico estetoscópio. 03. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. e a solução salina gelada. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. 02.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica. Administrar medicamentos. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial.Reduzir transmissão de microrganismos. no início.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo.Higienizar as mãos e colocar máscara. 02. luvas de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. em alguns casos de intoxicação exógena.Resguardar a privacidade do paciente. 03. 05.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . como carvão ativado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia).Evitar erros.Conferir prescrição médica e reunir o material. como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. Justificativa 01. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa.Orientar paciente e família sobre o procedimento.

elevado com cabeça fletida.Medir a sonda a partir da narina. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos. permitindo retorno. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide.Evitar de sujar o tórax do paciente. 21. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. 16.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente.9% conforme prescrição médica. 16.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante.Reduzir fricção e trauma. 12. . 12. 17. se necessário. 10. solicitar a colaboração do paciente.Evitar que a sonda fique mal posicionada.Administrar volumes fracionados de SF 0.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago. 11. 22.Manter o ambiente em ordem.Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. 08. acrescentando a medida de dois dedos. 13.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 09-Higienizar narina com SF 0. duodeno durante a lavagem gástrica.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. 10. 14-Quando possível. 22. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente. 06. pedindo para que faça movimentos de deglutição. 19.Retirar a sonda e recolher o material.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 20.Calçar luvas de procedimento. 18. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago. 06. 20. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. 13.9% quando necessário.Aspirar o conteúdo gástrico.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem. 14.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6. ed. C.23. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Durante a lavagem..9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. 2005. Rio de janeiro: Elsevier. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. 24. et al. SIQUEIRA. Procedimentos de enfermagem: guia prático. que deve anteceder a lavagem gástrica. Procedimentos especializados. POTTER. que deverá ser o mesmo do infundido. passagem da sonda. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. utiliza-se SF 0.Reduzir transmissão de microrganismo. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças. Porto Alegre: Artmed. 3. TIMBY. ARCHER. L. E. C. 2009. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 5. 24. .S. 4. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Bárbara K. P. I.Deixar o paciente confortável. São Paulo. P. 2. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2007.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. ANNE. 8. São Paulo: Atheneu. Acesso em: 6 out. P. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais. 25.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2009. observar o volume de retorno.. CARMAGNANI. G. SANTOS. 8-REFERÊNCIAS: 1. Elizabeth et al. SILVA. 2009..Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Higienizar as mãos. 2005. I. A. M. A. 23. Procedimentos e protocolos. Fundamentos de enfermagem.

5-MATERIAL: Gaze.Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo. . 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Utilizar luvas de procedimento. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. lenço de papel. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. 02. • Irritação ocular. lubrificação ocular em pacientes em coma. 05. sedados e inconscientes. bandeja. melhoria dos tecidos oculares irritados. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular. Justificativa 01. se houver presença de secreção.Conferir a prescrição médica. olho a ser tratado e dose. com água. 02. se houver presença de secreção/residuos. dor e ardor.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais. conta-gotas e medicação prescrita. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 03-Explicar o procedimento ao paciente.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. dilatação pupilar. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos.Evitar erros. • Infecções por má realização do procedimento. 04.Reduzir transmissão de microrganismo. luva de procedimento se necessário. anestesia.

descarte-os e providencie outro estéril. movê-los e piscar suavemente. ARCHER. I.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). CARMAGNANI. Elizabeth et al. 8. Acesso em: 6 out. 11. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. • Orientar o cliente a fechar os olhos. Procedimentos e protocolos. 8-REFERÊNCIAS: 1.. Fundamentos de enfermagem. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. S. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara K. São Paulo. TIMBY. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. et al. 13-Informar que a ação foi realizada. 2005. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. Rio de janeiro: Elsevier. • Limpar o excesso com uma gaze. Disponível em: <http://www. 14. 5. 3. • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. A. 4. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. Porto . Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ed. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. as gotas devem ser instiladas primeiramente. ANNE. 2009. M.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo. para cima. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. 2. P. 2005.unifesp.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. 12-Higienizar as mãos. • 11-Manter o ambiente em ordem. P. G. 13-Checar o procedimento. Remover o excesso do medicamento e promover conforto. 2005. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. MANUAL de procedimentos de enfermagem. POTTER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Higienizar as mãos. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. gaze e luvas de procedimento. 02 -Evitar erros. medicação prescrita.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01.Reduzir transmissão de microrganismos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local. 05. 5.MATERIAL: Bandeja. se necessário. ardor. com a cabeça inclinada lateralmente. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos . 04.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. 03-Explicar o procedimento ao paciente. dor. 2007. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. • Irritação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. conta-gotas.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. exames otológicos. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02.Alegre: Artmed. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. prurido.

Repetir o procedimento no lado contrário. .Manter o ambiente em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. 2. 11. Procedimentos e protocolos.Evitar contaminar o frasco. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out.secreção.unifesp. 13. TIMBY. 4. S. 2009.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. se estiver prescrito.Checar o procedimento. 14. 09. retirar e aguardar o tempo necessário. 11. 2005. 3. CARMAGNANI. se necessário. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral. 2009. 08. se estiver guardada em geladeira. corporais. 07. 8.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. 09.Caso haja. 12. o canal auditivo para a instilação.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente.Com o auxílio de uma fonte de luz.Higienizar as mãos. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. 06-Ajudar a tornar reto. 07. 12. São Paulo. de maneira apropriada. o lóbulo é puxado para baixo e para trás. 2005. 08. M. Bárbara K.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. para evitar refluxo da medicação. I. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Porto Alegre: Artmed. 2007. 8-REFERÊNCIAS: 1. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. Disponível em: <http://www. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. 13-Informar que a ação foi realizada. ARCHER. Em crianças. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Reduzir transmissão de microrganismos. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente.Recolher o material do quarto. 14.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. Rio de janeiro: Guanabara koogan. • Se o cliente apresentar vertigem. et al. Elizabeth et al.

lenços de papel ou gaze. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. ardor. 2. dor. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. epistaxe. 5-MATERIAL: Bandeja. Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. .Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente.Reduzir transmissão de microrganismo. conta gotas e medicação prescrita. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02 -Evitar erros. Justificativa 01.Higienizar as mãos.

Porto Alegre: Artmed. CARMAGNANI.3. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. M. 8. 13. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 11-Reduzir transmissão de microrganismo. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. 4. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Informar que a ação foi realizada. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo.Explicar o procedimento ao paciente. ARCHER. 6. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5. 11-Higienizar as mãos. 7. I. 4. et al. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. TIMBY.Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. 10-Recolher o material. 3. São Paulo.Reduzir transmissão de microrganismo. 10-Manter o ambiente em ordem. 8.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. não tocar nas paredes da narina. Disponível em: <http://www. 2007. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. . 8-REFERÊNCIAS: 1. 07. 06. 2005. 09. 2005. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás. Bárbara K. 12-Checar o procedimento. 2. ed.unifesp. Elizabeth et al. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. Procedimentos e protocolos.Pingar as gotas nas narinas. de acordo com sua necessidade. apesar do desconforto que ela pode vir a causar.Higienizar as mãos. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. S. 12.

comprimidos e pós. fita crepe e etiqueta.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa .MATERIAL Bandeja. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. conta-gotas. 3 . canudinho. drágeas e/ou cápsulas. papel toalha. período de latência médio a longo. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas. risco para sub ou super dosagem. dificuldade em engolir comprimidos. 5. suspensão. Contra-indicação: pacientes inconscientes. sabor. náuseas e vômitos. gotas. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal. absorção variável. triturador de comprimidos. medicamento prescrito e copo com água. copinhos descartáveis. 6. espátula. ação do suco gástrico. seringa. pH do trato intestinal.

facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento.Evitar erros. 08. 03.Apoiar os princípios de assepsia.01. 16.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos. 12.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude. 06.Recolher o material e coloca-lo na bandeja.Manter o ambiente em ordem.Identificar os copinhos com os rótulos.Reduzir transmissão de microrganismos. 13. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação. 03. 02. 14. • Se o cliente recusar alguma medicação. . deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 17. 07. 10. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). quando necessário.Evitar possíveis erros. 16. 04. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas. 15-Higienizar as mãos.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Informar que a ação foi realizada. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado. 08.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 04.Garantir a administração adequada. se não foi dado. Usar seringa ou medidor para os líquidos.Higienizar as mãos. 11.Recolocar o paciente em posição confortável e segura. Nesse caso.Evitar possíveis erros. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e. 02. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 10.Checar o procedimento. 05. 01.Conferir a etiqueta com os dados do paciente. 12.Informar o procedimento ao paciente. 13.Diluir o medicamento com água.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 09. 11.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. 09.Desprezer o material descartável no lixo. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído.

P. Procedimentos e protocolos. 2005.. MANUAL de procedimentos de enfermagem. fita adesiva ou etiqueta. ARCHER. ed. medicamento prescrito. Disponível em: <http://www. I. 2. São Paulo. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. G. 2007. São Paulo: EPU. Bárbara K. TIMBY. copinhos de medicação. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. M. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados. 8. 5-MATERIAL: Bandeja. A. FORTES. 2. 2005. Elizabeth et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Irritabilidade da mucosa. 6. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. 3.. S.8-REFERÊNCIAS: 1. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. POTTER. Fundamentos de enfermagem. Emilia E. Julia I. 2009. ANNE. Contra-indicação: lesão mucosa oral. • Dificuldade em pediatria. Rio de janeiro: Elsevier. ed. P.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . 2005. 2005.unifesp. Acesso em: 6 out. 2. Fundamentos de enfermagem. et al. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. KAWAMOTO. CARMAGNANI. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea.

09.Evitar possíveis erros.Reduzir transmissão de microrganismo. Disponível em: <http://www. 02. Elizabeth et al. CARMAGNANI. 08-Recolher o material. 2005. 07. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 10-Checar o procedimento.Evitar erros. 11. TIMBY. ARCHER. S. 03-Identificar os copinhos com os rótulos.. 01. 3. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). para evitar deglutição acidental. ed. 02-Conferir a prescrição e reunir o material.Propiciar a colaboração. FORTES. KAWAMOTO. et al. Procedimentos e protocolos. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 04. 2. • Em medicações com ação anti hipertensiva. 2009. I. 2005. São Paulo. 8.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Emilia E.. 5. Julia I. Fundamentos de Enfermagem. Acesso em: 6 out.Reduzir transmissão de microrganismo. 03.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. • Em casos de reações adversas. 10-Informar que a ação foi realizada.Evitar contaminação. ed. desprezando o copinho no lixo. São Paulo: EPU. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico. . M.01-Higienizar as mãos. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Porto Alegre: Artmed. 06. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 11. comunicar enfermeiro e médico.Garantir a absorção completa do medicamento. 06. 4. 2009. 09-Higienizar as mãos. 2.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Informar o procedimento ao paciente. 2007. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente. Bárbara K. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 8-REFERÊNCIAS: 1. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.

papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 5-MATERIAL: Bandeja. estetoscópio.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. copo com água filtrada.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 6. refluxo gástrico e broncoaspiração. Justificativa . cuba-rim. luva de procedimento. 01. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. sangramento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. dificuldades ou contra indicações de deglutição. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. Contra-indicação: jejum.Evitar erros. seringas. má absorção por via gástrica. má localização da sonda. gaze. triturador de comprimido e medicação prescrita.

Reunir o material em uma bandeja. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 18-Checar o procedimento. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. 16-Reunir o material utilizado. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b. 02. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável. 05. 06.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 14-Após a última administração.02. . 03. 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 17-Reduzir transmissão de microrganismo.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Reduzir transmissão de microrganismo.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo. 12.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Retirar o medicamento e: a. 10. 09. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 18. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Evitar erros e possíveis complicações. triturar até tornar pó. 04. 10. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. 04-Higienizar as mãos. 03. 12-Adaptar seringa na sonda.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Se for comprimido – retirar da embalagem.Informar que a ação foi realizada. 13-Injetar lentamente toda a medicação.Evitar erros.

. ed. a fim de garantir o controle do balanço hídrico.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TIMBY. São Paulo: EPU.. Procedimentos e protocolos. L. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. antes da administração da medicação. 2005. C. 2009. ARCHER.. Fundamentos de Enfermagem. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. Acesso em: 6 out. SILVA. I. 2. variando conforme o tempo de absorção da medicação. M. et al.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. SANTOS. Procedimentos especializados. para facilitar o transporte através da sonda. S. ed. 8-REFERÊNCIAS: 1. Julia I. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). KAWAMOTO. Elizabeth et al. 2. C. FORTES. • Anotar o total de líquidos infundidos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. S. . Bárbara K. MANUAL de procedimentos de enfermagem. E. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4. SIQUEIRA. 6. incluindo a diluição. 3. São Paulo: Atheneu. A. 2009. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. Porto Alegre: Artmed. lavando a sonda com água potável entre as medicações. Disponível em: <http://www.unifesp. CARMAGNANI. P. Emilia E. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. 5. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. 2007. 8.. São Paulo. 2005. destrói as suas propriedades pretendidas. I.

expulsão do medicamento. máscara descartável. facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena. resistência durante a introdução da medicação. saco plástico. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. gel hidrossolúvel. diverticulite. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.extensão para o frasco de solução. causando queimaduras no paciente. diarréia. administrar medicamentos. preparar o paciente para cirurgias. . de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. • Dor.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . enterorragia. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. arritmias cardíacas por estimulação vagal. gaze e papel higiênico. exames do trato gastrintestinal e lombar. toalha de banho. • Lesão da mucosa. forro impermeável. óculos de proteção. 5-MATERIAL: Bandeja. luva de procedimento. Em casos de administração de soluções: sonda retal. biombo. fita adesiva e etiqueta. comadre (S/N). absorção irregular e incompleta. lençol. medicamento prescrito.

a.Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Evitar erros. 02-Higienizar as mãos.Nos casos de lavagem ou clister: a. 05-Explicar o procedimento ao paciente.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d. Justificativa 01. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar. 03. 02-Reduzir transmissão de microrganismos.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino .

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. 10Colocar oas paciente em posição de Sims. 22. 15. descartável e óculos de proteção. lubrificado. pressionando o ânus com uma compressa de gaze. permanecer quieto e.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade). retenha o supositório eliminação intestinal. completamente. 37. 25. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório. 25Higienizar as e mãos. SUPOSITÓRIO: 12.Recolher o material e colocar naou bandeja. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). 19Checar o procedimento. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. ultrapassou 19.06-Isolar o leito com um biombo. 23Retirar o as luvas deem procedimento. 13a sonda retal ou oimpossibilitado. 26Checar o procedimento. cerca de 7. 22. 18Retirar as luvas higienizar as mãos. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). minutos. o esfíncter anal interno. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. se necessário. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. Colocar o paciente em posição de SIMS. anotando aspecto e quantidade de evacuação.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 20. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. e orientar a colocá. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. 21. 26-Informar que a ação foi realizada. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09.Garanta o conforto do paciente.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. 15. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo.Afastar nádegas com gaze. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento. 09. No caso de clister.Reduzir transmissão de microrganismos. 08-Calçar luvas de procedimento. defecação insatisfatória ou dano à mucosa.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. contrário. 17. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. 21Deixar o paciente confortável.Manter o setor organizado. 15-Ajudar a visualizar a inserção.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. 24-Manter o ambiente em ordem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. 14. levante a bico do 16. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel.

Carol et. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. São Paulo: EPU.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. 2005.Facilitar o fluxo gravitacional. consistência. interrompa o procedimento e avise o médico. Porto Alegre. 8-REFERÊNCIAS: 1. KAWAMOTO. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. CARMAGNANI. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. 3 ed. 07. 5 ed.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento. Julia I. 08.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. pode danificar a mucosa . 3. 09. Disponível em: <http://www. 19-Informar que a ação foi realizada. 4. ARCHER. odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. Emilia E. o aplicador também deverá ser lubrificado. ed. Elizabeth et al. Artmed. além de fezes aparentes. FORTES. Pamela L. Fundamentos de enfermagem.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. ANNE. Porto Alegre: Artmed.Proporcionar melhor efeito terapêutico. 2005. I. Fundamentos de enfermagem. muco e secreções). et al. SWEARINGEN.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 7.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento. 2. . MANUAL de procedimentos de enfermagem.06. 10.Prevenir que os lençóis sejam sujos. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. M. 2001. 09. Rio de janeiro: Elsevier. 12. 2007. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos de enfermagem: guia prático.. A. 2. S. 2005. cor.Preservar a privacidade do paciente. POTTER. al. 15. 2005. 2009. a inserção além. Procedimentos e protocolos. 17-Manter o ambiente em ordem. G. São Paulo. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 6.. TAYLOR. P. Fundamentos de Enfermagem.

Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal. 03. para . comadre.aplicador vaginal. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. material para higiene íntima.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Evitar erros. tratamento tópico para infecção ou inflamação. luva de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais.11. absorvente higiênico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. indução do trabalho de parto. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores.Reduzir transmissão de microrganismos. biombo. gaze.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. paciente em período menstrual.Higienizar as mãos. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. papel higiênico. Justificativa 01. bandeja. 02.

íntima. . 04. se necessário. propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. ou fazer a higiene para a paciente. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado.04.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo. se caso ela estiver acamada.Reduzir ansiedade.

18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda. .Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. 08. óvulo)cerca de 5 cm.Colocar absorvente íntimo se necessário.Retire e descarte as luvas. 12. 07. 21-Retirar o material do quarto.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 11.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma. 14.Calçar luvas e lubrificar o aplicador. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre.Colocar o paciente em posição ginecológica. Pressione o êmbolo. 10.6 cm). 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Higienizar as mãos.Introduzir a sonda na vagina (+/. 13. 23-Checar o procedimento. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento. deixar a paciente confortável.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme. 09. 22-Higienizar as mãos. 17. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável.

