FLUIDOTERAPIA EM RUMINANTES: UMA ABORDAGEM PRTICA

Prof. Dr. Jlio Augusto Naylor Lisba Departamento de Clnicas Veterinrias Universidade Estadual de Londrina janlisboa@uel.br Os desequilbrios hdricos, eletrolticos e cido-bsicos so freqentemente observados na rotina clnica acompanhando um certo nmero de doenas importantes das espcies ruminantes. A interdependncia entre os mesmos complexa e a magnitude pode variar de acordo com a enfermidade e ao longo de sua evoluo. Diferentes processos patognicos determinam diferentes tipos de desequilbrios, particularmente os relacionados aos eletrlitos e ao estado cido-bsico. A compreenso dos mecanismos envolvidos o requisito fundamental para alcanar o objetivo final: a correo bem sucedida dos desequilbrios presentes. O sucesso do tratamento depende de escolhas apropriadas com respeito ao tipo de soluo, volume, via de administrao, velocidade de administrao e intervalo entre doses. A disponibilidade de produtos comerciais adequados, o custo envolvido e a facilidade de aquisio so consideraes essenciais que algumas vezes se impem como fatores prticos limitadores para o clnico buiatra. Distintamente da conduta teraputica adotada em pequenos animais e em seres humanos, a dificuldade em realizar infuses intravenosas lentas e prolongadas uma outra particularidade digna de nota. O presente trabalho no possui o compromisso de revisar o assunto de maneira aprofundada e abrangente. Alguns princpios conceituais sero reforados. Os aspectos de ordem prtica sero apontados. Compreendendo os desequilbrios e as condies em que ocorrem A situao fisiolgica de equilbrio dos fluidos e eletrlitos no organismo depende de um balano externo, representado pela relao entre os mecanismos de ingesto/absoro e os de eliminao/secreo; e de um balano interno, relacionado distribuio entre os compartimentos fluidos corporais (intracelular e extracelular; este subdividido em plasma, fluido intersticial/linfa e fluido transcelular). Os desequilbrios podem se estabelecer, portanto, em qualquer uma das condies a seguir: reduo da ingesto, diminuio da absoro, aumento da eliminao/secreo, seqestro em cavidades ou na luz do tubo digestrio, e acmulo no espao intersticial. So causas possveis em ruminantes os seguintes processos: disfagia, obstruo esofagiana, diarria, poliria, peritonite difusa, pleurite difusa, obstruo pilrica, ectopias do abomaso, obstrues intestinais, acidose ltica ruminal e choques endotoxmico e septicmico. Algumas dessas causas se apresentam com maior prevalncia e sero propositalmente enfatizadas. o caso das diarrias, particularmente nos bezerros, dos deslocamentos do abomaso e da acidose ltica ruminal.

Assim tambm sero enfatizados os desequilbrios cido-bsicos de origem metablica, os quais normalmente se apresentam em associao com os desequilbrios hdricos e eletrolticos. Os quadros de acidose ou de alcalose que se originam exclusivamente de distrbios respiratrios sero excludos dessa discusso. Diarria: o desequilbrio hdrico conseqente perda de gua com a eliminao de fezes fluidas. A magnitude dos desequilbrios eletroltico e cido-bsico pode variar de acordo com o mecanismo de diarria predominantemente envolvido, isso , hipersecreo (diarria secretria) ou m digesto/m absoro (diarria osmtica). Contudo, a eliminao contnua de ons Na +, Cl-, K+ e HCO3- acaba provocando hiponatriemia, hipocloremia, hipocaliemia e acidose metablica. A acidose metablica tende a se acentuar em proporo direta ao grau de desidratao. Devido diminuio da perfuso e da oxigenao tecidual a gliclise anaerbica com gerao de cido ltico passa a predominar, o que agrava a condio