GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.......................................................................................................................................................................................................................................55 Curativo de inserção de cateter venoso central ...........................................41 Medicação via subcutânea ........................................................79 Coleta de urina para urocultura ................................................................................................................23 Medicação via nasal ............................................................................................................31 Medicação via retal ......43 Medicação via intramuscular ................................21 Medicação via auricular ......63 Punção venosa periférica ....................................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado .....................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão ...............46 Medicação via venosa ...................82 ..........................................27 Medicação via sublingual .........................................................................................09 Sondagem naso/orogástrica ........................................................................................................................25 Medicação via oral ......................................................................76 Punção arterial para exame de gasometria ......60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção ................................................................SUMÁRIO Apresentação ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................38 Medicação via cutânea .............49 Medicação via intradérmica ...............29 Medicação via nasogástrica/enteral ...................................................................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................08 Sondagem nasoenteral ...................................................................................................................................................................14 Lavagem gástrica ..............................53 Administração de medicação por nebulização/inalação .................................................................57 Curativo de incisão cirúrgica simples ..............................................................................................................................................................................................71 Coleta de sangue venoso ...............................................................34 Medicação via vaginal ..73 Coleta de hemocultura .............................................18 Medicação via ocular .........................................................................

.............98 Sondagem vesical de demora ................................................................................................96 Aplicação de compressas mornas ....................................................................................................................................................................................................................Coleta de urina para análise bioquímica .................................................................................127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) .113 Verificação de pulso apical ................................121 Mensuração da pressão arterial .....................................................110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .............................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar .................................................131 Oxigenoterapia por máscara facial .........................................................................................................................................................123 Monitorização cardíaca .....................134 Oxigenoterapia por máscara de venturi .....................................................................164 ......................................................155 Controle de glicemia ..............................................................................................................138 Aspiração de vias aéreas ...............................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ......................................................................................................................84 Coleta de urina de 24 horas .....................................94 Aplicação de bolsa de água morna ...........................................................................................................................................................136 Oxigenoterapia por cateter nasal .......................148 Mensuração da pressão venosa central .116 Verificação de pulso periférico .......140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ...................................................................104 Lavagem intestinal pela colostomia ..............................................................................................................................................162 Higienização simples das mãos .................................................................................................100 Lavagem intestinal .........................................................................................................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ......................................................................................88 Coleta de escarro para exame de BK ............................................................................................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria ....................................................90 Aplicação de bolsa de gelo ......................................................119 Controle de temperatura axilar .................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico ....92 Aplicação de compressas frias ......................................................................................................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal ..........................................................................................................................

.............................................................................180 Higiene ocular .................................175 Higiene oral do paciente acamado ........................................................207 Cuidado com o corpo após a morte .219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ........................................................................................................................................................................................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas ...............200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina ..................................................................................................186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ............................................................................................................................................214 Hipodermóclise .....205 Transporte/transferência do leito para maca ........168 Preparo do leito com paciente .................................................................178 Higiene oral do paciente inconsciente ...............................................................173 Higienização da região íntima feminina e masculina .........................................................170 Preparo do leito com paciente operado ......................................................................................................................................................................................................................................................209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax .............................182 Banho de aspersão com ajuda .......................................................................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica ...................................Higienização cirúrgica das mãos ..................................................................198 Realização de eletrocardiograma – ECG .............................................................................................166 Preparo do leito sem paciente ..............................223 .....202 Transporte/transferência do leito para cadeira .....184 Banho no leito ...................................................................................................................192 Verificação de peso corpóreo ...................................196 Tricotomia ..........................................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI ............................................................................................................194 Contenção mecânica no leito ..........................................................................................................

elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. indicação e contraindicação. . descrição da técnica. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. materiais necessários. responsabilidade. Este manual visa ser um instrumento que permitirá. organizar suas ações com mais competência. segurança e de forma sistematizada. fornecendo conteúdos teóricos necessários. com a contribuição de vários enfermeiros da SES.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. recomendações e referências. risco e pontos críticos. como: finalidade. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. ao profissional. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.

A condição da cavidade oral determina a necessidade . é bastante desagradável. no início. 04-Isolar a cama com um biombo. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. SNE. 2. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. acamados e com reflexos diminuídos.Facilitar a inserção da sonda. • Pneumotórax. • Diarréia. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. principalmente nos pacientes idosos.Para inserir a sonda na narina não comprometida.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. esparadrapo/micropore.Reduzir transmissão de microrganismos.9%. a menos que haja contra-indicação. toalha ou papel toalha. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. 6. 5. biombo (se necessário). 04-Resguardar a privacidade do paciente. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. 08. 02-Conferir prescrição médica. 4. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Justificativa 01. gel hidrossolúvel.INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. estetoscópio. 3. 02. reunir o material e levar para próximo ao paciente. lanterna (se necessário).RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais. 05. SF 0.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. • Inflamação do intestino. gaze.SONDAGEM NASOENTERAL 1. seringa 20 ml. bandeja. luva de procedimento.Evitar erros.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 07.MATERIAL: Máscara descartável. • Obstrução da sonda. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.

11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 10. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. 20. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. 17. 24.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14. 13. higienizar a bandeja. 23. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). com fita adesiva fina.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar. 09. retirar o fio guia delicadamente.Testar posicionamento. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago. 20.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 21. 15. 09. pedindo para que faça movimentos de deglutição .Reduzir a fricção e o trauma tissular. do mesmo lado da narina utilizada. 18. 19. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno. 19. 16. 16. solicitar a colaboração do paciente.Higienizar as mãos. 24.Quando possível. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago.Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito. 13. 18. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm.Reduzir transmissão de microrganismo.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. . 22. 23.Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos.o uso de prótese dentária. nesse ponto.Continuar introduzindo a sonda.Reunir todo material e deixar o paciente confortável. injetando 20ml de ar com seringa de bico.Desprezar o material em local apropriado. marcando com fita adesiva.Evitar sujar a roupa do paciente.Higienizar narina com SF 0.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada.9% quando necessário.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. 12.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face.

sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio. 26. • Deixar toalhas próximas é importante.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. TIMBY. 3. 2009. 5. interromper o procedimento temporariamente. 8-REFERÊNCIAS: 1. ANNE. • Para facilitar a saída do fio guia.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. São Paulo: Atheneu. C. 2005.Encaminhar o paciente para controle radiológico. retirar a sonda e atender o paciente. 8. FORTES. • Em pacientes com suspeita de TRM. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2007. 2005. Ocorrendo vômito.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ). 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. et al. de 6 de julho de 2000. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. KAWAMOTO. São Paulo: EPU.df. 2. ed. é recomendado a sondagem oral gástrica. I. pois durante a passagem da sonda.S.br/>. girar a sonda e ver se ela avança. 6. Porto alegre: Artmed. retomando o procedimento mediante avaliação. Emilia E..Resolução n. Disponível em: <http//www. P. ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. G. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. Rio de janeiro: Elsevier.S. SILVA.. Julia I. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda.25. • No sistema de sondagem nasoenteral. et al. SANTOS. Caso isso ocorra. L. A. E. Acesso em: 11 jan. 2007 4. 7. C. MANUAL de procedimentos de enfermagem. retirar a sonda. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. São Paulo. Se ainda houver resistência. P. Acesso em: 6 out. não elevar o decúbito. 63.. POTTER. Procedimentos especializados. iniciar a nutrição/medicação. 2009. anvisa. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. M. Fundamentos de enfermagem. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. Fundamentos de enfermagem.unifesp. SIQUEIRA. CRISTINA. 1997. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. Bárbara K. M. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. I. Patrícia A. caso a sonda atual precise ser repassada. 8. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. CARMAGNANI. 2010. • Se houver resistência. Disponível em: <http://www. 2009. deixar que o paciente descanse. 2.gov.

realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. pneumonia aspirativa.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. 5. 4. Gel hidrossolúvel. . mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.Evitar erros. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 03. nasais. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal.Isolar a cama com um biombo . esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. bandeja e levar para próximo ao paciente. Justificativa 01. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. é bastante desagradável. descompressão gástrica. luva de procedimento. 06. seringa 20ml.Conferir a prescrição médica. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração. toalha. se necessário. 2.Higienizar as mãos. sinusite aguda. a 05. 6. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. desconforto respiratório importante. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. reunir todo material na 02.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.Facilitar a inserção da sonda. neoplasia de esôfago ou estomago. 3. no início. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. hidratação. menos que haja contra-indicação. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. máscara descartável. • Hemorragia (epistaxe). SNG. estetoscópio.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. • Lesões orais. gaze. prevenindo o deslocamento da mesma. • Atentar para fixação adequada da sonda.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. • Otite média.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 5-MATERIAL: Bandeja.Resguardar a privacidade do paciente. 04.Reduzir transmissão de microrganismos.

marcado.Manter a sonda fechada ou aberta. do mesmo lado da narina utilizada. 8. 10.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. 9. 14. 17. 17.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. injetando 20ml de ar com seringa de bico.Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.7.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). solicitando ao paciente para retirá-los. 14. com fita adesiva fina. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face.Higienizar a narina com solução fisiológica.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Prevenir obstrução de orofaringe. 13.Manter o ambiente em ordem. marcando com fita adesiva. 21. 11. 22. 18. 13.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e. nesse ponto. 19.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 16. . 22. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. estômago.Recolher todo material. estender a sonda até o apêndice xifóide.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. se necessário. conforme a indicação da prescrição. 20. pedindo para que faça movimentos de deglutição. 07.Verificar o uso de próteses dentárias móveis.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 08.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel.Para inserir a sonda na narina não comprometida.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago. 12. 12.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo. 15-Continuar introduzindo a sonda. Acrescentar a medida de dois dedos. 21-Reduzir transmissão de microrganismos. 19. solicitar a colaboração do paciente. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré. a seguir.Higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Quando possível. 16-Testar posicionamento.

8-REFERÊNCIAS : 1. ANNE. Procedimentos especializados. • Após a administração da dieta. A. . L.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. São Paulo: Atheneu. POTTER. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. I.unifesp. I. 2009. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. C. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica. A. 2005. Acesso em: 6 out. SIQUEIRA. 4. manter a sonda limpa e permeável. C. Disponível em: <http://www. 3. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. P. SILVA. E.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. CARMAGNANI. neste caso. P.S. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. Fundamentos de enfermagem. • Sinais de asfixia como cianose. 2009.. SANTOS. G. P. et al. Rio de janeiro: Elsevier. 2005. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). MANUAL de procedimentos de enfermagem. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta.S. M. 2.. retirar a sonda imediatamente. São Paulo. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites.

4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). 5-MATERIAL: Frasco com dieta. frasco com água. 08. 06. 04.Higienizar as mãos.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal.Reduzir transmissão de microrganismos. equipo específico para dieta. 05. 03. 07. dor local.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. 05.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta. 06. • Náusea. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Contra-indicação: desconforto.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. vômito e mal-estar.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 07.Conectar o equipo ao frasco da dieta.Evitar erro.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml. Justificativa 01. esvaziamento gástrico.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. nutrição. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. . • Refluxo e broncoaspiração. cólicas. água potável e estetoscópio. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. seringa de 20 ml. 04.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. infecções. 02. náuseas.Evitar erro. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. vômitos. hemorragias.

Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. Normalmente. deixando a dieta correr lentamente. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 19. 16. dobrando-a para evitar a entrada de ar. 11.Reduzir transmissão de microrganismo.Conectar frasco com água. 10-Abrir o equipo . 15-Deixar o paciente confortável. 16-Recolher todo material. conforme prescrição médica. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra.Evitar obstruções por resíduos alimentares. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 12.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Prevenir refluxo gástrico e.09.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. 11-Após término da dieta. deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo. 13-Evitar vazamentos.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão. 10. 15. 14. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa. 17. Aprova o regulamento técnico para fixar os .Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. consequentemente. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. 17-Higienizar as mãos. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. 13-Fechar a sonda. 8-REFERÊNCIAS: 1. 18-Informar que a ação foi realizada. interrompa a alimentação imediatamente.Manter a ordem do ambiente. aspiração brônquica. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente.Conectar o equipo na sonda. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade. • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda.Hidratar. 18-Checar o procedimento.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal.

I. Fundamentos de enfermagem.. 3. S. anvisa. 2. P. SIQUEIRA. Carol et al. Procedimentos especializados. SANTOS. Porto Alegre. P. L. A. 63.. 2009. São Paulo: Atheneu. Acesso em: 11 jan.Resolução n. E. . Fundamentos de enfermagem.gov.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. P. 2010. C. de 6 de julho de 2000. 2005.br/>. MANUAL de procedimentos de enfermagem.df. POTTER. Rio de janeiro: Elsevier. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. 2005. G. C. A.unifesp. SILVA. 5. TAYLOR. ANNE. Artmed. 2007.requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. 2009. São Paulo. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Disponível em: <http//www. 4.. 5 ed.

como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo. gel hidrossolúvel. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Higienizar as mãos e colocar máscara. no início. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. esôfago e/ou estômago. 02.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. seringa de 20ml com bico estetoscópio. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico.Conferir prescrição médica e reunir o material. 03. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva. 05. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial.Orientar paciente e família sobre o procedimento. 04. 05. Justificativa 01. micropore sistema de drenagem gástrica. Administrar medicamentos. em alguns casos de intoxicação exógena. é bastante desagradável. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica. 03. luvas de procedimento. e a solução salina gelada.Reduzir transmissão de microrganismos.Resguardar a privacidade do paciente. como carvão ativado.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 02.Evitar erros. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia).

06.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto. 11.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 12. 20. 18.Evitar de sujar o tórax do paciente. 14. 06. 17. 19.9% quando necessário. 21. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago.Manter o ambiente em ordem. 16. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. permitindo retorno.elevado com cabeça fletida. 22. 09-Higienizar narina com SF 0.Reduzir fricção e trauma.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.9% conforme prescrição médica. 13. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Medir a sonda a partir da narina. 16. 12.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente. 14-Quando possível.Aspirar o conteúdo gástrico.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide. . solicitar a colaboração do paciente. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. se necessário. 10.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago.Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente.Evitar que a sonda fique mal posicionada. 10. acrescentando a medida de dois dedos. duodeno durante a lavagem gástrica.Calçar luvas de procedimento.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. 20.Retirar a sonda e recolher o material.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem. 08.Administrar volumes fracionados de SF 0. 13. 22.

Higienizar as mãos. Rio de janeiro: Elsevier. Elizabeth et al.. Disponível em: <http://www. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. TIMBY. 23. 25. C. 4. Fundamentos de enfermagem. SILVA. Porto Alegre: Artmed. P. 2005. P. I. passagem da sonda. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. I. SIQUEIRA. E.Deixar o paciente confortável.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. CARMAGNANI.. que deverá ser o mesmo do infundido. P. 6. 2009. Acesso em: 6 out. A. 2007. L. et al. SANTOS.S. ANNE. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). A. 2.unifesp.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. 24. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. M. 3. 2005. C.23. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. POTTER. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. 2009. que deve anteceder a lavagem gástrica.9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. ed. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente. 5. G. Bárbara K. observar o volume de retorno. 24. ARCHER. MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. São Paulo: Atheneu. Durante a lavagem. 8. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. 2009. utiliza-se SF 0. Procedimentos especializados. . Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos e protocolos.Reduzir transmissão de microrganismo.

05. se houver presença de secreção/residuos. lenço de papel. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. • Infecções por má realização do procedimento. • Irritação ocular. 02. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. 02. com água. . bandeja. conta-gotas e medicação prescrita. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. luva de procedimento se necessário. 04-Utilizar luvas de procedimento. olho a ser tratado e dose.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. anestesia. melhoria dos tecidos oculares irritados. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais.Evitar erros. 04. sedados e inconscientes. se houver presença de secreção. Justificativa 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. lubrificação ocular em pacientes em coma. 03-Explicar o procedimento ao paciente.Reduzir transmissão de microrganismo.Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo.Conferir a prescrição médica. dor e ardor. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 5-MATERIAL: Gaze. dilatação pupilar.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais.

ARCHER. MANUAL de procedimentos de enfermagem. TIMBY. 2005.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. M. I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). movê-los e piscar suavemente.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. ed. Rio de janeiro: Elsevier. ANNE. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. • 11-Manter o ambiente em ordem. 13-Checar o procedimento. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. Fundamentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. 2005. para cima. 13-Informar que a ação foi realizada.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo.unifesp. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. • Orientar o cliente a fechar os olhos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. CARMAGNANI. 2009. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. 2009. • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Procedimentos e protocolos. descarte-os e providencie outro estéril. Acesso em: 6 out. POTTER. 4. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.. 11. Porto . 2. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. • Limpar o excesso com uma gaze. Disponível em: <http://www. G. Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. 12-Higienizar as mãos. São Paulo. Bárbara K. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos. A. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14. 2005. P. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). P. 5. Elizabeth et al. 3. et al. as gotas devem ser instiladas primeiramente.

com a cabeça inclinada lateralmente. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. 04. 02 -Evitar erros. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo.Alegre: Artmed. 5.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01. prurido. 2007.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. exames otológicos. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento.MATERIAL: Bandeja. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local.Reduzir transmissão de microrganismos. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. • Irritação. medicação prescrita.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. dor. conta-gotas. 05. gaze e luvas de procedimento. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos . se necessário. ardor. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 02.

Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente. corporais.secreção.Higienizar as mãos. para evitar refluxo da medicação. 08. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. M. 8-REFERÊNCIAS: 1. 07. São Paulo. ARCHER.Reduzir transmissão de microrganismos. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. Acesso em: 6 out. o canal auditivo para a instilação. 2009. . o lóbulo é puxado para baixo e para trás.Com o auxílio de uma fonte de luz. Disponível em: <http://www. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes.Recolher o material do quarto. 2007. Elizabeth et al. 09. 08. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça.Evitar contaminar o frasco. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos. I. ed. 2005. 2. 10.unifesp. de maneira apropriada. 3. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral. MANUAL de procedimentos de enfermagem. TIMBY.Repetir o procedimento no lado contrário. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. Bárbara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se estiver prescrito. 12. se estiver guardada em geladeira. 11.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14. Rio de janeiro: Guanabara koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14. 13-Informar que a ação foi realizada. 07. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento.Caso haja. Porto Alegre: Artmed. S. 4.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. 09. 8.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. Em crianças. 06-Ajudar a tornar reto. CARMAGNANI. 13.Checar o procedimento. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Manter o ambiente em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 11. se necessário. retirar e aguardar o tempo necessário. 2005. 12. • Se o cliente apresentar vertigem. Procedimentos e protocolos.

conta gotas e medicação prescrita. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. ardor. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente.Higienizar as mãos. 5-MATERIAL: Bandeja. Justificativa 01. . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. 02 -Evitar erros. epistaxe. dor. 2.Reduzir transmissão de microrganismo. lenços de papel ou gaze.

2005. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. 07. S. não tocar nas paredes da narina. 6. . apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 10-Manter o ambiente em ordem.Higienizar as mãos. et al.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos e protocolos. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. 12. Bárbara K. Porto Alegre: Artmed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo.3. Acesso em: 6 out. Elizabeth et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2005. 3. ARCHER. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado.Explicar o procedimento ao paciente.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. Procedimentos de enfermagem: guia prático. M.Reduzir transmissão de microrganismo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.unifesp. 10-Recolher o material. ed. TIMBY.Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. 06. 2007.Pingar as gotas nas narinas. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11-Reduzir transmissão de microrganismo. I. 5. 12-Checar o procedimento. 13. 4. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8. de acordo com sua necessidade. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Informar que a ação foi realizada. 09. 11-Higienizar as mãos. 4. Disponível em: <http://www. 8. São Paulo. 7. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. 2.

risco para sub ou super dosagem. comprimidos e pós. 6. dificuldade em engolir comprimidos. 5. seringa. suspensão.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. papel toalha. período de latência médio a longo. copinhos descartáveis. triturador de comprimidos. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados. náuseas e vômitos. canudinho. drágeas e/ou cápsulas. Contra-indicação: pacientes inconscientes. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência.MATERIAL Bandeja.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas. fita crepe e etiqueta. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. 3 . 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos. gotas.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa . que são absorvidas pelo trato gastrintestinal. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem. ação do suco gástrico. pH do trato intestinal. conta-gotas. sabor. medicamento prescrito e copo com água. absorção variável. espátula.

