Uso de Antibiticos em Cirurgia

Ano I NS!2 Vol I

R n t ib i O t i C O-P ro fi Ia H i a

Julho de 2002

em cirurgia

o uso de antibiticos

em cirurgia vem sofrendo

grandes modificaes desde a dcada de 1960. O advento e o conhecimento da ao profiltica desenvolveram-se neste perodo, em que tambm tivemos um grande aprendizado com a capacidade da bactria de desenvolver e transmitir resistncia a novos frmacos. O efeito indesejvel dos antimicrobianos, a possibilidade de a ao bactericida liberar endotoxinas devido destruio da parede bacteriana e o conhecimento de que no adianta estender a profilaxia com o objetivo de prevenir o aparecimento de infeco, particularmente nos procedimentos invasivos, tornaram racional o uso da antibioticoprofilaxia. O crivo do tempo e as evidncias estabelecidas na literatura consolidaram a maioria dos princpios que so discutidos neste programa.

TCBC/PE EdmundoMachado Ferraz

Antibioticoprofilaxia em.cirurgia

A infecops-operatria continuaa representarum grandedesafiopara cirurgiese profissionais de sade,Suaincidnciavaria de cirurgiopara cirurgio,de hospitalparahospital,de umadeterminadacirurgiaparaoutra e, principalmente,de pacienteparapaciente(!),

Introduo
No arsenal de medidas para reduo das taxas de infeco cirrgica, a utilizao apropriada do antibitico exerce papel de destaque. Visa prevenir o desenvolvimento de uma infeco, que, no caso, ocorre no stio operatrio. Os antibiticos so prescritos com finalidade profiltica ou curativa de um processo infeccioso.

O uso de agente antibitico de modo profiltico sistmico constitui uma questo controvertida entre os cirurgies, essencialmente por causa de uma falta de compreenso dos princpios bsicos envolvidos. A deciso de usar antibioticoterapia profiltica, no entanto,

deve ser baseada no peso da evidncia de possvel benefcio em relao ao peso da evidncia de possveis eventos adversos. A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco e implica um custo desnecessrid2-5). O uso inadequado de um antimicrobiano determina, alm das conseqncias imediatas da m utilizao no paciente especfico, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar, pois pode produzir ou piorar os efeitos da resistncia bacter~na. De maneira geral podemos enumerar

Uso profiltico - Quandose deseja

prevenir infeco por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contra-Ia. Pode ser feito em dose nica, ter curta durao (menos de 24h) ou se estender por at 24h-48h.

Uso curativo - Quando o antibitico for prescrito para uma situao em que o processo infeccioso estiver estabelecido. Pode ser emprico ou baseado no antibiograma. Pode ser de curta ou longa durao.

algumas evidncias que devem ser seguidas quando da utilizao da antibioticoterapia profiltica:

1) utiliz-Iaapenas em cirurgias que comprovadamente tenham suas taxas de

infecoreduzidaspelaadministraodo antibitico; 2) utilizar agentesde primeiralinha; 3) obter nveissricosmximosde antibiticosno momento de exposio do agenteinfectante(momento cirrgico); 4) limitar a utilizaodo antibitico profiltico duraoda cirurgia. No h evidncia,na grande maioriadas cirurgias,de que a utilizaopsoperatriareduzaastaxasde infeco; 5) selecionarum antimicrobianoque seja ativo contra a maioriados agentes infectantesde uma determinadacirurgia.

3) quando a contaminaono freqente maso hospedeiroest imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia). Oscritriosde indicaode antibiticoso: 1. Nascirurgiaslimpase potencialmente contaminadas em que o riscode infeco do stiocirrgico de at5% no h indicaodo usode antibitico.Contudo, nasseguintes situaes recomenda-se a profilaxia(dosenica,de preferncia): pacientesacimade 70 anos; desnutridos; imunodeprimidos; urgncias; implante de prtesese telas; cirurgiasde mama(7); esplenectomia (hipertensoportal esquistossomticaY2,11); hernioplastiaincisional{2, 11); pacientesportadoresde doena reumtica,diabetesdescompensado, obesidademrbida, hrnias multirrecidivadas,imunossupresso, radioterapiaprvia,uremia, hepatopatiase pneumopatias; cirurgia cardaca(13); cirurgia da aorta e de grandesvasos(13).

