Manual de Procedimentos Em Enfermagem

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE GERÊNCIA DE ENFERMAGEM

MANUAL DE PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

BRASÍLIA – DF 2012

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL AGNELO SANTOS QUEIROZ FILHO

VICE-GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL TADEU FILIPPELLI

SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL RAFAEL DE AGUIAR BARBOSA

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO À SAÚDE IVAN CASTELLI

GERENTE DE ENFERMAGEM MÁRCIO DA MATA DE SOUZA

EQUIPE DE ELABORAÇÃO: Maria Helena Barros Coutinho – Enfermeira Chefe do Núcleo de Clínicas Médicas e Cirúrgicas da GENF/SAS Sandro Rogério Gabriel dos Santos – Enfermeiro Chefe do Núcleo de Emergência da GENF/SAS COLABORADORES: Marineusa Aparecida Bueno- Auxiliar de Enfermagem/GENF/SAS/SES Eliene Ribeiro Freitas - Enfermeira –HRGU/SES Wellington Antonio da Silva- Enfermeiro – HAB/SES Rodrigo Ferreira Silva - NTI/GENF Ana Paula Moreira Lisboa- Enfermeira –NCME/CC/CO-GENF Venery Rodrigues Galvão- Enfermeira - GENF/HRG Mayane Santana de Oliveira- enfermeira - PSC/HRG Divinamar Pereira – Enfermeira - HRG Tercília- Enfermeira – Enfermeira/HRPa Ana Paula - Enfermeira - HRS Fábio Targino - HRS Jorge Henrique da Costa Pinheiro – Enfermeiro/HRAS Gerda Lorena Ameida – Enfermeira -UTIN/HRAS Raquel da Silva Souza – Enfermeira -C.O./HRAS Thaís Maria Alves Pereira – Enfermeira -Ambulatório/HRAS Daniela Moraes P. Carmo- Enfermeira -Alto Risco/HRAS Ana Flávia – Enfermeira -NCIH/HRAS Juliane Fernandes da Silva – Enfermeira - ALCON/HRAS Simone Silva Noronha – Enfermeira -CME/HRAS Aline Barbosa Corrêa – Enfermeira -UTI –A/HRAS Denise Halmenschlager – Enfermeira -GENF/HRAS Ivana Lúcia Correa Pimentel de Siqueira – Enfermeira – Hospital Sírio Libanês/SP Elenith José de Almeida – Enfermeira – NABE/GENF/SAS/SES Fabiana Tiemi Otsuka – Enfermeira- UTO/HRPa Juliana Félix – Enfermeira – UTI/HRPa Raquel de Sousa Silva – Enfermeira CC/HRPa Marcelo Magno de Moraes – Enfermeiro - PS/HRPa Douglas Júnior – Enfermeiro – PS/HRAN Liliane Rodrigues Rios – HRAN Elizete Lopes da Silva – HRAN Márcia de Oliveira Assunção – HRAN Inês Aparecida LaudarioKawaguchi - HRAN

REVISÃO TÉCNICA: COREN-DF

Agradecimentos

A todos os Enfermeiros que colaboraram e apoiaram essa iniciativa.

.......27 Medicação via sublingual ........................................................................................................................................73 Coleta de hemocultura .............................41 Medicação via subcutânea ....................................82 ..........................................................................................................................................................................14 Lavagem gástrica .........................................29 Medicação via nasogástrica/enteral ........................................................................................................38 Medicação via cutânea .......................................................................79 Coleta de urina para urocultura ................................................................................................................................................................................................69 Prevenção de úlcera de pressão ..............................49 Medicação via intradérmica ..................................63 Punção venosa periférica .......................................................................................................18 Medicação via ocular ...............................................................................................76 Punção arterial para exame de gasometria ...................................................................................................................................................................................08 Sondagem nasoenteral ........................................................................................................................................................................................................60 Curativo de incisão cirúrgica com deiscência e/ou saída de secreção .................................................................................................34 Medicação via vaginal ....................................46 Medicação via venosa ..............66 Instalação de dispositivo venoso salinizado .......................................................................................................SUMÁRIO Apresentação ........................71 Coleta de sangue venoso .................57 Curativo de incisão cirúrgica simples .53 Administração de medicação por nebulização/inalação .......................12 Alimentação por sonda oro/nasogástrica com técnica de gavagem .........25 Medicação via oral ................................09 Sondagem naso/orogástrica ...................................................................................................................................23 Medicação via nasal .................................................................................................................................................................................................................................................................................21 Medicação via auricular ................................................................................................................................................................................43 Medicação via intramuscular ...................................................................................55 Curativo de inserção de cateter venoso central ...................................31 Medicação via retal ................................................

.......................123 Monitorização cardíaca .....................................................................................................................................................121 Mensuração da pressão arterial ...........98 Sondagem vesical de demora ............................................................................................................................151 Auxílio na ressuscitação cardiopulmonar ............144 Auxílio na intubação orotraqueal / nasotraqueal .................................................140 Higiene do estoma traqueal / cânula de traqueostomia ...........................................................................................................................................................................................107 Troca de bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia ...............................................................................................................................................................................................................................................................................129 Auxílio e cuidados na passagem do cateter venoso central .................................................96 Aplicação de compressas mornas ..92 Aplicação de compressas frias .................................................88 Coleta de escarro para exame de BK .........................................162 Higienização simples das mãos .......................................................................................................................................................................113 Verificação de pulso apical .............127 Manutenção/limpeza no sistema de drenagem a vácuo sanfonado (PORTOVAC) ............................................................164 ...............................................................155 Controle de glicemia ............90 Aplicação de bolsa de gelo ................................................................131 Oxigenoterapia por máscara facial .............................................................................................................................................................................................148 Mensuração da pressão venosa central ......................................................................................................................................................................Coleta de urina para análise bioquímica ............................................................................................................................119 Controle de temperatura axilar ...............................104 Lavagem intestinal pela colostomia .....134 Oxigenoterapia por máscara de venturi ..............................................................................................86 Coleta de fezes para exame protoparasitológico ....84 Coleta de urina de 24 horas ..................................................................160 Controle de glicosúria / cetonúria .......100 Lavagem intestinal ....................................................136 Oxigenoterapia por cateter nasal ............110 Higienização da bolsa de colostomia/ileostomia/urostomia .....................................................................138 Aspiração de vias aéreas ....................................116 Verificação de pulso periférico ............................................................................................................................94 Aplicação de bolsa de água morna ........

..................................................................................................................182 Banho de aspersão com ajuda ...........................................................................................................192 Verificação de peso corpóreo ............................................................................................................212 Troca de selo d’água do frasco de drenagem torácica ...........................................184 Banho no leito ..186 Higiene dos cabelos e do couro cabeludo ..........................................................................................................................................................................................................................................................................214 Hipodermóclise .196 Tricotomia .....................................................................................180 Higiene ocular ......................................................223 ..........Higienização cirúrgica das mãos .................................................................................................................173 Higienização da região íntima feminina e masculina .......................................................................216 Punção e manutenção de cateter implantado port-a-cath ou CVC-LP-TI .....................................175 Higiene oral do paciente acamado .................................178 Higiene oral do paciente inconsciente .....209 Auxílio ao procedimento de drenagem de tórax ........................................................168 Preparo do leito com paciente .............................................................................................................200 Colocação de dispositivo para incontinência urinária masculina .................................................................................................198 Realização de eletrocardiograma – ECG ............................................................190 Remoção de pediculose e lêndeas .........................194 Contenção mecânica no leito ...............................................................................................................................................................................................219 Implantação e manutenção do cateter central de inserção periférica ....................................................................................................................207 Cuidado com o corpo após a morte ...........................................................202 Transporte/transferência do leito para cadeira .......205 Transporte/transferência do leito para maca .........................................166 Preparo do leito sem paciente ...................170 Preparo do leito com paciente operado .......

e para tanto se faz necessário a busca contínua pela excelência técnica que permita uma prática consistente e segura para o profissional e cliente/usuário. indicação e contraindicação. Nesta busca por alcançar a qualidade da atenção praticada e gerar. O objetivo do Manual de Procedimentos de Enfermagem é padronizar as técnicas e os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem em toda a rede de assistência à saúde pública do Distrito Federal. enriquecer e difundir conhecimentos é que a Gerência de enfermagem/SAS/SES idealizou e. elaborou este Manual de Procedimentos de Enfermagem para que possa servir como fonte de esclarecimento e nortear a execução dos procedimentos de enfermagem nas unidades de saúde da SES/DF. Este manual visa ser um instrumento que permitirá. recomendações e referências. descrição da técnica. fornecendo conteúdos teóricos necessários. organizar suas ações com mais competência. com a contribuição de vários enfermeiros da SES. como: finalidade. ao profissional. responsabilidade. materiais necessários. risco e pontos críticos. Esperamos que este Manual possa atingir seu real objetivo: convidar o profissional a rever seu comportamento mediante o fortalecimento de seu conhecimento.APRESENTAÇÃO A equipe de enfermagem é um dos pilares para a diferenciação do atendimento prestado aos usuários dos serviços de saúde. segurança e de forma sistematizada. .

INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutição. 08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e 06. 04-Isolar a cama com um biombo. toalha ou papel toalha. reunir o material e levar para próximo ao paciente. • Diarréia. 07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. SF 0. 02. Justificativa 01. estetoscópio. • Pneumotórax. 3. 4.Reduzir transmissão de microrganismos. principalmente nos pacientes idosos. biombo (se necessário). seringa 20 ml. esparadrapo/micropore.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente.A condição da cavidade oral determina a necessidade . a menos que haja contra-indicação.Evitar erros. bandeja. 2.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 02-Conferir prescrição médica. no início. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. é bastante desagradável. 03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 5.MATERIAL: Máscara descartável. gel hidrossolúvel. 08. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. luva de procedimento. gaze. 6.RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Traumas nasais.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento.Para inserir a sonda na narina não comprometida.FINALIDADE: Permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e segura. SNE.9%.SONDAGEM NASOENTERAL 1.Facilitar a inserção da sonda. acamados e com reflexos diminuídos. lanterna (se necessário). 04-Resguardar a privacidade do paciente. • Inflamação do intestino. • Obstrução da sonda. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. 05. 05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. 07. Contra-indicação: pacientes com desvio de septo e TCE.

nesse ponto.Reunir todo material e deixar o paciente confortável. 17. 23.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 19.Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos. 10.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 09. 24. descer até o apêndice xifóide adicionando 15 a 20 cm. 18. 09. 22.Higienizar as mãos.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar. 16. 14. com fita adesiva fina. 20.Desprezar o material em local apropriado.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado. 11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno. 14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago. 13.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda. .Quando possível.Higienizar narina com SF 0. 12. 13. marcando com fita adesiva. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico.Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 16. higienizar a bandeja. pedindo para que faça movimentos de deglutição .Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito.o uso de prótese dentária. 15.Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente.Após confirmação do posicionamento adequado da sonda.Realizar anotações de enfermagem no prontuário.9% quando necessário. 20.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha.Continuar introduzindo a sonda. 12. 23. retirar o fio guia delicadamente. injetando 20ml de ar com seringa de bico. solicitar a colaboração do paciente. de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda. 21.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável.Evitar sujar a roupa do paciente.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 24.Testar posicionamento. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). do mesmo lado da narina utilizada. 19. 18.Reduzir transmissão de microrganismo.

2009. 2009. 2007. et al. lubrificar novamente a sonda e passar pela outra narina. P. 6.. • Deixar toalhas próximas é importante. 26. I. C. antes de administrar qualquer tipo de medicação ou dieta. sob suspeita de fratura de ossos da base do crânio. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Julia I. SANTOS. ed.. Acesso em: 11 jan. 26-Prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. girar a sonda e ver se ela avança. G. anvisa.S. C. São Paulo: EPU. retirar a sonda. • Guardar o fio guia em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente. Se ainda houver resistência.Resolução n. A. . • Para facilitar a saída do fio guia. ed. 7. M. retomando o procedimento mediante avaliação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. ANNE. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. E. KAWAMOTO. 8. POTTER. SILVA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. M. interromper o procedimento temporariamente. L. de 6 de julho de 2000.df. iniciar a nutrição/medicação. Ocorrendo vômito. CARMAGNANI. Acesso em: 6 out. 2005. São Paulo: Atheneu. deixar que o paciente descanse. 2007 4.gov. São Paulo. 25-Confirmar o posicionamento da sonda. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 5. 2005. Caso isso ocorra.br/>. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em pacientes com suspeita de TCE. Fundamentos de enfermagem. • Em pacientes com suspeita de TRM. Rio de janeiro: Elsevier. não elevar o decúbito.. Bárbara K. • No sistema de sondagem nasoenteral. pois durante a passagem da sonda. • Se houver resistência. Patrícia A.Após confirmar a localização da sonda pela radiografia. 63. FORTES. 2010. caso a sonda atual precise ser repassada. 2009. Emilia E. 8.Encaminhar o paciente para controle radiológico. Disponível em: <http//www. Procedimentos especializados. lubrificar a sonda internamente com 10 ml de água ou SF antes da passagem da sonda.unifesp. o paciente pode sentir náuseas por estimulação do nervo vago. P. Disponível em: <http://www. deve ser obrigatoriamente realizado um RX após a passagem da sonda. et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem. é recomendado a sondagem oral gástrica.25. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. 2. CRISTINA.. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 1997. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem. retirar a sonda e atender o paciente. (Série boas práticas de enfermagem em adultos ).S. TIMBY. SIQUEIRA. I. Manual de enfermagem: Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira. Porto alegre: Artmed.

seringa 20ml. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1. no início. reunir todo material na 02. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: alimentação.Evitar erros. 4. 5.Conferir a prescrição médica. 06. 6. descompressão gástrica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. desconforto respiratório importante. .Resguardar a privacidade do paciente. nasais. Gel hidrossolúvel.Facilitar a inserção da sonda.Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta. prevenindo o deslocamento da mesma. realizar lavagem gástrica e administração de medicação/alimento. Contra-indicação: mal formação e obstrução do septo nasal. • Lesões orais. 5-MATERIAL: Bandeja. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica.Higienizar as mãos. lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente. gaze. • Otite média. neoplasia de esôfago ou estomago. • Hemorragia (epistaxe). hidratação. SNG. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). menos que haja contra-indicação.SONDAGEM NASO/OROGÁSTRICA 1-FINALIDADE: Drenar conteúdo gástrico para descompressão. máscara descartável.Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente. estetoscópio. remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra brocoaspiração.Reduzir transmissão de microrganismos. caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada. 04. • A sonda pode deslocar-se para o aparelho respiratório.Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. se necessário. é bastante desagradável. Justificativa 01. luva de procedimento. mal formação e/ou obstrução mecânica/ cirúrgica do trato gastrointestinal.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. 3. • Atentar para fixação adequada da sonda. esofágicas ou gástricas por deficiência no procedimento. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. administração de medicamentos em pacientes com dificuldade ou impossibilidade de se alimentar. sinusite aguda.Orientar paciente e familiar sobre o procedimento.Isolar a cama com um biombo . pneumonia aspirativa. mantê-lo em decúbito dorsal horizontal. 03. bandeja e levar para próximo ao paciente. toalha. a 05. 2.

deixando o ambiente em ordem e encaminhar ao expurgo. estômago. peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 17. 21-Reduzir transmissão de microrganismos. 10.Avaliar obstrução nasal e/ou desvio de septo.Ajudar na passagem da sonda pelo esôfago. pedindo para que faça movimentos de deglutição.Manter o ambiente em ordem. 9. 17. 22. 19. com fita adesiva fina. 16. nesse ponto.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traquéia e abertura do esôfago.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. solicitar a colaboração do paciente. Acrescentar a medida de dois dedos.7. 14.A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda.Manter a sonda fechada ou aberta.Prevenir obstrução de orofaringe. . do mesmo lado da narina utilizada. 13.Para inserir a sonda na narina não comprometida. solicitando ao paciente para retirá-los. 14. acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré. 22. a seguir.Medir a sonda da ponta do nariz até o lóbulo da orelha 11-Mensurar o comprimento da sonda para localização no e.Colocar a toalha no tórax (ou papel-toalha). 15-Continuar introduzindo a sonda. 16-Testar posicionamento.Quando possível. 20. conforme a indicação da prescrição. 19.Higienizar a narina com solução fisiológica. 12.Reduzir a fricção e o trauma tissular. 12.Verificar o uso de próteses dentárias móveis.Recolher todo material.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 10-Evitar de sujar o roupa do paciente. se necessário.marcado.Lubrificar a sonda utilizando gaze gel hidrossolúvel.Higienizar as mãos. 07. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada. 18. estender a sonda até o apêndice xifóide. Auscultar com estetoscópio concomitantemente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. injetando 20ml de ar com seringa de bico. marcando com fita adesiva.Introduzir na narina do paciente até sentir uma pequena resistência.A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face. 08.Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. 11. 13. 8. 21.

C.. CARMAGNANI.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I. Procedimentos especializados. SIQUEIRA. • A sonda deverá ser testada sempre antes da administração da dieta. São Paulo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 3. . 2005.unifesp. 2005. manter a sonda limpa e permeável. P. 8-REFERÊNCIAS : 1. 2.7-RECOMENDAÇÕES: • Orientar paciente ou acompanhante quanto ao volume e tempo de infusão. 4. Rio de janeiro: Elsevier. • Sinais de asfixia como cianose.. acesso de tosse e dispnéia são indicativos de que a sonda está sendo direcionada para o trato respiratório. C. A. P.S. 2009.S. São Paulo: Atheneu. • Manter decúbito elevado e comunicar qualquer alteração. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2009. M. 2009. • Após a administração da dieta. ANNE. SANTOS. Procedimentos de enfermagem: guia prático. E. • A higiene nasal e oral deverá ser rigorosa em paciente com SNG para evitar complicações como parotidites. • Em caso de perda ou deslocamento da sonda em pacientes de pós operatório de cirurgias de esôfago e estômago a sonda não pode ser repassada nem mesmo reintroduzida sem avaliação médica. SILVA. et al. G. I. neste caso. MANUAL de procedimentos de enfermagem. retirar a sonda imediatamente. Fundamentos de enfermagem. Disponível em: <http://www. A.. P. POTTER. Acesso em: 6 out. L.

água potável e estetoscópio.ALIMENTAÇÃO POR SONDA ORO/NASOGÁSTRICA COM TÉCNICA DE GAVAGEM 1-FINALIDADE: Oferecer suporte nutricional ao paciente com incapacidade de receber alimentação por via oral ou amamentação fisiológica normal. náuseas. 08. nutrição. alterações da flora bacteriana e anormalidades associadas a eletrólitos e metabólitos e refluxo gástro-esofágico.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. • Náusea. Contra-indicação: desconforto. vômitos.A administração em temperatura ambiente evita alterações bruscas de temperatura no TGI. esvaziamento gástrico. 03. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. . 06.Conferir se a dieta está de acordo com a prescrição. equipo específico para dieta. dor local.Confirmar o posicionamento da sonda com seringa de 20ml. hemorragias.Conectar o equipo ao frasco da dieta. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Localização da sonda (sempre realizar o teste antes da infusão). 5-MATERIAL: Frasco com dieta.Higienizar as mãos.Reduzir a ansiedade e propicia a cooperação. 05. Justificativa 01. frasco com água.Reduzir transmissão de microrganismos. vômito e mal-estar. cólicas.Explicar o procedimento ao paciente sempre que possível. 07. 05. 04.Evitar erro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.Posicionar o paciente em posição “semi-Fowler” ou “Fowler” 08. 07. hidratação e administração de medicamentos aos pacientes impossibilitados de deglutir.Evitar erro. 02. infecções.Minimizar os riscos de aspiração traqueobrônquica por refluxo gástrico.Observar a integridade do frasco e aspecto e temperatura da dieta. seringa de 20 ml. 06.Conferir a prescrição médica e reunir todo material necessário. 02. 04. • Refluxo e broncoaspiração. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Coletar amostras de conteúdo gástrico para exames.

deixando a dieta correr lentamente.Hidratar.Reduzir transmissão de microrganismo. • O equipo específico deverá ser trocado segundo orientações do NCIH. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. a dieta deve ser administrada no período de 90 a 120 minutos. 16. 13-Evitar vazamentos. 10-Abrir o equipo . deixando o ambiente em ordem e encaminhar para o expurgo. 11.Conectar o equipo na sonda.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 17-Higienizar as mãos. 11-Após término da dieta. 16-Recolher todo material. 13-Fechar a sonda. interrompa a alimentação imediatamente.  Maior/igual que o total do último volume infundido: desprezar. aspiração brônquica.Verificar com o médico a utilização de pró-cinéticos e modificar a administração da NE para bomba de infusão. • Verificar rotineiramente o resíduo gástrico (volume de líquido dentro do estômago) a fim de determinar se o volume alimentar ultrapassa ou não a capacidade fisiológica do paciente. 18-Informar que a ação foi realizada. dobrando-a para evitar a entrada de ar. consequentemente.Conectar frasco com água. respeitando-se o intervalo de pelo menos 1 hora entre a administração de uma dieta e outra. 14. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. 12. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os frascos de água administrados no decorrer do dia têm como objetivo hidratar o paciente e não substituem a lavagem manual com a seringa. 19. 17.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Normalmente. 10.Introduzir a fórmula a uma velocidade lenta e regular permite que o estômago se acomode ao alimento e diminui o sofrimento gastrintestinal. 15. Se for:  Menor que a metade do último volume infundido: desprezar e administrar o próximo frasco.09.Prevenir refluxo gástrico e. 18-Checar o procedimento. 14-Manter o paciente em decúbito elevado por 30 minutos. lavar a sonda com 20ml de água filtrada em “push” 12. • A validade da dieta é de 180 minutos a partir do recebimento do frasco na unidade.Manter a ordem do ambiente. Trocar a fixação sempre que houver sujidade. a fim de evitar desgaste da mucosa intestinal. 8-REFERÊNCIAS: 1. Aprova o regulamento técnico para fixar os . • Realizar limpeza das tampas conectoras com álcool a 70% e da parte externa da sonda. 15-Deixar o paciente confortável.  Maior/igual que a metade do último valor infundido: reinfundir e descontar esse valor da próxima dieta. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). dar pausa na dieta e comunicar ao médico. conforme prescrição médica. • Se o paciente ficar nauseado ou vomitar.Evitar obstruções por resíduos alimentares.

P. Disponível em: <http//www. SILVA. Disponível em: <http://www. Procedimentos especializados. P.. SANTOS. 2005.br/>. A. A. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2007. G. C. Carol et al. 3. . MANUAL de procedimentos de enfermagem. L.unifesp.requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral. P. Artmed. Rio de janeiro: Elsevier.gov. São Paulo: Atheneu. SIQUEIRA. 2.Resolução n. TAYLOR. de 6 de julho de 2000. POTTER. anvisa.. E. C. Fundamentos de enfermagem. Acesso em: 6 out. I. S. Porto Alegre. 4.df. São Paulo. Acesso em: 11 jan. 5 ed. 2009. ANNE. 5. 2009. Fundamentos de enfermagem.. 63. 2005. 2010.

luvas de procedimento. como método de resfriamento em situações de hipertermia maligna. 03. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. gel hidrossolúvel.Conferir prescrição médica e reunir o material. 05. Obter conteúdos gástricos para análise laboratorial. esôfago e/ou estômago. esvaziar o estômago em preparação para um exame endoscópico. seringa de 20ml com bico estetoscópio.LAVAGEM GÁSTRICA 1-FINALIDADE: A retirada urgente de substância ingerida a fim de reduzir a absorção sistêmica. 02. 02.Reduzir transmissão de microrganismos. Administrar medicamentos. em alguns casos de intoxicação exógena. Tratar uma obstrução ou um local de sangramento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. Contra-indicação: depois de ingestão de substância corrosiva. 5-MATERIAL: Sonda nasogástrica Levine de grosso calibre. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamento das intoxicações exógenas. 04. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Pneumonia aspirativa. 03. Laringoespasmo e lesões traumáticas da orofaringe.Orientar paciente e família sobre o procedimento. Justificativa 01. 05. micropore sistema de drenagem gástrica. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Evitar erros.Resguardar a privacidade do paciente. Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e desequilíbrio eletrolítico (hipernatremia). como carvão ativado.Posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo . e a solução salina gelada.Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que. é bastante desagradável. no início.Diminuir a passagem do conteúdo gástrico para o 04-Isolar a cama com um biombo.Higienizar as mãos e colocar máscara.

duodeno durante a lavagem gástrica.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Realizar a fixação da sonda com micropore na narina do Paciente. . peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça. 20. solicitar a colaboração do paciente. 11. 06. 13. 09-Desobstruir e facilitar a boa visualização. 14. 12. estendendo até o lóbulo da orelha e descendo em diagonal até o apêndice xifóide.Mensurar o comprimento da sonda para localização no estômago. 20.Diminuir o risco de enchimento excessivo com a solução irrigante.Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência nesse ponto.Drenar o volume infundido em sistema de drenagem.Esse movimento ajuda a passagem da sonda. acrescentando a medida de dois dedos. 19.Aspirar o conteúdo gástrico. 21.Calçar luvas de procedimento. 10. permitindo retorno.Manter o ambiente em ordem. 13. 17.Injetar ar com uma seringa de 20ml e auscultar concomitantemente o epigástrico do paciente. 15-Continuar introduzindo a sonda acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto prémarcado. 22. 10. 16. 18.elevado com cabeça fletida. 14-Quando possível.Retirar a sonda e recolher o material. até que o líquido instilado retorne claro e não se observe resíduos. 22. 12.Reduzir fricção e trauma.Administrar volumes fracionados de SF 0. 06.Realizar a marcação do posicionamento ideal na sonda com micropore.Aspirar o volume e/ou ordenhar a sonda.Medir a sonda a partir da narina.Evitar de sujar o tórax do paciente.9% quando necessário. se necessário. 07-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de próteses dentárias. 08-Colocar toalha ou papel-toalha sobre tórax do paciente. 08. pedindo para que faça movimentos de deglutição. 16.Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. 17/18-Confirmar o posicionamento da sonda no estômago.A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento da traquéia e abertura do esôfago.Evitar que a sonda fique mal posicionada.9% conforme prescrição médica. 09-Higienizar narina com SF 0.

Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. C.. Disponível em: <http://www. utiliza-se SF 0. 2007. 25. SILVA. 2009. Observar continuamente qualquer alteração de nível de consciência e monitorar frequentemente os sinais vitais. ed. Bárbara K. Procedimentos especializados.23. passagem da sonda. volume e aspecto do líquido Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais drenado em prontuário. Fundamentos de enfermagem. 6. 4. Rio de janeiro: Elsevier. 2005. G. 2005. SIQUEIRA.Realizar anotações de enfermagem pertinente à 25. MANUAL de procedimentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. I. 8-REFERÊNCIAS: 1. P. 23. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. POTTER. I. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Checar a necessidade de coleta de material para análise laboratorial. São Paulo: Atheneu. observar o volume de retorno. que deve anteceder a lavagem gástrica. Elizabeth et al. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ANNE. 8. A. M. 2009. E.Reduzir transmissão de microrganismo. CARMAGNANI.9% aquecido a 38°C para evitar hipotermia. SANTOS.Deixar o paciente confortável. São Paulo. P. P. 7-RECOMENDAÇÕES: Em crianças.unifesp.S. 24. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. C. Acesso em: 6 out.. et al. 2009. que deverá ser o mesmo do infundido. 5. ARCHER. Durante a lavagem. A. L. Porto Alegre: Artmed. S. 24. Procedimentos e protocolos.. TIMBY. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2. pois a resposta vagal natural à intubação pode deprimir a frequência cardíaca do paciente.Higienizar as mãos.

02. Justificativa 01.Conferir a prescrição médica. Contraindicação: pacientes em pós-operatório imediato de cirurgia ocular.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. • Irritação ocular. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Verificação do medicamento prescrito. preparar o material e levá-lo numa bandeja até o paciente. olho a ser tratado e dose. luva de procedimento se necessário. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias oculares. escorram para o olho oposto e evitar o transporte de resíduos para os dutos lacrimais. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. se houver presença de secreção. . 04. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. exames oftalmológicos ou lubrificação ocular. com água. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 04-Utilizar luvas de procedimento. 5-MATERIAL: Gaze. bandeja.Evitar que os resíduos sejam transportados para dentro do olho quando o saco conjuntival estiver exposto. 05.Evitar que lágrimas ou que o liquido da lavagem o externo. conta-gotas e medicação prescrita. anestesia. dilatação pupilar. 05-Fazer ou auxiliar o paciente na lavagem dos olhos. 02. 06-Lavar e secar no sentido do canto interno do olho para 06. sedados e inconscientes.Reduzir transmissão de microrganismo. • Infecções por má realização do procedimento. dor e ardor.MEDICAÇÃO VIA OCULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias oculares. melhoria dos tecidos oculares irritados.Evitar erros. se houver presença de secreção/residuos. lubrificação ocular em pacientes em coma. lenço de papel.

São Paulo. para cima.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. aproximadamente 1 a 2 cm acima do saco conjuntival com o cuidado de não tocar na conjuntiva do paciente. I. • Orientar o cliente a fechar os olhos. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 2005. Procedimentos e protocolos. 08-Afastar com os dedos a pálpebra inferior com 08. movê-los e piscar suavemente. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Recolher o material em uma bandeja e encaminhar ao expurgo. Remover o excesso do medicamento e promover conforto. • 11-Manter o ambiente em ordem. 2005. 3. Porto . 7-RECOMENDAÇÕES: Caso tenham sido prescritas gotas e pomada. ARCHER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. Elizabeth et al. 09-Aplicação de colírio: • Remover o conta-gotas e pingar o número de gotas prescritas. 5. P. 2. ANNE. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Elsevier. Utilizar um novo lenço de papel absorvente para cada olho para evitar contaminação cruzada. Disponível em: <http://www. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Fundamentos de enfermagem. 4. 14. 10-Aplicação de pomadas: • Aplicar uma fina camada de pomada ao longo da extremidade interna da pálpebra inferior(na conjuntiva). 11. CARMAGNANI. • • • Contribuir para melhor distribuição da medicação Remover o excesso do medicamento e promover conforto. Bárbara K. 13-Checar o procedimento. • Limpar o excesso com uma gaze.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. M. 2009.Oferecer um reservatório natural para depositar o auxilio de uma gaze e solicitar que o paciente olhe líquido terapêutico. Acesso em: 6 out. A. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 13-Informar que a ação foi realizada. POTTER. • Solicitar que o paciente permaneça com o olho fechado por alguns minutos. as gotas devem ser instiladas primeiramente.. 8-REFERÊNCIAS: 1.07-Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira com a cabeça inclinada para trás. S. P. 2009. com o cuidado de não tocar a ponta da bisnaga na conjuntiva do paciente. 8. TIMBY. et al. 12-Reduzir transmissão de microrganismo. ed. 2005. G. Distribuir o medicamento igualmente no olho e nas margens das pálpebras e evita a contaminação do aplicador. Se a ponta do conta-gotas ou pomada for contaminada. descarte-os e providencie outro estéril. • Secar o excesso de medicação com um lenço de papel. 12-Higienizar as mãos.

gaze e luvas de procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja e levar até o paciente. 05-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos . 02 -Evitar erros. 04-Colocar o paciente sentado ou deitado. se necessário. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Derrame de gotas fora do ouvido por um mau posicionamento. com a cabeça inclinada lateralmente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias otológicas.Higienizar as mãos. MEDICAÇÃO VIA AURICULAR 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de patologias específicas no interior do pavilhão auricular. 2007. 02. 5.Calçar luvas de procedimento se houver presença de Justificativa 01. dor.MATERIAL: Bandeja. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. prurido.Reduzir transmissão de microrganismos. medicação prescrita. ardor. diminuir o cerúmen e alívio da dor e produzir anestesia local.Alegre: Artmed. 03-Explicar o procedimento ao paciente.Prevenir a saída das gotas do canal auditivo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. 04. exames otológicos. 05. conta-gotas. • Irritação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contra-indicação: pacientes com otorragia e em pós-operatório imediato de cirurgia otológica ou auricular.

14. 2007. • Se o cliente apresentar vertigem. Deve-se introduzir no ouvido com o auxilio de uma pinça. 12.Checar o procedimento.As secreções podem reduzir a eficácia da medicação. retirar e aguardar o tempo necessário. 10. Disponível em: <http://www. 11. A medicação deve ser administrada em temperatura ambiente. I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 2009. 06-Segurar a porção superior do pavilhão auricular e puxar suavemente o lóbulo para cima e para trás em pacientes adultos. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 3.Manter o ambiente em ordem. o lóbulo é puxado para baixo e para trás. 08.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. S. Porto Alegre: Artmed. 2005. deixando o paciente confortável e encaminhar o material de descarte ao expurgo. Elizabeth et al. ARCHER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Repetir o procedimento no lado contrário. TIMBY. CARMAGNANI. 4.Recolher o material do quarto.Pingar a quantidade de gotas prescritas sem tocar o conta gotas no paciente. Em crianças. examine o canal auditivo para verificar se há secreção.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de janeiro: Guanabara koogan. 12. São Paulo.Evitar contaminar o frasco.Com o auxílio de uma fonte de luz. M. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. Orientar o paciente para permanecer alguns minutos em posição lateral. Acesso em: 6 out.Higienizar as mãos. Procedimentos de enfermagem: guia prático. corporais. limpe o canal com lenço de papel absorvente ou cotonete. 08.Caso haja.secreção. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2005. 09. o canal auditivo para a instilação. et al. 7-RECOMENDAÇÕES: Para aplicação de cremes. faz-se um fuso de gaze colocando creme na extremidade. 13-Informar que a ação foi realizada.Para possibilitar que a medicação penetre no canal. de maneira apropriada. 11. 07. 06-Ajudar a tornar reto.unifesp. mantenha a grade lateral do leito levantada e ajude-o durante o procedimento. se estiver guardada em geladeira. se estiver prescrito. Procedimentos e protocolos. Bárbara K.Reduzir transmissão de microrganismos. 07. 13. ed. se necessário. 8.Pedir ao paciente para permanecer em decúbito lateral por 2 a 3 minutos. . 14. para evitar refluxo da medicação. 09.

facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. epistaxe. .MEDICAÇÃO VIA NASAL 1-FINALIDADE: Administrar medicamento através das narinas para auxilio no tratamento de doenças inflamatórias e infecciosas das vias respiratórias superiores ou para serem absorvidos sistematicamente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 1.Reduzir transmissão de microrganismo. lenços de papel ou gaze. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Irritação. 02 -Evitar erros. Contra-indicação: pacientes com epistaxe e em pós-operatório imediato de cirurgias de otorrinolaringologia e rinoplastia. dor. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2.Conferir a prescrição e reunir todo o material necessário numa bandeja e levá-lo até o paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em tratamento de patologias inflamatórias/infecciosas das vias aéreas superiores ou servir de via de absorção para determinados medicamentos e tratamentos hormonais. conta gotas e medicação prescrita. Justificativa 01. 5-MATERIAL: Bandeja.Higienizar as mãos. ardor.

Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009.Explicar o procedimento ao paciente. 10-Manter o ambiente em ordem. 8. M. et al. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. 8. São Paulo. . 5. • aos seios frontais e maxilares: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás e para o lado que deve ser tratado. ARCHER.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I. 07. CARMAGNANI.3. 13.Facilitar o depósito da droga onde seu efeito é desejado. TIMBY. 2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2. 4.Pingar as gotas nas narinas. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 10-Recolher o material. 11-Higienizar as mãos.unifesp. 7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a não assoar o nariz imediatamente após a instilação da medicação. Bárbara K. 08-Evitar contaminar o conta-gotas e que o cliente espirre. S.Higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Solicitar para que limpe as narinas com lenços de papel. • ao seio etmóide ou esfenóide: colocar um travesseiro sob os ombros e inclinar a cabeça do paciente para trás.Informar que a ação foi realizada. colocá-lo na bandeja e encaminhar ao expurgo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1.Colocar o paciente sentado ou elevar a cabeceira. 7. Procedimentos e protocolos.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Acesso em: 6 out. 2009.Para acesso do medicamento: • à faringe posterior: solicitar ao paciente que incline a cabeça para trás. 11-Reduzir transmissão de microrganismo. apesar do desconforto que ela pode vir a causar. 4. de acordo com sua necessidade. 2005. 12. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Reduzir transmissão de microrganismo.Observar a reação do paciente e posicioná-lo novamente no leito. 6. 2007. 09. 12-Checar o procedimento. Porto Alegre: Artmed. não tocar nas paredes da narina. 06. Elizabeth et al. ed.

espátula. copinhos descartáveis. suspensão. 5. 4 – RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Engasgos. risco para sub ou super dosagem. sabor. absorção variável.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes conscientes e com boas condições de deglutição. seringa. Contra-indicação: pacientes inconscientes. drágeas e/ou cápsulas. gotas. papel toalha. náuseas e vômitos. medicações com apresentação de comprimidos que precisam ser macerados. medicamento prescrito e copo com água. pH do trato intestinal. fita crepe e etiqueta. 3 .MEDICAÇÃO VIA ORAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações com apresentação em cápsulas. comprimidos e pós. triturador de comprimidos. período de latência médio a longo. 6. dificuldade em engolir comprimidos.MATERIAL Bandeja. conta-gotas. ação do suco gástrico. canudinho.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Ação da Enfermagem Justificativa . com distúrbio de deglutição e/ou rebaixamento do nível de consciência. paciente desprezar o comprimido na ausência da enfermagem. que são absorvidas pelo trato gastrintestinal.

12.Evitar erros. deve-se circular o horário e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem. 01. 10. 13.Diluir o medicamento com água. 15-Higienizar as mãos.Esperar o paciente deglutir todos os medicamentos. Usar seringa ou medidor para os líquidos. 08.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Evitar possíveis erros. 11. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. não se deve abri-las e administrar seu conteúdo diluído. 06.Recolher o material e coloca-lo na bandeja. • Se o cliente recusar alguma medicação.Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los.Colocar o paciente sentado ou em decúbito elevado.Checar o procedimento. 05.Evitar possíveis erros. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. é necessário verificar o interior de sua boca para se certificar de que ele engoliu a medicação.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Todo medicamento deve ser checado após sua administração e. 11. 09. recomenda-se verificar com o médico a possibilidade de alteração da terapêutica medicamentosa. 16.Conferir a etiqueta com os dados do paciente. 16. se não foi dado.Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Manter o ambiente em ordem. 14. 03. quando necessário. 03.01.Desprezer o material descartável no lixo. 02. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09.Higienizar as mãos. 08.Apoiar os princípios de assepsia.Reduzir transmissão de microrganismos. 12.Conferir a prescrição e reunir o material em uma bandeja. 02.Recolocar o paciente em posição confortável e segura.Informar que a ação foi realizada. 13.Identificar os copinhos com os rótulos.Garantir a administração adequada.Informar o procedimento ao paciente. Nesse caso. 10. • Deve-se observar e anotar qualquer tipo de reação por um paciente após receber determinado medicamento. . • Caso o paciente se mostre confuso ou desorientado. registre a recusa e notifique o enfermeiro • Caso não haja possibilidade do paciente deglutir cápsulas. 07.Entregar o copinho com o medicamento e copo com água ao paciente.Facilitar a deglutição e evitar a aspiração. 04.A água umidifica as mucosas e evita que o medicamento grude. 04. 17.

CARMAGNANI. ed. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Não colaboração do paciente consciente. Procedimentos e protocolos. 2005. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2007. 2005. Disponível em: <http://www. et al. Bárbara K. Fundamentos de enfermagem. 5. copinhos de medicação. • Irritabilidade da mucosa. MEDICAÇÃO VIA SUBLINGUAL 1–FINALIDADE: Administrar medicações por via sublingual para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos ali situados. Essas substâncias atuam rapidamente porque o epitélio fino e a abundante vasculatura da mucosa bucal possibilitam a absorção direta pela corrente sanguínea. M. 6. 8. Emilia E.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. São Paulo. 2.. sem passar através da parede intestinal e pelo fígado. Julia I. POTTER. 2009. I.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. ANNE. Rio de janeiro: Elsevier. P. ARCHER. G. Porto Alegre: Artmed. medicamento prescrito. 2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes. P. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 6. 2. São Paulo: EPU. Acesso em: 6 out. Contra-indicação: lesão mucosa oral. 5-MATERIAL: Bandeja. 2005. FORTES. fita adesiva ou etiqueta. S.8-REFERÊNCIAS: 1. MANUAL de procedimentos de enfermagem. TIMBY. 2005. 2009.. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. A. KAWAMOTO. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. 3. Elizabeth et al. ed.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem justificativa . • Dificuldade em pediatria. Fundamentos de enfermagem.

07.Evitar possíveis erros. 04-Colocar os medicamentos no copinho sem tocá-los. comunicar enfermeiro e médico. Procedimentos e protocolos.Evitar erros. Emilia E. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 01. Elizabeth et al. Porto Alegre: Artmed.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. São Paulo: EPU. 10-Checar o procedimento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 5. 2007. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 2.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. M. 06. Julia I.. • Em medicações com ação anti hipertensiva. 7-RECOMENDAÇÕES: • Advirta o cliente a não mastigar o comprimido nem tocá-lo com a língua. S.Propiciar a colaboração. 2005. 3. Bárbara K. 2005. 07-Entregar o medicamento ao paciente orientando-o para colocá-lo sob a língua sem mastigar ou deglutir até que ele se dissolva totalmente.01-Higienizar as mãos. • Verificar o nível de consciência do paciente a fim de avaliar se a terapia medicamentosa por via sub-lingual deve ser revista junto ao médico. I. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2009. 8. Acesso em: 6 out. ed. 11. et al. para evitar deglutição acidental. desprezando o copinho no lixo.Reduzir transmissão de microrganismo. . 06. Procedimentos de enfermagem: guia prático. KAWAMOTO.unifesp. 11. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 03. 05-Levar a bandeja até o paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. 2009.. 8-REFERÊNCIAS: 1.Informar o procedimento ao paciente. 10-Informar que a ação foi realizada. 02-Conferir a prescrição e reunir o material.Evitar contaminação. CARMAGNANI.Garantir a absorção completa do medicamento. Disponível em: <http://www. 2. • Em casos de reações adversas. FORTES. 2005. verificar a pressão arterial a cada 30 minutos por 2 horas em média. 09. ARCHER. 4. Fundamentos de Enfermagem. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 02. 09-Higienizar as mãos. São Paulo. 03-Identificar os copinhos com os rótulos.Reduzir transmissão de microrganismo. TIMBY. 04. 08-Recolher o material.

estetoscópio. Contra-indicação: jejum. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Obstrução da sonda. copo com água filtrada. cuba-rim. papel toalha e fita adesiva/etiqueta.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes em uso de sonda e com impossibilidade de deglutir. dificuldades ou contra indicações de deglutição. refluxo gástrico e broncoaspiração. má localização da sonda. gaze.Evitar erros. Justificativa . 5-MATERIAL: Bandeja. má absorção por via gástrica.MEDICAÇÃO VIA NASOGÁSTRICA/ENTERAL 1-FINALIDADE: Administrar medicações por sonda a pacientes com impossibilidades. 6. triturador de comprimido e medicação prescrita. sangramento. seringas. luva de procedimento. 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

17-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 02. 12.Assegurar proteção às vias aéreas e apropriada localização da sonda. 10. 11-Testar a permeabilidade e o posicionamento da sonda. 13-Injetar lentamente toda a medicação. 03. 06. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07-Levar a bandeja até o quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. 18. 12-Adaptar seringa na sonda. .Reunir o material em uma bandeja.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 09-Solicitar ao paciente que fique sentado ou colocá-lo em posição de “Fowler” ou “semi-Fowler”.Retirar o medicamento e: a. 04.Fazer etiquetas de identificação com informações do paciente e medicamento. 09. 03.Informar que a ação foi realizada. 16-Reunir o material utilizado.Facilitar o organização e o controle eficiente do tempo. 19-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 18-Checar o procedimento.Evitar erros. 10. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15-Deixar a sonda fechada e manter o paciente confortável.Reduzir a transmissão de microrganismos proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. 08-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Higienizar as mãos. Se for solução – aspirar a dose prescrita com uma seringa de 10 ou 20ml b.Evitar erros e possíveis complicações. 08-Explicar o procedimento ao paciente ou acompanhante.02. 14-Garantir a permeabilidade da sonda. diluir em 10ml de água potável e aspirar com seringa de 10 ou 20ml 06-Identificar a seringa com etiqueta. Se for comprimido – retirar da embalagem. 14-Após a última administração. 05. triturar até tornar pó.Diminuir os riscos de aspiração de dieta e refluxo gástrico.lavar a sonda/gastrostomia sob pressão com água potável. 17-Reduzir transmissão de microrganismo.Reduzir transmissão de microrganismo.