7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado. 02.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 16. 03.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 14.01. 02.Apoiar os princípios de assepsia. 01. 16. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.Evitar erros.Manter o ambiente em ordem.Informar o procedimento ao paciente. 08. 12.Identificar os copinhos com os rótulos.Garantir a administração adequada. 10. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 03.Recolher o material e coloca-lo na bandeja. 07. 17.Evitar possíveis erros.Recolocar o paciente em posição confortável e segura. • Se o cliente recusar alguma medicação. se não foi dado.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 15-Higienizar as mãos. 06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. 09.Checar o procedimento. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído.Desprezer o material descartável no lixo.Evitar possíveis erros. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa. 13. 09.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado. Nesse caso. 12.Informar que a ação foi realizada. quando necessário.Reduzir transmissão de microrganismos. 11. Usar seringa ou medidor para os líquidos. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas. 11. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude. 08. 05.Conferir a etiqueta com os dados do paciente. 04. deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem.Higienizar as mãos.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Diluir o medicamento com água. 04. 13. .

TIMBY. I. 2005. ed. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea. Procedimentos e protocolos. Emilia E. CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático.8-REFERÊNCIAS: 1. 2. Fundamentos de enfermagem. • Dificuldade em pediatria. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. São Paulo: EPU. 3. 2. KAWAMOTO. 2009. 2007. copinhos de medicação. 5-MATERIAL: Bandeja. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. G. Acesso em: 6 out.. ANNE. 8.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . FORTES. M. 6. 2009. • Irritabilidade da mucosa. Bárbara K. Fundamentos de enfermagem. Julia I. 2. 2005. Porto Alegre: Artmed. S. A. 6. São Paulo. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. POTTER. et al.. ARCHER. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados.unifesp. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. fita adesiva ou etiqueta. Disponível em: <http://www. ed. Rio de janeiro: Elsevier. Elizabeth et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. P. Contra-indicação: lesão mucosa oral. 2005. MANUAL de procedimentos de enfermagem. medicamento prescrito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Elizabeth et al.Propiciar a colaboração. Julia I. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. São Paulo. 2009. Procedimentos e protocolos. 01. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Garantir a absorção completa do medicamento.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 03.. • Em medicações com ação anti hipertensiva.unifesp. comunicar enfermeiro e médico. ARCHER. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. CARMAGNANI. 2. 09. 02. 08-Recolher o material. 10-Checar o procedimento.Reduzir transmissão de microrganismo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Informar o procedimento ao paciente. 3. 03-Identificar os copinhos com os rótulos. 2. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Em casos de reações adversas.Reduzir transmissão de microrganismo. para evitar deglutição acidental. Disponível em: <http://www. 2005. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). desprezando o copinho no lixo. ed.Evitar contaminação. 09-Higienizar as mãos. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los.01-Higienizar as mãos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de Enfermagem. São Paulo: EPU. TIMBY. et al. 4. 10-Informar que a ação foi realizada. .Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 2007. 11. 2005. 06. FORTES. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 06. KAWAMOTO. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. S. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média..Evitar possíveis erros. 02-Conferir a prescrição e reunir o material. 5. Bárbara K. M. 2005. ed. I. Porto Alegre: Artmed. 8. 2009. Emilia E.Evitar erros. 04. 11. 07.

cuba-rim. refluxo gástrico e broncoaspiração. Justificativa . triturador de comprimido e medicação prescrita. luva de procedimento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. copo com água filtrada. Contra-indicação: jejum. gaze. 5-MATERIAL: Bandeja. 6. má localização da sonda. 01. dificuldades ou contra indicações de deglutição.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. estetoscópio. seringas.Evitar erros. má absorção por via gástrica. papel toalha e fita adesiva/etiqueta.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. sangramento.

17-Reduzir transmissão de microrganismo. 14-Após a última administração.Evitar erros.02.Retirar o medicamento e: a. 10. 03. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b. Se for comprimido – retirar da embalagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 14-Garantir a permeabilidade da sonda.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 03.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda.Reunir o material em uma bandeja. 02. 09. 18-Checar o procedimento.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 12. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 05. 18. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. triturar até tornar pó. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante. 06.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico. 16-Reunir o material utilizado. 10.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Reduzir transmissão de microrganismo. . 13-Injetar lentamente toda a medicação. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável. 04.Informar que a ação foi realizada. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável.Evitar erros e possíveis complicações. 12-Adaptar seringa na sonda.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo. 04-Higienizar as mãos.

Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. • Anotar o total de líquidos infundidos. Emilia E. 2005. S. Fundamentos de Enfermagem. KAWAMOTO.unifesp. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3. Porto Alegre: Artmed. 6. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. 2009. ed.. Acesso em: 6 out. Bárbara K. I. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www. TIMBY. 2005.. C. variando conforme o tempo de absorção da medicação. Procedimentos especializados. 2009. 2009.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Atheneu. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. lavando a sonda com água potável entre as medicações.. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2. A. 2005. S. L. SANTOS. 2. 5. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). incluindo a diluição. P. Julia I. ARCHER.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. SILVA. Procedimentos e protocolos. 8-REFERÊNCIAS: 1. I. SIQUEIRA. antes da administração da medicação. C. 8. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. ed. São Paulo: EPU. CARMAGNANI. FORTES. 4. E. et al. destrói as suas propriedades pretendidas. 2007. a fim de garantir o controle do balanço hídrico. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. para facilitar o transporte através da sonda. . M. Elizabeth et al. São Paulo.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente.

fita adesiva e etiqueta. gel hidrossolúvel. toalha de banho. . diarréia. lençol. • Lesão da mucosa. arritmias cardíacas por estimulação vagal. enterorragia. preparar o paciente para cirurgias. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. Em casos de administração de soluções: sonda retal. absorção irregular e incompleta. comadre (S/N). • Dor. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. máscara descartável. luva de procedimento. expulsão do medicamento. exames do trato gastrintestinal e lombar. administrar medicamentos. forro impermeável.extensão para o frasco de solução. 5-MATERIAL: Bandeja. favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. saco plástico. medicamento prescrito. resistência durante a introdução da medicação. de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. biombo. óculos de proteção. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. gaze e papel higiênico. causando queimaduras no paciente.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . diverticulite. facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena.

Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino . 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar.Evitar erros. Justificativa 01. a. 02-Higienizar as mãos.Nos casos de lavagem ou clister: a.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 05-Explicar o procedimento ao paciente.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 03.

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37.Garanta o conforto do paciente. 14. 23Retirar o as luvas deem procedimento. 17. pressionando o ânus com uma compressa de gaze. 26-Informar que a ação foi realizada. 09. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.Recolher o material e colocar naou bandeja. defecação insatisfatória ou dano à mucosa. 15-Ajudar a visualizar a inserção. 19Checar o procedimento.Reduzir transmissão de microrganismos. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante. lubrificado. 08-Calçar luvas de procedimento. 22. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. 15. permanecer quieto e. retenha o supositório eliminação intestinal. 21Deixar o paciente confortável.Manter o setor organizado.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento. 22. e orientar a colocá. 10Colocar oas paciente em posição de Sims. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. 21. Colocar o paciente em posição de SIMS. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. 15. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 20. 13a sonda retal ou oimpossibilitado. SUPOSITÓRIO: 12. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. o esfíncter anal interno.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Afastar nádegas com gaze.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. 18Retirar as luvas higienizar as mãos. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal.06-Isolar o leito com um biombo.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade).Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 25Higienizar as e mãos. completamente. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. minutos.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução. 24-Manter o ambiente em ordem. contrário.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão. . insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. se necessário.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. 25. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). No caso de clister. ultrapassou 19. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 26Checar o procedimento. anotando aspecto e quantidade de evacuação. descartável e óculos de proteção. levante a bico do 16. cerca de 7.

Julia I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. SWEARINGEN. Carol et. P. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. ANNE. 2005.unifesp. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento. 09. POTTER. 08. KAWAMOTO. interrompa o procedimento e avise o médico. P. São Paulo. 09. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. G. Artmed. 2009. 10. 7. Fundamentos de Enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 19-Informar que a ação foi realizada. . odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento. CARMAGNANI. Emilia E.. Fundamentos de enfermagem..Prevenir que os lençóis sejam sujos. M..A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. 5 ed. pode danificar a mucosa . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. 2. Disponível em: <http://www. al. 4.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Preservar a privacidade do paciente. 07. 17-Manter o ambiente em ordem. Pamela L. TAYLOR. Porto Alegre: Artmed. 2007. 2005. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Facilitar o fluxo gravitacional. A. FORTES. cor. consistência.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. Elizabeth et al. 15. 3 ed. 2. Porto Alegre. ed.Proporcionar melhor efeito terapêutico. 3. 12. o aplicador também deverá ser lubrificado. a inserção além. 2005. 2001. I. 6. muco e secreções). Procedimentos e protocolos.06. São Paulo: EPU. S. além de fezes aparentes. ARCHER.

Justificativa 01. material para higiene íntima. luva de procedimento. MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. 03. 02.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. paciente em período menstrual. indução do trabalho de parto.Reduzir transmissão de microrganismos.aplicador vaginal. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. biombo. para .11. papel higiênico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. tratamento tópico para infecção ou inflamação.Evitar erros. comadre. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal.Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal. bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais. 02.Higienizar as mãos. absorvente higiênico. gaze.

se caso ela estiver acamada.Reduzir ansiedade. íntima.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado.04. se necessário. ou fazer a higiene para a paciente. 04. propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. .

6 cm). deixar a paciente confortável. 13. 23-Checar o procedimento.Colocar o paciente em posição ginecológica. 11.Higienizar as mãos.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável.Colocar absorvente íntimo se necessário. 17. 10. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica.Retire e descarte as luvas. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido.Calçar luvas e lubrificar o aplicador.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme. 14. Pressione o êmbolo. 21-Retirar o material do quarto. 22-Higienizar as mãos. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. óvulo)cerca de 5 cm. 08. 09. 12. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda. 07.Introduzir a sonda na vagina (+/. .Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos.

Informar que a ação foi realizada.  Se possível. Julia I. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). ARCHER.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. Elizabeth et al. 21. 4. 5.Reduzir transmissão de microrganismos. Pamela L. Artmed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. ed. Procedimentos e protocolos. 11-Proteger o roupa íntima. Porto Alegre. Fundamentos de Enfermagem. FORTES. CARMAGNANI. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. preocupação com o seu bem estar. KAWAMOTO.08. .  Sempre que possível. 2009. São Paulo. SWEARINGEN. S. Disponível em: <http://www. 3. 14. a paciente deve fazer a aplicação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. administrar as medicações na hora de deitar. I.unifesp.. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico. 2005. Emilia E. 2001. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente. 2009. 23. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 22.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais. 15.. M.Reduzir transmissão de microrganismos.Facilitar o acesso ao local de aplicação. . 2005. Acesso em: 6 out.Manter o ambiente em ordem. et al. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo: EPU. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. 3 ed.

bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco. espátula e medicamento prescrito. • Irritação.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . gaze. 6.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. eritema ou reação alérgica no local da aplicação. • Não colaboração do paciente. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa.

01-Higienizar as mãos. 02. 13. 02. 07.Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. pois poderá causar abrasão da pele. se necessário. lavar a bandeja com água e Sabão. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). se for necessário. 06. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 13-Checar o procedimento. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 10-Manter o ambiente em ordem. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 11-Desprezar o material.Informar que a ação foi realizada.Reduzir transmissão de microrganismos.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação. enfaixe o local. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Evitar erros. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 12. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas.

2001. 2007. São Paulo. . Procedimentos e protocolos. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. 2005. 5. b) observe o período de permanência na pele. • Os medicamentos de uso tópico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara K.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. Elizabeth et al. SWEARINGEN. • Em caso de uso de bisnagas. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. 4. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. Artmed. c) observe eventuais sinais de reações locais. 5.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. 3 ed. S. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Depois de injetada a droga.unifesp. Pamela L. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). I. deve-se utilizar técnica asséptica. 2005. exceto os que tratam feridas. Procedimentos de enfermagem: guia prático. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. CARMAGNANI. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. de acordo com o medicamento e o fabricante. se necessário.sem tocá-la. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. ARCHER. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. M. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8 ed. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. Porto Alegre. devem ser aplicados na pele intacta. et al. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. 2009. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. Porto alegre: Artmed. 2.

necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local.13x3.13x4.). luvas de procedimento. seringa de 1 ml. álcool a 70% e bolas de algodão. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente. rubor e dor. embolias. abscessos. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua.8 ou 10x5. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local. em pequena quantidade na camada hipodérmica. lesão de nervos. locais inflamados ou edemaciados. 6. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. coagulopatias. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: .bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. agulha descartáveis (25x7 . Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação.

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KAWAMOTO. Emilia E.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. abdome inferior. 8 ed. P. I. circulares(do centro para as extremidades). . E. acelerar o tempo de absorção da droga. mantendo-o em repouso. S. al. Elizabeth et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4. Procedimentos básicos. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. desprezar a medicação. 13. lateral e posterior do braço. Procedimentos e protocolos. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco. Artmed. Agulhas utilizadas 13X 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Recolher o material deixando o ambiente em ordem.. L. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). São Paulo: Atheneu. 2009.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7.Ação de Enfermagem Justificativa 01. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. M. 2007. C.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. 11. Julia I. Disponível em: procedimento. Porto Alegre: Artmed. CARMAGNANI.Higienizar as mãos.8 . S. TAYLOR.5. FORTES. Carol et. <http://www. 5. 1. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. TIMBY. A. São Paulo: EPU. SIQUEIRA.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa. 09. se necessário. 2007. 10. C. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 02.Checar o procedimento. 12. face anterior da coxa e parte superior do quadril. SANTOS. Porto Alegre: Artmed.Expor a área de aplicação delimitar o em local. Pamela L.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos.Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior.Fazer a diluição.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 8-REFERÊNCIAS: 08. I. 05. Porto Alegre. colocando a específica para via SC (ver recomendações). 2. São Paulo.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. Fundamentos de enfermagem. 17. ARCHER. 3 ed. 8. 13x3. ed. 2005. SILVA. 6. 16. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. 2001. e aspirar a medicação. SWEARINGEN.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. Não se deve fazer massagem no local para não 04. Acesso em: 6 out.. Bárbara K. 2. 2005. • Realizar rodízio entre as aplicações. 2009.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem. 15-Observar o paciente por alguns minutos. 18. et al. 2005.. 2009. 5 ed. 3. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior.

05. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. 02.Higienizar as mãos. 03.Remover sujidades/microrganismos. medicamento prescrito. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos. 03. 04. luvas de procedimento.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Remover sujidades/microrganismos. etiqueta ou fita adesiva. diluente se necessário. infusão de grande volume. seringa. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12. 11microrganismos colonizantes. nervos e vasos por falha técnica. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto.01. e aspirar a medicação. 02. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. álcool a 70% e bolas de algodão. Justificativa 01.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. Contra-indicação: Pouca massa muscular. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). 05.Reduzir transmissão de microrganismo. 18.Retirar o ar da seringa.Reduzir transmissão de microrganismos.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral. Obter ação mais rápida do que por via oral. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente.Fazer a diluição se necessário. fluidos corporais. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco.Informar que a ação foi realizada. 02-Reduzir transmissão de microorganismo. 5-MATERIAL: Bandeja.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. • Algias. . cicatrizes ou lesões. • Alterações orgânicas por reação do medicamento. 17. Ação da 01.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

Fundamentos de enfermagem. 5 ed. SILVA. I. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SANTOS. SIQUEIRA. al. TAYLOR. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata. Acesso em: 6 out. C.5. 2007. Disponível em: <http://www. necessidade de infusão de grande volume. C. 2009. 9. 2005. TIMBY. L.. 2007. 2001. S. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. E. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. SWEARINGEN. Porto Alegre: Artmed. Bárbara K. P. Procedimentos básicos. Artmed. São Paulo. 6. . 8. Carol et. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo: Atheneu.. 7. 3 ed. A. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre. Pamela L. 2009. Porto Alegre: Artmed. 8 ed.

Identificar as etiquetas (nome. . venoso instalado. no tempo recomendado. medicamento.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. queixas de dor. restabelecer 19-Checar oou procedimento. se necessário para obter a dose prescrita. adesivo hipoalergênico/esparadrapo. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. infiltração procedimento. durante o procedimento. medicamento prescrito. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. medicamentosa. luvas de procedimento. diluente. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. 16-Observar por medicação alguns minutos. 02. choque. a introdução dos mesmos no vaso. 03. garrote. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. 05-Diluir os medicamentos. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. dosagem. via e diluição). 07-Retirar a seringa. Contraindicação: administração de soluções oleosas. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. Bandeja. abscesso. 09-Realizar a punção (ver página 58). 13-Injetar todo o medicamento. 12-Soltar o garrote. no tempo recomendado. 06-Injetar as todo o medicamento. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. leito.Higienizar as mãos. desconforto ou alterações no paciente. flebite. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. etiqueta/fita adesiva. hematoma. esclerose da veia. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. pequena quantidade de sangue. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. embolia gasosa. seringa. bolas de algodão com álcool 70%. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. catéter. agulha(para aspirar). mantendo-o em repouso.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 14-Observar sinais de infiltração. via e dosagem certas. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. 02.

salinização do cateter. queixas de dor. TAYLOR. Artmed. KAWAMOTO. scalp: 25G. Fundamentos de Enfermagem. 24G • Em caso de dor. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos.. 2007. 3. cortantes em recipiente apropriado. 08-Observar sinais de infiltração. 5 ed. FORTES. 18G. 16-Identificar possíveis intercorrências. 8-REFERÊNCIAS: 1. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo. Procedimentos e protocolos. 11. 21G. São Paulo: EPU. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. tromboflebites. 2005. 4. • Calibre dos dispositivos: flebites. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. al. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G. • A observação do local da punção deve ser rigorosa.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. 2001. 15. 09-Observar o paciente por alguns minutos. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08. Julia I. Porto Alegre: Artmed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 6. ARCHER. 2005. Elizabeth et al.04. 2. Acesso em: 6 out. 2005. Bárbara K. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y). Porto Alegre.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes. 19-Informar que a ação foi realizada. 12-Checar o procedimento. TIMBY.. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Retirar as luvas e higienizar as mãos. 3 ed. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso. 8 ed. 17. Fundamentos de enfermagem. 7. 11-Reduzir transmissão de microrganismos. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. desconforto ou alterações no paciente. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. edema ou de flebite. M. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). S. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. São Paulo. <http://www. 09-Identificar possíveis intercorrências. 5.Remover sujidades/microrganismos. 2009. 20G. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido.Evitar a formação de hematoma. Pamela L. 12-Informar que a ação foi realizada. 16G. I. CARMAGNANI. ed. 2007. Porto Alegre: Artmed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. SWEARINGEN. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.unifesp. 2. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2009. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos de enfermagem: guia prático. et al. Carol et. Catéter flexível: 22G. Emilia E. mantendo-o em repouso. o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente.

