GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.......................................................................60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção ...............................................................................................25 Medicação via oral ................................................23 Medicação via nasal .....................................................27 Medicação via sublingual ..................................................................................................................................................................................................................14 Lavagem gástrica ..........................................................................................................................................79 Coleta de urina para urocultura ...29 Medicação via nasogástrica/enteral ..................57 Curativo de incisão cirúrgica simples .................46 Medicação via venosa ........................................................................................................................................................................................................49 Medicação via intradérmica ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................53 Administração de medicação por nebulização/inalação ............................................................................41 Medicação via subcutânea ....76 Punção arterial para exame de gasometria .........................................63 Punção venosa periférica ..................................................................................34 Medicação via vaginal ............................................................................................................SUMÁRIO Apresentação .................18 Medicação via ocular ................................................71 Coleta de sangue venoso ..................................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem ..........................................................................................................................................................................................................31 Medicação via retal ..........................................................................................................................................09 Sondagem naso/orogástrica ..............................................73 Coleta de hemocultura ...................................................................................................................................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão ...................82 .......................................................08 Sondagem nasoenteral ..................................66 Instalação de dispositivo venoso salinizado ..........................................................................................................21 Medicação via auricular ......55 Curativo de inserção de cateter venoso central ........................................................38 Medicação via cutânea ...................................................................43 Medicação via intramuscular ....

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................100 Lavagem intestinal .................................................................................................................................................................................................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico .....................................................................................................................................................................................................162 Higienização simples das mãos ...........164 ........................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ..........................................................................................................................134 Oxigenoterapia por máscara de venturi ......88 Coleta de escarro para exame de BK ..............................................144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal ..............................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central ...........................................................................................123 Monitorização cardíaca .................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ............155 Controle de glicemia ............127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) .............................................................................................................................................................90 Aplicação de bolsa de gelo .................Coleta de urina para análise bioquímica ............................................................................96 Aplicação de compressas mornas .............................84 Coleta de urina de 24 horas .......................................92 Aplicação de compressas frias .............................98 Sondagem vesical de demora ................................................................................113 Verificação de pulso apical ...................116 Verificação de pulso periférico ...........148 Mensuração da pressão venosa central .138 Aspiração de vias aéreas ....119 Controle de temperatura axilar ........131 Oxigenoterapia por máscara facial ......................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ........................................................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar ....................121 Mensuração da pressão arterial ...............................................................94 Aplicação de bolsa de água morna ......104 Lavagem intestinal pela colostomia ..............................................................................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria ..

...................................................................................................................................................................................................................................166 Preparo do leito sem paciente ............................214 Hipodermóclise ...................................202 Transporte/transferência do leito para cadeira ................................................................................196 Tricotomia ...................................................................................................................205 Transporte/transferência do leito para maca ....209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax ................................................................................198 Realização de eletrocardiograma – ECG ..............184 Banho no leito ......................................................................................................Higienização cirúrgica das mãos .......190 Remoção de pediculose e lêndeas .................................................................................................178 Higiene oral do paciente inconsciente ....................................................................................................................186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo .................................................................................192 Verificação de peso corpóreo .............................................................................................................................................................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica .........................182 Banho de aspersão com ajuda ...........................................................................................................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ..216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI .................................223 .........................173 Higienização da região íntima feminina e masculina .......175 Higiene oral do paciente acamado ...........................................................................................................................................180 Higiene ocular ...............................................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina ....................................................................................................170 Preparo do leito com paciente operado .............................................194 Contenção mecânica no leito .....................................................................................207 Cuidado com o corpo após a morte ..........................168 Preparo do leito com paciente ....................

segurança e de forma sistematizada. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. fornecendo conteúdos teóricos necessários. responsabilidade.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. descrição da técnica. risco e pontos críticos. como: finalidade. Este manual visa ser um instrumento que permitirá. com a contribuição de vários enfermeiros da SES. elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF. recomendações e referências. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. organizar suas ações com mais competência. . indicação e contraindicação. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. materiais necessários. ao profissional. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento. e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário.

Justificativa 01. 4. no início.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. 04-Isolar a cama com um biombo. gel hidrossolúvel.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. 6.A condição da cavidade oral determina a necessidade . 02-Conferir prescrição médica. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta.MATERIAL: Máscara descartável.Facilitar a inserção da sonda. a menos que haja contra-indicação.SONDAGEM NASOENTERAL 1. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. bandeja. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. luva de procedimento. 5. esparadrapo/micropore. 08. 05.INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. principalmente nos pacientes idosos. SF 0. 02.Para inserir a sonda na narina não comprometida. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar.RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais. 04-Resguardar a privacidade do paciente.Reduzir transmissão de microrganismos.Evitar erros. • Obstrução da sonda. acamados e com reflexos diminuídos. reunir o material e levar para próximo ao paciente. • Pneumotórax. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. estetoscópio. gaze. 07. 2. • Inflamação do intestino.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. • Diarréia. 3. seringa 20 ml.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. é bastante desagradável. toalha ou papel toalha. biombo (se necessário).9%. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. SNE. lanterna (se necessário). 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.

Reunir todo material e deixar o paciente confortável. 20. 16.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 09. 23.Continuar introduzindo a sonda. . 15.o uso de prótese dentária.Testar posicionamento. 22. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda. pedindo para que faça movimentos de deglutição . solicitar a colaboração do paciente.Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar. 12. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha. 13. do mesmo lado da narina utilizada. 17. 10.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 09. 19.9% quando necessário.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência. 12.Higienizar as mãos.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 24.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 21.Desprezar o material em local apropriado.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 24. com fita adesiva fina. 19.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. higienizar a bandeja.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. 18. retirar o fio guia delicadamente. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado.Evitar sujar a roupa do paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito. marcando com fita adesiva. 23. nesse ponto. 14. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 16. 18. 20.Reduzir transmissão de microrganismo.Quando possível.Higienizar narina com SF 0.

7.gov. Se ainda houver resistência. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2. Julia I. deixar que o paciente descanse. 63. SILVA. não elevar o decúbito. • No sistema de sondagem nasoenteral. POTTER. Procedimentos especializados. L. 2010. 2009. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda.Encaminhar o paciente para controle radiológico. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. 2009. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. retirar a sonda e atender o paciente.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. CRISTINA.df. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. ed. ANNE. Fundamentos de enfermagem. I. 2005. Rio de janeiro: Elsevier. P. interromper o procedimento temporariamente. Patrícia A. C. • Para facilitar a saída do fio guia. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. CARMAGNANI. 2. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. 1997. SANTOS. retomando o procedimento mediante avaliação. ed. girar a sonda e ver se ela avança. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Ocorrendo vômito. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. Emilia E. .. FORTES. Acesso em: 11 jan.25. caso a sonda atual precise ser repassada. 6. São Paulo: EPU. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1. Porto alegre: Artmed. 2009. Fundamentos de enfermagem. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio. 3. pois durante a passagem da sonda. M. 2007. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. C. 8. SIQUEIRA. M. • Em pacientes com suspeita de TRM. anvisa. et al. Disponível em: <http//www. • Se houver resistência. Bárbara K. retirar a sonda. G.. São Paulo. I. A.. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. Acesso em: 6 out. TIMBY.br/>. iniciar a nutrição/medicação. 2005. KAWAMOTO. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira.S. et al. 2007 4. E. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Resolução n. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. 8. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ).S. 26. Caso isso ocorra. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. de 6 de julho de 2000. São Paulo: Atheneu. • Deixar toalhas próximas é importante. é recomendado a sondagem oral gástrica. 5..

• Otite média. máscara descartável. • Hemorragia (epistaxe). reunir todo material na 02. neoplasia de esôfago ou estomago. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. seringa 20ml. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. . mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Resguardar a privacidade do paciente. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). 5-MATERIAL: Bandeja. gaze.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.Evitar erros. Gel hidrossolúvel. estetoscópio. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. descompressão gástrica. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. menos que haja contra-indicação. SNG. se necessário.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. toalha.Facilitar a inserção da sonda. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. desconforto respiratório importante.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. no início. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório. hidratação. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração. 03.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. • Atentar para fixação adequada da sonda. bandeja e levar para próximo ao paciente. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação. é bastante desagradável. prevenindo o deslocamento da mesma. a 05. pneumonia aspirativa. 3. 06. 5. Justificativa 01.Conferir a prescrição médica.Isolar a cama com um biombo . 6. sinusite aguda. 2. nasais.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. • Lesões orais.Higienizar as mãos. luva de procedimento. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 04. 4.Reduzir transmissão de microrganismos. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica.

Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo. 22. 19. conforme a indicação da prescrição.Manter a sonda fechada ou aberta. 22. 19.Higienizar as mãos. 07. 12. do mesmo lado da narina utilizada.Quando possível. 14. 21-Reduzir transmissão de microrganismos.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada.Higienizar a narina com solução fisiológica.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). solicitando ao paciente para retirá-los.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago. .7. a seguir. com fita adesiva fina. 8. 10. 11.Recolher todo material. 17. 20. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. Acrescentar a medida de dois dedos.Manter o ambiente em ordem. 21. 14.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. nesse ponto. 15-Continuar introduzindo a sonda. 13. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel. solicitar a colaboração do paciente.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e. deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo.marcado. estômago.Para inserir a sonda na narina não comprometida. 12.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Verificar o uso de próteses dentárias móveis. injetando 20ml de ar com seringa de bico. 16. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente.Reduzir a fricção e o trauma tissular. se necessário. 9.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13. 16-Testar posicionamento.Prevenir obstrução de orofaringe. 18.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. marcando com fita adesiva. estender a sonda até o apêndice xifóide.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). 08. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.

Acesso em: 6 out. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta. L. CARMAGNANI. 2. A. retirar a sonda imediatamente. C. . acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. I.unifesp. 2005. • Após a administração da dieta. Rio de janeiro: Elsevier. neste caso. Fundamentos de enfermagem. 3. I.. P. SIQUEIRA. P. et al. SANTOS. 2009. Procedimentos especializados. G. São Paulo. ANNE.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites. Procedimentos de enfermagem: guia prático. A. MANUAL de procedimentos de enfermagem.S. manter a sonda limpa e permeável.. C. Disponível em: <http://www. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. E. São Paulo: Atheneu. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 4. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica.S. 8-REFERÊNCIAS : 1. POTTER. M. • Sinais de asfixia como cianose. 2009. SILVA. P..

vômito e mal-estar.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI.Evitar erro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal.Evitar erro.Conectar o equipo ao frasco da dieta.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. seringa de 20 ml. vômitos.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário. 03. esvaziamento gástrico. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir. 5-MATERIAL: Frasco com dieta. Contra-indicação: desconforto. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames. 04. 07. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . náuseas. infecções.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. 05. 04. 06. • Refluxo e broncoaspiração. 02. frasco com água.Reduzir transmissão de microrganismos. 06. equipo específico para dieta. Justificativa 01. 02. 05. nutrição. cólicas. dor local.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. água potável e estetoscópio.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. 08. hemorragias.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico. 07.Higienizar as mãos.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml. • Náusea.

12.Hidratar. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. 18-Informar que a ação foi realizada.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. consequentemente. 13-Evitar vazamentos. dobrando-a para evitar a entrada de ar. 19. 16.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Conectar o equipo na sonda. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco.Manter a ordem do ambiente. deixando a dieta correr lentamente. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos. 15-Deixar o paciente confortável. aspiração brônquica. 15. 11-Após término da dieta. Aprova o regulamento técnico para fixar os . 11.09.Prevenir refluxo gástrico e. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda. dar pausa na dieta e comunicar ao médico. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente. interrompa a alimentação imediatamente. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. conforme prescrição médica.Evitar obstruções por resíduos alimentares. 10-Abrir o equipo . respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo. 13-Fechar a sonda. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa.Conectar frasco com água. 16-Recolher todo material.Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reduzir transmissão de microrganismo. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. Normalmente. 17. 10. 17-Higienizar as mãos. 14. 18-Checar o procedimento.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão.

requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. Artmed. Acesso em: 6 out. SIQUEIRA. 5 ed.Resolução n. 4. I. A. Procedimentos especializados. Acesso em: 11 jan.gov. C. P. 2005..unifesp. SILVA. 63. 2010. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. P. Rio de janeiro: Elsevier.df. Fundamentos de enfermagem. 3. de 6 de julho de 2000. S. 2005. 2. A. 2009.br/>. Porto Alegre. G. E. TAYLOR. São Paulo.. MANUAL de procedimentos de enfermagem. P. SANTOS. São Paulo: Atheneu. Fundamentos de enfermagem. Disponível em: <http//www. Disponível em: <http://www. 5. C. 2007. anvisa. . L. 2009. Carol et al. ANNE.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. POTTER.

luvas de procedimento.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia). 02. 05.Conferir prescrição médica e reunir o material. micropore sistema de drenagem gástrica.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica. gel hidrossolúvel. 03. em alguns casos de intoxicação exógena.Orientar paciente e família sobre o procedimento. 05.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. no início. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico. Justificativa 01.Higienizar as mãos e colocar máscara. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial. como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. é bastante desagradável. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas. esôfago e/ou estômago. 04.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. e a solução salina gelada. Administrar medicamentos. como carvão ativado.Evitar erros. 03. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. seringa de 20ml com bico estetoscópio.Reduzir transmissão de microrganismos.Resguardar a privacidade do paciente.

Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. 18. 06. solicitar a colaboração do paciente.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda.Evitar que a sonda fique mal posicionada. 19.9% conforme prescrição médica.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 12. 14-Quando possível. 22. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. duodeno durante a lavagem gástrica.Evitar de sujar o tórax do paciente. 20. 17. 11. 08. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide.Calçar luvas de procedimento.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. 20.Manter o ambiente em ordem. permitindo retorno.elevado com cabeça fletida. 13. 13. 10. 12.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago. 16.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore. 21. . 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. 14. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Medir a sonda a partir da narina. 10.Retirar a sonda e recolher o material.Aspirar o conteúdo gástrico. 09-Higienizar narina com SF 0.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 16.Reduzir fricção e trauma.9% quando necessário. 22.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago.Administrar volumes fracionados de SF 0. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago. acrescentando a medida de dois dedos. 06. se necessário.

24. 8.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. ARCHER. 2009.. 2. M. 2005. et al. que deverá ser o mesmo do infundido. SANTOS. São Paulo. A. I.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Acesso em: 6 out.. 23. Disponível em: <http://www. P.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Deixar o paciente confortável. Procedimentos especializados. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. P. 2009. 6. S. Procedimentos e protocolos. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. 2007. utiliza-se SF 0. ed. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente. Bárbara K. 25. ANNE.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.S. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças. .unifesp. Durante a lavagem. 4.Higienizar as mãos. G. TIMBY. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário.9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. 24. que deve anteceder a lavagem gástrica. C. SILVA.. Porto Alegre: Artmed. I. Elizabeth et al. E. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). MANUAL de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de enfermagem. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais. POTTER.Reduzir transmissão de microrganismo. passagem da sonda. observar o volume de retorno. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Elsevier.23. 2005. P. L. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 2009. A. São Paulo: Atheneu. SIQUEIRA.

Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo. luva de procedimento se necessário. anestesia. 5-MATERIAL: Gaze. com água. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. melhoria dos tecidos oculares irritados. conta-gotas e medicação prescrita. dilatação pupilar. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. se houver presença de secreção. sedados e inconscientes.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. 02. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. 05. . • Infecções por má realização do procedimento. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. lenço de papel. bandeja.Reduzir transmissão de microrganismo.Evitar erros. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Irritação ocular. olho a ser tratado e dose. se houver presença de secreção/residuos. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular.Conferir a prescrição médica. 02. lubrificação ocular em pacientes em coma.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. Justificativa 01. 04. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 04-Utilizar luvas de procedimento. dor e ardor.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais.

4.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo.. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. P. 13-Checar o procedimento. as gotas devem ser instiladas primeiramente. Porto . • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. Acesso em: 6 out. 12-Higienizar as mãos. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos. movê-los e piscar suavemente. POTTER. M. 14. CARMAGNANI. para cima. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos e protocolos. et al. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. 2005. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. 13-Informar que a ação foi realizada. 2005. 2009. 5.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. 2005. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. Disponível em: <http://www. 2009. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. Fundamentos de enfermagem. 2. • Orientar o cliente a fechar os olhos. ARCHER. 3.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. P. 11.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. G. A. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. descarte-os e providencie outro estéril. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. S. Elizabeth et al. ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). TIMBY.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Bárbara K.unifesp. • Limpar o excesso com uma gaze. • 11-Manter o ambiente em ordem. ANNE.

4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento.Reduzir transmissão de microrganismos. • Irritação. 5. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. medicação prescrita.MATERIAL: Bandeja. exames otológicos. dor.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01. ardor. 02 -Evitar erros. 2007. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. se necessário.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. 02.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular. gaze e luvas de procedimento. conta-gotas. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Explicar o procedimento ao paciente.Alegre: Artmed. 04. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local. 05.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. com a cabeça inclinada lateralmente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. prurido.

faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade.unifesp. 3. 12. 06-Ajudar a tornar reto. retirar e aguardar o tempo necessário.Checar o procedimento. examine o canal auditivo para verificar se há secreção. São Paulo.Repetir o procedimento no lado contrário. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. • Se o cliente apresentar vertigem. 12. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. et al.Recolher o material do quarto.Reduzir transmissão de microrganismos. se estiver guardada em geladeira. 2009. ARCHER. 14. TIMBY. 11. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 08. 4. . para evitar refluxo da medicação. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. 2005.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. corporais. ed.Higienizar as mãos.Manter o ambiente em ordem. Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Elizabeth et al. 11. Bárbara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral.secreção. 10. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. Procedimentos e protocolos.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. 13-Informar que a ação foi realizada. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Com o auxílio de uma fonte de luz. de maneira apropriada. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. Rio de janeiro: Guanabara koogan. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos. 07.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. o canal auditivo para a instilação.Caso haja.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 8.Evitar contaminar o frasco. 2. 07. 09. 13.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente. 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 14. se necessário. Em crianças. se estiver prescrito. M. 09. Acesso em: 6 out. o lóbulo é puxado para baixo e para trás. Porto Alegre: Artmed. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. 2007. I.

6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. dor. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2. Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAL: Bandeja.Higienizar as mãos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação. . 02 -Evitar erros. ardor. conta gotas e medicação prescrita.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente.Reduzir transmissão de microrganismo. lenços de papel ou gaze. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais.MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. epistaxe. Justificativa 01.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Higienizar as mãos. de acordo com sua necessidade.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. 8. 2007. 12. S. I. 09. 2005. São Paulo.3. 12-Checar o procedimento. 2005. 5. ed. 2. Acesso em: 6 out. 10-Recolher o material. 13. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. apesar do desconforto que ela pode vir a causar.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 7. não tocar nas paredes da narina. 2009. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás.Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. Elizabeth et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Bárbara K. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. 11-Reduzir transmissão de microrganismo.Reduzir transmissão de microrganismo. M. 6. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. et al. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. Disponível em: <http://www. 3. CARMAGNANI. TIMBY. . Procedimentos e protocolos.Informar que a ação foi realizada.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Explicar o procedimento ao paciente.Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ARCHER.unifesp. 10-Manter o ambiente em ordem.Pingar as gotas nas narinas. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo. 07. 4. Porto Alegre: Artmed. 2009. 11-Higienizar as mãos. 8. 4. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06.

espátula. fita crepe e etiqueta. período de latência médio a longo. absorção variável.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa . triturador de comprimidos. ação do suco gástrico. náuseas e vômitos. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal.MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas. drágeas e/ou cápsulas. 3 . canudinho. medicamento prescrito e copo com água. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem. papel toalha. 5.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. dificuldade em engolir comprimidos. 6. seringa. com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados. comprimidos e pós. conta-gotas. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos.MATERIAL Bandeja. pH do trato intestinal. Contra-indicação: pacientes inconscientes. suspensão. risco para sub ou super dosagem. copinhos descartáveis. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. sabor. gotas.

06. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Apoiar os princípios de assepsia. 14.Recolocar o paciente em posição confortável e segura.Higienizar as mãos.Evitar possíveis erros.Diluir o medicamento com água.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 13. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação. 04. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08.Garantir a administração adequada. 10. quando necessário. 12.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. Usar seringa ou medidor para os líquidos.Recolher o material e coloca-lo na bandeja. 08. 10. 16. 09.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 12.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 16.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Reduzir transmissão de microrganismos. 03. 09. 05. 11.Identificar os copinhos com os rótulos.Conferir a etiqueta com os dados do paciente.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. 11. 13. • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado.Checar o procedimento. 17.01. 04. 15-Higienizar as mãos. Nesse caso. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Se o cliente recusar alguma medicação.Informar o procedimento ao paciente. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude.Manter o ambiente em ordem. 01. 07.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado. se não foi dado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Desprezer o material descartável no lixo.Evitar possíveis erros. . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos. 02. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas. 02.Evitar erros.Informar que a ação foi realizada. deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 03. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa.

Elizabeth et al. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente. ARCHER. I. 3. Emilia E. FORTES. 2009. 6. • Irritabilidade da mucosa. 2005. A.unifesp. Procedimentos e protocolos. KAWAMOTO. copinhos de medicação. G. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. P. Disponível em: <http://www. medicamento prescrito. ed. 6. 5. 2005. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados. et al. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ANNE. 2005. 5-MATERIAL: Bandeja.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . Bárbara K. Julia I. S. ed. 2. Rio de janeiro: Elsevier. fita adesiva ou etiqueta. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo: EPU. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. Contra-indicação: lesão mucosa oral. TIMBY. MANUAL de procedimentos de enfermagem. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem. 2009. 2. 8. • Dificuldade em pediatria. POTTER. 2007. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. Fundamentos de enfermagem. M. 2005.

Reduzir transmissão de microrganismo. 2005. ed. Disponível em: <http://www. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente. 08-Recolher o material.01-Higienizar as mãos. 01. 02. 02-Conferir a prescrição e reunir o material. 06. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. KAWAMOTO.Evitar erros.Garantir a absorção completa do medicamento.. M. 2007. São Paulo. • Em medicações com ação anti hipertensiva. Procedimentos e protocolos. I. 11. Fundamentos de Enfermagem. S. • Em casos de reações adversas. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico. 2009. TIMBY.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. CARMAGNANI. desprezando o copinho no lixo. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. comunicar enfermeiro e médico. 4. 09-Higienizar as mãos. et al.Informar o procedimento ao paciente. FORTES. Elizabeth et al. 06. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8. 10-Informar que a ação foi realizada. São Paulo: EPU. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 5. ed. 2009.. 03. para evitar deglutição acidental. Emilia E. Julia I. 09. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. ARCHER.Propiciar a colaboração.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2. 07.Evitar possíveis erros. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Reduzir transmissão de microrganismo. 11. . 03-Identificar os copinhos com os rótulos. 10-Checar o procedimento. 2005. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005.Evitar contaminação. 04. Bárbara K.

copo com água filtrada. cuba-rim. 01. luva de procedimento. Justificativa . triturador de comprimido e medicação prescrita. má absorção por via gástrica. papel toalha e fita adesiva/etiqueta. 6. sangramento. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. dificuldades ou contra indicações de deglutição. estetoscópio. seringas. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir.Evitar erros. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. gaze.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. má localização da sonda. 5-MATERIAL: Bandeja.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. refluxo gástrico e broncoaspiração. Contra-indicação: jejum.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 18. 02. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 13-Injetar lentamente toda a medicação.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 10. 12. triturar até tornar pó. 18-Checar o procedimento. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reunir o material em uma bandeja.Evitar erros. 04-Higienizar as mãos. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante. 06.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo. 17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. Se for comprimido – retirar da embalagem. 05.Reduzir transmissão de microrganismo. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 14-Após a última administração. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. 17-Reduzir transmissão de microrganismo.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 03. 10. 03. 12-Adaptar seringa na sonda. 09. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b.Informar que a ação foi realizada. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda.Evitar erros e possíveis complicações. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”.Retirar o medicamento e: a.02. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 16-Reunir o material utilizado. . 04.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável.

lavando a sonda com água potável entre as medicações. Acesso em: 6 out. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. FORTES. incluindo a diluição. Elizabeth et al. destrói as suas propriedades pretendidas. S. 6. 4. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. S. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). CARMAGNANI. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. . I. Fundamentos de Enfermagem. 5. 3. SANTOS. ed. Disponível em: <http://www.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. ARCHER. L. C. TIMBY. Porto Alegre: Artmed. Bárbara K. São Paulo. M. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2007. para facilitar o transporte através da sonda.. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. São Paulo: Atheneu.unifesp. 2. 2009.. São Paulo: EPU. 2005. C. 8. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. a fim de garantir o controle do balanço hídrico. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. A. Emilia E. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. Procedimentos e protocolos. 2. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. E. I. variando conforme o tempo de absorção da medicação. P. SIQUEIRA. Procedimentos especializados.. SILVA. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. ed. Julia I. antes da administração da medicação. 2005. • Anotar o total de líquidos infundidos. KAWAMOTO.

diarréia. resistência durante a introdução da medicação. fita adesiva e etiqueta. saco plástico. diverticulite. lençol. biombo. expulsão do medicamento. absorção irregular e incompleta. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. toalha de banho. luva de procedimento. • Dor. forro impermeável. Em casos de administração de soluções: sonda retal. facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena. 5-MATERIAL: Bandeja. enterorragia. . máscara descartável. óculos de proteção. arritmias cardíacas por estimulação vagal. favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). comadre (S/N).MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral .extensão para o frasco de solução. gaze e papel higiênico. exames do trato gastrintestinal e lombar. causando queimaduras no paciente. • Lesão da mucosa. medicamento prescrito. gel hidrossolúvel. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. administrar medicamentos. preparar o paciente para cirurgias. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Explicar o procedimento ao paciente.Nos casos de lavagem ou clister: a.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino .6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d. a. Justificativa 01.Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b. 03. 02-Higienizar as mãos.Evitar erros. 02-Reduzir transmissão de microrganismos.

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24-Manter o ambiente em ordem. 22.Afastar nádegas com gaze.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. . 23Retirar o as luvas deem procedimento. ultrapassou 19. 17.Manter o setor organizado. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. 13a sonda retal ou oimpossibilitado.Garanta o conforto do paciente. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). defecação insatisfatória ou dano à mucosa. minutos. descartável e óculos de proteção.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução. e orientar a colocá. se necessário. lubrificado. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. 19Checar o procedimento. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. 08-Calçar luvas de procedimento. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. 15. 18Retirar as luvas higienizar as mãos. 26-Informar que a ação foi realizada. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. SUPOSITÓRIO: 12.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. anotando aspecto e quantidade de evacuação.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento. 26Checar o procedimento. permanecer quieto e. 10Colocar oas paciente em posição de Sims.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. retenha o supositório eliminação intestinal. completamente. contrário. 15-Ajudar a visualizar a inserção. 14. 25.Reduzir transmissão de microrganismos.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. cerca de 7. 25Higienizar as e mãos. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. 21Deixar o paciente confortável. 22. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 15. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre). No caso de clister. 21. levante a bico do 16. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo. Colocar o paciente em posição de SIMS. o esfíncter anal interno. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 09.Recolher o material e colocar naou bandeja.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade). pressionando o ânus com uma compressa de gaze. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. 20. 37. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório.06-Isolar o leito com um biombo.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal.

FORTES. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ed. 12.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 6. Rio de janeiro: Elsevier. TAYLOR. et al. Artmed. o aplicador também deverá ser lubrificado.Prevenir que os lençóis sejam sujos. 4. I. S. Procedimentos e protocolos. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno.. Carol et.Proporcionar melhor efeito terapêutico. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. São Paulo. 09.Facilitar o fluxo gravitacional. Fundamentos de enfermagem. A. al. São Paulo: EPU. ARCHER. Porto Alegre: Artmed. cor. 2. SWEARINGEN. 07. 17-Manter o ambiente em ordem. 10. Elizabeth et al. P. 2005. 3.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas. muco e secreções). 2005. Disponível em: <http://www. a inserção além. Fundamentos de Enfermagem. 2005. 2007. além de fezes aparentes.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. pode danificar a mucosa . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.06. 2009. CARMAGNANI.unifesp. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Preservar a privacidade do paciente. 3 ed. M. ANNE. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. interrompa o procedimento e avise o médico. 09. 5 ed. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento. KAWAMOTO. 19-Informar que a ação foi realizada. Emilia E. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7. 2005. Porto Alegre.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. Julia I.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. G. 08. POTTER. . 2. Pamela L. consistência. Fundamentos de enfermagem.. 2001. 15. P.

MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento. 03.Evitar erros. indução do trabalho de parto.Higienizar as mãos. 02. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. comadre. Justificativa 01.Reduzir transmissão de microrganismos. biombo. bandeja. luva de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. absorvente higiênico. gaze. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. material para higiene íntima.Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. para . Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal.aplicador vaginal.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais.11. papel higiênico. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. 02. paciente em período menstrual.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. tratamento tópico para infecção ou inflamação. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores.

Reduzir ansiedade. ou fazer a higiene para a paciente. 04. se caso ela estiver acamada. propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente. íntima. . 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado.04. se necessário.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo.

08. Pressione o êmbolo. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07. 09. 13. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável. 11. 21-Retirar o material do quarto. 17.Colocar o paciente em posição ginecológica.6 cm).Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma. 07. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento.Higienizar as mãos.Calçar luvas e lubrificar o aplicador. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido.Retire e descarte as luvas. deixar a paciente confortável. . 12.Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. óvulo)cerca de 5 cm. 23-Checar o procedimento. 10. 22-Higienizar as mãos.Introduzir a sonda na vagina (+/. 14.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica.Colocar absorvente íntimo se necessário.

Porto Alegre. I.. Emilia E. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. 4. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico.  Sempre que possível. 14. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Facilitar o acesso ao local de aplicação.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais.. 2. ARCHER. 3. a paciente deve fazer a aplicação. 2001.unifesp. 2009.  Se possível. Acesso em: 6 out.Reduzir transmissão de microrganismos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 21. 11-Proteger o roupa íntima. KAWAMOTO. Elizabeth et al. ed. 2009. Procedimentos e protocolos. Fundamentos de Enfermagem.Informar que a ação foi realizada. 23. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. . 22.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. M. São Paulo. SWEARINGEN.08. Disponível em: <http://www. 3 ed. Artmed. preocupação com o seu bem estar. São Paulo: EPU. 15.Manter o ambiente em ordem. 2.Reduzir transmissão de microrganismos. FORTES. 2005. 2005. . 5. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente. 2005. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. administrar as medicações na hora de deitar. Pamela L. et al. S. Julia I.

Contra-indicação: lesão de pele e mucosa.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. bandeja. gaze. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . • Não colaboração do paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco. espátula e medicamento prescrito. • Irritação. 6. eritema ou reação alérgica no local da aplicação.

14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação.Reduzir a transmissão de microrganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). enfaixe o local. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. .Reduzir transmissão de microrganismos. lavar a bandeja com água e Sabão. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local. se necessário. 13-Checar o procedimento.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. pois poderá causar abrasão da pele. 11-Desprezar o material. 10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. 06. 12. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele. se for necessário.Informar que a ação foi realizada. 02. 13. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 02.01-Higienizar as mãos. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07.Evitar erros. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 10-Manter o ambiente em ordem. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente.

8-REFERÊNCIAS: 1. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. exceto os que tratam feridas. TIMBY. ARCHER. 2007. de acordo com o medicamento e o fabricante. 2005. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. 4. 5. 2001. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • Os medicamentos de uso tópico. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Em caso de uso de bisnagas. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. Porto Alegre. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. São Paulo. Artmed. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. c) observe eventuais sinais de reações locais. MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. M. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. devem ser aplicados na pele intacta. Procedimentos e protocolos. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. 8 ed. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). deve-se utilizar técnica asséptica. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. . Disponível em: <http://www. Elizabeth et al. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. I. 2009. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. Pamela L. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. se necessário. MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). et al. Bárbara K. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. b) observe o período de permanência na pele.sem tocá-la. 2005. 2. Porto alegre: Artmed. S. Depois de injetada a droga. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SWEARINGEN. 3 ed. 2009.

em pequena quantidade na camada hipodérmica.13x3. 6. abscessos. rubor e dor. luvas de procedimento.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. lesão de nervos.13x4. locais inflamados ou edemaciados. seringa de 1 ml.bandeja. coagulopatias. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito.8 ou 10x5. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local.). agulha descartáveis (25x7 . administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. álcool a 70% e bolas de algodão. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema. embolias. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente.

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I.Fazer a diluição. Fundamentos de enfermagem. acelerar o tempo de absorção da droga. Pamela L.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem. 2009. Acesso em: 6 out. 5 ed. Disponível em: procedimento. se necessário. 5.Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa. 13.5.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Ação de Enfermagem Justificativa 01.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. Elizabeth et al.. lateral e posterior do braço.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. S. KAWAMOTO.Higienizar as mãos.Expor a área de aplicação delimitar o em local. 8 ed. 05. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. 2. face anterior da coxa e parte superior do quadril.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento. 16. 2009. 12. 10.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Carol et. Agulhas utilizadas 13X 4.. 4. mantendo-o em repouso. 2007. MANUAL de procedimentos de enfermagem. colocando a específica para via SC (ver recomendações). Porto Alegre: Artmed. ed. S. 2. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. L. 3 ed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. FORTES. 6. Artmed. Procedimentos básicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. SWEARINGEN. <http://www. C.8 .Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. ARCHER.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento. desprezar a medicação. e aspirar a medicação. al. 13x3.Recolher o material deixando o ambiente em ordem. Procedimentos e protocolos. A. C. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior.Checar o procedimento. 1. CARMAGNANI. Emilia E. Julia I. 8-REFERÊNCIAS: 08. 7-RECOMENDAÇÕES: 03. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. SIQUEIRA. 2005. Porto Alegre. 15-Observar o paciente por alguns minutos. 18. 09.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. 17..unifesp. SANTOS. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco. 2007. P. SILVA.. M. 11. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. São Paulo: EPU. Não se deve fazer massagem no local para não 04. Bárbara K. São Paulo. TAYLOR. São Paulo: Atheneu. et al. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. 2005. 2005. circulares(do centro para as extremidades). • Realizar rodízio entre as aplicações.Retirar as luvas e higienizar as mãos. E. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). I. TIMBY. abdome inferior. . 02. 8. 2001.

cicatrizes ou lesões. seringa.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. álcool a 70% e bolas de algodão. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral. 18. .Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 03.Fazer a diluição se necessário. medicamento prescrito. 05. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas. 03. diluente se necessário. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. 5-MATERIAL: Bandeja.Retirar o ar da seringa. • Alterações orgânicas por reação do medicamento.Remover sujidades/microrganismos. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto. 02. luvas de procedimento.Remover sujidades/microrganismos. Ação da 01.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 17. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Algias. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco. nervos e vasos por falha técnica. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Obter ação mais rápida do que por via oral. Justificativa 01. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica.01.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo. 11microrganismos colonizantes. e aspirar a medicação. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. etiqueta ou fita adesiva. 02. fluidos corporais. infusão de grande volume.Informar que a ação foi realizada. 02-Reduzir transmissão de microorganismo. Contra-indicação: Pouca massa muscular. 04.Reduzir transmissão de microrganismo. 05.Higienizar as mãos.Reduzir transmissão de microrganismos. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar).

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

unifesp. SILVA. . Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. S.. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.5. 8. necessidade de infusão de grande volume. Porto Alegre: Artmed. Acesso em: 6 out. Procedimentos básicos. al. Fundamentos de enfermagem. 2001. 2007. Disponível em: <http://www. Artmed. Porto Alegre: Artmed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 9. 2009. 2007. C. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata. 5 ed. Bárbara K. A. TIMBY. Pamela L. 2005. SANTOS. P.. SWEARINGEN. 2009. 6.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. E. I. São Paulo: Atheneu. L. SIQUEIRA. TAYLOR. Porto Alegre. 7. 3 ed. 8 ed. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. C. São Paulo. Carol et.

4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações. catéter. medicamento prescrito.Higienizar as mãos. 09-Realizar a punção (ver página 58). 02. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. restabelecer 19-Checar oou procedimento. via e dosagem certas. no tempo recomendado. 03. Contraindicação: administração de soluções oleosas. esclerose da veia. venoso instalado.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. medicamentosa. desconforto ou alterações no paciente. luvas de procedimento. 02. a introdução dos mesmos no vaso. garrote. 06-Injetar as todo o medicamento. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. 13-Injetar todo o medicamento. abscesso. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. choque. 05-Diluir os medicamentos. agulha(para aspirar). bolas de algodão com álcool 70%. . medicamento. etiqueta/fita adesiva. 07-Retirar a seringa.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. via e diluição). durante o procedimento. se necessário para obter a dose prescrita. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. Bandeja.Identificar as etiquetas (nome. leito. infiltração procedimento. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. diluente. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. queixas de dor. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. 14-Observar sinais de infiltração. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. adesivo hipoalergênico/esparadrapo. dosagem. no tempo recomendado. 16-Observar por medicação alguns minutos. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. hematoma. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. flebite. 12-Soltar o garrote. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. pequena quantidade de sangue. mantendo-o em repouso. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. embolia gasosa. seringa.

• Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y).Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. 3 ed. Fundamentos de Enfermagem. al. 2007.unifesp.. M. 16-Identificar possíveis intercorrências. 5. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. S.. 5 ed. 20G. Julia I. 21G. edema ou de flebite. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso. 2001. 2. 8 ed. Porto Alegre. 12-Informar que a ação foi realizada. São Paulo. 2. scalp: 25G. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. • Calibre dos dispositivos: flebites. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. 2005. cortantes em recipiente apropriado.04. KAWAMOTO. ARCHER. Porto Alegre: Artmed. 08.Retirar as luvas e higienizar as mãos. queixas de dor. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 6. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. 09-Identificar possíveis intercorrências. Catéter flexível: 22G. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Remover sujidades/microrganismos. 15. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. Procedimentos e protocolos. . 2009. 24G • Em caso de dor. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). mantendo-o em repouso. 7. I. 19-Informar que a ação foi realizada. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos de enfermagem: guia prático. salinização do cateter. 18G. 2005. <http://www. Artmed. 08-Observar sinais de infiltração. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados.Evitar a formação de hematoma. 2007. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G. desconforto ou alterações no paciente. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. TIMBY. Fundamentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. SWEARINGEN. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 17. 4. Carol et. 2009. TAYLOR. Pamela L. 09-Observar o paciente por alguns minutos. et al. Porto Alegre: Artmed. São Paulo: EPU. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo. 2005. FORTES. Emilia E. tromboflebites. 11. o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. 16G.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos. Elizabeth et al. Bárbara K. 3. 12-Checar o procedimento. 11-Reduzir transmissão de microrganismos.