São Paulo: EPU. 4. P. 2009. Medicações oleosas aderem à parede da sonda e resistem a mistura com soluções de irrigação e o esmagamento de comprimidos com revestimento entérico ou de liberação controlada. • Dissolver e administrar cada medicamento separadamente. 2005. S. ed. A. SANTOS. Emilia E. Procedimentos e protocolos. Procedimentos especializados. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. antes da administração da medicação.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.. SILVA. Julia I. Elizabeth et al. 2009. 2009. • Medicações oleosas e com revestimento entérico ou comprimidos ou cápsulas de liberação controlada são contra indicadas para administração por SNG. lavando a sonda com água potável entre as medicações. 2005. 2. S. KAWAMOTO. destrói as suas propriedades pretendidas. et al. FORTES. I. SIQUEIRA. 8-REFERÊNCIAS: 1. São Paulo. incluindo a diluição.. para facilitar o transporte através da sonda. ARCHER. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). São Paulo: Atheneu. C. C. Fundamentos de Enfermagem.7-RECOMENDAÇÕES: • Realizar o teste de posicionamento da sonda (ausculta) certificando-se da localização da mesma. • Após administração da medicação injetar: Crianças com SNG nº 8FR – 5 ml de água filtrada SNG nº 10FR – 7 ml de água filtrada SNE nº 6FR – 8 ml de água filtrada SNE nº 8FR – 10 ml de água filtrada Adulto – SNE ou SNG – 20ml de água filtrada Observação: • No caso de SNG aberta. • Anotar o total de líquidos infundidos. 5. TIMBY. o tempo de fechamento da sonda é em torno de 60 minutos. 2005. ed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. a fim de garantir o controle do balanço hídrico.unifesp. 6. L. variando conforme o tempo de absorção da medicação. • Evite sempre que possível esquemas de medicamentos que freqüentemente interrompam a alimentação gastroentérica. E. Acesso em: 6 out. . 3. CARMAGNANI. 2007.. I. Disponível em: <http://www. Porto Alegre: Artmed. 2. M. Bárbara K.

máscara descartável. fita adesiva e etiqueta. gel hidrossolúvel.extensão para o frasco de solução. favorecendo a absorção devido a circulação dupla existente na mucosa retal. toalha de banho. biombo. saco plástico. luva de procedimento. 5-MATERIAL: Bandeja. medicamento prescrito. comadre (S/N). forro impermeável. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: facilitar eliminações de fezes e eliminar gases ou evitar distensão abdominal. exames do trato gastrintestinal e lombar. causando queimaduras no paciente. de difícil administração por esta via ou quando o fármaco pode ser instável no sistema digestivo. diarréia. administrar medicamentos. Contra-indicação: paciente com lesões na região anal. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Administração da solução em alta temperatura (em caso de clister). lençol. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. absorção irregular e incompleta. • Dor. • Lesão da mucosa. arritmias cardíacas por estimulação vagal.MEDICAÇÃO VIA RETAL 1-FINALIDADE: Administrar medicação contra indicada por via oral . óculos de proteção. enterorragia. . facilitar eliminação de fezes sugestivas de melena. resistência durante a introdução da medicação. preparar o paciente para cirurgias. Em casos de administração de soluções: sonda retal. gaze e papel higiênico. expulsão do medicamento. diverticulite.

05-Explicar o procedimento ao paciente.Promover conforto pois a água fria pode causar cólica abdominal e difícil retenção da solução d. 02-Higienizar as mãos. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 03.A entrada de ar pode distender ainda mais o intestino . 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Nos casos de lavagem ou clister: a. Justificativa 01. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 04-Levar a bandeja ao quarto e colocá-la na mesa de cabeceira. a.6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material.Preparar a solução prescrita a uma temperatura morna b.Evitar erros.Conectar o equipo de soro à sonda e retirar o ar.

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No caso de clister.5cm sentir que ele suficientes para produzir bons resultados. 07-Colocar forro impermeável e toalha sob o paciente. 08-Calçar luvas de procedimento. SUPOSITÓRIO: 12. 37. 14.Infusão rápida causa imediata distensão e pressão intestinal resultando na expulsão muito rápida da solução. 12-Preservar o pudor e proteger a roupa de cama. 24-Manter o ambiente em ordem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 13-Facilitar a inserção da sonda e prevenir lesão da mucosa. cerca de 7. 17Recolher material uma bandeja e encaminhar ao expurgo. se necessário. 21. aperte o frasco até esvaziar profundas pela boca. 17. 21Deixar o paciente confortável.Reduzir transmissão de microrganismos. colocar a máscara lençóis para expor apenas as nádegas. lubrificado. insira o 18Orientar o paciente para tentar reter a até solução por 5a 15 18-Permitir que as contrações musculares sejam supositório. contrário.Reduzir a transmissão de microrganismo e atender às precauções padrão. 22. 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 25. 20. ou realizar quando ele estiver impossibilitado.lo 11-Entregar oas supositório ao paciente (seIntroduzir houver possibilidade). 25Higienizar as e mãos. 15. Colocar o paciente em posição de SIMS. de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Demonstrar preocupação com o seu bem estar. pressionando o ânus com uma compressa de gaze.Cobrir o paciente expondo apenas suas nádegas e coloque forro impermeável sob os quadris. anotando aspecto e quantidade de evacuação. Cubra-os com 14Calçar luvas de procedimento. encorage-o a para paciente ao banheiro (ou oferecer comadre).Garanta o conforto do paciente.Orientar o paciente a aguardar o máximo de tempo que ele conseguir reter o medicamento. 13a sonda retal ou oimpossibilitado. ultrapassou 19. minutos. LAVAGEM (ENTEROCLISMA) OU CLISTER (ENEMA): 09. descartável e óculos de proteção.Retirar a sonda ou o frasco do clister e encaminhar o 14. Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal. .Manter o setor organizado. o esfíncter anal interno.Pendurar o frasco plástico com a solução prescrita no suporte de soro. completamente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 20-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 24Encaminhar os resíduos para o expurgo. 15-Ajudar a visualizar a inserção.Afastar nádegas com gaze. 19Checar o procedimento. 10Colocar oas paciente em posição de Sims. 22. 23Retirar o as luvas deem procedimento. bico do frasco do enema ouLubrificar realizar quando ele estiver com gel hidrossolúvel.Solicitar ao paciente que faça higiene da região anal.Observar o efeito do procedimento após a eliminação intestinal. permanecer quieto e. 26-Informar que a ação foi realizada.Recolher o material e colocar naou bandeja.06-Isolar o leito com um biombo. levante a bico do 16. 26Checar o procedimento. 13-Utilize o dedo indicador da mão dominante. 09. e orientar a colocá. 16-Ajudar o paciente a ir ao banheiro colocar comadre. 17Abriro ocliente equipoaerealizar infundir lentamente todo o volume da 12Instrua várias respirações solução. da parede intestinal e dos esfincteres frasco do clister lentamente. defecação insatisfatória ou dano à mucosa.A inserção lenta da sonda minimiza os espasmos 16a sonda retal Caso (cerca de 7 a 10cm) ou o nádega superior do cliente com a mão não dominante . retenha o supositório eliminação intestinal. 15. 18Retirar as luvas higienizar as mãos.

Prevenir que os lençóis sejam sujos. Carol et. CARMAGNANI. SWEARINGEN. pode danificar a mucosa . 11-Promover a independência e maior participação do paciente ao tratamento. a inserção além. . Fundamentos de enfermagem. G. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). São Paulo: EPU. o aplicador também deverá ser lubrificado. ARCHER. ed. A sonda deve ser inserida até depois do esfíncter interno. A. 19-Informar que a ação foi realizada. 2009. 09. Procedimentos e protocolos. Verificar as características das eliminações( presença de sangue. odor e qu Quando houver resistência à passagem da sonda ou o paciente sentir dor no local. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 2..Proporcionar melhor efeito terapêutico. 2. 15. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. S.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 2005. I. et al. Fundamentos de Enfermagem. Julia I. 10. Pamela L. 4. 09. além de fezes aparentes. 8-REFERÊNCIAS: 1.Expor o ânus e ajudar a relaxar o efincter anal externo. 2005. 5 ed. 17-Manter o ambiente em ordem. 7. ANNE. 2001.Facilitar o fluxo gravitacional. Elizabeth et al.Preservar a privacidade do paciente.unifesp. Rio de janeiro: Elsevier. cor. consistência. P.br/spdm/manual_hosp/arquivos 5. KAWAMOTO. 07. 12. 2005. Artmed. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Disponível em: <http://www. muco e secreções). Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. M. TAYLOR.. interrompa o procedimento e avise o médico. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2007. 3 ed.A presença de fezes interfere na colocação do supositório e efeito da medicação. Procedimentos de enfermagem: guia prático. P.06. 7-RECOMENDAÇÕES: Um supositório recomendado para aliviar uma constipação intestinal deve ser retido pelo maior tempo possível( ao menos 20 min) para m Em caso de pomadas.Ajudar a relaxar o esfíncter anal e reduzir a ansiedade e desconforto durante o procedimento.. 08. Emilia E. FORTES. al. 6. São Paulo. POTTER. Porto Alegre.

gaze.11.aplicador vaginal. bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenar secreções vaginais anormais. comadre. biombo. 03. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Retirar ou diminuir a secreção fisiológica que protege o canal vaginal. tratamento tópico para infecção ou inflamação. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito.Higienizar as mãos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01. indução do trabalho de parto. 02. absorvente higiênico. papel higiênico. MEDICAÇÃO VIA VAGINAL 1-FINALIDADE: Auxiliar no tratamento de doenças ginecológicas utilizando a mucosa vaginal para a absorção do medicamento.Levar a bandeja com o medicamento para o quarto da paciente. Justificativa 01. preparar cirurgias dos órgãos reprodutores. Contra-indicação: pacientes com lesões na mucosa vaginal.Expor o ânus e relaxar o esfíncter anal externo. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 02. para . luva de procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. paciente em período menstrual.Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. material para higiene íntima.Evitar erros.

Reduzir ansiedade. íntima. 04.Explicar o procedimento ao paciente e isolar com biombo. ou fazer a higiene para a paciente. propiciar cooperação e preservar a privacidade do paciente.04. . se caso ela estiver acamada. 05-Solicitar que a paciente esvazie a bexiga e faça higiene 05-Promover o auto cuidado. se necessário.

Pressione o êmbolo. Lavagem Vaginal 15-Calçar luvas de procedimento.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e reduzir fricção e trauma. 16-Colocar o paciente em posição ginecológica. 22-Higienizar as mãos. . deixar a paciente confortável. 23-Checar o procedimento. 13. 19-Retirar a sonda e deixar a paciente com a comadre até o retorno de todo líquido. 09. 11.Retire e descarte as luvas. 17.Colocar o paciente em posição ginecológica. 18-Abrir a pinça e deixar escorrer a solução prescrita fazendo movimentos rotatórios com a sonda.Colocar absorvente íntimo se necessário.Retirar o aplicador e solicitar a paciente que permaneça deitada por 15 minutos. 08.Aplicação de creme vaginal e óvulos 07.Introduzir o aplicador na vagina com medicamento (creme. 24-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Retirar o material do quarto deixar a paciente confortável. 12.Calçar luvas e lubrificar o aplicador.Introduzir a sonda na vagina (+/. 10. 14.Higienizar as mãos. 20-Secar o períneo com papel higiênico e retirar a comadre.6 cm). 07. óvulo)cerca de 5 cm. 21-Retirar o material do quarto.

. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ed. Julia I. 14. Emilia E. 3. I.  Se possível. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009. 15. Porto Alegre. KAWAMOTO. Disponível em: <http://www. M. 22. Procedimentos e protocolos. São Paulo. Acesso em: 6 out. 2009.Reduzir transmissão de microrganismos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 8-REFERÊNCIAS: 12Manter o ambiente em ordem e demonstrar 1. administrar as medicações na hora de deitar.Manter o ambiente em ordem. 4. 2. 2005.Facilitar o acesso ao local de aplicação. et al. 2001. . Pamela L. 5. SWEARINGEN. 2. FORTES. Artmed. 2005. ARCHER. a paciente deve fazer a aplicação. Elizabeth et al.. 3 ed.08. quando a cliente encontra-se reclinada  Os aplicadores vaginais são de uso individual e descartáveis. 23.  Sempre que possível.Informar que a ação foi realizada. 7-RECOMENDAÇÕES: 10Proporcionar melhor efeito terapêutico. preocupação com o seu bem estar. 21. São Paulo: EPU. S. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 11-Proteger o roupa íntima. .unifesp.Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Corporais. 2005. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de Enfermagem.Reduzir transmissão de microrganismos. Podem ser lavados com água e sabão após o uso eventualmente. CARMAGNANI.

gaze.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa . espátula e medicamento prescrito. 6.MEDICAÇÃO VIA CUTÂNEA 1-FINALIDADE: Aplicação de medicamentos na pele para efeito local constante e lento. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade que ocorra efeito local e constante da medicação. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. bandeja. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Irritação. Contra-indicação: lesão de pele e mucosa. eritema ou reação alérgica no local da aplicação. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Absorção incompleta do fármaco. • Não colaboração do paciente.

10-Recolher o material do quarto e encaminhar ao expurgo. 01-Reduzir transmissão de microorganismo. 06. 05-Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento. . 13. 09-Aplicar o medicamento na área indicada e espalhar delicadamente. 02. pois poderá causar abrasão da pele. 08-Colocar o medicamento em uma gaze com o auxílio de uma espátula. 06-Higienizar as mãos e calçar luvas. 12-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 04-Explicar o procedimento ao paciente. 04-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 10-Manter o ambiente em ordem. proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais e evitar absorção pela própria pele.Evitar erros.01-Higienizar as mãos. se necessário. se for necessário. enfaixe o local. lavar a bandeja com água e Sabão. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 02. 12.A pele limpa favorece a absorção do medicamento. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário 09-Evitar pressão excessiva durante a aplicação.Reduzir a transmissão de microrganismos. 11-Desprezar o material.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja.Reduzir transmissão de microrganismos.Informar que a ação foi realizada. 07-Expor a área de aplicação e fazer higiene local. 13-Checar o procedimento. 03-Levar a bandeja ao quarto do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

de acordo com o medicamento e o fabricante. Acesso em: 6 out.unifesp. Bárbara K. S. não contamine o medicamento com a espátula que já teve contato com o paciente. 2005. evitando dobras cutâneas e áreas de transpiração excessiva. . Porto Alegre. 5. SWEARINGEN. • Em caso de necessidade de uso de espátulas. Procedimentos e protocolos. TIMBY. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. b) observe o período de permanência na pele.sem tocá-la. Procedimentos de enfermagem: guia prático. et al. ARCHER. São Paulo. 2. 5. • Os medicamentos de uso tópico. 2009. Pamela L. despreze uma pequena porção (cerca de 1 cm) e aplique a segunda porção sobre a gaze. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 4. exceto os que tratam feridas.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 8 ed. I. desde que esteja bem orientado quanto ao procedimento. • Em caso de uso de bisnagas. Porto alegre: Artmed. O procedimento evita irritação da pele por acúmulo de medicação • O próprio paciente pode fazer a aplicação do medicamento. deve-se utilizar técnica asséptica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.7-RECOMENDAÇÕES: • Nunca aplique medicação sem primeiro remover aplicações anteriores. CARMAGNANI. 2005. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Elizabeth et al. d) faça rodízio dos locais de aplicação (conforme o tipo e o tamanho do patch e suas respectivas recomendações). M. 2001. Disponível em: <http://www. devem ser aplicados na pele intacta. Depois de injetada a droga. 2009. se necessário. chega aos pequenos vasos e é transportada pela corrente sanguínea. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. administrados no tecido subcutâneo (hipoderme). MEDICAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA 1-FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta. Artmed. • Recomendações específicas para uso de patchs: a) realize tricotomia. • Se o paciente apresentar um ferimento aberto. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2007. c) observe eventuais sinais de reações locais. 3 ed.

embolias. abscessos. rubor e dor.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: .).13x3. má absorção do medicamento quando não há colaboração do paciente. necrose provocada por injeções repetidas no mesmo local. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação. 6.bandeja. introdução do líquido em velocidade rápida ou por injeções repetidas em um mesmo local. coagulopatias.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de administração de medicamentos de absorção lenta e contínua. agulha descartáveis (25x7 . luvas de procedimento.8 ou 10x5. formação de tecido fibrótico devido a injeção de volume excessivo. locais inflamados ou edemaciados. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Aparecimento de edema.13x4. 5-MATERIAL: Medicamento prescrito. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. álcool a 70% e bolas de algodão. administração de medicamentos que precisem de rápida absorção. lesão de nervos. seringa de 1 ml. em pequena quantidade na camada hipodérmica.

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Retirar as luvas e higienizar as mãos. Procedimentos básicos. <http://www. Emilia E. 8. Porto Alegre: Artmed. 09. TAYLOR. acelerar o tempo de absorção da droga. mantendo-o em repouso.. 2007. .Fazer uma prega no tecido subcutâneo utilizando o dedo indicador e polegar da mão oposta a que segura a seringa. 02.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 17. São Paulo: EPU. 13.Ação de Enfermagem Justificativa 01.LevarIndivíduos a bandeja magros: com o material para o quarto do Indivíduos Obesos: 90 graus Paciente. SIQUEIRA. aspirare injetar lentamente com a mão oposta a que segura a seringa. 14-Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente com movimento rápido e único passando lentamente no local um algodão seco. SANTOS. a seringa e de 1 ml sem deixar ar no interior. 16. E. Pamela L. A. 1. lateral e posterior do braço. S. Artmed.Higienizar as mãos e calçar as luvas de procedimento. et al. 13x3. 2007. (Série boas práticas de e enfermagem adultos). 3 ed. Fundamentos de enfermagem. CARMAGNANI. Se agulha 10X5: 90 graus Insulina deve ser injetada de 3 a 5 segundos. São Paulo: Atheneu. Bárbara K. 6.Fazer a diluição. 18.Trocar as agulhas reiniciar o procedimento. 2. SWEARINGEN. Carol et..Desinfetar tampas e/ou ampolas para com a álcool a 70% • Os locais mais apropriados injeção SC são: face anterior. M. colocando a específica para via SC (ver recomendações). 05. I. SILVA.Higienizar as mãos. S. 2. L. 12. 2009. • Realizar rodízio entre as aplicações. O máximo de volume • que pode ser administrado são 2 ml em indivíduos adultos. 2005. 2005. KAWAMOTO. 2009. se necessário. 10.Colocar o paciente na posição mais adequada aoFundamentos de Enfermagem.Aspirar o medicamento utilizando agulha 25x7 e seringa • Caso acidentalmente ao aspirar tenha atingido um vaso sanguíneo. São Paulo. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. desprezar a medicação. 8-REFERÊNCIAS: 08. Elizabeth et al.Realizar a antissepsia da região com movimentos 7. 5 ed. 5. TIMBY.. 8 ed.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. 11. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. face anterior da coxa e parte superior do quadril.Recolher o material deixando o ambiente em ordem. 7-RECOMENDAÇÕES: 03.5. C. C. 15-Observar o paciente por alguns minutos. Agulhas utilizadas 13X 4. Porto Alegre: Artmed. circulares(do centro para as extremidades).Checar o procedimento. Acesso em: 6 out. ANGULAÇÕES: 30 graus 06. al. ARCHER.Puncionar em ângulo de 45 a 90°. Procedimentos de enfermagem: guia prático. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. FORTES. Disponível em: procedimento.8 . I. 2005. 3. 2009. Procedimentos e protocolos. Julia I. 10X5 07-Explicar o procedimento ao paciente. Não se deve fazer massagem no local para não 04. e aspirar a medicação.. 2001. P. Porto Alegre.Expor a área de aplicação delimitar o em local.unifesp. 4. MANUAL de procedimentos de enfermagem. abdome inferior.

Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. etiqueta ou fita adesiva. • Algias. 02. MEDICAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR 1-FINALIDADE: A administração de soluções medicamentosas no músculo que não podem ser absorvidas diretamente pela mucosa gástrica. e aspirar a medicação. seringa. 08-Reduzir a transmissão de microrganismos e 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: proporcionar barreira física entre as mãos e os • Lesões no músculo. Contra-indicação: Pouca massa muscular. 05. infusão de grande volume.Remover sujidades/microrganismos.Reduzir transmissão de microrganismo. 5-MATERIAL: Bandeja. cicatrizes ou lesões.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. Ação da 01.Retirar o ar da seringa. • Embolia pulmonar por injeções em veias e artérias glúteas. Para pacientes que não podem tomar medicação por via oral. • Alterações orgânicas por reação do medicamento. quando a administração IV não é adequada ou para substâncias que são modificadas pelos sucos digestivos. diluente se necessário. 03.Informar que a ação foi realizada. 11microrganismos colonizantes. 09-O relaxamento do local minimiza o desconforto. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 12.01.Higienizar as mãos. medicamento prescrito. luvas de procedimento. • Administração de substâncias irritantes ou com pH diferente. 03-Desinfetar tampas e/ou ampolas com álcool a 70%. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. fluidos corporais. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 03. nervos e vasos por falha técnica. Obter ação mais rápida do que por via oral.Remover sujidades/microrganismos. 02. agulha adequada e 40 Remover x 12 (paraos aspirar). 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Quando há necessidade de absorção rápida do fármaco.O acúmulo de ar desloca o medicamento e pode causar erros na dose. 17.Reduzir transmissão de microrganismos. Justificativa 01. 18. 05. 02-Reduzir transmissão de microorganismo.Facilitar a aplicação no Enfermagem nível do tecido subcutâneo.Fazer a diluição se necessário.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. álcool a 70% e bolas de algodão. .

Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

06- Trocar as agulhas, colocando a específica para via IM (ver recomendações);

07- Levar a bandeja ao quarto do paciente, colocando-a na mesa de cabeceira;

08- Explicar o procedimento ao paciente;

09- Colocar o paciente na posição mais adequada ao procedimento;

10- Expor a área de aplicação e delimitar o local;

11- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento;

12- Fazer a anti-sepsia com álcool a 70% e deixar secar;

13- Pinçar o músculo e introduzir a agulha no local, com o bisel lateralizadofazendo um ângulo de 90 graus, aspirar lentamente para certif

14- Injetar lentamente o conteúdo da seringa, empurrando o êmbolo com a mão oposta a que segura a seringa;

15- Retirar a agulha com um único movimento, rápido e Firme;

16- Comprimir levemente o local com algodão seco sem massagear;

17- Observar se o paciente está bem e deixá-lo em posição confortável;

18- Recolher o material, descartar os perfuro cortantes em recipiente apropriado;

19- Retirar as luvas e higienizar as mãos;

20- Checar o procedimento;

21- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

06-O tamanho correto da agulha está associada com redução de complicações tipo abcessos, nódulos e dor;

09-O relaxamento do local minimiza o desconforto;

10-Há necessidade de boa visualização para estabelecer 7-RECOMENDAÇÕES: o local correto e evitar danos aos tecidos; • As medicações devem ser encaminhadas ao quarto em bandeja, exceto nos casos de pacientes com algum tipo de precaução, quando devem ser acondicionadas em embalagem plástica. 11-Reduzir transmissão de microrganismos e promover • Se aparecer sangue na seringa ao realizar a aspiração, é porque a agulha se encontra em um vaso sanguineo. barreira física entre as ocorra, mãos e pare fluidos corporais; Caso isso a injeção, retire a agulha, prepare outra injeção com outro equipamento. • Não reencape a agulha. Descarte-a em local apropriado. Mantenha rodízio de aplicações. 12-Remover•os microrganismos colonizantes e reduzir a • O local de uma injeção intramuscular deve ser escolhido cuidadosamente, levando-se em conta o estado físico irritação tissular; geral do paciente e a indicação da injeção, feitas nos seguintes músculos: Deltóide (contra-indicação): 13-Administrar a medicação no local correto em pacientes idosos, edemaciados ou que tenham pouca massa muscular. Não indicada para Crianças de 0 a 10 anos Pacientes de pequeno aporte muscular e idoso. Volume superior a 2 ml, substâncias irritantes. 14- A injeção realizada lentamente reduz a dor eo Pacientes com parestesia ou paralisia dos membros superiores. trauma do tecido; Paciente submetido a mastectomia e/ou esvaziamento cervical. Dorso-Glútea: no quadrante superior externo da região glútea(até 5 ml) O paciente deve estar em posição ventral ou lateral. 15- Reduzir o desconforto; É uma região muito usada em adultos Contra-indicada em crianças menores de 2 anos, idosos, pacientes com atrofia dos músculos da região, parestesia ou paralisia de MMII, lesões vasculares MMII. Anterolateral-coxa: no terço médio do músculo vasto lateral da coxa(até 4 ml). 16-Evitar retorno deve da medicação e controlar o em extensão ou sentado com a perna fletida. Oopaciente estar deitado com MMII sangramento. A massagem pode ocasionar escape do fármaco do local imunizações. de aplicação para o tecido circunvizinho, irritando-o; Local preferido para crianças( menoresoque 12 meses), que recebem Ventro-glútea : Pouco utilizada no Brasil, não apresenta contra-indicações. Grupo etário:qualquer idade em caso de reação 17-Observar e intervir precocemente Volume máximo:4 ml Adversa; Se o volume a ser administrado ultrapassar a capacidade do músculo, a dose deverá ser fracionada e aplicada em mais de um local. 18-Manter o ambiente em ordem e evitar acidentes; Seleção de local de aplicação de IM e calibre da agulha, segundo características do paciente:

19-Reduzir transmissão de microrganismos;

20-Informar que a ação foi realizada;

21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Calibre da agulha

Local

Características do paciente

30 x 7 mm 25 x 7 mm 25 x 6 mm

Ventroglútea Dorsoglútea Deltóide Vasto lateral da coxa Vasto lateral da coxa

Pacientes adultos. Homens com peso corpóreo entre 60 e 118 Kg. Mulheres entre 60 e 90 Kg. Pacientes adultos. Mulheres com peso superior a 90 Kg indicam-se agulhas com pelo menos 3,8 cm de comprimento. Crianças – a avaliação clínica é imprescindível para tomada de decisão.

Fonte: adaptado de Bork, A. M. T. Enfermagem baseada em evidências – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. COREN-SP. Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas. Disponível em: < htt//www.inter.coren-sp.gov.br >. Acesso em: 18 fev. 2011. 3. GIOVANI, Arlete M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. 2. ed. São Paulo: Legnar Informática e Editora, 1999. 4. KAWAMOTO, Emilia E.; FORTES, Julia I.; Fundamentos de Enfermagem. 2. ed. São Paulo: EPU, 2005.

C. Bárbara K. Porto Alegre: Artmed. 8. 2009. 7. P. Acesso em: 6 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Carol et. Artmed. E. 2009. SANTOS. Porto Alegre. al. Procedimentos básicos. I. SIQUEIRA. São Paulo: Atheneu. Disponível em: <http://www.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre: Artmed. MEDICAÇÃO VIA VENOSA 1-FINALIDADE: Administração da droga diretamente na veia para se obter ação imediata. 2007. TAYLOR. TIMBY. S. 2005. 8 ed. 6. 3 ed... SILVA. São Paulo. 2007. A. L. SWEARINGEN. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2001.unifesp.5. 9. C. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: quando há necessidade de ação imediata da medicação. . 5 ed. Pamela L. Fundamentos de enfermagem. necessidade de infusão de grande volume.

02. medicamento prescrito. medicamentosa. choque. via e diluição). desconforto ou alterações no paciente. 13-Injetar todo o medicamento. 03-Conectaro a paciente seringa com ao acesso venoso. a infusão de soro e rever o gotejamento ou fazer a 20-Fazer anotação de enfermagem colocando o local onde foi feito a aplicação ou qualquer intercorrência. Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. adesivo hipoalergênico/esparadrapo.04-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. . se necessário para obter a dose prescrita. recolocar a proteção do cateter venoso reconectar o equipo no cateter. pequena quantidade de sangue. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. medicamento. 15-Retirar aa agulha com movimento único e ágila 70%. 06-Orientar o paciente e a família sobre o procedimento.Conferir a prescrição e reunir o material na bandeja. flebite. no tempo recomendado. 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: 07Colocar o paciente na posição mais adequada ao Risco de reações alérgicas e intoxicações.Higienizar as mãos. 17-Recolher o material utilizado e descartar os perfuro 05-Tracionar o êmbolo da seringa até que reflua uma cortantes em recipiente apropriado. bolas de algodão com álcool 70%. abscesso. Contraindicação: administração de soluções oleosas. 06-Injetar as todo o medicamento. via e dosagem certas. 03. esclerose da veia. etiqueta/fita adesiva. leito. 09-Realizar a punção (ver página 58). a introdução dos mesmos no vaso. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: ADMINISTRAÇÃO POR PUNÇÃO VENOSA: Ação de Enfermagem 01. agulha(para aspirar). seringa. Bandeja. no tempo recomendado. diluente. administração de soluções irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculadas por outra via. ADMINISTRAÇÃO POR ACESSO VENOSO JÁ INSTALADO: 01-Repetir itens 01 a 08. 05-Diluir os medicamentos. dosagem. embolia gasosa. durante o procedimento. 16-Observar por medicação alguns minutos. catéter.Identificar as etiquetas (nome. 14-Observar sinais de infiltração. 11-Tracionar o êmbolo da seringa até que flua uma pequena quantidade de sangue. restabelecer 19-Checar oou procedimento. 03-Para garantir que o medicamento seja dado à pessoa. hematoma. 5-MATERIAL: 08-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 04-Bloquear o acesso do soro durante o período de administração do medicamento. 12-Soltar o garrote. 10-Conectar a seringa que contém a medicação ao catéter 02-Reduzir transmissão de microrganismo. infiltração procedimento. venoso instalado. luvas de procedimento. 02-Limpar conexão doum acesso venoso com álcool comprimindo o local com algodão seco. 18-Retirar luvas e higienizar as mãos. mantendo-o em repouso. 02. 07-Retirar a seringa. garrote. queixas de dor.

24G • Em caso de dor.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16-Identificar possíveis intercorrências. 21G. deve-se pressionar o local com bola de algodão seco por 2 minutos. 10-Deixar o ambiente em ordem e prevenir acidentes. 12-Informar que a ação foi realizada. 2009. 6. • A observação do local da punção deve ser rigorosa. et al. MANUAL de procedimentos de enfermagem.Evitar a formação de hematoma. al. 2007. 16G. mantendo-o em repouso. 11. 12-Checar o procedimento. edema ou de flebite. 18G. cortantes em recipiente apropriado. 19-Informar que a ação foi realizada. 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. scalp: 25G. • Ao retirar complicações o dispositivo intravenoso. Catéter flexível: 22G. 22G evita Criança recontaminação por27G bactérias da pele. Porto Alegre. 23G comuns decorrentes da injeção por via endovenosa e Catéter flexível: 14G. salinização do cateter. CARMAGNANI. I. Elizabeth et al. 3. 3 ed. 15. desconforto ou alterações no paciente. Carol et. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Emilia E. Porto Alegre: Artmed. • Calibre dos dispositivos: flebites. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. S. 20G. Porto Alegre: Artmed. 11-Reduzir transmissão de microrganismos. tais como arritmia cardíaca e anafilaxia. São Paulo: EPU. tromboflebites. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. TAYLOR. 7-RECOMENDAÇÕES: • A medicação administrada por esses métodos geralmente produz efeito rápido. 2001. 2005. 2005. 08-Observar sinais de infiltração. <http://www. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7. 14-Evitar possíveis tais como abscessos. 2. Bárbara K. 2009. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Reduzir a transmissão de microrganismo e proporcionar barreira física entre as mãos 10-Recolher o material utilizado e descartar os e perfuro os fluidos corporais. TIMBY. 17. 2. SWEARINGEN. de modo que o cliente deve ser monitorado em relação ao aparecimento de reações adversas. que são as infecções mais Adulto scalp: 19G.Manter o ambiente em ordem e prevenir acidentes.04. 08. M. 4. • Verifique a compatibilidade entre medicamentos administrados simultaneamente (em conexões Y). queixas de dor. Fundamentos de enfermagem. • Consulte sobre a compatibilidade entre medicamentos e os diluentes/soluções a serem utilizados. Artmed.Retirar as luvas e higienizar as mãos. FORTES. Fundamentos de Enfermagem. ed. ARCHER. Disponível em: 18-Reduzir transmissão de microrganismos. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. 8 ed.Remover sujidades/microrganismos.unifesp. o extravasamento intravenoso (infiltração) para o tecido subjacente poderá trazer sérias complicações para o paciente. 2007. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 5 ed. 5. Julia I. 09-Observar o paciente por alguns minutos. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. interrompa a infusão imediatamente e retire o dispositivo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. . Procedimentos e protocolos. KAWAMOTO. 09-Identificar possíveis intercorrências. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Acesso em: 6 out. Pamela L..

Aspirar o medicamento utilizando agulha de 25x7 e Justificativa 01. 04. 03-Desinfetar as tampas e ampolas com álcool 70%. álcool a 70%.MEDICAÇÃO VIA INTRADÉRMICA 1–FINALIDADE: Administração de soluções com absorção lenta e. se técnica incorreta.13x4. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diagnosticar reações de hipersensibilidade (provas de PPD para TB).Conferir a prescrição e reunir o material necessário. 5-MATERIAL: Bandeja. sensibilidade de algumas alergias. rubor e dor.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. luvas de procedimento.Higienizar as mãos. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. agulha para aspirar 25X7. bolas de algodão ou 25X8.5. • Lesão da derme. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. medicamento prescrito. dessensibilização e vacina. 02. fins diagnóstico. . 03-Remover sujidades/microrganismos . 4–RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Aparecimento de edema. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. seringa de 1 ml. Contra-indicação: presença de lesões nos locais de aplicação.

16-Reduzir transmissão de microrganismos.5 ml.Checar o procedimento. 13. 16.Retirar as luvas e higienizar as mãos. • Agulha 13 X 4. 15-Manter o ambiente em ordem. e observar a formação de pápula. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 08-Colocar o paciente na posição mais adequada. 14-Evitar causar irritação no tecido subjacente e comprometer a absorção. 05. porém firme.5. 11-Introduzir a agulha (somente o bisel apontado para cima) fazendo um ângulo de 15 graus. 10.5 ou 13 X 3. 12. 09-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.Retirar a agulha com um único movimento.Injetar lentamente o medicamento prescrito.Recolher o material. 17.Informar que a ação foi realizada. jamais aspirar. • As seringas de aplicação têm capacidade para 1 ml e apresentam graduações em decimais ou centesimais. 06-Levar a bandeja com o material para o quarto do paciente.Trocar a agulha por outra de 13x4. . 14-Não friccione nem massageie o local da pápula e oriente o paciente a não coçar nem esfregar o local 15. 17. rápido e firme. o local utilizado é face ventral do antebraço (por ser pobre em pêlos e local da pele mais claro).Ao mesmo tempo em que apóia o antebraço do cliente com sua mão. quase paralelamente à superfície da pele. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). estique a pele com o polegar e indicador. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 07-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 07-Explicar o procedimento ao paciente. • Vacina BCG – inserção inferior do músculo deltóide do braço direito.8 • Grupo etário: qualquer idade • Áreas de aplicação: face ventral do antebraço e área escapular • Administre um volume máximo de 0. com um movimento delicado.seringa de 1 ml. 09. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para testes de alergias e reações de hiperssenbilidade.Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. sem deixar ar no interior.

M.9% no reservatório do inalador e medicação. Procedimentos de enfermagem: guia prático. para facilitar sua expulsão e ajudar no tratamento medicamentoso de doenças pulmonares. Porto Alegre. fluxômetro. Artmed. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 5-MATERIAIS: Bandeja. Elizabeth et al. 04. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Fundamentos de Enfermagem. I. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Intoxicação por concentrações altas de oxigênio.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2001. 2007. fluidificar secreções da membrana mucosa do trato respiratório. et al. 2. 2007. KAWAMOTO.Higienizar as mãos. 8 ed.Orientar o paciente sobre o procedimento.8-REFERÊNCIAS: 1. al. S. 02. Fundamentos de enfermagem. ambulatoriais e de pronto atendimento. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 2005.. conforme prescrição médica. ARCHER. SWEARINGEN. . Porto Alegre: Artmed. com prescrição médica Contra-indicação: pacientes com claustrofobia. 3.unifesp. São Paulo: EPU. 03. pacientes com traumas ou queimaduras no rosto.Colocar o SF 0. • Ressecamento da córnea. 2. Acesso em: 6 out. medicamento prescrito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. Justificativa 01-Diminui os microrganismos e profilaxia da infecção cruzada. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.9%. 7. SF 0. TIMBY. inalador. Carol et.Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. Disponível em: <http://www. ed. 04. Bárbara K. Porto Alegre: Artmed. 2005. TAYLOR. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Sensação de sufocamento. 5 ed. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR NEBULIZAÇÃO/INALAÇÃO 1-FINALIDADE: Umidificar as vias respiratórias. Pamela L. CARMAGNANI. 2009. 6.. Emilia E. 3 ed. 2009. mucosa oral. Julia I.Conferir a prescrição e reunir todo o material e levar junto ao paciente. FORTES. 5. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 02. Procedimentos e protocolos. 2005. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01.

favorecendo a eliminação de secreções. 7-RECOMENDAÇÕES: • Em casos de insuficiência respiratória. • Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante.Reduzir a transmissão de microrganismos.Informar que a ação foi realizada.Manter em ordem o ambiente. 06. 09. deve-se deixar preparado material para intubação endotraqueal. 12. 14-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. junto ao leito.Montar o sistema e conectar o inalador a rede de oxigênio ou ar comprimido através do fluxômetro.05. 2009.Regular o fluxo de oxigênio ou ar comprimido de acordo com a prescrição através do fluxômetro.Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Recolher o material para limpeza e guarda.Para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. • As máscaras. 05. . 13. CARMAGNANI. • Manter os inaladores dentro de um saco plástico.Checar o procedimento. verificando se há saída de névoa do inalador. • Observar e anotar os sinais vitais.Deixar o paciente confortável. o nível de consciência e a perfusão periférica. 08. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). pulso e freqüência respiratória. Após a nebulização. • O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas.S. M. I. seguindo as orientações do NCIH. 10. 13. 11. 10.Permite que as micropartículas penetrem profundamente nas vias aéreas. 8-REFERÊNCIAS : 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 12. et al. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Colocar a máscara sobre a face do paciente delicadamente e orientá-lo a respirar tranquilamente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 06.Higienizar as mãos. • Os líquidos usados em nebulizadores/inaladores deverão ser estéreis. 07.Manter a nebulização/inalação durante o tempo indicado e observar o paciente. é importante estimular a tosse e exercícios de respiração profunda. 11.

Conferir a prescrição e reunir o material necessário. 05. 6. clorexidina alcoólica 0.MATERIAL: Bandeja. luva de procedimento. máscara.  Perda da permeabilidade do cateter por dobra.CURATIVO DE INSERÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Prevenção de infecções e saída acidental. 03-Proteger o trabalhador durante o exercício de suas Atividades e reduzir transmissão de microrganismos.Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal com o rosto voltado para o lado oposto ao que está o cateter. gazes. 4. 02. álcool 70% ou PVPI tópico. 04.INDICAÇÃO / CONTRA INDICAÇÃO: Indicação: todo paciente com cateter venoso central. .Higienização das mãos e colocar luvas de procedimento. 03. 5.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Colocar máscara. pacote de curativo. adesivo hipoalergênico e luvas estéreis(se necessário). película transparente.  Contaminação na execução do procedimento. 2.5%. 3. 05-Reduzir transmissão de microorganismo e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos Justificativa 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.RISCO / PONTOS CRÍTICOS:  Tração acidental do cateter. 02-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Orientar o paciente e a família sobre o procedimento. Contra indicação: não há.

