CUIDADOS ENFERMEROS A PACIENTES CON ALTERACIONES DERMATOLGICAS -VALORACIN ENFERMERA DEL ESTADO DE SALUD ANTE ALTERACIONES DERMATOLGICAS: PIEL,

FUNCIN, ESTRUCTURA. La epidermis se divide en: -La capa cornea: est en continua descamacin de clulas, se renueva mucho. La van a atravesar los anexos cutneos: pelos, glndulas sudorparas y cetaceas. -La capa basal: es donde estn los melanocitos, clulas responsables del dolor de la piel. La dermis se divide en: -La capa papilar: donde existen capilares y van a dar color a la piel (cuando hay vasoconstriccin y la piel se pone plida). -La capa reticular: es muy densa y est compuesta por fibras de colgeno, que da resistencia y elasticidad a la piel joven. Tambin existen plexos vasculares y terminaciones nerviosas. En la hipodermis se encuentra el tejido conjuntivo y los adipocitos. Es una capa blanquecina con grnulos amarillentos. Apenas sangra. Funciones de la piel: -Proteccin mecnica. -Impermeabilidad. -Regulacin trmica: perdida/conservacin del calor, mediante los temblores los msculos se mueven y producen energa. -Percepcin de sensibilidad: en la lepra existe perdida de la sensibilidad. Tiene gran importancia el sentido del tacto. -Excrecin eliminacin: de elementos nocivos y txicos para el organismo. -Fotoproteccin: la piel se hace ms oscura en los lugares donde da ms fuerte el sol. -Participacin en la produccin de vitamina D: se sintetiza a travs de la piel por el sol. En los nios faltos de vitamina D las fontanelas tardan ms en cerrarse y en los jovenes afectan al crecimiento. Valoracin de la piel: Se valorar siempre cualquier enfermedad de la piel, as como tambin alguna alteracin de la piel debida de otra enfermedad. 1.Inspeccin de la piel: -Coloracin: esta se debe a la interaccin de la luz con una serie de sustancias, que son la melanina, los caralenoides y la hemoglobina. -Humedad: aquellas personas que presentan un hipertiroidismo, fiebres o alteraciones psicolgicas exudan ms. La humedad de la piel la sabemos mediante la la prueba del pellizco que se hace habitualmente en el brazo o en el esternn. -Turgencia. -Integridad: es fundamental, porque cualquier agresin puede ser una puerta de entrada a microorganismos, por lo tanto, hay que revisar la piel en donde ha habido esparadrapos, tambin aquella que esta sometida a una presin durante

largo tiempo (pacientes en decbito supino) y, adems, donde den los bordes de las ropas,... -Temperatura: por una infeccin, cistitis. Se puede ver aumentada o disminuida. 2.Inspeccin de pelos, uas: Lo primero que hay que observar es la limpieza, tanto del pelo como de las uas. -El pelo: -Observar la presencia de garrapatas, piojos, chinches... -Observar los acmulos intensos de caspa, que pueden producir alopecia. -Observar la presencia de prurito, eritema... -Si el paciente tiene una nutricin deficiente se puede producir una alopecia. -Otra causa de alopecia es el estrs, que en este caso se llama alopecia areata (se cae pelo de todo el cuerpo). -Las uas: -Se evalan tanto de las manos como de los pies. -Si el paciente presenta uas blanquecinas y dbiles es que hay una anemia. -Las personas con diabetes incontrolada presentan uas cncavas. -Las personas alcohlicas o con problemas respiratorios presentan lo que se llama dedos en palillos de tambor. -Con una mala circulacin las uas se engruesan, se caen y no vuelven a nacer (aparece en las uas de los pies). -Si las uas poseen estras u otras cosas puede ser debido a varias enfermedades que determinar el dermatlogo. 3.Inspeccin de las mucosas: -Oral: a travs de ella sabemos la hidratacin de la piel y podemos detectar la hepatitis por la coloracin de la misma (tambin sucede lo mismo en la mucosa conjuntiva). -Anogenital. valoracin de la piel oscura: Mayor pigmentacin = alteracin signos Identificar: -Palidez generalizada: en personas de color caf con leche suele presentar esa palidez con un color amarillento. Si es negro suele ser con un color gris ceniza. -Cianosis: esta se ve fundamentalmente en la mucosa de la boca que se vuelve griscea, al igual que la lengua. -Ictericia: se identifica mejor en las mucosas y, sobre todo, en el paladar duro (mismo color amarillento que en los blancos). -Areas de inflamacin: estas se pueden apreciar en la textura de la piel, ya que se pone ms tensa, brillante y caliente. Se nota palpando la piel de la persona. -Equimosis: se puede observar ya que son ms azulados. -Petequias (es la transvasacin al espacio intersticial de la sangre, vindose unos puntitos rojos en la piel): en las personas negras se observan solo en la mucosa oral y en la conjuntiva donde se ven los puntitos rojos (son del tamao de la cabeza de un alfiler). Valoracin psicosocial: Valoracin de pistas: -Trastornos del autoconcepto: cuando desnudamos a una persona vemos que se tapa alguna zona de su cuerpo (sobre todo en las enfermedades de la piel). -Aislamiento social: se suelen quejar de esto porque las dems personas no quieren acercarse ya que temen que se les pueda contagiar.

