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pediatria 2 adenomegalia

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1. Considerações Gerais Sobre o Sistema Linfático O corpo humano tem aproximadamente 600 (seiscentos) linfonodos ou gânglios linfáticos que são órgãos pequenos, encapsulados, distribuídos pelo corpo, sempre acompanhando os vasos linfáticos. Os linfonodos estão concentrados na cabeça e no pescoço, axilas, mediastino, região dos grandes vasos abdominais, região inguinal e ao longo dos vasos das extremidades. Os mediastinais e abdominais não são palpáveis e somente detectados através de exames de imagem. A quantidade e a distribuição geral de linfonodos mantêm relação definida com a idade, podendo ser palpados desde o período neonatal. Observa-se nítido crescimento do tecido linfóide no lactente e préescolar durante toda a infância devido à subseqüente exposição antigênica, declinando a partir da puberdade. Portanto é normal que a criança tenha adenomegalia cervical, inguinal e axilar. Em geral os linfonodos são considerados patológicos quando apresentam mais de 1 cm de diâmetro, exceto os nódulos epitrocleares maiores que 0,5 cm de diâmetro e inguinais maiores que 1,5 cm de diâmetro.

2. Etiologia
As adenomegalias podem ser de causa infecciosa ou não infecciosa ou neoplásica ou não neoplásica. As de etiologia infecciosa podem ser causadas por vírus, bactérias, fungos, parasitos. As de causa não infecciosa (neoplasia, congênita e não definida), podem ser generalizadas ou localizadas. Em relação ao grupo etário, os pacientes em idade pré-escolar e escolar são os mais acometidos e não há predomínio entre os sexos.

2.1. Adenomegalia Localizada 2.1.1. CERVICAL
A) Viral Geralmente associados à infecção viral do trato respiratório superior. Usualmente pequenos, elásticos e localizados bilateralmente sem sinais flogísticos. A adenomegalia cervical é proeminente nas infecções por vírus Epstein Barr (EBV) em 95% e citomegalovírus (CMV) em 75% dos casos. Sendo que nestas infecções os linfonodos são maiores, isolados ou confluentes, variando de 0,5 a 2,5cm de diâmetro, comumente localizados na região cervical posterior. Infecção por adenovírus mais comumente apresenta adenomegalia cervical posterior e anterior, generalizada em 10 a 20% dos casos. Na gengivoestomatite herpética a adenomegalia está presente na região cervical anterior, mentoniana e submandibular. As infecções oculares primárias são acompanhadas de adenomegalia préauricular A adenomegalia aguda pode ser vista em 25% a 50% de pacientes com rubéola, exantema súbito e coxsackiose. B) Bacteriana As bactérias como o Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são responsáveis por 40% a 80% dos casos de adenite cervical unilateral em crianças entre 1 e 4 anos de idade. A flutuação do gânglio ocorre em 25% dos pacientes com adenomegalia cervical e o agente etiológico mais freqüentemente encontrado é o S.aureus. Em recém-nascidos, o S. aureus é a causa mais comum de adenite. Entretanto nestes pacientes é descrita a participação do Streptococcus do grupo B na etiologia. O quadro clínico é de

