Nama: Muhammad Yusuf Ginanjar NIM: 201110401011048

DATA BASE Identitas: Nama : Tn. Syamsul Huda Usia : 34 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jombang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Kuli Serabutan Status Perkawinan : Belum menikah No. RM : 11.90.47 MRS tanggal : 7 Januari 2013 KU : sesak nafas Anamnesis : RPS: - Pasien mengeluh sesak nafas sejak tadi malam sekitar jam 3 disertai nafas yang mengeluarkan bunyi mengi, sesak muncul tiba-tiba dan dirasakan terus menerus, dengan istirahat keluhan tidak berkurang - Sesak sering kambuh-kambuhan, serta sering muncul pada malam hari dan saat udara dingin, terutama sebelum shubuh - Sebelum sesak pasien mengatakan mengeluh bersin-bersin dan hidung terasa gatal. - Selain itu, pasien mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari ini, namun dahak sulit dikeluarkan - Batuk berdarah (-) - Nyeri dada (-) - Panas (-) - Mual (-), muntah (-) RPD: - Pasien mengatakan sering mengeluh sesak nafas seperti ini sebelumnya kira-kira mulai 3 tahun ini, dan sudah pernah diobati, CLUE AND CUE Laki-laki, 34 tahun Sesak nafas disertai bunyi mengi Serangan sesak 2x dlm 1 bln, terutama malam hari Saat tidak mengalami sesak aktivitas normal Sesak membaik setelah diberikan nebulizer Batuk 2 hari, dahak tidak dapat keluar RPD: riwayat asma sejak 3 tahun ini RPK: ibu kandung menderita asma RPSos: perokok Tampak lemah dan sesak RR: 28 x/mnt Suara nafas Bronkovesikuler, Wheezing +/+ PROBLEM LIST - Sesak paroksismal berulang - R/ asthma - Wheezing (+) INITIAL DX - Asthma Bronchiale DIAGNOSIS Spirometri Prick test Foto thorax PA PLANNING THERAPY MONITORING - Bed rest - O2 nasal 2 lpm - Inf RL 1500cc/24jam - Aminophilin inj 4 x 1 amp (240 mg) - Terbutalin inj 4 x 0,5 mg - Dexametason Inj 2x 1amp (5mg) Vital sign Keluhan Compliance terapi Komplikasi EDUCATION - Menjelaskan mengenai diagnosis, proses terapi, komplikasi yang bisa timbul serta prognosis - Menghindari faktor yang bisa menyebabkan keluhan muncul kembali - Diet bergizi - Olahraga teratur

Nama: Muhammad Yusuf Ginanjar NIM: 201110401011048

pasien diberi 3 macam obat diantaranya yaitu salbutamol Jika terasa sangat sesak pasien sering datang ke Rumah Sakit dan diberikan terapi uap, dan dalam satu bulan ini pasien mengatakan telah diberikan terapi uap sebanyak 2 kali Riwayat alergi tidak jelas Hipertensi (-), DM (-), R/ batuk lama (-)

RPK: - Ibu kandung pasien memiliki riwayat asma RPSos: - R/ merokok (+), berhenti sejak 3 tahun lalu - Saat tidak sesak pasien bisa beraktifitas seperti biasa - Pasien rutin berolahraga, terutama sepakbola dan jogging Primary survey : - Airway: Clear dan stable - Breathing: Nafas Spontan, RR: 28x/menit - Circulation: Akral hangat, TD:130/70, HR: 88x/menit - Disability: GCS E3 V4 M5 - Exposure: Secondary survey: - Kepala dan wajah: AICD -/-/-/+ - Leher: pelebaran vena (-), pembesaran KGB (-), hipertrofi M. sternocleidomastoideus (-) - Thorax: Pulmo: - Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi supraclavicula, suprasternal, intercostalis (+) - Palpasi: posisi trachea (N),

Nama: Muhammad Yusuf Ginanjar NIM: 201110401011048

fremitus vocal (N) simetris ki/ka, gerak nafas simetris Perkusi: sonor +/+ Auskultasi: bronkovesikuler D/S, Amforik sound (-), Pleural friction rub (-), Bronkofoni (-), Egofoni (-), suara bisik dbn. Ronkhi Wheezing + + + + + +

Cor: Inspeksi : ictus cordis kuat angkat ICS V MCL S. Palpasi : Kuat angkat iktus (+). Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line D, batas jantung kiri ICS V MCL S. Auskultasi : S1S2 tunggal, bising jantung (-) Abdomen: Flat, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat kering merah +/+, clubbing finger -/-

Laboratorium DL - Hb : 15,6 - Lekosit : 18.700 - PCV : 55,5 - Eritrosit : 6.230.000 - Trombosit : 325.000