-Ambiente socioeconmico y cultural bajo: hay que observar su limpieza, el estado de sus uas (puede existir dficit de nutricin) ya que pueden decirnos del lugar de donde vienen y as nosotros podemos ayudarlas o sino solicitar ayuda a otros profesionales. -Soledad/abandono: se suele dar sobre todo en nios y en ancianos debido a que ellos por si mismos no se cuidan, sino que tenemos que ayudarlos. Son los que suelen acudir a urgencias. Por qu se valora la piel: -Cualquier rotura predispone a la infeccin. -Hidratacin: nos revela la regulacin de la temperatura. -Cambios de temperatura: alteraciones en el flujo sanguneo. -Para detectar enfermedades de la piel o subyacentes. -Refleja el nivel higinico. Material y mtodos de valoracin: 1.Equipo: -Iluminacin (luz de Wood): luz azulada. -Guantes desechables. -Los dos anteriores son iguales en todos los sitios, aunque existen otros elementos que cambian segn la planta, el hospital... 2.Prepara al paciente: -Exposicin del rea al completo. -Limpiar la piel: para que los sntomas no se vayan a confundir. -Colocacin en diversas posturas. 3.Historia: -Cambios en la piel, tipo de trabajo, frecuencia de bao, jabn... La sequedad se puede deber a la frecuencia del bao, al tipo de jabn o al agua demasiado caliente. -Traumatismos, alergias. Los traumatismos, como las quemaduras que nos hacemos cuando somos pequeos, al cabo de 40 o 50 aos pueden provocarnos un tumor especial. -Medicamentos tpicos, remedios caseros, salas de bronceado... Algunos medicamentos, como los corticoides, que se aplican por ejemplo en la cara, pueden provocar un engrosamiento de la piel llamado Liquenificacin (esto es una forma de defensa de la piel). Hay que preguntar sobre los remedios caseros porque, por ejemplo, en muchos lugares se tratan las quemaduras con polvora. Las salas de bronceado nunca suelen cumplir las normas urgentes, esto suele ser muy peligroso, porque si nos excedemos en las sesiones puede perderse la pigmentacin de la piel, puede haber un envejecimiento prematuro de la piel o incluso puede producirse cncer de piel. Medios de exploracin: 1.Examen clnico: -Cutneo-mucoso-faneriano. -Somtico general. -Evaluacin de factores psquicos.
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-Exmenes complementarios. 2.Resultados: -Se llevan a esquema fotogrfico. 3.Biopsia: -Un fragmento de piel enferma. -La totalidad de la lesin: Exeresis. 4.Citologia cutnea: -Recogidas de clulas a nivel de la lesin: -Rascando con lanceta de vacunar. -Pasando lmina de vidrio sobre la lesin. -Las clulas se extraen del lugar dela lesin rascando con la lanceta, o bien podemos pasar la lmina de vidrio por la lesin y recoger las clulas. Papel de enfermera en sala de biopsia: A)En la sala: -Higiene estricta. -Comprobar el funcionamiento de los aparatos. -Control de la mesa de reanimacin: porque los contrastes pueden dar reacciones de tipo alrgico. B)El material: -Historia clnica. -Comprobar alergias: yodo/anestsicos. -Asegurarse de autorizacin. C)El enfermo: -Control de su identidad. -Instalar en posicin ms favorable para el examen. Los test de alergias: 1.Intradermoreacciones: -Consiste en administrar una pequea cantidad de alergeno a nivel del msculo deltoides, producindose varias reacciones: -Reaccin no alrgica: no pasa nada. -Reaccin alrgica: se produce un eritema. -Reaccin muy alrgica: se producen ampollas. -Reaccin sumamente alrgica: se produce una necrosis. 2.Sellos: -Limpiamos la zona donde vamos a poner el sello, una vez hecho lo ponemos y observamos algunas de las reacciones que antes hemos mencionado. 3.Test in vivo: -No se hace en caso de alergia medicamentosa: por riesgo de anafilaxia. -Suele hacerse con un alergeno vivo, que se aplica directamente a la piel del paciente.