02. 5-MATERIAL: Bandeja. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. rubor e dor.Conferir a prescrição e reunir o material necessário. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. fins diagnóstico. 03-Remover sujidades/microrganismos . luvas de procedimento. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. seringa de 1 ml. 04. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). • Lesão da derme.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. álcool a 70%. sensibilidade de algumas alergias.13x4. agulha para aspirar 25X7. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. se técnica incorreta. bolas de algodão ou 25X8. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. dessensibilização e vacina.5.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. medicamento prescrito.

7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais. • Agulha 13 X 4. 05.Informar que a ação foi realizada.5. 17.Checar o procedimento. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12. 10.Trocar a agulha por outra de 13x4.Retirar a agulha com um único movimento.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. e observar a formação de pápula.Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. 09. 15-Manter o ambiente em ordem.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. quase paralelamente à superfície da pele.Injetar lentamente o medicamento prescrito. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. 07-Explicar o procedimento ao paciente. rápido e firme. jamais aspirar. 17.seringa de 1 ml. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro). 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. 13. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada.5 ou 13 X 3.Recolher o material. com um movimento delicado. porém firme. 16. estique a pele com o polegar e indicador. sem deixar ar no interior. .5 ml. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15.

. 3 ed. 5-MATERIAIS: Bandeja. Carol et. 5. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. I. Emilia E.9% no reservatório do inalador e medicação. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. São Paulo.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente. conforme prescrição médica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Porto Alegre. São Paulo: EPU. 2007. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. 2. • Ressecamento da córnea. 2005. ed. 2009.Higienizar as mãos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. Porto Alegre: Artmed. Fundamentos de Enfermagem.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2005.. mucosa oral. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. FORTES. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 8 ed.Colocar o SF 0.8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Orientar o paciente sobre o procedimento. 5 ed. 7. Porto Alegre: Artmed. TIMBY. 2005. KAWAMOTO. SWEARINGEN. 02. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. Pamela L. Acesso em: 6 out. 2009. 2007. ambulatoriais e de pronto atendimento. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos e protocolos. 03. Bárbara K. . Fundamentos de enfermagem. medicamento prescrito. 02. 2.unifesp. TAYLOR. ARCHER.9%. 2001. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada. CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. Julia I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4. fluxômetro. et al. Artmed. inalador. S. • Sensação de sufocamento. 04.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. al. Elizabeth et al. 3. SF 0. M. 6. 04.

favorecendo a eliminação de secreções. Após a nebulização. 8-REFERÊNCIAS : 1.Informar que a ação foi realizada.Reduzir a transmissão de microrganismos. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. junto ao leito. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. verificando se há saída de névoa do inalador.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente.Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. 12. .Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas.S. 07. • Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Checar o procedimento. • As máscaras. et al. 13.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. CARMAGNANI. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Manter em ordem o ambiente. pulso e freqüência respiratória. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória. o nível de consciência e a perfusão periférica. 10. I. 06. 09. 2009. 13. • Observar e anotar os sinais vitais. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas.Recolher o material para limpeza e guarda.Higienizar as mãos. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 06.Deixar o paciente confortável. 11. 05.05. seguindo as orientações do NCIH. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 10. 12. 08. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico. M. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro. 11.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente.

adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário).DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra.Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento. 5.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter. 3. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos. película transparente. pacote de curativo.MATERIAL: Bandeja. 04. gazes.  Contaminação na execução do procedimento. 02. álcool 70% ou PVPI tópico. 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 05.5%.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. clorexidina alcoólica 0. 03. 2. 6. .RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Contra indicação: não há.Conferir a prescrição e reunir o material necessário.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter. luva de procedimento.Colocar máscara. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. máscara. 4.

Informar que a ação foi realizada. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo. 06. com movimentos da proximal para distal. repetindo o movimento se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).9% para limpeza local. Anote data e hora do curativo.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção. 10.  Nas primeiras 24 horas. para . 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente. atentando-se para o aspecto da pele ao redor.Retirar curativo anterior. 12.Repetir o procedimento pelo menos três vezes.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 09. realizar curativo com gaze e adesivo. quando houver lesão de pele. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. 15.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa.corporais.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. 13. 11.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo.Depois que a solução secou. neste caso. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica. de forma cautelosa. 14-Reduzir transmissão de microrganismo. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos.Com auxílio de uma pinça. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas.Abrir o pacote de curativo. 07. 07. limpar toda a extensão do cateter. 15.Retirar o material e levar ao expurgo. 14. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). 08. sem muito micropore ou esparadrapo.Checar o procedimento. fazer expressão na inserção. Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos.Umedecer a gaze com solução antisséptica e.

São Paulo. São Paulo: EPU. Procedimentos e protocolos. 2. Artmed.. 2009. CARMAGNANI. SWEARINGEN.evitar contaminação. Julia I. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. MANUAL de procedimentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 6. C. Porto Alegre. Emilia E. 5. 2005.. SANTOS. Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. P... 4.unifesp. . S. 2001. Acesso em: 6 out.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade. 2005. C. SIQUEIRA. Pamela L. L. FORTES. Fundamentos de Enfermagem. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. I. A. 2009. 2. Procedimentos especializados. 2005. I. 3. SILVA. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. Elizabeth et al. ARCHER. E. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3 ed. M. KAWAMOTO. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Atheneu.

6. 07-Manter o material estéril. Prurido ao redor da ferida. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03-Explicar procedimento ao paciente. salvo sangramento intenso. 5-MATERIAL: Saco plástico. Rompimento de pontos (sutura).DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. com boa cicatrização. máscara descartável. proporcionando cicatrização eficaz. fita adesiva. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. gaze estéril. 05.Reunir todo material e levar para o quarto. pacote de curativo. Contaminação na execução do procedimento. 04-Facilitar o acesso do profissional. 04-Colocar o paciente em posição adequada. soro fisiológico 0. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo).9%. .Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. 08-Calçar luvas de procedimento. luvas de procedimento. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. sem presença de secreção.

Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único.Secar a incisão com gaze em sentido único. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas.9%.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica. presença de hiperemia. 10-Desprezar o curativo no saco plástico. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. saída de secreção.Higienizar as mãos. . edema. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. calor ou dor local. 17.Umedecer a gaze com SF 0. protegendo a ferida. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão. 21. 20. 12-Separar a pinça dente de rato. 23. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Retirar as luvas de procedimento. trocando as gazes sempre que necessário.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida. retirando as marcas do antigo adesivo.Posicionar o paciente confortavelmente. 21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. 18. 15. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita.Informar que a ação foi realizada. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. 16. 19-Isolar o curativo do meio ambiente. 14. 22. 23-Checar o procedimento. com solução de álcool 70%.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa.

CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . 2007. SILVA. Disponível em: <http://www. A. C. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em 6 out.sc. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. I. 3 ed. E. 2001. Pamela L. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 4. Artmed. Brasil: IOESC. S. 2. SIQUEIRA.unifesp. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. SWEARINGEN. Após cada curativo. P. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2009. Disponível em: <http://www. não há necessidade de oclusão. película transparente ou película pós-operatório.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas.. SANTOS. São Paulo: Atheneu.Vigilância em Saúde. Acesso em: 6 out. Porto Alegre. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho.Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de cuidados de feridas. 3. 2009. 2009..  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). L.pdf>.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal.gov. FLORIANÓPOLIS. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. Procedimentos especializados.pmf. 2005. C.

9%. 02. 06.Reunir todo material e levar até o paciente.Colocar máscara e higienizar as mãos. Rompimento de pontos (sutura). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 03.Explicar procedimento ao paciente. saída de secreção.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. pacote de curativo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. Contaminação na execução do procedimento. 08. 04-Facilitar o acesso à área do curativo. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. .Desprezar o curativo no saco plástico.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato. 09. 5-MATERIAL: Gaze. calor ou dor local. máscara. presença de hiperemia. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. Contraindicação: pós-operatório imediato. 07-Manter o material estéril. 05. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. agulha 40x12.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. seringa 20ml. 04.Observar a incisão quanto as características das bordas. 10. 07.Recuperar integridade local. luvas de procedimento. Prurido ao redor da ferida. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. fita adesiva ou adesivo impermeável. SF 0. 11.Calçar luvas de procedimento. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 08. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). salvo sangramento intenso. saco plástico para lixo. edema.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Colocar o paciente em posição adequada.

Secar a região peri-lesional.Isolar o curativo do meio ambiente. mesmo que seja considerado limpo.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. 17. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Informar que a ação foi realizada. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16.12. sempre que ficarem úmidas.Realizar irrigação com solução fisiológica 0. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. • Para fazer curativos. a data da troca do curativo. sempre que possível.9% perfurado com agulha 40X12. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização. 18. 21-Checar o procedimento. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão. o curativo precisa ser trocado. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0.9%. 21.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Se necessário. se necessário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. na fita adesiva. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. 14. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13.Separar a pinça dente de rato. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. protegendo a ferida. • Ao final do curativo. pode-se utilizar o carro de curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez.Posicionar o paciente confortavelmente. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. 8-REFERÊNCIAS: . 15. mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e.

I. Porto Alegre. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Secretaria Municipal de Saúde. 3 ed. Acesso em 6 out. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. Procedimentos especializados. E. et al.. FLORIANÓPOLIS. 3.S.gov.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. CARMAGNANI. 4. SWEARINGEN. I.sc. 2007. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artmed. flebites. L. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças.. 2009. Brasil: IOESC. São Paulo: Atheneu.1. M. manutenção de uma via de acesso venosa. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter). 2. infusão contínua de soluções. escoriações. edemas. Contra-indicação: Hiperemia. 2009. 2001. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . S. SILVA. Disponível em: <http://www. P. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. reposição de volumes estéreis. São Paulo. A. queimaduras e fraturas presentes no local da punção.pdf>. 2009.unifesp. 2005. Protocolo de cuidados de feridas.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 3.Vigilância em Saúde. administração de medicamentos. SIQUEIRA. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.pmf. Acesso em: 6 out. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Pamela L. C. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático. SANTOS. C. 2009.

puncionado e dificuldades encontradas. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. mesmo que a veia pareça íntegra. 21. Se possível. A outra punção deve cateter instalado. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. escala de as soro. 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. 11-Introduzir o cateter . número do cateter. ser feita está o mais longe possível da primeira. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. antissepssia garrote. • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. mais como indicadas evitar para atrito. bolas algodão. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. ou seringa para sangue. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. abaixo do local a ser puncionado. 10-Tracionar pele para baixo. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. além do membro ipsilateral a mastectomia. álcool embebido 70%. com o polegar. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. além de queixas de dor ou desconforto. basílica e metacarpianas. ou proceder a prontuário salinização do 22. usar luvas esterilizadas. 5. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). cefálica assessória. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia.07-Garrotear o membro a ser puncionado.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. difícil. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. enquanto a agulha é inserida. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior.Em seguida peça para • Hematoma local. • Punção arterial acidentalmente. a agulha estiver no local). escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade.MATERIAIS: Bandeja. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. 05-Escolher o local do acesso. etiqueta ou fita adesiva. . paralelamente à pele. suporte de soro. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. luvas de procedimento. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. +/. 20. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local. edemaciados ou com lesões. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. no máximo. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. • Ao escolher a veia. eficiente do tempo. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. equipo de soro. 6.

Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. alterando resultados do hemograma completo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2005. 8. Contra-indicação:hiperemia. • Na retirada do cateter venoso. garrote. I. data da punção para o controle do rodízio. Informática e Editora. M. seringa.unifesp.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração.S. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma.9%10 ml. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. REFERÊNCIAS: 1. durante o procedimento. solução fisiológica 0. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. Procedimentos de enfermagem: guia prático. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. CARMAGNANI. trombose e oclusão 19-Manter o flebite. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local. Disponível em: <http://www. Álcool a 70%. São Paulo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. ambiente em ordem. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. 2009. Acesso em: 6 out. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. extensor tipo polifix. 2009. esparadrapo ou micropore.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. antes de garrotear . . et al. luvas de procedimento. Arlete M. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Bandeja. 2. escoriações. M. 14. ed. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido).da 1999. GIOVANI. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. edemas. 2. 2. flebites.

Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção. 11.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. 07. Caso sejam observados alguns desses sinais. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento.Adaptar o extensor ao cateter venoso. • Verificar a data de inserção do cateter. 13-Prevenir acidentes. 10-Evitar deslocamento do cateter.Explicar o procedimento ao paciente. 12.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 03.Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento. 58). • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Garrotear o membro escolhido. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. 06. 13. .Higienizar as mãos.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. tais como edema ou amolecimento. 12-Manter o ambiente em ordem. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo. 10. 06. 03. interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento. 14. 09. 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Distender a veia. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha). 02. 08.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Clampear o extensor. 05.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0.Ação de Enfermagem 01. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Confirma a presença do cateter na veia. 04-Calçar luvas de procedimento.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág.

SILVA. retirar o dispositivo imediatamente. S. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.S. 8. Porto Alegre: ARTMED. ARCHER. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. algodão ortopédico. coxins ou almofadas. 2009. AGE. acamados.. Elizabeth et al. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. 2005. M. Nesse caso.• Verificar a presença de dor e edema. filme transparente. . pacientes em coma e/ou entubados. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 2005. 5. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. roupas de cama. 2009. C. São Paulo. o enfermeiro julgar necessário. SANTOS. Procedimentos e protocolos. e todos aqueles que após avaliação. • Falha na execução da técnica. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4. L. creme hidratante. Contra-indicação: não há. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. I.. et al.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. proporcionando conforto ao paciente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ed. coxins. P. Procedimentos especializados. TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. obesidade. emagrecidos. SIQUEIRA. Bárbara K. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. CARMAGNANI. E. I. 2009. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. A. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. colchão piramidal(caixa de ovo). 2007. C. atadura de crepe. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo: Atheneu. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima.

• A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica). 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. Isto também se aplica ao decúbito lateral. 14-Reduzir as áreas de pressão.Realizar movimentação passiva dos membros. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. 16. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo). conscientizando-os de sua importância.Manter a pele limpa e hidratada. classificá-las e instituir tratamento. 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 17. 14-usar travesseiros e coxins. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). mudá-lo de posição na poltrona. a elevação não deve ultrapassar 30°. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 12. se não houver contraindicação. Se necessário. 07-Identificar lesões. 08-Manter lençóis esticados e secos. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas.Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. 13. .Colocar sentados os pacientes acamados. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 02. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. levantando-o e sentando-o novamente). 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. 15-Aquecer as extremidades(se frias). várias vezes ao dia. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. 05-Evitar irritação da pele. 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. 03-Evitar água quente e fricção. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido.

material insuficiente para o exame. etiqueta para identificação.. SANTOS. C.S. 2. frasco apropriado. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%.. tipagem e reservas de hemoderivados. CARMAGNANI. et al. P. S. extravasamento. 2009. integridade da pele prejudicada. L. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. C. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. sangramentos no local. 2005. Procedimentos especializados. Procedimentos de enfermagem: guia prático. luvas de procedimento. devidamente identificado. agulha com seringa. 02. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais.• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. No período de internação. 3. São Paulo: Atheneu. . A. hemólise do material coletado. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. 2009. São Paulo. Contraindicação: distúrbios de coagulação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SILVA. garrote. Acesso em: 6 out.unifesp. 2009. SIQUEIRA. dor.Higienizar as mãos. E.Reunir o material necessário numa bandeja. I. punção arterial acidentalmente. Disponível em: <http://www. 5-MATERIAL: Bandeja. I. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. M.

. 18.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. Não reencapar a agulha. 06. caso tenha anticoagulante. 11-Variação de acordo com o tipo de exame. 07. 05. desinfetar e organizar o ambiente. 12.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.Lavar a bandeja com água e sabão. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais . 03. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Retirar as luvas de procedimento. 15.Levar a bandeja até o paciente. 09. 08-Distender a veia.Fazer a antissepsia com álcool 70%. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco. durante o procedimento. 70% e guardar em local apropriado.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. limpar com álcool 17-Limpar. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel.Deixar o paciente confortável.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. a introdução dos mesmos no vaso. 10. 13. 11.Recolher o material do quarto. 13-Evitar sangramento. 09.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos. 16. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos. 08.Aspirar a quantidade de sangue desejada. 19.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia).Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 17. 14.Calçar luvas de procedimento. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. 20-Higienizar as mãos.Colocar o sangue nos frascos.frascos identificados.

Acesso em 6 out. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado.pdf>. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue. Elizabeth et al. CARMAGNANI. Brasília.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. o mais rápido possível. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. 2005.br/sites/100/163/00007712. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. M. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Protocolos em controle de infecção hospitalar. 2009. para não invalidar a amostra. 2009.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Disponível em: <http://www. São Paulo. Acesso em: 6 out. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. 2005. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. 4. S. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. ARCHER. 2009. • Certificar-se do destino correto de cada exame. 3.unifesp.gov.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.saude. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. .df. 22. Disponível em: <http://www. 2009. ou sobre o frasco adequado. Procedimentos e protocolos. BRASILIA. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

5-MATERIAL: Luvas procedimento. 4. 02. • Hematoma e/ou sangramento local. agulha seringa 10 ml.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos.Identificar o frasco com nome completo. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. luva estéril.Preparar o material necessário. . algodão. em uso ou não de antibioticos. 02-Evitar erros. frasco identificado. bandeja. gaze. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. leito hospitalar e local da coleta. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 04. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. com solicitação médica. bandeja álcool 70%.

17-Reduzir a transmissão de microrganismos. não soprar. 13-Retirar as luvas.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. procedimento. clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. 12-Fazer compressão firme no local. 12-Evitar formação de hematoma. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. . 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. 17-Higienizar as mãos. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. 05-Calçar as luvas. 08-Aguardar secar naturalmente . abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ). 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. sem flexionar o braço. • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. 16-Lavar a bandeja com água e sabão. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 05. É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. limpar com álcool 70% guardar em local apropriado.

df. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. 2005.pdf>. S. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos.adultos –10 ml em frasco “adulto” . 2009. 2009. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. 4. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): . Em adulto.br/arquivos/Manualccih_2005. Se negativas após 24 horas de cultivo. M. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. ARCHER. et al. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. 2009.br/sites/100/163/00007712.hu. coletar mais três amostras. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. • A hemocultura deve ser colhida. Acesso em 6 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular. Acesso em 6 out. Brasília. 2005. quando comparadas com punções venosas. Procedimentos e protocolos.BRASILIA. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ . Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5.unifesp. São Paulo. devendo ser identificado o local da punção. com intervalo mínimo de 1 hora.neonatos – 0. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares.gov. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www.saude. Elizabeth et al.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele. 2. CARMAGNANI. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes. 3. utilizar clorexidina alcoólica 2%. 2009. Enviar também a ponta do cateter para cultura. .dispositivos venosos já existentes.pdf>. I. coletar as amostras ao mesmo tempo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. preferencialmente. Acesso em: 6 out. antes da introdução de antibióticos. Protocolos em controle de infecção hospitalar.usp.

rolha de borracha. 5-MATERIAL: Bandeja. • Risco de embolia gasosa. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). acidose ou alcalose respiratória. 6.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. • Lesão do vaso e nervo radial. heparina sódica. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. . bolas de algodão. • Sangramento ou hematoma no local. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada. infarto do miocárdio ou pneumonia. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. • Prejuízo da integridade da pele. • pacientes com DPOC. saturação de oxigênio e gás carbônico. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo.Reunir todo material em uma bandeja. seringa. gaze. SARA. reanimação de parada cardíaca. luvas de procedimento.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). Etiqueta de identificação (se necessário). edema pulmonar. álcool a 70%.

facilitando a punção. 14.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). número de registro hospitalar. por 5 minutos. 17.Palpar a artéria.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais..Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 16.Fazer etiqueta de identificação com nome.Manter o algodão seco ao alcance das mãos.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha). a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada. 06.02.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar.A presença de ar altera o resultado do exame.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros.Calçar as luvas de procedimento. data e hora da coleta. .Higienizar as mãos. em caso de dano ou oclusão da artéria radial.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial.Heparinizar o interior da seringa. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento. 03. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma. 04.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 16. do centro para as extremidades. 06. com auxílio de uma gaze. 12. 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. definindo sua localização. 10. 05.Se forem observadas bolhas. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. 13. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze. 11. leito.Explicar o procedimento para o paciente. 11. 15. 17. 04-Evitar coagulação do sangue. em movimentos circulares. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente. 18. tirando todo excesso de heparina logo a seguir.

