LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN OBS.

DYSPNEU

ADE SUTRIMO G1B212068

PRAKTIK DI RUANG KENANGA RSUD R. GOETHENG TAROENADIBRATA PUBALINGGA PEMBIMBING KLINIK: SULISTIANI, S.Kep., Ns.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PURBALINGGA 2013

KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Latar belakang
Oksigen (O2) memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara fungsional.

Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Tidak adanya oksigen akan
menyebabkan tubuh mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang sangat utama dan sangat vital bagi tubuh. Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen .

Adanya kekurangan O2 ditandai

dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan pernafasan pasien dengan segera untuk mengatasi masalah. B. Tujuan Tujuan umum Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang sistemastis dan lengkap pada pasien dengan kebutuhan oksigenasi. Tujuan khusus Setelah menyusun laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat : a. Memahami lebih dalam tentang konsep dasar gangguan oksigenasi pada pasien b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi c. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan dasar analisa data hasil pengkajian pasien dengan gangguan oksigenasi d. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan oksigenasi pasien

TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2003). Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stres pada miokardium (Mutaqqin, 2005) Tujuan terapi oksigenasi : 1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal. 2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara adekuat. 3. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal. B. Etiologi Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2011), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli. C. Faktor predisposisi/Faktor pencetus Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu : 1. Gangguan jantung, meliputi : ketidakseimbangan jantung meliputi ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer. 2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen. 3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah

terpapar faktor risiko kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami perubahan fungsi pada usia tua / lansia. 4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, dan kanker paru (Potter&Perry, 2006). D. Patofisiologi Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, E. Tanda dan gejala Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGD abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011). dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).

F. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: 1. EKG: menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls dan posisi listrik jantung. 2. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan aliran darah koroner. 3. Pemeriksaan G. Pathway untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi: pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

H. Indikasi Terapi Oksigen. Muttaqin (2005) menyatakan bahwa indikasi utama pemberian terapi O2 sebagai berikut : 1. Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah 2. Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan 3. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
I. Metoda pemberian terapi oksigen

Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik: 1. Sistem aliran rendah Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 20 kali permenit (Harahap, 2005). Yang termasuk dalam sistem aliran rendah yaitu kataeter nasal, kanula nasal, sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing, sungkup muka dengan kantong non rebreathing. a. Kateter nasal Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan pemberian O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 45%, tehnik memasuk kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat (Harahap, 2005).

Gambar kateter nasal b. Kanul nasal Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien. Kerugian tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lender (Harahap, 2005).

Gambar kanul nasal c. Sungkup muka sederhana Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-8. Keuntungan konsentrasi O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah (Harahap, 2005).

Gambar sungkup muka sederhana d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa terlipat (Harahap, 2005). e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir. Kerugian kantong O2 bisa terlipat (Harahap, 2005).

Gambar sungkup muka dengan kantong non rebreathing 2. Sistem aliran tinggi Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan konsentrasi O2 yang lebih tepat dan teratur. Adapun contoh teknik sistem aliran tinggi yaitu sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup kemudian dihimpit untuk mengatur suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibat udara luar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini 414 L/mnt dan konsentrasi 30 55% (Harahap, 2005). Keuntungan:

Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembapan gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2 (Harahap, 2005). Kerugian: Kerugian sistem ini hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada. b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA. c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA, batuk.
d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga pasien

3. Pola kesehatan fungsional Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah : a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan , adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen. b. Pola metabolik-nutrisi Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi, mengalami kelemahan otot pernafasan. c. Pola eliminasi Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi) d. Aktivitas-latihan Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan oksigen yang banyak.

Orang yang biasa olahraga, memiliki peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. e. Pola istirahat-tidur Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat. f. Pola persepsi-kognitif Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. g. Pola konsep diri-persepsi diri Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri (gemuk/ kurus). h. Pola hubungan dan peran Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang. i. Pola reproduksi-seksual Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji j. Pola toleransi koping-stress Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien. k. Keyakinan dan nilai Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik

a. b. c.

Kesadaran: kesadaran menurun TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi Head to toe hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau endokarditis)

1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena

2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut 3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung 4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.

5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG 6. Diagnosa keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah:
a.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau

banyak.
b. Pola

hiperventilasi
c.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

perfusi ventilasi.

7. Rencana asuhan keperawatan

NO 1. HARI/TGL 2 April 2013 NO DX I TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 1. Ventilasi maksimal membuka area atelectasis. 2. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. 3. Mencegah obstruksi/aspirasi. 4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. 1. Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan secret. 2. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. 3.Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan. 4.Mencegah pengeringan mukosa, membantu pengenceran sekret Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas 1) Buka jalan napas pasien jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang 2) Posisikan pasien untuk efektif, dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi. 3) Identifikasi Pasien untuk Respiratory Status: Airway patency perlunya pemasangan alat Tujuan N jalan napas buatan Indikator Awal o 1 2 3 4 5 4) Keluarkan secret dengan 1. Pengeluaran sputum 2 suction pada jalan napas 5) Auskultasi suara napas, 2. Irama napas sesuai 2 catat bila ada suara napas yang diharapkan tambahan 3. Frekuensi 2 6) Monitor rata-rata respirasi pernapasan sesuai setiap pergantian shift dan yang diharapkan setelah dilakuakan tidakan suction b. Suksion Jalan Napas Keterangan: 1) Auskultasi jalan napas 1. Keluhan ekstrim sebelum dan sesudah 2. Keluhan berat suction 3. Keluhan sedang 2) Informasikan keluarga 4. Keluhan ringan tentang prosedur suction 5. Tidak ada keluhan 3) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakheal 4) Hentikan suksion dan berikan oksigen bila Pasien menunjukkan bradikardi peningkatan

saturasi oksigen 5) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 6) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. 2. 2 April 2013 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas 1) Buka jalan napas Pasien jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan 2) Posisikan Pasien untuk kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi. 3) Identifikasi Pasien untuk Respiratory Status: Ventilation perlunya pemasangan alat Tujuan N jalan napas buatan Indikator Awal o 1 2 3 4 5 4) Keluarkan secret dengan 1. Auskultasi suara 2 suction napas sesuai 5) Auskultasi suara napas, 2. Bernapas mudah 2 catat bila ada suara napas 3. Tidak didapatkan 2 tambahan penggunaan otot 6) Monitor penggunaan otot tambahan bantu pernapasan 7) Monitor rata-rata respirasi Vital sign Status setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan Tujuan N Indikator Awal tidakan suction o 1 2 3 4 5 1. Tanda Tanda vital 2 dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

6. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.

Airway management 1) Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. 2) Memposisikan pasien semi fowler supaya dapat bernafas optimal. 3) Deteksi terhadap pertukaran gas dan bunyi tambahan serta kesulitan bernafas (ada tidaknya dispneu) untuk memonitor intervensi. 4) Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia 5) Memberikan rasa nyamandan mempermudah pernapasan 6) Deteksi status respirasi Vital sign monitoring

Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Vital sign monitoring 1) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 2) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 3) Monitor vital sign 4) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 5) Ajarkan bagaimana batuk efektif 6) Monitor pola nafas

1) Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum 2) Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia 3) Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/syok) dapat terjadi. 4) Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami pasien mengalami nyeri, khusunya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat. 1. Ventilasi maksimal membuka area atelectasis. 2. dan Posisi menurunkan membantu ekspansi paru upaya memaksimalkan pernafasan. 3.Mencegah obstruksi/aspirasi. 4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan akumulasi

3.

2 April 2013

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Tujuan N Indikator Awal o 1 2 3 4 5 1. Mendemonstrasikan 2 peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

1) 2) 3) 4) 5)

6)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan 3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 4. AGD dalam batas normal 5. Status neurologis dalam batas normal Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

2.

7) 8)

9) 10)

2 2

11)

12)

13)

Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa

secret/ketidakmampuan

untuk

membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. 5. Pemasukan cairan yang banyak membantu mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC. Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU. Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome classification (NOC). Philadelphia: Mosby. McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification (NIC). USA:Mosby. Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Salemba Medika: Jakarta. NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi. Jakarta: EGC. Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.