4.Test in vitro: -Ya sabemos que es alrgico el paciente. -Metemos sus clulas en un tubo de ensayo junto con el alergeno y vemos si hay reaccin. Papel de enfermera en los tests cutneos: -Preparar historias y material para su uso clnico. -Desengrasar la piel, aplicar los tests y sujetarlos (en el esparadrapo antialergico). -Despegar a las 48 horas. -Enfermos con test positivo, darles una lista con los productos que tienen prohibidos. -CARACTERES DE LAS LESIONES ELEMENTALES 1)Localizacin: lugar del cuerpo en donde sale la lesin. 2)Nmero. 3)Tipo: descripcin fsica de la lesin. 4)Distribucin: pueden estar diseminadas, agrupadas, en forma de racimo,... 5)Extensin: se mide de forma comparativa, por ejemplo: numular, del tamao de una moneda; la regla de Wallace (de los 9) en los quemados. 6)Sntomas: el ms caracterstico es el prurito, e incluso, el dolor. Tipo de la lesin: -Mcula: alteracin del color de la piel debida a cambios en la irrigacin sangunea, en el contenido de melanina, por depsitos de pigmentos no melnicos (peca, mancha, enrojecimiento), o por extravasacin sangunea (hemorragia). -Habn: aumento del volumen con elevacin a modo de macizo en la piel, debido a edema perivascular circunscrito de corta duracin (horas), prurito. -Vescula: Cavidad hueca visible llena de lquido seroso o acuoso. Se lesiona fcilmente a causa de su delgado techo (se forma costra al derramarse el lquido). -Pstula: vescula llena de pus. Localizacin subcorneal o intradrmica. -Ppula: aumento cutneo de volumen slido de hasta 1cm de dimetro debido al aumento del nmero de clulas o al depsito de sustancias consistentes (+amplia, +grande). -lcera: prdida profunda de sustancia de la piel con, poca tendencia a la curacin. -Escamas: acumulacin compacta de clulas crneas separables. -Erosin: prdida de sustancia epidrmica que puede afectar algunas o todas las capas de la epidermis (la excoriacin es de origen mecnico).

-Rgade: desgarro doloroso de la piel que alcanza hasta la dermis (en semimucosas y mucosas se denomina fisura). -Queratosis: acumulacin adherente de clulas crneas. -Costra: secrecin seca que suele cubrir una erosin (costra purulenta: inflamacin leucocitaria (amarillenta); costra hemorrgica: lesin de la pared vascular (marrn)). -Cicatriz: curacin defectuosa, a veces con atrofia, otras con hipertrofia de la piel. Sntomas (causas habituales del prurito): El prurito es la sensacin de picor inducida por muchos mecanismos: excitacin de las terminaciones nerviosas, etc. Las causas ms habituales son: -Inflamatorio: se acompaa de enrojecimiento, calor e inflamacin. Sensacin dolorosa. -Alrgico: por la liberacin de histamina y otros. -Metablico: por las sales biliares, la urea, el cido rico...(en los diabticos en la zona genital). -Causa cutnea: descamacin anormal de la piel, por sequedad. -Accin directa de ectoparsitos: piojos, pulgas, garrapatas, sarna, etc. -Reacciones a frmacos: Rush cutneo (eritama en sabana con papilas que se ve a la luz de Rush). Ciertos antibiticos,... -Enfermedades infecciosas: sarampin, varicela, rubeola,... -Neoplsico: en cnceres terminales, sobretodo en las piernas. -Psicgeno: en un alto tanto porciento de la poblacin por estrs, cansancio... Se da mucho en mujeres jvenes. Intensidad: -Varia con la idiosincrasia de la persona -Varia si el paciente esta bien descansado o no lo esta. Componentes bsicos: -Irritabilidad de la persona. -La ansiedad que produce. Comportamientos: -El aguante. -La desesperacin. Consecuencias: Es fuente de complicaciones: -Extensin de enfermedades las uas autoinoculan a distancia): -Infecciosas. -Parasitarias. -Micticas. -Sobre infecciones microbianas en lesiones. -Prdidas de sustancias: -Erosiones y ulceraciones. -Insomnio: el prurito agudo produce irritabilidad. -Liquenificacin: en el crnico.