20. ARCHER. 4. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. M. Acesso em: 6 out. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. CARMAGNANI. I.Retirar as luvas e higienizar as mãos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TIMBY. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra.Deixar o paciente em posição confortável no leito. 19. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. Bárbara K. . Procedimentos e protocolos. Porto Alegre: Artmed.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 19-Manter o ambiente em ordem. 2005. 22. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. palpável e não estar associada a complicações graves. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www. 2.Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. 8-REFERÊNCIAS: 1. 21. 2009. et al. S. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.unifesp. Elizabeth et al. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 8 ed. 2009. 2005. 22.

08. compressa.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. 04. etiqueta para identificação. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. água. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. algodão e álcool a 70%. 5-MATERIAIS: Bandeja. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. 08. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. seringa. disúria ou odor fétido na urina. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. sabão neutro. luvas de procedimento.Explicar o procedimento ao paciente.Calçar as luvas de procedimento. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. se necessários. . saco coletor.Melhor higiene do meato uretral. 07. agulha de 30 mm x 7 mm. Outros materiais: comadre. o leito e o registro hospitalar. 06. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. secando a pele e as mucosas com gaze estéril. cistite. gaze estéril. 03.Higienizar as mãos. 02-Evitar erros.Reunir o material necessário em uma bandeja.Levar o material até o paciente.

Disponível em: <http://www. 12. 14. I. BRASILIA. ao laboratório. se isto não for possível. 05. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e.pdf>. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. CARMAGNANI.gov. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01. 04.Encaminhar o frasco. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. expor a glande. Caso contrário. 03.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga.df. Brasília.Repetir as ações de 14 a 16.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina. 8-REFERÊNCIAS: 1. injetar no frasco estéril e tampá-lo. aspirar com seringa. 2. 10.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7. M. 13.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.br/sites/100/163/00007712. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.Recolher o material utilizado. Protocolos em controle de infecção hospitalar. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália. 2009.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa. se necessário. orientar o paciente a fazê-lo . 11. Acesso em 6 out. S.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 10.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. afastar os grandes lábios. 2009. et al.Tampar o frasco. com algodão e álcool a 70%.para trás.saude. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 15. 15. 16. 02. . 09-Na mulher.Retirar o excesso de sabonete. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente.Repetir as ações de 01 a 07. No homem. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. 2009. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas.

unifesp. No homem. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos.3.Reunir o material necessário em uma bandeja. 03.Identificar o frasco de acordo com a rotina.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. seringa 20 ml. 07-Promover o autocuidado. 02-Evitar erros. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. . 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina. agulha 30x8. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. Acesso em: 6 out. 05.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. etiqueta. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. São Paulo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Levar o material junto ao paciente. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. 2009. 08-Na mulher. 04.Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. frasco. expor a glande. 06-Promover a privacidade. álcool 70%. 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. algodão. orientar o paciente a fazê-lo. 06. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. da frente para trás. afastar os grandes lábios. MANUAL de procedimentos de enfermagem. luva de procedimento. se necessário. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. Caso contrário. 2005. pode causar escoriação na pele. 02. Disponível em: <http://www.

Acesso em: 6 out.Checar o procedimento. 14.Recolher o material utilizado.09. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. 16-Informar que a ação foi realizada. I. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.Encaminhar o frasco. CARMAGNANI. desprezando o primeiro jato. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta . 2009. et al. ao laboratório. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11-Manter o ambiente em ordem. 15-Manter o ambiente em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. 2. 13. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado. 16. 17. 11. Disponível em: <http://www.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor. 8-REFERÊNCIAS: 1. o frasco do laboratório não precisa ser estéril. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. 10. S. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. no máximo em 30 minutos. caso a criança não urine. São Paulo.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. M. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos. o mais rápido possível.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Para a coleta de urina para análise bioquímica.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12. . 2009. o ideal é coletar a primeira urina da manhã. 15.

09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 02-Reduzir transmissão de microorganismos.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem. • Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado.Colher todas as micções do dia e da noite. comadre ou papagaio. 03. luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. balanço hídrico. 08. 09. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior. inclusive a primeira micção do dia seguinte.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta.Explicar o procedimento ao paciente.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. . 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame. 07.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. etiqueta. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 04.Higienizar as mãos. cálice graduado. 05. 08-Informar que a ação foi realizada. 02. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. 06.Protocolar no caderno de exame do setor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. glicosúria. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6.Reunir o material necessário.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. análise de eletrólitos e outros.

Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. invalidará o exame. 2009. mesmo que seja de apenas uma amostra.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta.10. implicando no recomeço do procedimento. 2009. durante o período programado. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. 2005. S. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. I. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp. M. . 11. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Procedimentos e protocolos. ARCHER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Elizabeth et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. 2005. CARMAGNANI.

espátula. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.Identificar o recipiente com dados do paciente. 5-MATERIAL: Bandeja. etiquetas.Solicitar para o paciente evacuar na comadre.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 09.Explicar o procedimento ao paciente. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 10. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação.Evitar erros. 02. 06.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário. 02. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.Reunir o material necessário. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo. papel higiênico. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. recipiente com tampa. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 05.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível. 6.Assegurar que o exame foi coletado. leito e material coletado a ser entregue no laboratório. 04. 07. luvas de procedimento.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 12. 06-Manter a limpeza do leito.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome.Levar o material ao quarto do paciente. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. 11. 10. 03. 03. .Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. comadre. 08.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose.

 Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos. consistência das fezes. M. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. Elizabeth et al. 2005. MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos e potocolos. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal. CARMAGNANI. odor. 2005.unifesp. 3. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. prevenindo contaminação destes.ARCHER. Disponível em: <http://www. I.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. Acesso em: 6 out.S. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. et al. 2. além de: cor.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra.

6. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Identificar o recipiente com os dados do paciente. • Coleta de saliva e não de escarro. prejudicando coleta do material e resultado do exame.Levar o material ao quarto do paciente. 02.Higienizar as mãos.Reunir o material necessário. 02-Evitar erros. etiquetas. recipiente estéril com tampa de rosca. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01. 5-MATERIAL: Bandeja. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. . Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. 03. luvas de procedimento. máscara N95(se necessário).Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. 04. 03-Reduzir transmissão de microorganismos.

.

05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

07-Para regiões axilar. 2005. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 2009.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. torcendoas. 8. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação. São Paulo. Fundamentos de enfermagem.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça.  Retirar o excesso de água das compressas. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente. Disponível em: <http://www. 2. Acesso em: 6 out. 3. expondo os locais de aplicação.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 2007. . 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 09-Reduzir transmissão de microrganismos. S. inguinal. et al.TAYLOR. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 5. Maria I.REFERÊNCIAS: 1. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.CARMAGNANI. ed. 2009. 7.unifesp.  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Carol. Porto Alegre: Artmed. 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.

06.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa. 04. toalha. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). Fechar bem a bolsa de borracha.Higienizar as mãos. bolsa de borracha. Justificativa 01. 5-MATERIAIS: Bandeja. . edema e aumento da temperatura corporal. contusão e distenção.Explicar o procedimento ao paciente. 04. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. abcessos. retenção urinária.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 02. 03.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local. 07.Conferir a prescrição médica. 05-Verificar se ocorre vazamento.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. celulite. feridas ou exudatos. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 06. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele.Evitar erros. 07. 03. água morna. Clientes sob risco de hemorragia. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN.

Encher a bolsa de ar. ed. 18. Técnicas básicas de enfermagem. cardíaca ou respiratória. BARE. 8.Testar a temperatura e a distribuição de calor. et al. ed. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 7. como: tecido cicatricial e estomas. 2009.Retirar a bolsa. ed. 3. 8. Porto Alegre: Artmed. 08. 18. 9.Checar o procedimento. Acesso em: 6 out. Suzanne C. diabéticos e inconscientes. São Paulo.ARCHER. Curitiba: Século XXI.unifesp.. Carol.TAYLOR. 16. Leslie D. comprometimento de sensibilidade. 13. 2002. 15.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reduzir transmissão de microrganismos. Procedimentos e protocolos. 17. Babara K. Mary Ellen. ed.Esvaziar a bolsa.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. et al.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. 5. 2005. MURRAY. . deixando escorrer a água. 2009. idosos e apresentando comprometimento da função renal. Procedimentos de enfermagem: guia prático..  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor.KOCH. Disponível em: <http://www.Higienizar as mãos. após o tempo prescrito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 15.Evitar que as paredes colabem. Fundamentos de enfermagem. 11. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 6. 09. 18.Cobrir com uma toalha.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos. Elizabeth et al. Rosi M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto.SMELTZER. 09. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. formação de bolhas. Brenda G. 2007. 8. 10. 7. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 14.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. registrando o horário da aplicação. 2005. 2008.ATKINSON. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Informar que a ação foi realizada. 5. Porto Alegre: Artmed.TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. 12. 2007.REFERÊNCIAS: 1.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. S. 16. 17.08. 2. 4.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 2002.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Maria I.CARMAGNANI. arteriosclerose ou aterosclerose. e secar a pele.

05. 04-Promover a privacidade do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. produz menos transpiração. 08. biombo. amolece crostas e exsudatos. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. bandeja. água morna. luvas de procedimento.Evitar erros. 06. Justificativa 01.Reduzir transmissão de microrganismos. toalha. bacia. Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia. 07. absorção de hematoma. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente.Prevenir ocorrência de queimaduras.Reunir todo material necessário.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as. • Pacientes inconscientes e crianças. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 05.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. roupas de banho.Colocar água morna na bacia. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Aplicar as compressas no local indicado. retenção urinária. 02. . penetra mais fundo que o calor seco. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente. testar a temperatura na face interna do antebraço.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. trocando-as assim que começarem a esfriar. por aumentar o fluxo sanguíneo.Manter a temperatura ideal. 06. 03-Explicar o procedimento ao paciente. resseca menos a pele. pois a água aumenta a condução de calor. 08. 07. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento).

diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. como: tecido cicatricial e estomas.Preocupação com o bem estar do paciente. 2007. Acesso em: 6 out. se ficarem úmidas ou molhadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Informar que a ação foi realizada. Babara K.TIMBY. 2008. Curitiba: Século XXI.Trocar as roupas de cama e as do paciente. Disponível em: <http://www. 5. 2002. et al. 13. 7. São Paulo. ed. . o pulso. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático.ARCHER. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 10. 9. 11.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos..09. S. comprometimento de sensibilidade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3.. 2005. Porto Alegre: Artmed. Técnicas básicas de enfermagem. cardíaca ou respiratória.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12. Elizabeth et al. BARE. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6. 4.SMELTZER. 14.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. 10.KOCH. ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Leslie D. Mary Ellen. arteriosclerose ou aterosclerose. Procedimentos e protocolos.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12.ATKINSON. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. se necessário. 8-REFERÊNCIAS: 1. Suzanne C.Checar o procedimento. 13. et al.Manter o ambiente em ordem. MURRAY.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido. 2. 18. Maria I. 11. 14. 8. Brenda G.Reduzir transmissão de microrganismos.CARMAGNANI. Rosi M. 2009. 2002. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. se grande área do corpo estiver coberta.Manter o paciente confortável. idosos.  Verificar a temperatura.

drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. Infecções urinárias e infecções hospitalares.Reunir o material e levar até o paciente.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. . gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. 05. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. B. PVPI tópico. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral. infecção do trato urinário baixo.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento. 09. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. seringa 20 ml e 10 ml. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. agulhas. seringas. 02.Promover a privacidade do paciente. disfunção vesical (bexiga neurogênica).Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley. biombo. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. luvas de procedimento e estéril. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. bolsa coletora sistema fechado. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados).Higienizar as mãos. 04. Justificativa 01. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 03. 03.Evitar erros. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos.Conferir a prescrição médica. 07. gel hidrossolúvel. 06-Posicionar o paciente: A. sonda Foley. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). ampolas de água destilada. 05-Reduzir transmissão de microrganismos. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação.Explicar o procedimento ao paciente. medida de diurese em pacientes graves.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

. 16. . 17.Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo. Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal..Ajudar o paciente na higiene. 18-Reduzir transmissão de microrganismos.Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido. se necessário. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la.A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. .Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações). .Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal.Gentilmente separe as nádegas e localize o reto. 18.Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre. apontando a extremidade na direção do umbigo. elevando a cabeceira do leito.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. . .Introduzir suavemente a sonda retal.Lubrificar a sonda retal. . .Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus. .Retirar as luvas e higienizar as mãos.Deixar o ambiente em ordem e limpo.Instilar gradualmente a solução. B. 15. . .Encaminhar todo o material permanente ao expurgo.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo.Bisnaga de fleetenema: . 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado. caso ocorra espasmo. . .. Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca. Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível. . 13. .Obtém melhor efeito do tratamento executado. e deixá-lo confortável. 14.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. .Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar.Interromper a administração por um breve período. .Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada.

TIMBY. Porto Alegre: Artmed. aspecto. se utilizar o vaso sanitário. Acesso em: 6 out. anotando aspecto das eliminações.POTTER. 4. Disponível em: <http://www. 2009..5cm Lactentes:2. consistência. 2005. 2007. S. 3. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias. et al. 2009. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.Realizar as anotações de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. Rio de Janeiro: Elsevier. Maria I.5 a 10cm Criança:5 a 7. Procedimentos de enfermagem: guia prático.19.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). São Paulo. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo. ed. Patrícia A.MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. 8. Babara K. devendo estar atento a presença de sangue. PERRY. Fundamentos de enfermagem. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. exames ou tratamento.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7.Checar o procedimento. 20. odor). o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor.  Orientar ao paciente que.5 a 3. 19-Informar que a ação foi realizada.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente. Anne G. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.CARMAGNANI. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. 2.

05-Isolar o leito com biombos. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. bolsa de irrigação. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. crianças até 2 anos de vida. 03-Providenciar a solução prescrita. 05-Promover a privacidade do paciente. . usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. forro móvel. manter a placa protetora aderida. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. complicações do estoma (prolapso. retração e estenose). 02-Higienizar as mãos. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. cuba-rim. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. luva de procedimento. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). • Sangramento. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). 06-Explicar o procedimento ao paciente. diverticulite ou câncer). 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. evitar traumas e observar sinais de isquemia. doença de Crohn. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. bandeja. Justificativa 01-Evitar erros. 09-Proteger a cama com forro móvel. 09-Proteger a roupa de cama. retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. comadre. máscara. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. gaze. hérnia. 08-Calçar luvas de procedimento. 07-Manter o paciente deitado no leito. tesoura. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. Se for de uma peça. 10-Permitir acesso ao estoma. gel hidrossolúvel.Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. 07-Facilitar a coleta da drenagem. 10-Remover a bolsa coletora. • Diarréia e. cólicas. pós-operatório imediato. durante o procedimento. sobre a cama. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. sonda Foley. Se a bolsa for sistema de duas peças. equipo de soro.

18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material). 2009.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. 20-Manter o ambiente em ordem. 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. dependendo da finalidade. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. . dificuldades de administração da solução. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. S. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.CARMAGNANI. obstáculo para a introdução da sonda. et al. 2. 13-Insuflar o balão da sonda. observando o aspecto do estoma e área periestomal.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente. realizando movimentos suaves. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Maria I. 8. REFERÊNCIAS: 1.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. 24-Checar o procedimento.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. sangramento. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 19-Deixar o paciente confortável. Brasil: Coloplast do Brasil. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 2003. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos.lubrificada. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. não forçar. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. 17-Manter a integridade tissular. 17-Limpar a área manuseada. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. 18-Manter o conforto do paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 24-Informar que a ação foi realizada. pois a sonda não oclui totalmente o estoma.

COSTA. Reter/coletar os efluentes. 4.POTTER. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. São Paulo. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. SANTOS. C.unifesp. 2007. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. Acesso em: 6 out. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Anne G. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele.3.. PERRY. Batatais. Babara K. Fundamentos de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 6. Disponível em: <http://www.. Roseli S. Pámela L. 2006. 2005. .TIMBY. 2009. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 8. Patrícia A. 5. Camila E. Porto Alegre: Artmed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2001. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.SWEARINGEN.

. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. com a outra. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. observando o aspecto do material coletado (cor. tesoura curva. 10-Medir o estoma com escala de medidas. luva de procedimento. 06-Retirar a bolsa coletora. 04-Colocar o paciente em posição confortável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. algodão. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. deixando área de segurança de 1mm. 03-Explicar o procedimento ao paciente. pode ser levado ao banheiro. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. soro fisiológico. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. Estoma irregular. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário.Contraindicação: nenhuma. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. consistência. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. expondo apenas a região a ser limpa. protetor de pele. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. traçar molde no verso da placa. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. preparar molde sob medida. máscara. comadre. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. Diminuição da autoestima. protegendo a cama com um forro móvel. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. sabão de uso habitual. forro móvel. quantidade. gaze.9%. Se o paciente tiver condições. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. escala de medida do estoma.

. 11-Promover aderência da bolsa.11-Retirar o papel protetor da base. Patrícia A. Anne G. Fundamentos de enfermagem. Cartilha de orientações ao estomizado. S. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos.POTTER.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. ed. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. 2009.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. 2006. no máximo. fechando-o. 2003. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. Acesso em: 6 out. 15-Manter o ambiente organizado. PERRY. colocar o clamp/presilha no dispositivo.COSTA. 17-Retirar as luvas. 8. 2. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. Pámela L. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Disponível em: <http://www. São Paulo. Babara K. Secretaria de Estado de Saúde. o conforto e evita constrangimento ao paciente.  Se dispositivo de duas peças. 8. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis. SANTOS. 14-Deixar o paciente confortável. et al. preenchendo os espaços vazios na região periestoma. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. máscara e Higienizar as mãos. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.BRASÍLIA. Brasília.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. 8-REFERÊNCIAS: 1. metade da sua capacidade. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório. 2008.SWEARINGEN. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005. 6.. garantir boa estoma. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.unifesp. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos. para facilitar o descolamento da placa. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 3. Brasil: Coloplast do Brasil. Roseli S. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário).  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou.CARMAGNANI. ed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma.TIMBY. Batatais.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. 4. 5. Porto Alegre: Artmed. 2005. C. 3.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. 7. 15-Recolher o material. para facilitar a saída das fezes. 2001. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Camila E. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo. Maria I.

2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente. Promover conforto ao paciente. Coleta de material para exames laboratoriais.2007. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora. . Contraindicação: nenhuma. . Manter integridade tissular.