Com auxílio de uma pinça. 16-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 14-Reduzir transmissão de microrganismo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 07.Umedecer a gaze com solução antisséptica e. com pinça dente de rato ou com as mãos enluvadas. 14. repetindo o movimento se necessário. 15. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar SF 0.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 15.  Nas primeiras 24 horas. realizar curativo com gaze e adesivo. com o auxílio de pinça aplicá-la na área mais próxima do cateter em movimentos circulares no sentido de dentro para fora (repetir o procedimento pelo menos três vezes). 11. 08-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 08. 09. limpar toda a extensão do cateter.Proteger a inserção do cateter com gaze estéril. neste caso. fazer expressão na inserção. de forma cautelosa.  A retirada do curativo anterior deve ocorrer de maneira cautelosa. para .9% para limpeza local.Depois que a solução secou.Retirar o material e levar ao expurgo.Checar o procedimento. Limpar uma área de aproximadamente 10 cm de diâmetro.  A inspeção e expressão da inserção do cateter deve ser feita diariamente.Repetir o procedimento pelo menos três vezes. quando houver lesão de pele. sem nunca retornar com a mesma gaze ao local já aplicado. sem muito micropore ou esparadrapo. Executar movimentos circulares cada vez mais amplos. Anote data e hora do curativo. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Para não lesionar a pele ou exteriorizar o cateter e averiguar possíveis sítios infecciosos. umedecer gaze em solução antisséptica e aplicar na pele ao redor do cateter a partir da periferia da área anteriormente tratada.Com uma gaze embebida de solução anti-séptica.Informar que a ação foi realizada.corporais.Retirar curativo anterior. pois algumas vezes pode apresentar-se alterada (hiperemia ou lesão) devido a processos alérgicos ou trocas freqüentes de curativos.  Não utilizar película se houver exudato no ponto de inserção. o curativo deverá ser realizado com gaze e adesivo.Abrir o pacote de curativo. 10. atentando-se para o aspecto da pele ao redor. 07. 13. cubra o local com um curativo de gaze ou semi-permeável transparente. 12. com movimentos da proximal para distal.  O cateter deve estar afixado com pontos e coberto com um pequeno curativo. a fim de não lesar a pele e não exteriorizar o cateter. 06.

Emilia E. Elizabeth et al. 3.. SWEARINGEN. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. L. M. FORTES. C. ed. ARCHER. São Paulo: Atheneu. 8-REFERÊNCIAS: 1. SIQUEIRA. Porto Alegre. C. 2009. E. KAWAMOTO. Pamela L. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SANTOS. CARMAGNANI. Procedimentos de enfermagem: guia prático. . S. 6. Acesso em: 6 out. SILVA. et al. S.. 2.. São Paulo: EPU. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Julia I. 5. Disponível em: <http://www. Procedimentos especializados. Artmed. 4. 2001. I. P. 2. 2005..  O curativo deve ser trocado sempre que houver sinais de umidade ou presença de sujidade.unifesp. Fundamentos de Enfermagem.evitar contaminação. Procedimentos e protocolos. 2005. I. 3 ed. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. A. São Paulo. 2005. 2009.

5-MATERIAL: Saco plástico. com boa cicatrização.CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA SIMPLES 1-FINALIDADE: Manter integridade da pele livre de contaminação. Contra-indicação: Pós operatorio imediato. fita adesiva. 04-Colocar o paciente em posição adequada. Em geral são indicadas a partir do primeiro ou segundo dia do pós-operatório. luvas de procedimento. .Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. gaze estéril. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). 05. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Feridas cirúrgicas.Reunir todo material e levar para o quarto. salvo sangramento intenso. soro fisiológico 0. 08-Calçar luvas de procedimento.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. máscara descartável. 09-Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça 06-Evitar contaminação do campo. 08-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. Rompimento de pontos (sutura).9%. 03-Explicar procedimento ao paciente. pacote de curativo. Contaminação na execução do procedimento. 6. 04-Facilitar o acesso do profissional. 06-Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. sem presença de secreção. 07-Manter o material estéril. 02-Colocar máscara e higienizar as mãos. Prurido ao redor da ferida. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. 07-Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos. proporcionando cicatrização eficaz. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.

12-Separar a pinça dente de rato. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da incisão cirúrgica em sentido único.9%. 24-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 23. 18. 2ª etapa:limpeza da incisão cirúrgica: 13. 11-Observar a incisão quanto às características das bordas. calor ou dor local. 15-Evitar transferência de microrganismos de volta à área limpa. 21-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. . 16. 19-Isolar o curativo do meio ambiente.Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica. 22.Secar a incisão com gaze em sentido único.Informar que a ação foi realizada. 14-A gaze deve estar úmida para permitir a absorção dos resíduos da ferida.Higienizar as mãos. 10-Desprezar o curativo no saco plástico. apoiando com a outra mão para manter afastada a pele da fita.utilizando as duas faces da gaze( sem movimentos de vaivém). 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 19. 15. presença de hiperemia.Retirar as luvas de procedimento.Desprezar as gazes utilizadas em saco plástico.  Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar. com solução de álcool 70%. saída de secreção. 24-Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 22-Reduzir a transmissão de microrganismos.Ocluir a incisão com gaze dobradas ao meio e fixar com fita adesiva.dente de rato ao longo do eixo longitudinal da incisão. edema. 21. 14.Dobrar a gaze com auxílio das pinças Kelly e anatômica.Umedecer a gaze com SF 0. trocando as gazes sempre que necessário. 20. protegendo a ferida. retirando as marcas do antigo adesivo. 7-RECOMENDAÇÕES:  Restringir a área de cobertura da incisão (gaze e fita adesiva )a menor possível. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão.Posicionar o paciente confortavelmente. 17. 23-Checar o procedimento.

2007. C.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. SANTOS.. SWEARINGEN. L. 2009. 2.  Realizar o curativo sempre após a higiene corporal. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). MANUAL de procedimentos de enfermagem.Secretaria Municipal de Saúde. 2005. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. E. SILVA.unifesp. pois já se formou a rede de fibrina protetora impossibilitando a entrada de microorganismos. A.  A cobertura da incisão pode ser realizada de forma convencional(gaze e fita adesiva hipoalergênica).  Se a incisão estiver seca no período de 24 a 48 horas. SIQUEIRA. 8-REFERÊNCIAS: 1. 3..Vigilância em Saúde. 2009. C. CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA COM DEISCÊNCIA E/OU SAÍDA DE SECREÇÃO 1-FINALIDADE: . Artmed. São Paulo. 2009. P. 2001. encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade. São Paulo: Atheneu. Acesso em: 6 out. FLORIANÓPOLIS.pdf>. não há necessidade de oclusão. Disponível em: <http://www. 4. Protocolo de cuidados de feridas. S.gov. Porto Alegre. 3 ed. Pamela L.sc. I. película transparente ou película pós-operatório. Acesso em 6 out. e esta pode ser lavada com água corrente e espuma de sabão durante o banho. Procedimentos especializados. Disponível em: <http://www. Após cada curativo.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Brasil: IOESC.pmf.

Abrir as gazes no campo estéril do pacote de curativos.Abrir o pacote de curativo em cima do carrinho de curativo ou mesa auxiliar. 04-Facilitar o acesso à área do curativo.9%. integridade dos pontos e também observar o aspecto da pele ao redor da incisão 06-Evitar contaminação do campo. 08. 08. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes com incisão e/ou ferida operatória contaminada com secreção ou não. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 06. . 03. 09. 07. Contraindicação: pós-operatório imediato.Observar a incisão quanto as características das bordas.Remover a fita adesiva ou adesivo com auxílio da pinça dente de rato.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. calor ou dor local. salvo sangramento intenso.Desprezar o curativo no saco plástico. presença de hiperemia. fita adesiva ou adesivo impermeável. Rompimento de pontos (sutura). 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Recuperar integridade local. Contaminação na execução do procedimento. máscara.Colocar o paciente em posição adequada. saco plástico para lixo.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. seringa 20ml. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Alergia a fita adesiva escolhida (micropore ou esparadrapo). SF 0. 5-MATERIAL: Gaze. luvas de procedimento. 10. agulha 40x12. devendo aguardar por 24 horas para o 1º curativo. 05. diminuindo secreções infectantes e proporcionar conforto ao paciente. 07-Manter o material estéril.Explicar procedimento ao paciente. Justificativa 01-Proteção individual e reduzir a transmissão de Microrganismos. Prurido ao redor da ferida.Calçar luvas de procedimento.Colocar máscara e higienizar as mãos. 02.Reunir todo material e levar até o paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1ª etapa:Remoção do curativo anterior: 01. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. pacote de curativo. edema. 11. saída de secreção. 04.

17.Aplicar no leito da ferida a cobertura indicada. 7-RECOMENDAÇÕES: • As feridas com drenos devem ficar ocluídas e. 15.9%. 17-Colocar a cobertura secundária e fixar com fita adesiva. 18. O saco de lixo deve ser trocado a cada procedimento.Posicionar o paciente confortavelmente. O curativo do dreno de Penrose deve ser isolado do curativo da incisão. A exteriorização ou retirada deste dreno deverá ser orientada pelo cirurgião. • Ao final do curativo. 14.Fazer expressão do local até cessar ou diminuir a saída de exudato. mas ele precisa ser limpo com álcool 70% após cada curativo. a data da troca do curativo. protegendo a ferida. sempre que ficarem úmidas. se necessário.12. 22-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • O material retirado não pode ser jogado no lixo do quarto. e o carro só deve conter o material para um curativo por vez. utilizando seringa de 20ml e agulha 40X12 ou frasco de SF 0. 3ª etapa:Proteção da incisão cirúrgica: 16. mesmo que seja considerado limpo. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos. • A utilização de luvas de procedimento é indicada para proteger o profissional no manuseio do curativo.Informar que a ação foi realizada. • Os drenos de Penrose são bastante utilizados com o objetivo de drenar secreções contidas e auxiliar no processo de cicatrização. e trocado todas as vezes que apresentar umidade. sempre que possível. 19-Fechar o saco plástico utilizado para desprezar o material sujo.9% perfurado com agulha 40X12. na fita adesiva. o curativo precisa ser trocado. 2ª etapa:Limpeza da incisão cirúrgica: 13.Isolar o curativo do meio ambiente. 21-Checar o procedimento.Realizar irrigação com solução fisiológica 0. 8-REFERÊNCIAS: . 21. 20-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Secar a região peri-lesional. pode-se utilizar o carro de curativo.Separar a pinça dente de rato. • Para fazer curativos. 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. remover exsudatos e/ou fibrina e/ou restos celulares da lesão. Se necessário. 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.

M. Secretaria Municipal de Saúde. SILVA. SANTOS. Acesso em 6 out.gov. 3.br/saude/protocolos/PROTOCOLO_FERIDA_26_08_2008_atual. SWEARINGEN. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 1-FINALIDADE: Instalar cateter em trajeto venoso periférico para coleta de sangue venoso. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. Contra-indicação: Hiperemia. et al.unifesp. administração de drogas de uso contínuo e hemoderivados. Protocolo de cuidados de feridas. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Brasil: IOESC. 2. SIQUEIRA. infusão contínua de soluções. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. 4. 2007. 2009. C. C. Disponível em: <http://www. 2005.. Procedimentos especializados. 2001. manutenção de uma via de acesso venosa. FLORIANÓPOLIS.1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. I. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Desidratação em adultos e crianças. São Paulo: Atheneu. 3 ed. edemas. flebites. Artmed. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. E. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: . I.S. administração de medicamentos. Acesso em: 6 out. reposição de volumes estéreis. P. CARMAGNANI. A. 2009.pdf>. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Disponível em: <http://www.sc. 3. administração intermitente de medicamentos (por meio de salinização do cateter).. 2009.pmf. escoriações. 2009. Pamela L.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. L. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).Vigilância em Saúde. Porto Alegre.

devendo abrir a mão quando • Extravasamento de líquido local. suporte de soro. 02-Levar a bandeja até o paciente e colocar na mesa auxiliar.4cm acima do local de inserção do dispositivo venoso (se o garrote não dilatar as veias. com bisel 03-Explicar o procedimento ao paciente. • Ao escolher a veia. álcool 70% em movimentos circulares do centro para extremidades. etiqueta ou fita adesiva. além do membro ipsilateral a mastectomia. 14-Fixar o dispositivo venoso com esparadrapo ou adesivo hipoalergênico. tipo de solução a ser infundida e o tempo de infusão. esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. equipo de soro. a fim de diminuir o traumatismo do vaso e facilitar o fluxo. 16-Observar se há sinais de infiltração ou extravasamento do 7. 18-Deixar ode paciente • Em caso punçãoconfortável. ser feita está o mais longe possível da primeira. • Prefira veias calibrosas para administração de fármacos irritantes ou muito viscosos. • Evitar puncionar veias esclerosadas ou membros paralisados.Em seguida peça para • Hematoma local.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 19-Recolher o material e encaminhar ao expurgo. 04-Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. enquanto a agulha é inserida. Se possível. 21. 6. • Realizar limpeza com álcool a 70% nas conexões a cada uso. 12-Observar o refluxo sanguíneo e retirar o guia. Ação deao Enfermagem Justificativa 01-Conferir a prescrição médica e reunir o material 01-Evitar erros e facilitar a organização e o controle necessárioaem uma bandeja. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. o paciente sobre os cuidados para manutenção • As do veias cateter. número do cateter. • Punção arterial acidentalmente. a não ser que se utilizem dispositivos venosos flexíveis. mais como indicadas evitar para atrito. não desconectar a linha de infusão ou tampa de paciente. escala de as soro. proteção do cateter e não pressionar o membro onde o • Deve-se fazer o rodízio das punções a cada 72 horas. com o polegar. Evitar usar veias antecubitais pela limitação de movimentos do cateter. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais descrevendo a punção. puncionado e dificuldades encontradas. 5. edemaciados ou com lesões. voltado para cima em um ângulo igual ou inferior a 15º. +/. eficiente do tempo. cefálica assessória.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. basílica e metacarpianas. com necessidade de palpação da veia durante o procedimento. usar luvas esterilizadas. álcool embebido 70%. no máximo. .DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 09-Manter o algodão seco alcance das mãos. luvas de procedimento. A outra punção deve cateter instalado. ou seringa para sangue. cateter 08-Fazer do de local com algodão em venoso apropriado. 13-Soltar o garrote e pedir ao paciente que abra a mão.MATERIAIS: Bandeja. abaixo do local a ser puncionado. mesmo que a veia pareça íntegra. 11-Introduzir o cateter . escolher o membro superior não dominante para que o paciente possa movimentar-se mais à 17-Orientar vontade. 10-Tracionar pele para baixo. 20. expor a área de aplicação e verificar as condições das veias. paralelamente à pele. bolas algodão. antissepssia garrote. RECOMENDAÇÕES: líquido infundido. com a mão frouxadamente fechada o paciente permanecer • Sinais flogisticos. ou proceder a prontuário salinização do 22. deve-se levar em consideração as condições das mesmas. 06-Colocar o paciente na posição mais adequada e solicitar que o paciente mantenha o membro imóvel 15-Conectar o sistema de infusão ao cateter venoso.07-Garrotear o membro a ser puncionado. a agulha estiver no local). 05-Escolher o local do acesso.Descartar os perfuro cortante em local apropriado. difícil. 22Realizar ascoletar anotações de enfermagem no cateter. local de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). receber umedecer infusão ou são: tracionar cefálica o inferior. fazer com que o cliente abra e feche as mãos frouxadamente algumas vezes. além de queixas de dor ou desconforto.

data da punção para o controle do rodízio. esparadrapo ou micropore. ambiente em ordem. 2. com papel toalha evitando assim o desconforto evitar na assim. alterando resultados do hemograma completo. a introdução dosda mesmos no • Anotar fita adesiva(no local punção) a vaso. M. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. durante o procedimento. edemas. proteger o local 08Remover os microrganismos colonizantes e do paciente.fechamento repetidos da mão podem causar hemoconcentração. Acesso em: 6 out. • Na retirada do cateter venoso. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Contra-indicação:hiperemia. trombose e oclusão 19-Manter o flebite. Bandeja. luvas de procedimento. seringa. antes de garrotear . extensor tipo polifix. Álcool a 70%. pressione o local da punção com uma bola de algodão (por 3 min) retire-a e aplique um curativo adesivo no local. 2. et al. solução fisiológica 0. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem.da 1999.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Manter via de acesso rápido em situações emergenciais. 3-RESPONSABILIDADES: 18-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. . 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que não necessitam mais de infusões contínuas de líquidos. CARMAGNANI. REFERÊNCIAS: 1. garrote. I. escoriações. flebites. 14. Arlete M. 2009. 5-MATERIAL: 20-Prevenir acidentes. ed.unifesp.9%10 ml. 2005. • Em pacientes que apresentem excesso de pêlos no membro a ser garroteado deve-se.S. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. M. 2009. 4-RISCOS E PONTOS CRÍTICOS: Hematoma. 8. 2. São Paulo: Legnar 10-Favorecer a imobilização veia. GIOVANI.Evitar o deslocamento do cateter INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO VENOSO SALINIZADO 1-FINALIDADE: Manter a perviedade do cateter venoso periférico para a administração de medicamentos à infusões intermitentes. Procedimentos de enfermagem: guia prático. queimaduras e fraturas presentes no local da punção. Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Informática e Editora. 12-Confirmar o posicionamento do cateter na veia. bolas de algodão cateter venoso (flexível ou rígido). Disponível em: <http://www.

. 02-A organização propicia a utilização eficiente do Tempo. tais como edema ou amolecimento. 02. 14-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Reunir todo material numa bandeja e levar até o paciente. é necessário fazer irrigação antes e após a administração de medicamentos. 12-Manter o ambiente em ordem. 06. interrompa a injeção e intervenha de maneira adequada. a introdução dos mesmos no vaso durante o procedimento.Garrotear o membro escolhido. 13-Prevenir acidentes. • Examine a pele em torno da punção em busca de sinais de infiltração.Descartar o material perfuro cortante em local apropriado e os demais em saco de lixo branco. 09-Confirma a presença do cateter na veia. • Verificar a data de inserção do cateter.Ação de Enfermagem 01. 08.aspirar até obter refluxo sanguíneo e injetar 3 ml de SF 0.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 10. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 11. 06. 03. do tubo extensor ou da válvula da torneirinha). retirar a seringa e fechar a extremidade do dispositivo com a tampa tomando cuidado para não contaminá-lo neste momento.Recolher todo material e deixar a unidade do paciente em ordem e encaminhar o material ao expurgo. 05.Fazer a antissepsia no local onde será feita a punção. 7-RECOMENDAÇÕES: • A cada procedimento. Caso sejam observados alguns desses sinais. 04-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais 05-Retirar o ar de dentro da câmara vazia. 03.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 04-Calçar luvas de procedimento. 09. 08. 12.Explicar o procedimento ao paciente.Distender a veia.Adaptar o extensor ao cateter venoso.Higienizar as mãos.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. O cateter não deve permanecer no mesmo local por mais de 72 horas.9%(a injeção da solução deve ser interrompida pelo fechamento do clampe do tubo em Y. 07. 10-Evitar deslocamento do cateter. 14. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo.Clampear o extensor. 13.Fixar o dispositivo com esparadrapo ou micropore.Fazer a punção com o cateter escolhido (ver pág. 58).Adaptar ao extensor a seringa com solução fisiológica e encher a câmara do extensor com esta solução.

8-REFERÊNCIAS: 1. E. Elizabeth et al. São Paulo. cirurgias de grande porte ou ortopédicas. A. 4. obesidade. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos e protocolos. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Queda do leito e/ou cadeira ao manuseio do paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. além de queixas de dor ou desconforto do paciente. emagrecidos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. ed. 5-MATERIAL: Material de higiene íntima. SILVA. ARCHER. C. pacientes em coma e/ou entubados.unifesp. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: a todos os pacientes debilitados. Acesso em: 6 out. colchão piramidal(caixa de ovo). proporcionando conforto ao paciente.• Verificar a presença de dor e edema. Contra-indicação: não há. 3. Disponível em: <http://www. coxins..S. et al. 2005. SIQUEIRA. Nesse caso. 2. Procedimentos especializados. I. CARMAGNANI. M. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 2009. L. P. creme hidratante. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. C. Bárbara K. filme transparente.Aplicar a escala de Braden e classificar o paciente que 01-Prevenir ocorrência de úlceras de pressão. acamados. 8. 2009. S. e todos aqueles que após avaliação. São Paulo: Atheneu. coxins ou almofadas. algodão ortopédico. • Observar periodicamente se há sinais de flebite ou infiltração no local da punção. atadura de crepe. 2007. • Falha na execução da técnica. SANTOS. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. PREVENÇÃO DE ÚLCERA DE PRESSÃO 1-FINALIDADE: Manter integridade cutânea. AGE. . retirar o dispositivo imediatamente. Porto Alegre: ARTMED. 5. o enfermeiro julgar necessário. roupas de cama. TIMBY. I.

05-Realizar limpeza imediata após evacuação e urina. 09-Mudança de decúbito de 2/2 horas (salvo contraindicação médica). 13. levantando-o e sentando-o novamente). . 02-O ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele tornando-a susceptível à ruptura. conscientizando-os de sua importância.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Isto também se aplica ao decúbito lateral. 15-Aquecer as extremidades(se frias). 16. 10-Mobilizar o paciente em lençol móvel(sem arrastá-lo).Manter a pele limpa e hidratada. várias vezes ao dia. 04-Evitar redução do fluxo na pele associada à diminuição significativa da temperatura e degeneração do tecido. mudá-lo de posição na poltrona. 08-Manter lençóis esticados e secos. 17-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 15-Evitar vasoconstrição e conseqüente isquemia. 06-Proporcionar o paciente em posição anatômica e confortável. 02. • Realizar treinamento e capacitação dos funcionários quanto às técnicas de mobilização.está em risco de desenvolver úlcera por pressão. 14-Reduzir as áreas de pressão. 7-RECOMENDAÇÕES: • Manter o paciente coberto com lençóis. a elevação não deve ultrapassar 30°. 12.Realizar movimentação passiva dos membros. 14-usar travesseiros e coxins. sempre que houver possibilidade (a cada 15 a 30 min. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 08-Evitar as dobras que geram pontos de pressão e maceração. 11-Trocar curativos de lesões e estomas sempre que estiverem saturados.Elevar a cabeceira do leito o mínimo possível. Se necessário. • A aplicação da escala de Braden é atividade exclusiva do enfermeiro. 04-Evitar manter pressão sobre a pele e sobre as proeminências ósseas. 03-Evitar água quente e fricção. se não houver contraindicação. posicionamentos adequados e cuidados preventivos na utilização de equipamentos e acessórios.Colocar sentados os pacientes acamados. 07-Identificar lesões. 05-Evitar irritação da pele. classificá-las e instituir tratamento. e descobrir somente as regiões do corpo a serem examinadas.

Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SIQUEIRA. dor. agulha com seringa. C.unifesp. São Paulo: Atheneu. E. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de enfermagem 01. tipagem e reservas de hemoderivados. SANTOS. COLETA DE SANGUE VENOSO 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue venoso para dosagem de exames laboratoriais. SILVA. luvas de procedimento.S. Procedimentos especializados. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2009. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 02-Propiciar a utilização eficiente do tempo e evitar erros. Contraindicação: distúrbios de coagulação. 02. garrote. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Hematoma no local da punção. 2009. material insuficiente para o exame. punção arterial acidentalmente. frasco apropriado. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames laboratoriais. C. 2009. Acesso em: 6 out.Higienizar as mãos. P. devidamente identificado. et al. L. No período de internação. S.. deve ser realizada semanalmente e/ou a cada mudança do estado clínico. extravasamento. 2005. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 5-MATERIAL: Bandeja. 3. com os Justificativa 01-Reduzir transmissão de microorganismo. hemólise do material coletado. bolas de algodão/almotolia com álcool a 70%. integridade da pele prejudicada. 8-REFERÊNCIAS: 1. etiqueta para identificação. A. Disponível em: <http://www. Procedimentos de enfermagem: guia prático. CARMAGNANI.Reunir o material necessário numa bandeja. . sangramentos no local..• A escala de Braden deve ser aplicada por ocasião da admissão de todos os pacientes das unidades de internação de adultos e em crianças/adolescentes de 12 a 18 anos. I. M. 2.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. I. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).

deixando que o sangue escorra lentamente pelas paredes dos mesmos. 70% e guardar em local apropriado. durante o procedimento. 13.Deixar o paciente confortável. 09. 14. 07-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais .Recolher o material do quarto.Calçar luvas de procedimento. 20-Higienizar as mãos.Movimentar o tubo para misturar seu conteúdo. e os demais encaminhar ao expurgo e desprezar em saco de lixo branco.Verificar a rede venosa dos MMSS e escolher uma veia calibrosa. 08-Distender a veia. 11-Variação de acordo com o tipo de exame.frascos identificados.Colocar o sangue nos frascos.Comprimir o local de punção sem dobrar o braço do paciente.Lavar a bandeja com água e sabão. desinfetar e organizar o ambiente.Colocar o garrote 4 cm acima da veia a ser puncionada e pedir ao paciente que feche a mão. a introdução dos mesmos no vaso. solicitando que o mesmo continue a comprimir por mais dois ou três minutos.Introduzir a agulha (com o bisel para cima) no local escolhido (veia). 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. limpar com álcool 17-Limpar. 12. 06. 19.Levar a bandeja até o paciente.Aspirar a quantidade de sangue desejada.Retirar as luvas de procedimento. Não reencapar a agulha. 11. 16. 13-Evitar sangramento.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. 18. desprezando a agulha e 16-Prevenir acidentes a seringa em recipiente apropriado. 20-Reduzir a transmissão de microrganismos.Soltar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão. . 17. 03. 15. 05. 08. 04-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. 10.Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. 09. caso tenha anticoagulante. 07.Fazer a antissepsia com álcool 70%.

21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. 2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. entrar em contato com o laboratório ou banco de sangue. não sendo recomendável coletar sangue de cateteres ou dispositivos venosos já existentes. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos e protocolos. Elizabeth et al.br/sites/100/163/00007712. 7-RECOMENDAÇÕES: • Na dúvida sobre a quantidade de material a ser coletado. Disponível em: <http://www.unifesp. Brasília. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. S.Enviar o material ao laboratório após protocolar em livro próprio. 22. Protocolos em controle de infecção hospitalar.gov. ARCHER. Acesso em 6 out.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. São Paulo.saude. I. • Certificar-se do destino correto de cada exame. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. • Jamais coletar amostra de sangue venoso de um braço ou perna que já esteja sendo utilizado para terapia venosa ou administração de sangue. BRASILIA. lembrando que estes são muito importantes para a evolução do tratamento do paciente. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Cada amostra de sangue deve ser coletada por uma nova punção. 8-REFERÊNCIAS: 1. o mais rápido possível. 2005. ou sobre o frasco adequado. 4. 2009. 2005. para não invalidar a amostra. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.pdf>. Acesso em: 6 out.df. 3. 2009. et al. M. . CARMAGNANI. • Utilizar frascos de acordo com a necessidade de conservação do material coletado e do processamento do exame. 2.

gaze. 4.Identificar o frasco com nome completo. algodão. em uso ou não de antibioticos. agulha seringa 10 ml. bandeja. bandeja álcool 70%. 5-MATERIAL: Luvas procedimento. 02.Retirar o flip do frasco próprio e realizar a Justificativa 01-Utilizar eficientemente o tempo. 04. OBS: não se trata de procedimento específico da Enfermagem. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para pacientes que apresentem processos infecciosos. 03-Reduzir transmissão de microorganismo. 03-Higienizar as mãos e colocar máscara descartável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. luva estéril. frasco identificado.RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Integridade da pele prejudicada. leito hospitalar e local da coleta. com solicitação médica. . Contra-indicação: não apresentando sinais de infecção.COLETA DE HEMOCULTURA 1-FINALIDADE: Realizar retirada de sangue para realizar cultura de microorganismos e detectar possíveis processos infecciosos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação da Enfermagem 01.Preparar o material necessário. 02-Evitar erros. • Hematoma e/ou sangramento local.

13-Retirar as luvas. não sendo recomendável colher sangue de cateteres ou 15-Evitar acidentes e manter o ambiente em ordem. 05. Repetir a antissepsia trocando o algodão ou gaze. sem flexionar o braço. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. 05-Calçar as luvas. abanar ou enxugar e não voltar a tocar com os dedos o local em que foi feita a antissepsia. durante o partir do local a ser feita a punção ( centro para fora ).desinfecçãoda borracha com gaze estéril embebida em álcool a 70%. 11-Injetar o sangue no frasco contendo meio de cultura e agitar levemente. escolhendo a mais calibrosa e menos móvel. procedimento. 06-Colocar o garrote e apalpar levemente as veias do paciente. 14-enviar imediatamente o material ao laboratório. • Cada amostra de sangue deve ser colhida por uma nova punção. para diminuir a possibilidade de a flora normal da pele contaminar a amostra. 09-Calçar luvas de procedimento e fazer a punção. 07-Fazer a antissepsia rigorosa com álcool 70% ou 07-Remover os microrganismos colonizantes e evitar assim. Desprezar a gaze e repetir o procedimento deixando uma gaze com álcool protegendo a borracha até a inoculação do sangue. limpar com álcool 70% guardar em local apropriado. 08-Evitar contaminação do local a ser puncionado. 18-Repetir o procedimento de acordo com a quantidade de amostras solicitadas pelo médico. 16-Lavar a bandeja com água e sabão. 7-RECOMENDAÇÕES: • A coleta de sangue para hemocultura deve obedecer a rigorosos princípios de assepsia. É importante evitar a palpação da pele após a antissepsia. 15-desprezar agulhas em perfuro cortante em local apropriado e os demais materiais em saco de lixo. 08-Aguardar secar naturalmente . 16-Limpar e desinfetar a bandeja e organizar o ambiente. 10-Coletar sangue assepticamente na quantidade de sangue recomendada. não soprar. .Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. clorexidina alcoólica em movimentos circulares a a introdução dos mesmos no vaso. 12-Fazer compressão firme no local. 12-Evitar formação de hematoma. 17-Higienizar as mãos.

MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/arquivos/Manualccih_2005. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. devendo ser identificado o local da punção.pdf>. I. 3. coletar as amostras ao mesmo tempo. CARMAGNANI. São Paulo. preferencialmente. esta área não mais poderá ser tocada com os dedos. Procedimentos e protocolos.BRASILIA. S.gov. antes da introdução de antibióticos. 2009. Disponível em: <http://www. • Volume recomendado por frasco (método automatizado): . utilizar clorexidina alcoólica 2%.5 a 1 ml em frasco “pediátrico” • Após a antissepsia pré-punção da pele.unifesp. 2009.usp. Disponível em: <http://www.saude. Disponível em: <http://www.br/sites/100/163/00007712. Acesso em: 6 out.pdf>. • O número de amostras e o intervalo entre as amostras são relacionados ao diagnóstico e à condição clínica do paciente.neonatos – 0. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. com intervalo mínimo de 1 hora.hu. 2005. Sepse relacionada ao cateter vascular: duas ou três amostras de sangue periférico antes da retirada do cateter vascular.dispositivos venosos já existentes. 2009. em locais diferentes (Ex: braço esquerdo e braço direito). ARCHER.adultos –10 ml em frasco “adulto” . M. Enviar também a ponta do cateter para cultura. Em adulto. coletar mais três amostras. Endocardite subaguda: três amostras colhidas com punções diferentes no 1º dia.df. 2009. observar as seguintes recomendações: Sepse e infecções localizadas com bacteremia: duas ou três amostras com punções diferentes. Elizabeth et al. • Em crianças menores de 2 anos e pacientes alérgicos ao iodo. Se negativas após 24 horas de cultivo. Acesso em 6 out. 2. Caso exista urgência quanto ao início do tratamento antimicrobiano. 4. Acesso em 6 out. • Não se recomenda a coleta de sangue através de cateteres ou cânulas quando se pode utilizar punções venosas. • Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e a distribuição do sangue no frasco de hemocultura. 5. MANUAL para prevenção das infecções hospitalares. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • A hemocultura deve ser colhida. quando comparadas com punções venosas. . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.crianças – 1 a 4 ml em frasco “pediátrico “ . et al. 2009. Protocolos em controle de infecção hospitalar.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. • Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga. Brasília.

4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS : • Punção de veia e não artéria. • Sangramento ou hematoma no local. rolha de borracha. edema pulmonar. Etiqueta de identificação (se necessário). heparina sódica. gaze. agulha descartável de calibre adequado ao paciente 30x7. com exceção de auxiliares e técnicos de enfermagem (Parecer COREN-DF nº 008/2001).PUNÇÃO ARTERIAL PARA EXAME DE GASOMETRIA 1-FINALIDADE: Obter amostras de sangue arterial através de punção percutânea. reanimação de parada cardíaca. • pacientes com DPOC. • Lesão do vaso e nervo radial. • Prejuízo da integridade da pele. analisar para formular parâmetros laboratoriais para um diagnóstico diferencial. . 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • analisar existência de acidose ou alcalose metabólica. bolas de algodão. luvas de procedimento. • Risco de embolia gasosa. saturação de oxigênio e gás carbônico. • Dor considerável (após agulha tocar o periósteo).Reunir todo material em uma bandeja. seringa. • durante episódios de choque e em seguida a uma cirurgia de bypass coronariano. Justificativa 01-Propiciar a utilização eficiente do tempo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e outros profissionais de saúde (dentro de suas atribuições). SARA. álcool a 70%. mudanças na terapia ou no quadro respiratório e anestesia prolongada. 6. Contra-indicação: paciente com distúrbio de coagulação. 5-MATERIAL: Bandeja.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. acidose ou alcalose respiratória. infarto do miocárdio ou pneumonia.

17. ..Se forem observadas bolhas. 15-A pressão manual prolongada é essencial no controle do sangramento. 17.Heparinizar o interior da seringa.Manter o algodão seco ao alcance das mãos. por 5 minutos. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 08-Solicitar ao paciente que mantenha o braço imóvel. número de registro hospitalar.Explicar o procedimento para o paciente.Fazer etiqueta de identificação com nome.Identificar a seringa com a etiqueta(ver item 02) 02-Evitar erros.Introduzir a agulha entre as pontas dos dedos formando um ângulo entre 45 a 90 graus. 14. com auxílio de uma gaze. 03. em caso de dano ou oclusão da artéria radial.Colher a quantidade de sangue necessária e proceder à firme compressão da artéria puncionada. 18. do centro para as extremidades. definindo sua localização. 11. 06. data e hora da coleta. 11. 16. 07-Escolher o local da punção e aplicar uma toalha enrolada por baixo do punho do paciente.Proporcionam barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. leito. 13. 10.Palpar a artéria.Aplicar pressão negativa com a seringa e recuar a agulha lentamente (a entrada da agulha na luz arterial é assinalada pelo aparecimento de sangue pulsátil no canhão da agulha). remova-as segurando a seringa na vertical e ejetando lentamente parte do sangue em uma compressa de gaze.Recomenda-se realizar o teste de Allen antes de se puncionar a artéria radial. facilitando a punção. a artéria radial se aproxima mais da superfície da pele.Isso evitará vazamento da amostra e evitará entrada de ar na seringa.02. 04-Evitar coagulação do sangue. tirando todo excesso de heparina logo a seguir. 15. 07-Ao hiperextender o punho do paciente sobre uma toalha enrolada. 05. colocando a ponta dos dedos indicador e médio sobre a mesma.Ocluir a ponta da agulha com dispositivo não pérfuro cortante (rolha de borracha). 09-Fazer a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em álcool a 70%. 04. 16. 06.Higienizar as mãos. 03-Reduzir transmissão de microorganismo.Calçar as luvas de procedimento. 12.Determinar se a mão possui adequada irrigação sanguínea pela artéria ulnar.A presença de ar altera o resultado do exame. em movimentos circulares.

S. M.unifesp. palpável e não estar associada a complicações graves.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Bárbara K. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Se o cliente acabou de receber um tratamento com nebulizador. 21. 8-REFERÊNCIAS: 1. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2005. CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. I. . • Deve-se evitar a punção repetida no mesmo sítio. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 8 ed. Procedimentos e protocolos. 22. 19. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Deixar o paciente em posição confortável no leito. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Elizabeth et al. Porto Alegre: Artmed. Disponível em: <http://www. 2009. 20. espere cerca de 20 minutos antes de coletar a amostra. TIMBY. 2007. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Retirar as luvas e higienizar as mãos. pois pode ocorrer dilatação aneurismática no local. 7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se fazer o teste de Allen antes de tentar a punção da artéria radial. 2009. • Α artéria mais utilizada para punção é radial por ser de fácil acesso.e encaminhar imediatamente ao laboratório protocolando no livro de exames. 19-Manter o ambiente em ordem.Recolher todo material utilizado encaminhar ao expurgo e despreza-lo em local apropriado. 20-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 4. 22. 2. 2005. ARCHER. et al.

secando a pele e as mucosas com gaze estéril.Reunir o material necessário em uma bandeja. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Em caso de paciente com piúria. luvas de procedimento.Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. cistite. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. 07-Promover barreira entre as mãos e fluidos corporais.Explicar o procedimento ao paciente. 08. algodão e álcool a 70%. seringa. 08. o leito e o registro hospitalar. cistite de repetição e outros sinais e sintomas de infecção. se necessários. 04. 07. 06. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. sabão neutro. compressa.Calçar as luvas de procedimento. saco coletor. 02-Iidentificar o frasco estéril com o nome do paciente. 5-MATERIAIS: Bandeja. 03. frasco esterilizado de boca larga com tampa de rosca. Outros materiais: comadre. . da frente 05-Promover a privacidade 06-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.COLETA DE URINA PARA UROCULTURA 1-FINALIDADE: Coletar urina com técnica asséptica para analisar presença de micoorganismos. etiqueta para identificação.Levar o material até o paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Melhor higiene do meato uretral. 02-Evitar erros. 05-Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. agulha de 30 mm x 7 mm. disúria ou odor fétido na urina. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica asséptica. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. água.Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. gaze estéril.

PACIENTE COM SONDA VESICAL DE FOLEY: 01. ao laboratório.br/sites/100/163/00007712. et al. se necessário. 11. 12. 02. 7. Brasília.Recolher o material utilizado. expor a glande. BRASILIA. Disponível em: <http://www.RECOMENDAÇÕES: • A coleta de urina deve seguir técnica rigorosa.saude. 2009. . 04. Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar –Hospital Regional de Taguatinga.gov. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2009.Repetir as ações de 14 a 16. Caso contrário. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos.Tampar o frasco.Realizar a desinfecção no local apropriado para coleta de urina. CARMAGNANI. I.para trás. 15.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 13. 03. afastar os grandes lábios. aspirar com seringa. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Protocolos em controle de infecção hospitalar. Acesso em 6 out. 10. injetar no frasco estéril e tampá-lo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.df. se isto não for possível. No homem. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze.Repetir as ações de 01 a 07. evitando importante contaminação da urina com microbiota da genitália. 09-Na mulher. 2009. 16.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 8-REFERÊNCIAS: 1. • O ideal é a coleta da primeira urina da manhã e. 2. 10.Clampear a extensão da bolsa coletora pouco abaixo do local apropriado para punção até 30 min. 14.Retirar o excesso de sabonete.Encaminhar o frasco. M. orientar o paciente a fazê-lo .pdf>. • Não utilizar solução antisséptica para a higienização da região íntima do paciente.Introduzir a agulha de 30 mm x 7 mm. realize a coleta no mínimo 2 a 3 h após a última micção.Enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. imediatamente ou refrigerá-la (4ºC) até 4 horas.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco estéril de boca larga. S.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 15. 05. com algodão e álcool a 70%.

07-Realizar a higiene íntima do paciente com sabão neutro. 04. luva de procedimento. 02. álcool 70%. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. lavar a genitália de frente para trás e não usar duas vezes a mesma gaze. No homem. 03. orientar o paciente a fazê-lo.Levar o material junto ao paciente. São Paulo. 5-MATERIAIS: Sabão/álcool gel. 2009.Higienizar as mãos. se necessário. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Contaminação da urina coletada por falha na realização da técnica. da frente para trás.Identificar o frasco de acordo com a rotina.Colocar biombo e/ou fechar a porta do quarto. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. Caso contrário. 08-Na mulher. agulha 30x8. • Se for utilizado bolsa coletora com adesivo. .br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. pode causar escoriação na pele. 06-Promover a privacidade. etiqueta. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. 06. 2005.Explicar o procedimento ao paciente. frasco. 05-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.3. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pesquisa de elementos anormais e sedimentos (EAS) na urina. seringa 20 ml. 05. algodão. Disponível em: <http://www. COLETA DE URINA PARA ANÁLISE BIOQUÍMICA 1-FINALIDADE: Auxiliar no diagnóstico e no controle da terapêutica da infecção urinária.Reunir o material necessário em uma bandeja. afastar os grandes lábios. expor a glande. secando a pele e as mucosas com gaze ou toalha. 07-Promover o autocuidado. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.unifesp. Acesso em: 6 out. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Evitar erros.

• Para a coleta de urina para análise bioquímica.09. no máximo em 30 minutos.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.Checar o procedimento. 2009. et al. São Paulo. desprezando o primeiro jato. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2005. 11. o ideal é coletar a primeira urina da manhã. 16. • Em crianças ou lactentes recomenda-se o uso de saco coletor após higienização da genitália pelo tempo máximo de 30 minutos.Encaminhar o frasco. Procedimentos de enfermagem: guia prático. I. repetir a higienização e colocar novo saco coletor. S.Protocolar no caderno de exames e entregar o material no laboratório com horário da coleta . 15-Manter o ambiente em ordem. 12. 11-Manter o ambiente em ordem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14. 13. . Acesso em: 6 out. 10.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Encaminhar todo material ao expurgo e desprezar em local apropriado. 17. CARMAGNANI. Disponível em: <http://www. 15.Recolher o material utilizado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). o mais rápido possível. 16-Informar que a ação foi realizada.Coletar urina do jato médio (cerca de 10 ml) diretamente em frasco apropriado ou saco coletor.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. caso a criança não urine. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: • Nos exames de rotina. 2009. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos.unifesp.enxaguar com bastante água ou gaze umedecida e enxugar com toalha limpa ou gaze. M. ao laboratório. o frasco do laboratório não precisa ser estéril.

Colher todas as micções do dia e da noite.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. 08. 09. 02-Reduzir transmissão de microorganismos.Tampar o frasco e encaminhar para o laboratório com horário do término da coleta. 09-Assegurar que o exame foi entregue ao setor responsável. análise de eletrólitos e outros. 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.COLETA DE URINA DE 24 HORAS 1-FINALIDADE: Coletar toda urina do paciente em 24 horas para realização de exames laboratorais e medição do volume de urina eliminado nas 24hs. É indicado para investigar a existência de possíveis substâncias ou elementos na urina para um diagnóstico posterior.Reunir o material necessário. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contraindicação: Ausência de indicação clínica ou pedido de exames. luvas de procedimento. balanço hídrico. comadre ou papagaio.Higienizar as mãos.Checar na prescrição médica e anotar o volume total no relatório de enfermagem. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. glicosúria. 06. • Desprezar inadvertidamente o débito urinário coletado. 6. . inclusive a primeira micção do dia seguinte. 04. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 08-Informar que a ação foi realizada. 07.Protocolar no caderno de exame do setor. 05. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realização de exames como: clearance de creatinina. etiqueta. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 02.Higienizar as mãos. • Perda de amostra por atuação deficiente ou desconhecimento do procedimento. 03. 5-MATERIAL: Frasco apropriado para o exame.Explicar o procedimento ao paciente. cálice graduado.Desprezar a primeira micção do dia e anotar o horário no frasco.

