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Aplicaciones del PENTACAM en el Anlisis del Segmento Anterior

Carlos Verges MD, PhD. Jorge Cazal MD. Centro Internacional para Medicina Avanzada (CIMA) Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa Carlos Verges, MD

Introduccin
La generacin de imgenes del segmento anterior est avanzando sobre mltiples frentes. Estamos enfrentando una nueva era de estudios diagnsticos oftlmicos? Hace tres aos cuando cambiamos de topografa de escaneo de hendidura a tecnologa de generacin de imgenes rotatorias Scheimpflug nos hicimos esta misma pregunta. Hoy en da, las modalidades avanzadas de generacin de imgenes proveen nuevas herramientas valiosas en un rango de aplicaciones incluyendo: 1) Diagnstico y seguimiento de patologas 2) Planeacin y monitoreo de Ciruga Refractiva 3) Investigacin sobre acomodacin Todos estos dispositivos prometen informacin cuantitativa e imgenes cualitativas de la crnea y la cmara anterior. El nombre de esta tecnologa data desde el nacional Austriaco Theodor Scheimpflug, quien invent y patent sta tcnica en Viena en 1904. El nuevo equipo de fotografa encontr su primera aplicacin en el campo militar. Fue tan solo en los aos 1970 cuando un grupo de investigadores de catarata desarroll un dispositivo de generacin de imgenes de hendidura Scheimpflug para propsitos oftalmolgicos, dirigido por el Profesor Otto Hockwin, de Bonn, Alemania, en colaboracin con compaas pticas. Nosotros revisaremos las aplicaciones actuales del Scheimpflug Photography en nuestra clnica con lo cual esperamos que esta informacin sumada a los resultados de otros investigadores se introduzca en los nuevos desarrollos tecnolgicos. Nuestra experiencia est basada en el PentacamScheimpflug (Oculus Optikgerte GmbH) el cual es un sistema ptico sin contacto diseado especficamente para obtener imgenes del segmento anterior del ojo (ahora tambin en una versin de alta resolucin) tomando hasta 50 imgenes de hendidura en menos de 2 segundos. Un programa es usado para construir una imagen tridimensional; esta tecnologa tambin es apropiadamente llamada tomografa, calculando informacin para la topografa corneana (superficies anterior y posterior), frente de onda de la crnea, paquimetra de toda la crnea, anlisis del cristalino y de la cmara anterior. Debido a que el Pentacam es usado para ayudar a cirujanos y clnicos, nos enfocaremos en algunos tpicos como
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densitometra, LIO/ fquico, ciruga queratorrefractiva / deteccin de queratocono y clculo de LIO/ inclinacin y centrado. La tecnologa de generacin de imgenes de seccin cruzada es usada raramente para el diagnstico de anormalidades de la crnea. Las imgenes de tomografa computarizada y resonancia magntica son consumidoras de tiempo y la resolucin de las imgenes es insuficiente para estudiar las enfermedades de la crnea. La biomicroscopa ultrasnica y la microscopa confocal lser tienen una resolucin ms alta y son usadas como herramientas de diagnstico para el segmento anterior del ojo suministrando imgenes de resolucin ms alta que delinean las estructuras celulares de la crnea en vivo; sin embargo, la biomicroscopa ultrasnica requiere una tcnica de inmersin y la microscopa confocal lser requiere contacto directo del transductor con la crnea limitando su utilidad en pacientes con problemas epiteliales de la crnea, desrdenes infecciosos y pacientes en postoperatorio. Los mtodos sin contacto podran ser ventajosos para condiciones de la crnea asociadas con desrdenes epiteliales, casi como una regla. Debido a que la biomicroscopa con lmpara de hendidura es el procedimiento ms comnmente usado para examinar la crnea, los ejemplos obtenidos por el PentacamScheimpflug sern comparados con aquellos obtenidos por biomicroscopa con lmpara de hendidura. El Pentacam-Scheimpflug fue usado para determinar la apariencia de crneas enfermas en algunos pacientes que visitaron la Unidad de Crnea en el Centro Internacional para Medicina Avanzada (CIMA), Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa. Fueron diagnosticados Distrofia de Fuchs, Queratitis Adenoviral, Complicaciones Post Lasik, Incrustacin de Crnea y Cicatriz Corneana, entre otros.