08. 2005. 21.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . FORTES. 2001.Informar que a ação foi realizada. 4.Reduzir transmissão de microrganismos. Elizabeth et al. 5. 11-Proteger o roupa íntima.Manter o ambiente em ordem. Procedimentos e protocolos. 23. 3 ed. et al. 2009. São Paulo. 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico. CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. Pamela L. a paciente deve fazer a aplicação.. Artmed. 3. Julia I.Reduzir transmissão de microrganismos. 2009. I. KAWAMOTO.  Se possível. preocupação com o seu bem estar. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2005. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo: EPU. Acesso em: 6 out.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. administrar as medicações na hora de deitar. 15. . Disponível em: <http://www. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Emilia E. Procedimentos de enfermagem: guia prático. M. 14.  Sempre que possível. ed. Fundamentos de Enfermagem. SWEARINGEN. 2005.unifesp. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. 22. Porto Alegre. ARCHER.Facilitar o acesso ao local de aplicação. 2. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. S.

• Irritação. eritema ou reação alérgica no local da aplicação. bandeja. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. gaze. • Não colaboração do paciente. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. espátula e medicamento prescrito. 6.

02.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. . 10-Manter o ambiente em ordem. 13-Checar o procedimento. 11-Desprezar o material.Reduzir a transmissão de microrganismos. 13. 12. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos.Evitar erros. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação. se for necessário. enfaixe o local.01-Higienizar as mãos.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. pois poderá causar abrasão da pele. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 06. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 02. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. se necessário. lavar a bandeja com água e Sabão.Reduzir transmissão de microrganismos.Informar que a ação foi realizada. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local.

desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. se necessário. São Paulo. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 4. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. SWEARINGEN. Porto alegre: Artmed. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. Acesso em: 6 out.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. M. 2009. devem ser aplicados na pele intacta. Disponível em: <http://www. 2009. 5. deve-se utilizar técnica asséptica. exceto os que tratam feridas. MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. 2001. Porto Alegre. . Depois de injetada a droga. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. CARMAGNANI. 5. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. S. TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. Bárbara K. c) observe eventuais sinais de reações locais. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. 3 ed. • Os medicamentos de uso tópico. I. b) observe o período de permanência na pele. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). Pamela L. 2. 2007. Elizabeth et al. Artmed. 2005.sem tocá-la. de acordo com o medicamento e o fabricante. Procedimentos e protocolos. 8 ed. • Em caso de uso de bisnagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ARCHER.

). coagulopatias.13x4. lesão de nervos. seringa de 1 ml. agulha descartáveis (25x7 . embolias. abscessos. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local.13x3. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente.8 ou 10x5. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6.bandeja. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema. formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. álcool a 70% e bolas de algodão. luvas de procedimento. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. locais inflamados ou edemaciados. em pequena quantidade na camada hipodérmica.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . rubor e dor.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua.

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2007. Bárbara K.Recolher o material deixando o ambiente em ordem.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo.unifesp. 5. 16.Fazer a diluição. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos. E. Elizabeth et al. colocando a específica para via SC (ver recomendações). FORTES.8 . São Paulo.Retirar as luvas e higienizar as mãos. Disponível em: procedimento. Porto Alegre: Artmed. ANGULAÇÕES: 30 graus 06.. SWEARINGEN. 3. 11. ed. desprezar a medicação. ARCHER. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. lateral e posterior do braço. Porto Alegre. I. M. 12. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 1.Higienizar as mãos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 10.5. se necessário. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. .Expor a área de aplicação delimitar o em local.Checar o procedimento. 2005. Procedimentos e protocolos. 8-REFERÊNCIAS: 08. 05. circulares(do centro para as extremidades). 13x3. C. CARMAGNANI.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa. face anterior da coxa e parte superior do quadril. 4. Agulhas utilizadas 13X 4. S. Acesso em: 6 out. Fundamentos de enfermagem. 2009.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. <http://www. 2..Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. Emilia E. São Paulo: EPU. abdome inferior. São Paulo: Atheneu. Porto Alegre: Artmed. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). I. 2007.Ação de Enfermagem Justificativa 01.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem. 5 ed. • Realizar rodízio entre as aplicações. et al. C. Julia I.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento. Não se deve fazer massagem no local para não 04. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco. acelerar o tempo de absorção da droga. L. 6.. S. 8 ed. SILVA. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. SANTOS. 18. 3 ed.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. Procedimentos básicos. 17. 09. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 02. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. mantendo-o em repouso. 2009. P. 2001. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. 2009. al. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. Pamela L. TIMBY. TAYLOR. e aspirar a medicação. 13. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. 15-Observar o paciente por alguns minutos. KAWAMOTO. Carol et. Artmed. SIQUEIRA. A.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.. 2005.

• Alterações orgânicas por reação do medicamento. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral. álcool a 70% e bolas de algodão. 18. 04.Retirar o ar da seringa.Remover sujidades/microrganismos. nervos e vasos por falha técnica. fluidos corporais. 02-Reduzir transmissão de microorganismo.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas.Fazer a diluição se necessário.Reduzir transmissão de microrganismos. diluente se necessário. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. e aspirar a medicação.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. luvas de procedimento.01. 5-MATERIAL: Bandeja.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. Contra-indicação: Pouca massa muscular. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12.Reduzir transmissão de microrganismo. 02. etiqueta ou fita adesiva. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). . Ação da 01. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. 02.Informar que a ação foi realizada. medicamento prescrito. 05. • Algias. Obter ação mais rápida do que por via oral. 03. seringa.Remover sujidades/microrganismos. 17. Justificativa 01. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco. infusão de grande volume. cicatrizes ou lesões.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 11microrganismos colonizantes. 03. 05.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

2007. Porto Alegre: Artmed. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. L. MANUAL de procedimentos de enfermagem.5. 2007. Bárbara K. TIMBY. 3 ed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata. C. E. 9. A. SILVA. Disponível em: <http://www. Porto Alegre. C. 2009. Fundamentos de enfermagem. SIQUEIRA. Acesso em: 6 out. SANTOS. 5 ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8. Pamela L.unifesp. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). P. . necessidade de infusão de grande volume.. S. 2009. Procedimentos básicos. Porto Alegre: Artmed. 8 ed. 2005. São Paulo: Atheneu.. TAYLOR. al. São Paulo. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 6. Carol et. Artmed. 2001. 7. SWEARINGEN. I.

mantendo-o em repouso. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. hematoma. catéter. abscesso. luvas de procedimento. embolia gasosa. diluente. 05-Diluir os medicamentos.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. restabelecer 19-Checar oou procedimento. durante o procedimento. 07-Retirar a seringa. Bandeja. via e diluição). venoso instalado.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 16-Observar por medicação alguns minutos. no tempo recomendado. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. 12-Soltar o garrote. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. 02. 06-Injetar as todo o medicamento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. seringa. dosagem. 14-Observar sinais de infiltração. queixas de dor. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. a introdução dos mesmos no vaso. leito. choque. 09-Realizar a punção (ver página 58). flebite. via e dosagem certas. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. Contraindicação: administração de soluções oleosas. medicamentosa. 02. etiqueta/fita adesiva. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. agulha(para aspirar).Higienizar as mãos. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. 03. adesivo hipoalergênico/esparadrapo. desconforto ou alterações no paciente.Identificar as etiquetas (nome. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. pequena quantidade de sangue. 13-Injetar todo o medicamento. no tempo recomendado. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. se necessário para obter a dose prescrita. bolas de algodão com álcool 70%. esclerose da veia.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. medicamento. garrote. . infiltração procedimento. medicamento prescrito.

22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. M. 5 ed. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. 09-Identificar possíveis intercorrências. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Informar que a ação foi realizada. KAWAMOTO. SWEARINGEN. mantendo-o em repouso. 2001. • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y). desconforto ou alterações no paciente. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso.. 18G. salinização do cateter. 3. 17. • Calibre dos dispositivos: flebites. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. 2009. Emilia E. Julia I. et al. 09-Observar o paciente por alguns minutos. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. 15. Bárbara K. <http://www. Elizabeth et al. tromboflebites. ed. Fundamentos de enfermagem.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes. 08.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. Fundamentos de Enfermagem. TIMBY. 08-Observar sinais de infiltração. Catéter flexível: 22G. Porto Alegre: Artmed. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. TAYLOR. queixas de dor. 5. edema ou de flebite.Remover sujidades/microrganismos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. al.04. 7. Porto Alegre: Artmed. S. 8 ed. São Paulo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19-Informar que a ação foi realizada.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo. 2005.. Pamela L. MANUAL de procedimentos de enfermagem. o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. 16-Identificar possíveis intercorrências. 4. . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2. 21G. 12-Checar o procedimento. 2005.Evitar a formação de hematoma. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. scalp: 25G.Retirar as luvas e higienizar as mãos. ARCHER. 11. 11-Reduzir transmissão de microrganismos. Carol et. Porto Alegre. 2005. cortantes em recipiente apropriado.unifesp. 2007. 6. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. I. CARMAGNANI. 3 ed. 24G • Em caso de dor. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2007. 16G. 20G. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. Acesso em: 6 out. FORTES. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos. São Paulo: EPU. Procedimentos e protocolos. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artmed.

sensibilidade de algumas alergias. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema.13x4.Higienizar as mãos. dessensibilização e vacina. 5-MATERIAL: Bandeja. luvas de procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material necessário. rubor e dor. 04. seringa de 1 ml.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. álcool a 70%. .MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. se técnica incorreta.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. agulha para aspirar 25X7. bolas de algodão ou 25X8. 03-Remover sujidades/microrganismos . medicamento prescrito. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Lesão da derme. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. fins diagnóstico. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%.5.

15-Manter o ambiente em ordem.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. 05.Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.5 ou 13 X 3. rápido e firme. sem deixar ar no interior. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. 10. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. 12.Injetar lentamente o medicamento prescrito. quase paralelamente à superfície da pele. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Retirar a agulha com um único movimento. e observar a formação de pápula. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15.seringa de 1 ml. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Informar que a ação foi realizada. 09. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro). 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. com um movimento delicado.Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. 17. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus. porém firme.Recolher o material. 17.Trocar a agulha por outra de 13x4.5. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. 13. jamais aspirar. estique a pele com o polegar e indicador. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 16. 07-Explicar o procedimento ao paciente. . 08-Colocar o paciente na posição mais adequada.Retirar as luvas e higienizar as mãos.5 ml. • Agulha 13 X 4.Checar o procedimento.

2005. . 03. São Paulo: EPU.8-REFERÊNCIAS: 1. • Ressecamento da córnea. 04. Porto Alegre: Artmed.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. al. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 2. 3. Fundamentos de Enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 5. KAWAMOTO. SWEARINGEN. S. 4. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara K. Carol et.Higienizar as mãos. Artmed. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. São Paulo. 02. Acesso em: 6 out. inalador.9% no reservatório do inalador e medicação.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Emilia E. 2009. Disponível em: <http://www. Pamela L. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. Porto Alegre: Artmed. ARCHER.. 02.. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. TIMBY. 3 ed. 2007.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente.unifesp. M. I. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. ambulatoriais e de pronto atendimento.Orientar o paciente sobre o procedimento. 6. 7. Julia I.Colocar o SF 0. 04. FORTES. medicamento prescrito. 2005. TAYLOR. 2005. Fundamentos de enfermagem. conforme prescrição médica. Porto Alegre. • Sensação de sufocamento. 2. et al. 5-MATERIAIS: Bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2001. MANUAL de procedimentos de enfermagem.9%. 8 ed. mucosa oral. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada. 5 ed. Elizabeth et al. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. 2007. Procedimentos e protocolos. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. ed. SF 0. fluxômetro. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto.

traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas.Checar o procedimento.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. M. o nível de consciência e a perfusão periférica. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10. 12. 06. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. • Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. 13. 10. I. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. • Observar e anotar os sinais vitais.Manter em ordem o ambiente.S. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória. 09. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico. verificando se há saída de névoa do inalador. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08. CARMAGNANI.Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro. seguindo as orientações do NCIH.Recolher o material para limpeza e guarda. favorecendo a eliminação de secreções. 13. junto ao leito. Após a nebulização. et al. 06. 11. 07. 05.Higienizar as mãos.Reduzir a transmissão de microrganismos.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. 2009.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente. 12.05. • As máscaras. 8-REFERÊNCIAS : 1. . pulso e freqüência respiratória.Deixar o paciente confortável. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 11.Informar que a ação foi realizada. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda.

03. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. gazes.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. 5. 4. 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. pacote de curativo.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 02. adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário).RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 6. 05. . 2. Contra indicação: não há. máscara.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter.  Contaminação na execução do procedimento.Colocar máscara. 04. 3. luva de procedimento.Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento.MATERIAL: Bandeja. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter. clorexidina alcoólica 0.Conferir a prescrição e reunir o material necessário.5%.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra. álcool 70% ou PVPI tópico. película transparente.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental.

Repetir o procedimento pelo menos três vezes. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.corporais. realizar curativo com gaze e adesivo. 13.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica. 09. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas. 07. 15. neste caso. 10.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. Anote data e hora do curativo.  Nas primeiras 24 horas. limpar toda a extensão do cateter. 14-Reduzir transmissão de microrganismo. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. 14. com movimentos da proximal para distal. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa.Retirar curativo anterior.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção.9% para limpeza local. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente. Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro. quando houver lesão de pele.Com auxílio de uma pinça.Informar que a ação foi realizada. 08. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. 06. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado.Retirar o material e levar ao expurgo. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. 15. de forma cautelosa. 12. 11.Depois que a solução secou. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes).Umedecer a gaze com solução antisséptica e. atentando-se para o aspecto da pele ao redor. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. fazer expressão na inserção.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. repetindo o movimento se necessário.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente.Checar o procedimento. sem muito micropore ou esparadrapo. para . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Abrir o pacote de curativo. 07.

M. Porto Alegre. Procedimentos e protocolos. 2009. SIQUEIRA. SWEARINGEN.. 3 ed. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. Pamela L. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Julia I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. L. SANTOS. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. CARMAGNANI. C. 2001. Procedimentos especializados. 3. I. S.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade. E. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. ARCHER. KAWAMOTO. 4. et al. 5. 2005. São Paulo. Acesso em: 6 out. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de Enfermagem. SILVA. Procedimentos de enfermagem: guia prático. C. P. A.evitar contaminação. 6. . FORTES. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2.. 2.unifesp. 2005. São Paulo: EPU. S. 2009. Artmed.. Emilia E. São Paulo: Atheneu. I. Elizabeth et al.

03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Prurido ao redor da ferida. gaze estéril. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 04-Colocar o paciente em posição adequada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo).Reunir todo material e levar para o quarto. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. pacote de curativo. 6. soro fisiológico 0. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 03-Explicar procedimento ao paciente. salvo sangramento intenso. Contaminação na execução do procedimento. 04-Facilitar o acesso do profissional.9%. Rompimento de pontos (sutura). devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. 5-MATERIAL: Saco plástico. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. com boa cicatrização.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. fita adesiva. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. máscara descartável. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. proporcionando cicatrização eficaz. 05. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. sem presença de secreção. 07-Manter o material estéril. 08-Calçar luvas de procedimento. . luvas de procedimento.

24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21. 23. 15.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico.Posicionar o paciente confortavelmente. saída de secreção. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. 21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Retirar as luvas de procedimento. 17. 10-Desprezar o curativo no saco plástico.Umedecer a gaze com SF 0. presença de hiperemia. 22. retirando as marcas do antigo adesivo. 14. .dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. 12-Separar a pinça dente de rato. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 22-Reduzir a transmissão de microrganismos. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 20.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita. 23-Checar o procedimento. calor ou dor local. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. 19-Isolar o curativo do meio ambiente. edema.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar. 18. 16. protegendo a ferida.Informar que a ação foi realizada. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida. trocando as gazes sempre que necessário. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém).Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva.Higienizar as mãos.9%.Secar a incisão com gaze em sentido único.Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica. com solução de álcool 70%.