10. durante o período programado. 2005. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S.  Alertá-lo para não contaminar a urina com fezes ou papel higiênico. I. Procedimentos e protocolos. Elizabeth et al. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: Caso a coleta seja realizada pelo paciente:  Enfatizar que a não coleta. ARCHER. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 2005. São Paulo. MANUAL de procedimentos de enfermagem. et al.unifesp. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11. mesmo que seja de apenas uma amostra. M. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. invalidará o exame.  Instruir o cliente a depositar no recipiente toda a urina durante o período de coleta.Encaminhar o material ao laboratório após completar 24h.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 3. 2009. implicando no recomeço do procedimento.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

08.Colher uma pequena quantidade da porção média ou final das fezes com uma espátula e colocar no recipiente identificado. descartar a espátula e encaminhar o material ao CME. 02. papel higiênico.Levar o material ao quarto do paciente.Identificar o recipiente com dados do paciente. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 11-Aumentar a chance de recuperação do agente infeccioso e beneficiar o paciente. Contraindicação: ausência de sinais de parasitose. • Paciente urinar nas fezes a serem coletadas. recipiente com tampa. 12.Solicitar para o paciente evacuar na comadre. 04. 10.Reunir o material necessário. luvas de procedimento. 11. 03.Reduzir transmissão de microrganismos e proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Realizar anotação de enfermagem no prontuário do Paciente.Explicar o procedimento ao paciente. 06. 10. 02.Assegurar que o exame foi coletado. etiquetas. 09. 5-MATERIAL: Bandeja. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. espátula. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Anotar em caderno de protocolo do setor o nome.Entregar o material no laboratório o mais rápido possível. 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. 07.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do Tempo. 03. 05. . 06-Manter a limpeza do leito. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes que apresentam suspeita de parasitas no sistema gastrointestinal.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.COLETA DE FEZES PARA EXAME PROTOPARASITOLOGICO 1-FINALIDADE: Coleta de fezes para análise da existência de parasitas. leito e material coletado a ser entregue no laboratório.Desprezar o resto das fezes no vaso sanitário.Evitar erros. 09-Reduzir transmissão de microorganismos. 6. comadre. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente.

2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  Não colocar a amostra em geladeira que contenha alimentos ou medicamentos. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos e potocolos. além de: cor. 3. odor. 2005. M. Disponível em: <http://www. Elizabeth et al. características incomuns e se houve dificuldade de eliminação fecal. Rio de janeiro: Guanabara Koogan.7-RECOMENDAÇÕES:  Anotar a hora da coleta da amostra.  Orientar o paciente a não urinar no recipiente em que serão coletadas as fezes porque a urina inibe o crescimento das bactérias fecais. Acesso em: 6 out. 8-REFERÊNCIAS: 1.unifesp. 2. et al. 2009. prevenindo contaminação destes. I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CARMAGNANI.ARCHER. Procedimentos de enfermagem: guia prático. COLETA DE ESCARRO PARA EXAME DE BK 1-FINALIDADE: . consistência das fezes. São Paulo. 2005.S.

recipiente estéril com tampa de rosca.Higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: indicado para confirmação laboratorial para pacientes com suspeita de tuberculose.Coleta de amostra de escarro para diagnóstico de tuberculose.Levar o material ao quarto do paciente.DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO: Ação de Enfermagem 01. 6. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Evitar erros. 02.Identificar o recipiente com os dados do paciente. Contraindicação: pacientes sem suspeita de tuberculose. luvas de procedimento. • Paciente escovar arcada dentária e/ou realizar o desjejum. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Orientação inadequada ao paciente. 03-Reduzir transmissão de microorganismos. prejudicando coleta do material e resultado do exame. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. máscara N95(se necessário). etiquetas. 03. • Coleta de saliva e não de escarro. 5-MATERIAL: Bandeja.Reunir o material necessário. 04. .

.

05- Explicar o procedimento ao paciente; 06- Orientar o cliente para enxaguar a boca (evitar líquidos para limpeza bucal ou pasta dentifrícia); 07- Instruir o cliente a sentar-se na cama ou numa cadeira. Se ele não puder sentar, coloque-o na posição fowler alta; 08- Calçar luvas de procedimento e colocar máscara N95, se necessário; 09- Solicitar ao paciente para tossir profundamente e expectorar diretamente no recipiente da amostra; 10-Tampar o recipiente; 11- Recolher o material e deixar o quarto em ordem; 12- Retirar as luvas, máscara e higienize as mãos;

13- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, protocolar no livro de exames e enviar o material ao laboratório imediatamente 05-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 06-Reduzir a contaminação da amostra;

07-Posição mais favorável para a expectoração;

08-Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais;

10-Reduzir contaminação; 11-Manter o ambiente em ordem; 12-Reduzir transmissão de microorganismos; 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais

de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES: Orientar o paciente a: não cuspir e sim escarrar; realizar a coleta em jejum, sem prévia escovação da arcada dentária; escarrar no recipiente adequado e entregar à enfermeira. 8-REFERÊNCIAS: 1. ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. CARMAGNANI, M. I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. APLICAÇÃO DE BOLSA DE GELO 1-FINALIDADE: Uso terapêutico em pacientes que apresentam as indicações descritas por meio da promoção da constrição dos vasos sanguíneos pelo frio. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO Indicação: prevenir e reduzir edemas, controlar sangramentos, aliviar a dor e baixar a temperatura corporal. Contraindicação: pacientes com espasmos musculares, com dificuldade circulatória, hipotérmicos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: Diminuição da circulação do local, levando à necrose. 5-MATERIAIS: Bandeja, gelo, bolsa de gelo, cobertura impermeável ou toalha. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Encher bolsa com água fria e verificar se há vazamentos. Esvaziar em seguida e encher até a metade com gelo moído; 04- Espremer a bolsa para expelir o ar. Aperte a tampa e seque qualquer umidade do lado externo; 05- Envolver a bolsa em cobertura impermeável ou toalha; Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03- O uso de pequenos pedaços de gelo facilita o ajustamento da bolsa ao corpo do cliente; 04- O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução; 05- A cobertura protetora evita traumatismo dos tecidos e absorve a condensação;

06- Reunir o material, levando-o para junto do paciente; 07- Explicar o procedimento ao paciente e colocá-lo em posição confortável, expondo a área que deve receber o tratamento; 08- Encher ou substituir o dispositivo de frio sempre que necessário, durante o período prescrito para o tratamento; 09-Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem; 10- Checar o procedimento; 11-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário, registrando o horário da aplicação, as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 07-Reduzir ansiedade, propiciar cooperação e demonstrar preocupação com o seu bem estar; 08-Manter a temperatura correta; 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar; 10-Informar que a ação foi realizada; 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7- RECOMENDAÇÕES:  Atentar para o aparecimento de tremores e queixas de queimação ou dormência. Caso se desenvolvam, interromper o tratamento e avisar o médico.  O frio deve ser aplicado imediatamente após uma lesão para diminuir o edema.  Não continuar nenhuma aplicação de frio por mais de 1h, para evitar vasodilatação reflexa. A aplicação de temperaturas abaixo de 15ºC também causa vasodilatação reflexa local.  Bolsas com gel também podem ser utilizadas, colocando-as em freezer ou no congelador.  Observar o local frequentemente para identificar sinais de intolerância tissular: palidez, coloração mosqueada, cianose, maceração e formação de bolhas.  Trocar a cobertura protetora caso fique molhada.  Esvazie a bolsa, realize a limpeza externa com água e sabão, enxugue-a ao final da aplicação e encha-a de ar para evitar que as paredes colabem. 8- REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 3.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.

APLICAÇÃO DE COMPRESSAS FRIAS 1-FINALIDADE: Baixar a temperatura corporal e manter a conjuntiva ocular úmida e lubrificada. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com hipertermia e prevenir ressecamento da conjuntiva ocular em pacientes comatosos. Contraindicação: Pacientes normotérmicos e pacientes não comatosos, que conseguem manter a conjuntiva ocular úmida. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Choque térmico, queda acentuada da temperatura; • Ressecamento da compressa, causando ressecamento da conjuntiva ocular, ocasionando lesões da conjuntiva; • Não fechamento das pálpebras. 5-MATERIAIS: Pacote de compressas ou gaze estéril, luvas de procedimento, cuba-rim ou bacia, fita adesiva hipoalergênica, água fria. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica e reunir o material; 02- Higienizar as mãos; 03- Explicar o procedimento ao paciente; 04- Colocar biombo, se necessário; 05- Calçar as luvas de procedimento; 06-Em região ocular:  Fazer higiene conforme técnica, cerrar as pálpebras com fita adesiva hipoalergênica, colocar e manter gaze umedecida com soro fisiológico 0,9%. Justificativa 01- Evitar erros; facilitar a organização e o controle eficiente do tempo; 02-Reduzir a transmissão de microrganismos; 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação; 04-Promover a privacidade do paciente; 05-Promover barreira física entre as mãos e os fluidos corporais;  As pálpebras cerradas e úmidas diminuem os riscos de lesão e evita o ressecamento.

 Enxugar o paciente e trocar a roupa de cama. 2007. S. 09-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. torcendoas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).CARMAGNANI. Maria I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 5. Carol. 3.RECOMENDAÇÕES:  Manter as pálpebras cerradas através do uso de micropore. Disponível em: <http://www. São Paulo. 7.REFERÊNCIAS: 1. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 2005. expondo os locais de aplicação. 10-Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 08-Encaminhar o material utilizado e desprezar em local apropriado.  Trocar as gazes quando secas ou removê-las após o tempo ou solicitado na prescrição.  Compressas de frio úmido são também indicadas na região frontal ou sobre os olhos para diminuir a congestão e dor de cabeça. Procedimentos de enfermagem: guia prático. .  Umedecer a gaze ou compressas com água fria. Fundamentos de enfermagem. ed. 2. Porto Alegre: Artmed. frontal e posterior do pescoço:  Colocar água fria na bacia e preparar o paciente.TAYLOR. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 2009. 8.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009.  Retirar o excesso de água das compressas. 11-Checar na prescrição e anotar o procedimento registrando o horário da aplicação.unifesp. 09-Reduzir transmissão de microrganismos. et al.07-Para regiões axilar. inguinal.

07. celulite. Clientes sob risco de hemorragia. feridas ou exudatos. . Contraindicação: presença de vesículas no local da aplicação. 06. • Observar queimadura no local da aplicação da bolsa.Reunir todo material em uma bandeja e levar até o paciente. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. Fechar bem a bolsa de borracha. 04. 02.Encher a bolsa com água morna até completar 2/3 da capacidade da bolsa. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Não colocar a bolsa de calor diretamente na pele.O enchimento parcial da bolsa torna-a mais leve e flexível para amoldar-se à área de tratamento.O ar no interior da bolsa pode reduzir a condução. contusão e distenção. abcessos.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.Evitar erros. Em áreas com comprometimento circulatório ou em pacientes com sensibilidade prejudicada. edema e aumento da temperatura corporal. Justificativa 01.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. bolsa de borracha. toalha. 05-Verificar se ocorre vazamento.APLICAÇÃO DE BOLSA DE ÁGUA MORNA 1-FINALIDADE: Facilitar a circulação pela dilatação dos vasos sanguíneos e diminuir a dor local. 03.Explicar o procedimento ao paciente.Pressionar a bolsa até que a água atinja a borda para expelir todo o ar. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04. 03. água morna. 06. retenção urinária.Conferir a prescrição médica. 07. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento). 5-MATERIAIS: Bandeja. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hipotermia em RN.

2002. 8. et al. 2007. Rosi M. Técnicas básicas de enfermagem.SMELTZER. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 7.. Procedimentos e protocolos. Maria I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Suzanne C. 18. Porto Alegre: Artmed. idosos e apresentando comprometimento da função renal. MURRAY.RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. 09.REFERÊNCIAS: 1.Retirar a bolsa.Testar a temperatura e a distribuição de calor. 12.ATKINSON. Disponível em: <http://www. 17.Manter o paciente confortável e o ambiente em ordem. .. 16.Checar o procedimento. 2008. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. deixando escorrer a água. 7. Porto Alegre: Artmed.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2007. arteriosclerose ou aterosclerose.TIMBY. 15. Elizabeth et al. 9. 2005. Carol.CARMAGNANI.Cobrir com uma toalha.08.unifesp. 11. 2009. São Paulo. comprometimento de sensibilidade.Esvaziar a bolsa. 2002. S.KOCH. 13. 2. ed. Acesso em: 6 out. 16.Reduzir transmissão de microrganismos. 5.TAYLOR. Babara K.Colocar a bolsa na face interna de seu antebraço. 08. formação de bolhas. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  Retirar a bolsa caso observe intumescimento ou vermelhidão excessivos.Encher a bolsa de ar. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.ARCHER. 10. 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. 17. 14.Demonstrar preocupação com o seu bem estar. BARE.Informar que a ação foi realizada. 18. 2009. após o tempo prescrito.Realizar a limpeza externa da bolsa com água e sabão e enxugá-la. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. e secar a pele. 6. 4.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Leslie D. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. as condições do paciente e as condições das regiões de aplicação. 12. cardíaca ou respiratória. ed. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 09. como: tecido cicatricial e estomas.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. ed. Fundamentos de enfermagem. maceração ou palidez e se o cliente relatar desconforto.Higienizar as mãos.A toalha protege a pele de eventuais queimaduras e absorve a perspiração. diabéticos e inconscientes. 18.Evitar que as paredes colabem. registrando o horário da aplicação. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Mary Ellen. Brenda G. Curitiba: Século XXI. 8. 15.Aplicar no local indicado e avaliar frequentemente a condição cutânea do cliente. 8.

Contraindicação: clientes sob risco de hemorragia.Aplicar as compressas no local indicado. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Queimadura no local da compressa quente. penetra mais fundo que o calor seco. Justificativa 01. produz menos transpiração. 05. pois a água aumenta a condução de calor.Colocar água morna na bacia.Reduzir transmissão de microrganismos.Reunir todo material necessário. água morna. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO Indicação: diminuir o edema local. . 02. 07. 05. por aumentar o fluxo sanguíneo.Umidade em excesso aumenta o risco de queimaduras. 03-Explicar o procedimento ao paciente. bacia. nas flebites ou traumatismos venosos resultantes de punções venosas ineficazes. resseca menos a pele. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06. • Pacientes inconscientes e crianças. 06. 5–MATERIAIS: Pacote de compressas (não-estéreis). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. trocando-as assim que começarem a esfriar. bandeja.APLICAÇÃO DE COMPRESSAS MORNAS 1-FINALIDADE: Facilita a redução de edemas e hematomas. luvas de procedimento. Podem ser estratégias efetivas de alívio da dor.Manter a temperatura ideal. 04-Promover a privacidade do paciente. biombo.Prevenir ocorrência de queimaduras. 08. 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente.Evitar erros. absorção de hematoma. roupas de banho. 07. retenção urinária. toalha. entorse de membro na fase aguda (a vasodilatação aumenta a dor e o intumescimento).Embeber as compressas e retirar o excesso de água torcendo-as.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. testar a temperatura na face interna do antebraço. 08. amolece crostas e exsudatos.

ed.  Cautela às áreas que apresentam maior sensibilidade ao calor. 7-RECOMENDAÇÕES:  O calor direto deve ser aplicado com cautela em clientes pediátricos. S. comprometimento de sensibilidade. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 8. cardíaca ou respiratória. 13. et al. 12. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 6. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 10. Mary Ellen.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 13..KOCH.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Brenda G. 14. Técnicas básicas de enfermagem.SMELTZER.Checar o procedimento. Curitiba: Século XXI. 11. se grande área do corpo estiver coberta.  Verificar a temperatura. Babara K. 2009. Leslie D.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos.ATKINSON.MANUAL de procedimentos de enfermagem. idosos. 9. 4. Acesso em: 6 out. São Paulo.. Maria I. o pulso. 2007.09. 11. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. diabéticos e apresentando comprometimento da função renal. Porto Alegre: Artmed. Rosi M. 2005.Manter o ambiente em ordem. 2005. a respiração e PA do cliente para comparação com os valores basais.  Verificar a pele do cliente a cada 5 min com relação a tolerância do tecido. BARE. 8-REFERÊNCIAS: 1. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. 2009. Procedimentos e protocolos. 2002. 10.Informar que a ação foi realizada. 14. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. arteriosclerose ou aterosclerose. ed.unifesp. 5.ARCHER.Manter o paciente confortável. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 18. MURRAY. Disponível em: <http://www. se ficarem úmidas ou molhadas. como: tecido cicatricial e estomas. 2. 2002. se necessário.Reduzir transmissão de microrganismos. Elizabeth et al.CARMAGNANI.Enxugar a área da aplicação da compressa e registrar a condição da pele e a vermelhidão da área. . ed. 2008. 7.Preocupação com o bem estar do paciente.TIMBY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12.Trocar as roupas de cama e as do paciente. Suzanne C.

Conferir a prescrição médica. gaze estéril e sistema coletor fechado) dentro da técnica asséptica. luvas de procedimento e estéril. sonda Foley.Reunir o material e levar até o paciente. seringas. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo. 09-Manipular material esterilizado sem contaminação. feminino: posição dorsal (supino com joelhos flexionados). 04-Mostrar respeito pela dignidade do paciente. bolsa coletora sistema fechado.Evitar erros. biombo. B. 03. 09. 04. 06-Permitir facilidade de acesso e visualização. Justificativa 01. Infecções urinárias e infecções hospitalares.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 06-Posicionar o paciente: A. PVPI tópico. agulhas. 07-Calçar luvas de procedimento e realizar a higiene íntima rigorosa com água e sabão (se paciente dependente). 08-Retirar luvas de procedimento e higienizar as mãos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: drenagem vesical por obstrução crônica. 03. 07. gel hidrossolúvel. 02. seringa 20 ml e 10 ml. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro.Abrir a bandeja de cateterismo e adicionar os materiais descartáveis (sonda de Foley. Orientar a higienização prévia a pacientes independentes.SONDAGEM VESICAL DE DEMORA 1-FINALIDADE: Introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim de diagnóstico ou tratamento. Contraindicação: obstrução mecânica do canal uretral.Higienizar as mãos.Prevenir a contaminação por agentes microbianos. 05.Explicar o procedimento ao paciente. ampolas de água destilada. assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de urina e comatosos. 05-Reduzir transmissão de microrganismos. medida de diurese em pacientes graves. . 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Trauma de meato urinário.Promover a privacidade do paciente. drenagem vesical após cirurgias urológicas e pélvicas. masculino: posição supina com as coxas levemente contraídas. infecção do trato urinário baixo. 5-MATERIAIS: Bandeja de cateterismo vesical. disfunção vesical (bexiga neurogênica).

10- Calçar luvas estéreis (2 pares); 11-Adaptar a sonda de Foley ao coletor de urina sistema fechado; 12- Com auxílio de um colega, colocar gel hidrossolúvel na seringa de 20ml (se paciente masculino) e colocar água destilada em seringa de 10ml; 13- Testar o cuff (balonete) com a seringa de 10ml com água destilada; 14- realizar antissepsia do meato uretral: A. feminino: (1) com a mão não dominante, retrair os grandes lábios e manter a posição ao longo do procedimento. (2) usando pinça na mão dominante esterilizada, pegar gazes estéreis sasturadas com solução antisséptica e limpar a área do períneo, limpando da frente para trás do clitóris na direção do ânus. Com uma nova gaze para cada área, limpar ao longo da dobra dos grandes lábios, perto da dobra dos grandes lábios e diretamente sobre o centro do meato uretral. B. masculino: (1) recolher o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande. Manter a mão não dominante na posição ao longo do procedimento. (2) com a mão dominante, pegar uma gaze com a pinça e limpar o pênis. Fazer movimento circular do meato uretral para baixo até a base da glande. Repetir a limpeza três vezes, usando uma gaze limpa a cada vez. 15- Retirar o primeiro par de luva estéril usado na antissepsia; 16- Posicionar o campo fenestrado sobre a genitália; 17- Lubrificar a sonda com xilocaína. No homem, poderá ser injetado o lubrificante diretamente na uretra através de seringa de 20 ml. 18- Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de urina. Quando masculino, levantar o pênis na posição perpendicular ao corpo do paciente; 19- Insuflar o balonete com água destilada, observando o volume marcado na sonda;

10-Reduzir transmissão de microrganismos; 11-Prevenir contaminação do sistema; 12-Facilitar a organização e agilizar o procedimento;

13-Verificar a integridade do balão;

(1) visualização total do meato uretral. Retração total previne a contaminação do meato uretral durante a limpeza. (2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

(2) a limpeza reduz o número de microrganismos no meato uretral.

17-Reduzir a fricção e a possível irritação quando da inserção da sonda; 18- O pênis devidamente posicionado facilita a inserção do cateter;

19-Manter a extremidade distal da sonda no interior da bexiga;

20-Tracionar vagarosamente a sonda e fixar na parte interna da coxa (mulher) e área suprapúbica (homem); 21- Não esquecer de reposicionar o prepúcio e remover o excesso de anti-séptico da área meatal;

20- Evitar possível tensão no trígono urogenital (mulher) e tensão uretral na junção penescrotal (homem); 21-O reposicionamento evita constrição do prepúcio atrás da glande do pênis – parafimose. A remoção do excesso de antisséptico impede a irritação do tecido pelo contato prolongado com o antisséptico; 22-Evitar refluxo de urina da bolsa para a bexiga; 23-Manter conforto e segurança;.

22- Prender o coletor na parte inferior da cama após colocar a data, hora e nome do funcionário; 23-Auxiliar o paciente a ficar numa posição confortável. Lave e seque a área perineal conforme for necessário; 24- Encaminhar o material utilizado ao expurgo; 25- Retirar luvas e higienizar as mãos; 26- Checar o procedimento; 27- Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

25-Reduzir transmissão de microrganismos; 26-Informar que a ação foi realizada; 27-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

7-RECOMENDAÇÕES:  Em pacientes acamados, com sonda vesical, deve-se fazer higiene íntima após cada evacuação.  Sondas utilizadas para cateterismo vesical: em adolescentes (nº 10 ou 12), em adultos (nº 14 ou 16), em gestantes (nº 14) e sonda de alivio (nº 10 ou 12).  Em alguns casos de retenção urinária pode ser colocada bolsa de água morna ou compressas na região suprapúbica.  Observar e anotar o volume urinário, cor e o aspecto.  Desinsuflar o balão na retirada da sonda vesical, observar e anotar a primeira micção espontânea.  O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado toda a vez que for manipulado inadequadamente. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.  Não abrir o sistema de drenagem, para realizar coleta de exames.  Indicações para troca do cateter e sistema coletor: obstrução, presença de grande quantidade de resíduos no sistema, presença de incrustações visíveis e urina com aspecto purulento, febre de origem não determinada sem outra causa reconhecida, desconexão acidental ou ruptura, violação e contaminação do sistema por técnica inapropriada na instalação e manuseio.  Retirada da sonda vesical de demora, diminui a incidência de infecção urinaria.  Não realizar lavagem da sonda vesical sem recomendação médica.  Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 6 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis;  Realizar higiene perineal com água e sabão, e do meato uretral, pelo menos 2X ao dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.ARCHER, Elizabeth et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2.ATKINSON, Leslie D.; MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 3.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. Brasília, 2005. 4.CARMAGNANI, Maria I. S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2009. 5.LENZ, Lino Lima. Cateterismo vesical: cuidados, complicações e medidas preventivas. Arquivos Catarinenses de Medicina. v. 35, n. 1, p. 82-91. 2006. 6.MANUAL de procedimentos de enfermagem. São Paulo, 2005. Disponível em: <http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Acesso em: 6 out. 2009. 7.POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 8.SWEARINGEN, Pámela L. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2001. 9.TIMBY, Babara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

LAVAGEM INTESTINAL 1-FINALIDADE: É a introdução de uma sonda retal , a fim de auxiliar na remoção de conteúdo fecal da ampola retal e cólon descendente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO:

Indicação: Aliviar distenção abdominal e flatulências, constipação intestinal, preparar pacientes para cirurgias, exames radiológicos e endoscópicos. Contraindicação: Nos tumores de intestino e reto, diverticulite, ou quando apresentar resistência na introdução da sonda retal; hemorragia, suspeita de apendicite, hérnia estrangulada. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Risco para perfuração anal e diarréia. 5-MATERIAL: Bandeja, sonda retal, enemaglicerinado, luva de procedimento, cuba-rim, gazes, gel hidrossolúvel, papel higiênico, impermeável, comadre, biombo, toalha de banho, suporte de soro, máscara. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01- Conferir prescrição médica; 02- Higienizar as mãos; 03- Separar a bolsa de enema com a solução e o cateter retal apropriado; 04- Adaptar o equipo de soro ao frasco da solução a ser utilizada; 05- Preencher a câmara de gotejamento e retirar o ar da extensão do equipo; 06- Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara; 07- Explicar o procedimento ao paciente; 08- Isolar o leito com biombo; 09- Forrar o leito com o impermeável; 10- Colocar o paciente em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com MIE estendido e o MID fletido), cama baixa sem travesseiro; 11- Cobrir o paciente com a toalha de banho, expondo apenas a área retal, visualizando claramente o ânus; 12- Administrar o enema: A.Bolsa/frasco de enema: - Pendurar o frasco da solução no suporte de soro. 05-Evitar entrada de ar; 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais; 07-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação; 08- Promover a privacidade do paciente; 09- Proteger a roupa de cama; 10-Permitir que o líquido flua para o intestino pela força da gravidade; 11-Proporcionar aquecimento, reduzir a exposição das partes do corpo e permitir que o paciente se sinta mais relaxado e confortável; Justificativa 01-Evitar erros; 02-Reduzir transmissão de microrganismos;

Conectar o equipo da solução à sonda retal preenchendo-a com a solução e pinçar o equipo.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa.Lubrificar a sonda retal. 15. e deixá-lo confortável.Introduzir suavemente a sonda retal. . 18. . 13-Promover maior eficácia do procedimento realizado.A inserção cuidadosa previne trauma na mucosa retal devido ao posicionamento acidental do cateter contra a parede retal.Permitir a inserção suave do cateter no reto sem risco de irritação ou trauma de mucosa. .Retirar a sonda retal ao término da infusão do liquido.Instilar gradualmente a solução.Bisnaga de fleetenema: . . . . 13.Inserção gentil previne o trauma da mucosa retal. Instruir o paciente a relaxar respirando vagarosamente pela boca.Interromper a administração por um breve período.A expiração promove o relaxamento do esfíncter anal externo. se necessário. .Remover a tampa plástica da extremidade que introduz no reto e lubrificá-la. .. 16.Retirar as luvas e higienizar as mãos. apontando a extremidade na direção do umbigo. .Comprimir o conteúdo da bisnaga e solicitar ao paciente que respire profundamente quando tiver desejo de evacuar. 18-Reduzir transmissão de microrganismos.Obtém melhor efeito do tratamento executado. caso ocorra espasmo. . .Encaminhar todo o material permanente ao expurgo. Pedir ao paciente que retenha o líquido o máximo possível.Gentilmente separe as nádegas e localize o reto.Inserir a extremidade do frasco delicadamente no reto (ver recomendações). .Gentilmente separar as nádegas e localizar o ânus.Deixar o ambiente em ordem e limpo.. elevando a cabeceira do leito. . B. .Ajudar o paciente na higiene. 14. 17.Pinçar o equipo depois que toda solução for instilada. .Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou oferecer a comadre. . . Instruir o paciente a relaxar expirando o ar pela boca. Inserção além do limite pode causar perfuração intestinal.Instilação rápida pode estimular a saída da sonda retal.

19. Fundamentos de enfermagem. São Paulo. 2007.75cm  Recomenda-se a utilização de solução morna ou a temperatura ambiente. et al. . 2009. se utilizar o vaso sanitário. 4.. odor). devendo estar atento a presença de sangue. ed. Acesso em: 6 out.  Alertá-lo sob o desconforto momentâneo durante a introdução do líquido e a importância deste permanecer pelo menos 10 minutos na cavidade para que seu desempenho seja efetivo.  Orientar ao paciente que.Checar o procedimento. S.5cm Lactentes:2. o mesmo não dê descarga até a vistoria do profissional de enfermagem (cor. 19-Informar que a ação foi realizada. Patrícia A.  Observar e anotar o aspecto do retorno intestinal. Rio de Janeiro: Elsevier. 20. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 2005.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.  O comprimento de inserção da sonda no reto é variável: Adulto: 7.5 a 10cm Criança:5 a 7. avisar a enfermeira ou ao médico de plantão.CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. anotando aspecto das eliminações. consistência.POTTER.  Os números de sonda retal habitualmente utilizados são 20 ou 22. 2. 8. 7-RECOMENDAÇÕES:  Se houver resistência ao introduzir a sonda. Babara K. LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA 1-FINALIDADE: Promover a eliminação das fezes e preparar o cólon para exames e cirurgias.unifesp. 2009. 2-INDICAÇAO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes com colostomia e com dificuldades de eliminar fezes e esvaziar o conteúdo intestinal para preparo de cirurgias. Anne G. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. exames ou tratamento.5 a 3.TIMBY. 3.Realizar as anotações de enfermagem. Porto Alegre: Artmed. 20-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2005. aspecto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www. Maria I. PERRY.

05-Isolar o leito com biombos. Se for de uma peça. bandeja. cuba-rim. usando luva e lubrificação com gel hidrossolúvel. diverticulite ou câncer). manter a placa protetora aderida. Justificativa 01-Evitar erros. usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia. doença de Crohn. fazer com a tesoura uma abertura de 2 cm na parte superior da bolsa. sonda Foley. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Perfuração intestinal. 09-Proteger a roupa de cama. 11-Avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose. crianças até 2 anos de vida. retração e estenose). 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 11-Fazer toque digital no estoma com o quinto dedo (mínimo). durante o procedimento. 08-Calçar luvas de procedimento. retirar a bolsa de colostomia e colocar a comadre protegida com plástico junto ao estoma. forro móvel. gaze. • Diarréia e. 07-Manter o paciente deitado no leito. 05-Promover a privacidade do paciente.Contraindicação: usuários com doenças intestinais ativas (retocolite ulcerativa. bolsa de irrigação. 02-Higienizar as mãos. luva de procedimento. 06-Reduzir a ansiedade e propiciar cooperação. presença de diarréia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarréia). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição médica. hérnia. 03-Providenciar a solução prescrita. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 10-Permitir acesso ao estoma. . Se a bolsa for sistema de duas peças. 09-Proteger a cama com forro móvel. complicações do estoma (prolapso. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. 06-Explicar o procedimento ao paciente. cólicas. • Sangramento. tesoura. comadre. evitar traumas e observar sinais de isquemia. gel hidrossolúvel. 10-Remover a bolsa coletora. 04-Reunir todo material na bandeja e levar ao quarto do paciente. equipo de soro. sobre a cama. 12-Introduzir a sonda no estoma (7-10cm) com a extremidade 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 5-MATERIAIS: Enemaglicerinado. 07-Facilitar a coleta da drenagem. máscara. pós-operatório imediato.

dificuldades de administração da solução. dependendo da finalidade. 16-Determinar o local para colocação da bolsa. 15-Observar as características do líquido de saída (cor e consistência do material).  É comum o retorno de parte do líquido pela estomia.CARMAGNANI.  Interromper o procedimento se aparecerem cólicas abdominais.  A lavagem pode ser feita pelas duas bocas da colostomia e pela via retal. 25-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 8. sangramento. 20-Recolher todo material e deixar o ambiente limpo e em ordem. 20-Manter o ambiente em ordem. 14-Infundir a solução a uma velocidade adequada ao objetivo da lavagem e manter uma comadre abaixo da abertura da bolsa para coletar o efluente. que deverá estar a uma altura máxima de 70 cm em relação ao paciente. Maria I. 2003. observando o aspecto do estoma e área periestomal. 2009. 24-Informar que a ação foi realizada. 17-Limpar a área manuseada. conectando-a na extremidade proximal do equipo e este ao frasco da solução. . 13-Insuflar o balão da sonda. REFERÊNCIAS: 1. obstáculo para a introdução da sonda. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. 18-Recolocar a bolsa coletora (sistema de duas peças) ou trocar a bolsa (uma peça). Procedimentos de enfermagem: guia prático. 22-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 23-Reduzir a tranmissão de microrganismos. S. 16-Desinsuflar o balão e remover a sonda quando terminar de infundir a solução ou quando o efluente estiver claro. 17-Manter a integridade tissular. 25-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Direitos). 14-Avaliar a presença de hemorragia ou processo infeccioso. 7-RECOMENDAÇÕES:  Caso ocorra resistência ao introduzir a sonda no estoma. 23-Retirar as luvas e higienizar as mãos. 19-Deixar o paciente confortável. 18-Manter o conforto do paciente. não forçar. 19-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Brasil: Coloplast do Brasil. pois a sonda não oclui totalmente o estoma. 24-Checar o procedimento. 21-Desprezar o conteúdo eliminado no vaso sanitário.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias.lubrificada. realizando movimentos suaves.  Recomenda-se utilizar a solução morna ou em temperatura ambiente.

ed. 2009. Roseli S.COSTA. 2005. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. Porto Alegre: Artmed.. PERRY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Anne G. Pámela L. 2005. C. ed. Batatais. 3. 6. Prevenir possíveis infecções e lesões de pele. 4.TIMBY. Fundamentos de enfermagem.SWEARINGEN. 2006. Patrícia A. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: portadores de estomia intestinal e urológica. 2001..unifesp. 5. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 8. Reter/coletar os efluentes. Disponível em: <http://www. SANTOS. Acesso em: 6 out. Proporcionar o conforto e bem estar ao paciente. 2007. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier. Babara K.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA / ILEOSTOMIA / UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Manter a higienização do estoma.3. . 7. São Paulo. Camila E.POTTER.

protetor de pele. expondo apenas a região a ser limpa. traçar molde no verso da placa. observando as condições da pele e mantendo-a seca para aplicação do dispositivo. Se o paciente tiver condições. 02-Reunir todo material e levar ao quarto do paciente. escala de medida do estoma. . 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS Abrasão da pele ao redor da estoma. 08-Fechar a abertura da bolsa com uma das mãos. fazer movimentos com a bolsa para remoção de resíduos e desprezar na comadre ou vaso sanitário. pode ser levado ao banheiro. tesoura curva. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. preparar molde sob medida. 03-Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. protegendo a cama com um forro móvel. consistência. 5-MATERIAIS: Bandeja ou carro de curativo contendo: bolsa coletora.Contraindicação: nenhuma. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 09-Limpar o estoma e região periestomal c/ água e sabão ou SF 0. comadre. 05-Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara. quantidade. algodão. 10-Medir o estoma com escala de medidas. 06-Retirar a bolsa coletora. 10-Evitar extravasamentos e contato dos efluentes com a pele. Diminuição da autoestima. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. com a outra. 09-Minimizar a proliferação de microrganismos na região periestomal. Repetir o processo até a bolsa estar totalmente limpa. sabão de uso habitual.9%. deixando área de segurança de 1mm. Utilizar gaze ou algodão sobre o mesmo para evitar drenagem de urina ou fezes. observando o aspecto do material coletado (cor. colocar água dentro da mesma até a metade da sua capacidade. Estoma irregular. luva de procedimento. forro móvel. odor) e desprezar na comadre ou no vaso sanitário. 04-Colocar o paciente em posição confortável. 07-Afastar a abertura da bolsa com uma das mãos e. gaze. soro fisiológico. máscara. 05-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente.

et al. máscara e Higienizar as mãos. metade da sua capacidade. 18-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.TIMBY.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2001. PERRY. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Procedimentos de enfermagem: guia prático. colocar o clamp/presilha no dispositivo. 6. Porto Alegre: Artmed. Brasília. para facilitar o descolamento da placa. Roseli S.  O esvaziamento e a higienização regular da bolsa coletora aumenta sua durabilidade.  O efluente de ileostomia e de colostomia à direita deve ser quantificado em volume. 3. 2009. preenchendo os espaços vazios na região periestoma. 15-Recolher o material. retirar a bolsa coletora durante o banho de aspersão. principalmente nos primeiros dias do pós-operatório.. garantir boa estoma. Cartilha de orientações ao estomizado. Secretaria de Estado de Saúde.  Caso a troca da bolsa seja de colostomia. pressionando suavemente contra a parede abdominal e aderência e vedação da bolsa coletora. 17-Retirar as luvas. 12-Colocar a pasta de resina sintética (se necessário). C. Patrícia A.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005. 16-Encaminhar o material permanente ao expurgo. 7. ajustando sua abertura ao 13-Oferecer segurança ao cliente. o conforto e evita constrangimento ao paciente. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 3.CARMAGNANI. S. conectar a bolsa à base de modo que facilite o esvaziamento. . 12-Proteger a pele periestoma e evitar extravasamento de efluentes. 13-Adaptar a nova bolsa coletora. 2. Batatais. 4.  Se dispositivo de duas peças. 8.  A bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que o efluente atingir um terço ou. 7-RECOMENDAÇÕES:  Remova o sistema de bolsas se o paciente reclamar de queimação ou coceira sob ele ou se houver drenagem purulenta em volta do estoma. 5. Fundamentos de enfermagem. fechando-o. São Paulo. 2008. Núcleo de Atenção Básica e Estomizados/GENF/SAS. SANTOS. 11-Promover aderência da bolsa. Acesso em: 6 out. 2009. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. no máximo.COSTA. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2006. ed. 2005.POTTER. levando-se em conta a preferência do cliente (posição vertical ou horizontal) e verificar se a bolsa está adequadamente conectada à base evitando vazamentos. 15-Manter o ambiente organizado.unifesp.11-Retirar o papel protetor da base. para cálculo de reposição líquida e de eletrólitos. 14-Deixar o paciente confortável. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Babara K.  Caso o paciente apresente condições clínicas favoráveis. Disponível em: <http://www.  Usar apenas soro fisiológico ou água e sabão na pele ao redor do estoma. 8. Camila E. esvazie a mesma fazendo movimentos para baixo com as mãos sobre a bolsa. Maria I. 2003. Brasil: Coloplast do Brasil.. Assistência de Enfermagem aos Pacientes Portadores de EstomiasIntestinais. ed.MANUAL de procedimentos de enfermagem. para facilitar a saída das fezes. Anne G. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Pámela L.BRASÍLIA.SWEARINGEN.  Reservar o clamp/presilha para ser reutilizado após limpeza.

2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Diminuir risco de infecção e manutenção do conforto do paciente. Promover conforto ao paciente. Coleta de material para exames laboratoriais. HIGIENIZAÇÃO DA BOLSA DE COLOSTOMIA/ILEOSTOMIA/UROSTOMIA 1-FINALIDADE: Retirar o efluente da bolsa coletora.2007. . . Manter integridade tissular. Contraindicação: nenhuma.

Encaminhar o material ao expurgo. 10-Secar externamente com papel toalha e adaptar a nova bolsa coletora.MATERIAIS.. 04. fazendo uma dobra na extremidade da bolsa sobre a haste interna do clamp/presilha. 13. de modo que esse efluente seja drenado na comadre e desprezado posteriormente no vaso sanitário. 06-Facilitar o manuseio da bolsa.Calçar as luvas de procedimento e colocar máscara.Tracionar a trava existente no aro da bolsa e desconectar da placa protetora. • Diminuição da auto-estima. impermeável. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. máscara.Lavar a bolsa coletora drenável com água ou SF 0.Colocar na abertura distal da bolsa coletora.3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. Bandeja. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Abrasão da pele ao redor do estoma. 12. 09-Promover a higiene da bolsa coletora. 08-Evitar irritação da pele adjacente.Retirar o clamp/presilha que fecha a bolsa. 06.9%. 02. 12-Manter o bem estar do paciente.Higienizar as mãos. luvas de procedimento. 04-Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. em caso de coletor sistema de duas peças. água ou SF 0. ajustando sua abertura proximal ao estoma. o clamp ou presilha. 5. comadre. em caso de coletor sistema de duas peças. protegendo a cama com um forro móvel. 08. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Reunir todo material e levar até o leito do paciente. gaze não estéril. 03-Facilitar acesso à estomia. pressionando-a suavemente contra a parede abdominal. 09. fixando bem a bolsa à placa protetora. fechando a bolsa.Deixar o paciente confortável no leito. esvaziando-a na comadre.Proteger o estoma com gaze. 07.Colocar o paciente em decúbito dorsal. 11. .Higienizar o clamp/presilha para o reuso. 05. 03. para retirar o ar.9%.

desprendendo com facilidade.CARMAGNANI. 4.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). aprende como parte de seu autocuidado.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.TIMBY. . Rio de Janeiro: Elsevier. 3. 2005. Maria I.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2007. A higienização da bolsa é o primeiro procedimento que o paciente portador de estomia. está havendo infiltração de fezes na barreira.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 7-RECOMENDAÇÕES: Troque a bolsa coletora. Disponível em: <http://www. ed. pois muitas vezes pode parecer que a resina da barreira está íntegra e no entanto.unifesp. 8-REFERÊNCIAS: 1. A troca do dispositivo coletor. Babara K. 2009. Fundamentos de enfermagem. 2003. Porto Alegre: Artmed. 5. deve ser planejada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. tanto a bolsa de drenagem como o sistema de duas peças. 2005. Acesso em: 6 out. Patrícia A. PERRY. Brasil: Coloplast do Brasil. 14. se ela estiver com odor desagradável.POTTER.14.. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. lesando a pele do paciente. 2009. Anne G. et al. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.APOSTILA MÓDULO BÁSICO: Treinar e educar em ostomias. S. 8. São Paulo. com resíduos não removíveis ou furada.

Explicar o procedimento ao paciente. 04. 05. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 5-MATERIAL: Estetoscópio. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. dificuldade de verificação precisa do pulso periférico (quando irregular. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Fazer desinfecção na oliva e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%. se regular.VERIFICAÇÃO DE PULSO APICAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade da freqüência cardíaca. 07. 04-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. checar o resultado do controle de pulso e avaliar arritmias cardíacas. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Relacionado ao procedimento: avaliação incorreta da freqüência cardíaca por stress ou agitação do paciente.Auscultar e contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 06-Colocar o diafragma do estetoscópio na parte esquerda do tórax (abaixo do mamilo) à altura do 5º espaço intercostal. Remova os lençóis e vestimenta para expor o lado esquerdo do tórax. relógio com ponteiros de segundos.Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. algodão com álcool a 70%. quando medido no intervalo maior. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes hemodinamicamente instáveis e/ou cardiopatas. observar alterações. 03. . 07-Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada.Auxiliar o paciente a ficar na posição sentada ou deitada. quando são administrados medicamentos que alteram a freqüência e o rítimo cardíaco.Reunir o material e levar ao quarto. e por 30 segundos multiplicado por 2. 02. fraco ou muito rápido).