5-MATERIAL: Bandeja. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. • Lesão da derme. rubor e dor. 03-Remover sujidades/microrganismos . agulha para aspirar 25X7.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB). 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. .13x4. se técnica incorreta. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. 02. medicamento prescrito. bolas de algodão ou 25X8. 04.Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. dessensibilização e vacina. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. álcool a 70%. seringa de 1 ml. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.5. sensibilidade de algumas alergias. luvas de procedimento. fins diagnóstico.Conferir a prescrição e reunir o material necessário.

e observar a formação de pápula. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. • Agulha 13 X 4. . 13. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade. 16-Reduzir transmissão de microrganismos.Trocar a agulha por outra de 13x4. quase paralelamente à superfície da pele. com um movimento delicado.Recolher o material. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.5 ml. 16. 17. 09. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 12. porém firme.Retirar a agulha com um único movimento. 15-Manter o ambiente em ordem. 17.Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. sem deixar ar no interior.seringa de 1 ml. jamais aspirar. 07-Explicar o procedimento ao paciente. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus. rápido e firme.Checar o procedimento. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada.5. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente. 10. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro).5 ou 13 X 3.Injetar lentamente o medicamento prescrito. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Informar que a ação foi realizada. 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15. estique a pele com o polegar e indicador. 05.

2.. Fundamentos de enfermagem. M. Porto Alegre: Artmed. 5-MATERIAIS: Bandeja. 2005.9%. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada. Elizabeth et al. 2007. .Orientar o paciente sobre o procedimento. 04. 5. ed. Porto Alegre: Artmed. 3. inalador. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. S. CARMAGNANI. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.. 6. TAYLOR. KAWAMOTO. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. FORTES. 4. 2001. ambulatoriais e de pronto atendimento. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares.Colocar o SF 0. Disponível em: <http://www.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. et al.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente. Julia I. Procedimentos e protocolos. 2009. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. 2.8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. Artmed. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. 02. Emilia E. al. 8 ed. ARCHER. 04. • Sensação de sufocamento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto. São Paulo: EPU. conforme prescrição médica. Bárbara K.9% no reservatório do inalador e medicação. Pamela L. MANUAL de procedimentos de enfermagem. SWEARINGEN. 2005. fluxômetro. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados.unifesp. 02. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 03. 7. medicamento prescrito. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio.Higienizar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. mucosa oral. São Paulo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundamentos de Enfermagem. TIMBY. • Ressecamento da córnea. 2007. I. Porto Alegre. 5 ed. SF 0. 3 ed. Carol et.

• O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. . CARMAGNANI.Manter em ordem o ambiente. 11.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 07. 11. o nível de consciência e a perfusão periférica.Checar o procedimento. 13. • Observar e anotar os sinais vitais.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas. favorecendo a eliminação de secreções. I. 06. 12. 8-REFERÊNCIAS : 1. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. verificando se há saída de névoa do inalador. seguindo as orientações do NCIH. • Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. pulso e freqüência respiratória.05.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda. 13.Recolher o material para limpeza e guarda.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 06.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente. 09. M.S.Higienizar as mãos. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. 12.Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro. et al. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 05. 10.Deixar o paciente confortável. 10. • As máscaras. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico. junto ao leito. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Informar que a ação foi realizada. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Após a nebulização. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08.

3. máscara. 6. gazes.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental. 04.5%. 5.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. 03.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter.Conferir a prescrição e reunir o material necessário.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05.Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento. 02.MATERIAL: Bandeja. 2.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra.Colocar máscara. Contra indicação: não há. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. luva de procedimento. álcool 70% ou PVPI tópico.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter. 4. . adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário). 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. clorexidina alcoólica 0.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.  Contaminação na execução do procedimento. película transparente. pacote de curativo. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos.

cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas.Retirar curativo anterior.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica. 08. fazer expressão na inserção. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. 14. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0. sem muito micropore ou esparadrapo.Repetir o procedimento pelo menos três vezes. 06.corporais.Abrir o pacote de curativo.9% para limpeza local. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo. neste caso. limpar toda a extensão do cateter. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. com movimentos da proximal para distal.Retirar o material e levar ao expurgo. 09.  Nas primeiras 24 horas. 07. Anote data e hora do curativo. 12. repetindo o movimento se necessário.Com auxílio de uma pinça. realizar curativo com gaze e adesivo. 13. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. quando houver lesão de pele. atentando-se para o aspecto da pele ao redor. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11. 07. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Informar que a ação foi realizada. 15. 14-Reduzir transmissão de microrganismo.Umedecer a gaze com solução antisséptica e.Checar o procedimento. para . 15.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa. 10.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente.Depois que a solução secou. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. de forma cautelosa. Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro.

P. I. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). S. C. KAWAMOTO. 2009. 2. CARMAGNANI.. 3 ed. 4. Acesso em: 6 out. 2005. São Paulo: EPU. Julia I. 2009. 2001. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade. Pamela L. Disponível em: <http://www. I. Elizabeth et al. M. ed.. SWEARINGEN. São Paulo. SIQUEIRA. 6. Procedimentos especializados. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. et al.. SANTOS.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.unifesp. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Artmed. FORTES. SILVA. C. E. 2009.evitar contaminação. ARCHER. S. . 8-REFERÊNCIAS: 1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos e protocolos.. Emilia E. 3. L. 2005. A. Fundamentos de Enfermagem. Porto Alegre. São Paulo: Atheneu. 2005. 5.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. luvas de procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas. com boa cicatrização. Contaminação na execução do procedimento. 08-Calçar luvas de procedimento. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. gaze estéril. 04-Facilitar o acesso do profissional. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. soro fisiológico 0. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 07-Manter o material estéril. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. fita adesiva. 04-Colocar o paciente em posição adequada. 6. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. proporcionando cicatrização eficaz. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. Prurido ao redor da ferida.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. sem presença de secreção. . salvo sangramento intenso. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório.9%. máscara descartável.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação.Reunir todo material e levar para o quarto. 03-Explicar procedimento ao paciente. Rompimento de pontos (sutura). pacote de curativo. 5-MATERIAL: Saco plástico. 05.

21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 12-Separar a pinça dente de rato. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.Higienizar as mãos. com solução de álcool 70%. presença de hiperemia.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva. 22. calor ou dor local. 17. 21. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19.Secar a incisão com gaze em sentido único. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita. edema. 20. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).9%. retirando as marcas do antigo adesivo.Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão. 23. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. 10-Desprezar o curativo no saco plástico. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 14. 16. trocando as gazes sempre que necessário. 23-Checar o procedimento. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 18.Retirar as luvas de procedimento.dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. saída de secreção. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos.Umedecer a gaze com SF 0. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. 15.Informar que a ação foi realizada.Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único. protegendo a ferida. 19-Isolar o curativo do meio ambiente. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Posicionar o paciente confortavelmente.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). .

unifesp. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2009. 4.  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. Pamela L. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos especializados. Acesso em: 6 out. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. SILVA.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual.Vigilância em Saúde. 2009. C. A. SWEARINGEN. 2005.  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica). Após cada curativo.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal. S. Brasil: IOESC.gov. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. FLORIANÓPOLIS. 3 ed.. Protocolo de cuidados de feridas.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre. São Paulo.. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . 2. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. 2007. 2009. 2001. P. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artmed. não há necessidade de oclusão.Secretaria Municipal de Saúde.pmf. Disponível em: <http://www. São Paulo: Atheneu. SIQUEIRA. C. I. SANTOS. Disponível em: <http://www. película transparente ou película pós-operatório. Acesso em 6 out.sc. L. E.pdf>. 3.

SF 0.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. pacote de curativo.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. Prurido ao redor da ferida. máscara. 10. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01.Observar a incisão quanto as características das bordas. calor ou dor local.Recuperar integridade local.Colocar máscara e higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. salvo sangramento intenso. fita adesiva ou adesivo impermeável. luvas de procedimento. Rompimento de pontos (sutura). 08. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 05. . saco plástico para lixo.Reunir todo material e levar até o paciente. 07-Manter o material estéril.Desprezar o curativo no saco plástico. presença de hiperemia. agulha 40x12.9%. edema. 02. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. 04-Facilitar o acesso à área do curativo. 04. 07.Calçar luvas de procedimento.Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. 5-MATERIAL: Gaze. saída de secreção. 06. 11. seringa 20ml. Contaminação na execução do procedimento.Colocar o paciente em posição adequada.Explicar procedimento ao paciente. Contraindicação: pós-operatório imediato.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. 09. 03. 08.

• Para fazer curativos.9% perfurado com agulha 40X12. pode-se utilizar o carro de curativo.Secar a região peri-lesional.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada.Separar a pinça dente de rato. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. a data da troca do curativo. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento. sempre que possível.Posicionar o paciente confortavelmente. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e.9%. 17. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo.12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião. o curativo precisa ser trocado.Realizar irrigação com solução fisiológica 0.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16. mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. 14. 8-REFERÊNCIAS: . Se necessário. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. protegendo a ferida. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização. • Ao final do curativo. na fita adesiva. 21-Checar o procedimento.Informar que a ação foi realizada. 18. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15. 21.Isolar o curativo do meio ambiente. se necessário. sempre que ficarem úmidas. mesmo que seja considerado limpo.

Disponível em: <http://www. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças. Pamela L.sc. 2009. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. M.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. I. E. 3. P. flebites. São Paulo: Atheneu. 2007. C. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. infusão contínua de soluções. 2001. I. Acesso em 6 out. Acesso em: 6 out. manutenção de uma via de acesso venosa. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. Disponível em: <http://www. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . 2005. 3 ed. Contra-indicação: Hiperemia. S. CARMAGNANI. Brasil: IOESC. C. L. São Paulo.unifesp. SILVA. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. SWEARINGEN.. 3. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).gov. administração de medicamentos. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter). Artmed. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo de cuidados de feridas. Procedimentos especializados.Vigilância em Saúde.. 4. escoriações. edemas. FLORIANÓPOLIS. Porto Alegre.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. et al. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. SIQUEIRA. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009.pdf>. reposição de volumes estéreis.1. SANTOS. 2.S.pmf. 2009. A. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

puncionado e dificuldades encontradas. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. com o polegar. ser feita está o mais longe possível da primeira. 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso. 5. difícil. . • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. 10-Tracionar pele para baixo. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados. Se possível.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. usar luvas esterilizadas. a agulha estiver no local). a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento. • Ao escolher a veia. receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. escala de as soro. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. álcool embebido 70%. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. etiqueta ou fita adesiva. ou seringa para sangue. A outra punção deve cateter instalado. 6. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. cefálica assessória. mesmo que a veia pareça íntegra. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. mais como indicadas evitar para atrito.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. além de queixas de dor ou desconforto. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. 05-Escolher o local do acesso.MATERIAIS: Bandeja.Em seguida peça para • Hematoma local. 21. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. abaixo do local a ser puncionado. paralelamente à pele. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. suporte de soro. enquanto a agulha é inserida.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. além do membro ipsilateral a mastectomia. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). luvas de procedimento. número do cateter. +/. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. 11-Introduzir o cateter . ou proceder a prontuário salinização do 22. no máximo.Descartar os perfuro cortante em local apropriado.07-Garrotear o membro a ser puncionado. equipo de soro. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável. devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. antissepssia garrote. edemaciados ou com lesões. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 20. eficiente do tempo. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. bolas algodão. • Punção arterial acidentalmente. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. basílica e metacarpianas.

São Paulo. ed. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 14. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. antes de garrotear . garrote. data da punção para o controle do rodízio. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. CARMAGNANI. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes.9%10 ml. Bandeja.S. 8. 2. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. 2009. 2.da 1999. REFERÊNCIAS: 1. esparadrapo ou micropore. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma. ambiente em ordem. • Na retirada do cateter venoso. Contra-indicação:hiperemia. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luvas de procedimento. solução fisiológica 0. Procedimentos de enfermagem: guia prático. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se. seringa. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2005. escoriações. durante o procedimento. trombose e oclusão 19-Manter o flebite. extensor tipo polifix. . MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. edemas.unifesp.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. Informática e Editora.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. alterando resultados do hemograma completo. 2009. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. M. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). flebites. M. Álcool a 70%. I. Arlete M. Disponível em: <http://www.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração. GIOVANI. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Acesso em: 6 out. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local.

é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos. 13-Prevenir acidentes. 06.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág. 14.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco. • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Explicar o procedimento ao paciente. 11. 04-Calçar luvas de procedimento. 06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Verificar a data de inserção do cateter. 09-Confirma a presença do cateter na veia.Higienizar as mãos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 03. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha).Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 12-Manter o ambiente em ordem. 09. 02. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente. .Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo. 03. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Garrotear o membro escolhido.Clampear o extensor. 13. 10. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas. 08. 12.Ação de Enfermagem 01.Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo. 58).aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0.Distender a veia. tais como edema ou amolecimento. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento. interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. 05. 10-Evitar deslocamento do cateter.Adaptar o extensor ao cateter venoso. Caso sejam observados alguns desses sinais. retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento. 08. 07.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y.

5. S.. retirar o dispositivo imediatamente.S. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. o enfermeiro julgar necessário. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. creme hidratante. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente. . L. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). obesidade. SANTOS. I. 3. 2009. ARCHER. colchão piramidal(caixa de ovo). P. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. São Paulo. Procedimentos e protocolos. roupas de cama. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. A. São Paulo: Atheneu. Acesso em: 6 out. 4. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. acamados. Nesse caso.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. e todos aqueles que após avaliação. atadura de crepe. MANUAL de procedimentos de enfermagem. filme transparente. AGE.. 2005. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. coxins ou almofadas. 2009. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. TIMBY. 2005. C. Contra-indicação: não há. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. Disponível em: <http://www. Elizabeth et al. 2009. SIQUEIRA. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. pacientes em coma e/ou entubados. SILVA. Bárbara K. Porto Alegre: ARTMED. proporcionando conforto ao paciente. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. • Falha na execução da técnica. C. CARMAGNANI. 2007. emagrecidos. et al. Procedimentos especializados. 8. E.• Verificar a presença de dor e edema. coxins. M. I.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. algodão ortopédico.

07-Identificar lesões. 15-Aquecer as extremidades(se frias). 13. 02.Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. classificá-las e instituir tratamento. 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados. • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Manter a pele limpa e hidratada.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. Isto também se aplica ao decúbito lateral. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios. mudá-lo de posição na poltrona. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura. 17. 14-usar travesseiros e coxins. 12. várias vezes ao dia. 16. levantando-o e sentando-o novamente). 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia.Realizar movimentação passiva dos membros. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica). se não houver contraindicação. 05-Evitar irritação da pele. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo). 03-Evitar água quente e fricção.Colocar sentados os pacientes acamados. conscientizando-os de sua importância. . Se necessário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. 05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. 08-Manter lençóis esticados e secos. a elevação não deve ultrapassar 30°. 14-Reduzir as áreas de pressão.

Disponível em: <http://www. L. M. 8-REFERÊNCIAS: 1. MANUAL de procedimentos de enfermagem.S. dor. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. No período de internação. sangramentos no local. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. São Paulo: Atheneu. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. 5-MATERIAL: Bandeja. extravasamento. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. 3. P. hemólise do material coletado. I. garrote. etiqueta para identificação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. C. 2009. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. SANTOS. São Paulo. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. et al. SIQUEIRA. 2005. integridade da pele prejudicada.. 2. Acesso em: 6 out. material insuficiente para o exame. A. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. 02. E. tipagem e reservas de hemoderivados.Higienizar as mãos. Procedimentos especializados. 2009. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. devidamente identificado. luvas de procedimento. 2009.Reunir o material necessário numa bandeja. punção arterial acidentalmente. Procedimentos de enfermagem: guia prático. agulha com seringa.. C. S. . I. Contraindicação: distúrbios de coagulação. SILVA. CARMAGNANI. frasco apropriado.

durante o procedimento. 09. 10.Colocar o sangue nos frascos. limpar com álcool 17-Limpar.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 11-Variação de acordo com o tipo de exame.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia). 15. 09.Calçar luvas de procedimento. 70% e guardar em local apropriado. 03. 07.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. 17. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco. 05. desinfetar e organizar o ambiente. 11. caso tenha anticoagulante. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais .Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente. 08-Distender a veia.Levar a bandeja até o paciente. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. Não reencapar a agulha.Retirar as luvas de procedimento. 13-Evitar sangramento. 13. . 06.frascos identificados. 16. 19. 14.Fazer a antissepsia com álcool 70%. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos.Recolher o material do quarto.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. 20-Higienizar as mãos. 18. 08. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos.Deixar o paciente confortável. deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos. a introdução dos mesmos no vaso.Lavar a bandeja com água e sabão. 12.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão.Aspirar a quantidade de sangue desejada.

Brasília. ARCHER. ou sobre o frasco adequado. 2009.gov. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. 8-REFERÊNCIAS: 1. M. 22. BRASILIA. Disponível em: <http://www. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. • Certificar-se do destino correto de cada exame. I. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Acesso em 6 out.unifesp. et al. 2009.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. Protocolos em controle de infecção hospitalar.21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Elizabeth et al. CARMAGNANI. 2009.saude. Disponível em: <http://www. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue. Procedimentos e protocolos. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Acesso em: 6 out. o mais rápido possível. para não invalidar a amostra. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado.br/sites/100/163/00007712. São Paulo.df. .pdf>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4. 2009. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. 2.

COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos. • Hematoma e/ou sangramento local. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 02-Evitar erros. luva estéril. leito hospitalar e local da coleta. bandeja. algodão.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada. bandeja álcool 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. gaze. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem.Identificar o frasco com nome completo. agulha seringa 10 ml. Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção. 04. com solicitação médica. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. . 4.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. 02. frasco identificado. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável.Preparar o material necessário. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos. em uso ou não de antibioticos.

06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. 16-Lavar a bandeja com água e sabão. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim.desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. 12-Evitar formação de hematoma. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. sem flexionar o braço. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ). É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. não soprar. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. 08-Aguardar secar naturalmente . limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. 05. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 12-Fazer compressão firme no local. . 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. 17-Higienizar as mãos. 13-Retirar as luvas. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. 05-Calçar as luvas. procedimento. • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção.

Enviar também a ponta do cateter para cultura. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. utilizar clorexidina alcoólica 2%.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ . Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia. ARCHER. Acesso em 6 out. Em adulto.dispositivos venosos já existentes.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. preferencialmente. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. 3.adultos –10 ml em frasco “adulto” .br/sites/100/163/00007712. MANUAL de procedimentos de enfermagem.saude. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. CARMAGNANI. Brasília. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente. devendo ser identificado o local da punção. 2009. antes da introdução de antibióticos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.gov. com intervalo mínimo de 1 hora. • A hemocultura deve ser colhida. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular. 2009. Disponível em: <http://www. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). 2009. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas.df. 2005.pdf>. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): .unifesp.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele. Acesso em: 6 out.BRASILIA. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo. 2009. 5.neonatos – 0. Elizabeth et al. I. Procedimentos e protocolos. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos. São Paulo. 2. quando comparadas com punções venosas. 4. et al. Acesso em 6 out. Se negativas após 24 horas de cultivo. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano.hu.pdf>. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. Disponível em: <http://www. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares. . M. São Paulo. coletar mais três amostras. coletar as amostras ao mesmo tempo.br/arquivos/Manualccih_2005. Protocolos em controle de infecção hospitalar.usp. S. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. acidose ou alcalose respiratória. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. 6. seringa. saturação de oxigênio e gás carbônico. • pacientes com DPOC. heparina sódica. infarto do miocárdio ou pneumonia. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. luvas de procedimento. • Lesão do vaso e nervo radial. edema pulmonar. Etiqueta de identificação (se necessário). . 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica.Reunir todo material em uma bandeja. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo). 5-MATERIAL: Bandeja. reanimação de parada cardíaca.PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. SARA. gaze. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. • Sangramento ou hematoma no local. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada. álcool a 70%. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001). • Risco de embolia gasosa. rolha de borracha. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. • Prejuízo da integridade da pele. bolas de algodão.