Pentacam-Scheimpflug en Enfermedades de la Crnea

La transparencia de la crnea es una caracterstica notable que es esencial para la visin. Modelos biofsicos de transparencia corneana se han enfocado totalmente en la matriz extracelular estromal y en la disrupcin del arreglo regular de las fibras colgenas como razn principal para crneas nubladas. Por lo tanto, el desorden de la transparencia de la crnea ha sido explicado tradicionalmente por una combinacin de tres factores principales: (1) contenido anormal de agua (hinchazn o edema); (2) dimetro, espaciamiento, y orientacin anormal de las fibras colgenas (tejido cicatrizado o fibrosis); y (3) acumulacin anormal

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de macromolculas (protenas, glicosaminoglicanos, lpidos y otros). Las imgenes Scheimpflug de una crnea normal no diferencian el epitelio de la membrana de Bowman y estroma subyacentes ya que estos tejidos estn compuestos principalmente de tejido colgeno. La capa de pelcula lagrimal normalmente no es detectada a menos que sea teida con fluorescena y en estos casos es visto en la densitometra un pico prominente en la interfase lgrima-aire (valores normales menores de 27% en la poblacin espaola). Las diferentes zonas dentro del tejido patolgico de la crnea que son visibles en las imgenes Scheimpflug resultan de las diferentes propiedades de esparcimiento de luz en cada zona. Sin embargo, el origen exacto de este esparcimiento de luz an no es claro. El esparcimiento de luz observado con la lmpara de hendidura o cmara Scheimflug es conocido como esparcimiento hacia atrs y debe ser distinguido del esparcimiento hacia adelante en direccin de la retina, el cual es mucho ms importante para la visin. La intensidad del esparcimiento de luz hacia atrs es fuertemente dependiente del ngulo de iluminacin y observacin. La concentracin de protenas, la cual vara dentro de ste tejido anormal (cicatriz, epitelio normal, etc.) es un parmetro importante para el esparcimiento de luz. Todos estos factores son tomados en cuenta cuando leemos curvas de densitometra en anlisis de la crnea. Hay algunas modalidades interesantes para la generacin de imgenes del segmento anterior como VHF Digital Ultrasound en Artemis 2 (Ultralink LLC, St. Petersburg, FL); entre sus ventajas sobresale el ser capaz de medir a travs de medios opacos como el cuerpo ciliar y estructuras detrs del iris. Sin embargo, la longitud de onda de la luz es la medicin ms precisa cuando se miden estructuras que pueden ser vistas pticamente, ya que la longitud de onda de la luz es mucho ms corta que la del ultrasonido. Inicialmente, la fotografa Scheimpflug fue usada para obtener imgenes de opacidades del cristalino para evaluacin objetiva, pero concluimos que la cmara High Resolution

Figura 2. Queratoconjuntivitis Vernal (QCV). Infiltrados subepiteliales clsicos estado IV sin queratitis punteada epitelial.

Figura 3. Incrustacin corneana intraestromal. Correlacin clnico-patolgica. La imagen Scheimpflug se correlaciona bien con la posicin de los anillos intraestromales.

Figura 1. Distrofia Endotelial de Fuchs. Patrn de densitometra en doble joroba. Paquimetra ms delgada se esparce hacia la periferia.

Pentacam-Scheimpflug es ms ventajosa que el Scheimpflug Photograph of the Cornea (SPC). Primero, es posible evaluar acumulaciones profundas de lquido (Figura 1) como endoteliopata primaria o secundaria. Segundo, es posible obtener un pico o reflejo en la interfase de tejidos diferentes como en queratopata vernal (Figura 2), anillos intraestromales (Figura 3), cicatrices de la crnea (Figura 4) o crecimiento epitelial interno (Figura 5). Tercero, una imagen 3D podra ser un modelo con la seccin ptica. Cuarto, la fotografa Scheimpflug puede ser realizada en un tiempo ms corto sin contacto e incomodidad para el paciente. Finalmente, la fotografa Scheimpflug puede proveer una imagen objetiva para documentacin clnica del estado de la crnea y generacin de imgenes de estructuras en la cmara anterior y el cristalino. Nosotros concluimos que el anlisis de fotografa Scheimpflug puede ser til como una herramienta de
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Figura 4. Correlacin clnico-patolgica en Cicatriz Corneana. Pico muy alto de densitometra en el tejido cicatricial (100%).

Figura 6. El HR Pentacam analiza el segmento anterior completo del ojo y crea un modelo matemtico. Basado en estos datos es realizada la simulacin preoperatoria de un LIO fquico apropiado. El programa fue desarrollado en co-operacin cercana con el Departamento de Oftalmologa de la Universidad Johannes Gutenberg/ Mainz/ Alemania.

Figura 5. Crecimiento Epitelial Interno Post Lasik.

El otro mtodo sugerido por nuestro grupo es usar unas pocas mediciones importantes justo como una ltima frmula biomtrica que calcule el LIO (Holladay 2), nosotros utilizamos (M.A.C.A.W.) Midperipheral Anterior Chamber Depth, Anterior Chamber Depth (central), Chamber Volume, Angle y White to White cuando estudiamos un candidato potencial para LIO fquico de cmara posterior (Figura 7). Las opacidades del cristalino son una complicacin potencial del implante de LIO fquico. La mayora de las opacidades del cristalino son vistas primero en el perodo postoperatorio temprano y son ms probablemente debidas a trauma inducido quirrgicamente. Es necesario el seguimiento a largo plazo para evaluar el ndice de progresin y el curso de las opacidades del cristalino despus de la ciruga de implante de LIO fquico (Figura 8).

diagnstico para desrdenes de la crnea y puede ser usado en conjunto con otras herramientas de diagnstico.

Elevando el Nivel en Seleccin de Pacientes para LIO Fquico

Nosotros pensamos que el Pentacam-Scheimpflug (Oculus Optikgerte GmbH) probablemente permite que la tecnologa de LIO fquico llegue a niveles de seguridad similares como el Lasik, dado que ste puede proveer al usuario dos formas diferentes de seleccin de pacientes, una diseada por fijacin en el Iris de LIOs fquicos y la otra generada por seleccin de LIO fquico de cmara posterior. El programa Pentacam Phakic IOL para LIO fijado al iris toma en consideracin la refraccin preoperatoria y selecciona un LIO fquico de la base de datos para simular el lente en la cmara anterior. El LIO simulado es alineado automticamente en la superficie del iris y centrado en la pupila. El programa calFigura 7. M.A.C.A.W. significa por sus siglas en ingls cula las distancias a las estructuras adyacentes del ojo en tres diMidperipheral Anterior Chamber Depth, Anterior Chamber depth, mensiones para cada punto del LIO fquico (Figura 6). Chamber Volume, Angle y White to White cuando se estudia un
candidato potencial para un LIO fquico de cmara posterior.
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Tamizaje de Ciruga Queratorrefractiva: Porqu la Topografa No es Suficiente?

Figura 8. Enhance Densitometry Analisys. Dos diferentes modalidades.

Todos los que trabajamos en el rea refractiva ya hemos confirmado que la topografa de la crnea y la paquimetra son herramientas indispensables en el tamizaje preoperatorio de los candidatos a ciruga refractiva. Recientemente, hemos aprendido con M. W. Belin, J. Holladay y otros investigadores algunos factores importantes sobre la topografa con el HR Pentacam. La tecnologa de discos de Placido hace algunas suposiciones, incluyendo que el pice de la crnea, la lnea de visin, y el videoqueratoscopio normal son idnticos. Sin embargo, no lo son, y este acercamiento conduce a muchas conclusiones errneas. Los parmetros principales de tamizaje cuando se usa el HR Pentacam propuestos por Michel W. Belin son: Ajustar el sistema en "color extension" y toda la pantalla en los 9 mm de la zona central de la crnea. Los valores normales para elevacin anterior son diferencias menores de +12 m; mayores de +15 m indican queratocono, y aquellos entre +12 y +15 m son sospechosos. Los valores normales para elevacin posterior son aproximadamente 5 m ms altos que aquellos para la elevacin anterior. La inclinacin, elevacin y curvatura de la crnea son mediciones diferentes. Entender su derivacin se hace extremadamente importante. La inclinacin es la primera derivada de la elevacin, sta es usada para calcular la elevacin o la curvatura. La curvatura es el rango de cambio de la inclinacin. Esta es la segunda derivada de la elevacin y es calculada de la informacin de inclinacin de la topografa. Por lo tanto mirando el recurso de informacin, un topgrafo calcula las curvaturas y la elevacin de la inclinacin, mientras que el Pentacam usa la elevacin como su fuente primaria de informacin. Esta es una distincin importante para ser considerada (Figura 9). Una de las cosas que diferencia el Pentacam del ORBSCAN es su mtodo de tomar los cortes. Los cortes tomados por el ORBSCAN son cortes verticales separados cuando se cruzan, sin ningn punto en comn: cualquier movimiento del ojo que ocurra durante los dos segundos del examen lo hacen imposible de re-registrar y reconstruir la imagen. En el Pentacam la

Figura 9. La foto compuesta del ojo izquierdo de un paciente revel un descentramiento del pice y del rea ms delgada de la crnea, un mapa de elevacin frontal sospechoso y una enorme cantidad de elevacin posterior. Al lado derecho se puede ver el mismo ojo analizado con tecnologa de discos de Placido que fue engaado y no caracteriza el caso como un queratocono.