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Conducta a seguir ante el prurito: 1.Diagnstico etiolgico. 2.Aliviar los sntomas del enfermo. a)Tratamientos internos: -Antihistamnicos. -Corticoides (nunca sobre la cara). b)Tratamientos externos: -Aplicar fro (vasoconstriccin). -Uas cortadas al res. -Ropas ligeras y frescas. -En lactante: guantes, mangas cosidas,... -Baos emolientes (almidn,...). -Cremas acidificantes (en ideopticos). -Fototerapia (en grandes eccemas). c)Tratar las consecuencias del prurito: -Desinfectar las excoriaciones con solucin acuosa antisptica. -LESIONES MS COMUNES ECCEMA Dermatitis no infecciosa pero, a veces, inflamatoria. Se limita a la piel, con una lesin epitelial. Sintomatologia: vesculas, erosiones, descamacin, queratosis, eritema o todas ellas juntas. Al curarse hay una restitucin integral de los tejidos. De contacto a: 1.Sustancias qumicas: por su manipulacin en el trabajo o en la casa. 2. Medicamentos tpicos. 3.Metales (nquel, plomo,...). 4.Factores ambientales (el Sol,...). Constitucional: Es atpica. Es de tipo alrgico y en personas predispuestas hereditariamente. Se da en los nios y se desarrolla hasta los 3 4 aos. A veces se resuelve solo pero otras se complica con el asma bronquial. Actividades de enfermera: -Evitar toda infeccin o sobreinfeccin. -Sealar al mdico la evolucin de la enfermedad. -Lavado de manos tras cada cura. -Guantes de uso nico en cada enfermo. -Material de uso nico. -Taponar las costritas -Si es necesario, quitar las costras con pinzas estriles.
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HERPES SIMPLE Es benigno. Patologa: Es infectocontagiosa. Predileccin por las mucosas orofacial y genital. Recidivante por la persistencia del virus. Escasa patogenicidad con buenas defensas. Lesiones: vesculas agrupadas con fondo eritomatoso. Cuidados: profilaxis: evitar contacto entre pacientes y personas receptivas (enfermos, eccemas, inmunodeprimidos); evitar factores desencadenantes (Sol). VIRUS VARICELA ZSTER La persona presenta fiebre, malestar y escalofros. Patologa: Infectocontagioso. Su clnica es ms grave. Y los sntomas ms intensos. Tiene una repercusin sistmica Es ms grave en los adultos (por las complicaciones) y en los infectados por el VIH. Lesiones: A)Varicela: -Exantema generalizado: mculas, vesculas, pstulas y costras en tronco, cuero cabelludo y mucosa oral. B)Herpes Zster: -Vesculas postulosas. -Hemorragias siguiendo el recorrido de un nervio (metmera es el recorrido de un nervio). -A veces evolucin grave: ocular, oral, odo interno, trigmino (muy doloroso). -Si inmunodeficiencia o tumor, peligro por la generalizacin de las repercusiones sistmicas. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Da lugar a las verrugas y todas pueden producir una infeccin de la piel. Son: -Verrugas vulgares: ppulas hiperqueratsicas, confluentes (manos). -Verrugas plantares: crecimiento por compresin (plano). Si crecen en profundidad, muy dolorosas. -Otras: condilomas de transmisin sexual. Cuidados: -Profilaxis para evitar que aparezca. -Evitar contacto. -No utilizar ropa y zapatos de otros.