Indicaes
A utilizao de antibiticoprofilticonas cirurgiaslimpasou naquelas potencialmente contaminadas nodiminui a taxade infeco da feridacirrgica(2'5). Nestes tiposde cirurgia,osbenefcios da antibioticoprofilaxia nosesobrepem aos riscos, nosendo,portanto,recomendada a suautilizad6.10). importanteconsiderar, no entanto,que algumas cirurgias limpasnosecomportam comotal e cursam com umaaltataxade infeco deferida.Entreestas cirurgias destacam-se ashernioplastias incisionais e as esplenectomias de pacientes esquistossomticos(2, 11). Nestes tiposde cirurgia passamos a utilizarantibioticoprofilaxia, de preferncia com cefazolina, apenas durante o procedimento. Keighley<12), em 1977, postulou que o antibitico profiltico deveserprescrito em trs ocasies: 1) quando o riscode contaminao bacteriana alto (cirurgiasnos tratos gastrintestinal,geniturinrio e respiratrio,entre outras); 2) quandoa contaminao no freqente masosriscos de infeco soaltos (amputao por enfermidade vascular, utilizao de prteses e vlvulas, enxertos);

2. O uso profiltico do antimicrobiano ficaria,ento, reservadoparaascirurgias contaminadas,cujo riscode infeco de 10%. Algunsautoresno recomendamo uso de antibiticosem cirurgiasproctolgicasorificiais(15). 3. Outraexceo a cirurgiaeletiva conservadora do estmago(vagotomia com ou semdrenagem)em pacientes com lceraduodenal.Nestescasos, a hiperacidez gstrica,que normalmente acompanhaestetipo de paciente,diminui de maneirasignificativaa densidade bacteriana,resultandoem menores ndicesde infecops-operatria{l1).

Princpios da antibioticoprofilaxia
A escolha do antibiticoprofiltico geralmente causa de discusso, pois inmeras soaspublicaes que atestama eficincia dosmaisdiversos procedimentos. importante que o antibitico, quando administradode maneiraprofiltica, obedeaaosprincpiosbsicosda profilaxia(2,4):

1. Espectro - Escolher um antibitico

que serelacione com a flora bacteriana a serencontrada e que novde encontro ao perfilde sensibilidade bacteriolgica identificadono hospital.essencial conhecera microfloraprocedente dos isolamentos na infecodo stiocirrgico em cadahospital,assimcomoo perfilde sensibilidade destas bactrias. A microflora do stiocirrgico varivelde hospitalpara hospital.Hospitais de altacomplexidade tendema apresentar um perfil microbiolgicomaisagressivo e resistente quandocomparados com oshospitais de primeiraIinha(14). Conhecer a sensibilidade destes germesfacilitaa escolha antimicrobiana. Emmuitoscasos, porm, h necessidade de associar antimicrobianos, Nestas ocasies deve-se ter em mentea farmacocintica das drogas,paraque efeitosantagnicos sejam evitados.Sinergismo ocorrequandoa fusode duasou maisdrogasapresenta efeitosuperiorao de cadauma isoladamente. A associao de penicilinas ou cefalosporinas com um aminoglicosdeo um exemplode sinergismo. Nose devemassociar, portanto,antibiticos bactericidas com bacteriostticos. Esta umaassociao antagnica(p. ex.: cefalosporinas + cloranfenicol). No entanto estesprincpiossocontestados na . prtica(15)

profilaxia.por estemotivo que, assim como a OrganizaoMundial de Sade (OMS)(5), Condon e Wittmann(2) ea Surgicallnfection Society(4) no recomendamo uso de aminoglicosdeos como agentesprofilticos.Nos pacientes alrgicosscefalosporinas deve-seoptar por outras drogas.A vancomicinas deverserutilizadana profilaxiaquando da presenade reaesde hipersensibilidade spenicilinase alergias scefalosporinas(19). 3. Risco de alterar a flora

bacteriana

- Esta a principalcondio

que favorecea resistncia bacteriana. Nesteponto, o papelde um CCIH primordial paraestimularo usode antibiticosde primeiralinha.A utilizao de multidosesde antibiticosna profilaxia cirrgicapode determinaro desenvolvimento de cepasresistentes de S.epidermidi14). A dosenica to eficientena profilaxiaquanto regimesde vriasdosesde antibiticos.