3. I. ritmo e frequência devem ser avaliados e comunicados se anormais. 12. Patrícia A. arritmias.< 60 bpm: bradicardia . escurecimento de visão.. com febre. 5.. L. Carol. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. S. SANTOS. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). P. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). São Paulo: Atheneu. C. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Fundamentos de enfermagem. 11-Guardar o material utilizado. et al.> 100 bpm: taquicardia. • A frequência normal varia de 60 a 100 bpm (normocardia): .POTTER. 2009. SIQUEIRA. Anne G. 4. hipotermia tem pulso com maior freqüência. C. tontura. Porto Alegre: Artmed. Procedimentos básicos. 2007. PERRY. • Pacientes desidratados.Higienizar as mãos. E. Rio de Janeiro: Elsevier. 09-Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com uma bola de algodão com álcool 70%. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 09-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. Maria I. • Certifique-se de que o estetoscópio esteja íntegro e funcionante. 10-Orientar o paciente e acompanhante a comunicar à enfermagem quando se sentir cansado.SILVA.TAYLOR. se necessário. sensação de palpitação intensa e dor torácica.CARMAGNANI. S. ed. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. Fundamentos de enfermagem. 2005. . A. 11-Manter o ambiente em ordem.08-Auxiliar o paciente. tensões. a se vestir e ajudá-lo a assumir uma posição confortável.. . 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso.

pois pode haver alterações de freqüência ou ritmo. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Quebra da técnica: não contar os batimentos cardíacos durante 60 segundos completos. Contraindicação: não existe contra-indicação relatada. 5–MATERIAL: Relógio com ponteiro de segundos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: realizar diariamente em todos os pacientes internados. amplitude e freqüência cardíaca.Higienizar as mãos. . 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.VERIFICAÇÃO DE PULSO PERIFÉRICO 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. indicar variações de ritmo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. evitando-se confusão com o pulso do próprio examinador. Utilizar os dedos indicador e médio.

Patrícia A. 07.Evitar a disseminação de microorganismos.POTTER. o polegar apresenta pulsação própria interferindo na precisão. ritmo e freqüência devem ser avaliados e comunicados se anormais. • Pacientes desidratados. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Fundamentos de enfermagem. 06.> 100 bpm ( taquisfigmia ) • Abaixo de 7 anos:80 a 120 bpm • Acima de 7 anos:70 a 90 bpm • Puberdade: 80 a 95 bpm 8-REFERÊNCIAS: 1. 04-As pontas dos dedos são as partes mais sensíveis da mão para se palpar a pulsação arterial. com febre. e por 30 segundos multiplicado por 2. Rio de Janeiro: Elsevier.CARMAGNANI. fazendo uma leva pressão. SIQUEIRA. PERRY. hipotermia têm pulso em maior freqüência.SILVA.. 05. L. • O pulso em neonatos é mais fácil de ser verificado na artéria braquial. observar alterações. C.02.. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. quando medido no intervalo maior. I. 2005. A. muita compressão oblitera o pulso e prejudica o fluxo de sangue. 08. C. E.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Higienizar as mãos.Repetir o procedimento. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). 07. Anne G.Colocar as polpas digitais dos dedos médio e indicador sobre a artéria. tensões.< 60 bpm ( bradisfigmia ) . 03.Contar os batimentos cardíacos por 60 segundos. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. • Evite verificação do pulso durante situações de estresse para o paciente. 3. S. 2009. et al.. P. 05. S. SANTOS. se regular.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2009. arritmias. São Paulo: Atheneu. Procedimentos básicos. se irregular ou em uso de medicação cardiovascular. 7-RECOMENDAÇÕES: • A amplitude do pulso. 08.Explicar o procedimento ao paciente. . 04. Valores de referência: • No adulto: 60 a 100 bpm ( normosfigmia ) .Colocar o paciente em posição deitada ou sentada. Maria I. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se necessário.Ritmo cardíaco irregular é avaliado com mais precisão. 03-Facilitar o acesso ao local do pulso.

CONTROLE DE TEMPERATURA AXILAR 1-FINALIDADE: Verificar o ganho ou perda de calor produzido pelo organismo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Paralisia de grandes áreas corpóreas. AVC. por localização axilar. • Doenças da supra-renal. 5-MATERIAL: Bandeja. • Infecções ou inflamações. Contraindicação: pacientes com presença de abcessos axilares ou queimadura em região axilar. hipopituitarismo. álcool 70%. algodão. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Situações de termorregulação alterada: • Alterações Neurológicas (lesões cerebrais. termômetro. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes internados periodicamente. • Grandes queimados. • Extremos de idade: prematuros e idosos. • Desidratação. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . lesões medulares). • Doenças cardiovasculares. Obter parâmetros vitais do paciente.

7-RECOMENDAÇÕES: • Qualquer alteração abrupta na temperatura deve ser comunicada ao enfermeiro. 08. 06.Segurar e movimentar. próximo ao paciente. 11.Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%.Ação de Enfermagem 01. 05-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.0ºC Hipepirexia = acima de 40. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Orientar paciente/acompanhante quanto aos sinais e sintomas de possíveis alterações de temperatura.3ºC a 37.Higienizar as mãos. • Valores normais: 36. 03.Remover o termômetro e ler a marcação do mercúrio ao nível dos olhos. ouvido e esôfago. 06-Para que o mercúrio desça ao bulbo.0ºC a 40.longe de objetos sólidos. 03.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Explicar o procedimento ao paciente.Balançar o termômetro energicamente.Reduzir transmissão de microrganismos. 08.Colocar o termômetro na região axilar do paciente posicionando o membro sobre o tórax. . 10. e com cuidado até a coluna atingir 35ºC.9ºC Pirexia = 39.Colocar o paciente em posição confortável.Fazer as desinfecção do termômetro utilizando algodão com álcool 70%.Manter nesta posição por 5 a 10 minutos. 13. 10-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.Higienizar as mãos. 12.Guardar o material em local apropriado.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 13.2ºC • Variações de temperatura: Hipotermia = abaixo de 36.7ºC Febre = 37. Justificativa 01. 04. 14. 07.A medida axilar requer tempo maior para a expansão do mercúrio aumentando a precisão da medida.Reunir o material e levar ao quarto. 05.Reduzir a transmissão de microrganismos.0ºC Estado sub-febril ou febrícula = 37.8ºC a 38. reto. 09.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.0ºC • A medida da temperatura em casos especiais pode ser verificada na boca. 07.1°C a 37.abaixa o nível de mercúrio no tubo de vidro. 14. 02.

Contraindicação: Não medir em membros com Trombose Venosa Profunda (TVP). Rio de Janeiro: Elsevier. algodão. Procedimentos básicos. C. Secar a região axilar ou orientá-lo a fazer. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. na porção mais posterior e retira-lo após 3 minutos. extravasamentos e fístulas artério-venosas. Em pacientes mastectomizados: nunca verificar a pressão arterial (PA) no membro do lado da mastectomia. manguito desinsulflado muito lento ou rapidamente. CARMAGNANI. Justificativa 01. PERRY. et al. .• • • • Os termômetros de ouvido. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). A. Anne G. 5 – MATERIAL: Estetoscópio. Patrícia A. principalmente nos que se encontram em estado de alto risco.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2009.. lesões como: infiltrações. SANTOS. • Registro da pressão arterial quando o som for duvidoso ou não perceptível. E. edemas. Na mensuração de temperatura oral: posicionar o mesmo na cavidade oral. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • No procedimento técnico: erros de leitura que podem ser causados por manguitos de tamanhos incorretos e colocados de forma frouxa ou apertado. 2005. se necessário. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 1-FINALIDADE: Detectar precocemente desvios de normalidade e indicar variações individuais de níveis pressóricos para conduzir o tratamento. São Paulo: Atheneu. 2. retal e esofágico devem ser usados com protetor descartável. POTTER. • Agravamento do quadro clínico por registro incorreto. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. unidades de emergência e cuidados intensivos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. SIQUEIRA. membro posicionado de maneira incorreta e sons inaudíveis. S.. 3. SILVA. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. L.. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar diariamente em todos os pacientes internados. álcool 70%. sublingual. acessos venosos. I. Na mensuração de temperatura retal: introduzir cerca de 4 cm do termômetro na cavidade retal e retirá-lo após 3 minutos. esfigmomanômetro. S. Fundamentos de enfermagem. Maria I. C. P. 02-Reunir o material necessário e levar para junto do paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático.

Para identificar com exatidão o primeiro som deKorotKoff.Tempo suficiente para permitir a circulação do sangue. realizar assepsia das olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. 16-Retirar o manguito do braço do paciente. 05. identificando pelo método auscultatório a PAS (1º som audível) e a PAD (último som). 04. após aguardar de 1-2 minutos. 10. 04. se necessário. e continue insuflando até 20-30 mmHg acima desta pressão. relaxado e mantido no nível do coração apoiado e com a palma da mão para cima com o cotovelo ligeiramente fletido.Relaxar o paciente e reduzir a possibilidade de elevação da pressão sanguínea por estresse ou desconforto. 12-Manter o diafragma do estetoscópio firme sobre o pulso braquial e insufle o manguito gradualmente até o valor da PAS estimada pelo método palpatório. 05. fechar a válvula da pêra e insuflar o manguito enquanto continua palpar a artéria. . Anotar o ponto no manômetro em que o pulso Desaparece.. omanguito precisar estar inflado a uma pressãoacima do ponto em que o pulso não pode mais ser sentido.Higienizar as mãos. 13. 07-Colocar o manguito no membro. 07-Evitar erro de medição. 10.Tempo necessário para diminuição da congestão venosa. é uma estimativa da pressão sistólica.Desinsuflar o manguito lentamente. 17-Reduzir a transmissão de microrganismos.03-Certificar que o estetoscópio e esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados.Colocar o paciente em repouso. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-O ponto em que o pulso desaparece. 15-Repetir o procedimento.Aguardar 30 segundos para insuflar o manguito Novamente. 17-Realizar novamente assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio. 11-Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial e colocar o manômetro em posição de leitura. ajustando-o 2 a 3 cm acima do fossa cubital sem deixar folgas. 08. 15.Identificar o manguito adequado. 09.Explicar o procedimento ao paciente.Palpar a artéria radial. com o braço livre de roupas. 18.Esvaziar lentamente o manguito a uma velocidade de 24 mmHg/seg.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 14-Desinsuflar totalmente o manguito. 06. 06-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana.

02. .Reunir o material necessário e levar para junto do Paciente. 03.Reduzir a disseminação de microrganismos. 12. 05-Prevenir o escape de ar bombeado. 03-Higienizar as mãos. 11. se necessário. 07-Esvaziar o manguito e espere de 15-30 seg. 06-Insuflar o manguito até que a pulsação na artéria pare e possa ser feita a verificação da PAS neste ponto(método palpatório).Anotar o valor onde foi ouvido o primeiro ruído e onde foi ouvido o término ou modificação deste ruído claro. 07-Permitir o retorno normal do fluxo sanguíneo.Repetir o procedimento. 05-Fechar a válvula da pêra.Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. Justificativa 01.Promover eficiência na organização do tempo. 09-Insuflar o manguito a uma pressão de até 30 mmHg a mais do que o ponto em que o pulso anteriormente desapareceu. ajustando-o acima da fossa poplítea. 09-Facilitar a identificação dos sons de KorotKoff na fase I. 08-Garantir uma verificação precisa..Desinsuflar lentamente o manguito.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS INFERIORES Ação de Enfermagem 01. 04-Colocar o manguito no membro. 02-Explicar o procedimento ao paciente. 06-Prever uma pressão sistólica estimada. 10. 08-Posicionar o diafragma do estetoscópio levemente sobre o local da artéria poplítea.19. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Realizar assepssia das olivas e diafragma do estetoscópio e guardar o material. mas a medida diastólica é similar. 2. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. a medida sistólica tende a ser 10-40 mmHg superior àquela obtida nos braços. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.unifesp. Secretaria de Estado de Saúde. 2006.SWEARINGEN.MANUAL de procedimentos de enfermagem. . a largura do manguito deverá ser 40% da circunferência do ponto médio do membro no qual está sendo utilizado (ou aproximadamente 20% mais amplo do que o diâmetro do mesmo local). Acesso em: 6 out. Porto Alegre: Artmed. 4. 15. 14. A pressão arterial será subestimada se a bolsa for mais larga que a recomendada e superestimada quando for mais estreita. S. ed.13. 14-O álcool é um desinfetante de nível intermediário com atividade antimicrobiana. 2001.TAYLOR. 5. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. Passe a medir a pressão no braço cujo valor foi o maior detectado. A largura da bolsa inflável do manguito deve obedecer à padronização AHA. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. et al. 2005.Desinsuflar totalmente o manguito e retirá-lo do braço do paciente. Fundamentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.BRASÍLIA. 2. 2009. 2009. ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 6. São Paulo.CARMAGNANI.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. • Durante verificação da pressão saguínea na coxa. 8. CONSIDERAÇÕES EM PEDIATRIA: 1. 5. Babara K. Pámela L. 3. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. ed. Carol. • Se for uma mensuração inicial. faça a medida da pressão em ambos os braços. 2007. Maria I. Disponível em: <http://www. • Valores normais: (são variáveis segundo o sexo e a idade) Para adultos: • Tensão máxima ou sistólica = entre 90 e 130 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre 60 e 85 mmHg Para crianças: • Tensão máxima ou sistólica = entre 60 e 90 mmHg • Tensão mínima ou diastólica = entre30 e 60 mmHg • Para garantir uma leitura precisa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde.Higienizar as mãos. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os valores anotados são denominados de pressão sistólica (tensão Máxima) e pressão diastólica (tensão mínima). Manual de atenção ao idoso da rede da SES-DF. O comprimento do manguito deverá ser equivalente a 80% da circunferência do ponto médio do membro. Brasília. Estes tamanhos guardam uma boa correlação com as medidas obtidas por via direta (intra-arterial).TIMBY. Porto Alegre: Artmed. e que o seu comprimento seja o dobro da largura. que recomenda que a largura da bolsa inflável seja equivalente a 40% da circunferência do braço. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2007. 3. 16.

Permitir melhor condutividade. pano seco. • Distúrbios da condução e em risco de sofrer arritmias. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. cabo e fios de derivação. 02. fazer tricotomia de uma área de cerca de 10 cm de diâmetro em torno do local de cada eletrodo. 06. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: • Para pacientes hemodinamicante instáveis. Justificativa . registrar e monitorizar a condução elétrica do coração. • Erros de leitura que podem ser causados por mal posicionamento ou contato entre os eletrodos e a pele. 4-RISCO / PONTOS CRÍTICOS: • Reação alérgica no local do eletrodo. eletrodos. 5-MATERIAIS: Aparelho de tricotomia (se necessário). monitor cardíaco .Em caso de necessidade. fornecendo dados para a conduta terapêutica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.MONITORIZAÇÃO CARDÍACA 1-FINALIDADE: Avaliar. álcool a 70%. 06. gaze.Higienizar as mãos. 05.Reduz ansiedade e propicia cooperação. Pode-se usar um sistema de 3 ou 5 derivações. 04.Conectar o monitor na tomada e ligar. 05. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. • Controle rigoroso da frequência cardíaca.Explicar o procedimento ao paciente e expor o tórax. • Patologias cardíacas descompensavéis.Inserir o cabo de modo adequado ao monitor 03-Fazer a conexão das derivações ao aparelho.

14.Acionar a tecla correspondente à derivação desejada. 08. Procedimentos e Protocolos.  Ao trocar os eletrodos. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Para remover células cutâneas mortas e promover melhor contato elétrico com as células vivas 09. M. 07. descarte o eletrodo e substitua-o. pressionando firmemente seguindo as recomendações de cor ou abreviatura grifadas nos mesmos. para evitar choques elétricos. ARCHER. • Inspecione o gel dos eletrodos. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. CARMAGNANI. Do mesmo modo.Higienizar as mãos. verificando se está com umidade adequada. fazer limpeza da pele com água e sabão. • Deve-se observar e ficar atendo às mudanças do traçado. verificar se os eletrodos estão bem posicionados e se não ocorreu à desconexão do cabo e dos eletrodos.Deixar acionada a tecla de alarme do monitor. o enfermeiro deve avaliar o estado clínico do paciente.Observar o traçado e o ritmo da freqüência cardíaca do paciente.Conectar os eletrodos ao cabo do monitor. 16-Reduzir a transmissão de microrganismos.Remover secreções cutâneas que possam interferir no funcionamento do eletrodo. saliências ósseas. .S.Deixar o paciente confortável no leito. 12. 7-RECOMENDAÇÕES: Ao posicionar os eletrodos.Promover abrasão da área seca friccionando-a rapidamente até avermelhar.Para garantir boa adesão e vedação.  Certifique-se de que todos os equipamentos elétricos e todas as tomadas estejam aterrados. 2. assegure-se de que o cliente esteja limpo e seco. para evitar choques elétricos e interferências. Se estiver seco. 13. removendo toda a pasta eletrolítica.07. Neste caso.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 08.Remover a cobertura do eletrodo com gel. 10.Verificar se todas as funções estão corretas. I.Fazer higiene da área com compressa ou gaze com álcool a 70%. estabelecendo parâmetros máximo e mínimo. 09. 11. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).  Avalie a integridade da pele e reposicione os eletrodos de 24 em 24 horas ou conforme a necessidade. para verificar se o problema é uma arritmia verdadeira ou uma disfunção do sistema de monitorização. 8-REFERÊNCIAS: 1. 15. evitar áreas com presença de curativos ou lesões. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. locais peludos. Elizabeth et al. certificando-se de que o gel está úmido e colocar os eletrodos no paciente. et al. 17.  Quando soar o alarme do monitor.2005. áreas de aplicação das placas do desfibrilador ou áreas para compressão torácicas. 16. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Fechar a tampa do reservatório. 2005. 3. 02-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. favorecendo a manutenção do vácuo e a retirada de secreções em feridas cirúrgicas.Pressionar o reservatório de encontro a uma superfície rígida.Deixar o reservatório isento de ar para a aspiração ser eficiente e evitar obstrução do dreno. 05. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem A. 07. 04.Higienizar as mãos.2009. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • Interrupção da drenagem por pinçamento da extensão do dreno. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 4-RISCO/ PONTOS CRITICOS: • Aumento de coleção de secreção no local do sitio cirúrgico.o com as mãos. 03. . 02. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. ainda pressionando.Pinçar a extensão da conexão do dreno.unifesp. Para estabelecer o vácuo 01. • Infecção. Acesso em: 6 out. Para esvaziar o reservatório 05. MANUTENÇÃO/LIMPEZA NO SISTEMA DE DRENAGEM A VACUO SANFONADO ( PORTOVAC) 1-FINALIDADE: Compressão do dispositivo sanfonado a fim de criar uma pressão negativa.Evitar entrada de ar. São Paulo. 2-INDICAÇÃO/CONTRA INDICAÇÃO: Para drenagem de secreções em sítios cirúrgicos. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 03. com auxílio de ambas as mãos. 06.Abrir a tampa do reservatório. frasco graduado. Disponível em: <http://www.Despinçar a extensão da conexão do dreno. B.Calçar as luvas. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.

11. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. 16.Estabelecer o vácuo novamente.unifesp.Pinçar a extensão da conexão do dreno. 2009. . et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Despinçar a extensão da conexão do dreno.Desprezar o conteúdo coletado do reservatório em um frasco graduado. 2009. observando cor.S. 7-RECOMENDAÇÕES: O reservatório deverá ser preso em algum lugar seguro na cama. MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Disponível em: <http://www.Abrir a tampa do reservatório. CARMAGNANI. I. 2.08. M. artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de janeiro: Guanabara Koogan. aspecto e quantidade. São Paulo. 13.Retirar as luvas e higienizar as mãos. Acesso em: 6 out. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Lavar as mãos e calçar as luvas.Desprezar o material drenado no vaso sanitário do paciente e lavar o frasco graduado. 12. 2005. 14. 15. 09. 12-Permitir a drenagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 10.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

02. mesa auxiliar. . kit de subclávia. 07.Estabelecer um campo estéril em uma mesa usando o campo que envolve a bandeja. álcool a 70%. lidocaína 2% sem vasoconstritor.AUXÍLIO E CUIDADOS NA PASSAGEM DO CATETER VENOSO CENTRAL 1-FINALIDADE: Auxiliar o médico na inserção do cateter em veia subclávia ou jugular. com os braços estendidos ao longo do corpo. equipo. 02. fita adesiva hipoalergênica. óculos e luva de procedimento).Prevenir a exposição a riscos biológicos.Higienizar as mãos.9% no equipo de soro e este no intermediário e retirar o ar do sistema. gaze estéril. 4-RISCO/PONTOS/CRITICOS: • Infecção por contaminação do curativo ao realizar o procedimento. 04-Os pêlos podem abrigar microrganismos. se necessário. 05 -Conectar a solução fisiológica 0. fio de sutura. suporte de soro. equipe intermediário . máscara descartável. SF 0. seringa 20 ml e 10 ml. óculos protetor. 04.Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. 5-MATERIAIS: Bandeja.Colocar os EPI (máscara. • Infecção causada pelo próprio paciente: perda da via. Oferecer ao médico 06-Para dilatação das veias e redução do risco de embolia gasosa.9%.Preparar a área de colocação do cateter. luvas estéril e de procedimento. avental cirúrgico estéril. gaze. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Explicar ao paciente o que vai ser feito e a importância de sua colaboração. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. para coleta de sangue. 06-Posicionar o paciente em decúbito dorso-horizontal e em ligeiro “Trendelenburg”. Justificativa 01-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. 2-INDICAÇÃO/ CONTRAINDICAÇÃO: É indicado a pacientes que não possuam condições de rede venosa ou necessitem de uma via de acesso calibroso e que suporte medicações irritantes. pacote de curativo. aparar os pêlos. 03. algodão e lâmina de bisturi(se necessário). PVPI ou clorexidinadegermante e alcoólica. nutrição parenteral. sangue e seus derivados.

Desprezar material perfuro cortante em local apropriado. 20. em seguida. 22. até se verificar o refluxo de sangue pelo equipo. conservando sua posição.Prevenir contaminação por patógenos aerógenos e possibilitar melhor acesso ao local de punção. Em seguida o médico insere o cateter.Abaixar o frasco do soro com cuidado.Higienizar as mãos. 23. 17. 08.Recolher e encaminhar ao expurgo o material utilizado e deixar a unidade do paciente limpa e em ordem.Pedir ao paciente que vire a cabeça para o lado oposto ao da inserção do cateter. 08.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13.máscara.Fazer anotação sobre o procedimento. 21. 12-Evitar complicações como embolia gasosa. .Retirar os EPIs. 18.Levantar novamente o frasco. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Colocar o paciente em posição confortável. colocá-lo no suporte e assegurar a permeabilidade do cateter através de gotejamento lento. 19.Oferecer ao médico as soluções antissépticas. 19-Prevenir acidentes. 11.Abrir a embalagem do cateter e passar ao médico adotando técnica estéril. 17-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Elevar ligeiramente a cabeceira do paciente. inverter o frasco/ampola e oferecer ao médico para que ele aspire a solução. 14. 09.Encaminhar ao RX para controle do posicionamento do cateter. 13.Verificar a correta localização do cateter. 10. abrir a pinça do equipo e verificar o gotejamento da solução. 15. luvas estéreis e disponibilizar os materiais a serem utilizados no procedimento. 22. 16. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos. intercorrências e local em que foi inserido o cateter.Conectar o equipo de soro ao cateter. avental ou capote estéril.Fazer curativo oclusivo ou auxiliar o médico neste Procedimento.Fazer antissepsia do frasco/ampola de lidocaína 2%. se houver solicitação médica. 12-.

. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimentos de saúde. 2007. O aspecto do local da inserção deve ser anotado nas observações de enfermagem. caso ocorra obstrução deverá ser usada uma seringa de 1 ml para aspiração do trombo. TIMBY. 5.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Procedimentos e protocolos. Em caso de obstrução ou desligamento. 2005. 2. 2009. 2005. Brasília. • O curativo deve ser trocado a cada 24 horas. Secretaria de Estado de Saúde. 8 ed. et al. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. M. Elizabeth et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. 4.7-RECOMENDAÇÕES: • Deve-se observar a permeabilidade deste catéter. 2009. Bárbara K. Porto Alegre: ARTMED. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. avisar o médico. Acesso em: 6 out. • Deverá ser mantida observação constante em relação à permeabilidade do cateter. 3. MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI. 2005. Disponível em: <http://www. BRASÍLIA. S.unifesp. A detecção precoce de infecção local e a retirada do catéter impedirão a disseminação da infecção e o consequente agravamento do estado de saúde do paciente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. São Paulo. ARCHER.

06. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Reduzir o esforço respiratório em emergência respiratória ou cardíaca. ressecamento da córnea e mucosa oral. 03-Organização e o controle eficiente do tempo. fluxômetro. a boca e o queixo do paciente delicadamente. reduzindo o consumo de oxigênio e propiciar cooperação. 04. o ar ambiente diluirá o oxigênio.Conectar a extensão de silicone da máscara no umidificador de oxigênio. 10. queimaduras ou febre alta). 08. máscara. .OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA FACIAL 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Colocar o paciente em posição de Fowler. umidificador. certificando-se de sua permeabilidade. 09. água destilada. ressecamento de secreções devido a umidificação inadequada.Explicar o procedimento ao paciente/familiar. fonte de oxigênio. pacientes com demanda metabólica alta(politraumatizado. 03. cadarço.Sem boa vedação. úlceras de pressão em face e orelhas. de acordo com a prescrição médica. para reforçar os níveis alveolares de oxigênio Contraindicação: pacientes com claustrofobia. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: Intoxicação por concentrações altas de oxigênio. 5-MATERIAIS: Traquéia ou extensão de látex. 10.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. sensação de sufocamento. 05-Promover ventilação ideal.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 04-Reduzir ansiedade. 06-Prevenir a desidratação das mucosas.Conferir a prescrição médica. 01-Evitar erros.Higienizar as mãos. 05.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. impedindo a administração da concentração prescrita. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. a perfusão tecidual e corrigir a acidose respiratórtia. 02. 07.Colocar a máscara sobre o nariz. se necessário colocar gaze 09. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.Reunir todo o material e levar junto ao paciente.

SIQUEIRA. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. MANUAL de procedimentos de enfermagem. • O oxigênio deve ser tratado como uma medicação. Bárbara K. Disponível em: <http://www. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. et al. como atelectasia ou toxicidade(Thompson. 2. 7-RECOMENDAÇÕES: Em casos de insuficiência respiratória. 2005.Higienizar as mãos. 16. P. pois tem efeitos colaterais perigosos. • As máscaras podem dar sensação de sufocação. 13. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Ajuste a faixa elástica em torno da cabeça para prender a máscara firmemente. 2009. mas de maneira confortável. • Avisos de “inflamável” deverão ser colocados nas unidades pois. Carol et al. 5 ed. 15. L. TAYLOR. CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Em algumas situações. S. M. 2007 6. 2009. 14. . freqüênciacardiaca e freqüência respiratória. 8 ed. São Paulo: Atheneu. C. Artmed.Checar o procedimento.A freqüência e o padrão respiratórios do paciente. Procedimentos de enfermagem: guia prático.. e o paciente necessita de frequente atenção e tranquilização. Acesso em: 6 out. ARCHER. o oxigênio é um gás altamente combustível. São Paulo. 15-Informar que a ação foi realizada. A. 5. Procedimentos e Protocolos. As máscaras. 4. SILVA. indicam a eficácia da oxigenoterapia. I. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).2002). 3. Procedimentos básicos. TIMBY.unifesp.2005. S. I.Observar o paciente por alguns minutos e verificar a pressão arterial. Porto Alegre: ARTMED. 2009. 11. Porto Alegre.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. 16-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. como em pacientes que estão se recuperando de anestesia ou em paciente com traqueostomia recente. pode facilmente iniciar um incêndio se entrar em contato com uma faísca de chama aberta ou de equipamento elétrico. Embora não queime ou cause expontaneamente uma explosão. • O enfermeiro deverá checar rotineiramente as prescrições médicas e verificar se o paciente está recebendo a concentração de oxigênio prescrita. SANTOS. C. 12. O sistema de nebulização deve ser trocado a cada 24 horas. Fundamentos de enfermagem. 2007.Manter o ambiente em ordem. traquéias e frascos de nebulização devem ser lavadas e colocados em solução desinfetante. Elizabeth et al. 12. a cor e qualquer outra observação. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.entre a máscara e a face para garantir boa vedação. E. deve-se deixar preparado o material para intubação endotraqueal. 8-REFERÊNCIAS: 1..

08. . fonte de oxigênio. água destilada. 28%.O adaptador de nebulização evitará que a entrada de ar do tubo seja ocluída pela roupa de cama ou pelo próprio corpo do paciente: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Adaptar o sistema venturi ao umidificador e ajustar o fluxômetro de acordo com a prescrição médica. 04.Preencher o umidificador com água destilada estéril até o nível máximo. prolongamento de O2. 06. diluidores coloridos para diferentes concentrações( 24%. 07. traquéia. Contraindicação: pacientes com claustrofobia.Garantir o aporte de oxigênio prescrito. 09.Colocar o paciente em posição de “Fowler”. 06. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que dependem de um drive respiratório hipóxico(como na doença pulmonar obstrutiva crônica). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. de acordo com a prescrição médica. • Ressecamento de córnea.Conectar o umidificador no fluxômetro de oxigênio. 05.Orientar o paciente sobre o procedimento. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: • Intoxicação por concentração elevada de O2. . máscara. fluxômetro. 03. 02-Evitar erros.Ajustar o adaptador de nebulização ao diluidor colorido escolhido. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. mesmo que a nebulização não tenha sido prescrita. 5-MATERIAIS: Bandeja. • Desconforto. 09. mucosa oral. 40% e 50%) e adaptador para nebulização. seguras e controladas. reunir todo o material e levar junto ao paciente. umidificador. • Sensação de sufocamento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Conferir prescrição.Higienizar as mãos.Adaptar a máscara à traquéia e esta ao diluidor colorido. 31%. 02.OXIGENOTERAPIA POR MÁSCARA DE VENTURI 1-FINALIDADE: Melhorar a oxigenação através do fornecimento de concentrações de oxigênio (24 a 50%) precisas. organização e o controle eficiente do tempo. 35%.

5. com o objetivo de fornecer aporte de oxigênio.. SWEARINGEN. C. 12. 11-Deixar o paciente em confortável. et al. para se obter o resultado desejado. Carol et al. advanced cardiac life support. 3. São Paulo: Atheneu. E.Higienizar as mãos.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Bárbara. Rio de janeiro: Elsevier. como em pacientes que estão recuperando-se de anestesia ou em pacientes com traqueostomia recente. L. ANNE. 12-Recolher o material. deve-se preparar material para intubação endotraqueal. POTTER. ajustando o elástico na parte posterior da cabeça.. C.Manter o ambiente em ordem. SANTOS. 4. . Artes Médicas. I. Estas Máscaras precisam estar bem ajustadas à face. 11.Demonstrar preocuação com o seu bem estar. ACLS. 15. Porto Alegre. 2009. 2005. Procedimentos básicos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. utilizada para umidificação. 14-Informar que a ação foi realizada. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Fundamentos de enfermagem.10. 15. Griffin P. S.misturando-o com o ar ambiente para fornecer uma concentração desejada. A. 8-REFERÊNCIAS: 1. a oxigenoterapia pode ser usada intermitentemente. 7-RECOMENDAÇÕES: • As máscaras de Venturi permitem que o fluxo de oxigênio penetre na máscara facial através de um orifício. • Em caso de insuficiência respiratória. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 10. Porto Alegre. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. a boca e o queixo do paciente delicadamente. 2007. 6. 14-Checar o procedimento. 3 ed.Máscara frouxa ou mal encaixada resultará em perda de oxigênio e valor terapêutico diminuído. AEHLERT. Artmed. 13. 2. Rio de janeiro: Elsevier. SILVA..Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 5 ed. 2009.Em algumas situações. Patrícia A. P. CARMAGNANI. 2001. I.Colocar a máscara de venturi sobre o nariz. Fundamentos de enfermagem. TAYLOR. Pámela L. SIQUEIRA. M.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2007. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). • A água destilada. S. 13.

Organização e o controle eficiente do tempo.Colocar o cateter nasal nas narinas do paciente.Calçar as luvas de procedimento. fluxômetro. 03-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. água destilada. 08. fonte de oxigênio. 04-Diminuir a ansiedade. Contraindicação: Capacidade vital reduzida com respiração profunda e maior suporte de oxigênio. 10-Garantir o aporte de oxigênio prescrito.OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL 1-FINALIDADE: Fornecer a quantidade adequada de oxigênio através de um cateter nasal. 09. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ressecamento da mucosa nasal. 11-Checar o procedimento. 07. 06. 04-Orientar o paciente e família sobre o procedimento.Abrir o fluxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. umidificador. 08-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12.Conectar o umidificador à rede de oxigênio através do Fluxômetro. ajustar a faixa elástica/cordão em torno da cabeça para prender o catéter firmemente. mas de maneira confortável. 03. 05-Evitar o ressecamento das membranas mucosas nasais e orais e secreççoes nas vias aéras.Conectar a extensão de silicone do catéter no umidificador de oxigênio. • Lesão por pressão no lóbulo da orelha. luva de procedimento. 5-MATERIAIS: Cateter nasal. . de acordo com a prescrição médica. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Pacientes com leve dispnéia. reduzindo o consumo de O² e aumentando a cooperação. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11-Informar que a ação foi realizada. extensão de látex. ou para os que possuem doenças pulmonares crônicas (DPOC). 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição. 10. 02-Higienizar as mãos. Justificativa 01-Evitar erros. 05-Preencher o umidificador com água destilada até o nível máximo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.

L. freqüência respiratória e cardíaca. M. Bárbara K. • A equipe de enfermagem deve observar os seguintes sinais em paciente que estão recebendo oxigênio: perfusão periférica.. Procedimentos básicos. A. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático. A. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 3. Porto Alegre: Artmed. I. seja por cateter. E. P. S. Rio de janeiro: Elsevier. et al. SANTOS. POTTER. Fundamentos de enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009. 2009. C. deverá ser trocada na sua totalidade e não apenas ser completada. 2007. utilizada para umidificação. deve ser feito com prescrição médica. TIMBY. alterações de pressão sangüínea. SILVA. 8 ed.. 4. ou por máscara facial.Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAÇÕES: • O uso de oxigênio por períodos prolongados. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). São Paulo: Atheneu. I. P. G. 2005. ANNE. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. SIQUEIRA. C. CARMAGNANI. S. . e rebaixamento do nível de consciência. P. • A água destilada. • O oxigênio deve ser administrado sempre umidificado para prevenir o ressecamento das vias aéreas e das secreções • Os umidificadores deverão ser trocados a cada 24 horas obrigatoriamente..

07-Regular a pressão do aspirador/vacuômetro com a mão considerada não estéril (não dominante). 06-Prevenir a exposição a riscos biológicos. avental e óculos protetores e luvas estéreis. alteração da PCO2. porque aumentam o risco de sangramento. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. 04. naqueles medicados com terapia anticoagulante.Reunir o material e levar ao quarto. 07. 04.Colocar o cliente em semi-Fowler ou Fowler. adapte-a à extensão do aspirador. mantendo-a estéril. fonte de oxigênio. parada cardíaca. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Presença de sons adventícios à ausculta. frasco de aspiração. hipertensão arterial. microatelectasias. mantendo a pressão Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. SF 0. sonda de aspiração. infecções.9% ou água destilada.ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS 1-FINALIDADE: Manter as vias aéreas desobstruídas e melhorar a troca gasosa. utilize o restante da embalagem para protegê-la. 5-MATERIAIS: Bandeja. . 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. crise súbita de insuficiência respiratória.Pressões mais elevadas podem lesar as vias aéreas do paciente. 02-Diminuir a ansiedade e propiciar a cooperação. gaze. gorro. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS INFERIORES 01. da saturação arterial de oxigênio(SaO2) ou nos níveis da saturação arterial via oximetria de pulso. 03. luvas estéril e de procedimento. reduz o esforço para a ventilação e prevenir vômitos e a aspiração. avental. aumento do pico de pressão na ventilação mecânica.Explicar o procedimento ao paciente e tranqüiliza-lo durante todo o procedimento. ressuscitador manual. 02.Colocar a máscara descartável. Contra-indicação: Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. gorro. ansiedade. óculos. 05-Evitar contaminação do material. broncoaspiração. sons ou movimentos audíveis de secreções. 06. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Hipoxemia.Promover conforto. 05. aspirador.Abrir a embalagem da sonda (somente a parte que conecta na extensão do tubo coletor). máscara. traumatismo da mucosa traqueal. oxigenação. aumento da pressão intracraniana. em clientes que sofreram traumatismo.Higienizar as mãos. arritmias cardíacas. 03-Reduzir a transmissão de microrganismos. quando a permeabilidade da via aérea é questionada. suspeita de broncoaspiração gástrica ou de via aérea superior. se for tolerável e interromper a dieta.

16.Lubrificar a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0.Prevenir hipoxemia. a hiperoxigenação e hiperventilação também devem ser realizadas: • Aumentar o fluxo de oxigênio e orientar o paciente a realizar inspirações profundas antes do procedimento ou ventilar quatro ou cinco vezes com o ressuscitador manual conectado ao oxigênio.Para o paciente em ventilação espontânea com tubo endotraqueal. . 12. 13. 10. promover a limpeza da sonda com água destilada ou SF 0.Expandir os alvéolos. evitar a contaminação do circuito e. É recomendado não ultrapassar a carina para prevenir lesão de mucosa brônquica e atelectasias.Desconectar o ventilador mecânico com a mão enluvada.Para evitar contaminações. Após todas as aspirações. conectado ao ventilador mecânico por 30 segundos. repetir o procedimento.Permitir que o paciente ventile e descanse entre as aspirações. 08. prevenir hipóxia. deixando-o descansar por pelo menos 30s. introduzir a sonda no tubo mantendo a extensão clampeada para não aplicar sucção até encontrar resistência e. facilitar a introdução da sonda e prevenir lesões da mucosa traqueal. 15.9 % e realizar aspiração nasal e oral.Com a mão dominante (estéril).ou • Aumentar o nível de FiO2 para 100% no ventilador.A lubrificação do cateter ajuda a movimentar as secreções no interior do mesmo. ou • Desconectar o ventilador e conectar o ressuscitador manual para a realização de seis ventilações em 30 segundos.Ao término da aspiração traqueal. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolandoa na mão e puxando a luva sobre ela.Evitar risco de exposição ocupacional. 17.Se necessário. então. retirar a sonda 1 a 2 cm antes de aplicar sucção. 12. de três formas: • Pressionar o botão de hiperoxigenação no ventilador. 13. 15.9% (estéril) e manter o frasco com a solução próximo ao leito para a limpeza das extensões após o término do procedimento.Desclampear a extensão e aspirar retirando a sonda com movimentos circulares.Proporcionar hiperoxigenação do paciente. protegendo a conexão em Y do circuito. para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto.Reconectar o tubo do paciente ao ventilador. 10.Favorecer adequada remoção das secreções. da via aérea. 11. 14. conseqüentemente. não estéril. 08. 14.Com a mão não dominante segurar a parte da sonda não estéril e com a mão dominante. retirar a sonda de forma a mantê.la estéril. mas não realizar mais do que três ou quatro aspirações por sessão.. 09. Esta etapa não deve exceder a 10 segundos. 09.conforme recomendação.

Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Retire lentamente a sonda e deixe o paciente descansar por 20 a 30 s. 20.Aspire a cavidade oral utilizando a cânula de Guedel. 07. em movimento circular.Manter o ambiente em ordem.Umedecer as superfícies interna e externa do cateter. 19. e regular a pressão conforme recomendações. enquanto o paciente continua a respirar oxigênio e/ou usar ressuscitador manual ligado ao O2.Auscultar os pulmões do paciente e reavaliar suas condições clínicas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 22.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Lavar a sonda e intermediário no frasco de solução salina sempre que necessário.Abrir o invólucro da sonda e adapte-a à extensão do aspirador e regule a pressão do aspirador/vacuômetro. 06.Deixar o paciente confortável. volume e coloração da secreção aspirada. Ocluir a ponta do tubo de conexão para verificar a pressão de aspiração. ligar a aspiração. gorro.Colocar a máscara descartável.Lubrifique a sonda com água destilada ou soro fisiológico 0. anotando o aspecto. troque a sonda e insira o cateter na boca do cliente e faça avança-lo de 7.Proporcionar 2-3minutos de descanso. Se necessário. 12.5-10cm pelo lado da boca do cliente até alcançar o acúmulo de secreções ou até que comece a tossir. reduz a fricção e facilita a inserção.13 a 15 cm) clampeada (sem aplicar sucção) e aspire retirando a sonda. por no máximo 15 s.9%.Recolher o material utilizado e encaminhar o material permanente ao expurgo e desprezar os resíduos em local adequado. 06. 21.Adaptar o vacuômetro (parede) ou aspirador (portáril) ao frasco coletor. ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES: (Repetir os itens de 01a 04) 05.Pressões mais elevadas causam traumatismo excessivo sem melhorar a remoção da secreção. 11. luvas de procedimento.Verificar a eficácia do procedimento e avaliar suas repercussões.Proporcionar barreira física entre o profissional e fluidos corporais do paciente. introduza a sonda em uma das narinas(+. 08. 19. 09. . 22-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 18. 21. 20.Higienizar as mãos e retirar os EPIs. avental e óculos protetores. 10. 05.Reduzir a transmissão de microrganismos.18. 08.