prvia de acidose. Deslocamentos do abomaso: o desequilbrio hdrico conseqente ao seqestro de fluido na luz do rgo deslocado, pois o seu esvaziamento est retardado ou impedido. O suco abomasal seqestrado possui alguns eletrlitos como o Na + e o K+, porm riqussimo em ons Cl- que se combinam aos ons H+ secretados para dar origem ao HCl. O trnsito aboral prejudicado a causa dos desequilbrios eletroltico e cido-bsico porque os ons continuamente secretados no sofrem o processo fisiolgico de reabsoro intestinal. A cada H+ secretado para a luz abomasal um on HCO 3- gerado e retorna ao compartimento fluido extracelular. A desidratao , portanto, acompanhada por uma condio de alcalose metablica com hipocloremia e hipocaliemia. A depleo de K+ se deve ao aumento da sua eliminao pela urina como o mecanismo de compensao renal da alcalose (troca por H+ retidos, ou manuteno de neutralidade eltrica para a eliminao de HCO3-). Essa a condio que se estabelece nos processos de deslocamento abomasal esquerda. No deslocamento direita, quadro de muito menor prevalncia, a condio descrita anteriormente complicada com o choque hipovolmico e com o choque endotoxmico/septicmico quando h toro do rgo (com comprometimento vascular e reas de necrose isqumica). Nessas situaes, com o avanar da evoluo, a acidose ltica acabar superando a alcalose original. Acidose ltica ruminal: cido ltico excessivamente gerado como produto final da atividade fermentativa microbiana ruminal desequilibrada. A doena ocorre como conseqncia da ingesto de grande quantidade de carboidratos de fcil digestibilidade, particularmente o amido. Quando suficientemente severa, a acidose ruminal acaba originando o desequilbrio cido-bsico sistmico caracterizado pela hiperlactatemia, uma vez que o cido ltico absorvido. O aumento da osmolaridade do suco ruminal promove, adicionalmente, um fluxo de gua para a luz do rgo. A acidose ltica sistmica pode ser, por fim, acompanhada por graus variados de desidratao. Avaliando o grau de desidratao A competncia para avaliar o estado de hidratao um dos pontos crticos de toda essa discusso. A determinao do volume de reposio apropriado para o tratamento depende da capacidade de julgamento do clnico para estabelecer com preciso o grau de desidratao exibido pelo animal enfermo. Este julgamento est freqentemente sujeito a erros pois baseado na identificao dos sintomas presentes e, portanto, em critrios subjetivos no mensurveis. O erro pode ser consideravelmente reduzido quando

um determinado conjunto de sintomas avaliado ao invs de qualquer um dos mesmos em particular. A identificao do conjunto de sintomas que melhor caracteriza cada um dos graus de desidratao (leve, moderado e severo) , portanto, essencial. Desidratao leve (5 a 8% PV) : apatia discreta, mantm estao, mantm sede e apetite (reflexo de suco presente), elasticidade da pele (2 a 4"), mucosas rosas pouco pegajosas, TPC: 2 a 3". Desidratao moderada (8 a 10% PV): apatia acentuada, decbito esternal preferencial ( capaz de se erguer sem auxlio), anorexia (reflexo de suco ainda presente), elasticidade da pele (5"), mucosas pegajosas a secas e avermelhadas, retrao do globo ocular (enoftalmia) + - -, taquicardia e pulso fraco e regular, TPC: 4 a 5", extremidades discretamente frias. Desidratao severa (10 a 12% PV): depresso, decbito esternal permanente, inapetncia (reflexo de suco ausente), elasticidade da pele (6 a 10"), mucosas secas e vermelhas, enoftalmia + + -, taquicardia e pulso filiforme, extremidades frias + -, TPC = 6 a 8", hipotermia. Choque hipovolmico (15% PV): coma, decbito lateral permanente, inapetncia (reflexo