4. Farmacocintka

- Conhecera

farmacocintica da droga essencial paraa corretaprofilaxia.Dadoscomo concentrao inibitriamnima,meia-vida, e dose metabolizao, via de excreo inicialdevemserlevados em considerao. Deve-se administraro antibiticoo mais prximopossvel do momentodaincisd2-5). Paraasoperaes cesarianas, a profilaxia deveserpostergada ato clampeamento do cordo(8).Porcausa dacurtadurao da administrao da drogaprofiltica, recomenda-se a utilizao de doses mximas,dentrodo perfilde segurana de cadaantibitico.O intervalopararepetio de doses duranteo procedimento cirrgico deveserde duasvezes a meia-vida da droga,deforma a seremmantidosnveis sistmicos mximosde antimicrobianos duranteo traumacirrgicd2-5, 13).

2. Toxicidade - A toxicidade dadroga deveserconsiderada no momentoda

5. Durao - Aantibioticoprofilaxia
deveserfeita em dosenica ou

enquanto durar a cirurgia. A durao da antibioticoprofilaxia no deve exceder

corpo estranho so procedimentos essenciaisna preveno da infeco de ferida(ll, 13, 19).Dados como tempo de internao pr-operatria e cuidados com a tricotomia, a anti-sepsia do campo cirrgico e o controle de doenas associadasapresentam impacto importante na profilaxiadasinfeces cirrgicas.

24h-48h, devendo, preferencialmente,

cobrir apenas o perodo do procedimento cirrgico(2.5, 13),Estudos tm demonstrado que a profilaxia antimicrobiana em dose nica to eficaz quanto a administrao por tempo prolongado, sendo evidentes as desvantagens da maior exposio toxicidade das drogas e os efeitos sobre a microflora normal, que favorecem o crescimento de microrganismos de maior resistncia(2),O antibitico ineficaz quando iniciado trs horas aps o incio da cirurgia(16).A antibioticoprofilaxia peroperatria no faz preveno de infeco respiratria ou urinria. 6. Custo - O custo da profilaxia no deve ser o fator primordial a ditar a escolha do antibitico. No entanto, na opo entre esquemas com eficcia similar, o custo deve ser considerado,

Profilaxia antimicrobiana
Em abril de 1999, o CDC publicou um consenso em preveno de infeco do stio cirrgico no qual so enfatizados os principais pontos da profilaxia(20).Com relao utilizao de antimicrobianos foram reforados os seguintes pontos: 1) utilizar antimicrobianos de maneira profiltica apenas quando indicado e com base nos perfis de eficcia dos patgenos que mais comumente causam infeco do stio cirrgico para uma determinada cirurgia e recomendaes (categoria IA, conforme Quadro 1); 2) fazer a administrao por via intravenosa, de modo que se apresente em concentraes bactericidas no momento da inciso. Manter nveis teraputicos do antimicrobiano no sangue e nos tecidos enquantb durar a cirurgia, ou no mximo por mais algumas horas aps o fechamento da pele (categoria IA); 3) antes de cirurgias colorretais realizar o preparo mecnico dos clons. Administrar antimicrobianos orais, noabsorvveis, em doses divididas, no dia anterior cirurgia (categoria IA);

o
'" .~ 2 o E <lJ V ;~ .Q '+:J c <t: <lJ 'D
o :s

7. Consideraes cirrgicas Determinadas cirurgias tm maior potencial de desenvolvimento de infeco do que outras, assim como fatores relacionados tcnica cirrgica podem influenciar de maneira significativa. Segundo o Center for DiseaseControl (CDC), dos Estados Unidos, uma vez que a maior parte das infeces ps-cirrgicas adquirida na sala de operaes, uma boa tcnica crucial para a sua preveno, e a maioria das medidas deve ser dirigida para influenciar adequadamente as equipes cirrgicas(17).Conte et 01.(18) consideram que cirurgias com durao acima de trs horas aumentam o risco de infeco em trs a quatro vezes e que o uso excessivo do bisturi eltrico e a utilizao de drenos laminares aumentam o risco em duas vezes. Almdisso,manusearostecidos delicadamente, evitar sangramentos e formao de hematomas e erradicar espao morto, tecido desvitalizado e

4) nasoperaes cesarianas de alto risco,

utilizar o agente antimicrobiano imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical (categoria IA); 5) no utilizar vancomicina de rotina na
profilaxia antimicrobiana (categoria

IB).