Disponível em: <http://www. 15. lave a extensão do aspirador com solução estéril e despreze a sonda enrolando. TEDESCO.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Fundamentos de enfermagem. A aspiração frequente e a higiene oral adequada previnem infecções do trato respiratório que podem ser fatais em pacientes de terapia intensiva. ANNE. Neste caso. • A pressão de aspiração de parede recomendada é de 100 a 140 mmHg em adultos. DREYER et al.Fechar o vácuo e desprezar a sonda no saco de lixo. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. C.unifesp. para aspirar o brônquio direito. 2. .. porque aumentam o risco de sangramento. TIMBY. et al. I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. No uso de máquina de aspiração portátil. Rio de janeiro: Elsevier. • Deve-se interromper a dieta e administração de medicamentos durante o procedimento. 2009. 2009. S. 2005. 2003). além de infecções. 3. E. 2007. I. • Deve ser utilizada com cuidado em casos de sangramento nasofaríngeo ou de extravasamento de líquido cerebrospinal para a área nasofaríngea. L. devido a possibilidade de ocorrer vômitos e aspiração pulmonar (OLIVEIRA. 8 ed.. ao contrário. • O uso de instilação com soro fisiológico para fluidificar secreções deve ser limitado a casos de rolhas e obstrução que não se reverta somente com aspiração. S. ARMOND. Este procedimento ajuda a fluidificar a secreção no entanto pode causar hipoxemia. SANTOS. e nos clientes portadores de discrasias sanguíneas. G. • Observar o paciente durante. Procedimentos básicos. 14. • Para melhor eficácia na aspiração. P. 20 e 22. 5.9% e aspira-se imediatamente. Acesso em: 6 out. a cabeça do paciente deve ser tracionada para a direita.a na mão e puxando a luva sobre ela. a pressão de aspiração recomendada é de 10 a 15 mmHg em adultos. de 5 a 10 mmHg em crianças e 2 a 5 mmHg em recém-nascidos. São Paulo. 2001. naqueles medicados com terapia anticoagulante. instila-se 1 ml de SF 0. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. SIQUEIRA. Porto Alegre: Artmed. POTTER. SILVA. para aspirar o brônquio esquerdo e. M. CARMAGNANI. 8-REFERÊNCIAS: 1. P. A. 2005. 4. • O funcionário deve utilizar máscara facial e óculos de proteção para proceder à aspiração como proteção pessoal.Repetir os itens de 18. 19. de 95 a 100 mmHg em crianças e de 50 a 95 mmHg em recém-nascidos. C.13. São Paulo: Atheneu. oxigenando-os nos intervalos e conectando o respirador ao paciente com uso de ventilação mecânica. • A técnica de aspiração de cânula endotraqueal e da traqueostomia deve ser asséptica e feita conforme prescrição médica e de enfermagem.Após a sessão. em clientes que sofreram traumatismo. P. 2009. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)... com cuidado para não deslocar a cânula endotraqueal. Bárbara K. A. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: • O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior a metade do diâmetro da cânula endotraqueal ou de traqueostomia.

manter a integridade da mucosa e da pele e prevenir infecção. 08-Secar a área e aplicar curativo com gaze estéril ao redor do estoma.Remover o curativo e proceder a limpeza do estoma com gaze embebida em soro fisiológico. peróxido de hidrogênio. 10-Recolher o material.Checar na prescrição médica e fazer anotações de 08-Absorver as secreções e manter limpa a área do estoma.Reunir todo o material e levar para junto do paciente. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem ANTISSEPSIA DO ESTOMA 01. escova de limpeza. 12. . SF 0.HIGIENE DO ESTOMA TRAQUEAL/CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA 1-FINALIDADE: Assegurar a desobstrução da via respiratória pela manutenção do tubo livre de acúmulo de muco. 09-Deixar o paciente em posição confortável. 04-Promover privacidade.Manter o ambiente em ordem. cuba-rim.Colocar o paciente em posição semi “fowler ou fowler”. biombo se necessário. 05-A posição sentada ajuda o paciente a respirar com mais facilidade. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Pacientes traqueostomizados. máscara e óculos. 4-RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Remoção da cânula. sob os bordos da cânula externa do tubo de traqueostomia. cadarço ou fita.Colocar biombo.Orientar o paciente sobre o procedimento. gaze. 02-Organização e o controle eficiente do tempo. 02. sonda de aspiração e óculos de proteção. 06. obstrução da cânula e fissuras na pele. trauma. 10. 11-Retirar as luvas e higienizar as mãos. luva de procedimento e estéril. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. cotonete estéril. 03. 5-MATERIAL: Pacote de curativo. 05.Colocar a luva de procedimento. infecção.Higienizar as mãos. se necessário.9%. 07. 04. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento: Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação.

Recolher o material.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente.Colocar o paciente em posição semi-“fowler ou fowler”. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 01. 09.Colocar o paciente em posição semi-fowler ou “fowler”. 05. 02. 10-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 11. 08. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 03. 02. 02.Organização e o controle eficiente do tempo. 04.Organização e o controle eficiente do tempo. 06.Explicar o procedimento ao paciente.Reintroduzir a cânula intermediária e girar para travar.Secar a cânula intermediária.Introduzir uma gaze embebida em soro fisiológico no lado correspondente a inserção proximal da cânula e retirar no lado oposto com o auxílio de uma pinça.enfermagem.Explicar o procedimento ao paciente. 05. 05-Reduzir a transmissão de microrganismo. 07.Higienizar as mãos.Reunir o material na bandeja e levar para junto do paciente. 04. 03. 13. 11-Manter o ambiente em ordem. quando possível. 03-Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 12-Reduzir a transmissão de microrganismo. 02.Retirar as luvas e higienizar as mãos.Checar na prescrição médica e fazer anotações de enfermagem.Destravar a cânula interna removendo-a delicadamente. 12. 05-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 10. quando possível.Calçar luvas de procedimento.Higienize as mãos. FIXAÇÃO DA CÂNULA 01-Reduzir a transmissão de microrganismo. 01.Deixar o paciente em posição confortável. 07-Promover a limpeza da cânula.Calçar luvas de procedimento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. LIMPEZA DO METÁLICA INTERMEDIÁRIO DA CÂNULA Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. .

09-Recolher o material. Elizabeth et al. ANNE. et al.. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: • Para prevenir formação de crostas na cânula externa. Procedimentos de enfermagem: guia prático. a cânula interna não deverá ser removida por mais de 5 minutos e se o paciente estiver em uso de oxigenoterapia. 07. 2009. Artmed. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. TIMBY.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Retire e descarte o cardaço sujo. 2007.unifesp. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. Porto Alegre: Artmed. 2005. 11-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Disponível em: <http://www. P. 2. . Fundamentos de enfermagem. porém com cuidado. 06-A aplicação do nó ao lado do pescoço previne a ocorrência de necrose por pressão na parte posterior do pescoço quando o paciente estiver deitado.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.Introduza o cardaço pelo orifício da haste da cânula de traqueostomia nos dois lados e fixe ao lado do pescoço com firmeza. 2007 5. 2009. 11. 2005. 8 ed. G. São Paulo. Fundamentos de enfermagem. Carol et al. M. I. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.06. Procedimentos e protocolos. ARCHER. 4. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. TAYLOR. 09-Manter o ambiente em ordem. CARMAGNANI. • A limpeza do estoma/cânula de traqueostomia deverá ser realizada sempre que necessário 8-REFERÊNCIAS: 1. P. POTTER. Acesso em: 6 out. A. 3. Bárbara K. 4. para não machucar o paciente. Porto Alegre. 2005. Rio de janeiro: Elsevier. 5 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 10-Retirar as luvas e higienizar as mãos. S. 08-Deixe o paciente em posição confortável.

arritmias e aumento da pressão intracraniana. luvas de procedimento. 4-RISCOS/PONTOS CRITICOS: Trauma de mucosa. gaze. mandril. fonte de oxigênio. Em casos de anestesia geral ou situações de emergência para promover a desobstrução das vias aéreas. faringe ou cordas vocais. sinusite crônica ou obstruções nasais. barotrauma. gel anestésico ou lubrificante hidrossolúvel spray. esparadrapo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Incapacidade do cliente em proteger sua própria via aérea devido à perda dos reflexos protetores. parada respiratória e/ou cardíaca) Contraindicação: a intubação oral é contra-indicada em lesão aguda da coluna cervical e distúrbios espinais degenerativos. cânula de Guedel.AUXILIO NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL 1-FINALIDADE: Controle ou manutenção da via respiratória e ventilação mecânica do cliente. distúrbios hemorrágicos. sonda de aspiração. estetoscópio. ressuscitador manual. oclusão do tubo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: . quebra de dentes. edema e erosão de laringe e em estenose. aspiração de sangue. lesão aos lábios. intubação seletiva ou esofágica. enquanto a intubação nasal é contra-indicada em clientes com apnéia. à boca. seringa 10 ml. 5-MATERIAL: Carrinho de emergência ou mesa auxiliar. hipóxia. facilitar a aspiração ou promover meios para realização da ventilação mecânica(exemplo: coma. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. fixador de tubo. erosão e necrose traqueais. tubo oro-traqueal. laringoespasmo. secreções ou conteúdo gástrico. ventilador mecânico. laringoscópio.

diminuir o risco de broncoaspiração. prevenir isquemia traqueal.Abrir o TOT.Auxiliar na ventilação com ressuscitar manual.Escolher adequadamente o tamanho do TOT (depende do tipo de paciente e da solicitação médica). 16.Concentrar o material relacionado no carrinho de emergência (que deverá ser sempre conferido e reposto a cada uso). se houver e aspirar vias aéreas se necessário. 12.Colocar o paciente em posição (decúbito dorsal horizontal com hiperextensão do pescoço).Deixar a unidade do paciente limpa e em ordem. 15.Higienizar as mãos.Proceder a montagem e verificar o funcionamento do respirador e sistemas de aspiração. 14. enquanto o médico regula o respirador.Calçar luvas de procedimento. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Encaminhar o material ao expurgo desprezando em local próprio. 14. retirar prótese dentária. 07. . deixando-o protegido na embalagem.A guedel evita obstrução do fluxo de ar ou a lesão do tubo com os dentes.Assegurar o posicionamento correto do tubo.Evitar escape de ar ao redor do tubo. 03. caso o médico solicite. 06.Insuflar o cuff(balão) assim que o tubo estiver na traquéia. testar o balão e colocar o mandril em seu interior (a ponta distal do mandril deve estar retraída cerca de 1. 05. utilizando a seringa (manter a pressão do cuff entre 18 e 20 mmHg). 10.Observar a expansão torácica e auscultar em busca de sons respiratórios bilaterais. se necessário. 08-Evitar trauma direto à traquéia. 10.Ação de Enfermagem 01. 12. 02. 11. 13. 06-Promover barreira entre a mão do profissional e os fluidos corporais do paciente.Montar e testar o laringoscópio acoplando a lâmina selecionada ao cabo e deixar desligado. 08.Instalar o respirador mecânico previamente regulado pelo médico.5 cm dentro da extremidade distal do tubo).Ocluir o esôfago e reduzir a probabilidade de regurgitação gástrica. 09. 04.Aplicar pressão ao anel cricóideo(manobra de selick).Fixar a cânula e inserir cânula de guedel. se necessário. 09.

enquanto o cliente é ventilado com ambu. utiliza-se a técnica de mínimo vazamento. Porto Alegre: Artmed. et al. 18. São Paulo. . eructação ou som gorgolejante indica intubação esofágica.  Anote com exatidão a marcação no tubo onde ele sai da boca ou do nariz. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. M.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  Proporcione cuidados frequentes de higiene oral ao cliente e posicione o tubo endotraqueal de modo a prevenir a formação de úlceras de pressão e evitar pressão excessiva nos lados da boca..Higienizar as mãos.TIMBY. AdvancedCardiac Life Suport. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Bárbara.  Aspire as secreções através do tubo para sua eliminação e para prevenir a formação de tampão mucoso.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 3. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out.MANUAL de procedimentos de enfermagem.ARCHER.Reduzir a transmissão de microrganismos.CARMAGNANI.  Se não for ouvido nenhum som respiratório.  Quando o cliente está sendo ventilado mecanicamente. 8 ed. ACLS. 2007. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. ausculte a região epigástrica.AEHLERT. 4.17. 8-REFERÊNCIAS: 1. Bárbara K. para detectar deslocamento do tubo. 5. 18-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. I. para que seja estabelecida a insuflação correta do manguito.  Trocar o cadarço de fixação do tubo uma vez ao dia e quando necessário. Rio de Janeiro: Elsevier. 2005. Procedimentos de enfermagem: guia prático. S. ou de volume oclusivo mínimo. 2005. 2007. 2009. 7-RECOMENDAÇÕES: Registrar o tempo do início do atendimento de emergência . Elizabeth et al. Distensão gástrica. 2009.unifesp. Procedimentos e protocolos. 17. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).

Justificativa 01-Evitar erros. avaliando a pré-carga e o retorno venoso sistêmico. 5-MATERIAL: Régua de nível e milimetrada (régua graduada). quando se faz necessário administrar líquidos ou sangue em grandes quantidades ou com muita rapidez. Contra-indicação: quando o cateter venoso central não estiver adequadamente posicionado (localização central: óstio de átrio direito). cateteres e conexões com vazamentos. SF 0. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: Cirurgia cardíaca.suporte de soro e nivelador. • Proporcionar informação para o reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como o da volemia. choque séptico. coágulo no cateter. equipo para PVC. cirurgia neurológica. • Fornecer parâmetro de controle para o volume de infusão. torneira de 3 vias ou extensor multivia. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. presença de bolhas de ar no sistema. trauma. doenças renais. fita graduada e adesiva. hipovolêmico e cardiogênico. contaminação por quebra da técnica asséptica. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Erro na leitura devido a : Cateter venoso mal posicionado. ponto zero de referência inadequadamente posicionado. esparadrapo. e a capacidade da bomba cardíaca em impulsionar o sangue.MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 1-FINALIDADE: • Diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de choque. cateteres excessivamente finos ou de alta complacência. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Conferir a prescrição e reunir todo o material. suporte de soro. .9% . choque hemorrágico. posicionamento incorreto do paciente.

09. As duas vias curtas.Conectar o equipo de PVC ao frasco de soro fisiológico preenchendo todo o sistema. 10. 05-Considerar o limite inferior da oscilação e contar os pontos tendo como referencia o ponto zero. 0. 04. serão fixadas junto à fita graduada. 03. 03-Fechar a torneirinha do soro de manutenção/medicação e abrir a via do soro da PVC para o paciente. 06-Fechar a via da PVC. encontrar a linha "zero"de referência (ver encontrando o "zero" de referência) e marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero".Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento.Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo) no suporte de soro.Diminuir a ansiedade propiciando a cooperação. 07. . 08. Também proteger a via do cateter utilizado e abrir a do soro de manutenção/medicação.Higienizar as mãos. previamente marcado.Realizar assepsia nas conexões com álcool a 70%.Pendurar o frasco de soro no suporte e fixar o Y do equipo de PVC com fita adesiva sobre o ponto zero da fita graduada. começando no nº. isolar o sistema protegendo a extremidade para não contaminar. 06. MENSURAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL 01-Seguir os passos para se encontrar o valor “ponto zero” de referência da PVC. 04-Observar a queda da coluna d’água até a oscilação se estabilizar.A via mais longa do equipo de PVC será conectada ao paciente. 05-Com a régua de nível.Instalar o equipo na via proximal do cateter venoso central por meio de uma torneirinha ou diretamente. 02-Abrir o equipo de PVC para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. deixando-a completamente estendida.02. 03. 03-Outras infusões alteram o valor real da PVC. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos.

investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. uma vez que estas informações são estreitamente relacionadas. equipo com o nome do paciente se for verificar novamente. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. • Havendo. Ao término da aferição. a manipulação inadequada constitui alto risco de infecção hospitalar. •ςalores normais da PVC variam de 6 a 12 cm de H²O. portanto. 09. 13.Orientar sinais e sintomas de possíveis alterações de PVC e comunicar ao enfermeira(o).  linha 2: paralela a base do leito passando pela linha axilar média do paciente. Caso isso não ocorra. no momento da aferição da PVC. e verificar o débito urinário do paciente e anotar o resultado no relatório de enfermagem. Por isso é importante que seja utilizado um mesmo método para achar o nível “zero”. 12-Checar procedimento. deixando apenas a via do equipo da PVC. ( O nível "zero" deve ser checado a cada medida hemodinâmica para se manter uma referência constante entre todas as medidas. outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. 10-Retirar o material do quarto e higienizar as mãos. • Toda vez que for medir a PVC é aconselhável medir também a PA. 08-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. • Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. • Os valores obtidos na mensuração da PVC são dados importantes para a continuidade da terapêutica do paciente e são comparados com a medida anterior. observando que número se encontra diante da escala do equipo de PVC. deve ser utilizada de maneira criteriosa e sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos. Os cateteres centrais são mais suscetíveis a contaminação do que as punções periféricas. 08-Posicionar o paciente de maneira confortável. O nível "zero do paciente" ou “eixo flebostático será obtido através do cruzamento de duas linhas imaginárias:  linha 1. Pois. 12-Informar que a ação foi realizada. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). ENCONTRANDO O “PONTO ZERO” DE REFERÊNCIA DA PVC: • Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal a 0°. isto é. .Perpendicular à base do leito do paciente passando pelo 4° espaço intercostal (no nível de junção da costela com o externo). uma régua de nível deverá ser posicionada horizontalmente da altura da linha axilar média no 4º espaço intercostal do paciente até a escala graduada fixada no suporte de soro. • A PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico desde que analisadas suas limitações. erro de nivelamento acima do ponto zero dá valores falsamente baixos e erro de nivelamento abaixo do nível zero dá valores falsamente altos.07-Identificar o suporte de soro. 11-Encaminhar o material ao expurgo. pois há fatores que interferem no valor real da PVC tais como: 10-Manter o ambiente em ordem e reduzir a transmissão de microrganismos. o nível “zero” deve permanecer o mesmo. 7-RECOMENDAÇÕES • Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema. frasco de soro. retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). exceções deverão ser discutidas entre a equipe e anotadas. • Uma vez determinado este ponto. • O Soro e equipo de PVC devem ser trocados conforme recomendações da CCIH e sempre que necessário. deve-se fechar todas.

suporte de soro que pode se deslocar com as atividades do dia. mudança de posição no leito. Porém. movimentos respiratórios amplos e laboriosos. sem repercussões hemodinâmicas importantes. pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP. . pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente níveis alterados de PVC). portanto um novo nivelamento e zeragem a cada medida. • É possível admitir-se nivelamento e zeragem do sistema com pacientes em decúbito dorsal com elevação da cabeceira em até 30°. movimentação excessiva. sendo obrigatório. devido à mobilização do paciente e da cabeceira da cama torna-se difícil reproduzir medidas nas mesmas exatas posições.camas que tem regulagem de altura. se consideradas as mesmas referências anatômicas .

DIRETRIZES Assistenciais do Hospital Sírio Libanês.pdf>. 2009. 2007. 2009.unifesp. São Paulo. São Paulo. Disponível em: <http://www. Protocolo para abordagem do tromboembolismo pulmonar (TEP) e profilaxia da Trombose Venosa Profunda (TVP).hospitalsiriolibanes.Linha 2 Nível zero 8-REFERÊNCIAS: 1. . Procedimentos de enfermagem: guia prático. Acesso em: 6 out. Fundamentos de enfermagem.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/pdf/tep_tvp. Disponível em: <http://www. Rio de janeiro: Guanabara Koogan. 5 ed. 2005. I. S.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Porto Alegre: Artmed. Carol et al. 2009. M. 3. TAYLOR.2003. 2. 4. Acesso em: 06 out. MANUAL de procedimentos de enfermagem. CARMAGNANI. et al.

colocar a tábua de massagem cardíaca sob o tórax do paciente ou instalar o ressuscitador automatizado quando disponível. . 06. solicitar que aguarde na sala de espera.Isolar a cama ou a maca do paciente com biombos se o quarto não for individual.Aproximar o carrinho de emergência.AUXILIO NA REANIMAÇÃO NEUROCARDIOPULMONAR 1-FINALIDADE: Promover reanimação cardiopulmonar (RCP) utilizando manobras de suporte básico e avançado de vida. pneumotórax e/ou hemotórax. aspiração de conteúdo gástrico. máscara e óculos de proteção.Promover a privacidade do paciente. tábua para massagem cardíaca.Aumentar a efetividade das compressões (massagem) cardíacas. fraturas de esterno e costelas.Se tiver acompanhante. monitor cardíaco. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01. máscara. extensão de látex.Higienizar as mãos. 08. lesão no coração e grandes vasos. 02. desfibrilador. material para intubação endotraqueal. 02. 07. carrinho de emergência. eletrocardiógrafo. ressuscitador manual (BVM). 04. ressuscitador automatizado e o monitor cardíaco. lesão orotraqueal. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. óculos de proteção. fonte de oxigênio. 04.Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Providenciar o aspirador de parede ou elétrico (manual).9%.Proteger contra riscos capazes de ameaçar a segurança e a saúde do profissional. distensão gástrica. laceração de órgão (principalmente fígado e baço). eletrodos.Puncionar acesso venoso calibroso imediatamente e instalar SF 0. intubação seletiva. trauma torácico devido massagem cardíaca. desfibrilador e eletrocardiógrafo.Se o paciente não estiver sobre uma superfície rígida e plana. 01. 10. 4-RISCO/PONTOCRITICO: Seqüela por hipóxia. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: È indicado em situações de emergência com risco iminente de morte quando há necessidade de restabelecimento da respiração e circulação após a paralisação dos mesmos.Reduzir transmissão de microrganismos. abrasão de pele labial e quebra de dentes.Proceder as compressões (massagem) cardíacas e a ventilação artificial com ressuscitador manual (BVM) conectado a rede de oxigênio. 03. necrose auricular. 05. biombo. 06. 09.Monitorizar o paciente e/ou instalar um DEA (Desfibrilador Automático Externo).Colocar as luvas de procedimento.

20. 15. o fluxo de sangue para os pulmões é somente 25-33% do valor normal.Aumentar a permeabilidade das vias aéreas. Em paciente com via aérea avançada em posição (máscara laríngea. Realizar cinco ciclos de trinta compressões para duas ventilações em adulto e quinze compressões para duas ventilações em lactentes ou crianças. cérebro e outros órgãos vitais. permitindo que o tórax recue totalmente após cada compressão. (uma ventilação a cada 6-8 seg. 15. necessitando menor ventilação e a hiperventilação ocasiona aumento da pressão intratorácica. 16-Adaptar o dispositivo bolsa-válvula-máscara à boca e nariz do paciente. aplicar ventilações a uma freqüência de 8-10 ventilações/min.com via aérea avançada em posição. imediatamente abaixo da linha dos mamilos.Comprimir. use uma ou duas mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. força. rapidez e continuamente. 18. 12.Solicitar a ajuda de uma pessoa. não se 17-Durante RCP. enquanto os demais dedos da mesma mão são usados para manter a cabeça em posição adequada levantando a mandíbula ao longo da sua porção óssea.Abrir vias aéreas e identificar possível presença de corpo estranho. VENTILAÇÃO ARTIFICIAL 13. permitindo melhor ventilação.Fazer a aspiração da cavidade oral. se necessário. enquanto é providenciada a intubação traqueal (se necessária). A máscara é posicionada com o seu polegar e dedo indicador.. fazendo um “C”. combitubo ou tubo endotraqueal).Aumentar o fluxo de sangue para o coração.Durante RCP.Realizar duas ventilações a cada 30 compressões (adulto) e duas ventilações a cada 15 compressões (lactentes e crianças). conectado-o ao oxigênio.Retirar prótese dentária. Para lactentes. para iniciar a ventilação artificial. Os dedos restantes devem formar um “E”. com ressuscitar manual (BVM) conectando-o à rede de oxigênio a um fluxo de 5 litros (de oxigênio) por minuto.11. . mantendo os braços estendidos e posicionando as mãos entrelaçadas sobre o esterno e entre os mamilos (caso de paciente adulto) a uma freqüência de 100 contrações/min. COMPRESSÕES (MASSAGEM) CARDÍACAS 18. 14. 17.Para crianças. comprima com dois dedos sobre o esterno. com firmeza. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o débito cardíaco.Realizar manobra de abertura das vias aéreas com hiperextensão da cabeça (exceto em suspeita de lesão cervical quando deverá ser usada a manobra de tração da mandíbula sem inclinação da cabeça). se houver. 19.) sem interrupção das (contrações) compressões.

Providenciar a reposição do material e lacrar o carro de emergência e bandeja de intubação. 25. .deve mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. DESFIBRILAÇÃO/MONITORIZAÇÃO 25 . proceder a palpação do pulso carotídeo ou femoral.A cada 2 minutos.Selecionar o nível adequado de energia: 2 J/kg para crianças e.Caso sejam utilizadas as pás certifique de que seja aplicada uma firme pressão (cerca de 13 Kg) em cada pá. 2. 21. 3. pois caso estejam posionadas muito próximas as superfície anterior do tórax. Se forem utilizados eletrodos descartáveis. podendo estar identificados de acordo com sua posição no tórax (esterno/ápice.Quando forem utilizadas pás manuais. observar o traçado eletrocardiográfico. flui uma corrente substancial entre a pás e uma quantidade insuficiente atinge o ventrículo esquerdo. pasta ou eletrodos preeenchidos com gel para reduzir a resistência transtorácica e melhorar a condutividade da corrente.Ligar o monitor/desfibrilador e verifique a presença de um ritmo passível de choque no monitor. 28. no adulto. 24. 29. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice. um DEA/Monitor/Desfibrilador deve ser conectado ao paciente. Quando forem utilizadas pás manuais.Há quatro ritmos de parada cardíaca: 1-Fibrilação Ventricular (FV). revezando a cada dois minutos. 27. 26.As pás manuais ou os eletrodos descartáveis devem ser posicionados sobre o tórax desnudo do cliente de acordo com as instruções do fabricante.Assistolia e 4. ou de acordo com sua polaridade (positiva-negativa). pressione o botão de “CARGA” do aparelho. pressione o botão de “CARGA” do aparelho.Utilizar gel condutor. frente/dorso). respiração e reações do paciente. 29 . 26. 22. 30.Avaliar eficácia das manobras de reanimação.Se a avaliação primária revela que o paciente não tem pulso. 23. A desfibrilação está indicada somente na FV/TV. 360 J em desfibriladores monofásicos e os níveis recomendados pelo fabricante dos equipamentos bifásicos. pressione o botão de “CARGA” localizado no aparelho ou na pá do ápice.Taquicardia ventricular sem pulso (TV).O posicionamento adequado das pás é importante. 31. verificar coloração da pele. 21. Se forem utilizados eletrodos descartáveis.Providenciar desinfecção do Ressuscitador manual (BVM) e laringoscópio.Realizar anotações na Prescrição de Enfermagem checar prescrição medica.Atividade elétrica sem pulso (AESP).Carregue o desfibrilador. Se nenhum membro da equipe souber quais são os níveis de energia recomendados é indicada a utilização de 200J no choque inicial dos desfibriladores bifásicos.

S. minimizar as interrupções nas compressões torácicas e evitar a hiperventilação.  A hiperventilação pode piorar a evolução da parada cardíaca. a monitorização do ECG pelas pás e eletrodos de gel pode mostrar uma falsa assistolia com duração de até 3 a 4 minutos. et al. havendo necessidade de confirmação da assistolia utilizando-se eletrodos de ECG em substituição as pás. 33. 35. iniciando pelas compressões torácicas. 2007. Maria I. reduzindo o retorno venoso para o coração e diminuindo o fluxo sanguíneo durante a compressão torácica. Uma RCP desnecessária é menos prejudicial que não realizar a RCP. ed. 8-REFERÊNCIAS: 1.Cheque o pulso. 7-RECOMENDAÇÕES:  Uma RCP de boa qualidade inclue: fazer compressões fortes e rápidas. o membro de compressão cardíaca deve afastar-se imediatamente do paciente. 3. causando distensão gástrica. solte os botões.Um rápido início de ação é necessário para qualquer droga administrada durante a parada cardíaca. ACLS.  A aplicação de ventilações muito rápidas ou com muita força desloca o ar para o estômago.  A fadiga do profissional pode tornar as compressões torácicas muito superficiais ou lentas. Por isso a necessidade de revezamento a cada 2 minutos (ou após 5 ciclos de compressões e ventilações). 35. como: vômitos. aspiração e pneumonia. Após a liberação do choque. ou se o ritmo for assistolia. . ou para verificar o ritmo imediatamente após a desfibrilação.  Drogas IV administradas em bolus na parada cardíaca devem ser seguidas de um flush de 20 ml de líquido. Isto pode gerar complicações graves. Procedimentos de enfermagem: guia prático. AdvancedCardiac Life Support: emergências em cardiologia. Barbara. 37. se existir um ritmo organizado ao monitor e houver a presença de pulso. verifique a pressão arterial e outros sinais vitais do paciente e inicie os cuidados pósressuscitação.A equipe deve reiniciar imediatamente a RCP. reavalie o ritmo. aplicação de medicamentos.32.Caso exista um ritmo organizado no monitor mas não haja pulso (AESP). permitir que o tórax retorne completamente após cada compressão.Uma vez carregado o desfibrilador.Após cinco cliclos de RCP (aproximadamente dois minutos).AEHLERT.CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Elsevier. reinicie a RCP. iniciar os passos de RCP. caso o paciente ainda não o tenha.  Após aplicação do choque (desfibrilação). considere as possíveis causas da parada e administre as medicações e outros cuidados emergenciais.Pressione os botões de “CHOQUE” para descarregar a energia no paciente.Deve ser designado um membro para instalar um acesso venoso e aplicar um vasopressor. 2.  Há que se envidar esforços para punção de um acesso venoso calibroso. 34. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Se não há certeza de que a vítima tem pulso. A RCP não deve ser interrompida para a instalação de um acesso venoso. 38. 36.

6. p. Revista Latino-am Enfermagem. ed. 16. 4./dez. Aspectos mais relevantes das diretrizes da American Heart Association sobre ressuscitação cardiopulmonar e atendimento cardiovascular de emergência.2009. Maria C. Babara K. 8. v. nov. 1-27. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Currents in Emergency Cardiovascular Care.HICKEY. 3. 2007. 5. CONTROLE DE GLICEMIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose sanguínea. n. Porto Alegre: Artmed. v. 16. Robert W.DALRI. 4. et al./fev. B. 1060-1062.TIMBY. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. n. . 2008. et al. 2006. p. dez. por meio de punção digital.

03-Orientar paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. deixar secar completamente antes de iniciar o teste.Higienizar as mãos. • Punção desnecessária no paciente. 11-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem. 06. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Acidente perfuro-cortante. 05-Calçar as luvas de procedimento 06-Lavar as mãos do paciente com água e sabão. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir o material. desprezar a fita e agulha em local apropriado. 05. Justificativa 01-Evitar erro. promover a organização e o controle eficiente do tempo. 07-A face lateral é menos sensível a dor por possuir menor número de terminações nervosas. 11-Evitar disseminação de microrganismos e acidentes com pérfuro-cortantes.A amostra diluída em álcool ou água resulta em falso positivo. com a lanceta. MATERIAIS: Frasco com fitas reagentes. 10-Aguardar resultado pelo glicosímetro. algodão. • Hematoma. 02.Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais.sem ordenhar o local da punção. • Quantidade insuficiente de material. 08-Ao formar uma gota de sangue. 5. álcool 70%. 07-Puncionar a face lateral da polpa digital. equimose e dor. 04-Conectar a tira reagente no glicosímetro (ou após contato com sangue a depender do aparelho). lanceta. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. 6.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em todos os pacientes com indicação clínica. aproximá-la a tira reagente até a sucção. Enxaguar bem e secar completamente ou fazer antissepsia local com algodão embebido em álcool 70%. luva de procedimento. 09-Realizar leve compressão no local puncionado com bola de algodão seca. . glicosímetro. Contra-indicação: pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea.

descarte-as e utilize as tiras de um novo frasco. . Sociedade Brasileira de Diabetes. 7.unifesp. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005.  Cumprir rodízio dos locais de punção. 2009. São Paulo. 13-Registrar as condições do paciente e transmitir informações a respeito do mesmo. São Paulo.  Amostras de sangue escorridas ou ordenhadas não deverão ser utilizadas. Acesso em: 6 out. c) Avisar o resultado ao médico.REFERÊNCIAS: 1. caso esteja alterado. Manual de enfermagem: cuidados de enfermagem em diabetes mellitus.  Caso obtenha resultados duvidosos: a) Confirmar se o produto está dentro do prazo de validade impresso no rótulo e se não está em uso a mais de quatro meses desde que se abriu a primeira vez o frasco. CONTROLE DE GLICOSÚRIA/CETONÚRIA 1-FINALIDADE: Obter de maneira rápida o nível de glicose na urina.SÃO PAULO. 15-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 14-Informar que a ação foi realizada. Departamento de Enfermagem.  Anotar no rótulo das fitas a data do primeiro dia de abertura do frasco e utilizar as tiras dentro dos quatro meses seguintes. 2.RECOMENDAÇÕES:  Os resultados com as fitas reagentes são lidos em mg/dl . Disponível em: <http://www.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 14-Checar o procedimento. 171 p. 13-Registrar o valor obtido na folha de controle do paciente.12-Retirar luvas e higienizar as mãos. b) Verificar se o número do “chip” é idêntico ao número do lote da fita utilizada. 2009. 15-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 8. Após o vencimento.

4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Contaminação bacteriana da amostra. 10-Encaminhar o material permanente ao expurgo. tabela de cores de referência. 6. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos 06-Retirar o excesso de urina. 03-Reduzir ansiedade do paciente e propiciar a colaboração. . 03. 09-Desprezar a urina no vaso sanitário e a fita em local apropriado. comadre/papagaio. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 5-MATERIAIS: Luvas de procedimento. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Checar o procedimento. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Contra-indicação: não existem. 05-Solicitar ao paciente que forneça uma amostra de urina ou obtenha-a diretamente da sonda vesical. 11-Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. 13-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 06-Sacudir a fita e aguardar cerca de 60 segundos. 02-Reduzir a transmissão de microrganismos. 08-Fazer a leitura do valor correspondente. 12-Informar que a ação foi realizada. fita reagente. 07-Comparar a cor obtida na fita reagente com a escala de cores apresentadas na embalagem do produto. 04-Calçar as luvas de procedimento. 06-Submergir a parte reagente da fita na urina coletada durante 2 segundos ou de acordo com recomendado pelo fabricante. Justificativa 01-Evitar erros. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Conferir a prescrição e reunir todo o material. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 02-Higienizar as mãos.Orientar o paciente/acompanhante como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. cuba rim/copo descartável.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os pacientes com indicação. 11-Reduzir a transmissão de microrganismos.

2005. 8. 3.  Os horários antes das refeições são os mais indicados para a realização do exame.  Nunca utiliza a primeira urina do dia. S. et al.  O paciente deve ser orientado a chamar imediatamente a enfermagem após urinar e não descartar a urina.CARMAGNANI. Colete amostra recém eliminada.MANUAL de procedimentos de enfermagem. RECOMENDAÇÕES:  A urina estagnada na bexiga durante várias horas não reflete corretamente o teor da glicose e corpos cetônicos no momento do exame. 7. . 2005. 14-Comunicar ao médico se houver alteração importante e registrar quaisquer intervenções realizadas em decorrência dos resultados dos testes. Procedimentos e protocolos. 2009. São Paulo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2.unifesp. Acesso em: 6 out. HIGIENIZAÇÃOSIMPLESDASMÃOS 1–FINALIDADE: Prevenção e redução da transmissão de microrganismos entre profissionais e pacientes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Maria I. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.ARCHER.REFERÊNCIAS: 1.  Verificar o prazo da validade das fitas. Elizabeth et al.  Esperado: glicose e cetonas ausentes na urina. Disponível em: <http://www.

03-Abrir a torneira sem encostar na pia. pulseiras e relógio. 08-Enxugar as mãos com papel toalha. 04-Permitir que a água flua da área menos contaminada para a mais contaminada. 02-Arregaçar as mangas até altura do cotovelo. 07-Enxaguar as mãos sem encostá-las na pia/torneira. ressecamento.palma contra palma. .Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir todas as superfícies das mãos.parte posterior dos dedos em oposição à palma. Justificativa 01-Abrigam sujidades e microrganismos cutâneos. friccionando os espaços interdigitais. no sentido dos dedos para os punhos. 07-Evitar contaminação. . Sabão em barra possibilita contaminação cruzada. entrelaçando os dedos. 3–RESPONSABILIDADE: Todos os profissionais de saúde. . 05.palma contra palma com os dedos entrelaçados. 5-MATERIAL: Sabão líquido / clorohexidina e papel toalha. .Friccionar as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda fechada em concha fazendo movimento circular e vice-versa. . .palma esquerda sobre dorso direito. 4-RISCO / PONTOS CRITICOS: Descamação. soltando os microrganismos. 06-Friccionar toda a superfície de 10 a 15 segundos: .Esfregar punho esquerdo com auxílio da palma da mão direita em movimento circular e vice-versa. 06-A lavagem vigorosa remove a flora transitória adequadamente.palma direita sobre dorso esquerdo entrelaçando os dedos.rotação dos polegares direito e esquerdo. . alergia e fissuras na pele das mãos. Contraindicação: não existe contraindicação para esse procedimento.2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: antes e após cada procedimento ou manipulação do paciente. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Retirar anéis. com movimentos de vai-vem. . iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. 04-Molhar as mãos a partir dos pulsos na direção dos dedos. 05-O sabão ajuda a reduzir a tensão superficial.

L. 2009. Babara K. HIGIENIZAÇÃO CIRÚRGICA DAS MÃOS 1-FINALIDADE: Eliminar a flora transitória. Elizabeth et al. 2. SANTOS. P. SILVA. 09-Evitar que as mãos sofram recontaminação. 3. 7. • Retirar sempre anéis e pulseiras antes de cuidar dos pacientes. e assoalhos escorregadios são perigosos. BRASIL. SIQUEIRA. ed. 6. rotinas e técnicas de enfermagem. antes e após uso do banheiro e sempre que terminar o trabalho. após o contato com materiais ou superfícies contaminadas. 5. 4. os microrganismos disseminam-se com maior facilidade em superfícies úmidas. 95 p. 2007. S. Normas. Brasília. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. seguir a recomendação da CCIH com relação ao uso de sabão ou anti-séptico e uso de álcool glicerinado ou álcool gel após a lavagem das mãos. ed. após assoar o nariz. Procedimentos especializados. C. 2003. MOTTA. (Série boas práticas de enfermagem em adultos). BRASIL. 3. 2007. São Paulo: Iatria. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. Porto Alegre: Artmed. São Paulo: Editora Atheneu. C. C. Pámela L. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília. E. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. A. Atlas fotográfico de procedimentos de enfermagem. 7-RECOMENDAÇÕES: • As mãos devem ser lavadas: antes de iniciar qualquer procedimento com o paciente e após o mesmo. 52 p. Ana L. • Evite espirrar água em si próprio ou no assoalho pois. SWEARINGEN. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos e protocolos. quando for manusear medicamento e alimentos. 2001. • Em áreas críticas. 8. I. sempre utilizar papel toalha. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. além de proporcionar um efeito residual na pele do . ARCHER. reduzindo ao máximo a flora residente. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 2009. TIMBY. • Manter unhas curtas e limpas e não utilizar unhas artificiais. 2005..Higienização das mãos em serviços de saúde.09-No caso de torneiras com contato manual para fechamento.

antebraço e cotovelos. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: • Ao paciente: quando não realizado ou mal realizado. se a torneira não possuir fotossensor.Molhar as mãos. pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes. 02. substituindo-se o sabão por um antisséptico). com a escova esterilizada. 09-Enxugar as mãos e antebraços com compressa estéril. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:antes de todos os procedimentos cirúrgicos e invasivos. 06-Enxaguar as mãos em água corrente. degermante: clorohexidina 4% ou PVPI 10%. iniciando pelas mãos e seguindo por antebraço e cotovelo. o antisséptico e espalhar nas mãos. as mãos.profissional. 06-O enxágüe remove a flora bacteriana transitória. 07-Evitar que as mãos sofram recontaminação. compressa estéril. 05-Ajudar a remover as sujidades nesses locais. no sentido das mãos para os cotovelos. No caso de escova impregnada com antisséptico. escova cirúrgica estéril. 5–MATERIAL: Solução antisséptica. 04-Friccionar ou escovar. 10-Colocar escova em recipiente coletor. mantendo as mãos acima dos cotovelos. por 3 a 5 minutos. joelho ou pés. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA (A técnica é igual a utilizada para lavagem das mãos. transmissão de Infecção hospitalar • Ao profissional: processos alérgicos ao anti-séptico. com as mãos em concha. 08-Fechar a torneira com cotovelo. Ação de Enfermagem Justificativa 01-Abrir a torneira. fissuras e descamação da pele das mãos. retirando todo o resíduo do produto. 03. 05-Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador(espátula).Recolher. antebraços e cotovelos. . antebraços e cotovelos. 07-Manter as mãos em um nível mais alto que os cotovelos.

Antes de iniciar a degermação das mãos e antebraços. 2005.unifesp. 2009.BRASIL. Disponível em: <http://www.7-RECOMENDAÇÕES: Pessoas alérgicas a iodo devem usar clorohexidinadegermante. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.CARMAGNANI. 2. A degermação deve ser sempre realizada antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos. et al. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2009.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. a máscara cirúrgica e o óculos de proteção. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. S. Procedimentos de enfermagem: guia prático. colocar a touca . Brasília.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Maria I. 2009. Acesso em: 6 out. 95 p. 3. PREPARO DO LEITO SEM PACIENTE . São Paulo. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos.

04. cadeira ou carrinho).Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Manter o ambiente em ordem. 4–MATERIAL: Luvas de procedimento. Justificativa 01. 02. 2 INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: sempre que houver a necessidade de internação de um novo paciente. 10. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível na arrumação do leito. 07-Centralizar a dobra longitudinal do lençol de cima e abrir em camadas dobradas na direção de um dos lados da cama.Reduzir transmissão de microrganismos. Contra-indicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. 02 . 1 cobertor. levar para o quarto e colocar sobre uma superfície seca e limpa (mesa.Calçar as luvas. 11 – Higienizar as mãos as mãos. 08-Prender nos pés da cama a parte do lençol que sobrar. 10 . 05. 06-Trabalhando do mesmo lado. 03. 11.Reunir as roupas de cama limpas.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cabeceira. conforme o desejo do paciente. 09.Deixar a unidade em ordem.Reduzir transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. dobrando e prendendo as pontas sob o colchão de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama.Acrescentar o cobertor. 1 forro móvel (s/n). colcha e 1 fronha. fixando as laterais sob o colchão. colocar o lençol móvel no terço central. .Estender o lençol protetor do colchão. 03 . suporte de hamper com saco de hamper trocado.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente. 2 lençóis. 5-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01 . previamente limpo.

et al. S.Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 2009. 8-REFERÊNCIAS: 1. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. São Paulo. 2005. Maria I. CARMAGNANI. 2. Procedimentos de enfermagem: guia prático.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2009.MANUAL de procedimentos de enfermagem.

fronha. 08.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. Suporte de hamper com saco de hamper trocado. caso pretenda reutilizálos. e colocar sobre uma superfície limpa e seca. 3 .Posicionar o paciente no lado oposto da cama. 5 . colocar no hamper. observando que pedirá a ele para virar-se para um lado ou rolar por cima dos lençóis.Minimizar a ansiedade e promover cooperação. 2 . 03. 1 cobertor e 1 fronha. cadeira ou carrinho) na ordem de uso: lençol do colchão. Ajustar um travesseiro sob a cabeça dele.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. coberta e cobertor.Higienizar as mãos. em decúbito lateral e de costas para você.Colocar a cama na posição horizontal e cobrir o paciente com lençol limpo.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.1-FINALIDADE: Manter o leito limpo e o conforto do paciente. 05. .Reduzir a transmissão de microrganismos. 2 lençóis. 02. Justificativa 01. depois o lençol de forro) e prender as roupas de cama sob as 07-Virar o paciente em decúbito lateral dá espaço para colocar a roupa de cama limpa. traçado(SN). 04 -Colocar as roupas de cama limpas sobre uma superfície seca e limpa (mesa. caso contrário. Certificar-se de levantar a grade lateral em frente a ele. 03. 02. 06.Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais. protetor impermeável(SN). 6 – DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. A grade lateral garante que o paciente não cairá da cama e o ajuda a mover-se.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: diária ou sempre que necessário.Enrolar os lençóis inferiores sujos o mais próximo possível ao paciente (primeiro o traçado. Contra-indicação: evitar o procedimento em pacientes hemodinamicamente instáveis.Dobrar a coberta ou cobertor.MATERIAL: Luvas de procedimento. lençol comum.Explicar o procedimento ao paciente.Calçar as luvas. 05/06 . 1 forro móvel. suporte de hamper completo. 07. 4 .