de suco ausente), elasticidade da pele (at 20"), mucosas secas e de cor esbranquiada ou azulada, enoftalmia + + +, taqui ou bradicardia, arritmia, pulso filiforme, hipotermia e extremidades frias + +, TPC > 8". Os conjuntos de sintomas citados so mais caractersticos, de forma geral, em animais jovens. So especialmente bem identificados e caracterizados em bezerros acometidos por diarria. Elevaes nos valores do volume globular e da concentrao de protena plasmtica seriam as alteraes laboratoriais indicativas e confirmatrias de desidratao. Calculando os volumes para o tratamento Basicamente 3 diferentes volumes devem ser considerados para realizar um tratamento adequado: volume de reposio, volume de manuteno e volume de perdas continuadas. Volume de reposio: aquele que corrige o dficit de fato, ou aquilo que estimamos ao avaliar o grau de desidratao (com alguma pequena margem de erro aceitvel). calculado com base no grau de desidratao apresentado e deve ser reposto de forma rpida, idealmente. Deve ser reavaliado (recalculado) a cada 24 horas de tratamento. Calcula-se empregando a frmula a seguir: Volume de reposio (L) = peso vivo (kg) x grau de desidratao/100 Volume de manuteno: considera a taxa de rotatividade diria de fluidos (ou de gua) do organismo e varia de acordo com a idade do paciente. um volume calculado com base nas frmulas apresentadas a seguir, que deve ser administrado ao longo das 24 horas de um tratamento. Portanto, ao contrrio do volume de reposio, a sua administrao lenta ou parcelada ao longo do dia. Volume de manuteno para um adulto (mL) = 50mL x peso vivo (kg) Volume de manuteno para um jovem (mL) = 100mL x peso vivo (kg) Volume de manuteno um neonato (mL) = 150mL x peso vivo (kg)

Volume de perdas continuadas: considera o volume que continua sendo perdido ao longo do dia do tratamento iniciado. uma simples estimativa com uma margem de erro relativamente grande, e somente possvel nos quadros em que a perda visvel (diarria e poliria). Dificilmente mensurvel. impossvel estimar nos casos de seqestros de fluidos. Tais dificuldades tcnicas fazem com que esse volume seja muitas vezes ignorado. Escolhendo a via e a velocidade de administrao Na medicina humana e na clnica de pequenos animais a terapia com fluidos pode ser realizada continuamente por via parenteral (infuso intravenosa) considerando-se o somatrio dos 3 volumes citados anteriormente. De forma ideal, o volume de reposio pode ser infundido com maior velocidade que os demais volumes. Uma infuso rpida (10 a 20mL/kg PV/h) especialmente importante nos casos de desidratao severa. No choque hipovolmico infuses foradas de at 40mL/kg PV/h podem ser necessrias. Os volumes de manuteno e de perdas continuadas somados podem ser infundidos na velocidade de 2 a 5mL/kg PV/h. Por questes prticas, no entanto, as infuses intravenosas prolongadas so raramente realizadas nos ruminantes em virtude da necessidade de vigilncia contnua e das complicaes com a manuteno da integridade das conexes do sistema de infuso (cateteres, equipo, tubos extensores, frascos). Estes fatores de limitao tcnica serviram como um grande estmulo para o incremento do interesse sobre a hidratao por via oral. De fato, a hidratao oral, com solues apropriadas, pode ser considerada, atualmente, a opo de eleio para o tratamento de bezerros diarricos em razo da sua eficcia, praticidade e custo reduzido. A via parenteral, com infuso rpida do volume de reposio, sempre imprescindvel nos casos de desidratao severa e de choque hipovolmico. Mesmo na desidratao moderada a administrao intravenosa pode ser necessria em bezerros