Com basenestesprindpios,e nas recomendaes da Universidade de

Wisconsin(2, 21),do CD(2O), do Colgio Americano de Cirurgies(13), da OMS(5),da Federao Latino-Americana de Cirurgia(14) e do Servio de Cirurgia Geral do Hospital

dasClnicas da Universidade Federal de Pernambuco(15), sugerimososesquemas de antimicrobianosna profilaxiacirrgica contidosnosQuadros 2 e 3.

""-- -- -------Jua(jm

-- .--..

_ _Categorias~a e,yidncia

IA

Fortemente recomendada para implantao com base em estudos experimentais, clnicos e epidemiolgicos bem desenhados Fortemente recomendada para implantao com base em alguns estudos experimentais, clnicos, epidemiolgicos e fortes razes tericas Sugestiva para implantao com base em estudos clnicos, epidemiolgicos e razes tericas

IB

11

- - -----

- - -Streptococcus

___ 011II ____

'lu, Clro" - Esquemasde antibioticoprofilaxia em ci~~a patgenos

Cabea e pescoo, sem incluir boca e laringe Flora nasal Haemophilus

Esquemas recomendados Cefazolina Cefuroxima

- Staphylococcus,
sp.

pyogenes, S. pneumoniae,

Moraxella e

Cabea e pescoo, incluindo boca e laringe

Flora normal da boca, estreptococos e anaerbios), Neisseria e numerosos anaerbios

(aerbios gram-negativos,

Sulbactam/ ampicilina Cefazolina + metronidazol

S. aureus, Peptostreptococcus, (Bacteroides), Prevotella e Veillonella

o
2' 2 E Q)
u
'"

incluindo Porphyromonas

(Bacteroides) Fusobacterium

Staphylococcus epidermidis, S. aureus, COT}'nebacterium, bacilos gram-negativos S. aureus (predominante) gram-negativos; coagulase- negativos e bacilos

Cefazolina Cefuroxima Cefazo lina Cefuroxima

estafilococos e enterococos

~g i5 .~

Estafilococos so responsveis por 75%-80% das infeces de ferida; bactrias gram-negativas, por 1%-20%

Cefazolina Cefuroxima

Q) -o o

:s

Ortopdica
Prtese total de quadril e outras articulaes

S. aureus e S. epidermidis e vrios estreptococos, incluindo enterococos, causam> 66% das infeces de e anaerbios ferida; bactrias aerbias gram-negativas (E. coli e Proteus mirabilis), difterides como Peptostreptococci tambm so isolados Estafilococos

Cefazolina Cefuroxima

Cefazolina Cefuroxima Cefazo lina Ampicilina

Ciprofloxacino

Procedimentos urolgicos

E.

coli, outras bactrias gram-negativas e enterococos

Estafilococos,

estreptococos,

enterococos,

Cefazolina

lactobacilos, difterides,
(Bacteroides)

E. coli,Peptostreptococci,

Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas

e Fusobacterium

sp.
enterococos,

Histerectomias vaginal e abdominal

Estafilococos,

estreptococos,

Cefazolina Sulbactam/ ampicilina

lactobacilos,

difterides,

E. coZi, Peptostreptococci,

Prevotella (Bacteroides), Porphyromonas

(Bacteroides) e Fusobacterium

sp.

Estafilococos

Cefazolina

Esquemasde antibioticoprofilaxia em cirurgia geral

Tipo de cirurgia Apendicectomia

Patgenos
Bactrias anaerbias entricas enterococos

Esquemas recomendados (B.fragi/is) e bactrias (E. col), estafilococos,

sp.

Cefoxitina Sulbactamj ampicilina Piperacilina Cefazolina No utilizar antibitico

gram-negativas

e Pseudomonas

Colecistectomia

E. col,Klebsiellae enterococos; outros bacilos gram-negativos, estreptococos e estafilococos so ocasionalmente isolados; bactrias anaerbias so incomuns, e o Clostridium o mais isolado superior
Estreptococos, lactobacilos e difterides (nasofaringe); E. col, enterococos e cndida

Trato gastrintestinal

Cefazolina

Viasbiliares e fgado

outros bacilos E.col,Klebsiella e enterococos; gram-negativos, bactrias anaerbias, estreptococos e estafilococos so ocasionalmente isolados

Cefazolina + metronidazol Ciprofloxacino + metronidazol

Colorretal

Bacilos gram-negativos,

anaerbios

Oral
Sulfato de neomicina + eritromicina 20h, 18h e 9h antes da cirurgia Parenteral Cefoxitina Ceftriaxona + metronidazol Cefuroxima+ metronidazol Gentamicina + metronidazol

E. col e Bacteroides fraglis

Transplantes

E. col,Klebsiellae enterococos; outros bacilos gram-negativos, estreptococos e estafilococos

sulbactam j Ampicilina Ceftriaxona Cefuroxima Cefazolina Sulbactamj ampicilina Cefazolina

Cirurgias limpas Cirurgias de obesidade mrbida

Estafilococos
Estreptococos, lactobacilos e difterides (nasofaringe); estafilococos

E. col, enterococos e cndida

'" ~' 2 O E Q) VI o u '';:; 'o :c :p c: Q) " o :5

Trauma abdominal

Varivel

Cefoxitina Sulbactamj ampicilina Cefazolina + metronidazol

Outras

consideraes

Cirurgia minimamente invasiva Se o princpio da antibioticoprofilaxia a preveno da infeco do stio cirrgico, certamente nesta modalidade cirrgica, em que a ferida mnima, a preparao da pele preencheria qualquer necessidadede

profilaxia(14). H indcios na literatura de que a utilizao de antibitico profiltico no exerce proteo contra a infeco do stio operatrio. Na cirurgia videolaparoscpica,a antibioticoprofilaxia deve ser instituda de acordo com as recomendaes
contidas no Quadro 4(22,23).

. --~-

__o_.-

0.

Quadro 4

- Antibioticoprofilaxia

na cirurgia videolaparoscpica

Recomendada Hernioplastias com tela

Colecistectomias com colangiografia

Cirurgias de obesidade mrbida

Banda

No-recomendada Hernioplastias semtela

Colecistectomias sem colangiografia

Cardiomiotomias
Ooforectomias Esplenectomias

Fundoplicaturas

- Gastroplastia
Apendicectomias
Cirurgias das vias biliares Colectomias Histerectomias

A escolha do antibitico, a via de infuso e o tempo de uso do antimicrobiano no diferem dos estabelecidos nos preceitos bsicos para autilizao do antibitico profiltico. Trauma A utilizaoda antibioticoprofilaxiano trauma continua a ser um tema bastante 2' 2 O E <lJ
,~

houve benefcio na utilizao de antibitico profiltico para a reduo dos ndices de infeco dos stios cirrgicos superficial e profundo. No entanto, quando da necessidade de realizao de colangiografia peroperatria, a utilizao do antibitico profiltico reduziu de maneira estatisticamente significativa a incidncia de infeco de ferida.

v> o u :-g 15

<lJ v o

.~

:s

polmico, principalmente no que se refere durao dos esquemas. A profilaxiade curta durao (menos de 24h) parece ser adequada, inclusiveem traumas de maiores gravidade e permanncia hospitalar13).Ateno especial merecem pacientes com grandes sangramentos, pois devemos assegurar nveisantimicrobianos suficientespara uma ao antiinfecciosa. A cobertura antimicrobiana deve abranger bactrias aerbias e anaerbias. importante, portanto, que se reconhea o momento ou o trauma em que um esquema curativo deve ser institudo. O tempo de durao entre o trauma e o incio do tratamento determinar o tipo de regime antimicrobiano a ser institudo. Experincia em 7.327 cirurgias

Hernioplastia

incisional

A utilizao de antibitico profiltico, independentemente da aposio de tela, reduziu de maneira estatisticamente significativa as taxas de infeco do stio operatrio.

Esplenectomia A utilizao de antibitico profiltico na esplenectomia, em pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplnica, reduziu as taxas de infeco do stio cirrgico.

Vagotomia

troncular

+ piloroplastia

A utilizao de antibitico profiltico em pacientes portadores de lcera pptica no acrescentou proteo contra o desenvolvimento de infeco do stio operatrio.

Colecistectomia
A utilizao de antibitico profiltico nas colecistectomias merece um comentrio importante. Ferraz(1l), analisando 716 colecistectomias, identificou que no

e reto A utilizao de esquemas mistos de antibioticoprofilaxia, combinando antibiticos orais e parenterais, tem

Cirurgia de clon

ganho gradativamentea prefernciada maioriados cirurgies.Segundopesquisa realizadacom 500 cirurgies,em 1979, sobreo usodo antibitico profiltico na cirurgia colnica,8% utilizavam antibitico sistmicoisoladamente,37% utilizavamantibitico oral, tambm isoladamente,e 49% associavam antibiticosoraise sistmicosna profilaxiadasinfeces(24). Em 1990, em avaliaosemelhante,88% dos cirurgiespesquisados associavam antibiticosoraise parenterais,enquanto que 8% utilizavamantibiticossistmicos isoladamentee 3%, antibiticosorais isoladament2S). tpico A utilizaode antibitico tpico com o intuito de reduzir a probabilidadede desenvolvimentode infecode ferida tema bastantecontroversona literatura. Com o argumentode que seconseguem altasconcentraes locaisdo efeito antimicrobiano,a administraolocaltem ganhoadeptos,principalmenteem cirurgiaslimpas.A escolhado antibitico a serutilizadono difereda maneiracomo realizadopor via parenteral.Ou seja,o ponto fundamental que o antibitico tpico sejasensvel ao patgeno contaminantedo stiocirrgico.No entanto,algumascaractersticas moleculares soessenciais em suaeficcia. importanteque o antibitico tpico

Antibitico

apresente elevadopesomolecular,baixo contedo lipdicoe presena de carga negativa,fatoresque determinamo ndice de absoroe aumentamo tempo de exposioda droga na ferida(26). Na ferida pode-seaplicaro antibitico tpicd27): - dissolvidoem soluesisotnicas; - em p, quandoseconsegue maistempo de exposioe concentraes mais elevadas; - em spray. Poucosesabe,no entanto, sobreos efeitossecundrios destaterapia,assim como sobreos seusefeitosnos mecanismos de resistncia bacteriana. Com o conhecimentoatualsobrea eficciado usotpico dos antibiticos no recomendamos a suautilizaona profilaxiada infecodo stio cirrgico.

Endocardite

bacteriana

A eficciada profilaxiaantibitica na endocarditebacteriana seguidade procedimentosbucais,endoscpicos ou outros procedimentos que podem causar bacteremiatransitriaaindano est totalmentecomprovada(13). No entanto estaprofilaxia imperiosaprincipalmente nos pacientes sob riscoe que so submetidosa procedimentos cirrgicos contaminados. Ascondiesde grande, mdio e pequenoriscos, de acordocom a AmericanHeartAssociation(28), so apontadasno Quadro 5.

G
.~

2' 2 O E (l)

:~ :.o .""

-o o ::)
V1

(l)

Ou .dro 5

- Condies de risco para

endocardite bacteriana segundo a American Heart Association Pequeno risco

Grande risco

Portadores de cardiopatias

congnitas
Histria de endocardite

bacteriana anterior

Portadores de prtesesvalvulares
Cirurgias cardiovasculares

Risco moderado Ductusarteriosus

Defeitos noseptoventrlcular

oarctao da aorta Cardiomiopatia hipertrfica Carditereumtica

~a vlvula mitral
valvulares em doena do colgeno

'Prolapso
Defei.fos Cardiopatia

comregurgitao

Prolapsomitralsem regurgitao Soprosfisiolgicos

Implante demarca-passo
Cirurgiasde revascularizao

Antecedentes da doenade
Kawasaki sem disfuno

valvular

o objetivo da antibioticoprofilaxia a diminuio da bacteremia, impedindo a aderncia de bactrias ao endocrdio. Uma grande variedade de bactrias pode determinar a endocardite, no entanto o Streptococcus viridans e os enterococos so os principais alvos dos esquemas profilticos. A profilaxia deve se voltar para bactrias gram-positivas, e esquemas com ampicilina, cefazolina, sulbactam/ampicilina e amoxacilina tm sido recomendados com
sucesso(14).

antecipar a eficcia e os benefcios de drogas lanadas recentemente. No entanto alguns antibiticos j disponveis no mercado brasileiro apresentam grande potencial na profilaxia cirrgica. Um exemplo o ertapenem, que parece ter grande potencial na profilaxia cirrgica, pois apresenta poucos efeitos colaterais e adversos, meia-vida longa (dose nica) e grande espectro de ao contra bactrias comunitrias. Estas caractersticas possibilitariam a utilizao de um nico antibitico, em somente uma dose, na profilaxia das infeces ps-operatrias. No h, no entanto, dados na literatura que comprovem tal pensamento, sendo necessrio um pouco mais de tempo para avaliar esta tendncia.