L.gov. S. SIQUEIRA. SANTOS. 8-REFERÊNCIAS: 1. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. 2005. película transparente ou película pós-operatório. A. C. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Após cada curativo. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. P. São Paulo. I. São Paulo: Atheneu. SWEARINGEN. MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. FLORIANÓPOLIS.unifesp.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal.Secretaria Municipal de Saúde. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2007. SILVA. Brasil: IOESC... não há necessidade de oclusão. 3 ed. E. Procedimentos especializados.sc. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). 2. Disponível em: <http://www. Artmed. 4. Acesso em 6 out.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. 2009.Vigilância em Saúde.pdf>. Protocolo de cuidados de feridas. Pamela L. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . 2001. 2009.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.pmf. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. C. 2009. Porto Alegre. 3.

salvo sangramento intenso. presença de hiperemia. agulha 40x12. 07. máscara. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. Contaminação na execução do procedimento. Contraindicação: pós-operatório imediato. luvas de procedimento. 07-Manter o material estéril.Calçar luvas de procedimento.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. 08.Colocar máscara e higienizar as mãos.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. seringa 20ml. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. 5-MATERIAL: Gaze. 06.Colocar o paciente em posição adequada. 10. pacote de curativo.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 02.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. SF 0.9%. saída de secreção.Explicar procedimento ao paciente. edema. 08. fita adesiva ou adesivo impermeável. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos.Observar a incisão quanto as características das bordas. 11. 05. 04.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. Rompimento de pontos (sutura). saco plástico para lixo.Recuperar integridade local. calor ou dor local. Prurido ao redor da ferida. 09.Desprezar o curativo no saco plástico. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Reunir todo material e levar até o paciente. . 04-Facilitar o acesso à área do curativo.

mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. • Para fazer curativos.Separar a pinça dente de rato. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. pode-se utilizar o carro de curativo. 18. Se necessário.9%. a data da troca do curativo.Posicionar o paciente confortavelmente. 8-REFERÊNCIAS: . 15. sempre que ficarem úmidas. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. protegendo a ferida. mesmo que seja considerado limpo. sempre que possível.12. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo. 21-Checar o procedimento. 21. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. 14. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16.Realizar irrigação com solução fisiológica 0. se necessário. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. na fita adesiva. 17. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.9% perfurado com agulha 40X12.Isolar o curativo do meio ambiente. • Ao final do curativo. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização.Secar a região peri-lesional.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. o curativo precisa ser trocado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Informar que a ação foi realizada. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.

escoriações. I. I.pmf. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SANTOS.Vigilância em Saúde. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . edemas.unifesp. 3 ed. Artmed. 2001. Disponível em: <http://www..br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças. 2. 2007. SILVA. P. S. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.1. flebites. SIQUEIRA. manutenção de uma via de acesso venosa. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos especializados. Procedimentos de enfermagem: guia prático. infusão contínua de soluções. 2005. Secretaria Municipal de Saúde. Acesso em 6 out. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SWEARINGEN. Contra-indicação: Hiperemia. Protocolo de cuidados de feridas. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter). Pamela L. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. L. 3. 3. Brasil: IOESC.gov. São Paulo. M. administração de medicamentos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. 4. C. A. 2009. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. FLORIANÓPOLIS. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 2009.. Disponível em: <http://www. CARMAGNANI. Porto Alegre. reposição de volumes estéreis. São Paulo: Atheneu. 2009. C.S. E.pdf>.sc.

basílica e metacarpianas. . não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. suporte de soro. 10-Tracionar pele para baixo. eficiente do tempo. etiqueta ou fita adesiva. 21. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. no máximo. enquanto a agulha é inserida. álcool embebido 70%. escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. paralelamente à pele. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. luvas de procedimento. puncionado e dificuldades encontradas. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. número do cateter. 11-Introduzir o cateter . 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. Se possível. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. mesmo que a veia pareça íntegra. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. cefálica assessória. difícil. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior.MATERIAIS: Bandeja. ou seringa para sangue. 6. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. ou proceder a prontuário salinização do 22.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 5. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. 20. bolas algodão. A outra punção deve cateter instalado. abaixo do local a ser puncionado. • Ao escolher a veia. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. mais como indicadas evitar para atrito. ser feita está o mais longe possível da primeira. usar luvas esterilizadas.Em seguida peça para • Hematoma local.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. edemaciados ou com lesões. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. com o polegar. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. • Punção arterial acidentalmente. escala de as soro. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. a agulha estiver no local). voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. antissepssia garrote. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. além do membro ipsilateral a mastectomia. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias.07-Garrotear o membro a ser puncionado. 05-Escolher o local do acesso. • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. além de queixas de dor ou desconforto. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. equipo de soro. +/. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas.

edemas. Arlete M. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos.unifesp. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma. antes de garrotear . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. Álcool a 70%. solução fisiológica 0. CARMAGNANI. data da punção para o controle do rodízio. 2005. 2. flebites.9%10 ml. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). REFERÊNCIAS: 1. 2009. ed. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. luvas de procedimento. alterando resultados do hemograma completo. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. I. queimaduras e fraturas presentes no local da punção.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. esparadrapo ou micropore. 14. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local. M. durante o procedimento. extensor tipo polifix.S. São Paulo. Contra-indicação:hiperemia. M. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. ambiente em ordem. 2. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. escoriações.da 1999. seringa. trombose e oclusão 19-Manter o flebite. Disponível em: <http://www. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Informática e Editora. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. Bandeja. et al. • Na retirada do cateter venoso. GIOVANI. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. Acesso em: 6 out. 8. garrote. 2009.

Garrotear o membro escolhido. 10.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y. 13-Prevenir acidentes. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento.Ação de Enfermagem 01. 10-Evitar deslocamento do cateter.Higienizar as mãos.Adaptar o extensor ao cateter venoso. Caso sejam observados alguns desses sinais. 05. . tais como edema ou amolecimento. 07. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. 06. 14. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha). 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo. 09-Confirma a presença do cateter na veia. 03. 12-Manter o ambiente em ordem. 06. 11.Clampear o extensor. • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos.Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. 03. 13.Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução. 08. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág. • Verificar a data de inserção do cateter.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento. 09. 04-Calçar luvas de procedimento. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento. 12.Explicar o procedimento ao paciente. 58).Distender a veia.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo. 02.

2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. TIMBY. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima. Elizabeth et al. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. o enfermeiro julgar necessário. coxins ou almofadas. S. 8. 5. A.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos especializados. SANTOS. 2009. et al. C. e todos aqueles que após avaliação. CARMAGNANI. L. 2. emagrecidos. Contra-indicação: não há. ARCHER. 2009. Acesso em: 6 out. E. SILVA. pacientes em coma e/ou entubados. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente.• Verificar a presença de dor e edema. acamados. São Paulo. • Falha na execução da técnica. atadura de crepe. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. AGE. M. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2005. ed. 2007. Porto Alegre: ARTMED. coxins. I. MANUAL de procedimentos de enfermagem. retirar o dispositivo imediatamente. 2005. 4. creme hidratante. 3.. Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Nesse caso. SIQUEIRA.unifesp. obesidade. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. C. P. roupas de cama. Disponível em: <http://www.S. proporcionando conforto ao paciente. I. São Paulo: Atheneu.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. algodão ortopédico. filme transparente. Procedimentos e protocolos. colchão piramidal(caixa de ovo). ..

12. mudá-lo de posição na poltrona. classificá-las e instituir tratamento. 16. . 03-Evitar água quente e fricção.Colocar sentados os pacientes acamados. 15-Aquecer as extremidades(se frias). 02. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. 07-Identificar lesões.Manter a pele limpa e hidratada. conscientizando-os de sua importância. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica). 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. a elevação não deve ultrapassar 30°. se não houver contraindicação. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. 14-Reduzir as áreas de pressão. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. várias vezes ao dia. 14-usar travesseiros e coxins. • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. 08-Manter lençóis esticados e secos. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min.Realizar movimentação passiva dos membros. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas. Isto também se aplica ao decúbito lateral. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo).Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. Se necessário. 17. 13. 05-Evitar irritação da pele. 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. levantando-o e sentando-o novamente).

3.Higienizar as mãos. et al. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. sangramentos no local.S.. S. luvas de procedimento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 2. extravasamento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. MANUAL de procedimentos de enfermagem. frasco apropriado. No período de internação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. tipagem e reservas de hemoderivados.Reunir o material necessário numa bandeja. Procedimentos especializados.unifesp. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. dor. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). C. 2009. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. São Paulo: Atheneu. L. SILVA.• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. C. . integridade da pele prejudicada. São Paulo. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. SIQUEIRA. E. CARMAGNANI. I. 2005. 2009. 02. hemólise do material coletado.. P. devidamente identificado. garrote. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. etiqueta para identificação. Contraindicação: distúrbios de coagulação. M. SANTOS. punção arterial acidentalmente. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. agulha com seringa. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. I. 5-MATERIAL: Bandeja. 2009. material insuficiente para o exame. Acesso em: 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. A.

Deixar o paciente confortável.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. 07.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia). 14. 18.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. 17. 03. 70% e guardar em local apropriado.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente. 10. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais . 15. 11-Variação de acordo com o tipo de exame. caso tenha anticoagulante. .Lavar a bandeja com água e sabão. Não reencapar a agulha. 08. 08-Distender a veia. 11. 09. 05. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado.Aspirar a quantidade de sangue desejada. desinfetar e organizar o ambiente. 06. durante o procedimento.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo.Calçar luvas de procedimento. 09. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos.Colocar o sangue nos frascos.Retirar as luvas de procedimento. 16.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. 13-Evitar sangramento. 13. 12.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 20-Higienizar as mãos. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel.Levar a bandeja até o paciente. 19. limpar com álcool 17-Limpar. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco.Recolher o material do quarto.Fazer a antissepsia com álcool 70%.frascos identificados. a introdução dos mesmos no vaso.

ARCHER. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. para não invalidar a amostra. 2009. Protocolos em controle de infecção hospitalar. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. 2005. 22. . • Certificar-se do destino correto de cada exame. S. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. 3. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. o mais rápido possível.saude. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. BRASILIA.pdf>. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. São Paulo. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ou sobre o frasco adequado. Elizabeth et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Acesso em 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M.unifesp.gov.br/sites/100/163/00007712. Procedimentos e protocolos. 2009. 2009.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. MANUAL de procedimentos de enfermagem.df. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 4.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue. Brasília. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado. et al. 2009. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI.

Preparar o material necessário. leito hospitalar e local da coleta. 4. com solicitação médica. bandeja. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. agulha seringa 10 ml. 02-Evitar erros.Identificar o frasco com nome completo. algodão.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada. em uso ou não de antibioticos. 04. luva estéril. . 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. 02. • Hematoma e/ou sangramento local. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. bandeja álcool 70%. frasco identificado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos. gaze. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos.

05-Calçar as luvas. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. 12-Evitar formação de hematoma. É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. não soprar. clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 08-Aguardar secar naturalmente .Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. procedimento. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. 13-Retirar as luvas. 05. • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. sem flexionar o braço. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 17-Higienizar as mãos. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ). 16-Lavar a bandeja com água e sabão. . 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. 12-Fazer compressão firme no local.

2005.unifesp. S. Em adulto. São Paulo. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo.df. Procedimentos e protocolos.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ . Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano. antes da introdução de antibióticos. I. 8-REFERÊNCIAS: 1.br/sites/100/163/00007712. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). Protocolos em controle de infecção hospitalar. Elizabeth et al. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele.pdf>. devendo ser identificado o local da punção.BRASILIA.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. quando comparadas com punções venosas.hu. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): .gov. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular. MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI.saude. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes. et al. Disponível em: <http://www. 2005. Disponível em: <http://www. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura.adultos –10 ml em frasco “adulto” . Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. 3. . Disponível em: <http://www. utilizar clorexidina alcoólica 2%. 5.usp. Acesso em: 6 out. preferencialmente. ARCHER. M.pdf>.dispositivos venosos já existentes. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4. coletar mais três amostras. • A hemocultura deve ser colhida. 2009. com intervalo mínimo de 1 hora. 2009.neonatos – 0. Acesso em 6 out. 2009. 2009. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. Enviar também a ponta do cateter para cultura. Acesso em 6 out. 2009. 2009. 2. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Se negativas após 24 horas de cultivo. coletar as amostras ao mesmo tempo. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia.br/arquivos/Manualccih_2005. Brasília. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. SARA. acidose ou alcalose respiratória. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. edema pulmonar.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. • Prejuízo da integridade da pele. álcool a 70%. infarto do miocárdio ou pneumonia. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. 6. rolha de borracha. • Risco de embolia gasosa. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. • Sangramento ou hematoma no local. seringa. saturação de oxigênio e gás carbônico. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada. reanimação de parada cardíaca. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano.Reunir todo material em uma bandeja. heparina sódica. • pacientes com DPOC. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). 5-MATERIAL: Bandeja. . • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). • Lesão do vaso e nervo radial. luvas de procedimento. Etiqueta de identificação (se necessário). bolas de algodão. gaze.

Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus. tirando todo excesso de heparina logo a seguir. 03. 13.A presença de ar altera o resultado do exame.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha).Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa.Se forem observadas bolhas.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 14.02. definindo sua localização. 16. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar. 04. 16.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. leito. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze. 15. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. em caso de dano ou oclusão da artéria radial. em movimentos circulares. 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento. 18. 05.Heparinizar o interior da seringa. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 11. 04-Evitar coagulação do sangue. 06. com auxílio de uma gaze. 17. . 10.Palpar a artéria.Calçar as luvas de procedimento. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 11. 06. data e hora da coleta. por 5 minutos.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). número de registro hospitalar. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada.Higienizar as mãos.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma.Fazer etiqueta de identificação com nome. 17. 12. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente. do centro para as extremidades. facilitando a punção..Explicar o procedimento para o paciente.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros.

22. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Deixar o paciente em posição confortável no leito. 22. ARCHER. Elizabeth et al. São Paulo. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. Porto Alegre: Artmed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. M. .Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. Acesso em: 6 out. 21. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. palpável e não estar associada a complicações graves. Bárbara K. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 19-Manter o ambiente em ordem.e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. 2009. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.unifesp. 2. 20. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. et al. TIMBY. Procedimentos e protocolos. S. 2005.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 4. CARMAGNANI. I. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. 3. 2005. 8 ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.

etiqueta para identificação.Explicar o procedimento ao paciente.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. compressa. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. algodão e álcool a 70%. . cistite. agulha de 30 mm x 7 mm. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica.Calçar as luvas de procedimento. Outros materiais: comadre. saco coletor. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03. seringa. 08. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. 08. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção.Levar o material até o paciente. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. luvas de procedimento. 06. 02-Evitar erros.Higienizar as mãos. 04. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. água. 5-MATERIAIS: Bandeja. se necessários. sabão neutro. o leito e o registro hospitalar.Reunir o material necessário em uma bandeja. secando a pele e as mucosas com gaze estéril. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. gaze estéril. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. disúria ou odor fétido na urina. 07.Melhor higiene do meato uretral.

Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Encaminhar o frasco. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01.Repetir as ações de 01 a 07.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa. et al. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. se necessário.df. 05. ao laboratório. CARMAGNANI. Caso contrário.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. afastar os grandes lábios. 16. Disponível em: <http://www. Protocolos em controle de infecção hospitalar. com algodão e álcool a 70%. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália.Tampar o frasco. orientar o paciente a fazê-lo . 10.Retirar o excesso de sabonete. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas.Recolher o material utilizado. 14.Repetir as ações de 14 a 16. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. 03. No homem. I. 12. S.pdf>.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 2009.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina.para trás. 10. Acesso em 6 out. 15. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e. expor a glande. M. injetar no frasco estéril e tampá-lo. 7. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1.gov. 04. 15. BRASILIA. 11. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente. 09-Na mulher. 02. 2009.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga.br/sites/100/163/00007712. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. aspirar com seringa. Brasília.saude. se isto não for possível. 13. 2009.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 2.

São Paulo.Identificar o frasco de acordo com a rotina. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina. frasco. se necessário. 2009. 06-Promover a privacidade. álcool 70%. 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. orientar o paciente a fazê-lo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. etiqueta. 05. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. algodão. afastar os grandes lábios. 08-Na mulher. da frente para trás. 07-Promover o autocuidado. 03. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 06. agulha 30x8. 02-Evitar erros. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. seringa 20 ml. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. luva de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.3. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames.Explicar o procedimento ao paciente.Levar o material junto ao paciente. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. expor a glande.Higienizar as mãos. No homem.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. Caso contrário. 2005.Reunir o material necessário em uma bandeja. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. Disponível em: <http://www. pode causar escoriação na pele.unifesp. 04.

Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). desprezando o primeiro jato.09. ao laboratório. 17. et al.Checar o procedimento.unifesp. no máximo em 30 minutos. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. o ideal é coletar a primeira urina da manhã. 14. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. Disponível em: <http://www. 13. 12. São Paulo. 11. Acesso em: 6 out. 2005. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 15-Manter o ambiente em ordem. 16. 16-Informar que a ação foi realizada.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. o frasco do laboratório não precisa ser estéril.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. 10. caso a criança não urine. M. 2009.Recolher o material utilizado. 11-Manter o ambiente em ordem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Encaminhar o frasco. 15. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. • Para a coleta de urina para análise bioquímica. o mais rápido possível.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor.

• Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem. 02. análise de eletrólitos e outros. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. 04. 08. 02-Reduzir transmissão de microorganismos. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. 07.Higienizar as mãos. 09. inclusive a primeira micção do dia seguinte.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco. luvas de procedimento. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta. 06.Reunir o material necessário. comadre ou papagaio.Higienizar as mãos. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior.Protocolar no caderno de exame do setor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6. cálice graduado. balanço hídrico. etiqueta. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame. . 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. glicosúria. 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. 08-Informar que a ação foi realizada. 05.Explicar o procedimento ao paciente. 03.Colher todas as micções do dia e da noite.

et al. mesmo que seja de apenas uma amostra. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. durante o período programado. Procedimentos e protocolos. S. . 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. I. M.10. 3. 8-REFERÊNCIAS: 1. CARMAGNANI. 2.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico. 2005. implicando no recomeço do procedimento. Elizabeth et al. 2009. 2009. 11. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta. invalidará o exame. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. ARCHER.

11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. 08.Solicitar para o paciente evacuar na comadre. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome. 07. recipiente com tampa. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. etiquetas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas. leito e material coletado a ser entregue no laboratório.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível.Evitar erros.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário.Explicar o procedimento ao paciente. 03.Reunir o material necessário. luvas de procedimento. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose. espátula. 09. .Levar o material ao quarto do paciente. papel higiênico. 5-MATERIAL: Bandeja.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 10. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. 6. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 06-Manter a limpeza do leito. 10. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas. 12. 02.Assegurar que o exame foi coletado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente.Identificar o recipiente com dados do paciente.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado. 02. 05. 03. 04. comadre. 11. 06.

2009.unifesp. 2. M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. Procedimentos e potocolos. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal.S. odor.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra. São Paulo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático.ARCHER. 3. além de: cor. consistência das fezes. CARMAGNANI. prevenindo contaminação destes. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . 2005. Acesso em: 6 out. 8-REFERÊNCIAS: 1. Elizabeth et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. 2009.

• Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum. • Coleta de saliva e não de escarro.Higienizar as mãos. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02.Levar o material ao quarto do paciente. prejudicando coleta do material e resultado do exame. recipiente estéril com tampa de rosca. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01.Reunir o material necessário.Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. 03. 04.Identificar o recipiente com os dados do paciente. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. . Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Reduzir transmissão de microorganismos. 02-Evitar erros. luvas de procedimento. 6. 5-MATERIAL: Bandeja. máscara N95(se necessário). etiquetas.

.

05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

 Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça.unifesp. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2007.TAYLOR. Porto Alegre: Artmed. Fundamentos de enfermagem. 3. 8. Disponível em: <http://www.  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.07-Para regiões axilar.MANUAL de procedimentos de enfermagem. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente. 2009. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. torcendoas. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. Acesso em: 6 out.CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. Carol.REFERÊNCIAS: 1. 2. 09-Reduzir transmissão de microrganismos. . expondo os locais de aplicação. ed. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7.  Retirar o excesso de água das compressas. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação. inguinal.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 2005.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição. 2009. et al. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. 5. Maria I.

07. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05-Verificar se ocorre vazamento. contusão e distenção. Clientes sob risco de hemorragia. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. edema e aumento da temperatura corporal. água morna. celulite.Higienizar as mãos.Conferir a prescrição médica.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento. feridas ou exudatos. 03.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa. 04.Evitar erros. Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação. 06. bolsa de borracha. 04. retenção urinária. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). 5-MATERIAIS: Bandeja. 07.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar.Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01. Fechar bem a bolsa de borracha. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele. abcessos. toalha. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN. 02. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. . 03. 06.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local.

como: tecido cicatricial e estomas. 2007.ARCHER.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.. Acesso em: 6 out.TAYLOR. Rosi M.Retirar a bolsa. 5. 09. comprometimento de sensibilidade. 15. et al.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8. Porto Alegre: Artmed. Suzanne C. Disponível em: <http://www. Curitiba: Século XXI. 11. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem.Cobrir com uma toalha. 14.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 18. ed. 16. 2009. Leslie D. formação de bolhas. 8.Informar que a ação foi realizada. ed.Esvaziar a bolsa. e secar a pele. Elizabeth et al. Mary Ellen. 9. 10. 7. Maria I. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.08. 13.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. 12. Fundamentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 08. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação.CARMAGNANI. 8.ATKINSON. ed. 18. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. Brenda G. registrando o horário da aplicação. et al. 09. MURRAY. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto. 15. Técnicas básicas de enfermagem. 18.REFERÊNCIAS: 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4. diabéticos e inconscientes.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. ed. . 2002. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. 2009. São Paulo. Carol.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.KOCH.Testar a temperatura e a distribuição de calor. 2005.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 2005. Procedimentos e protocolos.Encher a bolsa de ar.Higienizar as mãos.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. 12. 16. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. BARE. 2002.Evitar que as paredes colabem. deixando escorrer a água. 6.. Porto Alegre: Artmed.Reduzir transmissão de microrganismos. idosos e apresentando comprometimento da função renal. Babara K. 2008. S.Checar o procedimento. 5.SMELTZER. arteriosclerose ou aterosclerose. cardíaca ou respiratória. 3.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 17. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7. 17.TIMBY.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos. após o tempo prescrito.

08. bandeja. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica.Reunir todo material necessário.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. 04-Promover a privacidade do paciente. toalha. roupas de banho. 05. resseca menos a pele. Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia. 06. trocando-as assim que começarem a esfriar.Prevenir ocorrência de queimaduras.Evitar erros. amolece crostas e exsudatos. 07. • Pacientes inconscientes e crianças. absorção de hematoma. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. pois a água aumenta a condução de calor. 02. retenção urinária. 06. bacia.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente.Reduzir transmissão de microrganismos. testar a temperatura na face interna do antebraço. .APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas. penetra mais fundo que o calor seco. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento).Manter a temperatura ideal. Justificativa 01. por aumentar o fluxo sanguíneo. produz menos transpiração. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 07. biombo.Colocar água morna na bacia. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 08.Aplicar as compressas no local indicado. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. luvas de procedimento. água morna. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 05. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.

Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. 5. se grande área do corpo estiver coberta. Leslie D. MURRAY. se ficarem úmidas ou molhadas. 10.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Suzanne C. Procedimentos de enfermagem: guia prático. o pulso. Porto Alegre: Artmed. Babara K. Brenda G. 10. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ed. Técnicas básicas de enfermagem. 9.ARCHER. 18. Elizabeth et al.Reduzir transmissão de microrganismos. cardíaca ou respiratória. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Informar que a ação foi realizada. 13. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido.  Verificar a temperatura.TIMBY. 13.KOCH. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Checar o procedimento. arteriosclerose ou aterosclerose. 7. como: tecido cicatricial e estomas. 2005.Manter o paciente confortável.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. 2005.Manter o ambiente em ordem. Maria I. Disponível em: <http://www. 12. Mary Ellen. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. 2007.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. Curitiba: Século XXI. 2002.unifesp. .Preocupação com o bem estar do paciente. 12.ATKINSON.. idosos. 14.Trocar as roupas de cama e as do paciente. 11. S. Acesso em: 6 out. 3. 2002. et al. 2008. 14. 6. Rosi M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se necessário.MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. Procedimentos e protocolos. 2. 2009. BARE. 11..br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. comprometimento de sensibilidade.SMELTZER. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ed.09. 4.

disfunção vesical (bexiga neurogênica). fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo.Reunir o material e levar até o paciente. 06-Posicionar o paciente: A. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. medida de diurese em pacientes graves.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação. 05-Reduzir transmissão de microrganismos. 04.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley. Infecções urinárias e infecções hospitalares. 05. infecção do trato urinário baixo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados). 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos.Promover a privacidade do paciente.Conferir a prescrição médica. agulhas. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. 02. seringa 20 ml e 10 ml. luvas de procedimento e estéril. seringas. 03.Prevenir a contaminação por agentes microbianos.Evitar erros. bolsa coletora sistema fechado. gel hidrossolúvel.Explicar o procedimento ao paciente. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. ampolas de água destilada. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral. PVPI tópico. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica. 03. biombo. sonda Foley. Justificativa 01. .Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. 07.Higienizar as mãos. 09. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. B.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

Encaminhar todo o material permanente ao expurgo.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo.Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre. 16. . Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações).Ajudar o paciente na higiene. se necessário. . . 17. elevando a cabeceira do leito. . 14. . .Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada. . . caso ocorra espasmo.A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. e deixá-lo confortável.Gentilmente separe as nádegas e localize o reto. 15. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca..Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo. .Bisnaga de fleetenema: .Interromper a administração por um breve período.Instilar gradualmente a solução. .Introduzir suavemente a sonda retal. .Lubrificar a sonda retal.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. ..Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.Deixar o ambiente em ordem e limpo. 13.Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido. 18. . 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado. . Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível. Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.Obtém melhor efeito do tratamento executado. . apontando a extremidade na direção do umbigo.Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus. . B.Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la. 18-Reduzir transmissão de microrganismos. .

LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias. Fundamentos de enfermagem. 8. 2005.. 2007.5cm Lactentes:2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor.TIMBY. devendo estar atento a presença de sangue. aspecto.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out.Realizar as anotações de enfermagem. 2. 2009.CARMAGNANI. 19-Informar que a ação foi realizada. consistência.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.5 a 3.Checar o procedimento. PERRY. Maria I. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. 2005. Patrícia A.5 a 10cm Criança:5 a 7. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www.POTTER. Anne G.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. exames ou tratamento. S.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7. 2009. se utilizar o vaso sanitário. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). et al.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. Porto Alegre: Artmed.  Orientar ao paciente que. Rio de Janeiro: Elsevier. São Paulo. odor). ed. Babara K. 3. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda. . 20.19.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente.unifesp. anotando aspecto das eliminações. 4.

09-Proteger a cama com forro móvel. 07-Manter o paciente deitado no leito. luva de procedimento. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. Se for de uma peça. 02-Higienizar as mãos. máscara. durante o procedimento. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. 05-Isolar o leito com biombos. 09-Proteger a roupa de cama. equipo de soro. doença de Crohn.Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. 06-Explicar o procedimento ao paciente. retração e estenose). Justificativa 01-Evitar erros. pós-operatório imediato. 05-Promover a privacidade do paciente. hérnia. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. diverticulite ou câncer). manter a placa protetora aderida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 10-Permitir acesso ao estoma. • Sangramento. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. forro móvel. bolsa de irrigação. retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. crianças até 2 anos de vida. gaze. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. . cólicas. complicações do estoma (prolapso. • Diarréia e. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. sonda Foley. evitar traumas e observar sinais de isquemia. 07-Facilitar a coleta da drenagem. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. cuba-rim. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). bandeja. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. tesoura. 10-Remover a bolsa coletora. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). 03-Providenciar a solução prescrita. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. comadre. Se a bolsa for sistema de duas peças. gel hidrossolúvel. sobre a cama. 08-Calçar luvas de procedimento.

17-Limpar a área manuseada. 17-Manter a integridade tissular. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 19-Deixar o paciente confortável. 13-Insuflar o balão da sonda. 24-Informar que a ação foi realizada. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. . sangramento. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. realizando movimentos suaves. observando o aspecto do estoma e área periestomal. 20-Manter o ambiente em ordem. dependendo da finalidade. 8. 2009.lubrificada. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. dificuldades de administração da solução. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material).CARMAGNANI. 18-Manter o conforto do paciente. 24-Checar o procedimento.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 2003. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. pois a sonda não oclui totalmente o estoma. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Maria I. REFERÊNCIAS: 1. 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. obstáculo para a introdução da sonda.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. Brasil: Coloplast do Brasil. 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. não forçar.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). S. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. et al. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. 2.

unifesp. . Babara K.POTTER. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele. SANTOS. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. PERRY. 3. 2007. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www.SWEARINGEN. 2009.. Patrícia A. ed. 2005. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.3. Porto Alegre: Artmed. Camila E. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Reter/coletar os efluentes. 8. São Paulo. ed. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 2001. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 5. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. C. 4.. Anne G. 2006. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Fundamentos de enfermagem. Roseli S.COSTA. Rio de Janeiro: Elsevier. 7. Pámela L. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.TIMBY. Batatais.

gaze. comadre. tesoura curva. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.9%. traçar molde no verso da placa. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. Estoma irregular. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. soro fisiológico. escala de medida do estoma. consistência. . 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. Diminuição da autoestima. 03-Explicar o procedimento ao paciente. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. luva de procedimento. quantidade. preparar molde sob medida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Contraindicação: nenhuma. 04-Colocar o paciente em posição confortável. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. algodão. 10-Medir o estoma com escala de medidas. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. deixando área de segurança de 1mm. observando o aspecto do material coletado (cor. protetor de pele. forro móvel. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. máscara. expondo apenas a região a ser limpa. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 06-Retirar a bolsa coletora. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. Se o paciente tiver condições. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. sabão de uso habitual. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. pode ser levado ao banheiro. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. protegendo a cama com um forro móvel. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. com a outra.

12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário).  Se dispositivo de duas peças. Patrícia A.. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. 15-Manter o ambiente organizado. Cartilha de orientações ao estomizado. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Brasil: Coloplast do Brasil. .  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. PERRY.SWEARINGEN. colocar o clamp/presilha no dispositivo. 2006. 6. preenchendo os espaços vazios na região periestoma.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. 15-Recolher o material. 2.CARMAGNANI. 2005. fechando-o. metade da sua capacidade. 5. ed. 7. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. Roseli S. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. C. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. Brasília.POTTER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2008.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos. 2009. 3.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. São Paulo. Fundamentos de enfermagem. o conforto e evita constrangimento ao paciente. SANTOS. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem.TIMBY. Batatais. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. 11-Promover aderência da bolsa. ed. Pámela L. Acesso em: 6 out. para facilitar a saída das fezes. Rio de Janeiro: Elsevier.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. Maria I. S. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório. 14-Deixar o paciente confortável. máscara e Higienizar as mãos.BRASÍLIA. Camila E.. et al.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Secretaria de Estado de Saúde. 8-REFERÊNCIAS: 1.COSTA. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. 4. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora. 17-Retirar as luvas.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2003. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2001. Porto Alegre: Artmed. 8.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. Disponível em: <http://www.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. no máximo. Anne G. garantir boa estoma. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. 8.11-Retirar o papel protetor da base. para facilitar o descolamento da placa. Babara K.

. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora. Manter integridade tissular. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente.2007. Coleta de material para exames laboratoriais. Promover conforto ao paciente. . Contraindicação: nenhuma.

água ou SF 0. 08.Deixar o paciente confortável no leito. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário.Encaminhar o material ao expurgo. 12. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. 09. 09-Promover a higiene da bolsa coletora. fixando bem a bolsa à placa protetora. 07. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora. luvas de procedimento. 08-Evitar irritação da pele adjacente. fechando a bolsa.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0.Reunir todo material e levar até o leito do paciente. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal. 06. impermeável.Higienizar as mãos. 06-Facilitar o manuseio da bolsa. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. para retirar o ar. comadre. em caso de coletor sistema de duas peças.9%. em caso de coletor sistema de duas peças. • Diminuição da auto-estima.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. o clamp ou presilha. ajustando sua abertura proximal ao estoma. 11.Higienizar o clamp/presilha para o reuso. 04. 13. protegendo a cama com um forro móvel. . 05. 03-Facilitar acesso à estomia. Bandeja.Proteger o estoma com gaze.MATERIAIS. 5.Colocar o paciente em decúbito dorsal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha. gaze não estéril.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. máscara..Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora.Colocar na abertura distal da bolsa coletora.9%. esvaziando-a na comadre. 02. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 12-Manter o bem estar do paciente. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma.

8. 2003. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. com resíduos não removíveis ou furada. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. 2007. Maria I. se ela estiver com odor desagradável. S.CARMAGNANI. 4. Acesso em: 6 out. 2009. .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. PERRY. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier. 5. desprendendo com facilidade.TIMBY. 2.14. Brasil: Coloplast do Brasil. 14. A troca do dispositivo coletor. Patrícia A. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. 2009. ed. Babara K. Porto Alegre: Artmed.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. São Paulo. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. aprende como parte de seu autocuidado. Anne G.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem.POTTER. deve ser planejada.. está havendo infiltração de fezes na barreira. et al.unifesp. 3. Disponível em: <http://www. 2005. lesando a pele do paciente.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. 05. 03. 5-MATERIAL: Estetoscópio. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. se regular. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. algodão com álcool a 70%. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. e por 30 segundos multiplicado por 2. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. observar alterações. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. relógio com ponteiros de segundos. 04.Explicar o procedimento ao paciente. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada.Reunir o material e levar ao quarto.Higienizar as mãos. 02. quando medido no intervalo maior.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. fraco ou muito rápido). 07.

ed. C.CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11-Guardar o material utilizado. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. se necessário. escurecimento de visão. S. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.SILVA.> 100 bpm: taquicardia. Patrícia A.08-Auxiliar o paciente. Fundamentos de enfermagem. 3. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável. et al. A. I.< 60 bpm: bradicardia . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. com febre. C. São Paulo: Atheneu. hipotermia tem pulso com maior freqüência. 11-Manter o ambiente em ordem. PERRY. . 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. Carol. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): . 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. 12. E.POTTER. 2007. arritmias. Porto Alegre: Artmed.. P. SANTOS. S.Higienizar as mãos. tensões. Maria I. • Pacientes desidratados. 4.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Fundamentos de enfermagem. tontura. . 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.. 2. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. 8-REFERÊNCIAS: 1. sensação de palpitação intensa e dor torácica. L. Anne G.TAYLOR. SIQUEIRA. Rio de Janeiro: Elsevier. Procedimentos básicos. 2009. 5. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. 2009. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.

indicar variações de ritmo. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos.Higienizar as mãos. . Contraindicação: não existe contra-indicação relatada.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. Utilizar os dedos indicador e médio. amplitude e freqüência cardíaca.

. 2009. Anne G. São Paulo: Atheneu. 06. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. observar alterações. 3. Procedimentos básicos.Evitar a disseminação de microorganismos. S. com febre. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. 08. 03-Facilitar o acesso ao local do pulso.POTTER. A.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. fazendo uma leva pressão. 07. 07.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 08. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. arritmias. e por 30 segundos multiplicado por 2. S. Rio de Janeiro: Elsevier. 03.Repetir o procedimento. se necessário.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1.SILVA. se regular. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. Patrícia A.Explicar o procedimento ao paciente. C. L. I. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. quando medido no intervalo maior. hipotermia têm pulso em maior freqüência. 05. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2.CARMAGNANI. • Pacientes desidratados. 2009. E. .02. C. Maria I. SIQUEIRA. et al. SANTOS. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. Fundamentos de enfermagem. PERRY. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).Colocar o paciente em posição deitada ou sentada.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) .Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. P. 05.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial. 04. tensões. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos...

• Doenças da supra-renal. AVC. • Doenças cardiovasculares. álcool 70%. termômetro. • Grandes queimados. lesões medulares). • Extremos de idade: prematuros e idosos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. Obter parâmetros vitais do paciente.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. • Desidratação. 5-MATERIAL: Bandeja. hipopituitarismo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . por localização axilar. algodão. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. • Infecções ou inflamações. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar.

05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 07. próximo ao paciente. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida. 07.Reduzir a transmissão de microrganismos.longe de objetos sólidos.7ºC Febre = 37. 08. 13.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos.Ação de Enfermagem 01.3ºC a 37. 06.Higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Balançar o termômetro energicamente.Explicar o procedimento ao paciente. • Valores normais: 36.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36.0ºC Hipepirexia = acima de 40. 05.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax.0ºC a 40. . ouvido e esôfago. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo. 10.9ºC Pirexia = 39.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Guardar o material em local apropriado.Segurar e movimentar.8ºC a 38. 03.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%. Justificativa 01.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca. 09. 12. reto. 11.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro. 13. 04.Higienizar as mãos.Colocar o paciente em posição confortável. 14.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos.Reunir o material e levar ao quarto. 08.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%. 02. 03.1°C a 37.Reduzir transmissão de microrganismos.

E. SIQUEIRA. 8-REFERÊNCIAS: 1.. C. extravasamentos e fístulas artério-venosas.Reduzir a transmissão de microrganismos. CARMAGNANI. lesões como: infiltrações. sublingual. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. Maria I. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. 2. edemas. 2005. I. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). acessos venosos. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. PERRY. unidades de emergência e cuidados intensivos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. C. Justificativa 01.• • • • Os termômetros de ouvido. 3. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Elsevier. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável.. esfigmomanômetro. São Paulo: Atheneu.. L. Anne G. Patrícia A. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP). SILVA. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. 2009. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. P. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. 2009. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. et al. álcool 70%. 5 – MATERIAL: Estetoscópio. S. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. POTTER. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. Procedimentos básicos. SANTOS. A. Fundamentos de enfermagem. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. S. se necessário. algodão. .

