I.

DATOS FILIACIN
Nombre y Apellido:

Fecha de Nacimiento:
Edad: .
Fecha consulta: ........
Motivo de Consulta: ...
II. DIAGNSTICO MDICO : .
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 Datos Patolgicos:
Alergia ...
agente alergnico......
Enfermedades recientes cul enfermedad?...............................................................................
Enfermedades crnicas.. cul enfermedad?...............................................................................
Medicamentos .
tipo y dosificacin ..
Operaciones ..
de qu? Y cundo?.............................................................................
Recibi otros tratamientos? ....
Tipo
Duracin
3.2 Datos No patolgicos:
Deportes ..
tipo.. Frecuencia
Fuma .
cantidad. Frecuencia.
Bebe alcohol .
cantidad. Frecuencia.
tipo de dieta diaria ........
IV. EXAMEN DERMATOFUNCIONAL
Peso ..
Talla.
IMC
4.1 Inspeccin:
Constitucin fsica:
Hipertrfico: Normotrfico: Hipotrfico:
Tipo de piel: Grasosa.. Seca Mixta. Estrias.. P.E.F.E.
Observac.....
Coloracin: Roscea Blanca.. Morena Amarilla.. Plida Ciantica.
con manchas..
de color. cicatrices. tipo.
Tipo adiposidad:
Androide . Ginecoide
4.2 Palpacin:
Tipo de piel: Flcida. Normal Dura.. arrugadalisa.
fibrosa.
Sensacin:
Hiperestesia
Normoestesia..
Hipoestesia.
4.3 Topografa lesiones cutneas

Pecas **
Ppula ^^^
Ndulo ===
Vescula purulenta +++
Espinillos???
Arrugas///

V. DIAGNSTICO DERMATOFUNCIONAL
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...
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ipotrfico: