A. S. D. E.

- Exploradores de Madrid

Asociacin Scout Estrella Polar-191

AUTORIZACIN PARA CARGAR EN
CUENTA RECIBOS DOMICILIADOS
Estimado seores:
Por la presente les comunico, que hasta nueva orden, y a partir de la fecha, doy mi conformidad para que
sean cargados mensualmente, en concepto de cuotas y/o credencial, los recibos emitidos por Asociacin
Scout Estrella Polar 191 NIF G-83870899 en la cuenta con el Cdigo Cliente (C.C.C.) indicado con
los datos que se detallan:
DATOS DE CUENTA DE CARGO:

Nombre del Titular: ..........................................................................................................................

NIF: .........................................................
Domicilio del Titular ........................................................................................................................
Telfono del Titular........................................... C. Postal ......................................................
Nombre de la Entidad Bancaria ..........................................................................................
Cdigo Cuenta Cliente (C.C.C.)
Entidad

Oficina

DC

Nmero de Cuenta

Fecha:

Firma del Titular

(Copia para la Entidad Bancaria)
Cortar por la lnea

AUTORIZACIN PARA CARGAR RECIBOS DOMICILIADOS EN LA SIGUIENTE CUENTA:

Nombre del Titular: ......................................................................................................................................
NIF: ..............................................................
Domicilio del Titular ....................................................................................................................................
Telfono del Titular................................................. C. Postal ...........................................................
Nombre de la Entidad Bancaria .....................................................................................................
Cdigo Cuenta Cliente (C.C.C.)
Entidad

Oficina

DC

Nmero de Cuenta

DATOS DE LOS RECIBOS AUTORIZADOS DE CUOTAS Y/O CREDENCIALES:

Correspondientes al Scout:.............................................................................................................
Unidad: ..........................................................................................................................................
Pasar la credencial de ao actual por banco

Fecha:

SI

NO

A rellenar por el Tesorero

Fecha de 1er Recibo ___ / ___ / ___
Incidencias ____________________

Firma del Titular

(Copia para el Tesorero)