09-Promover a higiene da bolsa coletora. esvaziando-a na comadre. fixando bem a bolsa à placa protetora. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. Bandeja. 06-Facilitar o manuseio da bolsa.Reunir todo material e levar até o leito do paciente.Deixar o paciente confortável no leito.9%. 06. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. protegendo a cama com um forro móvel.MATERIAIS.Higienizar as mãos. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 12.9%.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. para retirar o ar.Proteger o estoma com gaze. impermeável. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora. o clamp ou presilha. máscara. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. 07.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0. comadre. ajustando sua abertura proximal ao estoma. 12-Manter o bem estar do paciente.Colocar o paciente em decúbito dorsal. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal.Higienizar o clamp/presilha para o reuso. luvas de procedimento. 02. água ou SF 0. 08-Evitar irritação da pele adjacente. 03-Facilitar acesso à estomia. 03. gaze não estéril.Colocar na abertura distal da bolsa coletora. 11. . fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora. 13. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. fechando a bolsa. em caso de coletor sistema de duas peças. • Diminuição da auto-estima.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. 08..Encaminhar o material ao expurgo. 09. 05. 5. em caso de coletor sistema de duas peças. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma.

PERRY.MANUAL de procedimentos de enfermagem. aprende como parte de seu autocuidado. 2005. 3. se ela estiver com odor desagradável. está havendo infiltração de fezes na barreira.. et al. 5. Fundamentos de enfermagem.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 2007. Brasil: Coloplast do Brasil. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Patrícia A. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Anne G. São Paulo.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.TIMBY.14. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora. 4. 14. 2005. Disponível em: <http://www.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. com resíduos não removíveis ou furada. 2003. 2009. lesando a pele do paciente. . desprendendo com facilidade. Babara K. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.CARMAGNANI.POTTER. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Porto Alegre: Artmed. 8-REFERÊNCIAS: 1. ed. 2. Acesso em: 6 out. 2009. Maria I. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. A troca do dispositivo coletor. 8. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. deve ser planejada. Rio de Janeiro: Elsevier. S.

quando medido no intervalo maior. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. 02. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. fraco ou muito rápido).Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%.Explicar o procedimento ao paciente. 05. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. se regular. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. e por 30 segundos multiplicado por 2. relógio com ponteiros de segundos. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 5-MATERIAL: Estetoscópio. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular.Reunir o material e levar ao quarto. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular. algodão com álcool a 70%.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. 03. 04. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. observar alterações.Higienizar as mãos.Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. . Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. 07.

5. São Paulo: Atheneu. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. A. ed. 2009. PERRY. com febre. • Pacientes desidratados. se necessário. SIQUEIRA. C. Rio de Janeiro: Elsevier. 11-Manter o ambiente em ordem. arritmias. Patrícia A. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): .< 60 bpm: bradicardia . Procedimentos de enfermagem: guia prático. Maria I.. 11-Guardar o material utilizado. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. 12.> 100 bpm: taquicardia. E. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Carol. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. Anne G. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. tensões.CARMAGNANI. 2007. I. . .TAYLOR.Higienizar as mãos. S. sensação de palpitação intensa e dor torácica. S. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 2009. 3.POTTER... Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). et al.08-Auxiliar o paciente. escurecimento de visão. Procedimentos básicos. P. tontura. SANTOS. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. hipotermia tem pulso com maior freqüência. 2. 2005. L. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. Fundamentos de enfermagem.SILVA. 4. Porto Alegre: Artmed. C. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Fundamentos de enfermagem. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade.Higienizar as mãos. Utilizar os dedos indicador e médio. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. amplitude e freqüência cardíaca. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. indicar variações de ritmo.

se regular. Procedimentos básicos.Higienizar as mãos. São Paulo: Atheneu. arritmias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial.POTTER.Evitar a disseminação de microorganismos. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.02. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial. fazendo uma leva pressão. 08.CARMAGNANI.SILVA.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 08. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Anne G. et al. Maria I.. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) .Repetir o procedimento. C.Explicar o procedimento ao paciente. e por 30 segundos multiplicado por 2.. SIQUEIRA. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. quando medido no intervalo maior. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 03-Facilitar o acesso ao local do pulso. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1. 03. 05.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. . hipotermia têm pulso em maior freqüência. 2. 04. S. SANTOS. 2009. • Pacientes desidratados. 07. Patrícia A.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. A. 2009. Fundamentos de enfermagem.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. S.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. E. 06. Rio de Janeiro: Elsevier. C. P.Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. 05. I. tensões. 2005. PERRY. observar alterações. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. L. 3. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. se necessário. com febre. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais.

algodão. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. AVC. lesões medulares). Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. hipopituitarismo. álcool 70%. por localização axilar. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Obter parâmetros vitais do paciente. • Infecções ou inflamações. • Extremos de idade: prematuros e idosos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . • Grandes queimados. • Doenças cardiovasculares. • Desidratação. • Doenças da supra-renal. 5-MATERIAL: Bandeja. termômetro.

9ºC Pirexia = 39.3ºC a 37. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax. 04.Explicar o procedimento ao paciente.Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 13. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 08. .Guardar o material em local apropriado.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca. ouvido e esôfago. 03. 14. 08. 07.8ºC a 38.Colocar o paciente em posição confortável.Higienizar as mãos.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos. Justificativa 01.Reduzir a transmissão de microrganismos.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06. 11. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Balançar o termômetro energicamente.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36. 05.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%. próximo ao paciente.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida. • Valores normais: 36.Reduzir transmissão de microrganismos.0ºC Hipepirexia = acima de 40. 10.Reunir o material e levar ao quarto. 03. 12. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC. 13. 09.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%.7ºC Febre = 37. 14.0ºC a 40.longe de objetos sólidos.1°C a 37.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. reto. 02.Segurar e movimentar.

SILVA. unidades de emergência e cuidados intensivos. extravasamentos e fístulas artério-venosas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Procedimentos básicos. acessos venosos. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI. C. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. E. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. 5 – MATERIAL: Estetoscópio. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. SIQUEIRA.. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. I.. Rio de Janeiro: Elsevier. 8-REFERÊNCIAS: 1. Maria I. S. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável.Reduzir a transmissão de microrganismos. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. 2009. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP). et al. . Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia.. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. POTTER. Fundamentos de enfermagem. 2005. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.• • • • Os termômetros de ouvido. A. L. Patrícia A. se necessário. C. álcool 70%. algodão. SANTOS. PERRY. São Paulo: Atheneu. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. esfigmomanômetro. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. lesões como: infiltrações. 3. P. edemas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. sublingual. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. Justificativa 01. S. 2. Anne G.

omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. 08-O ponto em que o pulso desaparece.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg. 09. 15. 05. 06. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido. 07-Colocar o manguito no membro. se necessário.. 07-Evitar erro de medição.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados. Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff. com o braço livre de roupas. é uma estimativa da pressão sistólica. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 08. 13. 16-Retirar o manguito do braço do paciente.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. 05.Palpar a artéria radial.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa.Identificar o manguito adequado. após aguardar de 1-2 minutos. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. . 10. 10.Desinsuflar o manguito lentamente. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 04. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio. 18.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Higienizar as mãos. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura. 04.Colocar o paciente em repouso. 15-Repetir o procedimento. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%.Explicar o procedimento ao paciente.

06-Prever uma pressão sistólica estimada. se necessário. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu.19.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12. 05-Fechar a válvula da pêra. 03.Repetir o procedimento.Promover eficiência na organização do tempo. . 11.Desinsuflar lentamente o manguito.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 08-Garantir uma verificação precisa. 05-Prevenir o escape de ar bombeado..Reduzir a disseminação de microrganismos. Justificativa 01.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. ajustando-o acima da fossa poplítea. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. 04-Colocar o manguito no membro. 03-Higienizar as mãos.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. 10. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório). 02.

6.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. Porto Alegre: Artmed. 15. faça a medida da pressão em ambos os braços. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. São Paulo.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2006. mas a medida diastólica é similar. ed. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde. a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local).BRASÍLIA. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de enfermagem. 2007.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente.TIMBY. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. 8. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. ed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2. et al. Maria I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. ed. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). Acesso em: 6 out.13. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. Brasília. Carol. Secretaria de Estado de Saúde. Porto Alegre: Artmed.unifesp.Higienizar as mãos. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. 3. 5. Pámela L. • Se for uma mensuração inicial.TAYLOR. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado. 2009. 2. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. 16. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). S. 2007.SWEARINGEN. Disponível em: <http://www.CARMAGNANI. 2009. . 4. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2001. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. 5. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Babara K. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. e que o seu comprimento seja o dobro da largura.

registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. 02. 05. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo. Justificativa . gaze. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. fornecendo dados para a conduta terapêutica. cabo e fios de derivação. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho.Reduz ansiedade e propicia cooperação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax.Higienizar as mãos. pano seco.Em caso de necessidade. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis. • Controle rigoroso da frequência cardíaca. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. 05. álcool a 70%. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). • Patologias cardíacas descompensavéis. 06. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. eletrodos. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. 06. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. 04.Permitir melhor condutividade.Conectar o monitor na tomada e ligar. monitor cardíaco .

et al. removendo toda a pasta eletrolítica.  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. ARCHER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo. 8-REFERÊNCIAS: 1. M.  Quando soar o alarme do monitor. 15. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. para evitar choques elétricos.Deixar o paciente confortável no leito. CARMAGNANI.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos. 2.Remover a cobertura do eletrodo com gel.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. 09.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09.Para garantir boa adesão e vedação. evitar áreas com presença de curativos ou lesões. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Verificar se todas as funções estão corretas. 17. 14. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. Se estiver seco. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas.2005. 08. locais peludos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. . fazer limpeza da pele com água e sabão.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. I. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos. 07. 16. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado.S. • Inspecione o gel dos eletrodos. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11. descarte o eletrodo e substitua-o. 10.  Ao trocar os eletrodos. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente. 13.07. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. Procedimentos e Protocolos. 08. Elizabeth et al. saliências ósseas. para evitar choques elétricos e interferências. Neste caso. verificando se está com umidade adequada. Do mesmo modo. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. 12.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada.

4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. 07.Higienizar as mãos. • Infecção. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Despinçar a extensão da conexão do dreno.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. 06. MANUAL de procedimentos de enfermagem. frasco graduado. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 04.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 2005. 3.2009. 05. 03. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. 03. 2009.Fechar a tampa do reservatório.Abrir a tampa do reservatório. Para estabelecer o vácuo 01.unifesp.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. com auxílio de ambas as mãos. Acesso em: 6 out. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Calçar as luvas. Disponível em: <http://www. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa. Para esvaziar o reservatório 05.o com as mãos. B.Evitar entrada de ar. 02. . ainda pressionando.

aspecto e quantidade. M. I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. 16. 2. Acesso em: 6 out. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.08.Estabelecer o vácuo novamente. 8-REFERÊNCIAS: 1. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Despinçar a extensão da conexão do dreno. Disponível em: <http://www. CARMAGNANI. 15. Procedimentos de enfermagem: guia prático. . artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).S. 09. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. 2005.unifesp. 11. 2009. 10.Lavar as mãos e calçar as luvas. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 12-Permitir a drenagem. observando cor. et al.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama. São Paulo. 13.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12. 14.Abrir a tampa do reservatório.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). para coleta de sangue. equipe intermediário .9%.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica. equipo. gaze.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. 05 -Conectar a solução fisiológica 0.Colocar os EPI (máscara. mesa auxiliar. suporte de soro.Prevenir a exposição a riscos biológicos. kit de subclávia. se necessário. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03. lidocaína 2% sem vasoconstritor. .Higienizar as mãos. pacote de curativo. 07. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. seringa 20 ml e 10 ml.Reduzir a transmissão de microrganismos. gaze estéril.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema. 03. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. óculos protetor. máscara descartável. nutrição parenteral. óculos e luva de procedimento). fita adesiva hipoalergênica. com os braços estendidos ao longo do corpo.Preparar a área de colocação do cateter. 5-MATERIAIS: Bandeja. luvas estéril e de procedimento. álcool a 70%. 02. sangue e seus derivados. avental cirúrgico estéril. SF 0. 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos. fio de sutura. 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. 04. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 02. aparar os pêlos. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”.

Abaixar o frasco do soro com cuidado. 16. 12-Evitar complicações como embolia gasosa. intercorrências e local em que foi inserido o cateter. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. 17. 12-.Retirar os EPIs. 13.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. 08.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento.Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente. 22.Higienizar as mãos.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril. se houver solicitação médica. 13. 15. Em seguida o médico insere o cateter.Levantar novamente o frasco.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter. luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. 18. 20. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. .Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção. 09. 19.Conectar o equipo de soro ao cateter. 22.Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. 08.Verificar a correta localização do cateter. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Fazer anotação sobre o procedimento.Colocar o paciente em posição confortável. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. 10. 19-Prevenir acidentes. 14. em seguida. conservando sua posição. avental ou capote estéril. 23. 21. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11.Oferecer ao médico as soluções antissépticas.máscara.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.

et al. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. S.unifesp. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Secretaria de Estado de Saúde. Disponível em: <http://www. CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. Bárbara K. 2009. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. Acesso em: 6 out. Porto Alegre: ARTMED. 8 ed. I. 3.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. 2. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Em caso de obstrução ou desligamento. ARCHER. M. BRASÍLIA. 5. Elizabeth et al. Brasília. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. São Paulo. Procedimentos e protocolos. 2005. 2007. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. 2005. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. avisar o médico. . 4.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. fluxômetro. cadarço. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio.Garantir o aporte de oxigênio prescrito.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 02. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada. queimaduras ou febre alta). impedindo a administração da concentração prescrita. certificando-se de sua permeabilidade. 04. água destilada. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação.Higienizar as mãos. fonte de oxigênio. o ar ambiente diluirá o oxigênio. 04-Reduzir ansiedade. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 05-Promover ventilação ideal. se necessário colocar gaze 09.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 09. sensação de sufocamento.Colocar a máscara sobre o nariz.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação. 06-Prevenir a desidratação das mucosas. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 07. 01-Evitar erros. 10. 06. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. 08. a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. 03. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex. máscara. úlceras de pressão em face e orelhas.Conferir a prescrição médica. de acordo com a prescrição médica.Sem boa vedação. . umidificador.Colocar o paciente em posição de Fowler. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. ressecamento da córnea e mucosa oral. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05.Explicar o procedimento ao paciente/familiar. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado. 10.

Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 15-Informar que a ação foi realizada. E. Acesso em: 6 out. S. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 12.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 3. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. pois tem efeitos colaterais perigosos. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. Porto Alegre: ARTMED. ARCHER. TIMBY. CARMAGNANI. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. 16. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. São Paulo: Atheneu. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11.Higienizar as mãos. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. M. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória.2002). . pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. 8 ed. A. Procedimentos e Protocolos. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. C. Procedimentos básicos. 2009. 2.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. a cor e qualquer outra observação. Elizabeth et al. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 14. mas de maneira confortável. I. São Paulo. Bárbara K. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. Carol et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. L. 5 ed. 2005. S.unifesp. SIQUEIRA.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. Em algumas situações. C. et al. 2009. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). I. 13.Manter o ambiente em ordem. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. Disponível em: <http://www. TAYLOR.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. 5.Checar o procedimento. SILVA.2005. As máscaras. 15. 2007 6. Porto Alegre. MANUAL de procedimentos de enfermagem.. SANTOS. o oxigênio é um gás altamente combustível. Artmed. indicam a eficácia da oxigenoterapia. Fundamentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória.. 12. P. 2007.

4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. água destilada. 08.Colocar o paciente em posição de “Fowler”.Higienizar as mãos. • Desconforto.Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. 07. 02-Evitar erros. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica). umidificador. 09. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Contraindicação: pacientes com claustrofobia. fluxômetro. máscara. 31%. 06.Conferir prescrição. 04. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. organização e o controle eficiente do tempo.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 09. • Sensação de sufocamento. 28%. • Ressecamento de córnea. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 5-MATERIAIS: Bandeja. . 35%. 03. prolongamento de O2.Orientar o paciente sobre o procedimento. 05.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. traquéia. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita. 02. de acordo com a prescrição médica.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas. .Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. reunir todo o material e levar junto ao paciente.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido. 06. fonte de oxigênio.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. seguras e controladas. mucosa oral.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio.

11. . SANTOS. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. 14-Checar o procedimento. 12-Recolher o material. 3 ed.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. ACLS. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. Artmed. POTTER. 6. 2007. 2009. • A água destilada. P. S. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 15. • Em caso de insuficiência respiratória.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. C. TAYLOR. 5. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 10.. Bárbara. 2005. 12. São Paulo: Atheneu. 14-Informar que a ação foi realizada. 4.Demonstrar preocuação com o seu bem estar. I. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.10. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. 2001. 13.Reduzir a transmissão de microrganismos. L. ANNE. C. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. Rio de janeiro: Elsevier. Fundamentos de enfermagem. E. Pámela L. SWEARINGEN.Higienizar as mãos. Griffin P. para se obter o resultado desejado. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. advanced cardiac life support. 2007. S. Procedimentos básicos. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. Carol et al. SILVA. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. CARMAGNANI. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 3. et al. 5 ed.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11-Deixar o paciente em confortável. Porto Alegre. 15. AEHLERT.Em algumas situações..Manter o ambiente em ordem.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. Fundamentos de enfermagem. M. Artes Médicas. Patrícia A. 13. SIQUEIRA. utilizada para umidificação. 2009. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. A.

ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). 11-Checar o procedimento. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito. luva de procedimento. fluxômetro. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. 5-MATERIAIS: Cateter nasal.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. . 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. umidificador.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. 07. mas de maneira confortável. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal. 12. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. fonte de oxigênio. 03. 06. 11-Informar que a ação foi realizada. de acordo com a prescrição médica.Organização e o controle eficiente do tempo. 04-Diminuir a ansiedade. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. extensão de látex. 02-Higienizar as mãos. água destilada. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10.Calçar as luvas de procedimento. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento. 08. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação. Justificativa 01-Evitar erros. 09.

alterações de pressão sangüínea. Rio de janeiro: Elsevier. utilizada para umidificação. SIQUEIRA. P.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). G. A. 3. freqüência respiratória e cardíaca. e rebaixamento do nível de consciência. 2009. C. seja por cateter. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. 2007. E. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo: Atheneu. . S. 2. ANNE. 2005. S. Bárbara K.. 8 ed. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. TIMBY. • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. SILVA.. I. deve ser feito com prescrição médica. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). SANTOS. et al. 2009. 4. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. M. L. Fundamentos de enfermagem. A. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica.. • A água destilada. I. Procedimentos básicos. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. ou por máscara facial. POTTER. CARMAGNANI. P. P. C.

broncoaspiração. arritmias cardíacas. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. aspirador. traumatismo da mucosa traqueal. parada cardíaca. aumento da pressão intracraniana. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. 04. alteração da PCO2. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). se for tolerável e interromper a dieta. 04. adapte-a à extensão do aspirador. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. mantendo-a estéril.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. avental e óculos protetores e luvas estéreis.Promover conforto. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia. sonda de aspiração. SF 0. quando a permeabilidade da via aérea é questionada. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. 03.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler.Colocar a máscara descartável. 05. hipertensão arterial. luvas estéril e de procedimento. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. sons ou movimentos audíveis de secreções. infecções.Reunir o material e levar ao quarto. gorro. 05-Evitar contaminação do material. em clientes que sofreram traumatismo. máscara. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas.9% ou água destilada. frasco de aspiração. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. 02. gaze. fonte de oxigênio. avental. crise súbita de insuficiência respiratória. ressuscitador manual.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. óculos. naqueles medicados com terapia anticoagulante. 07. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. utilize o restante da embalagem para protegê-la.Higienizar as mãos. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor). microatelectasias. porque aumentam o risco de sangramento. ansiedade. 5-MATERIAIS: Bandeja. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. oxigenação. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica. 06. gorro.