deprimidos e sem reflexo de suco. Todo o volume de manuteno somado ao de perdas continuadas, se for o caso, pode ser administrado pela via oral, ao longo das 24 horas de tratamento, isso , dividido em 2 a 4 parcelas durante o dia. A via oral absolutamente contra-indicada nos casos de seqestro de fluidos no trato digestrio. Escolhendo a soluo adequada Fluidoterapia parenteral: so empregadas as solues cristalides estreis. So solues polinicas balanceadas, preferencialmente isotnicas, isso , com osmolaridade prxima do plasma. Veiculam eletrlitos e, at mesmo, precursores de base permitindo a correo simultnea dos desequilbrios hdrico, eletroltico e cido-bsico. Os produtos comerciais da linha humana, embalados em frascos de 500 e de 1.000mL, so os mais freqentemente empregados com destaque para: Soluo fisiolgica (NaCl 0,9%): isotnica e veicula Na+ e ClSoluo de Ringer simples: isotnica e veicula Na+, Cl-, K+ e Ca++ Soluo de Ringer com lactato: isotnica e veicula Na+, Cl-, K+, Ca++ e lactato Soluo Glicofisiolgica (glicose 5% e NaCl 0,9%): hipertnica e veicula Na+ e Cl-

Essas solues so adequadas para as correes de desidratao, hiponatriemia, hipocloremia, depleo de potssio e alcalose metablica. A correo da acidose metablica requer o emprego de bicarbonato de sdio. No caso dos ruminantes, mesmo o lactato (precursor de base) possui mnimo potencial alcalinizante: a concentrao na soluo de Ringer com lactato pequena e trata-se de uma mistura racmica; a capacidade de metabolizao do D-lactato nfima. A soluo de NaHCO3 1,3% ideal e isotnica, porm, curiosamente, no comercializada. Comercialmente so encontradas as seguintes concentraes: 3%, 5%, 7,5%, 8,4% e 10%, em frascos de 250mL. Ampolas de 10mL a 8,4% esto mais facilmente disponveis no comrcio e podem-se diluir 155mL (15 ampolas e ) em 845mL de gua destilada esterilizada para gerar 1L da soluo isotnica desejada. A magnitude da acidose metablica varivel e no se correlaciona necessariamente com a severidade do desequilbrio hdrico, isso particularmente verdadeiro nos quadros de acidose ltica ruminal. A avaliao correta do estado de acidose s obtida com o exame hemogasomtrico. Somente a partir do valor conhecido do dficit de bases (BD) seria possvel calcular, com preciso, a quantidade de HCO 3- adequada para a correo, empregando-se a frmula a seguir: Dficit de HCO3- (mEq) = BD (mEq/L) x PV (kg) x 0,5 1g NaHCO3 equivale a 12mEq de HCO3Na impossibilidade de realizar a hemogasometria, o que comum para o mdico veterinrio que atua no campo, pode-se estimar o grau de acidose com base em critrios subjetivos, ou seja, com base na severidade da depresso, admitindo-se uma margem de erro grande. Um valor de 10mEq/L estimado para o BD poderia ser aceito como razovel para bezerros diarricos com desidratao moderada a severa; assim como para bovinos com acidose ltica ruminal deprimidos, porm ainda em estao. Considere que 1L da soluo de NaHCO3 1,3% capaz de: corrigir em 5mEq/L o BD de um bezerro com 50kg PV corrigir em 3mEq/L o BD para cada 100kg de PV de bovinos Os produtos farmacuticos veterinrios destinados hidratao parenteral e disponveis no comrcio brasileiro no obedecem, de forma geral, alguns dos princpios fundamentais da fluidoterapia. H pelo menos 11 produtos diferentes, embalados em frascos de 500mL, todos eles solues hiperosmolares (hipertnicas) que veiculam eletrlitos, vitaminas do complexo B e glicose ou dextrose 5% ou 10%. Possuem como desvantagens a hiperosmolaridade, o potencial de induzir diurese osmtica mesmo nos indivduos hemoconcentrados e o preo elevado (5 a 6 vezes mais caros que as solues eletrolticas da linha humana citadas anteriormente). Fluidoterapia oral: assim como na medicina humana o grande interesse se concentrou na hidratao oral de crianas diarricas, na medicina veterinria a maior parte dos esforos cientficos vem sendo canalizada para o desenvolvimento de solues eletrolticas apropriadas para o tratamento de bezerros diarricos por via oral. A Organizao Mundial da Sade (OMS) vem recomendando desde a dcada de 70 a seguinte composio inica para a soluo de uso oral: 90mmol/L Na,

