INSTRUCCIONES PARA SEGUIR EL PROTOCOLO DE EXPLORACIN INTERDISCIPLINAR OROFACIAL PARA ADULTOS: MANEJO Y CODIFICACIN

Elsa Bottini, Alberto Carrasco, Pablo Echarri, Ana Molina, Eduardo Padrs, Joan Pau Marc, Emma Vila, Jordi Coromina, Graciela Donato, Diana Grandi, Lyda Lpiz,

El protocolo de exploracin interdisciplinar orofacial para adultos es una herramienta til para el diagnstico e interrelacin entre mdicos generalistas, otorrinolaringlogos, logopedas y odontlogos. Ha sido desarrollado en conjunto con un equipo de ortodoncistas, otorrinolaringlogos y logopedas, incluyendo a los ortodoncistas Elsa Bottini, Alberto Carrasco, Pablo Echarri, Ana Molina, Eduardo Padrs, Joan Pau Marc y Emma Vila, el otorrinolaringlogo Jordi Coromina y las logopedas Graciela Donato, Diana Grandi y Lyda Lapitz. Se compone de 13 factores, los cuales sern analizados detalladamente y cumplimentados de forma rpida. Cuando un factor se encuentre alterado, ser motivo de derivacin a otros profesionales. Analizaremos en cada uno de los 13 factores cual ser el profesional a derivar. Posteriormente, pasamos a codificar los distintos factores. Esto no es necesario a la hora de rellenar el protocolo, pero ser de utilidad en los distintos estudios cientficos que se quieran realizar con el protocolo. En esta codificacin, se otorgar un grado 0 a los factores que no se encuentren alterados, y se utilizarn los otros cdigos para alteraciones de los factores, con motivo de una mayor facilidad a la hora de usar los cdigos en los estudios.

INSTRUCCIONES PARA SEGUIR EL PROTOCOLO

El protocolo se compone de 13 factores, adems de los datos de filiacin, y es completamente clnico ya que no incluye otro tipo de exploraciones o exmenes. Realizaremos la explicacin de cada uno de los factores, analizaremos a que profesional debe ser derivado el paciente que presente alterado algn factor, y describiremos la codificacin que realizaremos en cada factor:

1. Anamnesis: se realizarn una serie de preguntas en esta primera parte. La respuesta a estas preguntas puede ser: /S/ , /No/ , /No sabe/ en las preguntas 1 a 15. En las preguntas nmero 16 a 21 la respuesta ser /No/ /Si/, en tanto que en la pregunta nmero 22 la respuesta ser /No/ /menor de 10/ /mayor de 10/ Ests preguntas estn destinadas a determinar el tipo de respiracin, la presencia de hbitos perniciosos y los posibles problemas de habla y voz: 1 Respira usted habitualmente por la boca? 2 Ronca usted mientras duerme? 3 Presenta alergia nasal?
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4 Durante el sueo hace pausas o paradas respiratorias? 5 Se cansa o queda dormido con facilidad durante el da? 6 Tiene dolores faciales? 7 Aprieta o rechina los dientes durante la noche? 8 Aprieta o rechina los dientes durante el da? 9 Bebe alcohol habitualmente antes de acostarse? 10 Le sangran las encas? 11 Tiene dificultad para abrir y cerrar la boca o para masticar? 12 Utiliza medicacin crnica para dormir? 13 Tiene hipertensin? 14 Hace actividad fsica regularmente? 15 Pierde la voz frecuentemente? Ha recibido tratamiento? 16 Por apneas 17 Odontolgico 18 Ortodncico 19 Logopdico Utiliza: 20 Frula de descarga 21 Prtesis removible 22 Fuma? (No)... ( 10)(+10) En cuanto a la derivacin del paciente debera realizarse segn la siguiente tabla de alteraciones (en el caso de encontrarse alterada la pregunta incluida en la columna, el paciente debera ser derivado al especialista indicado en la fila): Derivar a: Pregunta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 MEDICO GENERALISTA SI SI SI SI SI OTORRINO SI SI SI SI SI LOGOPEDA SI SI ODONTLOGO SI

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

SI SI SI SI SI SI SI

SI

SI

Para su codificacin, daremos - grado 0 a la respuesta NO, grado 1 a la respuesta SI y grado 2 a la respuesta NO SABE. (preguntas 1 a 15)
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grado 0 a la respuesta NO, grado 1 a la respuesta SI (preguntas 16 a 21) grado 0 a la respuesta NO, grado 1 a la respuesta menor de 10 , grado 2 a la respuesta mayor de 10 (pregunta 22)