07-Colocar o manguito no membro.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados. 15.Colocar o paciente em repouso. 07-Evitar erro de medição. se necessário.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto. 04. 13. após aguardar de 1-2 minutos. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio. 09. 15-Repetir o procedimento. 10. omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido.Desinsuflar o manguito lentamente. 04. Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa. 06. com o braço livre de roupas.. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. 10.Higienizar as mãos. 18.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido. 16-Retirar o manguito do braço do paciente.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg.Explicar o procedimento ao paciente. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. é uma estimativa da pressão sistólica. 05. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas. 08-O ponto em que o pulso desaparece.Identificar o manguito adequado. . 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 08.Palpar a artéria radial. 05.

. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 02.Desinsuflar lentamente o manguito. 03-Higienizar as mãos. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 08-Garantir uma verificação precisa. Justificativa 01. 05-Fechar a válvula da pêra. 11.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 10. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Repetir o procedimento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório). 06-Prever uma pressão sistólica estimada. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. ajustando-o acima da fossa poplítea. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. . 12.Promover eficiência na organização do tempo.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. 05-Prevenir o escape de ar bombeado.19. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 04-Colocar o manguito no membro. se necessário.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 03. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu.Reduzir a disseminação de microrganismos. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.

CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. 16. ed.TAYLOR. Porto Alegre: Artmed. Disponível em: <http://www. 2009. 2. ed. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos de enfermagem: guia prático.CARMAGNANI. 5. Fundamentos de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Higienizar as mãos. 8. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. • Se for uma mensuração inicial. e que o seu comprimento seja o dobro da largura. 15.SWEARINGEN.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo. Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. et al. 2007.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 14. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. 8-REFERÊNCIAS: 1. S.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. faça a medida da pressão em ambos os braços.TIMBY. 6.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Brasília. Maria I. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).BRASÍLIA. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. 3. Secretaria de Estado de Saúde. 2005. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. 2006. 2007. 3. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.unifesp. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2001. mas a medida diastólica é similar.13. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4. Carol. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Pámela L. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. 5. ed. a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local). Babara K. 2. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado.

registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. fornecendo dados para a conduta terapêutica. monitor cardíaco .Permitir melhor condutividade. gaze.Higienizar as mãos. 06. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos.Conectar o monitor na tomada e ligar.Em caso de necessidade. Justificativa . 05. 05. 04. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis. • Patologias cardíacas descompensavéis. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pano seco. cabo e fios de derivação. • Controle rigoroso da frequência cardíaca. 02. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho. 06. álcool a 70%. eletrodos.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele.Reduz ansiedade e propicia cooperação.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.

 Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. 13.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09.Verificar se todas as funções estão corretas. Se estiver seco. M.S.Higienizar as mãos. 8-REFERÊNCIAS: 1.07. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar. 07. descarte o eletrodo e substitua-o.  Ao trocar os eletrodos.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada. para evitar choques elétricos. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. verificando se está com umidade adequada.Remover a cobertura do eletrodo com gel. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas. Procedimentos e Protocolos. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente. ARCHER. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos. • Inspecione o gel dos eletrodos. I.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. 11. fazer limpeza da pele com água e sabão. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. para evitar choques elétricos e interferências. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 08.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo. et al. 2. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. 09.2005. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. Do mesmo modo. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos. 15.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. removendo toda a pasta eletrolítica. 08.Para garantir boa adesão e vedação. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. . locais peludos. Neste caso. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10. 16. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. 17.Deixar o paciente confortável no leito. saliências ósseas.  Quando soar o alarme do monitor.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. Elizabeth et al. evitar áreas com presença de curativos ou lesões.

Pinçar a extensão da conexão do dreno. com auxílio de ambas as mãos. 2005. frasco graduado. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento.Despinçar a extensão da conexão do dreno. 2009.Calçar as luvas. 06. Disponível em: <http://www. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. 03. 07. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. 03. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa. • Infecção.Evitar entrada de ar. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. Para esvaziar o reservatório 05. B. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.o com as mãos.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. Para estabelecer o vácuo 01.Fechar a tampa do reservatório. 04.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. São Paulo.Abrir a tampa do reservatório.2009. ainda pressionando.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 02. .unifesp. 05. Acesso em: 6 out.

2005. 14. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2. M. 10.unifesp. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama.Lavar as mãos e calçar as luvas.S.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. 15. observando cor. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. I. 13. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Pinçar a extensão da conexão do dreno. et al. 16.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Estabelecer o vácuo novamente. 12. 11. São Paulo. 12-Permitir a drenagem. Acesso em: 6 out. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009.Despinçar a extensão da conexão do dreno. aspecto e quantidade.08. .Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado. Disponível em: <http://www. CARMAGNANI.Abrir a tampa do reservatório. 8-REFERÊNCIAS: 1. 09.

equipo.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. avental cirúrgico estéril. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica. nutrição parenteral. 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. SF 0.Preparar a área de colocação do cateter. sangue e seus derivados.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema. máscara descartável. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. se necessário. seringa 20 ml e 10 ml. 02. . gaze estéril. luvas estéril e de procedimento. 03.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. 04. kit de subclávia. álcool a 70%.9%. lidocaína 2% sem vasoconstritor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Colocar os EPI (máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). 02. mesa auxiliar. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. para coleta de sangue. 5-MATERIAIS: Bandeja. 05 -Conectar a solução fisiológica 0. aparar os pêlos. 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. 03. com os braços estendidos ao longo do corpo. óculos e luva de procedimento). gaze. fita adesiva hipoalergênica.Reduzir a transmissão de microrganismos. equipe intermediário . pacote de curativo. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”. óculos protetor. fio de sutura.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. 07. suporte de soro.Prevenir a exposição a riscos biológicos.

16. 09.Retirar os EPIs. 13. 19-Prevenir acidentes. luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento.Conectar o equipo de soro ao cateter.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter.Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril. 18. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. .Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Oferecer ao médico as soluções antissépticas.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. 12-.máscara.Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção. 23. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. 15. 17. 14. se houver solicitação médica.Abaixar o frasco do soro com cuidado. Em seguida o médico insere o cateter. 21.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%. intercorrências e local em que foi inserido o cateter. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução.Levantar novamente o frasco. 13. conservando sua posição.Fazer anotação sobre o procedimento. 11. 12-Evitar complicações como embolia gasosa. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente. 22.Colocar o paciente em posição confortável.Higienizar as mãos. avental ou capote estéril. 08. 22.Verificar a correta localização do cateter. 10. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento. 08. 19. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. 20. em seguida.

S. 2005. Porto Alegre: ARTMED. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo. Em caso de obstrução ou desligamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. avisar o médico.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. CARMAGNANI. Bárbara K. 2009. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. ARCHER. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. BRASÍLIA. 2. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Brasília. Secretaria de Estado de Saúde. 8 ed. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. M. . O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. 2009. Elizabeth et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4. 2007.unifesp. 8-REFERÊNCIAS: 1. 3. 2005. Procedimentos e protocolos. 2005. TIMBY. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. Disponível em: <http://www. 5. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter.

Higienizar as mãos. 01-Evitar erros. 05-Promover ventilação ideal. máscara. . pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação.Sem boa vedação. 06-Prevenir a desidratação das mucosas.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 04-Reduzir ansiedade.Explicar o procedimento ao paciente/familiar. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. impedindo a administração da concentração prescrita.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 07. sensação de sufocamento.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. se necessário colocar gaze 09. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 10. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia. umidificador. de acordo com a prescrição médica. 08. queimaduras ou febre alta). ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada. a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. 09.Colocar o paciente em posição de Fowler. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. ressecamento da córnea e mucosa oral. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação. 02. 04.Conferir a prescrição médica. úlceras de pressão em face e orelhas. 10. o ar ambiente diluirá o oxigênio. 06.Colocar a máscara sobre o nariz. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex. água destilada.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 03. fluxômetro. fonte de oxigênio. 05. cadarço. certificando-se de sua permeabilidade.

Higienizar as mãos. et al. 4. 8-REFERÊNCIAS: 1. M. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. a cor e qualquer outra observação. Elizabeth et al. São Paulo: Atheneu. 11. ARCHER. o oxigênio é um gás altamente combustível. mas de maneira confortável. CARMAGNANI.2005. 2007 6. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. 12. Procedimentos básicos. Porto Alegre: ARTMED. S. 15.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.2002). I. As máscaras.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5. 12. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória. 15-Informar que a ação foi realizada.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. SANTOS. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação. SIQUEIRA.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. C. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória.Checar o procedimento. 8 ed. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Bárbara K. 3. 2007. pois tem efeitos colaterais perigosos. .. A. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. L. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. Acesso em: 6 out. S.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. Porto Alegre.unifesp. 5 ed. SILVA. 2009. Procedimentos e Protocolos. 14. Fundamentos de enfermagem. P. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. 13. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 2009. I. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. C. Disponível em: <http://www. Em algumas situações. TAYLOR. 2005. 16. indicam a eficácia da oxigenoterapia. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. E. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. Artmed.. 2009. TIMBY.Manter o ambiente em ordem. Carol et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. 2.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo.

fonte de oxigênio. seguras e controladas. 03. 08. • Sensação de sufocamento.Orientar o paciente sobre o procedimento.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. 06. 05. 5-MATERIAIS: Bandeja. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. Contraindicação: pacientes com claustrofobia.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 07. 02. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. • Desconforto. de acordo com a prescrição médica.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. água destilada. 02-Evitar erros. reunir todo o material e levar junto ao paciente. 28%. 04.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. traquéia. máscara. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 09. • Ressecamento de córnea. mucosa oral.Garantir o aporte de oxigênio prescrito.Conferir prescrição. .Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. umidificador.Higienizar as mãos.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. fluxômetro. organização e o controle eficiente do tempo. 09.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita. prolongamento de O2. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. 31%. 06. 35%. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica).

Demonstrar preocuação com o seu bem estar. Griffin P. ANNE. 11. 2. 12.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. et al.Manter o ambiente em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.10. 3. P.Higienizar as mãos. 12-Recolher o material. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. • A água destilada. 2007. A. AEHLERT.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. 2007. 14-Checar o procedimento.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. advanced cardiac life support. 2005. ACLS. I. Artes Médicas. 13. utilizada para umidificação. TAYLOR. Rio de janeiro: Elsevier. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. Carol et al. C. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. 14-Informar que a ação foi realizada. S. SANTOS. S.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. CARMAGNANI. . Porto Alegre. Rio de janeiro: Elsevier.. Patrícia A. I. 15. 11-Deixar o paciente em confortável. 13. M. 6. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. a boca e o queixo do paciente delicadamente. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. L. São Paulo: Atheneu. 3 ed. 5. Porto Alegre. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. Bárbara. 2009. para se obter o resultado desejado.Em algumas situações. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. SIQUEIRA..Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Fundamentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 5 ed. SWEARINGEN. POTTER. • Em caso de insuficiência respiratória. 15. Procedimentos básicos. 4. E. Pámela L. Artmed. SILVA. 10. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. 2001. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. Fundamentos de enfermagem..

luva de procedimento.Calçar as luvas de procedimento.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha. 07. fluxômetro. umidificador.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. de acordo com a prescrição médica. fonte de oxigênio. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06. 5-MATERIAIS: Cateter nasal. 11-Checar o procedimento. água destilada. 12. 10. 09.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento. 04-Diminuir a ansiedade. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. 03. 11-Informar que a ação foi realizada. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. extensão de látex.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente.Organização e o controle eficiente do tempo. Justificativa 01-Evitar erros. 08. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. 02-Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. mas de maneira confortável.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal. . 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito.

8-REFERÊNCIAS: 1.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).. 2. C. Porto Alegre: Artmed. Rio de janeiro: Elsevier. SIQUEIRA. • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. I. CARMAGNANI.. C. 3. et al. seja por cateter. L. alterações de pressão sangüínea. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. P. M. P. A. Bárbara K. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SILVA. São Paulo: Atheneu. S. • A água destilada. G. P. freqüência respiratória e cardíaca. TIMBY. 2007. ou por máscara facial. I.. 2009. Procedimentos básicos. POTTER. A. utilizada para umidificação. SANTOS. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica. e rebaixamento do nível de consciência. Fundamentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. 2009. 8 ed. . (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Procedimentos de enfermagem: guia prático. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 2005. ANNE. deve ser feito com prescrição médica. E. 4.

04. . 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. quando a permeabilidade da via aérea é questionada.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor). traumatismo da mucosa traqueal. 05-Evitar contaminação do material. avental. se for tolerável e interromper a dieta.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. gaze.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. parada cardíaca.Promover conforto. alteração da PCO2.9% ou água destilada. 07. gorro. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. óculos. porque aumentam o risco de sangramento. broncoaspiração. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). 02. em clientes que sofreram traumatismo. arritmias cardíacas. gorro.Colocar a máscara descartável. 5-MATERIAIS: Bandeja. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. oxigenação. 05.Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. luvas estéril e de procedimento. ressuscitador manual. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. fonte de oxigênio. frasco de aspiração. utilize o restante da embalagem para protegê-la. hipertensão arterial. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. SF 0. sonda de aspiração. adapte-a à extensão do aspirador. sons ou movimentos audíveis de secreções. ansiedade. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. máscara. infecções. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração. microatelectasias. crise súbita de insuficiência respiratória. 04. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler. 06. naqueles medicados com terapia anticoagulante.Reunir o material e levar ao quarto. mantendo-a estéril. aumento da pressão intracraniana. aspirador. avental e óculos protetores e luvas estéreis. 03.

la estéril. 17.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 08. 09. deixando-o descansar por pelo menos 30s. 16. então. repetir o procedimento. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0.conforme recomendação. 08. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias.Ao término da aspiração traqueal.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo.9 % e realizar aspiração nasal e oral. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. retirar a sonda de forma a mantê. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e.Com a mão dominante (estéril). 15.Expandir os alvéolos. 11. 15. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada. 14.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela.Para evitar contaminações.Se necessário. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos.. 14.Prevenir hipoxemia.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador. prevenir hipóxia. 10.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador.Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal. 13. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção. 13. . para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto. conseqüentemente. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento. Após todas as aspirações.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. 12. 09. evitar a contaminação do circuito e. protegendo a conexão em Y do circuito. não estéril. 10.Favorecer adequada remoção das secreções.Proporcionar hiperoxigenação do paciente.Evitar risco de exposição ocupacional. da via aérea. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. 12.

Manter o ambiente em ordem. 19. 18.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção. 20.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. luvas de procedimento. e regular a pressão conforme recomendações. 11. 20.Reduzir a transmissão de microrganismos.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05. em movimento circular. por no máximo 15 s. 21.Proporcionar 2-3minutos de descanso.18. 19. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2.Colocar a máscara descartável. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. 06.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir. 09. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. avental e óculos protetores. 05. 08. anotando o aspecto.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado. reduz a fricção e facilita a inserção. 22. 12. 08.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário.Higienizar as mãos e retirar os EPIs.Deixar o paciente confortável. gorro. introduza a sonda em uma das narinas(+. 06. Se necessário.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. 07. ligar a aspiração.9%.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões. 21. volume e coloração da secreção aspirada. .

• Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento. 4. 14. para aspirar o brônquio direito. • Para melhor eficácia na aspiração. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. M. G. DREYER et al. Neste caso. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. 5. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. Rio de janeiro: Elsevier. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. 2005. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. . I. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. POTTER. instila-se 1 ml de SF 0. 2009. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. SILVA. SIQUEIRA.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo. S. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. S.unifesp. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. Acesso em: 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. 2007. E. 2003). C. 2. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. TEDESCO. MANUAL de procedimentos de enfermagem. além de infecções. 3. 19. ARMOND.9% e aspira-se imediatamente. 8-REFERÊNCIAS: 1. Porto Alegre: Artmed. SANTOS. porque aumentam o risco de sangramento. naqueles medicados com terapia anticoagulante. São Paulo: Atheneu. C.a na mão e puxando a luva sobre ela.Repetir os itens de 18. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração. TIMBY.13. A. 2001. 8 ed. P. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. Procedimentos básicos.. CARMAGNANI.. 20 e 22.. et al. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. São Paulo.. I. No uso de máquina de aspiração portátil. P. A. L. para aspirar o brônquio esquerdo e. ANNE. • Observar o paciente durante. ao contrário. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. Bárbara K. 2009. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. 15. Procedimentos de enfermagem: guia prático. P. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). em clientes que sofreram traumatismo.Após a sessão.

biombo se necessário. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. escova de limpeza. 04-Promover privacidade. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. máscara e óculos. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. gaze. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. 12. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma. 05. 07.Higienizar as mãos. . 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 06. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. trauma. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia. cotonete estéril. cadarço ou fita. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma.9%. SF 0. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 04.Orientar o paciente sobre o procedimento. 02. se necessário. cuba-rim. 09-Deixar o paciente em posição confortável.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. 10-Recolher o material. luva de procedimento e estéril.Colocar a luva de procedimento. obstrução da cânula e fissuras na pele. infecção. sonda de aspiração e óculos de proteção.Colocar biombo. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção.Manter o ambiente em ordem. 10.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. peróxido de hidrogênio.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. 03.

quando possível. 01. 13. 03. 06.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 08. 02.Recolher o material.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 11. 07-Promover a limpeza da cânula. 03.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”.Higienize as mãos.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Organização e o controle eficiente do tempo. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo. 01. 05.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 07.Secar a cânula intermediária.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 09.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 04. 02. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 10.Calçar luvas de procedimento. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. quando possível. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 05.Higienizar as mãos. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.Explicar o procedimento ao paciente.enfermagem. 02.Organização e o controle eficiente do tempo. . 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem. 04.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar. 02.Deixar o paciente em posição confortável.Explicar o procedimento ao paciente. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 11-Manter o ambiente em ordem.Calçar luvas de procedimento.

br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. para não machucar o paciente. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artmed.. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Bárbara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. Disponível em: <http://www. P. Artmed. 11. 4.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Carol et al.Retire e descarte o cardaço sujo. 2005. Fundamentos de enfermagem. POTTER. 8 ed. Porto Alegre. 2. M. 4. 2009. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. porém com cuidado. I. G. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. Acesso em: 6 out. 2007 5. TIMBY. TAYLOR. Rio de janeiro: Elsevier. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Procedimentos e protocolos. 09-Recolher o material. 2005. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. ANNE. A. 2009.unifesp. et al. Elizabeth et al. Fundamentos de enfermagem. CARMAGNANI. 5 ed. 3. 2007. 09-Manter o ambiente em ordem. 08-Deixe o paciente em posição confortável. . Procedimentos de enfermagem: guia prático.06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2005. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. ARCHER. 07. S. P.

erosão e necrose traqueais. mandril. laringoespasmo. edema e erosão de laringe e em estenose. intubação seletiva ou esofágica. oclusão do tubo. quebra de dentes. fonte de oxigênio. ventilador mecânico. fixador de tubo. à boca. secreções ou conteúdo gástrico.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. estetoscópio. cânula de Guedel. sonda de aspiração. faringe ou cordas vocais. aspiração de sangue. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. ressuscitador manual. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. gaze. laringoscópio. sinusite crônica ou obstruções nasais. seringa 10 ml. tubo oro-traqueal. barotrauma. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. arritmias e aumento da pressão intracraniana. lesão aos lábios. distúrbios hemorrágicos. esparadrapo. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. luvas de procedimento. hipóxia.