80mmol/L Cl, 20mmol/L K, 30mmol/L HCO 3 e 100mmol/L dextrose; osmolaridade: 320mOsm/L. A partir de 1986 a OMS substituiu o HCO 3 pelo citrato (precursor de base) para aumentar o prazo de validade. Os ingredientes so simples (NaCl, KCl, NaHCO 3, ou citrato de sdio e dextrose), baratos e podem ser armazenados na forma de p em pacotes prontos para ser diludos em determinado volume de gua. O benefcio dessa prtica pode ser medido pela diminuio substancial da taxa de mortalidade infantil, principalmente devido ao clera, em pases subdesenvolvidos. A composio ideal de uma soluo eletroltica para uso oral em bezerros foi apresentada por Nappert et al. (1997): 105 a 120 mmol/L Na, 50mmol/L Cl, 20mmol/L K, 2 a 10mmol/L citrato, 50 a 80mmol/L agente alcalinizante (acetato, lactato, citrato, gluconato ou bicarbonato), 10 a 40mmol/L glicina e 110-140mmol/L dextrose; com osmolaridade entre 300 e 430mOsm/L. Essas solues objetivam promover as correes da desidratao, da hiponatriemia, da hipocloremia, da depleo de potssio e da acidose metablica. Sua composio inica obedece o princpio da maior eficincia possvel na absoro de sdio e, portanto, de gua pelos entercitos. A presena da glicose e da glicina aumentam a eficincia em virtude da existncia de mecanismos de absoro com co-transporte Na+/glicose e Na+/aminocidos. A osmolaridade prxima do plasma ou ligeiramente superior tambm contribui para a maior eficincia de absoro. A seguinte soluo tem sido empregada com resultado satisfatrio para bezerros: 2,5g NaCl, 1,5g KCl, 5g NaHCO 3 e 28g de dextrose diludos em 1L de gua. Os ingredientes so baratos e de aquisio fcil. O preparo simples. O NaHCO 3 pode ser substitudo pelo acetato de sdio nos mesmos 5g. A osmolaridade final adequada (390mOsm/L). O custo por litro varia entre R$ 0,95 e R$ 1,15. A seguinte soluo tem sido empregada para ruminantes adultos: 160g NaCl, 20g KCl, 10g CaCl2 e 300mL de propilenoglicol diludos em 20L de gua. Nota-se que essa soluo no permite a correo de acidose, pois tanto o bicarbonato quanto os precursores de base so metabolizados no processo fermentativo microbiano pr-estomacal. O preo final por litro R$ 0,55. H 17 produtos comerciais farmacuticos para o tratamento de humanos que obedecem, de forma geral, a composio recomendada pela OMS. Poderiam ser empregados para o tratamento dos bezerros no fosse o preo elevado. Conforme informao recente veiculada por reportagem na Revista Veja, o Brasil ocupa o quinto lugar dentre os pases com os menores preos de medicamentos no mundo. Ainda assim o custo final por litro de uma soluo preparada para uso oral com produtos comerciais pode chegar a R$ 14,00. H somente 9 produtos comerciais da linha veterinria para preparo de solues eletrolticas de uso oral no Brasil. Nenhum deles possui composio inica prxima ideal citada. Somente 3 deles so recomendados para ruminantes. Se diludos conforme a recomendao do fabricante, a maioria torna-se hiposmolar. O nico especfico para hidratao de bezerros (Diakur Boehringer-Ingelheim do Brasil) foi retirado do mercado, apesar da boa aceitao comercial. O preo por litro pode variar entre R$ 2,00 e R$ 6,00.