Novos esquemas antimicrobianos

Um grande nmero de antimicrobianos chega ao mercado todo ano, e difcil

Referncias
1. NICHOLS, R. L. Postoperative infections in the age of drug-resistant gram-positive bacteria. Am J Med, v. 104, p. 11 S-16S, 1998. 2. CONDON, R. E.; WITTMANN,D. H. The use of antibiotics in general surgery. Curr Prob Surg, v. 12, p. 807907, 1991. 3. FERRAZ, E. M. et 01.Wound infection rates in clean surgery: a potentially misleading risk classification. Inf Control Hosp Epi, v. 13, n. 8, p. 457-62, 1992. 4. PAGE,C. P. et 01. Antimicrobial prophylaxis for surgical wound. Curr Prob Surg, v. 128, p. 79-88, 1993. 5. DASCHNER,F. et 01. WHO Symposium: use and abuse of antibiotics worldwide. Infection, v. 17, n. 1, p. 4657, 1989.
6. BAUM, M. L.; ANISH, D. S.; CHALMERS, T. C. A survey of clinical

11. FERRAZ, E. M. Infecoda feridana cirurgia do aparelhodigestivo. 1990. Tese (Prof. Titular) - Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife. 12. KEIGHLEY, M. R. B. Prevention of wound sepsis in gastrointestinal surgery. BrJ Surg,v. 64, p. 315-21, 1977.
13. MEAKINS, J. L.; MASTERSON, B. F.;

NICHOLS, R. L. Prevention of postoperative infection. In: WILMORE,D. W. et 01.ACS surgery:principies & practice. WEBMDCorporation, 2001. p. 567-89. 14. FELAC - Federao Latino-Americana de Cirurgia. Antimicrobianos: antibiticos profilticos. In: Felae:ferida e infeco cirrgica. Bogot, Colmbia, 2001. p. 287-300. 15. FERRAZ, E. M.; FERRAZ,A. A. B.
Antibioticoprofilaxia. In: FERRAZ, E.M.

trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further of notreatment controls. N EnglJ Med,v.

305, p. 795-9, 1981. 7. ERGINA, P.L.;GOOLD,S.; MEAKINS, J. L.Antibioticprophylaxisfor herniorrhaphy and breast surgery. N Eng J Med,

v. 322, p. 1884, 1984.

8. GROSS, P. A. et 01. Padro de qualidade para profilaxia antimicrobiana em procedimentos
cirrgicos. Infect Control Hosp Epid, v. 15,

Infecoem cirurgia. Riode Janeiro: Medsi, 1997. p. 345-52. 16. BURKE, J. F. The effective period of preventive antibiotic action in experimentais incisions and dermal lesions. Surgery,v. 50, p. 161, 1961. J. S. CDCguideline for 17. GARNER, prevention of surgical wound infections, 1985. Infection Control, v. 7, n. 3, p. 193-200, 1986. 18. CONTE JR.,J. E.;JACOB,L.; POLK JR.,H. C. Antibiotic prophylaxisin surgery:a comprehensive review. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1984. 19. CRUSE, P.S. G.; FOORD,M. The epidemiology of wound infection. Surg C/inNorth Am, v. 60, p. 27-40, 1980. 20. MANGRAM,A. J.et 01.Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infection ControlHospEpid,v. 20, n. 4, p. 247-78, 1999. 21. UNIVERSITY OFWISCONSIN.
Antimicrobial use guidelines.

n. 3, p. 182-8, 1994. 9. HOPKINS,C. C. Antibiotic prophylaxis in clean surgery: peripheral vascular surgery, noncardiovascular thoracic surgery, hernionhaphy and mastectomy. RevInfect Dis,v. 13, suppl. 10, p. S869-S873, 1991. 10. PLATT,R.; ZALEZNIK, D. F.; HOPKINS,C. C. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med, v. 322, p. 253-60, 1990.

8. ed.

Disponvelem: <http:// www.medsch.wisc.edu/clinsci/amcg/ appendix_d.html>.

22. ILLlG, K. A. et 01.Are prophylactic antibiotics required for elective laparoscopic cholecystectomy? J Am (011Surg,v. 184, n. 4, p. 353-6, 1997. 23. TOCCHI,A. et 01.The need for antibiotic prophylaxis in elective laparoscopiccholecystectomy. Arch Surg,v. 135, p. 67-70, 2000. 24. CONDON, R. E. et 01. Preoperative prophylatic cephalosporin fails to control septic complication of colorectal operations: resultsof controlled clinical trial. VeteransAdministration Co-Operative Study. Am J Surg,

survey of colon and rectal surgeons. Dis (olon Rectum,v. 33, p. 154, 1990. 26. FELAC - FederaoLatino-Americana de Cirurgia. Antimicrobianos: antibiticos profilticos. In: Felac:ferida e infeco cirrgica. Bogot, Colmbia, 2001. p. 301-11.
27. O'CONNOR IR., L. T.; GOLDSTEIN, M.