ENFERMEDADES DE ORIGEN BACTERIANO -IMPTIGO Infeccin por bacterias, local, purulenta, superficial y contagiosa. El contagio es por contacto y sobretodo en los nios. Lesiones: -Pequeas vesculas con base eritomatosa que evolucionan a pstulas, a costras amarillentas o a vesculas grandes. Cuidados: Curacin espontnea o propagacin por autoinoculacin. -Evitar sobreinfeccin: cuidado con el rascado en nios, lactantes,... -ERISIPELA Patogeneidad: Infeccin drmica ms profunda. Se da ms en nios y en adultos mayores. Puerta de entrada a travs de erosiones cutneas. Propagacin por contigidad. Lesiones: A)Locales: -Eritama con edema en forma de lengua. -En casos graves, vesculas hemorrgicas, gangrena, flemones,... -En las regionales, inflamacin de los ganglios linfticos. -Eritrasma: cuando es en la parte genital. B)Generales: -Escalofros, fiebre alta,... -LEPRA Determinada por: -Situacin defensiva mala (sistema inmunolgico deprimido). -El gran nmero de grmenes necesarios para contagiarse. Lesiones: Primero: -Manchas aisladas hipopigmentadas o eritomatosas. -Son hipoestsicas: no duelen, pican o molestan. Segundo: -Se van complicando las lesiones. -Alteracin de los nervios perifricos.

-Mculas, ndulos lepromas (con una parte ms gruesa). -Infiltracin difusa, distribucin simtrica (afecta a ojos, lbulos,...por igual). ENFERMEDADES POR EL SOL -QUEMADURA Se produce a consecuencia de los rayos ultravioleta (RUV) que van lesionando la piel. En principio se produce un eritema que persiste y molesta. Nos puede producir problemas sistmicos como fiebre, mucosas alteradas,... Tiene efectos acumulativos como el envejecimiento prematuro. Medios preventivos: -No tomar el sol. -Paliamiento: -Beber mucho agua. -Baos de agua fra. -Cremas. -ELIODERMATOSIS Daos secundarios a la exposicin repetida (por los rayos del Sol, directos) que producen cambios irreversibles. No es un simple eritema. Son mculas poco gruesas o escamosas (amarillas o marrones) que van ulcerando la zona baja de la dermis y se convierten en precancerosas. Hay que evitar el Sol directo sobre la piel (sobretodo en la fina como el crneo). -RADIODERMATITIS Inflamacin de la piel por los rayos de la radioterapia. Se produce de forma artificial. Empieza de forma sbita con una ampolla dolorosa en la zona donde se irradi. No suele salir en todas las personas. -CNCER DE PIEL El Sol es tambin nocivo, y todo esto puede producir cncer de piel, que ahora est muy extendido. Causas del cncer de piel: 1.Sobrexposicin al Sol. 2.Exposicin a radiaciones, radioterapia, RUV. 3.Peligros ocupacionales: arsnico (se absorbe a travs de la piel), plaguicidas, desechos radiactivos. 4.Tejido cicatricial (lcera de Marjoln), heridas crnicas, rozamientos repetidos. Incidencia: 1.Raza blanca (rubios, pelirrojos, ojos claros). 2.Habitantes de las zonas ms soleadas. 3.Mayores de 60 aos, por los efectos acumulativos.

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Prevencin: 1.Extremar la precaucin en nios menores de 3 aos. 2.No tomar el Sol entre las 12h y las 16h. 3.Cremas flitroprotectoras; ropas protectoras; no sobrepasar el tiempo de exposicin. 4.Atencin a cambios en lunares, cicatrices. Autoexamen. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS (FNGICAS) -TIAS -CANDIDIASIS Causan irritaciones mucarias superficiales de dos formas: -Intertriginosis: en las personas obesas, entre los pliegues. En climas hmedos. -En el paal. -Especiales: en personas con defensas disminuidas (VIH, inmunodeprimidos y con antibioterapia). -PITIRIASIS VERSICOLOR Manchas circinadas (rodeadas por un cerco). Se da en: -Las personas que sudan mucho (hiperhidrosis) -En los climas hmedos. -Con ropas que no transpiran el sudor. Se produce en torso y espalda fundamentalmente. En las condiciones idneas se produce ms parasitacin. ENFERMEDADES DERIVADAS DE ENFERMEDADES SISTMICAS -LUPUS ERITOMATOSO Puede ser sistmica y autoinmune. Manchas eritomatosas en la cara. -EN ENFERMEDADES VASCULARES Como en: -Diabetes. -Hereditarias (malformaciones). -Propias de la vasculacin cutnea: -Varices. -Edemas. Lesiones: A)En la dermis: -Edema. -Hemorragia. -Endurecimiento por estasis (dermatoesclerosis: dureza de la piel).