A propagação por contigüidade e inoculação direta do bacilo (feridas na pele próximas ao pescoço) é rara. como cisto do tireoglosso. as adenomegalias podem ser localizadas ou generalizadas. podendo ocorrer sepse e otite média como complicações da celulite e do abscesso local. de evolução lenta. acompanhada de adenomegalia regional. cisto broncogênico e tumor do esternocleidomastoideo. 3. microrganismo Gram negativo. tuberculosis após exposição ao Bacilo de Koch é pouco comum na infância. irritabilidade.febre. carcinoma denasofaringe) e tumores benignos de origem congênita também referidos como adenomegalias. acompanhado de febre e fadiga. tempo de aparecimento e etiologia. C) Neoplasia e tumores congênitos A adenomegalia cervical é observada em linfomas (Hodgkin e não Hodgkin). sem sinais de flogose. após 5 a 60 dias. cisto branquial. eritema marginatum. A localização preferencial são as cadeias ganglionares cervicais. A doença da arranhadura do gato é uma zoonose. causada pela rickettsia Bartonella henselae. endurecidos e que podem eventualmente fistulizar (escrófula). aspecto endurecido e aderido a planos profundos. Quanto à localização. embora em 25% dos pacientes seja observado nódulo cervical único e endurecido. O Streptococcus do Grupo A e bactérias anaeróbias são mais freqüentes em crianças com faixa etária mais avançadas e adolescentes. leucemias. lesão osteolítica. que ao ser inoculado na pele através da arranhadura do gato. Os nódulos caracterizam-se por aumento de volume. recusa alimentar. metástase de tumores sólidos (tumor de tireóide. A adenomegalia nestes casos é unilateral e associada com o estado precário de conservação dentária ou doença periodontal. Dentre as manifestações clínicas também são observadas a síndrome oculoganglionar de Parinaud (granuloma conjuntival associado com adenomegalia pré-auricular e submandibular). O quadro clínico mais característico é de adenomegalia localizada. higroma cístico. Nódulos axilares são os mais afetados. Classificação As adenomegalias podem ser classificadas de acordo com a localização. eritema facial ou submandibular. A via sangüínea é a mais comum de chegada do bacilo ao gânglio. Adenomegalia . Bactérias anaeróbias têm sido detectadas em 38% dos aspirados de nódulos isolados da região cervical em pacientes de 2 a 16 anos de idade. cisto epidermóide. eritema nodoso. pouco dolorosos. púrpura trombocitopênica. Adenomegalia por M. com gânglios maiores que 3 cm de diâmetro. forma uma pápula no local. encefalopatia.

doença de Chagas. A avaliação do ácido úrico e desidrogenase lática sanguínea podem refletir a presença de linfoma ou neoplasia hematológica. leucopenia sugere neoplasia ou infecção pelo HIV. teste intradérmico com derivado protéico purificado (PPD). presença ou não de alteração sistêmica como febre. contato com Bacilo de Koch. colagenoses. correspondendo a 25% dos casos. exposição a animais como gato. A biópsia é formalmente indicada quando há persistência do gânglio aumentado mesmo com tratamento com antibióticos ou sinais e sintomas sistêmicos como febre. adenomegalias bacterianas e virais. A avaliação da consistência do gânglio. No hemograma completo a presença de linfócitos atípicos sugere síndrome de mononucleose. DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado nos sinais e sintomas clínicos. possibilitando a diferenciação entre doença de Kawasaki. artralgias. sífilis e outras sorologias quando houver suspeita clínica e epidemiológica). rubéola. Rx de tórax. micobactérias e fungos. transfusão sangüínea ou transplante. Quando o resultado do VHS é menor ou igual a 60 mm na 1a hora geralmente indica etiologia viral ou parasitose (toxoplasmose) e maior ou igual a 80 mm na 1ª hora. sugerindo toxoplasmose. leucocitose com desvio à esquerda sugere infecção bacteriana. contagem de plaquetas. como é observada nos casos de tuberculose. eosinofilia sugere reação de hipersensibilidade e paracococcidoidomicose.localizada é definida quando somente uma cadeia linfática é envolvida. correspondendo a 75% dos casos. morcegos. dados epidemiológicos e exames laboratoriais iniciando pelo hemograma. A ultra-sonografia do linfonodo pode distinguir as causas de adenomegalias supurativas e não supurativas. aves. doença da arranhadura do gato. perda de peso e adenomegalia supraclavicular. infecção fúngica (esporotricose. neoplasia. tumores congênitos. sendo 55% detectados na região do pescoço (cervical e submandibular). as adenomegalias podem surgir de forma aguda. infecção pelo vírus Epstein Barr. Quanto ao tempo de aparecimento. História clínica Na anamnese. algumas características dos gânglios devem ser consideradas como a localização do gânglio ou cadeias ganglionares acometidos. 5% na região axilar e 1% na região na região supraclaviclular. sugerindo etiologia infecciosa ou não infecciosa. A aspiração da secreção ganglionar para cultura tem valor diagnóstico diferenciando as adenomegalias causadas por bactérias aeróbicas. histoplasmose). sorologias (toxoplasmose. perda de peso. viagem recente para zonas endêmicas de peste. com duração menor que 6 semanas e de forma crônica. sinais e sintomas locais. 14% na região inguinal. velocidade de hemossedimentação (VHS). citomegalovirose. como diagnóstico etiológico. com duração de mais de 6 semanas em uma revisão sobre adenomegalias em crianças define como aguda duração menor que 3 semanas e crônica superior a 6 semanas de duração. granulomatosa (tuberculose) e colagenoses ou neoplasia. mobilidade e tamanho também são características que indicam a biópsia. ultra-sonografia ganglionar. calafrios. fadiga. Exame físico . síndrome da imunodeficiência humana adquirida. punção com aspirado da secreção ganglionar e biópsia ganglionar para análise da secreção através de cultura e exame histopatológico. Adenomegalia generalizada é definida quando duas ou mais cadeias são envolvidas. anaeróbicas. sugere doença fúngica. quando indicados.