14.Explicar o procedimento para o paciente. tirando todo excesso de heparina logo a seguir.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Palpar a artéria.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 16. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. do centro para as extremidades. 10. por 5 minutos. 05. 06. 03.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. número de registro hospitalar. 12. 04-Evitar coagulação do sangue. .Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. 18. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. data e hora da coleta. leito. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada. definindo sua localização.Calçar as luvas de procedimento.Se forem observadas bolhas. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma. 17. com auxílio de uma gaze. 17. 16. remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento.Heparinizar o interior da seringa. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele.A presença de ar altera o resultado do exame. 06. 11.02. 11. em caso de dano ou oclusão da artéria radial. facilitando a punção. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente.Higienizar as mãos.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha)..Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial. 15.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar.Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa. em movimentos circulares. 13.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros.Fazer etiqueta de identificação com nome. 04.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus.

I. 8 ed. 2005. 2005. 4. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. palpável e não estar associada a complicações graves. 19-Manter o ambiente em ordem. Elizabeth et al. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. CARMAGNANI. 2009. 19.unifesp.Deixar o paciente em posição confortável no leito. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Porto Alegre: Artmed.Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. 22. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. 21. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara K. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. S. 3. 2. M. • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio.e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. ARCHER. et al. TIMBY. Disponível em: <http://www. 2007. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 20. Procedimentos e protocolos. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 22. Acesso em: 6 out.Retirar as luvas e higienizar as mãos.

04. 08. água. saco coletor. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção. 08. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos.Explicar o procedimento ao paciente. secando a pele e as mucosas com gaze estéril. cistite. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. seringa. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. Outros materiais: comadre.Melhor higiene do meato uretral. . 06. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. algodão e álcool a 70%. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. gaze estéril. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais. disúria ou odor fétido na urina. compressa. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. 03.Levar o material até o paciente. luvas de procedimento.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. sabão neutro. etiqueta para identificação. 02-Evitar erros.Calçar as luvas de procedimento. se necessários. 5-MATERIAIS: Bandeja. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07. agulha de 30 mm x 7 mm. o leito e o registro hospitalar.Higienizar as mãos.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro.Reunir o material necessário em uma bandeja.

se isto não for possível. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05. Acesso em 6 out. BRASILIA.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. orientar o paciente a fazê-lo . Caso contrário. 2. CARMAGNANI. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção. injetar no frasco estéril e tampá-lo. .saude. 14.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11.Retirar o excesso de sabonete. Brasília.para trás. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).gov. expor a glande.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga. 03.Recolher o material utilizado. com algodão e álcool a 70%. PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01. Protocolos em controle de infecção hospitalar.br/sites/100/163/00007712.Tampar o frasco. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália. S. No homem. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e. 7. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente.Repetir as ações de 01 a 07. 2009. afastar os grandes lábios.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. 09-Na mulher. 15. 10.Repetir as ações de 14 a 16. 04. 12. ao laboratório. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2009. 10.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. 15. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. 16. 02.pdf>. Procedimentos de enfermagem: guia prático.df. 2009. I.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. aspirar com seringa. et al.Encaminhar o frasco. 13. se necessário. 8-REFERÊNCIAS: 1. M.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. Disponível em: <http://www.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa.

Higienizar as mãos.Levar o material junto ao paciente. seringa 20 ml. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária. orientar o paciente a fazê-lo. frasco.unifesp. afastar os grandes lábios. 07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 05. agulha 30x8. 04.Explicar o procedimento ao paciente. pode causar escoriação na pele. algodão. Caso contrário. 06. da frente para trás.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 08-Na mulher. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. . 07-Promover o autocuidado.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. MANUAL de procedimentos de enfermagem. luva de procedimento. 02-Evitar erros. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. expor a glande. 2009. se necessário. 02. 2005.Reunir o material necessário em uma bandeja. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica.3. 06-Promover a privacidade. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina.Identificar o frasco de acordo com a rotina. álcool 70%. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. etiqueta. São Paulo. No homem.

Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta . o mais rápido possível. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). et al. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. 15. Disponível em: <http://www.unifesp.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor. 15-Manter o ambiente em ordem.Checar o procedimento. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.09. Acesso em: 6 out. 16. 13. 16-Informar que a ação foi realizada. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos. 11-Manter o ambiente em ordem. 11. 2. 2009. S. 12. caso a criança não urine. 14. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. . 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 17. • Para a coleta de urina para análise bioquímica.Recolher o material utilizado. 2005. o ideal é coletar a primeira urina da manhã. 10. no máximo em 30 minutos. o frasco do laboratório não precisa ser estéril. ao laboratório.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. I.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. desprezando o primeiro jato.Encaminhar o frasco. CARMAGNANI. M.

• Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado. . 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável. 05. luvas de procedimento. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame.Higienizar as mãos.Colher todas as micções do dia e da noite. inclusive a primeira micção do dia seguinte.Higienizar as mãos. 02-Reduzir transmissão de microorganismos. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior.Explicar o procedimento ao paciente. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6. 07.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 09. balanço hídrico.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. glicosúria. cálice graduado.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. comadre ou papagaio. etiqueta. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06. 08-Informar que a ação foi realizada.Protocolar no caderno de exame do setor. análise de eletrólitos e outros. 08. 04.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 03.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem.Reunir o material necessário. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. 02.

 Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico.unifesp. . 2005. CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. et al. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. I. 2.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta. São Paulo. 2009. 3. Acesso em: 6 out. durante o período programado. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. M. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ARCHER. Elizabeth et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. mesmo que seja de apenas uma amostra.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos e protocolos. 11.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta.10. invalidará o exame. implicando no recomeço do procedimento. 2009.

4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 11. leito e material coletado a ser entregue no laboratório. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. 5-MATERIAL: Bandeja. 6. 02. 03.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome. luvas de procedimento.Solicitar para o paciente evacuar na comadre.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 05. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.Reunir o material necessário.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente. papel higiênico. 04. 06-Manter a limpeza do leito.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado. recipiente com tampa. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Evitar erros. 12.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 10. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. 10.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. espátula. 03. .Explicar o procedimento ao paciente.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo. comadre. 07.Assegurar que o exame foi coletado. 06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Identificar o recipiente com dados do paciente. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas.Levar o material ao quarto do paciente. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose. 09. 08. 02. etiquetas.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal. 3. Procedimentos e potocolos. 2005. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . CARMAGNANI. além de: cor. 2005. Elizabeth et al. I. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. prevenindo contaminação destes.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra. consistência das fezes. et al.unifesp. M. Procedimentos de enfermagem: guia prático.ARCHER. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.S. 2. São Paulo. odor. 2009.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. . 02-Evitar erros.Higienizar as mãos. • Coleta de saliva e não de escarro. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. 5-MATERIAL: Bandeja.Levar o material ao quarto do paciente. etiquetas.Reunir o material necessário. prejudicando coleta do material e resultado do exame. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose. máscara N95(se necessário). 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum. 03-Reduzir transmissão de microorganismos.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01. 6. 02. luvas de procedimento.Identificar o recipiente com os dados do paciente. recipiente estéril com tampa de rosca. 03.

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05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

Porto Alegre: Artmed. 2009. 8. Carol. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente.  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.CARMAGNANI. 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Maria I. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação. 2007. Disponível em: <http://www. 2005. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. torcendoas.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição.  Retirar o excesso de água das compressas. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. inguinal. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. S. . 7.REFERÊNCIAS: 1. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. 2009. São Paulo. Fundamentos de enfermagem.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. 09-Reduzir transmissão de microrganismos.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.TAYLOR. expondo os locais de aplicação.07-Para regiões axilar. Acesso em: 6 out. ed. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al.unifesp.

05-Verificar se ocorre vazamento.Conferir a prescrição médica.Evitar erros. toalha. 03. feridas ou exudatos. 06. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução. 5-MATERIAIS: Bandeja.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. Clientes sob risco de hemorragia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 07. 06. 07. Justificativa 01. retenção urinária. abcessos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. edema e aumento da temperatura corporal. contusão e distenção.Higienizar as mãos.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN. Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação. 03. celulite.Explicar o procedimento ao paciente.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. . Fechar bem a bolsa de borracha. 02. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). bolsa de borracha. 04. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar. água morna. 04.

12.unifesp. comprometimento de sensibilidade. BARE. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. 2002.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. 18. MURRAY. 16. Fundamentos de enfermagem. 2009.KOCH. 8.TAYLOR. Babara K.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 4. Elizabeth et al. 18. 15. 5. 14. Maria I. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la. Leslie D. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11. 6. ed. 5. 2009.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. S.. Carol.Cobrir com uma toalha. 09. 2005. 9. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2008. Acesso em: 6 out.Evitar que as paredes colabem. Mary Ellen. 7. Brenda G.Retirar a bolsa. ed. cardíaca ou respiratória. 2. 17. diabéticos e inconscientes. 8. São Paulo.Higienizar as mãos. arteriosclerose ou aterosclerose. 13. ed.SMELTZER. formação de bolhas.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. et al. deixando escorrer a água. Técnicas básicas de enfermagem. 16. 2005.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. 17.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. .A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. registrando o horário da aplicação. 12.ATKINSON.MANUAL de procedimentos de enfermagem.REFERÊNCIAS: 1.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed. idosos e apresentando comprometimento da função renal. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 15.Encher a bolsa de ar.08. 8.Informar que a ação foi realizada. Rosi M. Porto Alegre: Artmed. 2002. Suzanne C. 2007. 09. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Reduzir transmissão de microrganismos. 10. após o tempo prescrito.ARCHER. 18.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação.TIMBY. Curitiba: Século XXI..CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. e secar a pele.Testar a temperatura e a distribuição de calor. como: tecido cicatricial e estomas.Esvaziar a bolsa.Checar o procedimento. 08. Procedimentos e protocolos. Disponível em: <http://www. 3. 7. et al.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. testar a temperatura na face interna do antebraço. roupas de banho. pois a água aumenta a condução de calor. • Pacientes inconscientes e crianças. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). 07.Reunir todo material necessário. resseca menos a pele. trocando-as assim que começarem a esfriar.Manter a temperatura ideal. 07.Colocar água morna na bacia. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor. 06.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. 06. amolece crostas e exsudatos. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. por aumentar o fluxo sanguíneo. Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 08.Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as.Aplicar as compressas no local indicado. luvas de procedimento. água morna.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 04-Promover a privacidade do paciente. toalha. 05. produz menos transpiração.Prevenir ocorrência de queimaduras. bacia. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 05.Evitar erros. retenção urinária. . 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente.Reduzir transmissão de microrganismos. biombo. 02. 08. absorção de hematoma. bandeja. penetra mais fundo que o calor seco. Justificativa 01.

Suzanne C. Elizabeth et al. Rosi M. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. MURRAY. São Paulo. se necessário.Preocupação com o bem estar do paciente.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor.Checar o procedimento.Trocar as roupas de cama e as do paciente. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais. ed. 2002. 13. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).SMELTZER.TIMBY.. 12. Curitiba: Século XXI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. como: tecido cicatricial e estomas. et al. 13. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. 14.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. Mary Ellen. comprometimento de sensibilidade. Acesso em: 6 out.09. 18. 10. 2008. .Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Informar que a ação foi realizada. ed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Reduzir transmissão de microrganismos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. se ficarem úmidas ou molhadas. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. cardíaca ou respiratória. ed.Manter o ambiente em ordem. Maria I. 2009. 5.  Verificar a temperatura. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. idosos.. 2.KOCH.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER. 2002. 8.ATKINSON. Procedimentos e protocolos. se grande área do corpo estiver coberta. 2007. 9. 3.Manter o paciente confortável.CARMAGNANI. 6. arteriosclerose ou aterosclerose. 4. o pulso. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 11. 12. 7. 14. et al.unifesp. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Leslie D.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Brenda G. BARE. S. 11. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 2009. Babara K. 2005. Técnicas básicas de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 10. 2005.

Higienizar as mãos. 09. 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos. ampolas de água destilada. biombo. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. luvas de procedimento e estéril. infecção do trato urinário baixo.Conferir a prescrição médica. 05. B. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. 03. agulhas. 06-Posicionar o paciente: A. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. gel hidrossolúvel.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley.Evitar erros. 03. disfunção vesical (bexiga neurogênica). 05-Reduzir transmissão de microrganismos. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados).Explicar o procedimento ao paciente. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. sonda Foley. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). bolsa coletora sistema fechado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. medida de diurese em pacientes graves.Reunir o material e levar até o paciente. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos.Promover a privacidade do paciente. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. 04. Infecções urinárias e infecções hospitalares.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. . seringas. Justificativa 01. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento. 02. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. PVPI tópico. seringa 20 ml e 10 ml. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação.

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

Instilar gradualmente a solução. .Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada. .Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. caso ocorra espasmo.Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus..Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre. . 14. Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível. . 16. . 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado.Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal.Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Interromper a administração por um breve período. . .Gentilmente separe as nádegas e localize o reto.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. .Obtém melhor efeito do tratamento executado. se necessário. Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal. . 17. 18.Bisnaga de fleetenema: . . . .Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal. .Ajudar o paciente na higiene. elevando a cabeceira do leito. apontando a extremidade na direção do umbigo. .A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal. . . 15.Introduzir suavemente a sonda retal. B.Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar. Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca.Deixar o ambiente em ordem e limpo.Encaminhar todo o material permanente ao expurgo. 13.Lubrificar a sonda retal.Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la. e deixá-lo confortável. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações). .Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido..A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo. 18-Reduzir transmissão de microrganismos.

Fundamentos de enfermagem. odor). et al. .  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal. 2009.CARMAGNANI. 19-Informar que a ação foi realizada.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. 3.unifesp. 2.5cm Lactentes:2.19. consistência. 4.Checar o procedimento. 8. devendo estar atento a presença de sangue. 2005.Realizar as anotações de enfermagem. aspecto.5 a 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. São Paulo. exames ou tratamento. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. 20. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Patrícia A. Porto Alegre: Artmed. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias.. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda.TIMBY. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7. Maria I.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente. 2009.5 a 10cm Criança:5 a 7. PERRY.POTTER.  Orientar ao paciente que. se utilizar o vaso sanitário. anotando aspecto das eliminações. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). Babara K. Rio de Janeiro: Elsevier. Anne G.

10-Remover a bolsa coletora. crianças até 2 anos de vida. cuba-rim. 06-Explicar o procedimento ao paciente. durante o procedimento. • Sangramento. sobre a cama. hérnia. gel hidrossolúvel. doença de Crohn. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. 09-Proteger a roupa de cama. diverticulite ou câncer). presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. comadre. evitar traumas e observar sinais de isquemia. 09-Proteger a cama com forro móvel. . 07-Manter o paciente deitado no leito. 02-Higienizar as mãos. manter a placa protetora aderida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. 05-Promover a privacidade do paciente. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 08-Calçar luvas de procedimento. bolsa de irrigação. complicações do estoma (prolapso. gaze. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. luva de procedimento. retração e estenose). máscara. equipo de soro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. tesoura. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. Justificativa 01-Evitar erros. 07-Facilitar a coleta da drenagem. pós-operatório imediato. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). • Diarréia e. cólicas. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. Se a bolsa for sistema de duas peças. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. bandeja. forro móvel. sonda Foley. 10-Permitir acesso ao estoma. Se for de uma peça. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. 05-Isolar o leito com biombos. 03-Providenciar a solução prescrita.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.lubrificada.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente. sangramento. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 2. 18-Manter o conforto do paciente. não forçar. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material). Brasil: Coloplast do Brasil. pois a sonda não oclui totalmente o estoma.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais. 24-Checar o procedimento. 17-Manter a integridade tissular. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. dificuldades de administração da solução. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. dependendo da finalidade. 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário. 13-Insuflar o balão da sonda. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. . S. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. et al. REFERÊNCIAS: 1.CARMAGNANI. observando o aspecto do estoma e área periestomal.  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. 2009. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. 19-Deixar o paciente confortável.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 20-Manter o ambiente em ordem. 2003.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. 24-Informar que a ação foi realizada. Maria I. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 17-Limpar a área manuseada. obstáculo para a introdução da sonda. 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. realizando movimentos suaves. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 8.

3. Pámela L. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 2006.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 4. Patrícia A.3.POTTER. Reter/coletar os efluentes.COSTA. 6.TIMBY. . Batatais.. Camila E. Anne G. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele. 2007. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Roseli S. 7.unifesp. 2009. PERRY..SWEARINGEN. 2005. 2001. Disponível em: <http://www. 8. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. 5. 2005. C. Fundamentos de enfermagem. SANTOS. São Paulo. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Babara K. Porto Alegre: Artmed. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. ed.

gaze. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. com a outra. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. preparar molde sob medida. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. Diminuição da autoestima. expondo apenas a região a ser limpa. . 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. protegendo a cama com um forro móvel. forro móvel. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04-Colocar o paciente em posição confortável. comadre. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. máscara. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. escala de medida do estoma.9%. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora. 06-Retirar a bolsa coletora. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. observando o aspecto do material coletado (cor. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. tesoura curva.Contraindicação: nenhuma. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. pode ser levado ao banheiro. consistência. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. sabão de uso habitual. algodão. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Estoma irregular. deixando área de segurança de 1mm. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. protetor de pele. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luva de procedimento. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 10-Medir o estoma com escala de medidas. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. soro fisiológico. traçar molde no verso da placa. quantidade. Se o paciente tiver condições.

6. Pámela L. garantir boa estoma. 2006. Maria I. 2008. metade da sua capacidade.POTTER. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. no máximo.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias.  Se dispositivo de duas peças. 8.TIMBY. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. ed. . 13-Adaptar a nova bolsa coletora. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. o conforto e evita constrangimento ao paciente. Camila E. 2001. 3.. Anne G. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. 17-Retirar as luvas. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Batatais. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo. Secretaria de Estado de Saúde. Patrícia A. colocar o clamp/presilha no dispositivo. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário). pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 7.. 4.11-Retirar o papel protetor da base. 2009. Fundamentos de enfermagem. 15-Manter o ambiente organizado. 14-Deixar o paciente confortável.COSTA. 8. 2. Acesso em: 6 out. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis. PERRY. Cartilha de orientações ao estomizado. ed.unifesp. SANTOS.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. fechando-o. para facilitar a saída das fezes. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS.SWEARINGEN. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. São Paulo. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. Brasil: Coloplast do Brasil. 2003. Rio de Janeiro: Elsevier.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza. C. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Disponível em: <http://www. máscara e Higienizar as mãos.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. para facilitar o descolamento da placa. Porto Alegre: Artmed.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. Roseli S. S. preenchendo os espaços vazios na região periestoma.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 15-Recolher o material. 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. 5. Babara K. 11-Promover aderência da bolsa. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade. 8-REFERÊNCIAS: 1. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. 2005. Brasília. 2009. 2005.BRASÍLIA. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos.CARMAGNANI. 3.

. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente.2007. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora. Contraindicação: nenhuma. Coleta de material para exames laboratoriais. . Promover conforto ao paciente. Manter integridade tissular.

impermeável. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.Higienizar as mãos. máscara. fixando bem a bolsa à placa protetora.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. luvas de procedimento. • Diminuição da auto-estima. 09.Proteger o estoma com gaze.Reunir todo material e levar até o leito do paciente. ajustando sua abertura proximal ao estoma. 03. 03-Facilitar acesso à estomia. Bandeja.Higienizar o clamp/presilha para o reuso. para retirar o ar. protegendo a cama com um forro móvel. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha. 5. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa.. 08-Evitar irritação da pele adjacente. 06. 09-Promover a higiene da bolsa coletora.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. o clamp ou presilha. esvaziando-a na comadre.Colocar na abertura distal da bolsa coletora.Deixar o paciente confortável no leito.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora. comadre. 06-Facilitar o manuseio da bolsa. 02. 12. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma. 12-Manter o bem estar do paciente. água ou SF 0. 07. fechando a bolsa. em caso de coletor sistema de duas peças.Colocar o paciente em decúbito dorsal. 04.Encaminhar o material ao expurgo. 08. em caso de coletor sistema de duas peças. 05. gaze não estéril. 11.MATERIAIS. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. .9%. 13.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal.9%.

se ela estiver com odor desagradável. PERRY. 2005. Patrícia A. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. 2. . Brasil: Coloplast do Brasil. Porto Alegre: Artmed. com resíduos não removíveis ou furada.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. deve ser planejada. ed. 2009. lesando a pele do paciente. 2003. está havendo infiltração de fezes na barreira. 3. Fundamentos de enfermagem. aprende como parte de seu autocuidado. 14.CARMAGNANI. 5. Disponível em: <http://www. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 1. 8.TIMBY. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. S. 2005. desprendendo com facilidade.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Babara K. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. Maria I. Rio de Janeiro: Elsevier. A troca do dispositivo coletor. et al.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. São Paulo. Anne G. 2009.POTTER. Acesso em: 6 out.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2007. 4.14.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. e por 30 segundos multiplicado por 2. 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão.Reunir o material e levar ao quarto.Explicar o procedimento ao paciente. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco. 05. 5-MATERIAL: Estetoscópio. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. 02.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. fraco ou muito rápido).Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. relógio com ponteiros de segundos. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. se regular. algodão com álcool a 70%. observar alterações. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. . Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos.Higienizar as mãos. quando medido no intervalo maior. 07. 04.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. 03. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular.Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%.

S. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). . 11-Manter o ambiente em ordem. Fundamentos de enfermagem. sensação de palpitação intensa e dor torácica. 11-Guardar o material utilizado. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. escurecimento de visão. A. com febre. C. Patrícia A.POTTER. Procedimentos básicos. SIQUEIRA.< 60 bpm: bradicardia . São Paulo: Atheneu.SILVA. Rio de Janeiro: Elsevier. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): . ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. 5. SANTOS. 12. ed. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. Anne G. hipotermia tem pulso com maior freqüência. PERRY. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. • Pacientes desidratados. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Carol.. S. se necessário. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso.. et al. Fundamentos de enfermagem. tontura. Porto Alegre: Artmed. 2005. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. 2. E.> 100 bpm: taquicardia. 2009. P. tensões. .TAYLOR. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.08-Auxiliar o paciente. arritmias. 4.Higienizar as mãos. 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. Maria I. L.CARMAGNANI. 2007. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável.

indicar variações de ritmo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. . evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. Utilizar os dedos indicador e médio. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. amplitude e freqüência cardíaca.

07. 2009. Procedimentos básicos.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 03-Facilitar o acesso ao local do pulso.Evitar a disseminação de microorganismos..Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. hipotermia têm pulso em maior freqüência. 3.Explicar o procedimento ao paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 08.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1. P. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. Anne G. 06. A. C. 07. L. tensões. 2. C. 05.. 05.POTTER. 08. e por 30 segundos multiplicado por 2. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue.CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. fazendo uma leva pressão.Higienizar as mãos. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais.02. com febre. se necessário. SANTOS. SIQUEIRA. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).. Patrícia A. et al. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 2009. Rio de Janeiro: Elsevier.Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. quando medido no intervalo maior. São Paulo: Atheneu. I. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. Maria I. S. S. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) . PERRY. observar alterações. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03. se regular. arritmias. . Fundamentos de enfermagem. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial. 04. • Pacientes desidratados. E.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos.Repetir o procedimento.SILVA.

lesões medulares). • Doenças da supra-renal. hipopituitarismo. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . álcool 70%. por localização axilar. • Doenças cardiovasculares. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. termômetro. Obter parâmetros vitais do paciente. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. algodão. • Desidratação. • Grandes queimados. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. • Infecções ou inflamações. • Extremos de idade: prematuros e idosos.CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. AVC. 5-MATERIAL: Bandeja. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar.

07.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36. 05.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%.Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura. 13.Ação de Enfermagem 01. 08.9ºC Pirexia = 39.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos. 14. 03.3ºC a 37. 04. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC.Guardar o material em local apropriado. 02. 13.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. • Valores normais: 36. próximo ao paciente.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos. Justificativa 01. 10. reto. ouvido e esôfago. 14. 06. 09.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos. 7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro.Explicar o procedimento ao paciente. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Higienizar as mãos. 12.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Balançar o termômetro energicamente.0ºC a 40.0ºC Hipepirexia = acima de 40. 08. 11. 03. 07.7ºC Febre = 37.Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.8ºC a 38.Segurar e movimentar.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca.Reunir o material e levar ao quarto.1°C a 37.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%.longe de objetos sólidos.Reduzir transmissão de microrganismos.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo.Colocar o paciente em posição confortável. .

edemas. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. se necessário. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. São Paulo: Atheneu. Patrícia A. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. S. 8-REFERÊNCIAS: 1. C. P. C. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco. . 2009. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. L. sublingual. 2009. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. et al. 5 – MATERIAL: Estetoscópio. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. SIQUEIRA. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. A. Justificativa 01. unidades de emergência e cuidados intensivos.. Anne G. Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP).. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. SILVA. 3.Reduzir a transmissão de microrganismos. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. 2. S. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. CARMAGNANI. SANTOS. Procedimentos básicos. álcool 70%. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável. PERRY. Fundamentos de enfermagem. extravasamentos e fístulas artério-venosas. Maria I. esfigmomanômetro. lesões como: infiltrações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. POTTER. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. 2005. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Elsevier. acessos venosos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. E. algodão. I..• • • • Os termômetros de ouvido.

Desinsuflar o manguito lentamente.Identificar o manguito adequado.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg.. 08-O ponto em que o pulso desaparece. 16-Retirar o manguito do braço do paciente. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff. 05. 04. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura. 07-Colocar o manguito no membro. 09. 15. 06.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido. 13. 10.Colocar o paciente em repouso. 07-Evitar erro de medição.Palpar a artéria radial. se necessário.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. após aguardar de 1-2 minutos. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. com o braço livre de roupas.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa. 10. é uma estimativa da pressão sistólica. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas.Explicar o procedimento ao paciente. 08. 15-Repetir o procedimento. 18. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Higienizar as mãos. Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria. 04. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto. . realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 05.

se necessário. 12. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório).Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu.Reduzir a disseminação de microrganismos.Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 03. 06-Prever uma pressão sistólica estimada. Justificativa 01.19.Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. ajustando-o acima da fossa poplítea. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo. 05-Fechar a válvula da pêra. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Promover eficiência na organização do tempo. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 05-Prevenir o escape de ar bombeado. 11. . 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg.Repetir o procedimento.Desinsuflar lentamente o manguito. 10. 03-Higienizar as mãos. 04-Colocar o manguito no membro. 02. 08-Garantir uma verificação precisa.

7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). 16. Secretaria de Estado de Saúde. 3. 5. Maria I. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial). 2001. mas a medida diastólica é similar. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. et al. Brasília. 6.BRASÍLIA. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 3. Porto Alegre: Artmed.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. Fundamentos de enfermagem.SWEARINGEN. 8-REFERÊNCIAS: 1. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. e que o seu comprimento seja o dobro da largura. 14. 4. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 2. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. Carol. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado.13. 2007. 2005. Porto Alegre: Artmed. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. 15. S.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. • Se for uma mensuração inicial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. . que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. Disponível em: <http://www. São Paulo. Acesso em: 6 out. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. 2006. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009.Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. ed. 8. Pámela L. 2007.Higienizar as mãos. Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. Babara K. ed. faça a medida da pressão em ambos os braços.TAYLOR.CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5.TIMBY. 2009. a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local). O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. ed. 2. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde.unifesp.

Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis.Em caso de necessidade. Justificativa . pano seco. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. gaze. cabo e fios de derivação. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. • Controle rigoroso da frequência cardíaca. 04.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax. monitor cardíaco . 06. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. fornecendo dados para a conduta terapêutica. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário).Permitir melhor condutividade. registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. 05. álcool a 70%. • Patologias cardíacas descompensavéis. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Reduz ansiedade e propicia cooperação. eletrodos.Conectar o monitor na tomada e ligar. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo. 05. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02.

Procedimentos e Protocolos.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. 2. para evitar choques elétricos e interferências. descarte o eletrodo e substitua-o.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09. removendo toda a pasta eletrolítica. Neste caso. locais peludos. • Inspecione o gel dos eletrodos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente. Elizabeth et al. et al.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada. Se estiver seco.Verificar se todas as funções estão corretas. 12.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo. 10.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. fazer limpeza da pele com água e sabão. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente.2005.  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. saliências ósseas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de janeiro: Guanabara Koogan.07. M. evitar áreas com presença de curativos ou lesões.  Ao trocar os eletrodos. 08. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos. 08.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar. 07.S.Remover a cobertura do eletrodo com gel.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente. . pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos. 17. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 11. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos.Deixar o paciente confortável no leito. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. Do mesmo modo. 09.Higienizar as mãos. ARCHER. 8-REFERÊNCIAS: 1. I. 14. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. 15. 13.  Quando soar o alarme do monitor. para evitar choques elétricos. 16. CARMAGNANI. verificando se está com umidade adequada.Para garantir boa adesão e vedação.

3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2005. 06. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico. frasco graduado. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. São Paulo.Despinçar a extensão da conexão do dreno. 03.Abrir a tampa do reservatório.Higienizar as mãos. 07. ainda pressionando. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 04.Evitar entrada de ar. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. • Infecção. B. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento.Calçar as luvas. Para esvaziar o reservatório 05. Para estabelecer o vácuo 01. . 3. Disponível em: <http://www. 02. 03.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. 05.Fechar a tampa do reservatório. MANUAL de procedimentos de enfermagem. com auxílio de ambas as mãos.2009.o com as mãos. Acesso em: 6 out. 2009.unifesp. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.

2005. 14. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Lavar as mãos e calçar as luvas. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 13. 12-Permitir a drenagem.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. observando cor.S.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado. I. Disponível em: <http://www. São Paulo. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama. Acesso em: 6 out. 11. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. CARMAGNANI. et al.Pinçar a extensão da conexão do dreno.Abrir a tampa do reservatório. 09. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. 10. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Despinçar a extensão da conexão do dreno.08. M.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. aspecto e quantidade. 16. 2009.Estabelecer o vácuo novamente. 2. 15. .Retirar as luvas e higienizar as mãos.

5-MATERIAIS: Bandeja. 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. sangue e seus derivados.Reduzir a transmissão de microrganismos. álcool a 70%. 07. óculos protetor. fita adesiva hipoalergênica. se necessário. equipe intermediário .9%. 05 -Conectar a solução fisiológica 0. 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa. 03. 04. 02. fio de sutura. 03. avental cirúrgico estéril.Preparar a área de colocação do cateter.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. mesa auxiliar. equipo. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. seringa 20 ml e 10 ml. 02. kit de subclávia.Higienizar as mãos. para coleta de sangue. máscara descartável.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. . nutrição parenteral. gaze estéril. PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica. aparar os pêlos. SF 0. óculos e luva de procedimento).9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema.Prevenir a exposição a riscos biológicos. pacote de curativo. luvas estéril e de procedimento. lidocaína 2% sem vasoconstritor.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. com os braços estendidos ao longo do corpo.Colocar os EPI (máscara. suporte de soro. gaze.

Fazer anotação sobre o procedimento.Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. 21.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar o paciente em posição confortável.Levantar novamente o frasco. . luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo.Verificar a correta localização do cateter. 13. em seguida. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%. 10.Oferecer ao médico as soluções antissépticas.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento.Conectar o equipo de soro ao cateter. 08. conservando sua posição.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril. 22. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. se houver solicitação médica. 19-Prevenir acidentes. 17.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 18. 20. Em seguida o médico insere o cateter. 15. 08.Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente.Higienizar as mãos. 12-. 13. 16.Retirar os EPIs. 22.Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter. 09. 12-Evitar complicações como embolia gasosa. 14.Abaixar o frasco do soro com cuidado. 11. intercorrências e local em que foi inserido o cateter.máscara. 23. 19. avental ou capote estéril.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. 2009.unifesp. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. CARMAGNANI. BRASÍLIA. 3. Elizabeth et al. 2009. TIMBY. . Porto Alegre: ARTMED. São Paulo. 5. Em caso de obstrução ou desligamento. Bárbara K. M. ARCHER. MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. avisar o médico. 2007. Secretaria de Estado de Saúde. Brasília. et al. 2. Acesso em: 6 out. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 4. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. S. 2005. 8 ed. 2005. Procedimentos e protocolos. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo.

03-Organização e o controle eficiente do tempo.Garantir o aporte de oxigênio prescrito.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado. 05-Promover ventilação ideal. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 06-Prevenir a desidratação das mucosas. o ar ambiente diluirá o oxigênio. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. de acordo com a prescrição médica. fonte de oxigênio. 02. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação. cadarço. 03.Colocar a máscara sobre o nariz. se necessário colocar gaze 09.Higienizar as mãos. ressecamento da córnea e mucosa oral.Colocar o paciente em posição de Fowler.Sem boa vedação. úlceras de pressão em face e orelhas. máscara. certificando-se de sua permeabilidade. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex. sensação de sufocamento.Conferir a prescrição médica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. 07. 04-Reduzir ansiedade.Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 01-Evitar erros. 09. fluxômetro. 04. 10.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 10. umidificador. a boca e o queixo do paciente delicadamente. . 06. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. água destilada. 08.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada.Explicar o procedimento ao paciente/familiar. impedindo a administração da concentração prescrita. queimaduras ou febre alta). para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 05.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio.

Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. TAYLOR. 11. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. 8 ed. 5 ed. freqüênciacardiaca e freqüência respiratória. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. et al. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois.Manter o ambiente em ordem.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 4. 2009. 15. 2007 6. Procedimentos básicos. S. C.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. São Paulo. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). I. Bárbara K. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. SILVA. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. 12. 13.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. E. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. 2005. A. pois tem efeitos colaterais perigosos. C. SIQUEIRA. L. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www.Higienizar as mãos..Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial.Checar o procedimento.2002). P. . Acesso em: 6 out. Carol et al. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória.. Artmed. S. M. Porto Alegre. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. a cor e qualquer outra observação. 2009. ARCHER.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. mas de maneira confortável. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. CARMAGNANI. Em algumas situações. Porto Alegre: ARTMED. 14. As máscaras. São Paulo: Atheneu. 16. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15-Informar que a ação foi realizada. 2009. 2007.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. TIMBY. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Procedimentos e Protocolos. o oxigênio é um gás altamente combustível. I. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. Fundamentos de enfermagem. 5. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação.2005. SANTOS.unifesp. indicam a eficácia da oxigenoterapia. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Elizabeth et al. 3.

Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 09. 08. 03. umidificador. máscara.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. 05.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 5-MATERIAIS: Bandeja. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita.Orientar o paciente sobre o procedimento. 31%. • Ressecamento de córnea. 04. de acordo com a prescrição médica. mucosa oral. 02-Evitar erros. 09. prolongamento de O2. 07. . 06. reunir todo o material e levar junto ao paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica).Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. 06. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. fonte de oxigênio.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. organização e o controle eficiente do tempo. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. . traquéia. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 28%. fluxômetro. • Desconforto. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 35%. • Sensação de sufocamento. 02. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. Contraindicação: pacientes com claustrofobia. seguras e controladas. água destilada.Conferir prescrição.

Patrícia A. 3 ed.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. Pámela L. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. 15. 11. 12-Recolher o material. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. 10. Fundamentos de enfermagem. 13. et al. 2005. 2007. Artes Médicas.Demonstrar preocuação com o seu bem estar. 11-Deixar o paciente em confortável. C. ACLS. I. 2007. SANTOS. 4. A. 15. ANNE. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio. 8-REFERÊNCIAS: 1. 6. C. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. • Em caso de insuficiência respiratória. São Paulo: Atheneu. L.. Porto Alegre. 2001. S. E. Rio de janeiro: Elsevier. Procedimentos de enfermagem: guia prático. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 3. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. POTTER. 2009. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. P. SWEARINGEN.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. TAYLOR. Procedimentos básicos.Manter o ambiente em ordem. SILVA. • A água destilada... 12. 5. advanced cardiac life support. S. . utilizada para umidificação.Em algumas situações.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. para se obter o resultado desejado. 13. 14-Informar que a ação foi realizada. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. Rio de janeiro: Elsevier. 5 ed.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. Bárbara. Carol et al. Griffin P. CARMAGNANI. 2. AEHLERT.10. 2009. I.Reduzir a transmissão de microrganismos. Artmed. SIQUEIRA.Higienizar as mãos. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Fundamentos de enfermagem. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. 14-Checar o procedimento. M. Porto Alegre.

Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal. 12. água destilada. de acordo com a prescrição médica. mas de maneira confortável. 09.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). 08. luva de procedimento. 5-MATERIAIS: Cateter nasal. fonte de oxigênio. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha. 10. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. 07. Justificativa 01-Evitar erros. umidificador.Organização e o controle eficiente do tempo.Calçar as luvas de procedimento. 02-Higienizar as mãos. 04-Diminuir a ansiedade. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras. 11-Checar o procedimento. extensão de látex. fluxômetro.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. . 11-Informar que a ação foi realizada. 06. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente. 03. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação.

• O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente. 2009. C. 2007. 4. P. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. TIMBY.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). São Paulo: Atheneu. 3. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. seja por cateter.. P. M. A. SANTOS. I. G. Procedimentos básicos. ANNE. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica. ou por máscara facial. SILVA. deve ser feito com prescrição médica. Rio de janeiro: Elsevier. S. e rebaixamento do nível de consciência. I. 8 ed. Bárbara K. E.. 2009. P. CARMAGNANI. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). S. A. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2. L. • A água destilada. freqüência respiratória e cardíaca. SIQUEIRA. utilizada para umidificação. Procedimentos de enfermagem: guia prático. POTTER. 2005. alterações de pressão sangüínea. 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. .. C. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.

Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. gaze.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor).ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. SF 0. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. crise súbita de insuficiência respiratória. fonte de oxigênio.9% ou água destilada. luvas estéril e de procedimento. aspirador. quando a permeabilidade da via aérea é questionada. frasco de aspiração. utilize o restante da embalagem para protegê-la. avental. máscara. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. alteração da PCO2. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04. gorro. 03. infecções. mantendo-a estéril. adapte-a à extensão do aspirador. broncoaspiração. 05-Evitar contaminação do material. porque aumentam o risco de sangramento. 06.Colocar a máscara descartável. arritmias cardíacas. 05.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. óculos. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração. ressuscitador manual.Promover conforto. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. sons ou movimentos audíveis de secreções.Higienizar as mãos. naqueles medicados com terapia anticoagulante. sonda de aspiração. microatelectasias. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. ansiedade. . da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. 02. 5-MATERIAIS: Bandeja. 07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). traumatismo da mucosa traqueal. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica. em clientes que sofreram traumatismo. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. hipertensão arterial. parada cardíaca. 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. gorro. se for tolerável e interromper a dieta. 04. oxigenação. avental e óculos protetores e luvas estéreis.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler. aumento da pressão intracraniana. 07.Reunir o material e levar ao quarto.

protegendo a conexão em Y do circuito. 12.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares. 08.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. 13.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador. 12. conseqüentemente. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal. evitar a contaminação do circuito e.9 % e realizar aspiração nasal e oral. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e.Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal. 15. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela. 14. 13. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos.la estéril. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador.Prevenir hipoxemia.Expandir os alvéolos. .Com a mão dominante (estéril). Esta etapa não deve exceder a 10 segundos.Ao término da aspiração traqueal. para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto.Evitar risco de exposição ocupacional. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão.. prevenir hipóxia. 08.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo.Favorecer adequada remoção das secreções.Se necessário. da via aérea. 14. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção. 16. 09. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0. 10. repetir o procedimento.ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador. 10. então. Após todas as aspirações.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. não estéril. 09. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio. 15.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada.conforme recomendação. deixando-o descansar por pelo menos 30s. 11. retirar a sonda de forma a mantê.Para evitar contaminações.Proporcionar hiperoxigenação do paciente. 17.

Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. introduza a sonda em uma das narinas(+. 19. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). luvas de procedimento. Se necessário. 08.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. 11.9%. volume e coloração da secreção aspirada.Higienizar as mãos e retirar os EPIs. 06.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05. . enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel. gorro. 08. 06.18.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter. 05. 10. reduz a fricção e facilita a inserção. 22.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas.Deixar o paciente confortável.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. 21.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir. 20.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor. anotando o aspecto.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões. ligar a aspiração.Reduzir a transmissão de microrganismos. em movimento circular.Colocar a máscara descartável. 12. 18.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário. 19. e regular a pressão conforme recomendações.Manter o ambiente em ordem. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. 21. 20. 09.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. 07. por no máximo 15 s.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0.Proporcionar 2-3minutos de descanso. avental e óculos protetores.

DREYER et al. Rio de janeiro: Elsevier. L. 5. ANNE. 2009.. A. SANTOS. Fundamentos de enfermagem. 2. Porto Alegre: Artmed.Após a sessão. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 20 e 22. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem. SILVA. naqueles medicados com terapia anticoagulante.a na mão e puxando a luva sobre ela. S. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. 4. 14. P. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. P. POTTER. TIMBY. para aspirar o brônquio esquerdo e. P. instila-se 1 ml de SF 0. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração. 8-REFERÊNCIAS: 1. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. CARMAGNANI. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2005. G. para aspirar o brônquio direito.. S. M. ARMOND. 19. 2009. C. porque aumentam o risco de sangramento. 8 ed. Procedimentos básicos. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. SIQUEIRA. Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. 2003). 15. TEDESCO. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. Acesso em: 6 out. • Para melhor eficácia na aspiração. . • Observar o paciente durante. com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. São Paulo: Atheneu. 3. C. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento.13.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. em clientes que sofreram traumatismo.9% e aspira-se imediatamente. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia. E. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. I. 2005. Neste caso. Disponível em: <http://www.unifesp.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo.. ao contrário. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. 2001. 2007. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. A. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita. São Paulo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. além de infecções. No uso de máquina de aspiração portátil.Repetir os itens de 18. et al. 2009.

03. 10. escova de limpeza. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma. peróxido de hidrogênio. luva de procedimento e estéril.9%. cotonete estéril. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. . biombo se necessário. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. cadarço ou fita.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma. sonda de aspiração e óculos de proteção. 05. 06.Higienizar as mãos. 10-Recolher o material. se necessário. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 04. 07. cuba-rim. obstrução da cânula e fissuras na pele.Orientar o paciente sobre o procedimento. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. infecção. trauma. 02.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula.Colocar biombo. SF 0. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. máscara e óculos. 04-Promover privacidade. gaze.Colocar a luva de procedimento.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. 12. 09-Deixar o paciente em posição confortável.Manter o ambiente em ordem.

05. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo. 07-Promover a limpeza da cânula. 02. 02.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 09. 11.Organização e o controle eficiente do tempo. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo. 08. 02.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça.enfermagem. 06.Organização e o controle eficiente do tempo.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 12. quando possível.Explicar o procedimento ao paciente. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. quando possível.Deixar o paciente em posição confortável.Higienize as mãos. 04. 11-Manter o ambiente em ordem. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo.Higienizar as mãos. 01. 03. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Explicar o procedimento ao paciente.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”. 07.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar.Calçar luvas de procedimento.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.Calçar luvas de procedimento.Secar a cânula intermediária. 13. 03. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 10. 01. . 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 04.Recolher o material. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 02. 05.

ARCHER. Disponível em: <http://www. TIMBY. 11. Artmed. 2005. 08-Deixe o paciente em posição confortável. 2009. Rio de janeiro: Elsevier. . Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2.Retire e descarte o cardaço sujo. 09-Recolher o material. S.06. 4. 07. TAYLOR. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Fundamentos de enfermagem. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. 8 ed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Porto Alegre: Artmed. Bárbara K. Fundamentos de enfermagem. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Elizabeth et al. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. P. 2007 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Porto Alegre. 3. P. 4. CARMAGNANI. 5 ed. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. Acesso em: 6 out. G.. ANNE. POTTER. 09-Manter o ambiente em ordem. porém com cuidado. M. Carol et al. 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. et al. A. 2007. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. para não machucar o paciente. São Paulo. Procedimentos e protocolos. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.

distúrbios hemorrágicos. fixador de tubo. gaze. cânula de Guedel. aspiração de sangue. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. à boca. esparadrapo. mandril. fonte de oxigênio. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. intubação seletiva ou esofágica. sinusite crônica ou obstruções nasais. oclusão do tubo.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. barotrauma. laringoespasmo. seringa 10 ml. secreções ou conteúdo gástrico. hipóxia. erosão e necrose traqueais. edema e erosão de laringe e em estenose. sonda de aspiração. luvas de procedimento. lesão aos lábios. arritmias e aumento da pressão intracraniana. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. tubo oro-traqueal. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. faringe ou cordas vocais. laringoscópio. estetoscópio. ventilador mecânico. quebra de dentes. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . ressuscitador manual.

Ação de Enfermagem 01.Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. 04. 09.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual. 11. 14.Abrir o TOT.Assegurar o posicionamento correto do tubo. prevenir isquemia traqueal. enquanto o médico regula o respirador. 16.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick). 09. se necessário.Evitar escape de ar ao redor do tubo. 10.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado.5 cm dentro da extremidade distal do tubo). se necessário. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg). 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente. 12.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso). 12. 02. 07. 15.Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. diminuir o risco de broncoaspiração. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia. 13.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico. 14.Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais.Higienizar as mãos. .Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica. 06. 03. se houver e aspirar vias aéreas se necessário. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica).Calçar luvas de procedimento.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio.Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes. 08. 08-Evitar trauma direto à traquéia. caso o médico solicite. deixando-o protegido na embalagem. 10.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço). retirar prótese dentária.

2. 2007. ausculte a região epigástrica. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . 18. 2007.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Rio de Janeiro: Elsevier. 5. São Paulo.TIMBY. para detectar deslocamento do tubo.. Elizabeth et al. AdvancedCardiac Life Suport. et al.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário.  Se não for ouvido nenhum som respiratório. 2005. Acesso em: 6 out.ARCHER. .  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Bárbara. 3. Procedimentos de enfermagem: guia prático.CARMAGNANI. enquanto o cliente é ventilado com ambu.Higienizar as mãos.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito. 8-REFERÊNCIAS: 1. Porto Alegre: Artmed. Bárbara K. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. I. Distensão gástrica. eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica. ou de volume oclusivo mínimo.17. M.AEHLERT. 8 ed. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso. Disponível em: <http://www. Procedimentos e protocolos.Reduzir a transmissão de microrganismos.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. 2005. S. 4. 2009. 17.unifesp. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ACLS.

Conferir a prescrição e reunir todo o material. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. doenças renais.9% . contaminação por quebra da técnica asséptica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. hipovolêmico e cardiogênico. . facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. suporte de soro. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. fita graduada e adesiva. cateteres e conexões com vazamentos. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. equipo para PVC. Justificativa 01-Evitar erros.suporte de soro e nivelador. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. SF 0.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. cirurgia neurológica. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. choque séptico. posicionamento incorreto do paciente. ponto zero de referência inadequadamente posicionado. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca. trauma. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. torneira de 3 vias ou extensor multivia. esparadrapo. choque hemorrágico. presença de bolhas de ar no sistema. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue. coágulo no cateter.

Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%. . As duas vias curtas.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro. 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. serão fixadas junto à fita graduada.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. começando no nº. 03.02. 05-Com a régua de nível. 06. deixando-a completamente estendida. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero". 03. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC. 10. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente. 04. 0. 07.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar. 08. previamente marcado.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 09.Higienizar as mãos. 06-Fechar a via da PVC. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação.

. 11-Encaminhar o material ao expurgo. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o). 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. 12-Checar procedimento. deixando apenas a via do equipo da PVC. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos. • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. 09.07-Identificar o suporte de soro. investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. Caso isso não ocorra. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. deve-se fechar todas. exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. portanto. Pois. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. • Havendo. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”.  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam).Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC. 13. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem. no momento da aferição da PVC. • Uma vez determinado este ponto. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. 12-Informar que a ação foi realizada. isto é. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Ao término da aferição.Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). frasco de soro. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente.

movimentos respiratórios amplos e laboriosos. sendo obrigatório. se consideradas as mesmas referências anatômicas . Porém. movimentação excessiva. mudança de posição no leito. suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. . pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. sem repercussões hemodinâmicas importantes.camas que tem regulagem de altura. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições.

Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. CARMAGNANI. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP). 2009. . 2. M.2003. Disponível em: <http://www. et al. DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês. I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre: Artmed. 4. Acesso em: 06 out. Acesso em: 6 out.pdf>. 2005.org.unifesp. 2009. Disponível em: <http://www.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1. Carol et al. 2007.hospitalsiriolibanes. TAYLOR. 3. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. São Paulo. 5 ed. Fundamentos de enfermagem.

Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. tábua para massagem cardíaca. 06. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. solicitar que aguarde na sala de espera. fonte de oxigênio. 06. 02. 08.Aproximar o carrinho de emergência. 02. máscara.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo).Promover a privacidade do paciente. eletrocardiógrafo. lesão orotraqueal. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. trauma torácico devido massagem cardíaca. desfibrilador e eletrocardiógrafo. 04.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0.Reduzir transmissão de microrganismos. 04. eletrodos. material para intubação endotraqueal. lesão no coração e grandes vasos. monitor cardíaco. aspiração de conteúdo gástrico.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos. biombo.Se tiver acompanhante. carrinho de emergência. 01. distensão gástrica.Colocar as luvas de procedimento.Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. necrose auricular.Higienizar as mãos. 03. óculos de proteção.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. fraturas de esterno e costelas. pneumotórax e/ou hemotórax. abrasão de pele labial e quebra de dentes. 09. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). 05.9%. desfibrilador. máscara e óculos de proteção. 10. extensão de látex. . 07. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. intubação seletiva. ressuscitador manual (BVM). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual.

Os dedos restantes devem formar um “E”. se necessário. com firmeza. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. conectado-o ao oxigênio. rapidez e continuamente.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente.. permitindo melhor ventilação.Durante RCP. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. 19.11. fazendo um “C”. se houver. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto. mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min.Fazer a aspiração da cavidade oral. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. cérebro e outros órgãos vitais. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco.Para crianças.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças). 18.Retirar prótese dentária. 12. para iniciar a ventilação artificial.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min. comprima com dois dedos sobre o esterno.Aumentar o fluxo de sangue para o coração. não se 17-Durante RCP.Comprimir. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18.Solicitar a ajuda de uma pessoa. 20.com via aérea avançada em posição. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária). 15. 17. Para lactentes. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica. 14. força. combitubo ou tubo endotraqueal). A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças. . (uma ventilação a cada 6-8 seg.) sem interrupção das (contrações) compressões. imediatamente abaixo da linha dos mamilos. 15.

Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV).Quando forem utilizadas pás manuais.Taquicardia ventricular sem pulso (TV).Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. 29 . 28. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente. 26.A cada 2 minutos. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax. 23. Quando forem utilizadas pás manuais. no adulto. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Avaliar eficácia das manobras de reanimação.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e. 2. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica. 29. 26. 31.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV. 21. 21. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos. observar o traçado eletrocardiográfico.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. frente/dorso). 27.Assistolia e 4.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor.Utilizar gel condutor. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). 25.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio. DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 .O posicionamento adequado das pás é importante. revezando a cada dois minutos. verificar coloração da pele. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Carregue o desfibrilador. 30. respiração e reações do paciente. podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. 3. proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral.Atividade elétrica sem pulso (AESP). . 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. pressione o botão de “CARGA” do aparelho. 24.deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. 22.

ou se o ritmo for assistolia. aplicação de medicamentos.  Após aplicação do choque (desfibrilação). 36.Uma vez carregado o desfibrilador.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. aspiração e pneumonia. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações). minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. caso o paciente ainda não o tenha. 38. iniciar os passos de RCP. 8-REFERÊNCIAS: 1. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. et al. 2.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás. reinicie a RCP. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso. Maria I. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. 2007.AEHLERT.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. . reavalie o ritmo. 37. 33. solte os botões. Barbara. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Após a liberação do choque. ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. 35. ed. 35. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso. ACLS. iniciando pelas compressões torácicas. Rio de Janeiro: Elsevier.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica.32. permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão. causando distensão gástrica. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP. considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais. Isto pode gerar complicações graves.CARMAGNANI.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). 3.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos).  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso. 34. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago. como: vômitos.Cheque o pulso.

p. 1-27. et al. dez. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. n. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência. 2006.2009./dez. 4. 1060-1062. . Babara K. Porto Alegre: Artmed.DALRI. 4. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea./fev. Maria C. 6.HICKEY. nov. et al. v. 2008. Revista Latino-am Enfermagem. Currents in Emergency Cardiovascular Care. 16. 3. ed. n. 5. 2007. B. v. Robert W.TIMBY. por meio de punção digital. 8. 16. p.

10-Aguardar resultado pelo glicosímetro. promover a organização e o controle eficiente do tempo. álcool 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 08-Ao formar uma gota de sangue. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). 05. 03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. desprezar a fita e agulha em local apropriado. lanceta. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. 5. • Punção desnecessária no paciente. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes.Higienizar as mãos. deixar secar completamente antes de iniciar o teste. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. equimose e dor. • Hematoma. • Quantidade insuficiente de material. glicosímetro. 02. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital.sem ordenhar o local da punção. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 06.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. algodão. aproximá-la a tira reagente até a sucção. luva de procedimento. Justificativa 01-Evitar erro. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. com a lanceta. . 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea. 6.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica.

São Paulo.  Cumprir rodízio dos locais de punção. Disponível em: <http://www. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. c) Avisar o resultado ao médico. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009. São Paulo. 7.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas.SÃO PAULO.unifesp. Acesso em: 6 out. . 14-Informar que a ação foi realizada.12-Retirar luvas e higienizar as mãos. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . 8. Sociedade Brasileira de Diabetes. 2005.REFERÊNCIAS: 1. 2. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente. 171 p. Departamento de Enfermagem. caso esteja alterado. descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. 14-Checar o procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. Após o vencimento.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes.

07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. Justificativa 01-Evitar erros. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. cuba rim/copo descartável. 6. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. . 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 04-Calçar as luvas de procedimento. fita reagente. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02-Higienizar as mãos. comadre/papagaio. tabela de cores de referência. 12-Checar o procedimento. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 03. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contra-indicação: não existem. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. 12-Informar que a ação foi realizada.

Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2. . Procedimentos e protocolos. 2009.REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. São Paulo. Maria I. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. S.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame.ARCHER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes. 3. 2009. 8.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Verificar o prazo da validade das fitas.unifesp. 2005. et al. Colete amostra recém eliminada.CARMAGNANI. Elizabeth et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina.

. soltando os microrganismos. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. 05. friccionando os espaços interdigitais.palma contra palma com os dedos entrelaçados. .rotação dos polegares direito e esquerdo. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha. . . 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. pulseiras e relógio. iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos.Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. ressecamento. Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. . Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento.palma esquerda sobre dorso direito. entrelaçando os dedos. 03-Abrir a torneira sem encostar na pia. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial.Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: . .palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos. 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada.2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente. . com movimentos de vai-vem. 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. 07-Evitar contaminação. . 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente.parte posterior dos dedos em oposição à palma. no sentido dos dedos para os punhos.palma contra palma.Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo. 08-Enxugar as mãos com papel toalha. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. alergia e fissuras na pele das mãos.

Normas. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. 2001. além de proporcionar um efeito residual na pele do . 52 p. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6. A. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. MOTTA. SWEARINGEN. 2009. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 3. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. São Paulo: Iatria. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. 2. 95 p. Babara K. São Paulo: Editora Atheneu. reduzindo ao máximo a flora residente. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Porto Alegre: Artes Médicas Sul. rotinas e técnicas de enfermagem. 7. C. 2007. ed. 2003. 8-REFERÊNCIAS: 1. BRASIL. Procedimentos e protocolos. 8. Pámela L. S. Elizabeth et al. ARCHER. 4. • Em áreas críticas. Porto Alegre: Artmed. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. E. C. 2009. TIMBY. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. ed. Brasília. após assoar o nariz. SILVA.Higienização das mãos em serviços de saúde. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. P. 2005. SIQUEIRA. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. Procedimentos especializados. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento. sempre utilizar papel toalha. L. BRASIL. e assoalhos escorregadios são perigosos. C. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. 3. I. Ana L.. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. 5. quando for manusear medicamento e alimentos. 2007. SANTOS.

degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico.Recolher. escova cirúrgica estéril. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. mantendo as mãos acima dos cotovelos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. joelho ou pés.Molhar as mãos. antebraços e cotovelos. retirando todo o resíduo do produto. por 3 a 5 minutos. No caso de escova impregnada com antisséptico. com a escova esterilizada. 03. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. 10-Colocar escova em recipiente coletor. 02. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula). iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. antebraço e cotovelos. 08-Fechar a torneira com cotovelo. o antisséptico e espalhar nas mãos. compressa estéril. antebraços e cotovelos. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira.profissional. . fissuras e descamação da pele das mãos. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. as mãos. no sentido das mãos para os cotovelos. substituindo-se o sabão por um antisséptico). 04-Friccionar ou escovar. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos. se a torneira não possuir fotossensor. com as mãos em concha. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. colocar a touca .unifesp. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE .MANUAL de procedimentos de enfermagem. Brasília. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. 2.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. 2009.CARMAGNANI. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Maria I. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1.BRASIL. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. 2009. 3. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. Acesso em: 6 out. Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços. Disponível em: <http://www. São Paulo. 95 p. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.

5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 . 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. previamente limpo. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito.Estender o lençol protetor do colchão.Reduzir transmissão de microrganismos. 2 lençóis. 10 . 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente.Deixar a unidade em ordem. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. fixando as laterais sob o colchão. 02 .Calçar as luvas. 04. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama. 11. suporte de hamper com saco de hamper trocado.Higienizar as mãos. cadeira ou carrinho). conforme o desejo do paciente. colocar o lençol móvel no terço central. 06-Trabalhando do mesmo lado.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira. 03 .Acrescentar o cobertor. colcha e 1 fronha. 02. 05. 09.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Manter o ambiente em ordem. 10. 1 cobertor. .Reunir as roupas de cama limpas. 1 forro móvel (s/n). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 11 – Higienizar as mãos as mãos. 03. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento.Reduzir transmissão de microrganismos. Justificativa 01.

2005. 2009.unifesp. 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. S. Maria I.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE .

INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele. suporte de hamper completo. 05. 03. 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis.MATERIAL: Luvas de procedimento. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão. 3 . . caso contrário. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele. 5 . 2 . 06.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. 1 cobertor e 1 fronha. caso pretenda reutilizálos. coberta e cobertor.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele. traçado(SN). 08. 1 forro móvel. colocar no hamper.Minimizar a ansiedade e promover cooperação.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis.Reduzir a transmissão de microrganismos.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 2 lençóis. 03. 02. Justificativa 01. 05/06 . depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa. 02. protetor impermeável(SN). e colocar sobre uma superfície limpa e seca. 07.Dobrar a coberta ou cobertor.Higienizar as mãos.Calçar as luvas.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado.Posicionar o paciente no lado oposto da cama. Suporte de hamper com saco de hamper trocado.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Explicar o procedimento ao paciente.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. fronha. 4 . A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se. em decúbito lateral e de costas para você. 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. lençol comum.

em baixo do colchão e manter o lençol esticado. 13-Esticar o lençol limpo. 15. 21.Arrumar o lençol de cobrir.traçado s/n. 19. 22. 11. 20.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. 09. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama.Colocar o lençol superior.nádegas. Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. costas e ombros do paciente. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper. 14/17.Encaminhar o carrinho ao local de origem.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo.Manter o ambiente em ordem. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n. desenrolando-os na direção do paciente.Abaixar a grade lateral. o cobertor (se houver) e a colcha. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama. conforme recomendado. protetor impermeável s/n). 18. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado. Se necessário. 16. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. .Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol. por cima dos lençóis.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão. 17. prendendo-os sob o colchão. que estão na direção em que você se encontra. Levantar a grade lateral.Deixar a unidade em ordem. coberta e cobertor juntos.Trocar a fronha. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. prender as bordas.

Patrícia A. POTTER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem. São Paulo. Anne G.Lavar as mãos. et al. 2005.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. 2. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. S. 2009. 23-Reduzir transmissão de microrganismo.unifesp. 2005. Maria I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: Elsevier.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Disponível em: <http://www.CARMAGNANI.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 3. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO .  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. PERRY.23..

lençol comum. 04/05. 07. 03. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama. 10.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. 03. fixando-o sob o colchão. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. suporte de hamper completo. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 04. forro móvel (SN) fronha. cobertor. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. fazendo o canto da cabeceira. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Estender o lençol sobre o colchão. 2 lençóis.Colocar o forro móvel. 02. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Estender o lençol de cima. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 09. .Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama.Calçar as luvas. parte dos pés e lateral da cama. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 1 cobertor e 1 fronha.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira.Evitar propagação de partículas no meio ambiente.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato.Higienizar as mãos. 06. 08.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico.Reunir todo o material. completar a arrumação do outro lado. colocando-o no carrinho de banho. 2 forros móveis.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper.Estender o cobertor de forma longitudinal. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. 08. 05.

CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I.Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele.Proporcionar um leito agradável. S. 2005. 2009. 13/14. 2. 15. 17.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19. 8-REFERÊNCIAS: 1.11. 21. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ .Esticar o lençol de cima e o cobertor. São Paulo. 20. Acesso em: 6 out. 16. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 21. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. 13.Completar a arrumação da cama. . Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.lo sob o colchão.Deixar a unidade em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito.Manter o ambiente em ordem.Passar para o lado oposto. 18.MANUAL de procedimentos de enfermagem. esticar o forro móvel e fixá.unifesp.Reduzir transmissão de microrganismos. et al. 12.Higienizar as mãos. 14. 17/20.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. Disponível em: <http://www.50 cm.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. 2009.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés.

imobilização. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. 4. cobrindo-a . HIGIENE FEMININA . e elevar a cabeceira. forro. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. comadre. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. . 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. paciente. • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. 05-Colocar biombo (se necessário). 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira. 05. 3. 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. Evitar contaminação das roupas do profissional.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio.Colocar o forro e a comadre sob a paciente.Garantir a privacidade do paciente. biombo.Posicionar a paciente em posição ginecológica.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol.Retirar as vestes do(a) paciente. compressas e toalha. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. luvas de procedimento. avental não-estéril. Contraindicação: não há. jarro com água morna. 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril. 02.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. lençol. sabonete neutro. • Lesão por retração do prepúcio. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. .

.Retirar a comadre e o forro. o corpo do pênis de cima para baixo. 08.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local.Posicionar o paciente em posição dorsal confortável. . . com compressa úmida.Retrair o prepúcio. com compressa.Retornar o prepúcio à posição inicial. expondo o meato uretral e o orifício da vagina. .Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . remover com papel higiênico ou compressa úmida. .Separar os grandes lábios com a mão não-dominante. e elevar a cabeceira. ensaboar a região pubiana.Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital. . . HIGIENE MASCULINA . -Ensaboar. sempre no sentido ântero-posterior. . a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha. -Com a compressa. . a vulva e o períneo.Se houver material fecal.Ensaboar.Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha.Colocar o forro e a comadre sob o paciente. .Enxugar delicadamente o pênis. remover com papel higiênico ou compressa úmida. . -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva. a glande e o meato uretral.Enxaguar. Enxaguar. utilizando movimentos circulares de dentro para fora.Se houver material fecal. ..Enxaguar. . .Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor.Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas.

Disponível em: <http://www. 15. 15..Deixar o paciente em posição confortável. 13. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos.Higienizar as mãos. 12. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.Retirar as luvas de procedimento e o avental. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2005.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 2005. 2009. 2. Patrícia A.09.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Anne G. Rio de Janeiro: Elsevier. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna. 14. POTTER. 2009.CARMAGNANI. 11.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. PERRY.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem. 10. 8-REFERÊNCIAS: 1. et al. Maria I. S. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo.unifesp.Recolocar as vestes do (a) paciente.

03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões. • Broncoaspiração.Colocar a toalha no tórax do paciente.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e. cuba-rim. Escovar a língua.Reunir o material necessário numa bandeja. náuseas. . óculos de protação.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. quebra da prótese do paciente. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento. máscara. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. delicadamente.Calçar as luvas de procedimento. creme dental. anti-séptico bucal. luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 07. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro. máscara e óculos de proteção. 03. • Aparecimento de cáries por falha na higienização.Explicar o procedimento para o paciente. 06-Proteger o paciente de umidade.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. toalha de rosto.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 06. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. 09. • Lesões na mucosa e tecido gengival. 05. 02. escova dental ou espátula protegida com gaze. 08. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados. 04. copo descartável com água. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. 5-MATERIAIS: Bandeja. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor.

12. 2009. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. 2. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua. Acesso em: 6 out. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente. 15.Colocar o paciente em posição confortável e segura.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Enxugar os lábios do paciente. 5 ed.REFERÊNCIAS: 1. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 15.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.10. Maria I.TAYLOR. 14. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. et al. 11. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. Carol et al. 7. porém sem restrições de movimentos. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE . 2009. Porto Alegre: Artmed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). São Paulo. hemorragias genvial. infecções. Disponível em: <http://www.CARMAGNANI.Enxaguar a escova e guardá-la. 8. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. 2005. S.unifesp.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. Fundamentos de enfermagem. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação.

toalha de rosto. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral.Prevenir ressecamentos e rachaduras. 02-Reunir o material na mesa auxiliar. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. antiséptico bucal. 07. 6. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 04-Prevenir a broncoaspiração. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares. luvas de procedimento. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. cuba-rim. 08. espátula ou pinça Pean ou escova.Retirar os resíduos. lesão de mucosa e gengiva. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. . 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes. das gengivas para as bordas. 5-MATERIAIS: Bandeja. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. óculos protetores. 05-Preteger o paciente de umidade. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10. 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. sangramento. gaze. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI.

MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al. 2. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Acesso em: 6 out.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. São Paulo. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Carol et al. 13. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência. Fundamentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.REFERÊNCIAS 1. S.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5 ed. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. Maria I. 7. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8. 3. 2007. Porto Alegre: Artmed.unifesp. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. Disponível em: <http://www. 2009. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos.TAYLOR.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão.CARMAGNANI.

edema palpebral. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Conservar os olhos livres de sujidade. 02.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 07-Remover delicadamente a secreção ocular. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. . -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s). 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. edema ocular. inconscientes e sedados. partindo da parte interna do olho. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados . ocular. preservar o pH da conjuntiva. 03-Colocar as luvas. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica.9% sempre que não tiver outra solução prescrita. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. prevenindo o crescimento bacteriano. infecções e inflamações. principalmente nos pacientes com secreção ocular. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. 10. lesão e sangramento ocular. gaze. 10. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção. 5-MATERIAIS: Bandeja. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. luvas de procedimentos. irritabilidade conjuntivite. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea. 04-Explicar o procedimento ao paciente. ampola de SF 0. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Higienizar as mãos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.9%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.

Maria I. Acesso em: 6 out. São Paulo. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. 2005.unifesp.MANUAL de procedimentos de enfermagem.CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. S. 2009. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 2.

por último.Reunir o material necessário. toalhas de rosto e de banho. compressa e álcool a 70%. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma. água e sabão. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário.Fechar porta e janela do quarto. Justificativa 01. 06-Retire as vestes do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. roupa íntima. água e sabão. TRM.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. se possível. 04. sabonete e bucha para banho. Contra-indicação: pacientes acamados. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. pente. cadeira higiênica. lençol. luvas de procedimentos. 05-Reduzir o risco de queda. em ventilação pulmonar mecânica. sedados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAIS: Água e sabão. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. inconscientes. e. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. lençol liso e forro se necessário.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. • Queda da própria altura ou da cadeira. fronha. 02. se necessário. desodorante. compressa e álcool a 70%. 03.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. pijama ou camisola. iniciando pela face. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo. 02. 08-Prevenir ocorrência de queimadura. . 03-Promover a privacidade. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular. a região íntima. traumas.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. sempre que necessário. o paciente a se enxugar com uma toalha. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira. 15-Orientar possíveis alterações. tremores e comunicar à enfermagem. • Deve-se estimular o auto cuidado. as unhas devem ser aparadas e limpas. 2009. 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. • Os cabelos devem ser lavados. BANHONOLEITO . o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. S. mas sentado e sob observação. estes devem ser feitos logo após o término do banho. Porto Alegre: Artmed Editora.11-Remover a espuma com a ducha. 16-Trocar as luvas de procedimento. • Quando houver curativos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Ajudar. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. Maria I. 2. 22. 8 ed. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). frio. • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. 2007. TIMBY. se necessário. dores. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. Babara K.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. CARMAGNANI. 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível. et al.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

• Tendência a hipotermia. isolar o ambiente com o biombo. roupa íntima. 02. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. cotonete. compressa. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. 04-Promover a privacidade. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. pente. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). luvas de procedimentos. desodorante. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. com restrições de movimentos. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. 06. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. 5-MATERIAIS: Água e sabão. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. roupa de cama.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. sedados. álcool a 70%. inconscientes. pijama ou camisola.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. dependentes. roupa de cama. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. jarro com água morna e sabonete. cadeira. hamper. biombo. comadre. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados. comadre ou papagaio. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. creme ou solução hidratante. bacia. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. relacionado ao profissional. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. em ventilação pulmonar mecânica.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Infecções por falta de higiene. • Queda do leito. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso.

10-Manter a organização do ambiente. . 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. 10-Retirar lençóis. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho. Iniciar do distal para o proximal. travesseiros em excesso. se houver. 17-Retirar as vestes do paciente. enxaguar e enxugar até o abdome. 16-evitar a umidade da pele. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. do tornozelo até a raiz da coxa. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. lavar. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. 15-Higienizar e enxugar o rosto. cobertores. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. se não houver contra indicação. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água.desprezar a água utilizada. lavar. 19-Ensaboar. 11. orelhas e pescoço.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. 09-Manter a privacidade do paciente. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. 13-Abaixar a cabeceira da cama.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. 16-Enxugar com toalha de rosto.

45-Reduzir a transmissão de microrganismos. colocando forro se necessário. 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. proceder a higiene. 40-Pentear os cabelos do paciente. deixando-o em ordem e o paciente confortável. frio.Voltar o paciente em decúbito dorsal. procedendo como do outro lado. além de melhorar a circulação. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 33.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas.manter o ambiente em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES: . 37. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. 45-Higienizar as mãos. 41-Recolher o material do quarto. 39-Fazer a arrumação da cama. 46. tremores e comunicar à enfermagem. 43-Encaminhar o material ao expurgo. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol. 35-Vestir o paciente.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente. 34.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente.melhorar a auto-imagem do paciente. Caso não seja possível. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. 40. 42-Orientar possíveis alterações como dores. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. além de promover maior segurança durante o procedimento.

2009. et al. S. CARMAGNANI. Porto Alegre: Artmed Editora. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. Sempre que possível. TIMBY. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . 2007. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas. 8-REFERÊNCIAS: 1. Babara K. 2. Maria I. para a prevenção de úlcera de pressão. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme.

toalha de banho. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. 04-Promover a privacidade. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. balde. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. hipotermia. Imobilização. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. álcool a 70%. TRM. bacia. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea. 5-MATERIAIS: Água e sabão. shampoo. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. . sobre o couro cabeludo. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos. em ventilação pulmonar mecânica. sedados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. biombo.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . traumas. 08-Derramar a água morna do jarro. controlar odores do corpo. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. no chão forrado com papel-toalha. 03. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. luvas de procedimento. travesseiro. após testar a temperatura. inconscientes.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. 05-Colocar o balde ao lado da cama. • Queimadura por temperatura inapropriada da água.

passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 16-Orientar possíveis alterações. 19-Higienizar as mãos. Porto Alegre: Artmed Editora. 8 ed. para evitar escorrer espuma nos olhos . 11-Repetir a lavagem. S.  Se o cabelo estiver embaraçado. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS . com álcool a 70%  Observar temperatura da água. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. frio. penteando-os a seguir. 2. Babara K.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. 8-REFERÊNCIAS: 1. se necessário. fazer uma desinfecção prévia. 15-Secar os cabelos com toalha. Maria I. 12-Desprezar a água da bacia no balde.ardor. deixando o quarto em ordem. observar aparecimentos de parasitos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal. 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda. 14-Elevar o decúbito do paciente. 2009. TIMBY. 2007. CARMAGNANI. dores. et al. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. tremores e comunicar à enfermagem.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. irritação local. 20. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20.

touca descartável.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. . • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 06-Proteção individual. luvas de procedimento. protegendo os ombros com uma toalha. pós-operatório de cirurgia craniana. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. cuba-rim. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. 3. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim. toalha. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. • Lesão o couro cabeludo. carrinho. solução e gaze. 02-Evitar erros. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). diariamente. 5-Colocar o paciente sentado. traumatismo crânio-encefálico (TCE). prevenir re-infestação. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão. friccionando o couro cabeludo com gaze. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. 04-Promover a privacidade.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. pente fino. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. biombo. com cateteres. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6-Calçar as luvas e vestir touca. • Tendência a hipotermia. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos.1-FINALIDADE: Remover pedículos.

Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8 ed. 16-Higienizar as mãos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13-Trocar a roupa de cama do paciente. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. 2007. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . et al. 14-Recolher o material. TIMBY. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. para retiradas de lêndeas. 14-manter o ambiente em ordem. 15-Encaminhar o material ao expurgo. se possível. S. lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose. CARMAGNANI. Maria I.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 17. 2. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. ou proceder lavagem no leito. 17. 12-Pentear os cabelos com pente fino. Porto Alegre: Artmed Editora.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital.10-Retirar e desprezar a touca. Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 16.

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. 10. destravá-la. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. arteriais. drenos e tubos. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. . • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha. cateteres. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 09-Higienizar as mãos. balança. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. 04-Verificar as condições da balança. tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 5–MATERIAIS: Papel-toalha. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Queda do paciente da balança. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas.

8-REFERÊNCIAS: 1.7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã. Patrícia A. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. 3. Fundamentos de enfermagem. Maria I.POTTER. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. Acesso em: 6 out. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). com o paciente em jejum. Anne G. 2005. São Paulo. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.MANUAL de procedimentos de enfermagem.unifesp. PERRY. 2009. et al. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . 2. • Em crianças menores de 15 kg. S.. Rio de Janeiro: Elsevier. CARMAGNANI. Sempre na mesma hora a cada dia. • Crianças impossibilitadas de se movimentar. • Deve-se despir a criança . colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. Disponível em: <http://www. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

humilhação. inconscientes ou com convulsões. alterações da atividade cerebral. loção ou creme hidratante. incontinência. diminuição do metabolismo. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. cateteres. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. brocoaspiração. como em craniotomias. medo. sentimento de abandono. para evitar quedas da cama. FÍSICOS: garroteamento do membro. abrasões. perda eletrolítica. esparadrapo.Reduzir a transmissão de microrganismos. fraturas. semiconscientes. Justificativa 01-Evitar contenção indevida.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. em algumas situações. atadura de crepe. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. privação sensorial. duração e possíveis complicações. úlceras por pressão. indiferença. diminuição de massa muscular. infecções nosocomiais. retenção urinária. nos casos de agitação pós-operatória. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. raiva. imobilidade. seja em crianças. adultos e/ou crianças com afecção de pele. as razões de seu uso. drenos. doentes mentais agressivos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. 04. hipotensão ortostática. pacientes agitados. 04-Reunir o material e levar até o paciente. • Oferecer. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. como castigos. contraturas musculares. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). como substituto de tratamentos. 07-Lavar e secar a área a ser restringida. curativos etc. . 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. inapetência. por conveniência dos profissionais de saúde.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. obstipação. 03. para alguns tipos de tratamentos. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. contaminação de feridas. depressão. perda da dignidade. quedas. para que não cocem.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. perda da memória. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. edema em membros inferiores. equimoses. desmoralização. 03-Higienizar as mãos. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. perda da auto-estima. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas.

09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. excreção. se necessário. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos.. 3. 2005.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. . 08-Facilitar sua circulação. Daniel C. previamente combinado. cada uma se ocupa de um membro específico. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento.  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares. Procedimentos básicos. São Paulo: Roca. L.. C. Prender as pontas soltas da atadura na cama. segurar a cabeça. horário e tipo de restrição. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. 2009. 11-Checar o procedimento. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó. C. E. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês. São Paulo: Atheneu.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. I. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. hidratação. higiene etc. informando: motivo das restrições.SILVA. Elizabeth et al.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. eficácia da restrição. 2. SANTOS. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. SIQUEIRA. 11-Informar que a ação foi realizada.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. se a pele estiver ressecada. 2007. após o banho ou se estiver suja.ARCHER. cuidados com as restrições e os membro restritos. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. Procedimentos e protocolos. preferencialmente com aparelho elétrico.08-Aplicar loção ou creme hidratante. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. reações do paciente. A. Emergências psiquiátricas. S.CORDEIRO. P.

Cortar os pêlos longos com a tesoura. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes. 05.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. no sentido de sua inserção.Calçar luvas de procedimento. 02. 6. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos. se necessário. Com a outra mão. luvas de procedimento e biombo. 08.Reduzir a transmissão de microrganismos. • Infecção sítio cirúrgico.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. 06. tesoura ponta romba. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Verificar a área a ser tricotomizada. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 10. 11. 07.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. se necessário. Na colocação de eletrodos para monitorização. ambulatoriais e de pronto atendimento. cateterismo. angiografia. 04.Colocar biombo. gaze.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados. • Alergia. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. Contra-indicação: lesões de pele. • Fissura de pele. .Higienização das mãos. 03. com movimentos firmes e regulares.Promover a privacidade do paciente. 04. tricotomizador. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento. e desprezá-los no saco de lixo. saco de lixo. 03. 5.Expor somente a área a ser tricotomizada. de acordo com o procedimento a ser executado. MATERIAL: Bandeja. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador.

CARMAGNANI. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila. utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário.Reduzir a transmissão de microrganismos.Retirar as luvas de procedimento. Secretaria de Estado de Saúde. 16. 2007. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. Brasília. Quando necessário. 2005. 17. com dor torácica. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia.Higienizar as mãos. Secretaria de Estado de Saúde.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente. 17. SANTA CATARINA. 13.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos. evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. BRASÍLIA. 12-Manter o ambiente em ordem. 15.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado. 16. virilha. região pubiana e outras). 14. conforme solicitação médica. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. Santa Catarina. utilizar tricotomizador elétrico.removidos. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. Preferencialmente. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. et al.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. Evitar machucar a pele. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. .ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. preferencialmente.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. 13. 2009. S. 2.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. com cardiopatias. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador.Deixar a unidade do paciente em ordem. 8-REFERÊNCIAS: 1. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. 12. Maria I. 3.

Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. hora e setor. data. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. prestando atenção a voltagem solicitada. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada.RA -cabo amarelo em braço E .Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente. limpar e 11-Evitar erros. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia. eletrodos. nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". retirar cabos e eletrodos. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. 04. 11-Identificar o ECG com nome do paciente. 03. erros na fixação dos eletrodos. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. alergia aos eletrodos. 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel".LL -cabo preto em perna D .LA -cabo verde em perna E . 12-Desligar o apareho.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem. . Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . 04. com braços e pernas relaxados. caneta.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. os pêlos deverão ser cortados. 03. 02-Evitar erros. Se nececessário.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Prevenir estragos ao aparelho. 5-MATERIAL: Papel milimetrado.

2. SMELTZER. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Suzanne C. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem.  Se a respiração distorce o traçado. 4. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas.. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. 2002. TIMBY. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. Porto Alegre: Artmed Editora. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. de 06 de outubro de 2006. São Paulo. áreas para compressão torácica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. pode-se usar um ímã. 2009. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina.  Se o paciente é portador de marca-passo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. BRASÍLIA. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. 9. 13-Manter o ambiente em ordem. locais peludos. Disponível em: <http://www. Parecer n. para reduzir a oscilação basal no traçado.organizar as braçadeiras. Conselheiro: Dr. pós-operatório de cirurgia urológica. 5. 8 ed. 3. RESPONSABILIDADE: . INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. Brenda G. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. 2. Babara K. 2007. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. BARE. que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. Eduardo Pereira de Carvalho. Acesso em: 6 out. conforme orientação médica. peça que ele prenda por um instante a respiração. ed.

evitando dobrá-lo ou torcê-lo. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina.Reunir todo o material. adesivo hipoalergênico. 05. luvas de procedimento.Higienizar as mãos.Colocar biombo. 08. 02. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 09. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 06. dispositivo para incontinência urinária.Posicionar o paciente em decúbito dorsal.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. 6. 11-Retirar as luvas de procedimento. 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. dermatite de contato.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). gaze. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. 12-Manter o ambiente em ordem. 03. 04. 10. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5.Manter o paciente seco.Prender o dispositivo. 07. mas não interferir na circulação do sangue no pênis.Higienizar as mãos. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. toalha. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina. . 4. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. mas não apertado. MATERIAIS: Bandeja. 14. 13.Calçar as luvas de procedimento. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio.Promover a privacidade do paciente. saco coletor.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04.

4. . Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. Guia prático de enfermagem: hospitalização. et al. 3. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda). Maria I. 5. 2009. 2001. TAYLOR.CARMAGNANI. Observar a presença de lesões. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima. 2007. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Mercedes A.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. S. 2005. São Paulo. Carol. Disponível em: <http://www. 2.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente. Fundamentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. LOPES.

Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. 03-Promover privacidade. 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. 06-Evitar acidentes. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. forrá-la . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Abrasão de pele. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. 02-Explicar o procedimento ao paciente. escadinha. . 03-Fechar a porta do quarto. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. colocando um lençol em diagonal. chinelos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. lençol. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. 04-Preparar a cadeira. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito.

2001. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2. Acesso em: 6 out. 2005. 17-Conduzir o paciente ao local desejado. 2009. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura.unifesp.  Proteger adequadamente soros. São Paulo.  Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira. 2009. drenos e aparelhos. apoiando os pés na escadinha. para adquirir maior estabilidade. 18-Higienizar as mãos. Babara K. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. como tontura. Disponível em: <http://www. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. cateteres. Porto Alegre: Artmed Editora. ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. et al. 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos. 3.TIMBY. fraqueza e outras.  Diante de qualquer anormalidade. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio. 6.CARMAGNANI. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. 19. evitando sempre movimentos bruscos. Maria I. 09-Elevar a cabeceira da cama. 13-Ajudar o paciente a levantar-se.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. S. 8-REFERÊNCIAS: 1.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . para diminuir esforço. em vez do corpo. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza).  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. luvas de procedimento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. • Fratura na movimentação. . 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Abrasão de pele. cobertor e lençol. Contraindicação: TRM com tração cervical. 04-Promover a privacidade do paciente. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação.

14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Semiologia e semiotécnica de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 4. S. se necessário. 16.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. 2004. 16. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. Maria B. São Paulo. Disponível em: <http://www.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. 3. 2009. assim.POSSO. 2. 12-Elevar as grades de proteção. danos não só para si como para o paciente.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. Porto Alegre: Artmed Editora. 6. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Acesso em: 6 out. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Babara K.unifesp.TIMBY. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. 2005. 12-Prevenir quedas. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 14-Deixar o paciente confortável. 15-Higienizar as mãos. S. 11-Promover privacidade. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. 2001.  Os movimentos devem ser planejados. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. prevenindo. ed. São Paulo: Atheneu.CARMAGNANI. et al. Maria I. somando forças. sincronizando a ação dos profissionais.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

invólucro para cadáver. lençol. fita adesiva. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). esparadrapo. máscara e avental. seringa 10 ml. 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico.Promover barreira física.Respeitar a privacidade. se houver. 08. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. algodão. Vestir o avental e colocar óculos de proteção. 02-Higienizar as mãos.Preservar as córneas. viabilizando provável uso para transplante. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. pinça Pean ou anatômica. 03. 5. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. Evitar perda de secreções e excreções.MATERIAIS: Luvas de procedimento. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. . óculos de proteção. 07. Justificativa 01-Evitar erros. retirando todos os travesseiros e coxins. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. 06-Alinhar os membros. saco plástico. biombo. gaze. hamper. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML. lâmina de bisturi ou tesoura. 04. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica.Manter o contorno natural do rosto.

09-Despir o corpo. 16. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas.Manter organização do ambiente. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. 21. 17. 13. leito. data e hora do óbito. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. 09. os pés juntos e as mãos juntas. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE. 10-Retirar todos os cateteres. . 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. se necessário. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver. 20. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica. 13.Fazer a higienização do corpo.Fazer os curativos necessários e.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável. usando ataduras de crepe.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar. 14.Tamponar orofaringe. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15-Retirar todos os lençóis.Devido risco de exsudação/sangramento.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais.Eliminar os equipamentos desnecessários. 10. número da enfermaria. 19.Preencher o aviso de óbito(2 vias). 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais. 11. 20-Higienizar as mãos.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. 12. 12. registro.Evitar erros de identificação. se houver. 17. 18-Recolher todos os pertences do paciente. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas.colocar o corpo na maca. sondas e drenos.Reduzir transmissão de microrganismos.

I. Babara K. S. deve-se fazer apenas a higiene total.. 5.SILVA. ed.. 2. 2005. se os familiares foram avisados ou não.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação. C. SIQUEIRA. P. E. Procedimentos básicos. leito. Disponível em: <http://www. C. São Paulo: Atheneu.CARMAGNANI.DODF. Acesso em: 6 out. Porto Alegre: Artmed Editora. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). assinatura do enfermeiro ou responsável. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação. São Paulo. Portaria nº 104.TIMBY. RG hospitalar. endereço e telefone. 8-REFERÊNCIAS: 1. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. 2009. A.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. unidade. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome. 2009. 4. facilitando o atendimento de uma forma .MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3. Maria I. SANTOS.unifesp. nome do médico que constatou o óbito. L.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). título III capítulo I . AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. S. 2001. a data e a hora do óbito. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009. 6. et al. Para o paciente potencial doador de córneas. Para a necropsia é necessária a autorização da família. o corpo não deve ser tamponado. Caso o médico peça necropsia.

empiema pleural. derrames neoplásicos.Orientar o paciente quanto ao procedimento. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. desconexão do sistema. 04. 05. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. 07. 10. 03.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. abrasão de pele no local de fixação do dreno.Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar. infecção. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. agulha descartável. pneumotórax traumáticos ou espontâneos. 05-Facilitar o acesso. 02. acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado.rápida e dinâmica. 09-Observar se ocorre oscilação. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. lidocaína injetável. solução antisséptica. avental estéril. evitando assim a ocorrência de iatrogenias. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 08-Após introdução do dreno.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. . utilizando técnica asséptica. gazes. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. óculos protetor e máscara descartável. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. seringas 10 ml.Higienizar as mãos. avental ou capote estéril e luvas estéreis. bandeja de pequena cirurgia. água destilada(frasco). auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. 06.Oferecer ao médico máscara. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno. kit para drenagem de tórax. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. lâmina de bisturi. fios de sutura. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.

2009. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar.Higienizar as mãos. 11. S.Deixar o paciente em posição confortável. Maria B.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. diariamente. Babara K.TIMBY. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica. São Paulo: Atheneu.e solução antisséptica. . clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. Porto Alegre: Artmed Editora.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem. 3.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem.CARMAGNANI. prevenir infecção e medir o volume drenado.POSSO. ed. 6. 2004. 16. et al.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 15. 2001. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. volume. Maria I.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. 16. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem. 14. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. hora e responsável pela troca. 8-REFERÊNCIAS: 1. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 12. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado.Recolher o material. Anotar a data. Anotar aspecto e presença de secreção se houver. 13. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.

04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica.Calçar luvas de procedimento. 02. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural. 07.Higienizar as mãos. .Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem.Orientar o paciente sobre o procedimento. • Contaminação do sistema de drenagem. 04. • Tração do dreno. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco. 10. Anotar a data. fita adesiva. 05. 12. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.lavar o frasco com água esterilizada. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 09. 11.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de. volume.Reunir o material em uma bandeja. 09-Evitar entrada de ar. 05-Evitar a entrada de ar. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada.Clampear o dreno próximo ao tórax. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Fechar o frasco.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. responsável e hora da troca. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. aproximadamente. água esterilizada. 06. 08.Desclampear o dreno. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. observando se está bem vedado. 03.Medir a quantidade de líquido no frasco.

8-REFERÊNCIAS: 1. forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. fazer ordenha na extensão.CARMAGNANI. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada. 2. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem.SMELTZER. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). utilizando a via subcutânea. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou. se necessário. BARE. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais. 2009. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 16. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.Posicionar o frasco. et al. S.Recolher o material do quarto.Observar se há oscilação e drenagem e.13. . no mínimo. Maria I. 15. Brenda G. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2002.. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama. a cada 24 horas. Suzanne C. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

5-Manter privacidade do paciente. luva de procedimento e esparadrapo. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. 10. 3. 8. ANOREXIA. região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). AGITAÇÃO. Justificativa 1-Evitar erros. Contraindicação: caquexia extrema. 7. 8-Evitar entrada de ar no sistema. 12. se necessário. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. 5–MATERIAL: Bandeja. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. 11. choque. região escapular.Higienizar as mãos. algodão. face antero-lateral do abdômem. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS. conforme tecido SC. CONFUSÃO.Conferir a prescrição e reunir todo o material. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido. equipo. 6. facilitar a organização e controle eficiente do tempo.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida. EDEMA PULMONAR.5%. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS. doença vascular oclusiva e perfusão precária. . 11-Evitar remoção do dispositivo. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0. medicações). 4-Evitar contato com fluidos corporais. risco severo de congestão pulmonar.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa. distúrbios de coagulação. seringa 5 ml.Calçar luvas de procedimento. 4. anasarca.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0. 9. solução preparada para instalação (soro. 7-Favorecer melhor absorção. situações de instabilidade hemodinâmica. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. protegendo a área de inserção da agulha.Higienizar as mãos. impossiblidade de acesso venoso. 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. 2.Fazer a prega na pele.Colocar biombo.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. emergências. gaze. escalpe nº 21 a 25(buterfly).5%. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO.

ESTREPTOMICINAS.9%. Terapia subcutânea no câncer avançado. • Em paciente obeso. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas. o ângulo poderá ser entre 30-35º. CLORETO DE POTÁSSIO. inflamação. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME.000 a 1. respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior.Retirar as luvas e higienizar as mãos. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. identificando a punção com data.5-2 ml/minuto). ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO. diluir em 1 ml de água para injeção. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão. dor. o ângulo poderá ser entre 60-90°. Exceção: Ketamina.BRASIL. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%. horário. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar. datar e identificar a fixação. Infundir de 2. CLORPROMAZINA. Rio de Janeiro: . METOCLOPRAMIDA.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. HIDROCORTISONA. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. 15. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína.: morfina 10 mg/ml.solução. HALOPERIDOL. estão: Diazepam. 16-Informar que a ação foi realizada. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.000 ml/24 horas (1. inchaço ou perda.9%. 8–REFERÊNCIAS: 1. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção. considerando as condições clínicas do paciente. INSULINA. medicação e o responsável pelo procedimento. ampola de 1 ml. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE. 14. 13-Após a administração de medicação. podendo variar de 1-8ml/ minuto.500 ml por sítio de infusão . Instituto Nacional do Câncer. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA. • Se for observado edema local. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). AMINOFILINA.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. não fazer superficial nem aprofundar a agulha. • Em paciente com pouco tecido SC. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. Ex. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. 16-Checar o procedimento. os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. injetar 1 ml de SF 0. Obs.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. calibre do escalpe. PENICILINAS. Ministério de Saúde. Diclofenaco. FENOBARBITAL. 17. Octreotide e Ondansetrona.000-3.

2009. PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Acesso em: 18 fev. 2.BRASÍLIA. Disponível em: < htt//www. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas.br >. 3. reposição volêmica e soluções . Secretaria de Estado de Saúde. Manual de Rotinas de Enfermagem .INCA.COREN-SP.corensp. 2009. Brasília.gov.HAB. 2011.inter.

trombose ou esclerose de veias periféricas. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. . RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. tamponamento cardíaco. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. estenose ou trombose da veia jugular interna. saco para descartes. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 06-Prevenir ocorrência de infecções. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. pacotes de gazes. 6. lesão venosa. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. 04-Evitar riscos. ampolas de soro fisiológico. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. do tipo baixa contagem de plaquetas. clorexidina alcoólica. o que favorece à obstrução. extravasamento. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. luvas de procedimento. antibióticoterapia e quimioterapia. pomada anetésica. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. dano tissular. causando a perda prematura da integridade do silicone. migração do cateter. infecção. assegurando a longevidade do septo. agulha de tamanho inadequado. ruptura ou fratura do sistema. devido ao seu pequeno calibre. seringas de 10 ml. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. película/filme transparente. agulhas. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. tratamento quimioterápico. fita adesiva hipoalergênica. tempo de infusão acima de 8 horas. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. 3.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. principalmente: nutrição parenteral. 07-Calçar luvas estéreis. 4. intolerância ao cateter. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. alérgicos ao material do sistema. A falta de condições clínicas do paciente. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. hematomas. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. cateter venoso não locado. 5. 02-Higienizar as mãos. embolia gasosa. luvas estéreis. posicionamento incorreto da agulha. deslocamento do cateter. contaminação por quebra da técnica. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento.

16-Ao final da infusão. a partir do centro do reservatório. Testar refluxo sanguíneo somente após. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11-Com a mão dominante. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. introduzindo a agulha num ângulo de 90°. 14-Após a punção. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção. 15. 20-Encaminhar o material ao expurgo. 13-Lavar o dispositivo. com movimentos circulares. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema.9%. 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. 10-Identificar local da punção. o soro. 12-Injetar o SF 0. 19-Manter o ambiente em ordem.9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. 13-Remover o sangue contido na câmara. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. .09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 15-Implementar terapia prescrita. Repetir 03 vezes. 18-Propiciar o bem estar do paciente. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta.Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. 09-Prevenção de infecção. observar se infunde e flui livremente. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. injetando o restante do SF 0. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório.

(Série incrivelmente fácil). E. 5. Procedimentos de Enfermagem. coloração e turvação. Maceió: Uncisal& Lava. 8-REFERÊNCIAS: 1. quanto à presença de resíduos. em um impresso próprio. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25. 2008.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Disponível em: <http://www.000 ui).  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente. Acesso vascular para quimioterapia. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0. B. B.25 ml de liquemine (ampola 5. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados. na ausência de complicações operatórias.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.9%.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. Instituto Nacional de Câncer.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Utilizar. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência.  O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente. procurando detectar precocemente sinais de infecção. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. 4.  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone. 2.. São Paulo. Rio de Janeiro: INCA.  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias.9% de 6/6 horas. BURIHAN. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml. A.  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito. 3. Isabel C. 2009.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. Maceió.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. foi normatizado. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0.9%. 3. Acesso em: 6 out.  Em infusões contínuas.  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário.PITTA. Maria I. 2005. Uncisal . corpos estranhos. S. em 27 de dezembro de 1996.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações.BRASIL.. et al. Ministério da Saúde.  Anotar o número de punções realizadas. G. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h. preferencialmente. completar para 10 ml de solução fisiológica 0.CRUZ. CASTRO. 2004.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. evitando a dor da punção. para permitir controlar o tempo de uso do cateter.DIONISIO. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção.CARMAGNANI. F. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 6.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável. 2004. deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. ed. Adriano. A. precipitação.  Identificar e anotar a data.

Paula E../out. 5. 7.& Lava. Christiane I. D. 2009. v. p. n. 2003.. 22. 696-701. CARVALHO. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. Acta Paulista de Enfermagem. REIS.VASQUES. Emília C. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . set.

embolia pelo cateter. hemorragia. aminas vasoativas). • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. solução de . com valores abaixo de 80.inserção periférica. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas.000. seringa de 5 ml. proporcionando uma assistência mais humanizada. 3. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. 01 pinça adson sem dente e curva. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco.5%. trombos. ruptura. • Campo simples de 90x90. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. garrote. • Bebês que apresentem plaquetopenia. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). migração do cateter. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. • 02 capotes estéreis. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. • Risco de exteriorização. solução salina 0.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. introdutor.9%. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. uma pinça anatômica. fita métrica. que impossibilite a inserção do introdutor. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. 02 backaus. • Administrar grandes volumes “em bolus”. equimoses. • O kit simples inclui o cateter. 01 pinça allis. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. máscaras. tiras adesivas para fixação. 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. encefalopatia anóxica. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. arritmia cardíaca. 04 pares de luvas estéreis. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. um curativo transparente. óculos. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. uma tesoura. gorros. o introdutor e a fita métrica. 2. 01 pinça anatômica. 01 campo fenestrado. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. compressa de gazes. solução glicosada em concentração maior que 12. mau posicionamento do cateter.

extensor ou torneira de três vias. 08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. 02. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar.25 ml para 250 ml de S. seguindo o trajeto da veia. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6.F. seringa de 10 ml. solução de clorexidina alcoólica 0. avental de manga comprida e óculos de proteção. solução de clorexidinadegermante a 4%. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção. máscara.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.Reduzir transmissão de microrganismos. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação.5%.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. Justificativa 01. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito.Para considerar o cateter como central ele deve estar . e quadril para os inseridos em membros inferiores. seringa de 20 ml. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. 09. benéficos e possíveis complicações 04.9%). gazes estéreis. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax.Reunir o material e levar para próximo ao paciente. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda. 0. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal.heparina (0. gorro. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita.Escolher o acesso venoso. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação. agulha 40x12.Avaliar as condições clínicas do paciente. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. curativo com filme transparente.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. adesivo transporoso estéril. 03. 05. 02. 10. seguindo pela região cervical lateral.Evitar erros. em linha mediana. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

17. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. 17. gerando pressões capazes de rompê-lo. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. manuseio. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. 15.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução.medicamentos. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter.Não usar de força para injetar qualquer solução. 12. 14. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. Secretaria de Estado de Saúde.BRASÍLIA. 8-REFERÊNCIAS: 1. Protocolo para inserção. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. 13.Não infundir sangue e derivados através do cateter.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml. Brasília. . Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax. 2008. 32 p. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra. 16. 11.

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