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B)En el epitelio: Trastornos distrficos: -Queratosis. -Eccemas. -Lesiones cutneas. -Prdida de sustancias. C)lcera: Tipo: -Tromboflebtico. -Erosiva (superficial). -Atrofia (blanca ulcerosa). -PSORIASIS No se sabe la etipatogenia. Tiene que ver mucho la herencia y el estrs. Se desarrolla casi siempre en los adultos jvenes. Su evolucin no tiene una pauta determinada, con periodos de remisin (en verano). Patologa: Maduracin anormal de las clulas corneas (epidrmicas). Hay una produccin muy acelerada por lo que se produce un acumulo excesivo. Localizacin: -En las prominencias seas (rodillas). -En el cuero cabelludo. -En las uas. -En la zona escrotal. Son simtricas, casi siempre. Complicaciones: -Puede llegar a ser universal (por todo el cuerpo). -Produce problemas reumticos (reumatis psoriasico). -Psoriasis pustulosa. Valoracin enfermera: A)Fsica: -Aspecto y evolucin. -En brotes: extensin de las lesiones y engrosamiento de estas. -El color: se va blanqueando. -Las de las extremidades inferiores son las ltimas en desaparecer. B)Psicosocial: -Relacin psoriasis/estrs. -Mejor pronstico en enfermos informados. -Impacto por la imagen alterada. -Preguntar sobre situaciones estresantes (de un mes antes). -Identificar factores de mejora o empeoramiento. -Informar de que no es contagioso.
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TUMORES DERMATOLGICOS -LIPOMAS Son tumores circunscritos y localizados. Aparecen varios y se encuentran en las zonas de flexin. No son malignos, no cicatrizan y no se extienden. -CALCINOMA ESPINO CELULAR Es maligno. Aparece, casi siempre, en la comisura de los labios y en personas que beben y fuman. A partir de una exposicin repetida al Sol. Comienza con un eritema escamoso y queratoso que se ulcera y se infiltra, produciendo una metstasis. -MELANOMA Es maligno. En la sociedad, tomar el Sol hace que se desarrolle porque se produce alteracin de los melanocitos (responsables de la pigmentacin de piel, ojos y pelo). El bronceado es una defensa del organismo. Muchas radiaciones alteran los melanocitos, alterando su ADN, y se daan, con una reproduccin sucesiva de esas clulas daadas. Estas se convierten en clulas cancerosas. Los lunares y las pecas son una serie de melanocitos agrupados. Cuando empiezan a crecer y a dividirse se diseminan y pasan a los tejidos circulantes o a vasos linfticos y sanguneos, metastasando el hgado, el bazo,... Se cura casi en el 100% de los casos. Es uno de los ms agresivos, junto al de pulmn. Sus signos son: -A: asimetra (no regularidad). -B: bordes irregulares. -C: color (diferente, varios tonos de coloracin). -D: dimetro mayor de 6mm y sigue creciendo. -E: elevacin del lunar sobre la piel. Peligro: -Su reproduccin superficial, pero ms su reproduccin vertical (en profundidad). Se diagnostica por estadios, dependiendo de la verticalidad: -Nivel 3: metstasis locales. -Nivel 4: metstasis regionales. Localizacin e incidencia: Casi siempre en piernas, espalda, boca, planta de los pies, bajo las uas, etc. En los hombres aparece en menor proporcin. En los negros es menos frecuente.
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Factores de riesgo: -Piel clara. -Con cierto nmero de lunares (mapas lunares). -Personas que han tenido quemaduras entre los 10 y 15 aos. -Las personas que directamente se queman. -Haber tenido, un melanoma, porque aumenta la probabilidad de tener otro. -Personas que trabajan al Sol. Como evitarlo: -No tomar el Sol. -Llevar ropa que proteja. -Proteccin solar alta -Dosificacin de los RUV mal regulada (en Joules/cm cuadrado). -Autoexploracin. -Preparar a todos los mdicos y al equipo de salud de atencin primaria.

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