2. Respiracin: Se debe establecer el tipo de respiracin del paciente: nasal, oral o mixta. En el tratamiento ortodncico del paciente es fundamental la reeducacin de la matriz funcional, junto con el establecimiento de las ocho normas de la matriz funcional del Dr.Durn1. Una de las primeras claves de la matriz funcional, es el establecimiento de un adecuado patrn respiratorio nasal. Sin embargo, en ocasiones, debido a obstrucciones o hbitos, se presenta un patrn distinto de respiracin, con apertura y posterorrotacin mandibular, y paso del aire a travs de la boca. A largo plazo, este patrn respiratorio conllevar una serie de consecuencias en el crecimiento y desarrollo crneofacial. El paciente con alteracin de la respiracin, debe ser derivado a otorrinolaringlogo y logopeda. Para su codificacin, daremos un grado 0 a la respiracin nasal, un grado 1 a la respiracin mixta, y un grado 2 a la respiracin oral.

3. Perfil: se considerarn tres tipos de perfil facial, atendiendo a la clasificacin de perfil realizada por el Dr. Arnett en normalidad o alteracin de los maxilares2,3:

Normal o de clase I (maxilares correctamente ubicados) Convexo o de clase II (maxilar superior avanzado o inferior retrasado) Cncavo o de clase III (maxilar superior retrasado o inferior avanzado)

El paciente con alteracin del perfil, debe ser derivado al odontlogo. Para su codificacin, daremos un grado 0 al perfil de clase 1 (normal) un grado 1 al perfil de clase II (alterado) y un grado 2 al perfil de clase III (alterado).

4. Codificacin de las narinas: Grado de colapso nasal codificado por el Dr. Durn4 : se codificarn cinco grados, ms un grado 0 de ausencia total de problema, en funcin de la actuacin de las narinas durante una inspiracin forzada:

Grado 0: Dilatacin bilateral de las narinas en inspiracin. Grado 1: No hay dilatacin ni colapso de narinas en inspiracin. Grado 2: Colapso parcial unilateral en inspiracin. Grado 3: Colapso parcial bilateral (3-A) o total unilateral (3-B) en inspiracin.

Grado 4: Colapso total unilateral y parcial del otro lado en inspiracin. Grado 5: Colapso total bilateral en inspiracin.

El paciente con alteracin de las narinas debe ser derivado a otorrinolaringlogo y odontlogo. Para su codificacin utilizaremos los mismos grados del Dr. Durn.

5. Movilidad del frenillo lingual: Movilidad lingual codificada por el Dr. Durn4: se codificarn cinco grados de movilidad lingual y un grado 0 de ausencia total de problema por intervencin quirrgica previa, en funcin de la altura a la que llega la punta de la lengua con la boca abierta:

Grado 0: Intervencin quirrgica (liberacin) del frenillo lingual. Grado 1: La punta de la lengua contacta claramente con el paladar, por detrs de los incisivos superiores, en mxima apertura mandibular. Grado 2: La punta de la lengua casi contacta el paladar, por detrs de los incisivos superiores, en mxima apertura mandibular. Grado 3: La punta de la lengua llega a la mitad de la distancia entre incisivos inferiores y superiores en mxima apertura de la boca. Grado 4: La punta de la lengua sobrepasa levemente los incisivos inferiores. Grado 5: La punta de la lengua no sobrepasa los incisivos inferiores (muy prximo a la anquiloglosia).

El paciente con alteracin de la movilidad lingual debe ser derivado a logopeda y otorrinolaringlogo. Para su codificacin utilizaremos los mismos grados del Dr. Durn.

6. Amgdalas: Se codificarn cinco grados de tamao amigdalar ms un grado cero de ausencia total (amigdalectoma) de problema en funcin de su relacin con el espacio farngeo donde se encuentran4,5 :

Grado 0: Amigdalectoma previa. Grado 1: No se observan amgdalas. Grado 2: Las amgdalas ocupan un espacio menor de un tercio del espacio farngeo (<25%). Grado 3: Las amgdalas ocupan un tercio del espacio farngeo (25-50%).
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Grado 4: Las amgdalas ocupan dos tercios del espacio farngeo, aunque no llegan a tocarse en la lnea media (50-75%). Grado 5: Las amgdalas invaden totalmente el espacio farngeo y se tocan entre s (>75%).

El paciente con alteracin del tamao amigdalar debe ser derivado al otorrinolaringlogo. Para su codificacin utilizaremos los mismos grados del Dr. Durn.

7. Labios: se examinar la relacin de labios, considerndose normal una relacin del labio superior respecto del inferior de 1/3 a 2/3. Adems se considerar:

Labio superior incompetente en reposo (no contacta con el inferior) Labios secos o agrietados.