08.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. 09.Prevenir hipoxemia. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada. 09. 15. .Favorecer adequada remoção das secreções. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0.9 % e realizar aspiração nasal e oral.Ao término da aspiração traqueal. 10. 14. 16. deixando-o descansar por pelo menos 30s. retirar a sonda de forma a mantê. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. não estéril. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão. 17.Evitar risco de exposição ocupacional. então. 12. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador. 14.Para evitar contaminações. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela.conforme recomendação. evitar a contaminação do circuito e.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador. 13. 11. Após todas as aspirações. 12.Proporcionar hiperoxigenação do paciente. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio.Se necessário.Com a mão dominante (estéril). para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto. 13.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos. da via aérea. prevenir hipóxia. 15.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção. protegendo a conexão em Y do circuito.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo. 10.la estéril..Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. conseqüentemente. repetir o procedimento.Expandir os alvéolos. 08.

21. 20. avental e óculos protetores. em movimento circular. reduz a fricção e facilita a inserção.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 09. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. 06. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. volume e coloração da secreção aspirada. Se necessário. por no máximo 15 s. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir.18. 20. 19. gorro. 18.Higienizar as mãos e retirar os EPIs. 19. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7.Deixar o paciente confortável. .Reduzir a transmissão de microrganismos.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção. 08. 21. e regular a pressão conforme recomendações.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro.Proporcionar 2-3minutos de descanso. ligar a aspiração.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor. 11.Manter o ambiente em ordem.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. 06.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 05. introduza a sonda em uma das narinas(+. 08.9%.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões.Colocar a máscara descartável. 12. 22. 10. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05. luvas de procedimento.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário. anotando o aspecto.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.

. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. 20 e 22. SANTOS. 2007. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. além de infecções. I. L. 2009. ARMOND. 3. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. 5. 2003). São Paulo: Atheneu. M. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento. Bárbara K. MANUAL de procedimentos de enfermagem. A. ao contrário. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. E.13. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. S. porque aumentam o risco de sangramento. C. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. São Paulo..a na mão e puxando a luva sobre ela. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. SILVA. DREYER et al. G. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. Procedimentos básicos. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. 8 ed. para aspirar o brônquio esquerdo e. A. et al. 14. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. 2005. naqueles medicados com terapia anticoagulante. 2005. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos.unifesp. P. TEDESCO. 4. instila-se 1 ml de SF 0. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo. para aspirar o brônquio direito.9% e aspira-se imediatamente. S. I. POTTER. P. 8-REFERÊNCIAS: 1. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. Disponível em: <http://www. TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier.Repetir os itens de 18. Neste caso.. ANNE.. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. SIQUEIRA. . 2009. CARMAGNANI. 2001.Após a sessão. em clientes que sofreram traumatismo. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. • Para melhor eficácia na aspiração.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. 19. 2009. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). • Observar o paciente durante. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. 15. No uso de máquina de aspiração portátil. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. C. P. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos.

Higienizar as mãos. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. cotonete estéril. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. sonda de aspiração e óculos de proteção. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. obstrução da cânula e fissuras na pele. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. cadarço ou fita.Colocar a luva de procedimento.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. 12. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. escova de limpeza.Orientar o paciente sobre o procedimento. 02. peróxido de hidrogênio. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. se necessário. SF 0.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. 04-Promover privacidade. cuba-rim. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. 07. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. 10.Manter o ambiente em ordem. luva de procedimento e estéril. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09-Deixar o paciente em posição confortável. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 06. . 03. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 05. gaze. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Colocar biombo. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 10-Recolher o material. infecção. biombo se necessário. trauma.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico.9%. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. 04.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma. máscara e óculos.

06. 09.Organização e o controle eficiente do tempo. 03.Explicar o procedimento ao paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 02.Secar a cânula intermediária. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”.Explicar o procedimento ao paciente. 01. 04.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem.Higienizar as mãos. 11. quando possível. 02.Higienize as mãos. 08. 10.Calçar luvas de procedimento.Organização e o controle eficiente do tempo. 02. 04. quando possível.enfermagem.Deixar o paciente em posição confortável. 07.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 05. . LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”.Calçar luvas de procedimento. 12. 02. 11-Manter o ambiente em ordem. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13.Recolher o material. 03. 01.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 05. 07-Promover a limpeza da cânula.

2005. A. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. . 2. 4.06.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.unifesp. 2007. 2007 5. 3. 09-Manter o ambiente em ordem. P. Bárbara K. 11. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2005. Fundamentos de enfermagem. P. porém com cuidado. 2005. Fundamentos de enfermagem. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. São Paulo. TAYLOR. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos e protocolos.Retire e descarte o cardaço sujo. ANNE. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. I. Elizabeth et al. 2009. ARCHER. 08-Deixe o paciente em posição confortável. M. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Porto Alegre. CARMAGNANI. et al. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 07. Acesso em: 6 out. Artmed. POTTER. 09-Recolher o material. 4. para não machucar o paciente. TIMBY. Carol et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. S..Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. Disponível em: <http://www. G. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5 ed. 8 ed. Rio de janeiro: Elsevier.

sinusite crônica ou obstruções nasais. quebra de dentes. seringa 10 ml. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. distúrbios hemorrágicos. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. hipóxia. estetoscópio. ressuscitador manual. laringoespasmo. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. intubação seletiva ou esofágica. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. tubo oro-traqueal. barotrauma. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. arritmias e aumento da pressão intracraniana. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. oclusão do tubo. laringoscópio. cânula de Guedel. mandril. sonda de aspiração. esparadrapo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . faringe ou cordas vocais. ventilador mecânico. lesão aos lábios. secreções ou conteúdo gástrico. edema e erosão de laringe e em estenose. luvas de procedimento. gaze.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. fonte de oxigênio. fixador de tubo. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. aspiração de sangue. erosão e necrose traqueais. à boca.

Higienizar as mãos.Abrir o TOT.Calçar luvas de procedimento.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia. 09. 15. 14. 12. se necessário.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente. 11.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso).Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração. se houver e aspirar vias aéreas se necessário. prevenir isquemia traqueal.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual. 16. 12. se necessário.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes. 10. 13. 05. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1. caso o médico solicite. enquanto o médico regula o respirador. retirar prótese dentária. 04.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick). diminuir o risco de broncoaspiração. 08-Evitar trauma direto à traquéia.5 cm dentro da extremidade distal do tubo).Assegurar o posicionamento correto do tubo.Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais. deixando-o protegido na embalagem.Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica. 03. 06.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel.Ação de Enfermagem 01. .Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. 10.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço).Evitar escape de ar ao redor do tubo.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg). 08. 09. 07. 02.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica). 14.

2007. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica. 18.CARMAGNANI. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. ACLS. para detectar deslocamento do tubo. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. ou de volume oclusivo mínimo.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso. ausculte a região epigástrica. 2005.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Bárbara K. 8-REFERÊNCIAS: 1.17. M.AEHLERT. Bárbara. 8 ed. Procedimentos e protocolos. 2009. S. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito. Disponível em: <http://www.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. 2007.TIMBY. AdvancedCardiac Life Suport. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . Rio de Janeiro: Elsevier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. São Paulo. 3. 4. 17.  Se não for ouvido nenhum som respiratório. 2009. Acesso em: 6 out. et al. 5.ARCHER.Reduzir a transmissão de microrganismos. enquanto o cliente é ventilado com ambu.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. Porto Alegre: Artmed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. .Higienizar as mãos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Elizabeth et al. Distensão gástrica. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp.

contaminação por quebra da técnica asséptica. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue. trauma. cateteres e conexões com vazamentos. fita graduada e adesiva. . ponto zero de referência inadequadamente posicionado. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. esparadrapo. coágulo no cateter. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. torneira de 3 vias ou extensor multivia. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico.suporte de soro e nivelador. doenças renais. choque hemorrágico. choque séptico.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Justificativa 01-Evitar erros. presença de bolhas de ar no sistema. SF 0. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca.Conferir a prescrição e reunir todo o material. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). posicionamento incorreto do paciente.9% . suporte de soro. quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. equipo para PVC. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. cirurgia neurológica. hipovolêmico e cardiogênico. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento.

02. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação. 05-Com a régua de nível. 07. 10. 03.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento. 0. 08. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero". . 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. As duas vias curtas. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 04.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente. começando no nº. 06. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar. 09. serão fixadas junto à fita graduada. 06-Fechar a via da PVC.Higienizar as mãos.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%. deixando-a completamente estendida.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 03. previamente marcado. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente.

uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. Pois. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. portanto. Caso isso não ocorra. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. . 12-Checar procedimento. no momento da aferição da PVC. 13. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. 09. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. deve-se fechar todas. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. deixando apenas a via do equipo da PVC. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações.07-Identificar o suporte de soro.  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o). ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. Ao término da aferição.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). frasco de soro. isto é. • Havendo. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC. • Uma vez determinado este ponto. 11-Encaminhar o material ao expurgo. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. 12-Informar que a ação foi realizada.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam).

camas que tem regulagem de altura. sem repercussões hemodinâmicas importantes. portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. se consideradas as mesmas referências anatômicas . . suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. sendo obrigatório. pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). mudança de posição no leito. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições. movimentos respiratórios amplos e laboriosos. movimentação excessiva. pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. Porém.

2009. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês. 3. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). CARMAGNANI.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1.hospitalsiriolibanes. Acesso em: 6 out.unifesp.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. Carol et al.2003.org. 2005. 2. TAYLOR. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. Acesso em: 06 out. 2009. et al. 4. Disponível em: <http://www.pdf>. S. M. Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo. 5 ed. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. .

máscara. necrose auricular. 05. 03. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. solicitar que aguarde na sala de espera. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. 10.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. biombo. extensão de látex. 02.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida. fonte de oxigênio. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. aspiração de conteúdo gástrico. tábua para massagem cardíaca. abrasão de pele labial e quebra de dentes. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). eletrodos. 09. 04. monitor cardíaco. carrinho de emergência. material para intubação endotraqueal.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. trauma torácico devido massagem cardíaca.Promover a privacidade do paciente. 06.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. óculos de proteção. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. eletrocardiógrafo. 02. distensão gástrica.Aproximar o carrinho de emergência. fraturas de esterno e costelas.Colocar as luvas de procedimento. intubação seletiva.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. desfibrilador e eletrocardiógrafo.Reduzir transmissão de microrganismos.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual). ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco.Se tiver acompanhante. lesão no coração e grandes vasos.Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio.9%. desfibrilador.Higienizar as mãos. 07. lesão orotraqueal.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual. ressuscitador manual (BVM). máscara e óculos de proteção. 04. 08.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. 01. 06. pneumotórax e/ou hemotórax.

. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. 18. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal.Para crianças. 12. (uma ventilação a cada 6-8 seg. 17.11. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min.Comprimir.) sem interrupção das (contrações) compressões. 15. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto. fazendo um “C”. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária).Fazer a aspiração da cavidade oral. se necessário. se houver. Os dedos restantes devem formar um “E”.Solicitar a ajuda de uma pessoa. rapidez e continuamente. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea. combitubo ou tubo endotraqueal). necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças). aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min. cérebro e outros órgãos vitais.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas.Durante RCP. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. 19. permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. 20.Retirar prótese dentária. Para lactentes. 15. . imediatamente abaixo da linha dos mamilos. A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador. com firmeza. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente. comprima com dois dedos sobre o esterno. não se 17-Durante RCP. conectado-o ao oxigênio. para iniciar a ventilação artificial.com via aérea avançada em posição. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho.Aumentar o fluxo de sangue para o coração. 14. permitindo melhor ventilação. força.

29. 28. 2. verificar coloração da pele.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio.Assistolia e 4. 31.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV).Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso.Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. 22.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante. Quando forem utilizadas pás manuais. 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. observar o traçado eletrocardiográfico. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice.Avaliar eficácia das manobras de reanimação.O posicionamento adequado das pás é importante. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente. 29 . flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. 27.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá.Atividade elétrica sem pulso (AESP). respiração e reações do paciente.Utilizar gel condutor. no adulto. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice.Carregue o desfibrilador.Quando forem utilizadas pás manuais. 23. 3. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos. proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral. 26. 30. 21. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). . 25.A cada 2 minutos. 24. 21. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente.deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação.Taquicardia ventricular sem pulso (TV).Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. 26.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica. revezando a cada dois minutos. frente/dorso). DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . pressione o botão de “CARGA” do aparelho.

iniciando pelas compressões torácicas. Isto pode gerar complicações graves. . S. 35. ou se o ritmo for assistolia. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação. 37. 34. 3.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação. 38. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. Após a liberação do choque. reinicie a RCP.32. caso o paciente ainda não o tenha. iniciar os passos de RCP. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. como: vômitos. minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas. Maria I.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso.AEHLERT. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica.  Após aplicação do choque (desfibrilação). aplicação de medicamentos. solte os botões. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). 2007.Cheque o pulso. considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. ed. 35. et al. 33.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. causando distensão gástrica. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP.CARMAGNANI. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações). Rio de Janeiro: Elsevier. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. aspiração e pneumonia. ACLS. 36. 8-REFERÊNCIAS: 1.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos).  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago.Uma vez carregado o desfibrilador. reavalie o ritmo. Barbara. 2.

2008. Revista Latino-am Enfermagem.2009. 4. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. 2007. et al. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência. Babara K. nov. 3.TIMBY. v. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea. v. por meio de punção digital. 6. Maria C. dez.DALRI. 8. 5. Robert W. p. ed. B. 16. et al. p./dez. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.HICKEY. 1060-1062. Porto Alegre: Artmed. n. 4. 2006. Currents in Emergency Cardiovascular Care. . n. 1-27./fev. 16.

05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. • Hematoma. 05.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. algodão. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%.Higienizar as mãos. 5. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6. desprezar a fita e agulha em local apropriado. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. . aproximá-la a tira reagente até a sucção. 08-Ao formar uma gota de sangue. 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. 02. equimose e dor. • Quantidade insuficiente de material. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. promover a organização e o controle eficiente do tempo. deixar secar completamente antes de iniciar o teste. lanceta. • Punção desnecessária no paciente. álcool 70%. com a lanceta. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. Justificativa 01-Evitar erro. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea. luva de procedimento.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. 06. glicosímetro.sem ordenhar o local da punção.

descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco.REFERÊNCIAS: 1. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. 171 p. 8. Sociedade Brasileira de Diabetes.SÃO PAULO.12-Retirar luvas e higienizar as mãos.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . c) Avisar o resultado ao médico. 2005. 14-Checar o procedimento. 2009. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. São Paulo. Acesso em: 6 out. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. 14-Informar que a ação foi realizada. 7. . caso esteja alterado. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo.  Cumprir rodízio dos locais de punção.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina. São Paulo.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. Após o vencimento. 2. Disponível em: <http://www.unifesp. Departamento de Enfermagem. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.

05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. Justificativa 01-Evitar erros. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. Contra-indicação: não existem. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 6. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. cuba rim/copo descartável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. tabela de cores de referência. 02-Higienizar as mãos. 12-Informar que a ação foi realizada. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. 03. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 12-Checar o procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. comadre/papagaio. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. 04-Calçar as luvas de procedimento. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. fita reagente. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. . 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra.

 O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3.CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.ARCHER.  Verificar o prazo da validade das fitas. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame. Maria I. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes. 2009. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7. Disponível em: <http://www. Colete amostra recém eliminada. Acesso em: 6 out.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8. 2005. . Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. et al. 2009.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. 2005. 2.REFERÊNCIAS: 1.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes.

palma esquerda sobre dorso direito. alergia e fissuras na pele das mãos. pulseiras e relógio. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente.palma contra palma.palma contra palma com os dedos entrelaçados.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos. 08-Enxugar as mãos com papel toalha. soltando os microrganismos. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial. . 07-Evitar contaminação.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos.2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo.rotação dos polegares direito e esquerdo. entrelaçando os dedos. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. . 05. 03-Abrir a torneira sem encostar na pia. . friccionando os espaços interdigitais. . 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. . Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento. no sentido dos dedos para os punhos. Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. . 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada. .Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. . ressecamento. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. com movimentos de vai-vem.parte posterior dos dedos em oposição à palma.

reduzindo ao máximo a flora residente. São Paulo: Iatria. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. BRASIL. 2. 8. ed. 2007. 52 p. P. • Em áreas críticas. Brasília. 2009. A. 3. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. S. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Normas. após assoar o nariz. L. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. ed. 6. Babara K. rotinas e técnicas de enfermagem. 3. 2001. SANTOS. C. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. quando for manusear medicamento e alimentos. MOTTA. 2007. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Procedimentos especializados. 95 p. Procedimentos e protocolos. C. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. BRASIL. 2005. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. Pámela L. e assoalhos escorregadios são perigosos. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. ARCHER. sempre utilizar papel toalha. TIMBY.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. 5. 7. 2009. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). além de proporcionar um efeito residual na pele do . 2003. 4. I. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. E. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. São Paulo: Editora Atheneu. Brasília. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. 8-REFERÊNCIAS: 1. SILVA. C. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. SIQUEIRA. Porto Alegre: Artmed.Higienização das mãos em serviços de saúde. SWEARINGEN. Elizabeth et al. Ana L. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

profissional. 10-Colocar escova em recipiente coletor. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico. as mãos. degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula). mantendo as mãos acima dos cotovelos. No caso de escova impregnada com antisséptico.Recolher. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira. antebraços e cotovelos. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. com as mãos em concha.Molhar as mãos. no sentido das mãos para os cotovelos. antebraços e cotovelos. 04-Friccionar ou escovar. por 3 a 5 minutos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. joelho ou pés. retirando todo o resíduo do produto. se a torneira não possuir fotossensor. substituindo-se o sabão por um antisséptico). 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. o antisséptico e espalhar nas mãos. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. 02. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. 03. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. escova cirúrgica estéril. 08-Fechar a torneira com cotovelo. com a escova esterilizada. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. fissuras e descamação da pele das mãos. antebraço e cotovelos. compressa estéril.

Maria I. 2009. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE . Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. colocar a touca .CARMAGNANI. 2005. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. S. 3. Brasília. Acesso em: 6 out.unifesp. 2. 8-REFERÊNCIAS: 1. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. 2009. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços.BRASIL. São Paulo. et al. 95 p.

colocar o lençol móvel no terço central. 09.Acrescentar o cobertor. 10 . 1 cobertor.Deixar a unidade em ordem. 05. 11 – Higienizar as mãos as mãos. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. 03.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. colcha e 1 fronha.Estender o lençol protetor do colchão. 02. 2 lençóis. 1 forro móvel (s/n). conforme o desejo do paciente. previamente limpo. 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente. levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa. cadeira ou carrinho).Reduzir transmissão de microrganismos.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 .Reunir as roupas de cama limpas. 06-Trabalhando do mesmo lado. 11. fixando as laterais sob o colchão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. .Higienizar as mãos.Calçar as luvas. 02 .Reduzir transmissão de microrganismos. suporte de hamper com saco de hamper trocado. 10. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. 03 . 04. Justificativa 01.Manter o ambiente em ordem.

PREPARO DO LEITO COM PACIENTE .Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. S. São Paulo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. et al. Disponível em: <http://www. 2. Acesso em: 6 out. Maria I. 2005. CARMAGNANI. 2009.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1.

. depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa.Dobrar a coberta ou cobertor. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. 02. 02. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão.Calçar as luvas. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se.Minimizar a ansiedade e promover cooperação. 07. 06.Reduzir a transmissão de microrganismos. lençol comum. caso pretenda reutilizálos. 4 .RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele. 1 forro móvel. em decúbito lateral e de costas para você.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo. 2 . 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Explicar o procedimento ao paciente. fronha.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. 3 . observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. coberta e cobertor. 03. 5 . traçado(SN). suporte de hamper completo. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis. 03. protetor impermeável(SN).Higienizar as mãos. 08.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2 lençóis.MATERIAL: Luvas de procedimento. 05/06 . colocar no hamper.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. 1 cobertor e 1 fronha.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. e colocar sobre uma superfície limpa e seca. caso contrário. Justificativa 01. 05.Posicionar o paciente no lado oposto da cama.

o cobertor (se houver) e a colcha. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado. Se necessário. 18. 13-Esticar o lençol limpo. 17.traçado s/n. 16. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado.Arrumar o lençol de cobrir.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 19.nádegas. por cima dos lençóis. 11. prendendo-os sob o colchão.Colocar o lençol superior.Encaminhar o carrinho ao local de origem. conforme recomendado. 15.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol. . Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n. em baixo do colchão e manter o lençol esticado. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas. 14/17. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 20.Manter o ambiente em ordem. Levantar a grade lateral.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. 09.Trocar a fronha.Deixar a unidade em ordem. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. 21. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper. protetor impermeável s/n). 22. desenrolando-os na direção do paciente. prender as bordas.Abaixar a grade lateral. que estão na direção em que você se encontra. coberta e cobertor juntos. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. costas e ombros do paciente.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. Rio de Janeiro: Elsevier.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. Fundamentos de enfermagem. 2009. S.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.unifesp. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 23-Reduzir transmissão de microrganismo.CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. São Paulo. Acesso em: 6 out. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático.23. 2.  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. Anne G.. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.Lavar as mãos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO . PERRY. Patrícia A. Maria I. 2005. POTTER.

Estender o lençol de cima. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.Calçar as luvas. forro móvel (SN) fronha. 09. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. colocando-o no carrinho de banho. 04. 08. 08. Suporte de hamper com saco de hamper trocado.Higienizar as mãos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama.Colocar o forro móvel. 2 lençóis. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira.Estender o cobertor de forma longitudinal. fixando-o sob o colchão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. cobertor.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. parte dos pés e lateral da cama.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. lençol comum. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. 2 forros móveis. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico. 04/05. 07. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. 05. fazendo o canto da cabeceira. 03. completar a arrumação do outro lado. suporte de hamper completo. . 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento.Estender o lençol sobre o colchão. 10. 03. 02.Evitar propagação de partículas no meio ambiente. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato. 1 cobertor e 1 fronha.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper.Reunir todo o material. 06.

Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. S. 12.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. Procedimentos de enfermagem: guia prático. et al.lo sob o colchão. 13. 18. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. 21. 14. 2. São Paulo. 2009.Manter o ambiente em ordem. Acesso em: 6 out.Passar para o lado oposto. Maria I. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ . 8-REFERÊNCIAS: 1.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19. .CARMAGNANI. 13/14.Deixar a unidade em ordem. 15. Disponível em: <http://www. 17. 2009. esticar o forro móvel e fixá.Completar a arrumação da cama. 20.Proporcionar um leito agradável. 2005.50 cm.Esticar o lençol de cima e o cobertor. 16.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.11.Reduzir transmissão de microrganismos. 17/20. 21.Higienizar as mãos.unifesp.

07. 4. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 5.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. compressas e toalha.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. 02.Posicionar a paciente em posição ginecológica. HIGIENE FEMININA . lençol. imobilização. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. paciente. forro. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05. comadre. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. . • Lesão por retração do prepúcio.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. e elevar a cabeceira. 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril. 3.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. jarro com água morna. 05-Colocar biombo (se necessário). Evitar contaminação das roupas do profissional. . preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames.Garantir a privacidade do paciente. sabonete neutro.Retirar as vestes do(a) paciente. Contraindicação: não há.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol. luvas de procedimento. avental não-estéril. cobrindo-a . biombo.

Retirar a comadre e o forro.Se houver material fecal. com compressa. sempre no sentido ântero-posterior. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha.Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. com compressa úmida. .. expondo o meato uretral e o orifício da vagina.Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital. o corpo do pênis de cima para baixo. ensaboar a região pubiana. . e elevar a cabeceira.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor. . . a glande e o meato uretral. .Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . HIGIENE MASCULINA . .Retornar o prepúcio à posição inicial. -Com a compressa. . a vulva e o períneo. . remover com papel higiênico ou compressa úmida.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante. utilizando movimentos circulares de dentro para fora. -Ensaboar. 08. . -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva. Enxaguar.Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local.Retrair o prepúcio. remover com papel higiênico ou compressa úmida.Enxaguar.Colocar o forro e a comadre sob o paciente.Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra.Ensaboar. .Se houver material fecal. .Enxaguar. . .Enxugar delicadamente o pênis. .

3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 15.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1. Anne G. Rio de Janeiro: Elsevier.Recolocar as vestes do (a) paciente. 2005. 13. S. Fundamentos de enfermagem. 2005.. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. 11. Acesso em: 6 out. 15.Deixar o paciente em posição confortável.09.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. et al. Patrícia A. Disponível em: <http://www. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna. 10. POTTER.Higienizar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Retirar as luvas de procedimento e o avental. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . PERRY.CARMAGNANI. 14. 2. 2009. Maria I. 12.

Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. • Lesões na mucosa e tecido gengival. luvas de procedimento. cuba-rim. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. anti-séptico bucal.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. máscara e óculos de proteção.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e.Reunir o material necessário numa bandeja. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento.Calçar as luvas de procedimento.Colocar a toalha no tórax do paciente. 09. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. quebra da prótese do paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. delicadamente. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. 05. Escovar a língua. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. óculos de protação. toalha de rosto.Explicar o procedimento para o paciente. 07. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões. • Broncoaspiração. copo descartável com água. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. creme dental. máscara. 02. 08. 06.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 5-MATERIAIS: Bandeja. 03. • Aparecimento de cáries por falha na higienização. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 06-Proteger o paciente de umidade. náuseas.Higienizar as mãos. . eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04. escova dental ou espátula protegida com gaze.

12. Fundamentos de enfermagem. S. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente.unifesp. 7. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE . 2005. 2009.REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. 3. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos de enfermagem: guia prático. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua. hemorragias genvial. 14. et al. Acesso em: 6 out. porém sem restrições de movimentos.Enxugar os lábios do paciente.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8. 11.MANUAL de procedimentos de enfermagem.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. Carol et al.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.CARMAGNANI.10. 2009.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. São Paulo.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.TAYLOR. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação. 15. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. 2. infecções. Porto Alegre: Artmed.Enxaguar a escova e guardá-la. 15.Colocar o paciente em posição confortável e segura. 2007. Maria I.

gaze.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. antiséptico bucal. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. 07. 5-MATERIAIS: Bandeja. sangramento. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes. 08. das gengivas para as bordas. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal. espátula ou pinça Pean ou escova. 6. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. óculos protetores. 10. toalha de rosto. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. 05-Preteger o paciente de umidade. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. cuba-rim.Prevenir ressecamentos e rachaduras. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. 04-Prevenir a broncoaspiração. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. lesão de mucosa e gengiva. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. luvas de procedimento. .Retirar os resíduos. 02-Reunir o material na mesa auxiliar. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente.

REFERÊNCIAS 1. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. et al. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.CARMAGNANI. 13. 3. Disponível em: <http://www. Maria I. São Paulo.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. 5 ed. Fundamentos de enfermagem. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . Acesso em: 6 out. 8.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes. 2005. 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7. 2. Carol et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed.unifesp. 2009. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência. S.TAYLOR.

ocular.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados .9%.Conservar os olhos livres de sujidade. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 03-Colocar as luvas.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.edema palpebral. edema ocular. partindo da parte interna do olho.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. irritabilidade conjuntivite. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. lesão e sangramento ocular. . 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. infecções e inflamações. gaze. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s). inconscientes e sedados. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. luvas de procedimentos. prevenindo o crescimento bacteriano. preservar o pH da conjuntiva.9% sempre que não tiver outra solução prescrita. ampola de SF 0. 5-MATERIAIS: Bandeja. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 02. principalmente nos pacientes com secreção ocular. 10. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção. 10. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: . São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. 2. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. et al.CARMAGNANI. 2009. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Maria I. Acesso em: 6 out. 2009.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.MANUAL de procedimentos de enfermagem. S.

05-Reduzir o risco de queda. Contra-indicação: pacientes acamados.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. desodorante. 02. água e sabão. cadeira higiênica. se necessário. pijama ou camisola. a região íntima. compressa e álcool a 70%. 04. inconscientes. 08-Prevenir ocorrência de queimadura. por último. sabonete e bucha para banho. compressa e álcool a 70%. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 03. Justificativa 01. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário. em ventilação pulmonar mecânica. toalhas de rosto e de banho. se possível. pente. lençol. 5-MATERIAIS: Água e sabão.Reunir o material necessário. 06-Retire as vestes do paciente. 03-Promover a privacidade. e. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Queda da própria altura ou da cadeira.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Fechar porta e janela do quarto. água e sabão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimentos. fronha. TRM. traumas. lençol liso e forro se necessário.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. roupa íntima. 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. iniciando pela face. sedados.

21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira. 2. dores. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. as unhas devem ser aparadas e limpas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). frio. S. CARMAGNANI. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 22. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Quando houver curativos. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. sempre que necessário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se necessário. 15-Orientar possíveis alterações. 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. 2009. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. tremores e comunicar à enfermagem.11-Remover a espuma com a ducha. 16-Trocar as luvas de procedimento.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2007. Porto Alegre: Artmed Editora. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. BANHONOLEITO . • Os cabelos devem ser lavados. 12-Ajudar. TIMBY. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. o paciente a se enxugar com uma toalha.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. estes devem ser feitos logo após o término do banho. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. Babara K. 8 ed. Maria I. mas sentado e sob observação. • Deve-se estimular o auto cuidado.

comadre ou papagaio. • Infecções por falta de higiene. creme ou solução hidratante. 06. relacionado ao profissional. isolar o ambiente com o biombo. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso. jarro com água morna e sabonete. cotonete. • Queda do leito. sedados. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. dependentes. comadre. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. desodorante. compressa. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. com restrições de movimentos. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. pente. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. álcool a 70%. roupa de cama. . roupa íntima. 02. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. inconscientes. • Tendência a hipotermia. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. luvas de procedimentos.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. hamper. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. biombo. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. cadeira. 04-Promover a privacidade. bacia. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). em ventilação pulmonar mecânica.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. roupa de cama. pijama ou camisola.

se houver. lavar. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. Iniciar do distal para o proximal.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. cobertores. 10-Manter a organização do ambiente. orelhas e pescoço. enxaguar e enxugar até o abdome. 11. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho. 09-Manter a privacidade do paciente. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. se não houver contra indicação. 16-Enxugar com toalha de rosto. 16-evitar a umidade da pele. 19-Ensaboar. 17-Retirar as vestes do paciente. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. lavar. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. do tornozelo até a raiz da coxa. 15-Higienizar e enxugar o rosto. 10-Retirar lençóis.desprezar a água utilizada. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. . 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. 13-Abaixar a cabeceira da cama. travesseiros em excesso.

44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. procedendo como do outro lado. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol. 45-Higienizar as mãos.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. 43-Encaminhar o material ao expurgo.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. colocando forro se necessário. tremores e comunicar à enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: . 31-Massagear com creme hidratante / TCM. 41-Recolher o material do quarto.manter o ambiente em ordem. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas. 46. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. 39-Fazer a arrumação da cama. 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. frio. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos. 34.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Voltar o paciente em decúbito dorsal. além de promover maior segurança durante o procedimento. 40-Pentear os cabelos do paciente. Caso não seja possível. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). proceder a higiene. 40. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. além de melhorar a circulação. 37. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima. 42-Orientar possíveis alterações como dores. deixando-o em ordem e o paciente confortável.melhorar a auto-imagem do paciente. 33.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. 35-Vestir o paciente.

Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. para a prevenção de úlcera de pressão. et al. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Porto Alegre: Artmed Editora. Sempre que possível. 2. 2009. Babara K. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. S. TIMBY. 8-REFERÊNCIAS: 1. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. Maria I.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme.

hipotermia. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. 05-Colocar o balde ao lado da cama.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. 03. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. traumas. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. inconscientes. álcool a 70%. toalha de banho. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. travesseiro. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. após testar a temperatura. TRM. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. . shampoo. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 08-Derramar a água morna do jarro. no chão forrado com papel-toalha. sobre o couro cabeludo. luvas de procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. balde. em ventilação pulmonar mecânica. biombo. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. Imobilização. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. bacia. 04-Promover a privacidade. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. sedados. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. controlar odores do corpo. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água.

17-Informar sobre a importância da higiene pessoal.ardor. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. 14-Elevar o decúbito do paciente. para evitar escorrer espuma nos olhos . 11-Repetir a lavagem. 2007. TIMBY. frio. observar aparecimentos de parasitos. S.  Se o cabelo estiver embaraçado. 8-REFERÊNCIAS: 1. se necessário.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente. 2009. Maria I. Porto Alegre: Artmed Editora. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. 20. 19-Higienizar as mãos. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS . 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. CARMAGNANI.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. deixando o quarto em ordem. irritação local. dores. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8 ed. 2. fazer uma desinfecção prévia. Babara K. penteando-os a seguir. tremores e comunicar à enfermagem. 20. 16-Orientar possíveis alterações. com álcool a 70%  Observar temperatura da água. 12-Desprezar a água da bacia no balde. et al. 15-Secar os cabelos com toalha. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. protegendo os ombros com uma toalha. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-Proteção individual. luvas de procedimento. • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. pós-operatório de cirurgia craniana. touca descartável. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos. com cateteres. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. solução e gaze. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. toalha. pente fino. carrinho. 5-Colocar o paciente sentado. 3. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. cuba-rim. 04-Promover a privacidade. biombo. • Tendência a hipotermia. diariamente. 6-Calçar as luvas e vestir touca. prevenir re-infestação. 02-Evitar erros. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão.1-FINALIDADE: Remover pedículos. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. traumatismo crânio-encefálico (TCE). 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. • Lesão o couro cabeludo. friccionando o couro cabeludo com gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana.

TIMBY. 17. 14-Recolher o material. CARMAGNANI.10-Retirar e desprezar a touca. 13-Trocar a roupa de cama do paciente. Maria I. 16-Higienizar as mãos. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . lavar com água e sabão e encaminhar ao CME.Reduzir a transmissão de microrganismos. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 2009. 2007. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. 16. Babara K. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. 8-REFERÊNCIAS: 1. se possível. et al. 17. 12-Pentear os cabelos com pente fino. 8 ed. 15-Encaminhar o material ao expurgo. 14-manter o ambiente em ordem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. ou proceder lavagem no leito. para retiradas de lêndeas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos de enfermagem: guia prático. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. Porto Alegre: Artmed Editora. O pente deve ser colocado em solução desinfetante.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose. S.

ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. 09-Higienizar as mãos. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. arteriais. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 5–MATERIAIS: Papel-toalha.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • Queda do paciente da balança. balança.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). destravá-la. Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. 10. 04-Verificar as condições da balança. cateteres. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. drenos e tubos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica).

br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. 2009.7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005.. • Deve-se despir a criança . S.POTTER. Sempre na mesma hora a cada dia. Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Crianças impossibilitadas de se movimentar. 2005. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Elsevier. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. Acesso em: 6 out. 2. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). 2009. et al. PERRY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. com o paciente em jejum. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . 3. Anne G. Maria I. • Em crianças menores de 15 kg. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo. Patrícia A.unifesp. Fundamentos de enfermagem. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas.

para que não cocem. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. pacientes agitados. contraturas musculares. cateteres. alterações da atividade cerebral. hipotensão ortostática.Reduzir a transmissão de microrganismos. inapetência. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. edema em membros inferiores. úlceras por pressão. diminuição do metabolismo. . brocoaspiração. para alguns tipos de tratamentos. desmoralização. loção ou creme hidratante. quedas. 07-Lavar e secar a área a ser restringida.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. perda da memória. sentimento de abandono. contaminação de feridas. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. infecções nosocomiais. drenos. fraturas. diminuição de massa muscular. indiferença. doentes mentais agressivos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. como castigos. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). imobilidade. FÍSICOS: garroteamento do membro. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. 04. 03. duração e possíveis complicações. perda da auto-estima. para evitar quedas da cama. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. raiva. equimoses. em algumas situações. adultos e/ou crianças com afecção de pele. abrasões. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. nos casos de agitação pós-operatória. semiconscientes. • Oferecer. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. perda da dignidade. depressão. seja em crianças. obstipação. 03-Higienizar as mãos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. privação sensorial. esparadrapo. por conveniência dos profissionais de saúde. humilhação. 04-Reunir o material e levar até o paciente. atadura de crepe. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. incontinência.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. como substituto de tratamentos. inconscientes ou com convulsões. Justificativa 01-Evitar contenção indevida. as razões de seu uso. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. retenção urinária. perda eletrolítica. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. medo. como em craniotomias. curativos etc.

Prender as pontas soltas da atadura na cama. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.CORDEIRO. I. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. previamente combinado.08-Aplicar loção ou creme hidratante. S. higiene etc. . SANTOS. 11-Informar que a ação foi realizada. 2. E. Procedimentos básicos. 2007.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. cada uma se ocupa de um membro específico. L. preferencialmente com aparelho elétrico.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. 2005.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. São Paulo: Roca. hidratação.. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó. 08-Facilitar sua circulação. P. São Paulo: Atheneu. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). SIQUEIRA. reações do paciente. Elizabeth et al. cuidados com as restrições e os membro restritos. eficácia da restrição.ARCHER.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento. 11-Checar o procedimento. Daniel C.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. Emergências psiquiátricas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês.SILVA.. informando: motivo das restrições. A. se necessário. 8-REFERÊNCIAS: 1. se a pele estiver ressecada. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. 3. após o banho ou se estiver suja. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. segurar a cabeça. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. excreção.  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares. horário e tipo de restrição. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Procedimentos e protocolos. C. C.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Na colocação de eletrodos para monitorização.Reduzir a transmissão de microrganismos.Calçar luvas de procedimento. saco de lixo. MATERIAL: Bandeja. tricotomizador. 06. Com a outra mão. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 11. 04. 03. no sentido de sua inserção. com movimentos firmes e regulares. 10.Higienização das mãos. ambulatoriais e de pronto atendimento. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes. angiografia.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem.Promover a privacidade do paciente.Expor somente a área a ser tricotomizada. tesoura ponta romba. 08. se necessário. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. se necessário. .Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. 07. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados.Cortar os pêlos longos com a tesoura. • Infecção sítio cirúrgico. cateterismo. luvas de procedimento e biombo. e desprezá-los no saco de lixo. • Fissura de pele.Verificar a área a ser tricotomizada. Contra-indicação: lesões de pele.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. 05. 6. gaze.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. 03. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. de acordo com o procedimento a ser executado. 5.Colocar biombo. 02. • Alergia. 04. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.

utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. Quando necessário. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia. com dor torácica. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. Preferencialmente. 2. 17. utilizar tricotomizador elétrico.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos. . no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão. 2007. Evitar machucar a pele. evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. região pubiana e outras). 17. et al.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele.removidos. Secretaria de Estado de Saúde. Secretaria de Estado de Saúde. virilha. S.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Deixar a unidade do paciente em ordem. 16. BRASÍLIA. 2005. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . 13. preferencialmente. 3. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. 14. Santa Catarina. 13. SANTA CATARINA. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. Maria I. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. com cardiopatias. Brasília. 12. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão.Reduzir a transmissão de microrganismos. conforme solicitação médica.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. 2009. 15. 8-REFERÊNCIAS: 1.Higienizar as mãos. 16. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12-Manter o ambiente em ordem. CARMAGNANI.Retirar as luvas de procedimento.