Exercitando clculos do custo envolvido: (valores orados em julho de 2004) Exemplo 1: considere o tratamento de um bezerro com 50kg PV, acometido por diarria com desidratao severa (12% PV). Primeiro dia (custo total calculado: R$ 46,30) Volume de reposio: 6L (infuso intravenosa rpida e contnua) 2L Soluo NaHCO3 1,3%: R$ 25,00 2L Soluo NaCl 0,9%: R$ 3,90 2L Soluo Ringer com lactato: R$ 4,60 material diverso para infuso: R$ 6,50 Custo total: R$ 40,00 Volume de manuteno + perdas: 6L (2L de soluo oral 3 vezes ao longo do dia) Custo total: R$ 6,30 Demais dias: se houver uma boa resposta pode ser possvel prosseguir com o tratamento utilizando unicamente a via oral, o que implica muito menor custo. Exemplo 2: considere o tratamento de uma vaca com 500kg PV, acometida por deslocamento abomasal esquerda exibindo desidratao moderada (8% PV). Primeiro dia (custo total calculado: R$ 105,00) Volume de reposio: 40L (infuso intravenosa rpida e contnua) 20L Soluo NaCl 0,9%: R$ 39,00 20L Soluo Ringer: R$ 46,00 material diverso para infuso: R$ 6,50 Custo total: R$ 91,50 Volume de manuteno: 25L (12L de soluo oral 2 vezes ao longo do dia) Custo total: R$ 13,20 O volume de manuteno s pode ser administrado por via oral aps a correo cirrgica do deslocamento. de se esperar a necessidade de hidratao somente no primeiro dia de tratamento. Exemplo 3: considere o tratamento de uma vaca com 500kg PV, acometida por acidose ltica ruminal exibindo depresso e desidratao leve (5% PV). Primeiro dia (custo total calculado: R$ 207,00) Volume de reposio: 25L (infuso intravenosa rpida e contnua) 15L Soluo NaHCO3 1,3%: R$ 187,50 material diverso para infuso: R$ 6,50 Custo total: R$ 194,00

Volume de manuteno: 25L (12L de soluo oral 2 vezes ao longo do dia) Custo total: R$ 13,20 O volume de manuteno s pode ser administrado por via oral aps a drenagem (sifonamento) de parte do contedo liqefeito e cido acumulado no rume. Bicarbonato de sdio pode ser acrescentado soluo oral para a correo da acidose ruminal. de se esperar a necessidade de hidratao somente no primeiro dia de tratamento. Fontes de Literatura BERCHTOLD, J. Intravenous fluid therapy of calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice, v.15, n.3, p.505-31, 1999. BOOTH, A.J.; NAYLOR, J.M. Correction of metabolic acidosis in diarrheal calves by oral administration of electrolyte solutions with or without bicarbonate. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.191, n.1, p.62-8, 1987. CONSTABLE, P.D.; GOHAR, H.M.; MORIN, D.E.; THURMON, J.C. Use of hypertonic saline-dextran solution to resuscitate hypovolemic calves with diarrhea. American Journal of Veterinary Research, v.57, n.1, p.97-104, 1996. CONSTABLE, P.D.; WALKER, P.G.; MORIN, D.E.; FOREMAN, J.H. Clinical and laboratory assessment of hydration status of neonatal calves with diarrhea. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.212, n.7, p.991-6, 1998. KASARI, T.R. Metabolic acidosis in calves. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice, v.15, n.3, p.473-86, 1999. KASARI, T.R.; NAYLOR, J.M. Clinical evaluation os sodium bicarbonate, sodium Llactate, and sodium acetate for the treatment of acidosis in diarrheic calves. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.187, n.4, p.392-7, 1985. NAPPERT, G.; ZELLO, G.A.; NAYLOR, J.M. Oral rehydration therapy for diarrheic calves. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian , v.19, n.8, p.S181-9, 1997. NAYLOR, J.M. Severity and nature of acidosis in diarrheic calves over and under one week of age. Canadian Veterinary Journal, v.28, n.4, p.168-73, 1989a. NAYLOR, J.M. A retrospective study of the relationship between clinical signs and severity of acidosis in diarrheic calves. Canadian Veterinary Journal, v.30, n.7, p.57780, 1989b. NAYLOR, J.M. Oral electrolyte therapy. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice, v.15, n.3, p.487-504, 1999.