Figura 10. Este paciente post queratectoma fotorrefractiva fue visualizado el mismo da con ambos Orbscan y Pentacam. En el Orbscan la superficie posterior es compatible con una ectasia y la superficie anterior se ve descentrada, mientras que la pantalla del Pentacam fue normal.

parte central de cada meridiano de muestra es conocido y durante la exploracin de 2 segundos el programa del Pentacam reconstruye una imagen tridimensional, asistida por una segunda cmara que captura los movimientos del ojo y hace las correcciones apropiadas. Esto podra ser considerado como el nico factor ms grande que hace al Pentacam ms preciso que el ORBSCAN. En el pasado, valorar la superficie posterior de la crnea fue problemtico con la primera generacin de Scanning Slit Corneal Tomography (no rotatorio), particularmente en pacientes post ciruga queratorrefractiva o crneas distorsionadas, como fue mencionado muchas veces por otros investigadores (Figura 10). El HR Pentacam que usa cmara rotatoria Scheimpflug, es capaz de valorar precisamente ambas superficies anterior y posterior de la crnea, tanto pre como post operatoriamente.
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Cmo Ha Sido Mejorada la Ciruga de Catarata a travs de la Tecnologa PENTACAM?

Figura 11. Reporte preoperatorio avanzado: Refractive Map, Tangential Map, Pachymetry Map y Elevation Maps. Esta combinacin presta una herramienta robusta en tamizar un paciente Post Queratorrefractivo potencial en el preoperatorio de catarata.

ta fue desarrollada sobre la base de los resultados de ~170 ojos que tuvieron ciruga refractiva lser para miopa e hipermetropa, y est basada sobre una versin mejorada de la Frmula ptica Gausiana para Imgenes Paraaxiales. En orden de realizar clculos usando el BESSt Corneal Power Calculator, el radio de curvatura anterior y posterior de la crnea y el espesor de la crnea central deben ser conocidos. Estos valores son tomados del Oculus PentacamTM. Estas son las ventajas mayores de la BESSt Formula sobre otras tcnicas usadas para estimar el poder de la crnea despus de ciruga refractiva lser: Clculos ms precisos del poder de la crnea y del LIO despus de ciruga refractiva. Desviaciones Estndar significantemente ms pequeas (menos riesgo de sorpresas refractivas despus de Faco). No hay necesidad de ninguna informacin pre-ciruga refractiva. En el presente concluimos que este es el mejor mtodo para estimar el verdadero poder central de la crnea y el clculo del LIO en estos casos. Esperamos en el futuro tener mtodos ms precisos y con menos consumo de tiempo. s

Desde hace tres aos, hemos experimentado las ventajas que un Comprehensive Eye Scanner como el HR Pentacam ha trado a nuestra prctica de Clnica de Catarata a travs de un acercamiento ms global de nuestros pacientes: 1- Correccin de Astigmatismo: Hemos usado la Pancorneal Pachymetry del Pentacam asociada a mapas de topografa de la crnea cuando planeamos Incisiones de Relajacin Limbar (IRL) o Queratotoma Astigmtica (QA) para transplante de crnea. 2- Valoracin de Catarata: El Mdulo de densitometra e imagen Scheimpflug del segmento anterior podra dar fcilmente al cirujano una vista tridimensional de la localizacin y dureza de las opacidades del cristalino, y hacer posible planear por adelantado una mejor estrategia para remover el cristalino. 3- Anlisis Zernike de la crnea: El Pentacam nos provee con informacin del frente de onda corneano para combinar con el anlisis de frente de onda total. El conocimiento de las aberraciones esfricas de la crnea es un paso bsico para determinar un LIO personalizado apropiado. 4- Paciente Post Queratorrefractivo: Uno de los desafos principales hoy en da en ciruga de catarata es el paciente post queratorrefractivo y su proceso de clculo del LIO; esto no debera realizarse usando queratometra estndar combinada con cualquiera de las varias frmulas tericas de 2-variables de tercera generacin populares, como SRK-T sin una correccin especial. Realmente hemos recogido mejores resultados en este escenario con la combinacin de la funcin del Pentacam Holladay Equivalent K y la frmula Holladay 2 contenida dentro del Holladay IOL Consultant (Figura 11). Ms recientemente, una innovacin al Pentacam es la BESSt Formula la cual ha sido diseada para estimar el verdadero poder de la crnea despus de ciruga queratorrefractiva. Es16

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