que é resultante de um processo inflamatório ou supurativo local. como por exemplo. além da presença de adenomegalia. tais como. sinais flogísticos localizados. amolecida. Mais raramente presente. Quando se apresentam de forma elástica. rash. dor. os nódulos têm caráter flutuante. hepatoesplenomegalia. E) Localização A localização anatômica da adenomegalia muitas vezes pode orientar a investigação diagnóstica. perda de peso e. Em caso de supuração. linfonodos maiores que 2 cm de diâmetro. Porém. cinco características devem ser observadas. Desta forma. ele distende sua cápsula e provoca dor. mobilidade e localização. tuberculose ou micose profunda. consistência. enquanto que gânglios móveis que deslizam facilmente sobre a pele sugerem quadros benignos. outros sinais podem surgir como febre. a presença ou não de dor não diferencia um tumor maligno de um benigno C) Consistência Os nódulos endurecidos são tipicamente sinal de neoplasia. ausência de sintomas de otite e infecção de vias aéreas superiores. mononucleose causa adenomegalia cervical e doenças sexualmente transmissíveis estão associadas com adenomegalia inguinal. entretanto alguns autores sugerem que os epitrocleares maiores que 0. pode-se suspeitar de doenças como tuberculose. B) Dor Quando um gânglio aumenta de volume rapidamente. a adenomegalia para-umbilical pode ser sinal de neoplasia da região pélvica. lesões dermatológicas. tamanho. poucas informações sugerem que um diagnóstico específico possa ser baseado no tamanho do nódulo.Durante a realização do exame físico. . provavelmente é resultante de infecção ou inflamação. Nódulos muito firmes e elásticos sugerem linfomas. a sarcoidose ou neoplasias. Gânglios supraclaviculares têm alto risco de neoplasia de mediastino. usualmente de metástase. doença da arranhadura do gato causa tipicamente adenomegalia cervical ou axilar.5 cm de diâmetro sejam anormais. A)Tamanho Os nódulos são considerados normais até 1 cm de diâmetro. principalmente os linfomas. Em crianças. Quando um ou mais gânglios são detectados. manifestações respiratórias. D) Mobilidade Gânglios aderidos a planos profundos da pele e subcutâneo sugerem neoplasia. presentes na região cervical são típicos de infecção viral. doença da arranhadura do gato. pulmão ou esôfago. com exame radiológico de tórax normal. Nódulos pequenos logo abaixo da camada epidérmica. Hemorragia no interior do nódulo (tumor maligno) também provoca dor.5 cm de diâmetro ou nódulos inguinais maiores que 1.

Tabela 1: Correlação entre a localização e as causas infecciosas de adenomegalia na infância. adaptado de Kelly e Kelly (1998). .

adaptado de Kelly e Kelly (1998). .Tabela 2: Correlação entre a localização e as causas não-infecciosas de adenomegalia na infância.

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