Evitar escape de ar ao redor do tubo.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica). utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg). 08-Evitar trauma direto à traquéia. 06.Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica. 09. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio. 11.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço). 05. 03. 08.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. 04.Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração. 12.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick). 10. 09. 14.Calçar luvas de procedimento.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia.Higienizar as mãos. .Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais. 13.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. prevenir isquemia traqueal.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes.Abrir o TOT.Assegurar o posicionamento correto do tubo.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso). retirar prótese dentária. deixando-o protegido na embalagem. 15. enquanto o médico regula o respirador. se necessário. caso o médico solicite.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual. 02. se necessário. 12. 07. diminuir o risco de broncoaspiração. se houver e aspirar vias aéreas se necessário. 14. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Ação de Enfermagem 01. 10.5 cm dentro da extremidade distal do tubo). 16.

2.TIMBY. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . enquanto o cliente é ventilado com ambu. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. Acesso em: 6 out.Reduzir a transmissão de microrganismos.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento. ausculte a região epigástrica. 2005.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. Disponível em: <http://www.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.AEHLERT. Porto Alegre: Artmed.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso.17. S. São Paulo.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz.Higienizar as mãos. para detectar deslocamento do tubo.ARCHER. Distensão gástrica. 18. 5. ACLS. et al. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. M. 2009. 4. Bárbara. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. Elizabeth et al.CARMAGNANI. I. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ou de volume oclusivo mínimo. Bárbara K. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito. Rio de Janeiro: Elsevier. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. 8 ed. 2007. Procedimentos e protocolos. AdvancedCardiac Life Suport. 2007.  Se não for ouvido nenhum som respiratório.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 17. 3. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

contaminação por quebra da técnica asséptica. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. ponto zero de referência inadequadamente posicionado. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). suporte de soro.suporte de soro e nivelador. doenças renais. hipovolêmico e cardiogênico. cirurgia neurológica. SF 0. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue.9% . 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. cateteres e conexões com vazamentos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. presença de bolhas de ar no sistema. . equipo para PVC. fita graduada e adesiva. coágulo no cateter. choque hemorrágico. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. trauma. choque séptico. posicionamento incorreto do paciente. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. Justificativa 01-Evitar erros. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. torneira de 3 vias ou extensor multivia. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão.Conferir a prescrição e reunir todo o material. esparadrapo.

03-Outras infusões alteram o valor real da PVC.Higienizar as mãos. 03.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. previamente marcado. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro. 03. 10. 06.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 06-Fechar a via da PVC. 04. As duas vias curtas. . 07.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero". 08.02. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. começando no nº. serão fixadas junto à fita graduada. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento. 05-Com a régua de nível. deixando-a completamente estendida.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. 09. 0. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar.

pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. • Havendo. .Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. 12-Checar procedimento. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. deve-se fechar todas. frasco de soro. uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem.  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente.07-Identificar o suporte de soro. ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas. deixando apenas a via do equipo da PVC. 09. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. no momento da aferição da PVC. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. • Uma vez determinado este ponto. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. portanto. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente. isto é. Pois. Ao término da aferição. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o). 12-Informar que a ação foi realizada. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). Caso isso não ocorra. 13. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. 11-Encaminhar o material ao expurgo. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA.

se consideradas as mesmas referências anatômicas . movimentação excessiva. Porém. pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. sem repercussões hemodinâmicas importantes. movimentos respiratórios amplos e laboriosos. suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições. portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. . • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. sendo obrigatório.camas que tem regulagem de altura. mudança de posição no leito.

Porto Alegre: Artmed. 2009. 5 ed.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês.org.2003. Fundamentos de enfermagem. TAYLOR. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp.pdf>. Carol et al. CARMAGNANI. Acesso em: 06 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.hospitalsiriolibanes. 2. et al. 4. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). 3. São Paulo. . 2005. 2007. S. Disponível em: <http://www. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. São Paulo. Disponível em: <http://www.

Higienizar as mãos. extensão de látex. 06. máscara e óculos de proteção. 01. biombo.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. 06.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal.Promover a privacidade do paciente. máscara. intubação seletiva.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana. solicitar que aguarde na sala de espera. ressuscitador manual (BVM).9%. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). abrasão de pele labial e quebra de dentes. desfibrilador e eletrocardiógrafo.Aproximar o carrinho de emergência. 05. 02. pneumotórax e/ou hemotórax. 07. eletrocardiógrafo.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo). carrinho de emergência. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. tábua para massagem cardíaca. aspiração de conteúdo gástrico. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. necrose auricular. 02. . 04.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual. 09. fonte de oxigênio. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 10. 08.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. material para intubação endotraqueal.Reduzir transmissão de microrganismos. distensão gástrica. lesão orotraqueal.Se tiver acompanhante.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. monitor cardíaco.Colocar as luvas de procedimento. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. lesão no coração e grandes vasos. 03. 04.Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio. óculos de proteção. fraturas de esterno e costelas.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual). trauma torácico devido massagem cardíaca. desfibrilador. eletrodos.

imediatamente abaixo da linha dos mamilos.11. cérebro e outros órgãos vitais. não se 17-Durante RCP. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto. combitubo ou tubo endotraqueal). o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal. 15. . permitindo melhor ventilação. rapidez e continuamente. fazendo um “C”. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças.Comprimir. 12.Para crianças. para iniciar a ventilação artificial.) sem interrupção das (contrações) compressões.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco. 17. Os dedos restantes devem formar um “E”. com firmeza. 18.Aumentar o fluxo de sangue para o coração. se necessário. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. (uma ventilação a cada 6-8 seg.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). se houver.com via aérea avançada em posição. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente.Retirar prótese dentária. Para lactentes. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. 15. 19..Solicitar a ajuda de uma pessoa. 20. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária).Durante RCP. permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. 14.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças).Fazer a aspiração da cavidade oral. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18. A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador. comprima com dois dedos sobre o esterno. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea. aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min. força. conectado-o ao oxigênio. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea.

frente/dorso).Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . 25.Utilizar gel condutor. 31.Assistolia e 4. respiração e reações do paciente.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso. observar o traçado eletrocardiográfico.Quando forem utilizadas pás manuais. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. Quando forem utilizadas pás manuais. 24. 26. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. 27. 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax. pressione o botão de “CARGA” do aparelho.Atividade elétrica sem pulso (AESP). 26. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos. no adulto.deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação.Avaliar eficácia das manobras de reanimação.Taquicardia ventricular sem pulso (TV). . podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV). flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. revezando a cada dois minutos. 23.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá. 2. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. 21. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente.O posicionamento adequado das pás é importante.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica. 29. 30. 28. 3. proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral.Carregue o desfibrilador. 22.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. 29 .Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. 21.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante. verificar coloração da pele.A cada 2 minutos.

Uma vez carregado o desfibrilador. S. ACLS. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação. 34. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. 2. ed. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação.Cheque o pulso. Barbara. 3. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás. iniciar os passos de RCP. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações).  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente. reinicie a RCP.  Após aplicação do choque (desfibrilação). iniciando pelas compressões torácicas.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. aspiração e pneumonia. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. caso o paciente ainda não o tenha. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. 35. ou se o ritmo for assistolia. . et al. Após a liberação do choque. Maria I.AEHLERT. Rio de Janeiro: Elsevier.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas. minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago.32.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos). Isto pode gerar complicações graves.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). 36.CARMAGNANI. 35.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. 33. 2007. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. causando distensão gástrica. solte os botões. 8-REFERÊNCIAS: 1.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. 38. reavalie o ritmo. aplicação de medicamentos.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso. como: vômitos. 37.

4. 8.HICKEY. 16. 6. 4. 3. 1-27. Revista Latino-am Enfermagem. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência. B. et al. Robert W. Currents in Emergency Cardiovascular Care.DALRI. p. 2006. 2008. n. 5. 16. n. nov. dez. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. por meio de punção digital. ed. p. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2007. . CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea. Babara K. Maria C. et al.2009. Porto Alegre: Artmed.TIMBY. v./dez./fev. v. 1060-1062.

• Hematoma. deixar secar completamente antes de iniciar o teste.sem ordenhar o local da punção. equimose e dor.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. algodão. 08-Ao formar uma gota de sangue.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. 5. 02. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea. glicosímetro. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. . Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%.Higienizar as mãos. 06. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. aproximá-la a tira reagente até a sucção. álcool 70%. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. com a lanceta. Justificativa 01-Evitar erro. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. luva de procedimento. 6. 05. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital. • Punção desnecessária no paciente. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes. lanceta. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. desprezar a fita e agulha em local apropriado. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. promover a organização e o controle eficiente do tempo. • Quantidade insuficiente de material. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem.

CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. Após o vencimento. 7.12-Retirar luvas e higienizar as mãos. Departamento de Enfermagem.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. São Paulo.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco. 14-Informar que a ação foi realizada. 2009.unifesp.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. c) Avisar o resultado ao médico. São Paulo. Sociedade Brasileira de Diabetes. 2009. . 8.REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005.  Cumprir rodízio dos locais de punção.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. 171 p.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. Disponível em: <http://www. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out. caso esteja alterado. 2.SÃO PAULO. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. 14-Checar o procedimento.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. comadre/papagaio.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. tabela de cores de referência. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cuba rim/copo descartável. 6. 12-Informar que a ação foi realizada.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. . 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. Justificativa 01-Evitar erros. 12-Checar o procedimento. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. Contra-indicação: não existem. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. 04-Calçar as luvas de procedimento. fita reagente. 02-Higienizar as mãos. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 03. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. Maria I.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina.unifesp. Elizabeth et al. 2.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame. Procedimentos de enfermagem: guia prático.REFERÊNCIAS: 1. 8. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes. 7. 2009. Disponível em: <http://www.CARMAGNANI. . S.ARCHER. Procedimentos e protocolos. Acesso em: 6 out. São Paulo.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes. Colete amostra recém eliminada. 2005. 3. 2005.  Verificar o prazo da validade das fitas. 2009. et al.

alergia e fissuras na pele das mãos. friccionando os espaços interdigitais.palma contra palma. . 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo.parte posterior dos dedos em oposição à palma. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. . . Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial. 03-Abrir a torneira sem encostar na pia. 05. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha. 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada.rotação dos polegares direito e esquerdo. . Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. 07-Evitar contaminação.palma esquerda sobre dorso direito. soltando os microrganismos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. pulseiras e relógio.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. com movimentos de vai-vem. 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos.palma contra palma com os dedos entrelaçados. Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . 08-Enxugar as mãos com papel toalha.2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos. no sentido dos dedos para os punhos.Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. ressecamento. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. . . . . iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. entrelaçando os dedos.

6. 52 p. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. ed. TIMBY. C. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. reduzindo ao máximo a flora residente. E. rotinas e técnicas de enfermagem. quando for manusear medicamento e alimentos. 3. SWEARINGEN. Elizabeth et al. A. P. 3. sempre utilizar papel toalha. C. 8.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 8-REFERÊNCIAS: 1. BRASIL. São Paulo: Editora Atheneu.Higienização das mãos em serviços de saúde. SIQUEIRA. Brasília. 2. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos especializados. ed. 7. I. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 2007. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. C. 2007. 95 p. São Paulo: Iatria. além de proporcionar um efeito residual na pele do . BRASIL. Babara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 5. Pámela L. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. e assoalhos escorregadios são perigosos. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. 2003. ARCHER. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. após assoar o nariz.. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. SANTOS. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. Normas. 2001. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. • Em áreas críticas. 4. 2009. Brasília. 2005. Ana L. S. L. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Procedimentos e protocolos. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. 2009. MOTTA. SILVA. Porto Alegre: Artmed.

10-Colocar escova em recipiente coletor. antebraços e cotovelos. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula).Recolher. com as mãos em concha. no sentido das mãos para os cotovelos. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. 02. escova cirúrgica estéril. substituindo-se o sabão por um antisséptico). 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. 04-Friccionar ou escovar. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. fissuras e descamação da pele das mãos. antebraço e cotovelos. No caso de escova impregnada com antisséptico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. compressa estéril. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação.Molhar as mãos. se a torneira não possuir fotossensor. o antisséptico e espalhar nas mãos.profissional. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico. antebraços e cotovelos. com a escova esterilizada. mantendo as mãos acima dos cotovelos. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. 08-Fechar a torneira com cotovelo. as mãos. retirando todo o resíduo do produto. por 3 a 5 minutos. joelho ou pés. 03.

Acesso em: 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. et al. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. colocar a touca . Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. 2009. 3. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 95 p.unifesp. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços.MANUAL de procedimentos de enfermagem.CARMAGNANI. S. Brasília. 2009. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. 2. São Paulo.BRASIL. Maria I. 2009. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE . 2005.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Estender o lençol protetor do colchão.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira. cadeira ou carrinho). 11 – Higienizar as mãos as mãos.Acrescentar o cobertor. colocar o lençol móvel no terço central. 02 . .Manter o ambiente em ordem. 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente. suporte de hamper com saco de hamper trocado. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 03. 11. 2 lençóis. Justificativa 01. 02. 03 . 09.Higienizar as mãos. 1 cobertor. previamente limpo. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 10. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. 04. 05.Calçar as luvas. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. fixando as laterais sob o colchão. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 . 10 .Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 1 forro móvel (s/n). colcha e 1 fronha.Reunir as roupas de cama limpas.Reduzir transmissão de microrganismos.Deixar a unidade em ordem. conforme o desejo do paciente. levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa. 06-Trabalhando do mesmo lado. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama.Reduzir transmissão de microrganismos.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente.

2005. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out. S. 2009. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE . Disponível em: <http://www. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp.

cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão. 5 .INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. .Calçar as luvas. e colocar sobre uma superfície limpa e seca.Reduzir a transmissão de microrganismos. caso pretenda reutilizálos. traçado(SN). depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa. 3 .RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. suporte de hamper completo. 08.Dobrar a coberta ou cobertor. fronha. 05.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. caso contrário. em decúbito lateral e de costas para você.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. protetor impermeável(SN). Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele. 2 lençóis.Posicionar o paciente no lado oposto da cama.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo.Minimizar a ansiedade e promover cooperação. 1 cobertor e 1 fronha.Higienizar as mãos. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se.MATERIAL: Luvas de procedimento. 06.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Explicar o procedimento ao paciente. 1 forro móvel.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 03. Justificativa 01. coberta e cobertor. 2 . Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. 02. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. 4 . 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05/06 . lençol comum. 02. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis. observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis. 07.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. 03. colocar no hamper.

22. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama. em baixo do colchão e manter o lençol esticado. por cima dos lençóis. 16. protetor impermeável s/n). Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor.Trocar a fronha. 11.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama. 19. conforme recomendado. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado.Arrumar o lençol de cobrir. o cobertor (se houver) e a colcha.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n. Se necessário. coberta e cobertor juntos. 09.Encaminhar o carrinho ao local de origem.Manter o ambiente em ordem.traçado s/n.Colocar o lençol superior.nádegas.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol. 21. desenrolando-os na direção do paciente. costas e ombros do paciente. Levantar a grade lateral. . desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. 18. prendendo-os sob o colchão.Deixar a unidade em ordem.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 14/17. 15.Abaixar a grade lateral. que estão na direção em que você se encontra. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas. prender as bordas. 13-Esticar o lençol limpo. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. 17. 20. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper.

Acesso em: 6 out.23. 23-Reduzir transmissão de microrganismo. Disponível em: <http://www. 2005.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. PERRY.Lavar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. S. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO . Anne G.CARMAGNANI. et al.. 2. 2009. Maria I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. POTTER.unifesp.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. Patrícia A. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. 2005.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.

Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper. 2 lençóis. 08.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. 04/05.Evitar propagação de partículas no meio ambiente. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. 05. 07. 09. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento.Reunir todo o material. forro móvel (SN) fronha. fixando-o sob o colchão.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico. 10. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 03. suporte de hamper completo. lençol comum.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama. 03. 1 cobertor e 1 fronha. completar a arrumação do outro lado. parte dos pés e lateral da cama. 08. 02. cobertor. . 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. 04. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 06. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira. fazendo o canto da cabeceira.Colocar o forro móvel.Calçar as luvas.Higienizar as mãos.Estender o lençol de cima. colocando-o no carrinho de banho. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2 forros móveis.Estender o cobertor de forma longitudinal.Estender o lençol sobre o colchão.

S.unifesp.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19. 21. 16.Reduzir transmissão de microrganismos. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Higienizar as mãos. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ . Acesso em: 6 out. 2005.Passar para o lado oposto. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. 20. Disponível em: <http://www. 13. 21. 12. 17/20.Manter o ambiente em ordem. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.Esticar o lençol de cima e o cobertor. São Paulo. 18.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. . 8-REFERÊNCIAS: 1.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 14. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés.50 cm.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. 17. esticar o forro móvel e fixá. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. 15. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Proporcionar um leito agradável. Maria I. et al.Deixar a unidade em ordem.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%.11. 13/14.CARMAGNANI.Completar a arrumação da cama.lo sob o colchão. 2.

lençol. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. avental não-estéril.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. HIGIENE FEMININA . compressas e toalha. 5. 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril.Garantir a privacidade do paciente. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. e elevar a cabeceira.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. jarro com água morna. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. • Lesão por retração do prepúcio. comadre. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. imobilização. 05. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol. 07. . 05-Colocar biombo (se necessário). • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. sabonete neutro.Posicionar a paciente em posição ginecológica. 3. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. paciente. cobrindo-a . . 4. biombo.Retirar as vestes do(a) paciente.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. 02. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. Contraindicação: não há. luvas de procedimento. forro. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Evitar contaminação das roupas do profissional. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.

. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha.Enxaguar. com compressa. .Se houver material fecal.Enxaguar. . . ..Retornar o prepúcio à posição inicial.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . . Enxaguar. -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva.Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra.Retirar a comadre e o forro.Enxugar delicadamente o pênis. . ensaboar a região pubiana. . expondo o meato uretral e o orifício da vagina. 08. a vulva e o períneo.Se houver material fecal. HIGIENE MASCULINA . . .Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha.Ensaboar. . a glande e o meato uretral.Colocar o forro e a comadre sob o paciente.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor. .Retrair o prepúcio. sempre no sentido ântero-posterior. o corpo do pênis de cima para baixo. . remover com papel higiênico ou compressa úmida. remover com papel higiênico ou compressa úmida. com compressa úmida.Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. e elevar a cabeceira.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante. -Com a compressa.Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas. -Ensaboar. . utilizando movimentos circulares de dentro para fora.

POTTER. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Fundamentos de enfermagem. 2. Maria I. et al.unifesp. 2009.09. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Recolocar as vestes do (a) paciente. 3. S. 14. 13. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . 2005. São Paulo. 12. Anne G.Retirar as luvas de procedimento e o avental. Rio de Janeiro: Elsevier.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 10. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11.Higienizar as mãos.Deixar o paciente em posição confortável. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.CARMAGNANI. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 15. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. 2005. Patrícia A.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. PERRY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres)..Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15.

• Lesões na mucosa e tecido gengival. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. 03.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. 09. 04.Calçar as luvas de procedimento.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição. quebra da prótese do paciente. 07. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. toalha de rosto. . 06-Proteger o paciente de umidade. • Broncoaspiração. máscara. 08. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. creme dental. máscara e óculos de proteção. 02.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. copo descartável com água. náuseas. escova dental ou espátula protegida com gaze. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões.Reunir o material necessário numa bandeja. Escovar a língua. óculos de protação. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI.Colocar a toalha no tórax do paciente. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. luvas de procedimento.Higienizar as mãos. delicadamente. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento. • Aparecimento de cáries por falha na higienização. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. cuba-rim. 5-MATERIAIS: Bandeja. anti-séptico bucal.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável.Explicar o procedimento para o paciente. 06. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 05.

• Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. 15.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 14. Disponível em: <http://www.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries.Enxaguar a escova e guardá-la. Acesso em: 6 out. 5 ed.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. infecções.REFERÊNCIAS: 1. 3. porém sem restrições de movimentos.CARMAGNANI. Maria I.TAYLOR. 8.unifesp. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). mal hálito e rachaduras nos lábios e língua. 15. hemorragias genvial. Carol et al. 2009.Enxugar os lábios do paciente.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7. 2009.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE .10. 2. 11. 2005. São Paulo. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. Porto Alegre: Artmed.Colocar o paciente em posição confortável e segura. et al. Fundamentos de enfermagem. 12. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente.

óculos protetores. gaze. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. . 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. lesão de mucosa e gengiva. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. 05-Preteger o paciente de umidade. cuba-rim.Prevenir ressecamentos e rachaduras. 04-Prevenir a broncoaspiração. 5-MATERIAIS: Bandeja. sangramento.Retirar os resíduos. luvas de procedimento. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. antiséptico bucal. 6. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. 10.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 07. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 08. 02-Reunir o material na mesa auxiliar.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. espátula ou pinça Pean ou escova. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. das gengivas para as bordas. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. toalha de rosto. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.

et al. 5 ed. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre: Artmed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Maria I. 8.CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.TAYLOR.REFERÊNCIAS 1. 2009. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência. Fundamentos de enfermagem.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes. Carol et al. 2. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. 2005. 3. Acesso em: 6 out. 2007. S. 7. 13. São Paulo. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos. 2009.unifesp.MANUAL de procedimentos de enfermagem.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www.

gaze. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. partindo da parte interna do olho.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. irritabilidade conjuntivite. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. edema ocular. 5-MATERIAIS: Bandeja. infecções e inflamações. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. ocular. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s). inconscientes e sedados. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. principalmente nos pacientes com secreção ocular.9%. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 10. luvas de procedimentos. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. . 02. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea. 03-Colocar as luvas. ampola de SF 0. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Conservar os olhos livres de sujidade. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica.edema palpebral. prevenindo o crescimento bacteriano. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10. preservar o pH da conjuntiva. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados .Reunir o material sobre a mesa de cabeceira.9% sempre que não tiver outra solução prescrita. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção. lesão e sangramento ocular.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Higienizar as mãos.

Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. 2009. et al. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. Maria I.CARMAGNANI. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: . São Paulo. 2009.

sedados. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. água e sabão. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. Justificativa 01. 05-Reduzir o risco de queda. cadeira higiênica. roupa íntima. 5-MATERIAIS: Água e sabão.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. lençol liso e forro se necessário. desodorante.Reunir o material necessário. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. se necessário.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. em ventilação pulmonar mecânica. 02. por último. TRM. a região íntima. 03. • Queda da própria altura ou da cadeira. toalhas de rosto e de banho. e. luvas de procedimentos. fronha. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. 02.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. compressa e álcool a 70%. 03-Promover a privacidade. pijama ou camisola. lençol. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário. . 06-Retire as vestes do paciente. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo. sabonete e bucha para banho. traumas. iniciando pela face. se possível. Contra-indicação: pacientes acamados. água e sabão.Fechar porta e janela do quarto. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. 08-Prevenir ocorrência de queimadura. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. compressa e álcool a 70%. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. inconscientes. pente. 04. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma.

Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. estes devem ser feitos logo após o término do banho. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. 2009. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. 2007. BANHONOLEITO . 8 ed. TIMBY. 22. 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. Porto Alegre: Artmed Editora. • Os cabelos devem ser lavados. Maria I. mas sentado e sob observação. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 15-Orientar possíveis alterações. S. • Deve-se estimular o auto cuidado. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. se necessário. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. tremores e comunicar à enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. sempre que necessário.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. o paciente a se enxugar com uma toalha. as unhas devem ser aparadas e limpas. CARMAGNANI. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. 12-Ajudar.11-Remover a espuma com a ducha. Babara K. 16-Trocar as luvas de procedimento. frio. • Quando houver curativos. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. et al. dores.

bacia. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. jarro com água morna e sabonete. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. álcool a 70%. roupa de cama.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. desodorante. roupa íntima. sedados. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso. hamper. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. cadeira. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. pijama ou camisola. biombo. pente. isolar o ambiente com o biombo. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. roupa de cama. relacionado ao profissional. compressa. 06. com restrições de movimentos. dependentes. 04-Promover a privacidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. inconscientes. 02. luvas de procedimentos. em ventilação pulmonar mecânica. comadre. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. • Tendência a hipotermia. . comadre ou papagaio. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. • Infecções por falta de higiene. cotonete. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. creme ou solução hidratante. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. • Queda do leito. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.

12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. se houver. lavar. 10-Manter a organização do ambiente. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho. se não houver contra indicação. Iniciar do distal para o proximal. 10-Retirar lençóis. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. 17-Retirar as vestes do paciente. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. 15-Higienizar e enxugar o rosto. . enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. travesseiros em excesso. 09-Manter a privacidade do paciente. 11. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. 16-Enxugar com toalha de rosto. 19-Ensaboar. cobertores. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. lavar. 13-Abaixar a cabeceira da cama. 16-evitar a umidade da pele. enxaguar e enxugar até o abdome. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. do tornozelo até a raiz da coxa. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. orelhas e pescoço.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral.desprezar a água utilizada.

32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas. além de melhorar a circulação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). colocando forro se necessário. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. tremores e comunicar à enfermagem. 35-Vestir o paciente. 45-Higienizar as mãos. Caso não seja possível.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. 42-Orientar possíveis alterações como dores.manter o ambiente em ordem.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente.Voltar o paciente em decúbito dorsal. procedendo como do outro lado. frio. deixando-o em ordem e o paciente confortável. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. 7-RECOMENDAÇÕES: . 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. 40. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. 41-Recolher o material do quarto. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol. 43-Encaminhar o material ao expurgo. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. 46. proceder a higiene. além de promover maior segurança durante o procedimento. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. 39-Fazer a arrumação da cama. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.melhorar a auto-imagem do paciente. 33. 34.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 37. 40-Pentear os cabelos do paciente.

Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Maria I. 8 ed. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed Editora. et al. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. Sempre que possível. Procedimentos de enfermagem: guia prático. TIMBY. para a prevenção de úlcera de pressão.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme. 2007. S. CARMAGNANI. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Babara K.

resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. Imobilização. balde. 08-Derramar a água morna do jarro.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . . sedados. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. hipotermia. shampoo. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. sobre o couro cabeludo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. traumas. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. controlar odores do corpo.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. TRM. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. toalha de banho. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. em ventilação pulmonar mecânica. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. bacia. álcool a 70%. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. 5-MATERIAIS: Água e sabão. travesseiro. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. 05-Colocar o balde ao lado da cama. luvas de procedimento. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. biombo. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. inconscientes. após testar a temperatura. 04-Promover a privacidade. no chão forrado com papel-toalha.

dores. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS .  Se o cabelo estiver embaraçado. Maria I. 12-Desprezar a água da bacia no balde. TIMBY. 2009. 11-Repetir a lavagem. S. com álcool a 70%  Observar temperatura da água. 2. 8 ed. passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Babara K. observar aparecimentos de parasitos. irritação local. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente. CARMAGNANI. Porto Alegre: Artmed Editora. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado. 14-Elevar o decúbito do paciente. 16-Orientar possíveis alterações.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. frio. 2007. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. tremores e comunicar à enfermagem. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal. 20.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. se necessário. fazer uma desinfecção prévia.ardor. 15-Secar os cabelos com toalha. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19-Higienizar as mãos. 20. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. et al. penteando-os a seguir. deixando o quarto em ordem. para evitar escorrer espuma nos olhos . Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.

protegendo os ombros com uma toalha. 04-Promover a privacidade. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão. • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. solução e gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). traumatismo crânio-encefálico (TCE). com cateteres. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. pente fino. . 6-Calçar as luvas e vestir touca. carrinho. diariamente. friccionando o couro cabeludo com gaze. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. 02-Evitar erros.1-FINALIDADE: Remover pedículos. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 5-Colocar o paciente sentado. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. luvas de procedimento. touca descartável. 06-Proteção individual. pós-operatório de cirurgia craniana. 3.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. • Lesão o couro cabeludo. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. biombo. • Tendência a hipotermia. cuba-rim. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo. toalha. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. prevenir re-infestação. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos.

11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). TIMBY. se possível. Maria I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. S. lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. 8-REFERÊNCIAS: 1. Babara K.10-Retirar e desprezar a touca. 16-Higienizar as mãos. ou proceder lavagem no leito.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. 14-Recolher o material. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. 16. 2. Porto Alegre: Artmed Editora. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 17. 13-Trocar a roupa de cama do paciente. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. 14-manter o ambiente em ordem. 15-Encaminhar o material ao expurgo. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . 12-Pentear os cabelos com pente fino.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. para retiradas de lêndeas. 2007.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Reduzir a transmissão de microrganismos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. 8 ed.

02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04-Verificar as condições da balança. balança. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. destravá-la. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). . 09-Higienizar as mãos. 10. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 5–MATERIAIS: Papel-toalha. cateteres. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. drenos e tubos. • Queda do paciente da balança.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). arteriais. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.

• Crianças impossibilitadas de se movimentar. Acesso em: 6 out..br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Patrícia A. Fundamentos de enfermagem. CARMAGNANI. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . 2005. S. 2009. 2005. et al. • Em crianças menores de 15 kg. Sempre na mesma hora a cada dia. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador.7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã.POTTER. 2009. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. 2. com o paciente em jejum. colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. PERRY. Maria I. Rio de Janeiro: Elsevier. 3. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Anne G. • Deve-se despir a criança . São Paulo.MANUAL de procedimentos de enfermagem. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã.

úlceras por pressão. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. 03. raiva. Justificativa 01-Evitar contenção indevida. em algumas situações. 07-Lavar e secar a área a ser restringida. como em craniotomias. atadura de crepe.Reduzir a transmissão de microrganismos. por conveniência dos profissionais de saúde. FÍSICOS: garroteamento do membro. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. drenos. hipotensão ortostática.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. perda da memória. diminuição do metabolismo. loção ou creme hidratante. perda da dignidade. como substituto de tratamentos. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. contraturas musculares. doentes mentais agressivos. perda da auto-estima. diminuição de massa muscular. curativos etc. pacientes agitados. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. as razões de seu uso. seja em crianças. 03-Higienizar as mãos. como castigos. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. edema em membros inferiores. depressão. cateteres. humilhação. adultos e/ou crianças com afecção de pele. quedas. indiferença. brocoaspiração. sentimento de abandono. alterações da atividade cerebral. incontinência. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. • Oferecer. para evitar quedas da cama. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). duração e possíveis complicações. inapetência. perda eletrolítica. privação sensorial. contaminação de feridas. para alguns tipos de tratamentos. 04-Reunir o material e levar até o paciente. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. abrasões. esparadrapo. infecções nosocomiais. fraturas. medo. para que não cocem. inconscientes ou com convulsões. obstipação. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. nos casos de agitação pós-operatória. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. 04. semiconscientes. equimoses. desmoralização. retenção urinária.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. imobilidade. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas.

higiene etc. C.. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele.SILVA. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. hidratação. Prender as pontas soltas da atadura na cama. se necessário.. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. após o banho ou se estiver suja. horário e tipo de restrição. segurar a cabeça. 11-Checar o procedimento. L. reações do paciente. preferencialmente com aparelho elétrico. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Elizabeth et al.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. 11-Informar que a ação foi realizada. SIQUEIRA.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. . cada uma se ocupa de um membro específico. SANTOS. informando: motivo das restrições. E. previamente combinado. 8-REFERÊNCIAS: 1. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês.  Retirar as restrições do paciente assim que possível.08-Aplicar loção ou creme hidratante. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos.ARCHER. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.CORDEIRO. excreção. C. Emergências psiquiátricas. São Paulo: Roca. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. cuidados com as restrições e os membro restritos. Procedimentos e protocolos. Daniel C. P. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. 2009. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó. São Paulo: Atheneu.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. 3. A. 08-Facilitar sua circulação. se a pele estiver ressecada. 2007. Procedimentos básicos.  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares. I. 2.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. S. eficácia da restrição.

04. • Alergia. de acordo com o procedimento a ser executado. ambulatoriais e de pronto atendimento. MATERIAL: Bandeja. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 10. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 11. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Fissura de pele. 03. 07. Na colocação de eletrodos para monitorização. . 5.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. se necessário.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados.Cortar os pêlos longos com a tesoura.Higienização das mãos.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele.Verificar a área a ser tricotomizada. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. tricotomizador. e desprezá-los no saco de lixo. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes. 08.Promover a privacidade do paciente. 04. saco de lixo. luvas de procedimento e biombo. 05. 03.Calçar luvas de procedimento. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. cateterismo. • Infecção sítio cirúrgico. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 6. Contra-indicação: lesões de pele. 06. 02. Com a outra mão.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. no sentido de sua inserção.Colocar biombo. angiografia. tesoura ponta romba.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem. se necessário.Reduzir a transmissão de microrganismos. gaze.Expor somente a área a ser tricotomizada. com movimentos firmes e regulares. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.

17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos. Maria I.removidos. 13. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila.Deixar a unidade do paciente em ordem. utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. Brasília. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. região pubiana e outras). conforme solicitação médica. 2007.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. 12-Manter o ambiente em ordem. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . 13. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. Santa Catarina.Retirar as luvas de procedimento.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. 16. 3. 16. . evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão. virilha. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Secretaria de Estado de Saúde. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. BRASÍLIA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. SANTA CATARINA.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. utilizar tricotomizador elétrico. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. Quando necessário.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. CARMAGNANI. 2005. com dor torácica.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. com cardiopatias. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. S. preferencialmente.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. 14. 2.Higienizar as mãos. Preferencialmente. Secretaria de Estado de Saúde. Evitar machucar a pele.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador. 15. et al. 17.

04. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem. 5-MATERIAL: Papel milimetrado.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. 04. caneta. alergia aos eletrodos.Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. limpar e 11-Evitar erros. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. hora e setor. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . 03. aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Se nececessário. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. retirar cabos e eletrodos. com braços e pernas relaxados. 05-Prevenir estragos ao aparelho. os pêlos deverão ser cortados.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.RA -cabo amarelo em braço E . data.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. eletrodos. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada.LL -cabo preto em perna D . 12-Desligar o apareho. prestando atenção a voltagem solicitada. erros na fixação dos eletrodos. . 02-Evitar erros. nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". 11-Identificar o ECG com nome do paciente.LA -cabo verde em perna E . 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel".

Eduardo Pereira de Carvalho. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). SMELTZER. 4. 2002. MANUAL de procedimentos de enfermagem. BRASÍLIA. peça que ele prenda por um instante a respiração. 2. pode-se usar um ímã.. para reduzir a oscilação basal no traçado. Brenda G. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina.organizar as braçadeiras. 9. pós-operatório de cirurgia urológica. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. conforme orientação médica. 2009. 13-Manter o ambiente em ordem. 2.  Se o paciente é portador de marca-passo. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. locais peludos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. de 06 de outubro de 2006. 8 ed. Suzanne C. RESPONSABILIDADE: .unifesp. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas. Disponível em: <http://www. BARE. Acesso em: 6 out. ed. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. Porto Alegre: Artmed Editora. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 5.  Se a respiração distorce o traçado. 3. São Paulo. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. Babara K. TIMBY. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem. 2005. áreas para compressão torácica. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2007. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. Conselheiro: Dr. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Parecer n.