03. . 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada. data. prestando atenção a voltagem solicitada. hora e setor.RA -cabo amarelo em braço E . 04. 5-MATERIAL: Papel milimetrado. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia. retirar cabos e eletrodos.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem.LA -cabo verde em perna E . 05-Prevenir estragos ao aparelho.LL -cabo preto em perna D . 12-Desligar o apareho. eletrodos.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 11-Identificar o ECG com nome do paciente. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D .RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. erros na fixação dos eletrodos. 02-Evitar erros. 04. Se nececessário. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade. os pêlos deverão ser cortados. caneta. alergia aos eletrodos. 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel".Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. 03. limpar e 11-Evitar erros. com braços e pernas relaxados.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem. 2007.  Se a respiração distorce o traçado. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 9. 2009. áreas para compressão torácica. Porto Alegre: Artmed Editora. TIMBY. São Paulo.organizar as braçadeiras. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. Suzanne C. de 06 de outubro de 2006. 2. Babara K. 5. 8 ed. BRASÍLIA. RESPONSABILIDADE: . pode-se usar um ímã. BARE. locais peludos. Eduardo Pereira de Carvalho. Conselheiro: Dr. ed. 2. 3. 3. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. conforme orientação médica. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Brenda G. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina. SMELTZER.  Se o paciente é portador de marca-passo. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. 4. Parecer n. pós-operatório de cirurgia urológica. peça que ele prenda por um instante a respiração. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Acesso em: 6 out. 2005. 2002. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. 13-Manter o ambiente em ordem.unifesp. para reduzir a oscilação basal no traçado. 8-REFERÊNCIAS: 1.. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas.

Prender o dispositivo.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. 10. 08.Colocar biombo. gaze. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. 02. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 03.Posicionar o paciente em decúbito dorsal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. adesivo hipoalergênico. evitando dobrá-lo ou torcê-lo.Reunir todo o material. 03-Explicar o procedimento ao paciente. MATERIAIS: Bandeja. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 13. toalha.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. 4. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). 06. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 07. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 11-Retirar as luvas de procedimento. dispositivo para incontinência urinária. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. saco coletor. luvas de procedimento. dermatite de contato.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina. 05.Manter o paciente seco. 09. . desenrolando-o da glande para a raiz do pênis.Higienizar as mãos. 14.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina.Calçar as luvas de procedimento.Promover a privacidade do paciente. 5. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 6. mas não apertado. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. 12-Manter o ambiente em ordem.

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2005. Disponível em: <http://www. Porto Alegre: Artmed. et al. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I. . Guia prático de enfermagem: hospitalização. 8-REFERÊNCIAS: 1. pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). 5. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Carol. 4. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. TAYLOR. Fundamentos de enfermagem. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. 3.unifesp.MANUAL de procedimentos de enfermagem. LOPES. São Paulo. 2001.CARMAGNANI. 2007. S. 2009. 2. ed. Mercedes A. Observar a presença de lesões. Acesso em: 6 out.

colocando um lençol em diagonal. Abrasão de pele. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. escadinha. . Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 06-Evitar acidentes. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. chinelos. 03-Promover privacidade. forrá-la . 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. 04-Preparar a cadeira.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 03-Fechar a porta do quarto. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. lençol. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés.

14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. drenos e aparelhos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. . Acesso em: 6 out. evitando sempre movimentos bruscos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. Babara K.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. 2001. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura.MANUAL de procedimentos de enfermagem. como tontura. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza). S.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito. 2009. 2.TIMBY. 09-Elevar a cabeceira da cama. em vez do corpo. 17-Conduzir o paciente ao local desejado. 2009.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo.  Proteger adequadamente soros. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. et al. Disponível em: <http://www. 18-Higienizar as mãos. apoiando os pés na escadinha. Porto Alegre: Artmed Editora. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005. fraqueza e outras.CARMAGNANI. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. 19. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. 3. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. Maria I. 13-Ajudar o paciente a levantar-se. para adquirir maior estabilidade. ed. São Paulo. cateteres. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor. 6. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal.  Diante de qualquer anormalidade. 8-REFERÊNCIAS: 1. para diminuir esforço. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio.

cobertor e lençol. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. • Fratura na movimentação. • Abrasão de pele. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. luvas de procedimento. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. Contraindicação: TRM com tração cervical. . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 04-Promover a privacidade do paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados.

2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). S. 2009. sincronizando a ação dos profissionais. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. et al. 4. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. se necessário.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2005.  Os movimentos devem ser planejados. 12-Prevenir quedas. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. 8-REFERÊNCIAS: 1. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.POSSO. somando forças. 2009. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.CARMAGNANI. 16. Disponível em: <http://www. 16. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed Editora.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. 15-Higienizar as mãos. prevenindo. S. Maria B.TIMBY.unifesp. 2004. . ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Acesso em: 6 out.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. danos não só para si como para o paciente. 14-Deixar o paciente confortável. 6. 11-Promover privacidade. São Paulo: Atheneu.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. assim. São Paulo. 12-Elevar as grades de proteção. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2001. Babara K. Maria I. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento.

5. esparadrapo. .Preservar as córneas. máscara e avental. 08. se houver.Manter o contorno natural do rosto. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. seringa 10 ml. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. óculos de proteção. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. retirando todos os travesseiros e coxins. invólucro para cadáver. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). lâmina de bisturi ou tesoura. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. Evitar perda de secreções e excreções.MATERIAIS: Luvas de procedimento. algodão. pinça Pean ou anatômica.Respeitar a privacidade. biombo.Promover barreira física. viabilizando provável uso para transplante. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. 07.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. Justificativa 01-Evitar erros. 04. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. lençol. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico. gaze. 02-Higienizar as mãos. 03. fita adesiva. hamper. saco plástico. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. 06-Alinhar os membros. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML.

18-Recolher todos os pertences do paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01.Fazer os curativos necessários e. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem. se necessário. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE. 09. 17.09-Despir o corpo.Tamponar orofaringe. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 19. 21. 13. registro. 10-Retirar todos os cateteres. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. sondas e drenos. 14. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. 20. leito. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver.colocar o corpo na maca. 20-Higienizar as mãos.Eliminar os equipamentos desnecessários.Devido risco de exsudação/sangramento.Evitar erros de identificação. número da enfermaria.Fazer a higienização do corpo. usando ataduras de crepe.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 17.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça. os pés juntos e as mãos juntas. 10. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais.Preencher o aviso de óbito(2 vias). .Reduzir transmissão de microrganismos. 15-Retirar todos os lençóis. 12.Manter organização do ambiente. 16. 11. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas. 13. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. 12. data e hora do óbito. se houver.

São Paulo. Maria I. 5. C. deve-se fazer apenas a higiene total. P. AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. 2001. E. Para a necropsia é necessária a autorização da família. Procedimentos básicos.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML. Babara K. assinatura do enfermeiro ou responsável. SANTOS. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. 4. S. Caso o médico peça necropsia. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. 2005. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. RG hospitalar.unifesp. Disponível em: <http://www.TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. título III capítulo I . L.. o corpo não deve ser tamponado. unidade. Acesso em: 6 out. 2009. 3..CARMAGNANI. Portaria nº 104. A. SIQUEIRA. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. São Paulo: Atheneu. 8-REFERÊNCIAS: 1. S. 6. et al. C. endereço e telefone. 2009. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome. a data e a hora do óbito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. se os familiares foram avisados ou não. Para o paciente potencial doador de córneas. nome do médico que constatou o óbito. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. Porto Alegre: Artmed Editora.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed.DODF. leito. facilitando o atendimento de uma forma .SILVA.

09-Observar se ocorre oscilação. acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado. desconexão do sistema.Oferecer ao médico máscara.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. 05. avental ou capote estéril e luvas estéreis. seringas 10 ml. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar. empiema pleural. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. 10. água destilada(frasco). gazes. fios de sutura. avental estéril.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno.Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente. lâmina de bisturi. utilizando técnica asséptica. 05-Facilitar o acesso. infecção. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. 08-Após introdução do dreno. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. bandeja de pequena cirurgia. 03.Higienizar as mãos.Orientar o paciente quanto ao procedimento. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. kit para drenagem de tórax. derrames neoplásicos. lidocaína injetável. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. abrasão de pele no local de fixação do dreno. . fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. 04. óculos protetor e máscara descartável. 06.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07. 02.rápida e dinâmica. agulha descartável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. solução antisséptica. pneumotórax traumáticos ou espontâneos.

2. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar. diariamente. 15. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. 3. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado. 14. Anotar a data. . 11. volume. Maria B.CARMAGNANI. 16.Recolher o material. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Deixar o paciente em posição confortável.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. S. Babara K. et al.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. ed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão. Porto Alegre: Artmed Editora. S. 16. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2001. São Paulo: Atheneu.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 2009.POSSO. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2004. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. 6.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. prevenir infecção e medir o volume drenado. Maria I. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. hora e responsável pela troca.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Higienizar as mãos.TIMBY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Anotar aspecto e presença de secreção se houver.e solução antisséptica. 12.

Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. observando se está bem vedado. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. 04.Medir a quantidade de líquido no frasco.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Clampear o dreno próximo ao tórax. 03. • Tração do dreno. água esterilizada. volume. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente.Desclampear o dreno. 02. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco.lavar o frasco com água esterilizada. Anotar a data. 12. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 05-Evitar a entrada de ar. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. • Contaminação do sistema de drenagem. 11. 09-Evitar entrada de ar. . fita adesiva. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06.Reunir o material em uma bandeja.Calçar luvas de procedimento.Higienizar as mãos.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de. 10. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05. aproximadamente. 08. 07. 2 cm da ponta do tubo de drenagem.Fechar o frasco. responsável e hora da troca. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural. 09.Orientar o paciente sobre o procedimento.

8-REFERÊNCIAS: 1. forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 17. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.SMELTZER. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem.. no mínimo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). se necessário. BARE. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 15. Procedimentos de enfermagem: guia prático. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. et al.Recolher o material do quarto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Observar se há oscilação e drenagem e. abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada. 2. Maria I. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama.13.CARMAGNANI.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 16. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou.Posicionar o frasco. fazer ordenha na extensão. utilizando a via subcutânea.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. . Brenda G. Suzanne C. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2002. a cada 24 horas. 14. S.

face antero-lateral do abdômem. choque. risco severo de congestão pulmonar. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção. . 7-Favorecer melhor absorção. 6. conforme tecido SC. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido. algodão.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo.5%. facilitar a organização e controle eficiente do tempo. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0.Higienizar as mãos. 11-Evitar remoção do dispositivo. seringa 5 ml. 2. protegendo a área de inserção da agulha. 7. região escapular. AGITAÇÃO. impossiblidade de acesso venoso.Higienizar as mãos. ANOREXIA. situações de instabilidade hemodinâmica. EDEMA PULMONAR. 9.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. 10. luva de procedimento e esparadrapo. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. 5-Manter privacidade do paciente. gaze. CONFUSÃO. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 3. Justificativa 1-Evitar erros. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção. 5. 8.Fazer a prega na pele. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. distúrbios de coagulação. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. anasarca. 4. 8-Evitar entrada de ar no sistema. equipo. medicações). Contraindicação: caquexia extrema. solução preparada para instalação (soro.Colocar biombo. 4-Evitar contato com fluidos corporais. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS.5%. 5–MATERIAL: Bandeja.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida.Calçar luvas de procedimento. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0. doença vascular oclusiva e perfusão precária. escalpe nº 21 a 25(buterfly). se necessário. emergências.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado.Conferir a prescrição e reunir todo o material. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). 11. 12. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER.

HALOPERIDOL. o ângulo poderá ser entre 30-35º. Octreotide e Ondansetrona. Diclofenaco. os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. 17. injetar 1 ml de SF 0. ESTREPTOMICINAS. Terapia subcutânea no câncer avançado. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO.9%. CLORETO DE POTÁSSIO. 14. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. diluir em 1 ml de água para injeção. • Em paciente obeso. 16-Informar que a ação foi realizada. Obs. Ministério de Saúde. INSULINA. ampola de 1 ml. CLORPROMAZINA. HIDROCORTISONA. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.000 a 1. não fazer superficial nem aprofundar a agulha. 13-Após a administração de medicação.Retirar as luvas e higienizar as mãos. estão: Diazepam. AMINOFILINA. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar.5-2 ml/minuto). Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína.BRASIL.: morfina 10 mg/ml. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. FENOBARBITAL. PENICILINAS. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. identificando a punção com data. 16-Checar o procedimento. podendo variar de 1-8ml/ minuto. considerando as condições clínicas do paciente.9%. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. medicação e o responsável pelo procedimento. • Se for observado edema local.000 ml/24 horas (1. inflamação. inchaço ou perda.500 ml por sítio de infusão . • Em paciente com pouco tecido SC. 15. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Exceção: Ketamina. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. Infundir de 2. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE. dor. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas. horário.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. calibre do escalpe. METOCLOPRAMIDA. o ângulo poderá ser entre 60-90°. Ex. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. Instituto Nacional do Câncer. Rio de Janeiro: . • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. 8–REFERÊNCIAS: 1. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais.solução. datar e identificar a fixação.000-3.

PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Brasília. Manual de Rotinas de Enfermagem .gov. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. 2009. Disponível em: < htt//www. 2. 2011. Secretaria de Estado de Saúde.COREN-SP. 3. reposição volêmica e soluções .inter. Acesso em: 18 fev. 2009.INCA.HAB.br >.BRASÍLIA.corensp.

03-Explicar o procedimento ao paciente. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. 4. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. saco para descartes. pacotes de gazes. A falta de condições clínicas do paciente.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). antibióticoterapia e quimioterapia. extravasamento. tamponamento cardíaco. luvas estéreis. lesão venosa. . 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. embolia gasosa. devido ao seu pequeno calibre. infecção. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. clorexidina alcoólica. 06-Prevenir ocorrência de infecções. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. causando a perda prematura da integridade do silicone. 3. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. fita adesiva hipoalergênica. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. cateter venoso não locado. 6. hematomas. 04-Evitar riscos. do tipo baixa contagem de plaquetas. trombose ou esclerose de veias periféricas. o que favorece à obstrução. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. ampolas de soro fisiológico. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. deslocamento do cateter. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. assegurando a longevidade do septo. intolerância ao cateter. luvas de procedimento. ruptura ou fratura do sistema. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. tratamento quimioterápico. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. posicionamento incorreto da agulha. película/filme transparente. tempo de infusão acima de 8 horas. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. dano tissular. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 5. estenose ou trombose da veia jugular interna. principalmente: nutrição parenteral. agulhas. seringas de 10 ml. 07-Calçar luvas estéreis. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. agulha de tamanho inadequado. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. migração do cateter. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. alérgicos ao material do sistema. contaminação por quebra da técnica. 02-Higienizar as mãos. pomada anetésica.

11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. 15-Implementar terapia prescrita. observar se infunde e flui livremente. com movimentos circulares. 13-Remover o sangue contido na câmara. introduzindo a agulha num ângulo de 90°. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 10-Identificar local da punção. o soro. 11-Com a mão dominante. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. . a partir do centro do reservatório. Testar refluxo sanguíneo somente após. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. Repetir 03 vezes. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. 09-Prevenção de infecção. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. 15. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. 18-Propiciar o bem estar do paciente. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. 14-Após a punção. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. 12-Injetar o SF 0. 13-Lavar o dispositivo. 16-Ao final da infusão. injetando o restante do SF 0. 20-Encaminhar o material ao expurgo. 19-Manter o ambiente em ordem. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter.Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante.9%. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema.

 Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone. precipitação.unifesp. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias. A. preferencialmente. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0. 3. Ministério da Saúde. procurando detectar precocemente sinais de infecção. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados. Maceió: Uncisal& Lava. 8-REFERÊNCIAS: 1. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. Instituto Nacional de Câncer. Adriano. S.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. Maria I. para permitir controlar o tempo de uso do cateter.PITTA. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica. E. A. 3. Acesso em: 6 out. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. 2004.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h. Uncisal . foi normatizado.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente.BRASIL.000 ui).  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário. Procedimentos de Enfermagem. quanto à presença de resíduos. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml. na ausência de complicações operatórias. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. CASTRO. 2009. completar para 10 ml de solução fisiológica 0. 5. 2009. em 27 de dezembro de 1996. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4.  Identificar e anotar a data. G.CARMAGNANI.  Utilizar. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca.9% de 6/6 horas. 2008. F. em um impresso próprio. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção.CRUZ.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas.  Anotar o número de punções realizadas.  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres. 2005. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. coloração e turvação. (Série incrivelmente fácil).  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. B. Rio de Janeiro: INCA. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. evitando a dor da punção. São Paulo. BURIHAN.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável. corpos estranhos.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter.  Em infusões contínuas. Acesso vascular para quimioterapia.9%.. 2004.DIONISIO. 6. ed..25 ml de liquemine (ampola 5.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. Disponível em: <http://www.9%. B. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações. Maceió. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. et al. Isabel C.  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente.

VASQUES. REIS. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa.& Lava. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . D. v. 2003. 2009. 22.. Christiane I. 696-701. CARVALHO. Acta Paulista de Enfermagem. 5./out. Emília C. set. n.. p. Paula E. 7.

5%.000. o introdutor e a fita métrica. encefalopatia anóxica. máscaras. gorros. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. • Administrar grandes volumes “em bolus”. seringa de 5 ml. ruptura. solução glicosada em concentração maior que 12. 01 pinça adson sem dente e curva. compressa de gazes. mau posicionamento do cateter. arritmia cardíaca. trombos.inserção periférica. hemorragia. • Bebês que apresentem plaquetopenia. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado).RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). uma pinça anatômica. garrote. 02 backaus. com valores abaixo de 80. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. óculos. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%.9%. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. 01 pinça anatômica. equimoses. solução de . • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. fita métrica. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. introdutor. • 02 capotes estéreis. migração do cateter. • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. 3. uma tesoura. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. 01 pinça allis. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. solução salina 0. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. embolia pelo cateter. aminas vasoativas). proporcionando uma assistência mais humanizada. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. • Campo simples de 90x90. que impossibilite a inserção do introdutor. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. • Risco de exteriorização. 01 campo fenestrado. 04 pares de luvas estéreis. um curativo transparente. tiras adesivas para fixação. • O kit simples inclui o cateter. 2.

08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda. seringa de 10 ml. solução de clorexidinadegermante a 4%. Justificativa 01. e quadril para os inseridos em membros inferiores. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação. agulha 40x12. seringa de 20 ml. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. avental de manga comprida e óculos de proteção. benéficos e possíveis complicações 04. solução de clorexidina alcoólica 0.Escolher o acesso venoso. 03. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar.Para considerar o cateter como central ele deve estar . 02. em linha mediana. curativo com filme transparente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. máscara. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax.Reduzir transmissão de microrganismos.25 ml para 250 ml de S.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. 02. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. 0. 09.5%. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita.Evitar erros.heparina (0.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 05. gorro. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção.F. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. adesivo transporoso estéril. gazes estéreis. seguindo o trajeto da veia. extensor ou torneira de três vias. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado.Avaliar as condições clínicas do paciente. 10. seguindo pela região cervical lateral.9%). realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal.Reunir o material e levar para próximo ao paciente.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

15. 11. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes. 14. 2008. 17. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente.BRASÍLIA.Não usar de força para injetar qualquer solução. 13. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução. Secretaria de Estado de Saúde. 32 p. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx.Não infundir sangue e derivados através do cateter. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. .Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter.medicamentos. Brasília. Protocolo para inserção. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. 8-REFERÊNCIAS: 1. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. gerando pressões capazes de rompê-lo. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. 17. 12. manuseio. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular. 16.

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