El paciente con alteracin de los labios, debe ser derivado a odontlogo y logopeda. Para su codificacin, daremos un grado 0 a la relacin normal de labios, un grado 1 a la relacin con labio superior incompetente en reposo, y un grado 2 para los labios secos o agrietados.

8. Maloclusin (Angle): Relaciona los primeros molares, caninos e incisivos.

Clase I (normal): la cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. El canino superior ocluye entre la vertiente distal de la cspide del canino inferior y la vertiente mesial de la cspide del primer premolar inferior. Los incisivos presentan un resalte, o diferencia anteroposterior de 2-3 mm. (incisivo superior adelantado respecto al inferior) Clase II / 1: El primer molar, canino e incisivos superiores se encuentran en una posicin ms adelantada respecto a los inferiores. Clase II / 2: El primer molar y canino superiores se encuentran en una posicin ms adelantada respecto a los inferiores. Los incisivos centrales superiores se encuentran inclinados hacia palatino (palatoversin) Clase III: El primer molar, canino e incisivos superiores se encuentran en una posicin ms retrasada respecto a los inferiores.

El paciente con alteracin de la oclusin debe ser derivado al odontlogo. Para su codificacin daremos un grado 0 a la maloclusin de clase I, un grado 1 a la maloclusin de clase II-1, un grado 2 a la maloclusin de clase II-2, y un grado 3 a la maloclusin de clase III.

9 Mordida. Oclusin: se examinarn las alteraciones de la oclusin desde un punto de vista vertical y transversal6,7. Verticalmente encontramos:

Profunda anterior: los incisivos superiores cubren ms de 2-3 mm. a los inferiores Abierta: los incisivos superiores cubren menos de 0mm. los superiores.

Transversalmente encontramos: Cruzada (uni o bilateral): la cspide vestibular de los premolares o molares superiores ocluyen por dentro de la cspide vestibular de los molares inferiores. El paciente con alteracin de la mordida debe ser derivado al odontlogo. Para su codificacin daremos un grado 0 a la relacin normal, un grado 1 a la relacin con mordida profunda anterior, un grado 2 a la relacin con mordida abierta, y un grado 3 a la relacin con mordida cruzada posterior (uni o bilateral).

10 Alineacin: Podemos encontrar tres situaciones:

Normal: los dientes estn correctamente posicionados, alineados en sus bases seas y sin presentar espacios o apiamientos entre ellos. Diastemas: existen espacios o diastemas entre los dientes. Apiamiento: el espacio disponible en los maxilares no es suficiente para albergarlos, y los dientes se encuentran apiados.

El paciente con alteracin de la alineacin dentaria debe ser derivado al odontlogo. Para su codificacin daremos un grado 0 a la alineacin correcta de las arcadas, un grado 1 a la alineacin incorrecta con presencia de diastemas, y un grado 2 a la alineacin incorrecta con presencia de apiamiento.

11. Estado de la denticin: Los dientes pueden presentar una morfologa normal, o bien presentar fracturas o desgastes en uno o varios de ellos.
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La alteracin de la forma dentaria indicar derivacin al odontlogo. Para su codificacin daremos un grado 0 a la correcta morfologa dentaria, un grado 1 a la presencia de fracturas en uno o varios dientes, y un grado 2 a la presencia de desgastes en uno o varios dientes. 12 Deglucin: Hacia los 4 aos de edad, la deglucin completa su maduracin y sus caractersticas son similares a las del adulto: sellado labial (labios cerrados), lengua en contacto con el paladar y ausencia de tensiones o contracciones peribucales8. Cuando estos requisitos no se cumplen, se produce la denominada deglucin disfuncional o atpica, cuyas signos ms comunes son:

Lengua interpuesta entre arcadas dentarias. Empuje lingual contra la arcada dentaria superior o inferior. Incisivos superiores sobre labio inferior. Contraccin de la musculatura peribucal, entre otras.

Sus causas ms frecuentes pueden ser la respiracin bucal, la persistencia de hbitos de succin (de chupete, bibern, dedo, objetos), frenillo lingual corto y hbitos posturales alterados. La deglucin disfuncional o atpica puede provocar alteraciones en la oclusin dentaria, el habla y la voz. De acuerdo al objetivo de este protocolo, para realizar una observacin rpida y sencilla de la deglucin, se han de tener en cuenta algunos requisitos: paciente sentado o de pie (tronco en posicin vertical), buscar el patrn espontneo de la deglucin (mientras habla, cuando bebe agua, etc.). En los casos necesarios, el logopeda es el profesional capacitado para realizar la valoracin y rehabilitacin de los diferentes tipos clnicos de deglucin disfuncional o atpica. La observacin de estas alteraciones y la deteccin y derivacin temprana al logopeda especializado en Terapia Miofuncional, incidirn favorablemente en la salud del paciente9. Se examinarn en este protocolo la presencia de alteraciones de la deglucin o deglucin disfuncional o atpica, basndonos en dos cuestiones sencillas:

Hace muecas al tragar? interpone la lengua o labio al tragar?