. 04. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. mas não apertado. 04.Reunir todo o material.Colocar biombo. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. 05. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Higienizar as mãos.Promover a privacidade do paciente. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina. 03. 03-Explicar o procedimento ao paciente. saco coletor. dermatite de contato. adesivo hipoalergênico.Prender o dispositivo.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. MATERIAIS: Bandeja. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. 09. 13. 07. 6.Manter o paciente seco. 10. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis. gaze. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 02. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. evitando dobrá-lo ou torcê-lo. 08.Higienizar as mãos. toalha.Posicionar o paciente em decúbito dorsal. luvas de procedimento. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 5. dispositivo para incontinência urinária.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear.Calçar as luvas de procedimento. 06. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 11-Retirar as luvas de procedimento.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 12-Manter o ambiente em ordem. 14.

S. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. São Paulo. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Fundamentos de enfermagem. 3. 4.CARMAGNANI.unifesp. ed.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. 2005. TAYLOR. pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). Maria I. 5. Disponível em: <http://www. 2007. 2001. Carol. Guia prático de enfermagem: hospitalização. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente. Porto Alegre: Artmed. . 2009. Mercedes A. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. et al. Observar a presença de lesões. 2009. LOPES. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

forrá-la . 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. chinelos. escadinha. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 06-Evitar acidentes. Abrasão de pele. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. . colocando um lençol em diagonal. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. lençol. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03-Promover privacidade. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. 04-Preparar a cadeira. 02-Explicar o procedimento ao paciente.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. 03-Fechar a porta do quarto.

14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. cateteres. 2009. 19.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2001. . Maria I. como tontura.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito. fraqueza e outras.  Diante de qualquer anormalidade. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. et al. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. 2005. evitando sempre movimentos bruscos. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out. 6. 2. 13-Ajudar o paciente a levantar-se. Porto Alegre: Artmed Editora.unifesp. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama. drenos e aparelhos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. para adquirir maior estabilidade.TIMBY. 09-Elevar a cabeceira da cama. 2009. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. São Paulo.CARMAGNANI. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1. para diminuir esforço. Babara K. S. 18-Higienizar as mãos. em vez do corpo. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. apoiando os pés na escadinha. 17-Conduzir o paciente ao local desejado. ed.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www.  Proteger adequadamente soros.

• Abrasão de pele. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. • Fratura na movimentação. cobertor e lençol. 04-Promover a privacidade do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. . 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. luvas de procedimento. Contraindicação: TRM com tração cervical. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. 02-Explicar o procedimento ao paciente. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem.

3. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. et al. 15-Higienizar as mãos. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. Babara K. prevenindo. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 11-Promover privacidade. 16. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. sincronizando a ação dos profissionais. 12-Elevar as grades de proteção. S. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. 2004.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. somando forças.unifesp.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. 2001. danos não só para si como para o paciente.POSSO. São Paulo: Atheneu. se necessário. 16. . ed. 2005. São Paulo.CARMAGNANI.TIMBY. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. Maria B. Acesso em: 6 out. assim. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Prevenir quedas. 14-Deixar o paciente confortável. S. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. 2. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  Os movimentos devem ser planejados. 2009. Porto Alegre: Artmed Editora.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. pinça Pean ou anatômica. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. 07. se houver. seringa 10 ml. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. 08. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML. esparadrapo. invólucro para cadáver. 02-Higienizar as mãos. . assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. viabilizando provável uso para transplante. fita adesiva. óculos de proteção. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. 03. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico. retirando todos os travesseiros e coxins. lâmina de bisturi ou tesoura.MATERIAIS: Luvas de procedimento. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. hamper. algodão. biombo. 5. 06-Alinhar os membros.Promover barreira física. lençol. 04. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. gaze. Evitar perda de secreções e excreções.Preservar as córneas. saco plástico.Respeitar a privacidade. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras.Manter o contorno natural do rosto.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). máscara e avental. Justificativa 01-Evitar erros. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica.

09-Despir o corpo. 21. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar.Evitar erros de identificação. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. registro. usando ataduras de crepe.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. . os pés juntos e as mãos juntas. 09.colocar o corpo na maca. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas. se houver. 15-Retirar todos os lençóis. sondas e drenos. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas. leito. número da enfermaria. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver. se necessário.Manter organização do ambiente.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça. 20. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. 10-Retirar todos os cateteres.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01. 12. 19. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 13. 17. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem. 13. 17.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver. data e hora do óbito.Fazer os curativos necessários e.Eliminar os equipamentos desnecessários. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Tamponar orofaringe. 18-Recolher todos os pertences do paciente.Reduzir transmissão de microrganismos. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais. 16. 14.Preencher o aviso de óbito(2 vias). 11. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver.Devido risco de exsudação/sangramento.Fazer a higienização do corpo. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. 20-Higienizar as mãos. 12.

2009. 3. a data e a hora do óbito. 2001. S. título III capítulo I . et al.DODF. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. 8-REFERÊNCIAS: 1. se os familiares foram avisados ou não. SANTOS. Para o paciente potencial doador de córneas.TIMBY. AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. S. SIQUEIRA. P. Acesso em: 6 out.MANUAL de procedimentos de enfermagem. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação. Portaria nº 104. C. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Porto Alegre: Artmed Editora. 4. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Caso o médico peça necropsia. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome. E.SILVA.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico.CARMAGNANI. RG hospitalar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. 5. 2009. Para a necropsia é necessária a autorização da família. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. ed. Disponível em: <http://www.unifesp. leito. São Paulo: Atheneu. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. assinatura do enfermeiro ou responsável.. I. A. facilitando o atendimento de uma forma . 2005. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. Procedimentos básicos.. Babara K. o corpo não deve ser tamponado. 6.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). L. C. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. deve-se fazer apenas a higiene total. unidade. nome do médico que constatou o óbito. Maria I. São Paulo. endereço e telefone.

avental estéril. lidocaína injetável. 03. água destilada(frasco). 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação.Higienizar as mãos. lâmina de bisturi. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. kit para drenagem de tórax.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. agulha descartável.Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. 07.Oferecer ao médico máscara.rápida e dinâmica. fios de sutura. desconexão do sistema. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. empiema pleural. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. 05. derrames neoplásicos. bandeja de pequena cirurgia. 09-Observar se ocorre oscilação. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. 10. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. gazes. pneumotórax traumáticos ou espontâneos. utilizando técnica asséptica. 04.Orientar o paciente quanto ao procedimento. seringas 10 ml. solução antisséptica. acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado. óculos protetor e máscara descartável. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. 02. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Facilitar o acesso. abrasão de pele no local de fixação do dreno.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. 06. infecção. 08-Após introdução do dreno. avental ou capote estéril e luvas estéreis.

São Paulo: Atheneu. 2. et al. S. 2009. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem.Higienizar as mãos. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6.POSSO. Babara K. 12.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão. 2001.Recolher o material. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). S. diariamente.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. Anotar a data. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Deixar o paciente em posição confortável. 15. 11. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. 16. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar.e solução antisséptica. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 13.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. Maria B. Maria I. Anotar aspecto e presença de secreção se houver. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2004. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. ed. hora e responsável pela troca.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. prevenir infecção e medir o volume drenado. 3. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado.CARMAGNANI. Porto Alegre: Artmed Editora. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito. 16. 14. . Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. volume.TIMBY. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1.

08. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. 11. volume. Anotar a data. 03.Reunir o material em uma bandeja. 07. fita adesiva.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica.lavar o frasco com água esterilizada. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente.Higienizar as mãos. 05.Orientar o paciente sobre o procedimento. .Fechar o frasco. observando se está bem vedado. 12. 02. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural. 10. água esterilizada.Clampear o dreno próximo ao tórax. aproximadamente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 04. • Tração do dreno. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Contaminação do sistema de drenagem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco. 06. responsável e hora da troca. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. 09-Evitar entrada de ar. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento.Desclampear o dreno.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Calçar luvas de procedimento. 09.Medir a quantidade de líquido no frasco. 05-Evitar a entrada de ar.

Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. . 17. 2002. 16. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada.Observar se há oscilação e drenagem e. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou. 2. abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.. 15. Brenda G. BARE. 14.Recolher o material do quarto. no mínimo.SMELTZER. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. se necessário. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. et al.CARMAGNANI. Suzanne C.13. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Posicionar o frasco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. a cada 24 horas. fazer ordenha na extensão. forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Maria I. 2009. utilizando a via subcutânea. 8-REFERÊNCIAS: 1.

Higienizar as mãos.Colocar biombo. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. EDEMA PULMONAR. seringa 5 ml. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). 10. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1. 3.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida. 11. 7. 6.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. 4. equipo. doença vascular oclusiva e perfusão precária. situações de instabilidade hemodinâmica. região escapular. se necessário. ANOREXIA. Contraindicação: caquexia extrema. escalpe nº 21 a 25(buterfly). 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Conferir a prescrição e reunir todo o material. CONFUSÃO. 5–MATERIAL: Bandeja. emergências. luva de procedimento e esparadrapo. 4-Evitar contato com fluidos corporais.Higienizar as mãos. anasarca. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos.Calçar luvas de procedimento. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado. impossiblidade de acesso venoso. 12. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. distúrbios de coagulação. face antero-lateral do abdômem.Fazer a prega na pele. AGITAÇÃO. algodão. 7-Favorecer melhor absorção. risco severo de congestão pulmonar. protegendo a área de inserção da agulha. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS. 8-Evitar entrada de ar no sistema. facilitar a organização e controle eficiente do tempo.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. choque. medicações). 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0. 5.5%. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. solução preparada para instalação (soro. 5-Manter privacidade do paciente. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO. 9. 11-Evitar remoção do dispositivo. conforme tecido SC. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. gaze.5%. Justificativa 1-Evitar erros.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa. 8. 2. .

BRASIL. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. CLORETO DE POTÁSSIO.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. datar e identificar a fixação. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME. Ministério de Saúde. diluir em 1 ml de água para injeção. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção. não fazer superficial nem aprofundar a agulha. inchaço ou perda. 13-Após a administração de medicação. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína. HIDROCORTISONA. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.5-2 ml/minuto). 8–REFERÊNCIAS: 1. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. o ângulo poderá ser entre 60-90°. medicação e o responsável pelo procedimento. inflamação.000 ml/24 horas (1. Exceção: Ketamina.500 ml por sítio de infusão . os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Obs.: morfina 10 mg/ml. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%.solução. Instituto Nacional do Câncer. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). INSULINA. dor. AMINOFILINA. Terapia subcutânea no câncer avançado. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE. 15. horário. Ex. Rio de Janeiro: . calibre do escalpe. o ângulo poderá ser entre 30-35º.000-3. identificando a punção com data. CLORPROMAZINA. podendo variar de 1-8ml/ minuto. HALOPERIDOL. ampola de 1 ml. Diclofenaco. Octreotide e Ondansetrona.000 a 1. considerando as condições clínicas do paciente. • Em paciente obeso. Infundir de 2. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos. 16-Checar o procedimento. 16-Informar que a ação foi realizada.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.9%. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. METOCLOPRAMIDA. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. injetar 1 ml de SF 0. 17. PENICILINAS. estão: Diazepam. ESTREPTOMICINAS.Retirar as luvas e higienizar as mãos. FENOBARBITAL. • Em paciente com pouco tecido SC. 14.9%. • Se for observado edema local.

2009. 3.corensp. 2011. 2009. Disponível em: < htt//www.INCA. reposição volêmica e soluções .COREN-SP.BRASÍLIA.HAB.br >. Brasília. Secretaria de Estado de Saúde. Acesso em: 18 fev. PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas.gov. Manual de Rotinas de Enfermagem . 2.inter.

história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. embolia gasosa. causando a perda prematura da integridade do silicone. cateter venoso não locado. 02-Higienizar as mãos. contaminação por quebra da técnica. agulha de tamanho inadequado. ruptura ou fratura do sistema. deslocamento do cateter. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. saco para descartes. 04-Evitar riscos. alérgicos ao material do sistema. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. assegurando a longevidade do septo. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. película/filme transparente. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. hematomas. fita adesiva hipoalergênica. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. luvas de procedimento. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. ampolas de soro fisiológico. 3. 4.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. lesão venosa. tamponamento cardíaco. pacotes de gazes. agulhas. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. do tipo baixa contagem de plaquetas. clorexidina alcoólica. . 5. estenose ou trombose da veia jugular interna. seringas de 10 ml. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. principalmente: nutrição parenteral. o que favorece à obstrução. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. dano tissular. 07-Calçar luvas estéreis. luvas estéreis. extravasamento. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. pomada anetésica. A falta de condições clínicas do paciente. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. intolerância ao cateter. 03-Explicar o procedimento ao paciente. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. tempo de infusão acima de 8 horas. infecção. antibióticoterapia e quimioterapia. 06-Prevenir ocorrência de infecções. posicionamento incorreto da agulha. 6. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). tratamento quimioterápico. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. migração do cateter. devido ao seu pequeno calibre. trombose ou esclerose de veias periféricas.

puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório. introduzindo a agulha num ângulo de 90°.Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. 18-Propiciar o bem estar do paciente. o soro. Repetir 03 vezes. a partir do centro do reservatório. 16-Ao final da infusão. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. injetando o restante do SF 0. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta. 14-Após a punção. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. 19-Manter o ambiente em ordem. Testar refluxo sanguíneo somente após. 13-Remover o sangue contido na câmara. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter. . 15-Implementar terapia prescrita. 09-Prevenção de infecção. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. com movimentos circulares. 12-Injetar o SF 0. observar se infunde e flui livremente. 15. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante. 10-Identificar local da punção. 13-Lavar o dispositivo. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 20-Encaminhar o material ao expurgo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).9%. 11-Com a mão dominante. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema.

Maria I. Maceió: Uncisal& Lava. Ministério da Saúde. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. Acesso em: 6 out.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. Adriano. A.. G. Rio de Janeiro: INCA. coloração e turvação. preferencialmente. 2005. completar para 10 ml de solução fisiológica 0. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml.  Utilizar. 3. 6.  Anotar o número de punções realizadas.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas.CRUZ.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias. S. Maceió. Acesso vascular para quimioterapia. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. E. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção. corpos estranhos.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0. 2009. na ausência de complicações operatórias.25 ml de liquemine (ampola 5. em um impresso próprio.  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone.  Identificar e anotar a data. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. quanto à presença de resíduos. Instituto Nacional de Câncer.9% de 6/6 horas. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25. 2009. foi normatizado. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml. Isabel C. 5.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca. 2008..  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. 3. (Série incrivelmente fácil). 8-REFERÊNCIAS: 1. B. 2. Disponível em: <http://www.BRASIL. A.DIONISIO. em 27 de dezembro de 1996.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário.unifesp.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações. ed. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço.  Em infusões contínuas. 2004.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. et al.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. evitando a dor da punção.9%. precipitação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. para permitir controlar o tempo de uso do cateter.PITTA.000 ui). Uncisal . no pósoperatório imediato da implantação do catéter. procurando detectar precocemente sinais de infecção.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. 4. CASTRO. F. Procedimentos de Enfermagem. 2004. Procedimentos de enfermagem: guia prático. B.  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário.CARMAGNANI.  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência.9%. BURIHAN.

REIS. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa.& Lava.. v.. Emília C. n. 2009. Paula E. CARVALHO. 7. D./out. set. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . p. Acta Paulista de Enfermagem. Christiane I. 2003. 696-701. 22. 5.VASQUES.

uma tesoura.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. aminas vasoativas). • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda. • Bebês que apresentem plaquetopenia. uma pinça anatômica. tiras adesivas para fixação. 01 campo fenestrado. embolia pelo cateter. arritmia cardíaca.5%. solução de . que impossibilite a inserção do introdutor.inserção periférica. • Campo simples de 90x90. 02 backaus. ruptura. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. mau posicionamento do cateter. solução glicosada em concentração maior que 12. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. gorros. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. seringa de 5 ml. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. com valores abaixo de 80. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. • 02 capotes estéreis. compressa de gazes. fita métrica. 01 pinça anatômica. • Administrar grandes volumes “em bolus”. garrote. introdutor. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. máscaras. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. o introdutor e a fita métrica. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. 01 pinça allis. migração do cateter. solução salina 0. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. hemorragia. um curativo transparente. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. 01 pinça adson sem dente e curva. encefalopatia anóxica.9%. 04 pares de luvas estéreis. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. 3. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. trombos. óculos.000. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. 2. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. equimoses. proporcionando uma assistência mais humanizada. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. • O kit simples inclui o cateter. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. • Risco de exteriorização. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta.

08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. curativo com filme transparente. solução de clorexidina alcoólica 0. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. 0.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção. extensor ou torneira de três vias. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. 02.5%. 10.Avaliar as condições clínicas do paciente.F. 02. gazes estéreis.Para considerar o cateter como central ele deve estar .Reduzir transmissão de microrganismos. solução de clorexidinadegermante a 4%. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda.25 ml para 250 ml de S. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. avental de manga comprida e óculos de proteção. seguindo pela região cervical lateral. agulha 40x12. seringa de 20 ml.Evitar erros.Escolher o acesso venoso. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. adesivo transporoso estéril. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax. 03.heparina (0.9%). e quadril para os inseridos em membros inferiores.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita. gorro. seringa de 10 ml. 05. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. seguindo o trajeto da veia. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção. em linha mediana. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. máscara.Reunir o material e levar para próximo ao paciente. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado. Justificativa 01. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09. benéficos e possíveis complicações 04.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

Brasília. manuseio. 17. 8-REFERÊNCIAS: 1. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 16.medicamentos. 13. . 12. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax. 2008.Não infundir sangue e derivados através do cateter. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. 11. 32 p. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área.BRASÍLIA. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra. Protocolo para inserção. 15. 17. gerando pressões capazes de rompê-lo.Não usar de força para injetar qualquer solução. 14.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. Secretaria de Estado de Saúde.

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