Topical perioperative antibiotic prophylaxis for minor clean inguinal surgery. J Am (011Surg, v. 194, n. 4, p. 407-10, 2002.
28. LlTTLE, I. The American Heart

v. 137, p. 68, 1979. 25. SOLLA,I. A.; ROTHENBERG, D. A. Preoperative bowel preparation: a

Associationguidelines for the prevention of bacterial endocarditis: a criticaI review. Gent Dent, v. 46, p. 508-15, 1998.

III

Questes sobre antibioticoip.rolilaxia emcirurgia

Em qual(is) situao(es) abaixo relacionada(s) no est indicada a antibioticoprofilaxia: (a) Colecistectomia laparoscpica com colangiografia peroperatria. (b) Cirurgia cardaca. (c) Hernioplastia incisional sem aposio de tela. (d) Hernioplastia inguinal com tela. (e) Tiroidectomia subtotal. (f) Colecistectomia laparoscpica sem colangiografia. (g) Colecistectomia convencional sem colangiografia. (h) Aposio de banda gstrica por via laparoscpica (obesidade mrbida). (i) Hemorroidectomia. (j) Histerectomia por via abdominal.

Quais os princpios de uma utilizao da antibioticoprofilaxia em cirurgia?

adequada

Na profilaxia antimicrobiana de uma colecistectomia com explorao das vias biliares utilizou-se a cefazolina. A cirurgia teve seis horas de durao. Sabendo-se que a meia-vida da cefazolina de aproximadamente 100min, qual o intervalo de tempo em que se devem administrar novas doses? (a) (b) (c) (d) (e) 1 hora. 40 minutos. 2 horas. 3 horas. 150 minutos.

Na escolha de um antibitico que tenha um bom espectro na profilaxia de uma plstica de mama, com colocao de prtese de silicone, devemos considerar que ele seja ativo principalmente contra que tipo de bactrias? (a) (b) (c) (d) (e) Gram-positivas. Gram-negativas. Anaerbias gram-positivas. Gram-positivas + pseudomonas. Gram-positivas e gram-negativas.

Assinale falso ou verdadeiro

nas afirmativas

abaixo:

( ) A profilaxia antimicrobiana mais efetiva quando realizada com antibiticos de largo espectro. ( ) Iniciar a profilaxia antimicrobiana ao trmino do procedimento cirrgico uma atitude equivocada. ( ) Sempre que possvel devemos administrar o antibitico profiltico duas horas antes do incio do procedimento cirrgico.

( ) Quanto mais grave o trauma, maior a durao da antibioticoprofilaxia. ( ) Por utilizarmos, na maioria das vezes, dose nica e um nico antibitico na profilaxia das infeces, o problema da resistncia bacteriana est minimizado neste tipo de propedutica.

Nos princpios bsicos da antibioticoprofilaxia aprendemos que" se deve administrar o antibitico o mais prximo possvel do momento da inciso". Que momento este? (a) (b) (c) (d) (e) 1 hora antes da cirurgia. 2 horas antes da cirurgia. Na induo anestsica. Aps a abertura do tecido Ao trmino da cirurgia.

celular

subcutneo.

Respostas do fascculo anterior:

Na sala de trauma do pronto-socorro.

Durante

o perodo

peroperatrio.

Iniciar profilaxia com dose elevada e repetir doses subseqentes a intervalos mais curtos, em funo da meiavida do antibitico utilizado.

Choque; transfuso de mais de l.S00ml de sangue ou derivados; nmero e gravidade das leses; idade.

Hemoterapia clavulanato,

com ampicilina/sulbactam, ou cefoxitina.

ou amoxicilina/

Cefalosporinas

de primeira

gerao.

Estafilococos nas fraturas de graus I, 11e IIIA e gramnegativos nas fraturas de graus IIIB e IIIC.

Leses de partes moles ou sseas associadas; uso de prteses sintticas.

necessidade

de

Antibioticoterapia de curta durao com amoxicilina/ clavulanato ou penicilina G + oxacilina associadas a desbridamento.

Sim, profilaxia com cefalosporina de primeira gerao, em dose nica, antes da limpeza e da sutura da leso.