El paciente con alteracin de la deglucin debe ser derivado al logopeda. Para su codificacin daremos un grado 0 a la deglucin correcta, un grado 1 a la presencia de muecas en deglucin, y un grado 2 a la interposicin de lengua o labio al tragar.

13. Alteraciones posturales: Llamamos alteraciones del sistema postural a los hbitos o vicios posturales antifisiolgicos que implican la ruptura del equilibrio muscular corporal. Los cambios producidos en la esttica craneofacial (hiper o hipo extensiones cervicales) conducen a cambios en la esttica mandibular. Distintas causas, orgnicas o funcionales, generan mecanismos compensatorios sin que refieran necesariamente sintomatologa8, pero la persistencia de los desequilibrios
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musculares compensatorios, afecta a las funciones de respiracin, succin, deglucin, masticacin, habla y voz. A menudo estos patrones musculares alterados generan tensiones, dolor, fatiga muscular, con posible afectacin dentaria y de oclusin9. La deteccin precoz de estos signos favorece el mantenimiento de la salud y la calidad de vida. El trabajo logopdico dentro del equipo interdisciplinario favorecer la rehabilitacin del paciente y la estabilidad de los resultados del tratamiento. En el protocolo se debe dejar constancia de las tres posibles situaciones en la postura del paciente10:

Posicin normal. Lordosis: aumento de la curvatura lumbar. Cifosis: dorso curvo, disminucin de la curvatura lumbar, cada de hombros, trax plano y abdomen prominente.

El paciente con alteracin de la postura, debe ser derivado al logopeda y mdico generalista. Si la alteracin fuese de causa orgnica debera ser derivado a fisioterapeuta. Para su codificacin, daremos un grado 0 a la posicin normal, un grado 1 a la presencia de lordosis o aumento de la curvatura lumbar, y un grado 2 a la presencia de cifosis o disminucin de la curvatura lumbar.

14. Adenoides: para la valoracin de las adenoides vamos a realizar distintas comprobaciones mediante las cuales examinamos si existe o no alteracin de las mismas:

Test fontico: se pedir al paciente que pronuncie la palabra MAANA, con la nariz tapada y sin tapar. Si existe una diferencia en la nasalidad de la voz, lo consideraremos normal. Si la nariz tapada o destapada no produce diferencia en la nasalidad de la voz, se considerar alterado. Endoscopia (exclusivo para el otorrinolaringlogo). Telerradiografa de perfil (exclusivo para el ortodoncista).

El paciente con alteracin de las adenoides debe ser derivado al otorrinolaringlogo. Para su codificacin daremos un grado 0 a la ausencia de obstruccin, un grado 1 a la presencia de obstruccin parcial, y un grado 2 a la presencia de obstruccin severa. 15. Se recomienda valoracin por: Finalmente, se incluye el profesional o profesionales a los que el paciente debera acudir para realizar una evaluacin ms minuciosa, el diagnstico y el tratamiento adecuados con criterio interdisciplinario. Tambin codificaremos el profesional que debera valorar al paciente, dando un grado 0 a la ausencia de necesidad de valoracin, un grado 1 a la necesidad de valoracin por parte
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del otorrinolaringlogo, un grado 2 a la necesidad de valoracin por odontlogo, un grado 3 a la necesidad de valoracin por logopeda, un grado 4 a la necesidad de valoracin por mdico generalista, y un grado 5 a la necesidad de valoracin por varios de ellos. Usaremos los mismos cdigos (del 1 al 4 en este caso) para codificar quien ha sido el profesional que ha realizado el estudio.

CONCLUSIONES
Este protocolo representa un procedimiento clnico, sencillo y rpido, que nos permite realizar una primera evaluacin del paciente y determinar cules son los especialistas integrantes del equipo multidisciplinario que deben intervenir en el diagnstico y tratamiento del paciente para facilitar la correccin, realizar un tratamiento etiolgico y as conseguir la mxima estabilidad post-tratamiento posible. Este protocolo tambin intenta unificar conceptos y la nomenclatura utilizada por los distintos especialistas, a fin de facilitar y dinamizar el entendimiento entre ellos. Asimismo, al volver a realizar este examen luego del tratamiento, se puede determinar de una forma objetiva la evolucin del mismo y cundo termina la funcin de alguna o todas las especialidades que intervienen.

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