Ajudar o paciente a se posicionar no outro lado. 11. Fazer uma dobra virando a ponta do lençol de cobrir por cima da coberta e cobertor. que estão na direção em que você se encontra. 20. Se necessário. em baixo do colchão e manter o lençol esticado. 15. 19.Abaixar a grade lateral.Deixar a unidade em ordem. desenrolando-o e esticando-o a partir da lateral do colchão da cabeceira para os pés da cama e fixar sob o colchão. com a parte suja voltada para dentro e colocar no hamper. Levantar a grade lateral (de frente para o paciente) e vá para o outro lado da cama. 21. desenrolando-os na direção do paciente. limpar o colchão com solução antisséptica e secar antes de colocar os lençóis limpos. 18-A grade lateral deve ser levantada para prevenir risco de quedas. costas e ombros do paciente. 10-Fazer o cliente rolar lentamente na sua direção sobre as camadas de roupa de cama. 14-Esticar o traçado s/n e o protetor impermeável s/n.Trocar a fronha. conforme recomendado.Posicionar o paciente na cama confortavelmente. 13-Esticar o lençol limpo. . coberta e cobertor juntos. 09.traçado s/n. de modo que o lençol de baixo esteja esticado e sem pregas sobre a cama. 17. 16. prendendo-os sob o colchão. 18. 14/17. o cobertor (se houver) e a colcha. 12-Remover os lençóis usados dobrando-os em uma trouxa ou em um quadrado.Arrumar o lençol de cobrir.Prender as pontas do lençol dobrando-as sobre os quatro lados do colchão.Colocar a roupa de cama limpa na metade exposta da cama (lençol.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo.Manter o ambiente em ordem. protetor impermeável s/n).nádegas.Colocar o lençol superior. prender as bordas. por cima dos lençóis. 22.Encaminhar o carrinho ao local de origem. Levantar a grade lateral.

Anne G. Maria I. S.  Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados.CARMAGNANI. 2. Fundamentos de enfermagem. 23-Reduzir transmissão de microrganismo.unifesp.. Procedimentos de enfermagem: guia prático. et al.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2009.23. PREPARO DO LEITO COM PACIENTE OPERADO . 2009.  Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares. São Paulo.Lavar as mãos. Rio de Janeiro: Elsevier.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. PERRY. 3. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2005. POTTER. 7-RECOMENDAÇÕES:  Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. Disponível em: <http://www. Patrícia A.  Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. Acesso em: 6 out. 2005.

Suporte de hamper com saco de hamper trocado. fazendo o canto da cabeceira. parte dos pés e lateral da cama. 2 forros móveis. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 10.Com o objetivo de evitar desperdício de energia e problemas posturais. cobertor. 02.Estender o cobertor de forma longitudinal.Higienizar as mãos. 04-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Calçar as luvas. completar a arrumação do outro lado.Evitar propagação de partículas no meio ambiente. suporte de hamper completo. 08. 2 lençóis. 1 cobertor e 1 fronha. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Abrasão de pele.Ordenar a roupa na cadeira na ordem de uso: lençol de baixo.Reunir todo o material. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Sempre que houver a necessidade de internação de um paciente em pós-operatório imediato.Colocar a fronha no travesseiro e colocá-lo na cadeira. Contraindicação: não existe contra-indicação quanto a esse procedimento. 02-Proporcionar barreira física entre as mãos e os fluidos corporais.Estender o lençol de cima. 08. 03. de forma longitudinal da cabeceira aos pés da cama. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03. lençol comum. colocando-o no carrinho de banho. . 09. Justificativa 01-Reduzir transmissão de microrganismos. fixando-o sob o colchão. 04/05. 05.Estender o lençol sobre o colchão.Retirar a roupa de cama suja e colocá-la no hamper. que ficará próximo de quem vai iniciar a técnica. deixando cair ¼ sobre a lateral da cama. puxar ¼ do lençol para a lateral da cama.1-FINALIDADE: Preparar o leito para o recebimento do paciente pós-cirúrgico. 07. 06.Colocar o forro móvel.Promover conforto ao paciente e economizar o uso de roupa de cama. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. forro móvel (SN) fronha. 04.

Deixar a unidade em ordem.Passar para o lado oposto.Encaminhar o carrinho ao local de origem 19. 12.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 17.CARMAGNANI. Usar da mecânica corporal e movimentos sincronizados. 13/14. 2005. 15.lo sob o colchão.Reduzir transmissão de microrganismos. Maria I. 20.unifesp. 17/20. Acesso em: 6 out. Procedimentos de enfermagem: guia prático.Encaminhar o hamper e o carrinho de banho ao expurgo. et al. 2. São Paulo.Manter o ambiente em ordem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16. 7-RECOMENDAÇÕES: Fazer o mínimo de movimentação possível com a roupa suja ao retirá-la do leito e na arrumação do leito. 18.Fazer dobra em formato de leque do lado da cabeceira e dos pés. 21. 14.Proporcionar um leito agradável. esticar o forro móvel e fixá. 8-REFERÊNCIAS: 1.Completar a arrumação da cama.50 cm.Esticar o lençol de cima e o cobertor. 21.11. 2009. Disponível em: <http://www.Manter o leito limpo de sujidades ou resíduos alimentares.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Higienizar as mãos.Realizar limpeza no carrinho de banho com álcool a 70%. 13. dobrar em formato de rolo até a outra lateral. S. 2009. .Orientar paciente/acompanhante a manter os lençóis esticados para prevenir abrasões de pele. fazendo vira no lado da cabeceira e pés de +/ .

jarro com água morna. MATERIAL: Bandeja ou carrinho. HIGIENE FEMININA . • Lesão por retração do prepúcio. e elevar a cabeceira. comadre. 6 –DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.Reunir o material em uma bandeja e levar ao quarto do paciente. cobrindo-a . forro. 06-Proporcionar barreira física entre as mãos e fluidos corporais. . 06-Calçar as luvas de procedimento e colocar avental nãoestéril.Retirar as vestes do(a) paciente. biombo. imobilização.RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Edema de glande. • Não colocar a comadre sob o paciente quando for caso de pós-operatório de TRM. preparar pacientes para exame ginecológico/urológico e coleta de urina para exames. 2-INDICAÇÃO / CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes acamados. 05. avental não-estéril. 4. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação. luvas de procedimento.Garantir a privacidade do paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. . 05-Colocar biombo (se necessário). 03-Explicar o procedimento ao paciente/familiares. lençol. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta.HIGIENIZAÇÃO DA REGIÃO ÍNTIMA FEMININA E MASCULINA 1-FINALIDADE: Prevenir infecções. paciente. Evitar contaminação das roupas do profissional. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.impossibilitados de realizar este procedimento sem auxílio. • Queimadura por temperatura inapropriada da água.Cabeceira elevada proporciona melhor conforto à com um lençol. sabonete neutro. 02.Colocar o forro e a comadre sob a paciente. 3.Posicionar a paciente em posição ginecológica. Contraindicação: não há. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Colocar o material sobre a mesa de cabeceira. compressas e toalha. 07. cirurgia ortopédica e mobilizar o paciente em bloco. 5.

Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra . -Com a compressa. . expondo o meato uretral e o orifício da vagina. remover com papel higiênico ou compressa úmida. utilizando movimentos circulares de dentro para fora.Reduzir a transmissão de microrganismos do ânus para a genitália ou uretra. HIGIENE MASCULINA .Retornar o prepúcio à posição inicial. com compressa úmida. . o corpo do pênis de cima para baixo.Erguer o pênis do paciente e derramar pequena quantidade de água na região genital. 08. a bolsa escrotal e a região perianal com uma toalha. .Se houver material fecal.Posicionar o paciente em posição dorsal confortável.Ensaboar a bolsa escrotal e a região ao redor.O prepúcio apertado em torno do pênis pode causar desconforto e edema local.Retrair o prepúcio. a vulva e o períneo. e elevar a cabeceira. . . .Colocar o forro e a comadre sob o paciente.Se houver material fecal. remover com papel higiênico ou compressa úmida.Solicitar ao paciente que afaste um pouco as pernas. . sempre no sentido ântero-posterior. . Enxaguar. a glande e o meato uretral.Separar os grandes lábios com a mão não-dominante.Ensaboar.Retirar a comadre e o forro. . .Enxágüar e enxugar delicadamente a região perineal e perianal com uma toalha. -Derramar pequena quantidade de água sobre a vulva. . . -Ensaboar. .Enxaguar. . ensaboar a região pubiana.Enxaguar. com compressa.Enxugar delicadamente o pênis..

13.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 2005.09. 11.CARMAGNANI. Anne G.. 10-Reduzir a transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. Acesso em: 6 out. 2009. 2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Recolher o material permanente e levar ao expurgo. 12. Patrícia A.Higienizar as mãos. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Maria I.Recolocar as vestes do (a) paciente.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. POTTER. 15. Disponível em: <http://www. 7-RECOMENDAÇÕES:  A temperatura da água deve estar morna.MANUAL de procedimentos de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 12-Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.unifesp. 10. HIGIENE ORAL DO PACIENTE ACAMADO . Fundamentos de enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Rio de Janeiro: Elsevier. São Paulo.Retirar as luvas de procedimento e o avental. 15. PERRY.Deixar o paciente em posição confortável. S. 2. 2009. 14. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.

• Aparecimento de cáries por falha na higienização. . 06. náuseas. quebra da prótese do paciente. 5-MATERIAIS: Bandeja.Reunir o material necessário numa bandeja. anti-séptico bucal. eliminar esses resíduos numa cuba-rim colocada próximo ao maxilar inferior do paciente. cuba-rim. óculos de protação. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 05-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:sempre após as refeições ou 3x/dia em todos os pacientes internados.Oferecer um copo com água para o paciente fazer bochechos e.Colocar o paciente em posição de Fowler ou semi-Fowler. • Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI.Colocar o creme dental na escova de dente ou umedecela com anti-séptico bucal utilizado na instituição. 08-Facilitar a remoção das placas e do tártaro.Calçar as luvas de procedimento. creme dental. escova dental ou espátula protegida com gaze. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo. 08. 04-A posição elevada impede a aspiração de líquidos para os pulmões.Higienizar as mãos. Escovar a língua.Explicar o procedimento para o paciente. luvas de procedimento. 06-Proteger o paciente de umidade.Colocar a toalha no tórax do paciente. delicadamente. 07. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. 09. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. máscara e óculos de proteção.Escovar os dentes do paciente com movimentos circulares de frente para trás num ângulo de 45º e de cima para baixo. 05. 04. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Lesões na mucosa e tecido gengival. • Broncoaspiração. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Sangramento. 02. toalha de rosto. 03. máscara. copo descartável com água.

Colocar o paciente em posição confortável e segura. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).MANUAL de procedimentos de enfermagem. 15. Carol et al. 14. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. hemorragias genvial. 2009. Disponível em: <http://www. Porto Alegre: Artmed. S. 13-Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. São Paulo.REFERÊNCIAS: 1.TAYLOR. • As próteses dentárias devem ser higienizadas em água corrente e recolocada na boca do paciente • Recomendar a higiene oral diária após as refeições para evitar cáries. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 15. 2007. 2009.CARMAGNANI.RECOMENDAÇÕES: • Se o paciente estiver acamado. 7. 11. Fundamentos de enfermagem. porém sem restrições de movimentos. 2005. Maria I. 12-Proporcionar conforto e segurança ao paciente. • Pacientes com plaquetopenia devem ser submetidos à uma escovação cuidadosa a fim de prevenir sangramento gengival. infecções.Enxaguar a escova e guardá-la. 12. 5 ed. et al. mal hálito e rachaduras nos lábios e língua.10. deve-se oferecer o material e deixar que ele mesmo proceda à escovação. Acesso em: 6 out. 13-Recolher todo o material e deixar o quarto em ordem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 3.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. HIGIENE ORAL DO PACIENTE INCONSCIENTE . 8.Retirar os EPIs e fazer a higienização das mãos. 2.Enxugar os lábios do paciente.

4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: Broncoaspiração. luvas de procedimento. 08-Enxugar os lábios e mantê-los lubrificados.Restaurar a limpeza e a ordem do ambiente. 5-MATERIAIS: Bandeja. antiséptico bucal. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. cuba-rim. toalha de rosto. 09-Recolocar o paciente em posição confortável e elevar a grade lateral. 07-Limpar a língua e os lábios com gaze não estéril. livre de resíduos alimentares e proporcionando o conforto e bem estar do paciente. óculos protetores. 06-Limpar os dentes com movimentos circulares.1-FINALIDADE: Realizar a higiene oral conservando a boca saudável. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 04-Prevenir a broncoaspiração. lesão de mucosa e gengiva. 03-Colocar os EPIs (luvas de procedimento e óculos protetores). 10. gaze. 04-Ajustar a altura da cama para uma posição confortável. das gengivas para as bordas. baixar uma das grades laterais e posicionar o paciente lateralmente com a cabeça inclinada para frente.Prevenir ressecamentos e rachaduras. espátula ou pinça Pean ou escova. 05-Colocar uma toalha sobre o tórax do paciente e a cubarim junto ao maxilar inferior do mesmo. 6. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. Contraindicação: pós-operatório de cirurgia bucomaxilo e pós operatório imediato das cirurgias de cabeça e pescoço. 02-Reunir o material na mesa auxiliar. 08. 05-Preteger o paciente de umidade. sangramento. . com escova macia ou espátulas envoltas em gaze embebida em solução anti-séptica bucal.Retirar os resíduos. Relacionado ao profissional: Infecções cruzadas por não utilizar EPI. 07. 10-Recolher todo material e deixar o quarto em ordem. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes inconscientes.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed. 12-Retirar os EPIs e higienizar as mãos.unifesp. 8. Disponível em: <http://www.REFERÊNCIAS 1. 13. 2009. Maria I. et al. 13-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Acesso em: 6 out.CARMAGNANI. entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior freqüência.TAYLOR. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. 2009. para evitar infecções nos tratos digestivo e respiratório. HIGIENE OCULAR 1-FINALIDADE: . S. São Paulo. 7. 12-Reduzir a transmissão de microrganismos. 5 ed. Fundamentos de enfermagem.RECOMENDAÇÕES: • Pacientes inconscientes.11-Encaminhar o material ao expurgo lavar com água e sabão. Carol et al. 2007. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005.

10. ocular. ampola de SF 0. 03-Colocar as luvas. inconscientes e sedados.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. gaze. infecções e inflamações. luvas de procedimentos. 04-Explicar o procedimento ao paciente. prevenindo o crescimento bacteriano. principalmente nos pacientes com secreção ocular. irritabilidade conjuntivite. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: -Relacionado ao paciente: lesão de córnea. 04-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Reunir o material sobre a mesa de cabeceira. Contra-indicação: pós-operatório imediato de cirurgia ocular.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. edema ocular. -Relacionado ao funcionário: infecção por deficiência na higiene pessoal e falta de EPI(s). 5-MATERIAIS: Bandeja. 02. 08-Repetir o procedimento até remover completamente a secreção.9% sempre que não tiver outra solução prescrita. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:em todos os paciente internados . 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 05-Segurar a gaze e embebê-la na solução fisiológica. 7-RECOMENDAÇÕES:  Utilizar soro fisiológico a 0. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01.Conservar os olhos livres de sujidade. preservar o pH da conjuntiva. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 09-Desprezar o material utilizado no expurgo e lavar as mãos. partindo da parte interna do olho. . 10. lesão e sangramento ocular. 07-Remover delicadamente a secreção ocular.edema palpebral.Higienizar as mãos. 06-Pedir ao paciente que olhe para cima. 03-Proporcionar barreira física entre os fluidos corporais do paciente e o servidor.9%.

2005. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático.unifesp. 2009.CARMAGNANI. Maria I. São Paulo. Acesso em: 6 out. S. 2009. Os pacientes comatosos precisam de higiene ocular quatro vezes ao dia para evitar infecções. BANHO DE ASPERSÃO COM AJUDA 1-FINALIDADE: . 2.MANUAL de procedimentos de enfermagem.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. 8-REFERÊNCIAS: 1.

toalhas de rosto e de banho. pijama ou camisola.Proporcionar higiene e conforto ao paciente. cobrindo-o com toalha ou lençol e encaminhá-lo ao chuveiro. • Queda da própria altura ou da cadeira. luvas de procedimentos.Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. inconscientes. sedados. 04. 10-Oferecer material de higiene ou ajudar o paciente a fazê-lo. 02. em ventilação pulmonar mecânica. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Reunir o material necessário. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 07-Colocar o paciente cuidadosamente na cadeira. por último.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 02. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. pente. 05-Reduzir o risco de queda. 06-Retire as vestes do paciente. 08-Testar a temperatura da água na face interna de seu braço. Contra-indicação: pacientes acamados. compressa e álcool a 70%.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. 04-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. traumas. fronha. 05-Higienizar a cadeira de banho passando compressa embebida em álcool 70% e travar a mesma. se necessário. e. roupa íntima. 03-Promover a privacidade. água e sabão.Fechar porta e janela do quarto. iniciando pela face. se possível. devem ser transportados em cadeiras de rodas ou cadeiras de banho. .Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. água e sabão. 09-Garantir integridade dos equipamentos usados pelo usuário. cadeira higiênica. lençol. 5-MATERIAIS: Água e sabão. sabonete e bucha para banho. Justificativa 01. TRM. a região íntima. desodorante. 08-Prevenir ocorrência de queimadura. lençol liso e forro se necessário. compressa e álcool a 70%. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: todos os pacientes internados com dificuldade de deambular.

• Os cabelos devem ser lavados. 17-Retirar roupa de cama anterior e descartar em hamper. 2007. S. 20-Auxiliar o paciente a ir para o leito e deixá-lo confortável. 16-Trocar as luvas de procedimento. estes devem ser feitos logo após o término do banho. • É muito importante verificar a temperatura da água do chuveiro para não provocar acidentes a pacientes que estejam impossibilitados de se locomover. as unhas devem ser aparadas e limpas. frio. o paciente deve ser incentivado a tomar o banho sozinho. 12-Ajudar. 16-Reduzir transmissão de microrganismos. CARMAGNANI. Babara K. 8 ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 18-Realizar desinfecção com álcool a 70% em colchão e travesseiro. o paciente a se enxugar com uma toalha. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). • Se for homem verificar a necessidade de tricotomia facial. 15-Orientar possíveis alterações. TIMBY. 14-Acompanhar o paciente até o quarto e sentá-lo em cadeira. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Maria I. dores. 2. Porto Alegre: Artmed Editora. sempre que necessário.11-Remover a espuma com a ducha. 13-Ajudar o paciente a se vestir e se pentear se necessário. • Deve-se estimular o auto cuidado. mas sentado e sob observação. tremores e comunicar à enfermagem. 8-REFERÊNCIAS: 1. se necessário. et al. BANHONOLEITO . Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 7-RECOMENDAÇÕES: • Quando for possível.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 21-Reduzir a transmissão de microrganismos 22. 21-Retirar as luvas e higienizar as mãos. • Quando houver curativos. 19-Colocar nova roupa de cama e arrumar o leito. 22. 2009.

comadre ou papagaio. bacia. roupa de cama. biombo. jarro com água morna e sabonete. luvas de procedimentos. relacionado ao profissional. dependentes. • Infecções cruzadas por prática deficiente do procedimento. 06.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 03-Desocupar a mesa de cabeceira. cotonete. • Erosões e irritação por secagem ou hidratação insuficiente. 5-MATERIAIS: Água e sabão. aproximar o hamper e colocar a cadeira ao pé do leito. sedados. inconscientes. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. compressa. 05-Dobrar a roupa de cama limpa e posicioná-la sobre a cadeira na ordem de uso. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. cadeira. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Tendência a hipotermia. roupa de cama. pente. 06-Reunir todo o material no carrinho de banho (ou mesa de cabeceira). hamper. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação:pacientes acamados.1-FINALIDADE: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutânea. em ventilação pulmonar mecânica. 04-Isolar a cama com um biombo e/ou fechar a porta do quarto. • Infecções por falta de higiene. pijama ou camisola. imobilizações e cirurgia ortopédica deve-se mobilizar o paciente em bloco. desodorante.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. comadre. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. 07-Fechar janelas e portas para evitar corrente de ar. 08-Oferecer comadre ou papagaio ao paciente. • Queda do leito. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Em caso de pós operatório e/ou TRM. roupa íntima. isolar o ambiente com o biombo. com restrições de movimentos. 04-Promover a privacidade. álcool a 70%. . 02. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. creme ou solução hidratante.

orelhas e pescoço. 22-Limpar a cicatriz umbilical com cotonete umedecido. do tornozelo até a raiz da coxa. 10-Retirar lençóis. 13-Abaixar a cabeceira da cama. 18-Colocar a toalha de banho no tórax do paciente deixando os braços sobre a toalha de banho. 28-Virar o paciente em decúbito lateral colocando a toalha sob as costas e nádegas. 16-Enxugar com toalha de rosto. 23-Cobrir o tórax e abdome com lençol. se não houver contra indicação. 11. enxaguar da mão até a axila com movimentos longos e firmes. 14-Colocar luvas e umedecer com água para iniciar o banho.09-Soltar a roupa de cama e deixar o paciente coberto somente com o lençol. 27-Higienizar e enxugar ambos os pés e retirar a bacia de água. enxaguar e enxugar até o abdome. se houver. 15-Higienizar e enxugar o rosto. 09-Manter a privacidade do paciente.Fechar o clamp do equipo de dieta enteral. 24-Higienizar e enxugar os membros inferiores. cobertores. causadora da proliferação de microrganismos e aparecimento de assaduras. 10-Manter a organização do ambiente. 21-Subir a toalha até o tórax e ensaboar.desprezar a água utilizada. travesseiros em excesso. 26-Aproximar dos pés do paciente a bacia de água. lavar. 12-Fazer a higiene oral com creme dental ou antisséptico bucal. . 17-Retirar as vestes do paciente. Iniciar do distal para o proximal. 20-Abaixar a toalha até o abdome e lavar o tórax com movimentos circulares. 25-Repetir o procedimento no outro membro inferior. 16-evitar a umidade da pele. 19-Ensaboar. lavar.

frio. 40. além de melhorar a circulação. 38-Realizar desinfecção da cabeceira e criado mudo. 45-Higienizar as mãos. 7-RECOMENDAÇÕES: . colocando forro se necessário.melhorar a auto-imagem do paciente. 41-Recolher o material do quarto. 32-Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar a comadre e a toalha sob as nádegas. procedendo como do outro lado. 34-Virar o paciente em decúbito lateral e esticar o outro lado do lençol. 40-Pentear os cabelos do paciente. 37-Descartar a roupa de cama no hamper. tremores e comunicar à enfermagem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 30-Realizar desinfecção da cama com álcool a 70% e forrar com lençol limpo. 33-Dar o material para o paciente fazer sua higiene íntima. além de promover maior segurança durante o procedimento.29-Higienizar e enxugar as costas e nádegas do paciente. deixando-o em ordem e o paciente confortável. 31-promover sensação de conforto e bem-estar. proceder a higiene. 44-Lavar com água e sabão e encaminhar ao CME e os demais materiais realizar a desinfecção com álcool a 70% e encaminhar ao destino. 46.Voltar o paciente em decúbito dorsal. 35-Vestir o paciente. 34. 45-Reduzir a transmissão de microrganismos.manter o ambiente em ordem. 43-Encaminhar o material ao expurgo.promover o autocuidado como forma de manter e/ou propiciar a independência e autonomia do paciente.a lateralização do paciente evita o uso de força por parte do profissional. 31-Massagear com creme hidratante / TCM. 37.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 42-Orientar possíveis alterações como dores. 33. 36-Explicar a importância da higiene pessoal com base no controle de infecção. Caso não seja possível. 46-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 39-Fazer a arrumação da cama.

8 ed. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Porto Alegre: Artmed Editora. CARMAGNANI. 2009. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO . Babara K. TIMBY. S. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. Sempre que possível. 2007. para a prevenção de úlcera de pressão. et al. Durante o procedimento devem ser observadas as condições da pele e das (proeminências) ósseas. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. o banho no leito deve ser feito por duas pessoas.  Manter os lençóis sujos sempre longe do seu uniforme. Maria I.

evitar o aparecimento de pedículos e promover conforto e bem-estar do paciente. 05-Colocar o balde ao lado da cama. 07-Colocar a bacia sob a cabeça do paciente. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. balde. traumas.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. resfriado por secagem deficiente e molhar a cama por derramento de água. travesseiro. • Irritação ocular por queda de sabão nos olhos.1-FINALIDADE: Remover sujidade e secreção . 04-Promover a privacidade. Contraindicação: pacientes hemodinâmicamente instáveis de difícil controle. toalha de banho. bacia. 04-Fechar portas e/ou isolar o ambiente com biombo. TRM. shampoo. Imobilização. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: Realizar pelo menos 1x/semana em pacientes acamados. 09-Colocar shampoo nas mãos e massagear o couro cabeludo. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Tendência a hipotermia. • Lesar o couro cabeludo ao pentear ou desembaraçar o cabelo. controlar odores do corpo. 08-Derramar a água morna do jarro. luvas de procedimento. sobre o couro cabeludo. • Otite por entrada de água no pavilhão auricular. . hipotermia. sedados. álcool a 70%. 03-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. pós-operatório de Cirurgia Ortopédica. 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. no chão forrado com papel-toalha. 03. 06-Retirar o travesseiro e colocá-lo sob os ombros do paciente e forre com plástico o espaço sob os ombros e a cabeça do paciente. inconscientes. 5-MATERIAIS: Água e sabão. em ventilação pulmonar mecânica. após testar a temperatura. 02-Reunir todo o material e levar junto ao paciente. biombo. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. mantendo a integridade da couro cabeludo e ativando a circulação sanguínea.

8-REFERÊNCIAS: 1.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). TIMBY. para evitar escorrer espuma nos olhos . frio. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Babara K. 12-Desprezar a água da bacia no balde. 17-Informar sobre a importância da higiene pessoal. observar aparecimentos de parasitos. 20. 19-Reduzir a transmissão de microrganismos. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ensaboar a cabeça com cuidado. fazer uma desinfecção prévia. Porto Alegre: Artmed Editora.  Caso seja necessário usar um pente em mais de uma pessoa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 19-Higienizar as mãos. 2009. S. 8 ed. se necessário. et al. 2007. 2. REMOÇÃO DE PEDICULOSE E LÊNDEAS . 13-Retirar a bacia e colocar a toalha na cabeça do paciente.  Se o cabelo estiver embaraçado. dores.10-Derramar a água morna no couro cabeludo e nos cabelos para enxaguar. 16-Orientar possíveis alterações. Maria I. 14-Elevar o decúbito do paciente. passar condicionador ou creme rinse antes do enxágüe. deixando o quarto em ordem. 20. penteando-os a seguir. com álcool a 70%  Observar temperatura da água. 15-Secar os cabelos com toalha. 11-Repetir a lavagem.ardor. tremores e comunicar à enfermagem. 18-Desprezar a água e encaminhar o material ao expurgo para limpeza e guarda.  Proteger os ouvidos com bolas de algodão. irritação local. CARMAGNANI.

• Tendência a hipotermia.Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar sua colaboração. pós-operatório de cirurgia craniana. cuba-rim. 02-Evitar erros. 9-Vestir touca prendendo todo o cabelo. toalha. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Otite por entrada de medicamento/solução no pavilhão auricular. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1-Higienizar as mãos. 6-Calçar as luvas e vestir touca. 5-Colocar o paciente sentado. friccionando o couro cabeludo com gaze. 06-Proteção individual. carrinho. 8-Dividir os cabelos em partes (mechas) e aplicar a solução. evitar propagação e promover conforto e bem estar ao paciente. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes com infestação por pediculose (piolhos ou lêndeas). pente fino. biombo. 4-Fechar portas e janelas e isolar o leito com biombo. devendo permanecer pelo tempo estipulado pelo fabricante do produto. prevenir re-infestação.facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. • Irritação ocular por queda de medicamentos/soluções nos olhos. drenos ou dispositivos venosos de inserção craniana. touca descartável. 3. luvas de procedimento. com cateteres. 4-RISCO/PONTO-CRÍTICO: • Possíveis contaminação por práticas inadequadas. traumatismo crânio-encefálico (TCE). • Propagação de pediculose no ambiente hospitalar. • Lesão o couro cabeludo. 5-MATERIAIS: 1-Água e sabão. 03-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 7-Colocar a medicação prescrita na cuba-rim.1-FINALIDADE: Remover pedículos. protegendo os ombros com uma toalha. 2-Conferir prescrição médica e reunir todo o material e levar junto ao paciente. solução e gaze. • Queimadura por temperatura inapropriada da água. Contra-indicação: pacientes com lesão em couro cabeludo. 04-Promover a privacidade. diariamente. .

8-REFERÊNCIAS: 1. as roupas devem ser colocadas separadamente em saco plásticos e encaminhadas imediatamente à lavanderia com a recomendação de tratamento para pediculose. O pente deve ser colocado em solução desinfetante. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 16. VERIFICAÇÃO DE PESO CORPÓREO 1-FINALIDADE: . 2009. 11-Encaminhar o paciente ao chuveiro para o banho e lavagem dos cabelos. 2007.A roupa deverá ser encaminhada em saco plástico identificado. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 7-RECOMENDAÇÕES: A solução medicamentosa deve ser prescrita pelo médico ou seguir padronização do hospital. et al. 15-Encaminhar o material ao expurgo. Procedimentos de enfermagem: guia prático. deixando o paciente confortável e o quarto em ordem. 8 ed. A fim de prevenir a propagação de pediculose no ambiente hospitalar. 13-Trocar a roupa de cama do paciente.10-Retirar e desprezar a touca. S. 17. para retiradas de lêndeas. lavar com água e sabão e encaminhar ao CME. 16-Higienizar as mãos. 14-manter o ambiente em ordem. Porto Alegre: Artmed Editora. se possível. 12-Pentear os cabelos com pente fino. Babara K. ou proceder lavagem no leito.Reduzir a transmissão de microrganismos. 2. TIMBY. 17. CARMAGNANI. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14-Recolher o material. Maria I.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.

04-Verificar as condições da balança. ajustar os massores e verificar o peso (balança mecânica). arteriais. tarar e travá-la (mecânica) ou ligá-la e verificar a tara (eletrônica). drenos e tubos. 05-Pedir ao paciente para subir na balança após retirar os sapatos. ambulatoriais e de pronto atendimento com prescrição médica e/ou de enfermagem. 06-Ler o valor obtido (balança eletrônica). . Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Mensuração do peso corpóreo com balanças não taradas. 09-Higienizar as mãos. • Queda do paciente da balança. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. 09-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03-Forrar a base da balança com papel-toalha.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. balança. 10. 03-Manter os pés dos pacientes limpos e auxiliar na redução do contato com microrganismos presentes no equipamento. 2-INDICAÇÃO/CONTRA-INDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. 10-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Avaliar a evolução pondero-estatural do paciente internado. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. • Exteriorização ou saída de dispositivos venosos. Contra-indicação: Pacientes com impossibilidade de se movimentar. 07-Ajudar o paciente a descer da balança. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). cateteres. 02-Orientar o paciente/acompanhante informando como será realizado o procedimento e solicitar a sua colaboração. 08-Desprezar o papel-toalha utilizado. 5–MATERIAIS: Papel-toalha. destravá-la.

2005.POTTER. Fundamentos de enfermagem. São Paulo. 8-REFERÊNCIAS: 1. Acesso em: 6 out. antes da primeira refeição do dia (de preferência em jejum). • Em crianças menores de 15 kg. • Crianças impossibilitadas de se movimentar. 2. descontando o peso de fraldas e talas para evitar alteração de resultado. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 3. deve-se utilizar a balança infantil (de bandeja). 2009. 2005. Sempre na mesma hora a cada dia.MANUAL de procedimentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.unifesp. com a mão próxima sem tocá-la para evitar quedas. • Deve-se despir a criança .7-RECOMENDAÇÕES: • O controle de peso deve ser feito preferencialmente pela manhã. CARMAGNANI. PERRY. S. et al.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Disponível em: <http://www. Patrícia A. Maria I. 2009.. CONTENÇÃO MECÂNICA NO LEITO 1-FINALIDADE: . com o paciente em jejum. devem ser pesados no colo do profissional e descontar o peso do colaborador. na mesma balança RECOMENDAÇÕES PEDIÁTRICAS • O Controle de peso deve ser feito pela manhã. Rio de Janeiro: Elsevier. colocando a criança deitada com todo o corpo sobre a bandeja. Anne G.

.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. loção ou creme hidratante. perda da dignidade. para garantir estudo e tratamento adequados de um paciente em estado de agitação psicomotora. 4-RISCO/PONTOS CRITICOS: PSÍQUICOS: agravamento da confusão. curativos etc. pacientes agitados. indiferença. contraturas musculares. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:Alto risco de agressividade contra outras pessoas e a si mesmo que não melhoraram com intervenções consideradas menos restritivas. úlceras por pressão. 04. proteção aos indivíduos que atendem aquele paciente. inapetência. hipotensão ortostática. nos casos de agitação pós-operatória. raiva. medo. como sondas e cateteres provocados por ele mesmo ou para prevenir a interrupção do tratamento a que vem sendo submetido. 07-Lavar e secar a área a ser restringida. equimoses. perda da memória. depressão. fraturas. seja em crianças. por conveniência dos profissionais de saúde. deslocamento de dispositivos usados em seu tratamento. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfemagem 01-Conferir prescrição ou iniciar protocolo de contenção. Justificativa 01-Evitar contenção indevida. esparadrapo. brocoaspiração. para que não cocem. sentimento de abandono. 5-MATERIAL: Compressas de algodão ortopédico. retenção urinária.• Proteger o paciente ou outras pessoas de lesões e traumas. drenos. adultos e/ou crianças com afecção de pele. inconscientes ou com convulsões. uso em lugares onde seja proibido por guias ou protocolos previamente aprovados e aplicação de medidas de restrição por pessoal sem treinamento. lacerações cutâneas e até morte decorrentes do paciente se libertar das restrições. 02-Orientar o paciente e familiares quanto ao uso da contenção. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. cateteres. para evitar quedas da cama. incontinência. alterações da atividade cerebral. edema em membros inferiores. como substituto de tratamentos. imobilidade. 04-Reunir o material e levar até o paciente. atadura de crepe. 06-Posicionar o paciente de modo a facilitar o conforto e evitar a aspiração ou ruptura de pele. duração e possíveis complicações. como castigos. para alguns tipos de tratamentos. 03-Higienizar as mãos.para pacientes não colaborativos na manutenção de sondas. perda da auto-estima. como em craniotomias. semiconscientes. desmoralização. • Oferecer. 05-Inspecionar o local a ser restrito e retirar todos os objetos que possam machucá-lo. obstipação. Contra-indicação:Condições que podem ser exacerbadas por diminuição de estímulos (encefalopatias). quedas. as razões de seu uso. privação sensorial. diminuição de massa muscular. contaminação de feridas.Reduzir a transmissão de microrganismos. doentes mentais agressivos. FÍSICOS: garroteamento do membro. diminuição do metabolismo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03. em algumas situações. humilhação. infecções nosocomiais. abrasões. perda eletrolítica.

.. 2005.  Retirar as restrições do paciente assim que possível. presença de complicações e necessidade de manutenção ou associação de outras medidas terapêuticas. diminuir o atrito decorrente de sujeira e de células mortas da pele. 2009. 2007. 12-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 11-Checar o procedimento. 12-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.CORDEIRO. preferencialmente com aparelho elétrico. 08-Facilitar sua circulação. TRICOTOMIA 1-FINALIDADE: Preparo da pele para a realização de alguns procedimentos. facilitando a visualização da área através da remoção dos pêlos. 2.  Avaliar o paciente periodicamente a cada duas horas quanto ao seu comportamento. cada uma se ocupa de um membro específico. E.  Manter tronco e cabeça levemente elevados. S. L. eficácia da restrição. 09-Evitar que a faixa se movimente com a tração e aperte a restrição. C. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Procedimentos e protocolos. horário e tipo de restrição. higiene etc. se necessário. enquanto a quinta pessoa se encarrega de realizar o diálogo e. 10-Envolver a compressa de algodão com atadura de crepe (4 voltas) e prender com um nó. Procedimentos básicos. C. . A. São Paulo: Atheneu. 3.  Monitorar as condições da pele e circulação nos locais e membros contidos. após o banho ou se estiver suja. informando: motivo das restrições. hidratação.ARCHER.  As resrtrições nunca devem ter caráter punitivo para o paciente ou de comodidade para a equipe de saúde e familiares. Prender as pontas soltas da atadura na cama. excreção. previamente combinado. se a pele estiver ressecada. Daniel C. São Paulo: Roca. 11-Informar que a ação foi realizada.08-Aplicar loção ou creme hidratante. reações do paciente. cuidados com as restrições e os membro restritos. e enrolar ao redor do punho ou tornozelo do paciente. SANTOS.  Ajudar o paciente em relação às suas necessidades de nutrição. 09-Dobrar a compressa de algodão em três no sentido do comprimento.SILVA. 7-RECOMENDAÇÕES:  A contenção física deve ser feita idealmente por uma equipe de cinco pessoas. (Série boas práticas de enfermagem em adultos)-Hospital Sírio Libanês. P. segurar a cabeça. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Emergências psiquiátricas. Elizabeth et al. SIQUEIRA. I.  Avaliar as restrições no mínimo 1x/plantão e trocá-las 1x/dia. 8-REFERÊNCIAS: 1.

no sentido de sua inserção.Cortar os pêlos longos com a tesoura. MATERIAL: Bandeja.Verificar a área a ser tricotomizada. tricotomizador. com movimentos firmes e regulares. cateterismo. saco de lixo. luvas de procedimento e biombo. tesoura ponta romba.Higienização das mãos. se necessário. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.Colocar biombo. 06. pessoas alérgicas a lâmina deve-se utilizar o tricotomizador. 02. Contra-indicação: lesões de pele.Reduzir a transmissão de microrganismos. 03. Na colocação de eletrodos para monitorização. 11. • Infecção sítio cirúrgico. gaze. ambulatoriais e de pronto atendimento. • Alergia.Expor somente a área a ser tricotomizada.Reunir o material na bandeja e levar para o quarto do paciente. 05. 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. angiografia. de acordo com o procedimento a ser executado. .Orientar o paciente a assumir uma posição confortável e adequada ao preparo da pele. Observar para que todos os pêlos sejam 11-Facilitar a remoção dos pêlos.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: em pacientes internados. 08.Promover a privacidade do paciente. 03. Com a outra mão.Calçar luvas de procedimento. 04. Justificativa 01-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 10. 4-RISCO/PONTO CRÍTICO: • Lesões/Cortes.Esticar a pele com uma tração suave em direção oposta a raspagem. 6. fixação de curativos ou dispositivos venosos e somente quando os pêlos interferirem no procedimento.Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade. 5. 04. • Fissura de pele. e desprezá-los no saco de lixo. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. se necessário. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 07. passar o tricotomizador rente a pele com os pêlos secos.

17. 16. 15. conforme solicitação médica. utilizar lâmina de barbear nova/descartável e trocála sempre que necessário. Secretaria de Estado de Saúde. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – Hospital Infantil Joana de Gusmão. 2007.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. S.removidos. Quando necessário.Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem estar do paciente.Retirar as luvas de procedimento. preferencialmente. evolução clínica e avaliação da eficácia medicamentosa. 14. Secretaria de Estado de Saúde. A tricotomia para procedimentos cirúrgicos deve ser realizada. 2. Santa Catarina. BRASÍLIA. 2009.  Barbear na direção do crescimento dos pêlos. com dor torácica.  As tricotomias que aparam os pêlos próximo a pele. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: A todos os pacientes internados. 13. Manual de normas e rotinas do serviço de controle de infecção hospitalar. com cardiopatias. dedicando atenção especial às pregas cutâneas (por exemplo: axila. região pubiana e outras). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 12. Evitar machucar a pele.  Pacientes suscetíveis a sangramento devem utilizar barbeador elétrico ou tricotomizador.Recolher o material do quarto e deixar o paciente confortável. 7-RECOMENDAÇÕES:  A tricotomia é um procedimento que deverá ser realizados se extremamente necessário. 17. Maria I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA . Núcleo de Prevenção à Infecção Hospitalar. ∆ eve ser feita no máximo até 2 horas antes do início da cirurgia. CARMAGNANI. .Higienizar as mãos. virilha. SANTA CATARINA. Notificar o cirurgião sobre a antissepsia utilizada para tricotomia. têm menos risco de infecção do que as feitas com lâminas. Brasília.Reduzir a transmissão de microrganismos. 8-REFERÊNCIAS: 1. 12-Manter o ambiente em ordem.Deixar a unidade do paciente em ordem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13. utilizar tricotomizador elétrico. Preferencialmente. no Centro Cirúrgico e deve ser limitada à área da incisão. Manual de recomendações de prevenção e controle das infecções em estabelecimento de saúde. et al. 2005. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 16.Descartar no saco de lixo os pêlos cortados e o material de uso único em local apropriado.ECG 1-OBJETIVO: Registrar derivações para diagnóstico. 3.

caneta.Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e posicioná-lo em decúbito dorsal. 07-Friccionar com gazes e álcool a área a ser monitorada. prestando atenção a voltagem solicitada. nivelado com V4 10-Apertar o botão "segue". 02-Evitar erros. os pêlos deverão ser cortados. eletrodos.Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. retirar cabos e eletrodos. limpar e 11-Evitar erros. 04.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação.LL -cabo preto em perna D . 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Ansiedade.LA -cabo verde em perna E . data. 5-MATERIAL: Papel milimetrado. 03. 12-Desligar o apareho. aparelho de Eletrocardiograma (ECG) 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 05-Ligar ao aparelho à rede de energia. . 06-Colocar a folha de ECG e apertar tecla "papel". hora e setor. alergia aos eletrodos. 04. com braços e pernas relaxados.RA -cabo amarelo em braço E . erros na fixação dos eletrodos.RL 09-Colocar eletrodos no tórax: -V1 em 4º espaço intercostal na borda esternal direita -V2 em 4º espaço intercostal na borda esternal esquerda -V3 a meio caminho entre V2 e V4 -V4 em 5º espaço intercostal na linha clavicular média E -V5 em 5º espaço intercostal na linha axilar anterior (meio caminho entre V4 e V6) -V6 em 5º espaço intercostal na linha axilar média. 02-Conferir a prescrição médica ou pedido de exame. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 03.Preparar o material e colocá-lo próximo à unidade do cliente.3-RESPONSABILIDADE: Equipe de Enfermagem. Se nececessário. 07-Garantir a aderência e reduzir o desconforto do paciente na hora de removê-los. 08-Colocar as braçadeiras nos membros: -cabo vermelho em braço D . 11-Identificar o ECG com nome do paciente. 05-Prevenir estragos ao aparelho.

de 06 de outubro de 2006. para reduzir a oscilação basal no traçado. pode-se usar um ímã. 13-Deixar o paciente confortável no leito e o ambiente em ordem. Eduardo Pereira de Carvalho. BARE. RESPONSABILIDADE: . 8 ed. 3. Babara K. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO DF. conforme orientação médica. TIMBY. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2002. Contraindicação: pacientes com lesão peniana. COLOCAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA 1-FINALIDADE: Instalação de um disponisitivo peniano para controlar débito urinário e proteger região perineal do contato com urina. 9. 14-Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. ed.organizar as braçadeiras. Disponível em: <http://www. INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes masculinos com incontinência urinária ou com alteração do nível de consciência. Acesso em: 6 out. BRASÍLIA. Conselheiro: Dr. SMELTZER. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.. 2009. 3. locais peludos. 13-Manter o ambiente em ordem. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). que necessitam de controle hídrico ou coleta de urina para exames laboratoriais. peça que ele prenda por um instante a respiração.  Se a respiração distorce o traçado. Brenda G. 4. Parecer n. 5. 7-RECOMENDAÇÕES:  Evitar aplicar os eletrodos sobre saliências ósseas. 8-REFERÊNCIAS: 1. Legalidade do Técnico em Enfermagem fazer eletrocardiograma em unidade de emergência. São Paulo.unifesp. pós-operatório de cirurgia urológica. 2005. áreas para compressão torácica. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 2. Suzanne C.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2007. 2.  Se o paciente é portador de marca-passo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Porto Alegre: Artmed Editora.

5. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Higienizar as mãos.Posicionar o paciente em decúbito dorsal. dispositivo para incontinência urinária. mas não interferir na circulação do sangue no pênis. 4. 04. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. 10-Adaptar a extensão do dispositivo ao saco coletor de urina.Calçar as luvas de procedimento. 12-Recolher o material e encaminhar ao expurgo.Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03. 11-Retirar as luvas de procedimento.Aparar os pêlos pubianos previne que o adesivo puxe desnecessariamente os pêlos sem o risco de infecção associado ao barbear. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais 06-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 07-Fazer a higiene íntima e aparar o excesso de pêlos(se necessário). 08-Colocar o dispositivo para incontinência urinária no pênis. 05. gaze.Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. luvas de procedimento. 02. 13. 04. 6. 10.Colocar biombo. 03-Explicar o procedimento ao paciente. 14. toalha. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Lesão peniana provocados por alergia. MATERIAIS: Bandeja. 13-Reduzir a transmissão de microrganismos. dermatite de contato. Deixar espaço entre a ponta do pênis e a extremidade do dispositivo. 12-Manter o ambiente em ordem. saco coletor. desenrolando-o da glande para a raiz do pênis.Prender o dispositivo. 07. • Lesão por garroteamento ou retração do prepúcio.Reunir todo o material. 09-Fixar o dispositivo com adesivo hipoalergênico na raiz do pênis de modo firme. mas não apertado.Documentar o procedimento e subsidiar o tratamento. 08. .Promover a privacidade do paciente. A extensão dobrada estimula o refluxo de urina. adesivo hipoalergênico. • Risco de infecção uretral por técnica de higienização incorreta. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 06.O espaço impede a irritação na ponta do pênis e permite a drenagem livre da urina. 14-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.Higienizar as mãos. evitando dobrá-lo ou torcê-lo.Manter o paciente seco. 09.

8-REFERÊNCIAS: 1. Em caso de extravazamento e necessidade de controle rigoroso de diurese. S. 7-RECOMENDAÇÕES: Tomar cuidado para não garrotear o pênis do paciente. Rio de Janeiro: Editora McGrowHill. 2. Porto Alegre: Artmed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. . ed.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2005. 2007. São Paulo.de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres).unifesp. 5. 3. Fundamentos de enfermagem. 2009. Maria I. pesar também a fralda do paciente (descontando o peso da fralda).MANUAL de procedimentos de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Guia prático de enfermagem: hospitalização. 4. TAYLOR.CARMAGNANI. et al. Carol. Observar a presença de lesões. Mercedes A. Disponível em: <http://www. Acesso em: 6 out. 2001. 2009. LOPES. Fazer troca do dispositivo pelo menos uma vez ao dia na hora do banho e após cada higiene íntima.

Relativo ao profissionais: algias vertebrais devido manipulação errada. Abrasão de pele. 05-Posicionar a cadeira/poltrona na lateral do leito. Contraindicação: fratura de quadril e pacientes que não conseguem se manter na posição. 04-Preparar a cadeira. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: ao paciente liberado para sair do leito. . 07-Posicionar a escadinha na altura dos pés da cama do paciente. escadinha. 03-Fechar a porta do quarto. Cabe ao enfermeiro avaliar a habilidade do paciente em participar ativamente na transferência. 06-Travar as rodas da cadeira e erguer o descanso dos pés. chinelos. 02-Reduzir a ansiedade e propiciar a cooperação. forrá-la . Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 02-Explicar o procedimento ao paciente.TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA CADEIRA 1-FINALIDADE: Movimentar o paciente com conforto e segurança. lençol. 03-Promover privacidade. colocando um lençol em diagonal. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Queda do leito ou cadeira. 06-Evitar acidentes. 5-MATERIAIS: Cadeira de rodas ou poltrona. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos.

 Adotar uma postura corporal de base ampla e dobrar os joelhos. 7-RECOMENDAÇÕES:  Para colocá-lo novamente no leito é só seguir esses passos em seqüência invertida. fraqueza e outras. 6. 8-REFERÊNCIAS: 1. 18-Higienizar as mãos. S. 2.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Babara K. 2009. 19-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Acesso em: 6 out. 14-Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira/poltrona confortavelmente. 11-Vestir adequadamente o paciente e calçar os chinelos.unifesp. coloque nele um cinto bem largo para poder segurá-lo com mais firmeza).MANUAL de procedimentos de enfermagem. 2005. Disponível em: <http://www. drenos e aparelhos. como tontura. 10-Ajudar o paciente a sentar-se na cama. 3. 13-Ajudar o paciente a levantar-se.TIMBY. cateteres. evitando sempre movimentos bruscos.  Aproximar o paciente a ser transportado junto ao seu corpo. 18-Reduzir a transmissão de microrganismos.  Anotar na prescrição de enfermagem a hora da saída do leito. para diminuir esforço. Porto Alegre: Artmed Editora. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 09-Elevar a cabeceira da cama. ed. 15-Apoiar os pés do paciente no descanso da cadeira.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.08-Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal. 12-Ficar de frente para o paciente segurando-o pela cintura. para adquirir maior estabilidade. 16-Cobrir o paciente com outro lençol e/ou cobertor.CARMAGNANI. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 17-Conduzir o paciente ao local desejado. apoiando os pés na escadinha.  Proteger adequadamente soros. São Paulo. 19. de costas para a cadeira de rodas ou poltrona (se quiser melhorar o apoio. colocar o paciente no leito e notificar o enfermeiro. 2009. apoiando-se nos ombros do executante que o segurará pela cintura até que fique em pé ao lado da cama. et al.  Diante de qualquer anormalidade. em vez do corpo. . Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). Maria I. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2001.

TRANSPORTE/TRANSFERÊNCIA DO LEITO PARA MACA 1-FINALIDADE: Transferir o paciente com conforto e segurança. as fixações das sondas e drenos e as condições de drenagem. luvas de procedimento. 04-Colocar biombo ou fechar a porta do quarto. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. cobertor e lençol. 03-Forrar o colchão da maca com lençol. 02-Explicar o procedimento ao paciente. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. . 04-Promover a privacidade do paciente. Contraindicação: TRM com tração cervical. 07-Deitar o paciente em decúbito dorsal horizontal e verificar as condições de acessos venosos e infusões. 5-MATERIAIS: Maca com colchão. • Fratura na movimentação. 02-Reduzir a ansiedade e promover cooperação. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Queda da maca. 06-Colocar a maca paralelamente ao lado da cama. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: pacientes internados. • Abrasão de pele. 05-Soltar o lençol móvel da cama e enrolar as laterais. ambulatoriais e de pronto atendimento impossibilitados de se locomover.

br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. 2001. 16. 15-Higienizar as mãos. et al. 4. 11-Promover privacidade. danos não só para si como para o paciente.TIMBY. 3.POSSO. 2. ed. 2004. Observar o gotejamento de soros e o posicionamento dos drenos. somando forças. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. É conveniente fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos. 2009. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. Maria B. 11-Cobrir o paciente com lençol e cobertor. se necessário. 2009. São Paulo. Disponível em: <http://www.unifesp. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 6. São Paulo: Atheneu. 14-Deixar o paciente confortável. Pacientes graves devem ficar constantemente acompanhados por um funcionário da enfermagem. Porto Alegre: Artmed Editora. Babara K. 16.MANUAL de procedimentos de enfermagem. 09-Posicionar dois profissionais do lado do leito e outros dois ao lado da maca (ou quantos forem necessários) e todos segurando o lençol debaixo. . 2005. 10-Realizar a transferência do paciente para a maca com um só movimento.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.  A enfermagem deve evitar esforços desnecessários. S. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). prevenindo.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 13-Encaminhar o paciente ao local desejado. 12-Prevenir quedas. S. 7-RECOMENDAÇÕES:  O fator mais importante ao movimentar ou levantar o paciente é o emprego de uma boa mecânica corporal por parte da equipe de enfermagem ou de qualquer pessoa que o ajude.08-Puxar as bordas do lençol que estão presas debaixo do colchão do paciente. 14-Demonstrar preocupação com o seu bem estar. 12-Elevar as grades de proteção.  Encaminhar o paciente olhando para frente com bastante cuidado. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos. Acesso em: 6 out. Maria I. assim. 8-REFERÊNCIAS: 1. sincronizando a ação dos profissionais.  Os movimentos devem ser planejados.CARMAGNANI.

02-Reduzir a transmissão de microrganismos. pinça Pean ou anatômica. invólucro para cadáver. gaze. máscara e avental. 02-Higienizar as mãos. Vestir o avental e colocar óculos de proteção.Manter o contorno natural do rosto. biombo. utilizando esparadrapo ou fita adesiva hipoalergênica. 07. Posicionar o corpo adequadamente antes de ocorrer a rigidez cadavérica. lâmina de bisturi ou tesoura.Preservar as córneas. ataduras de crepe (10 ou 20 cm). 08-Fechar os olhos fazendo compressão nas pálpebras. hamper. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: para pacientes que perderam suas funções vitais e receberão atestado de óbito. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01-Certificar-se da confirmação de óbito pelo médico. 03. assegurando proteção ao profissional que realiza o procedimento. Contraindicação: pacientes encaminhados para IML.CUIDADO COM O CORPO APÓS A MORTE 1-FINALIDADE: Respeitar o cadáver e familiares mediante o procedimento. 04. seringa 10 ml. retirando todos os travesseiros e coxins. viabilizando provável uso para transplante. 5. se houver. 03-Calçar as luvas de procedimento e máscara. lençol. óculos de proteção. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Respeitar a privacidade. 04-Isolar o leito com o biombo e ou fechar a porta. 05-Colocar o cadáver em decúbito dorsal. Justificativa 01-Evitar erros. Evitar perda de secreções e excreções. 08. 07-Recolocar a dentadura ou ponte móvel imediatamente após a constatação da morte. fita adesiva. esparadrapo. saco plástico. . algodão.MATERIAIS: Luvas de procedimento.Promover barreira física. 06-Alinhar os membros.

12.Guardar os pertences para entregar aos familiares ou responsável.09-Despir o corpo. usando ataduras de crepe. 13. 17.Fechar a boca com o auxílio de atadura prendendo-a no alto da cabeça.Eliminar os equipamentos desnecessários. 16. data e hora do óbito.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.Fazer os curativos necessários e. 16-Colocar sobre o peito uma tira larga de esparadrapo com nome do cadáver. leito. registro. 10-Retirar todos os cateteres. 7-RECOMENDAÇÕES: • Os corpos de pacientes na qual a morte tenha sido causada por doenças contagiosas requerem cuidados especiais. relacionando-os em livro próprio e entregar ao familiar. nas mucosas que possam drenar substâncias orgânicas. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20. comprimir bem o local com o auxilio de gaze e esparadrapo. ânus e vagina (se necessário) com algodão utilizando uma pinça Pean ou anatômica.Devido risco de exsudação/sangramento.Tamponar orofaringe. 12. acompanhado da 2ª via do aviso de óbito. colocando o corpo dentro do invólucro para cadáver. 13. 15-Retirar todos os lençóis.Evitar erros de identificação.Evitar ocorrência de vazamento de fluidos corporais. .Reduzir transmissão de microrganismos. 18-Recolher todos os pertences do paciente. 09.colocar o corpo na maca. e nome por extenso e matrícula do funcionário que preparou o corpo. Colocar outra tira de identificação sobre o invólucro para cadáver. de acordo com o orientação do NCIH • Os corpos que se tornam disponíveis para finalidades médicas ou para pesquisa requerem autorização legal dos familiares mais próximos ou de autoridade legalmente constituída. sondas e drenos. cobrir com lençol e encaminhar à anatomia. 14.Preencher o aviso de óbito(2 vias). se necessário. 19. A 1ª via ficará anexada ao prontuário ou GAE.Fazer a higienização do corpo. número da enfermaria. 20-Higienizar as mãos. usando lâmina de bisturi ou tesoura para retirar as fixações e a seringa de 10 ml para desinsuflar os balões das sondas.Manter organização do ambiente. se houver. colocando as roupas no hamper ou em saco plástico identificado e fechado. 10.DODF – Portaria nº 104 de 30/05/01. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. 21. 19-Recolher o material e deixar unidade em ordem. 17. 11. os pés juntos e as mãos juntas.

Acesso em: 6 out.• • • • • • Proceder os cuidados após confirmação do óbito pelo médico. como: fechamento das pálpebras com esparadrapo e colocação de gaze úmida. Para a necropsia é necessária a autorização da família. SIQUEIRA. título III capítulo I . 5. 2. RG hospitalar. E. 2009. P. 8-REFERÊNCIAS: 1. unidade.. assinatura do enfermeiro ou responsável. 2009.TIMBY. SANTOS.SILVA. C. A. S. 4. nome do médico que constatou o óbito. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Procedimentos de enfermagem: guia prático.das competências da enfermagem-(publicada em 30 de maio de 2001). Maria I. Caso o médico peça necropsia. São Paulo. 2001. recomendam-se os cuidados para preservação deste tecido antes da enucleação.DODF. I. O serviço de internação solicita a presença dos familiares no hospital Nos casos de encaminhamento ao IML. 2009. 3. Babara K.CARMAGNANI. deve-se fazer apenas a higiene total. a data e a hora do óbito. Porto Alegre: Artmed Editora. São Paulo: Atheneu. Todos os casos de óbito deverão ser comunicados ao banco de olhos da secretaria de saúde do Distrito Federal pelos telefones 3315-1633 e 3315-1271. leito. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. não são retiradas as roupas do cadáver ou qualquer tipo de manipulação além da colocação do corpo dentro do invólucro para cadáver e devida identificação. ed. (Série boas práticas de enfermagem em adultos).br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. facilitando o atendimento de uma forma . AUXILIO AO PROCEDIMENTO DE DRENAGEM DE TÓRAX 1-FINALIDADE: Consiste em providenciar todo o material necessário para a drenagem de tórax. L. Na ficha de aviso de óbito deve constar o seguinte: nome.. Disponível em: <http://www. a não ser nos casos de envenenamento e morte violenta que deverão ser encaminhados ao IML.unifesp. endereço e telefone. o corpo não deve ser tamponado. C.MANUAL de procedimentos de enfermagem. S. Para o paciente potencial doador de córneas. Portaria nº 104. 6. se os familiares foram avisados ou não. 2005. et al. Procedimentos básicos.

evitando assim a ocorrência de iatrogenias.Entregar o material a ser utilizado à medida que for solicitado pelo médico. kit para drenagem de tórax. avental ou capote estéril e luvas estéreis. 04-Promover barreira física entre o profissional e fluidos corporais.Providenciar o material para procedimento e levá-lo até o paciente.Posicionar o paciente de acordo com a indicação clínica. lâmina de bisturi. seringas 10 ml.Fazer curativo na inserção do dreno com soro fisiológico 09-Confirmar o correto posicionamento do dreno.rápida e dinâmica. gazes.Manter o frasco de drenagem previamente preparado com água destilada (até que a extremidade do dreno fique submersa 2 cm) para conexão do sistema de drenagem ao dreno. desconexão do sistema. 5-MATERIAL: Luva de procedimento. avental estéril. pneumotórax traumáticos ou espontâneos. derrames neoplásicos. evitando a passagem de ar atmosférico para dentro do espaço pleural. . acomodando um coxim de apoio e expondo o lado a ser drenado. 06. 02. 07-Manter a vedação do sistema de drenagem. 04. 05-Facilitar o acesso. solução antisséptica. lidocaína injetável. óculos protetor e máscara descartável. agulha descartável. fita adesiva hipoalergênica ou esparadrapo.Oferecer ao médico máscara. utilizando técnica asséptica. 10.Orientar o paciente quanto ao procedimento. fios de sutura. Um nível de líquido maior do que 2 cm de água pode tornar a respiração mais difícil porque o paciente terá uma coluna maior de água para mover durante a respiração. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Higienizar as mãos. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Risco de pneumotórax. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. abrasão de pele no local de fixação do dreno. 03. infecção. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: hemotórax. bandeja de pequena cirurgia. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos. empiema pleural. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. auxiliar na conexão deste à extremidade distal do sistema. água destilada(frasco). 07. 05. 09-Observar se ocorre oscilação. 08-Após introdução do dreno. saída de sangue ou líquido pelo dreno ou borbulhas pela saída de ar.

Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Anotar aspecto e presença de secreção se houver.e solução antisséptica.POSSO. 8-REFERÊNCIAS: 1.  Encorajar o paciente a mudar de posição freqüentemente para promover a drenagem.Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Anotar a data. O frasco de drenagem deve ser preenchido com soro fisiológico ou água esterilizada até atingir aproximadamente 2 cm do tubo de drenagem. ed. . 14. 6. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. S. 7-RECOMENDAÇÕES:  Ao mobilizar o paciente fora do leito. deixando o frasco de drenagem abaixo da caixa torácica.Manter o sistema sob a cama em nível sempre abaixo do tórax do paciente e em lugar seguro para não tombar. hora e responsável pela troca. volume. 3. 16. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. diariamente. Babara K.Deixar o paciente em posição confortável. Procedimentos de enfermagem: guia prático.  O volume drenado deve ser observado e medido ao término de cada plantão. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). prevenir infecção e medir o volume drenado. 13-Demonstrar preocupação com o seu bem estar.Recolher o material. Maria I.  Observar se há oscilação ou saída de sangue. 16.Higienizar as mãos. 2004. 2001. clampear o dreno e desclampeá-lo quando o paciente estiver posicionado. S. 15. encaminhar ao expurgo e deixar a unidade em ordem. Maria B. 12-Evitar refluxo do conteúdo drenado para o paciente. Porto Alegre: Artmed Editora. TROCA DE SELO D’ÁGUA DO FRASCO DE DRENAGEM TORÁCICA 1-FINALIDADE: Evitar refluxo do líquido drenado. São Paulo: Atheneu. 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem.TIMBY. 11. 12. líquido pelo copo ou borbulhas pela saída de ar.CARMAGNANI. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 13. 2009. et al.

05-Evitar a entrada de ar. 10. responsável e hora da troca.Orientar o paciente sobre o procedimento. 06-Dado importante para avaliação da assistência e terapêutica empregada. 08. volume. água esterilizada. 06. 07. 03-Reduzir ansiedade e promover cooperação. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 01. 11-A marca evidencia a quantidade de líquido drenada e a rapidez com que o mesmo está se acumulando no frasco.Clampear o dreno próximo ao tórax. 4-RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Passagem de ar para dentro do espaço pleural.Fechar o frasco. 02-Facilitar a organização e o controle eficiente do tempo.Reunir o material em uma bandeja. Anotar a data. 11. mantendo o frasco de drenagem abaixo do nível do paciente. 05.2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação:todos os pacientes sob uso de drenagem torácica. 12. 02. • Contaminação do sistema de drenagem. aproximadamente.Medir a quantidade de líquido no frasco.lavar o frasco com água esterilizada.Calçar luvas de procedimento.Desclampear o dreno. observando se está bem vedado.Marcar o nível original de líquido com uma fita adesiva aderida verticalmente ao lado externo do frasco de drenagem. 04-Promover barreira física entre as mãos e fluidos corporais. 04.Colocar água esterilizada no frasco até assegurar a imersão de. 09. 5-MATERIAL: Luvas de procedimento. 2 cm da ponta do tubo de drenagem. fita adesiva. 3-RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem. 03.Higienizar as mãos. Justificativa 01-Reduzir a transmissão de microrganismos.Despejar o líquido do frasco em local apropriado. • Tração do dreno. 09-Evitar entrada de ar. .

et al. fazer ordenha na extensão. Brenda G.13. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. no mínimo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). forçando a drenagem de volta ao espaço pleural ou impedir a drenagem decorrente do espaço pleural 15-Reduzir a transmissão de microrganismos.Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. utilizando a via subcutânea. 7-RECOMENDAÇÕES: • Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário ou. 15. a cada 24 horas.Posicionar o frasco. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. se necessário. Suzanne C.SMELTZER. BARE. 2002. HIPODERMÓCLISE 1–FINALIDADE: Viabilizar uma outra via de eleição para administração de líquidos e fármacos. .. 8-REFERÊNCIAS: 1. 2. • Vide recomendações relacionadas ao auxílio na drenagem. evitando formação de alças ou cotovelos e deixar sob a cama. abaixo do nível do tórax e protegido de quedas acidentais. 16-Manter a unidade organizada 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 14. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 16.Recolher o material do quarto. 14-A dobra sobre o equipo de drenagem pode produzir uma pressão retrógrada. 2009. Maria I.Observar se há oscilação e drenagem e. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 17.Realizar as anotações de enfermagem no prontuário.CARMAGNANI. S.

se necessário. conforme tecido SC. protegendo a área de inserção da agulha. 6–DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem 1. ANOREXIA. DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO. 12. 7.Calçar luvas de procedimento. solução preparada para instalação (soro.5%. distúrbios de coagulação. equipo.Realizar antissepsia da pele do local a ser puncionado com o algodão embebido em álcool 70% ou clorexidina 0. 9. 6-Reduzir a transmissão de microrganismos.Preencher o escalpe com a solução a ser infundida. face antero-lateral do abdômem. PUNÇÃO VENOSA DURANTE A INSTALAÇÃO DA AGULHA OU CATETER. 5–MATERIAL: Bandeja. facilitar a organização e controle eficiente do tempo. 2. 7-Favorecer melhor absorção. gaze. SOBRECARGA CIRCULATÓRIA E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS.2–INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: impossibilidade de ingestão por via oral. 10. anasarca. EDEMA PULMONAR. 4-Evitar contato com fluidos corporais. 3–RESPONSABILIDADE: Enfermeiro e Auxiliar de Enfermagem.Higienizar as mãos. impossiblidade de acesso venoso. 11-Evitar remoção do dispositivo. Contraindicação: caquexia extrema.Higienizar as mãos. escalpe nº 21 a 25(buterfly). 3-Reduzir a ansiedade e promover cooperação.Aplicar o medicamento ou conectar o scalp ao equipo da 10-Facilitar a aplicação em local apropriado. possibilidade de permanência do paciente em domicílio E DESIDRATAÇÃO CONSEQUENTE A SITUAÇÕES CLÍNICAS. álcool 70% ou clorexidina alcoólica 0. Assegurar-se que nenhum vaso tenha sido atingido. região escapular. seringa 5 ml. . região torácica superior entre o 4° e 5º espaço intercostal). emergências. medicações). risco severo de congestão pulmonar. Justificativa 1-Evitar erros. 4–RISCO/PONTOS CRÍTICOS: Ocorrência de seromas e eritema no local da punção. 4. introduzindo a agulha com o bisel para cima em um ângulo de 30 a 60°. 2-Reduzir a transmissão de microrganismos. doença vascular oclusiva e perfusão precária. choque.Fixar dispositivo com película transparente ou esparadrapo. 3. 6. luva de procedimento e esparadrapo. CONFUSÃO.Colocar biombo.Orientar paciente/familiar sobre o procedimento. infecção do tecido SC próximo ao sítio de punção.Eleger a melhor área para realização da punção (face externa da coxa. COMO: REDUÇÃO DE SEDE NO IDOSO. algodão. AGITAÇÃO. 11.5%. 5. 5-Manter privacidade do paciente. 8.Fazer a prega na pele.Conferir a prescrição e reunir todo o material. 8-Evitar entrada de ar no sistema. situações de instabilidade hemodinâmica.

Rio de Janeiro: . Instituto Nacional do Câncer. calibre do escalpe. • REALIZAR AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DO PACIENTE E SINAIS DE SOBRECARGA DE VOLUME. Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líqüida e devem ser diluídos em água para injeção. Ex. 15. CLORETO DE POTÁSSIO. ESTREPTOMICINAS. 13-Garantir que toda a medicação foi introduzida no sítio da punção. • Em paciente com pouco tecido SC. datar e identificar a fixação. diluir em 1 ml de água para injeção.500 ml por sítio de infusão . AMINOFILINA. Infundir de 2. 14-Reduzir a transmissão de microrganismos. Diclofenaco. ampola de 1 ml. HALOPERIDOL. estão: Diazepam. horário. CLORPROMAZINA. PENICILINAS. dor. o ângulo poderá ser entre 30-35º. inflamação. Exceção: Ketamina. • Trocar escalpe a cada 72-96 horas.000-3. os quais devem ser diluídos em soro fisiológico 0. considerando as condições clínicas do paciente. Ministério de Saúde. • Manter distância mínima de 5 cm do último local de punção.000 a 1. Terapia subcutânea no câncer avançado. injetar 1 ml de SF 0. não fazer superficial nem aprofundar a agulha.Descartar o material conforme rotina do serviço de higienização. FENOBARBITAL. ELETROLÍTICAS NÃO VESICANTES COM E SEM LACTATO.Realizar anotações de enfermagem no prontuário. • Fazer rodízio do sítio de punção a cada 96 horas. Octreotide e Ondansetrona.9%. INSULINA. medicação e o responsável pelo procedimento. HIDROCORTISONA. • Dentre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea. 16-Checar o procedimento. 8–REFERÊNCIAS: 1. 17. recomenda-se diminuir o gotejamento ou suspender a infusão.BRASIL. • Inspecionar frequentemente o local de infusão para detectar sinais de: enrijecimento. identificando a punção com data. 15-Manter a umidade do paciente em ordem. 17-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento.9%. • Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. • MEDICAMENTOS COMPATÍVEIS: MORFINA.: morfina 10 mg/ml.000 ml/24 horas (1. o ângulo poderá ser entre 60-90°. • Para avaliação da tolerabilidade (velocidade de infusão na 1ª hora: 0. podendo variar de 1-8ml/ minuto. Considerar as características clínicas do paciente e ambientais. • Em paciente obeso. • Se for observado edema local. NÃO UTILIZAR SOLUÇÕES DE GLICOSE A 5% E 10%.Retirar as luvas e higienizar as mãos. • Não puncionar próximo a áreas de irradiação ou focos infecciosos. METOCLOPRAMIDA.5-2 ml/minuto). respeitando a distância de 5 cm do local da punção anterior. Eletrólitos não-diluídos e Fenitoína. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 13-Após a administração de medicação. Obs. • SOLUÇÕES COMPATÍVEIS: ISOTÔNICAS DE SÓDIO COM E SEM GLICOSE.solução. 14. inchaço ou perda. 16-Informar que a ação foi realizada.: O gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h. 7–RECOMENDAÇÕES: • Ao puncionar.

Programa Segurança do Paciente: Recomendações para Boas Práticas.inter. Brasília.gov.br >. 2009. 3.INCA.COREN-SP. Acesso em: 18 fev.corensp. Manual de Rotinas de Enfermagem . 2011. PUNÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER IMPLANTADO PORT–A–CATH ou CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (CVC-LP-TI) 1-OBJETIVO: Manter via de acesso venoso permanente para administração de terapia medicamentosa. Disponível em: < htt//www. 2. 2009.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde.HAB. reposição volêmica e soluções .

migração do cateter. do tipo baixa contagem de plaquetas. lesão venosa. tratamento quimioterápico. 07-Reduzir transmissão de microrganismos. clorexidina alcoólica. trombose ou esclerose de veias periféricas. cateter venoso não locado. assegurando a longevidade do septo. RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: Presença de coágulos de sangue no cateter ou equipo. hematomas. 03-Explicar o procedimento ao paciente. antibióticoterapia e quimioterapia. agulha de tamanho inadequado. alérgicos ao material do sistema. queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres. 02-Reduzir transmissão de microrganismos. A falta de condições clínicas do paciente. luvas de procedimento. Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos. 05-Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentado. pomada anetésica. tamponamento cardíaco. 2-INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: tratamentos prolongados com infusão venosa que necessite de acesso venoso freqüente. saco para descartes. . embolia gasosa. ruptura ou fratura do sistema. posicionamento incorreto da agulha. 08-O uso de agulhas hipodérmicas comuns não é recomendado pois danificam o septo. intolerância ao cateter. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica comprovada ou hemocultura positiva. causando a perda prematura da integridade do silicone. 3. infecção. RESPONSABILIDADE: Enfermeiro. fita adesiva hipoalergênica. A agulha de “Huber” tem uma ponta curva que penetra o septo sem cortá-lo. Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. devido ao seu pequeno calibre. película/filme transparente. o que favorece à obstrução. 05-Proporcionar conforto e facilitar acesso para procedimento. drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa. dano tissular. 06-Prevenir ocorrência de infecções. 4. pacotes de gazes. 08-Conectar agulha de Hubber na seringa ou equipo de infusão e preencher toda a extensão com soro fisiológico. luvas estéreis. seringas de 10 ml. ampolas de soro fisiológico. Contra-indicação: pacientes com infecção conhecida ou suspeita. agulhas. 01-Facilitar a organização e controle eficiente do tempo. 06-Abrir todo o material com técnica asséptica. extravasamento. estenose ou trombose da veia jugular interna. 04-Evitar riscos. Não é indicado para infusão de grandes volumes de fluidos. nem para hemotransfusões ou coleta de sangue (exceto hemoculturas). DESCRIÇÃO DA TÉCNICA: Ação de Enfermagem Justificativa 01-Reunir todo o material. MATERIAIS: Agulha própria para cateter implantado tipo Hubber ou do tipo ”ponta de lápis”. 04-Inspecionar e avaliar local a ser puncionado. presença de algum tipo de distúrbio de coagulação. 07-Calçar luvas estéreis. 02-Higienizar as mãos. 6. principalmente: nutrição parenteral. tempo de infusão acima de 8 horas. já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-operatórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. história anterior de intolerância ao cateter e quando o cateter venoso central não estiver adequadamente locado. contaminação por quebra da técnica. 5.hipertônicas e concentrações incompatíveis com o acesso venoso periférico ou de uso prolongado. deslocamento do cateter. 03-Reduzir ansiedade e propiciar cooperação.

9% e fechar pinça garantindo pressão positiva. mantendo o reservatório e o cateter preenchidos evitando o acesso retrógrado de sangue e posterior formação de coágulo. 10-Localizar e fixar o reservatório com os dedos da mão não dominante. 15-Implementar terapia prescrita. Testar refluxo sanguíneo somente após. introduzindo a agulha num ângulo de 90°.Proceder de acordo com a indicação da punção (instalar o qta. 21-Realizar as anotações de enfermagem no prontuário. injetando o restante do SF 0. 18-Propiciar o bem estar do paciente.09-Fazer antissepsia da área a ser puncionada com gaze estéril embebida com solução alcoólica de clorexidina ou álcool a 70%. 16-Tal procedimento tem a finalidade de manter a perviedade do sistema. puncionar o centro do reservatório até sentir bater a agulha na parede posterior do reservatório. 15. 17-Evitar desprendimento do dispositivo e proteger o local. palpar as bordas e firmar o reservatório para punção.9%. Repetir 03 vezes. o soro. 21-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. 18-Posicionar o paciente de maneira confortável. 17-Realizar curativo oclusivo estéril com gaze e fita adesiva hipoalergênica ou película de filme transparente. ampliando o movimento em diâmetro de cerca de 10 cm. . fixar a agulha ou escalpe com gaze e curativo transparente. 09-Prevenção de infecção. outras medicações ou heparinizar o cateter) usando técnica correta. 13-Remover o sangue contido na câmara. 11-Permitir acesso à câmara e posicionar corretamente o dispositivo. 12-Injetar o SF 0. 19-Manter o ambiente em ordem. com movimentos circulares. 14-Após a punção. 16-Ao final da infusão. a partir do centro do reservatório. 10-Identificar local da punção. observar se infunde e flui livremente. injetar 2ml da solução de 500UI de heparina/ml. prevenir obstrução do cateter e evitar o rompimento da membrana de silicone e a soltura do cateter. 11-Com a mão dominante. 19-Retirar o material do quarto e lavar as mãos. 13-Lavar o dispositivo. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres). 20-Encaminhar o material ao expurgo.

 O curativo estéril com gaze e fita hipoalergênica deve ser realizado diariamente.BRASIL.9% após infusão de hemocomponentes ou de medicações. pela comissão interdisciplinar de cateteres do inca. (Série incrivelmente fácil).  Observar com rigor o aspecto das soluções a serem infundidas. deve ser estabelecida a periodicidade para a lavagem do cateter com SF 0.000 ui). deve ser colhida hemocultura do cateter e encaminhar para análise microbiológica.CARMAGNANI. Maceió: Uncisal& Lava. corpos estranhos. precipitação. Isabel C. F. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.  Em infusões contínuas. Acesso vascular para quimioterapia. Disponível em: <http://www.  MÉTODO DE PREPARO DA SOLUÇÃO • aspirar 0. Nesse caso deve ser puncionado ainda sob efeito do anestésico. São Paulo. exceto plaquetas que deve ser trocada ao final do volume total prescrito.9%. E.CRUZ.  Infundir sem pressionar excessivamente o quimioterápico pelo cateter de longa permanência para que não ocorra o risco de desconectar o cateter da câmara ou romper a membrana de silicone. com flush de 2 ml nos cateteres venosos centrais de longa permanência.  Identificar e anotar a data.MANUAL de procedimentos de enfermagem.  Inspecionar e palpar o local de inserção do cateter. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Instituto Nacional de Câncer. Ministério da Saúde.unifesp. procurando detectar precocemente sinais de infecção. para permitir controlar o tempo de uso do cateter. CASTRO.7-RECOMENDAÇÕES:  A troca da agulha deve ser realizada a cada sete dias. sistemas de infusão fechados em cateteres totalmente implantados. 6.  Utilizar.  O curativo com película transparente deve ser trocado à cada sete dias ou quando se julgar necessário. 2009. completar para 10 ml de solução fisiológica 0. 2004. 4.  Trocar o equipo utilizado para administração de quimioterápicos antineoplásicos e soroterapia a cada 72h e o de hemocomponente a cada transfusão. • instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semiimplantados: 500 UI/ml.9%.DIONISIO. • aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25. Acesso em: 6 out. B.25 ml de liquemine (ampola 5.  Observar se há formação de hematoma local e administrar analgésico conforme queixas do cliente.  Identificar os equipos em uso com a data e horário da instalação e assinatura do responsável. preferencialmente. horário e assinatura do responsável pela punção e curativo do dispositivo de punção.PITTA.  O cateter pode ser usado logo após a sua implantação. A. 3. no pósoperatório imediato da implantação do catéter. BURIHAN. foi normatizado. Intervenções de enfermagem e cuidados especiais:  Lavar o cateter com 20ml de SF 0. 8-REFERÊNCIAS: 1. Rio de Janeiro: INCA.9% de 6/6 horas. 3.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. et al. Maria I. 2004. B. 2008. 5. Uncisal .  Trocar o curativo tradicional com gazes a cada 24h e na presença de umidade e sujidade ou sempre que for necessário. quanto à presença de resíduos. Adriano. ed. coloração e turvação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan..  Devido as obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres. 2005..000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0. 2009. Procedimentos de Enfermagem.  Trocar o dispositivo de punção: escalpes e agulhas de Hubber sem extensor a cada 72h e agulhas de Hubber com extensor ou agulhas de Cytocan a cada 5 dias.  Heparinizar o port-a-cath quando seu próximo uso for ocorrer em um tempo superior a 24h e salinizar quando o tempo for inferior a 24h.  Anotar o número de punções realizadas. G. 2.  Em caso de suspeita de infecção relacionada ao cateter. em um impresso próprio. S. em 27 de dezembro de 1996. Procedimentos de enfermagem: guia prático. A. na ausência de complicações operatórias. Maceió. a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml. evitando a dor da punção.

REIS. Paula E. 7. 2003. v. 696-701.& Lava. 22. Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. 2009. Acta Paulista de Enfermagem. IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP 1-FINALIDADE: Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de . set.. n./out. 5. D. p. Christiane I. Emília C. CARVALHO.VASQUES..

2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado). • Bebês que apresentem plaquetopenia.000. embolia pelo cateter. garrote. 01 pinça adson sem dente e curva. óculos. 02 backaus. trombos. introdutor. 2. • Inserção em membros com problemas ortopédicos. solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%. 04 pares de luvas estéreis. solução salina 0. 01 campo fenestrado. • 02 capotes estéreis. • Administração de medicamentos irritantes e vesicantes. • Campo simples de 90x90. • Resposta negativa da veia com reações ao cateter. gorros.inserção periférica. fita métrica. o introdutor e a fita métrica. • Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida. 01 pinça allis. 3. • Administrar grandes volumes “em bolus”. • Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas. uma tesoura. 4 -RISCOS/PONTOS CRÍTICOS: • Hematoma. • Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. equimoses. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte. • Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados. mau posicionamento do cateter.5%. solução glicosada em concentração maior que 12. Contraindicação: • Incapacidade de identificar veia de calibre adequado. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar. obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada • Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade. 01 pinça anatômica. migração do cateter. • 02 escovas para degermação com solução anti-séptica. com valores abaixo de 80. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto. 5-MATERIAL: • Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples: • O conjunto completo inclui o cateter. hemorragia. • Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas. 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda. ruptura. uma pinça anatômica. proporcionando uma assistência mais humanizada. arritmia cardíaca. • Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta.9%. um curativo transparente. que impossibilite a inserção do introdutor. compressa de gazes. solução de . • Risco de exteriorização.INDICAÇÃO/CONTRAINDICAÇÃO: Indicação: • Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado. tiras adesivas para fixação. encefalopatia anóxica. • Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo. que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco. • O kit simples inclui o cateter. • Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total. aminas vasoativas). permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta. evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas. • Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica.RESPONSABILIDADE: Enfermeiro com devida certificação para inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001). máscaras. seringa de 5 ml.

heparina (0. extensor ou torneira de três vias. 06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação. 09.A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contra-indicar o procedimento 04. 08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido. até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita. benéficos e possíveis complicações 04. seringa de 10 ml. 02. avental de manga comprida e óculos de proteção.Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção. 03.Avaliar as condições clínicas do paciente. e quadril para os inseridos em membros inferiores. esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda. 6-DESCRIÇÃO DA TÉCNICA 6. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção até região inguinal. Justificativa 01. seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. solução de clorexidina alcoólica 0. até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço intercostal direito. 0. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado. gazes estéreis. solução de clorexidinadegermante a 4%. gorro.Reduzir transmissão de microrganismos. deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifóide. facilitar a organização e o controle eficiente do tempo. em linha mediana.Escolher o acesso venoso. dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito. 10.5%.9%). máscara. realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção. 03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. 07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax.Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação. antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da inserção.Para considerar o cateter como central ele deve estar .Reunir o material e levar para próximo ao paciente. adesivo transporoso estéril.25 ml para 250 ml de S.Evitar erros. 02.F. seguindo pela região cervical lateral. agulha 40x12.1-PREPARO PARA A INSERÇÃO: Ação de Enfermagem 01-Higienizar as mãos. 05. seguindo o trajeto da veia. curativo com filme transparente. seringa de 20 ml.

localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada; 11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados intensivos, monitorado com oxímetro de pulso; 12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia; 13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição médica de analgésico; 14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido; 15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção, caso necessário; 16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação 6.2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER: Ação de Enfermagem Justificativa 01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição 01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle médica) eficiente do tempo; 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidinadegermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos;

11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica. Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguineo;

11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo;

20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química;

22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter

23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local;

28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter. 6.3-MANUTENÇÃO DO CATETER: Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade. Ação de enfermagem A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter (ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade a lavagem com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas, nos seguintes horários: 08, 16 e 00h. 02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada 6 horas, nos horários de 6, 12, 18, e 00h. 03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção; 03-Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita Justificativa 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo

de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência. 04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente. 05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade. 06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias. 6.4-MANIPULAÇÃO DO CATETER: A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo. Ação de enfermagem 01-Lavar as mãos com solução degermante antes e após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas tampas rosqueadas e conexões; 03-Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8 horas: 08, 16 e 00h; 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor, enduração, calor, secreção); Justificativa 01- Reduzir a transmissão de microrganismos

32 p.Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter. 7-RECOMENDAÇÕES: • Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento.Não coletar amostras de sangue pelo cateter. .BRASÍLIA. gerando pressões capazes de rompê-lo.Seringa de volume inferiar a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter.A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes. • Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx.Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml. Protocolo para inserção. 14. 12. sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.Não infundir sangue e derivados através do cateter. • Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax.Não usar de força para injetar qualquer solução. 16. 17. 8-REFERÊNCIAS: 1. 11. manuseio.medicamentos. Secretaria de Estado de Saúde. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente. hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilosubclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área. 13. manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. • Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx. 15. mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente. 17. 2008. • A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Brasília. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente.Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra.

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